talagas2015

E – 26-007-A-05
Inervación cutánea
M. Talagas, L. Misery
La piel es un órgano sensorial, por definición, ricamente inervado. La inervación sensitiva se desarrolla de forma segmentaria, siguiendo los dermatomas, gracias a fibras
nerviosas procedentes de neuronas sensitivas cuyos cuerpos celulares están situados en
los ganglios nerviosos espinales. Estas fibras nerviosas participan en sus extremos en
la formación de numerosos y variados receptores sensitivos, reflejo de la riqueza de las
informaciones táctiles percibidas por la piel, sea lampiña o pilosa. La piel lampiña o
glabra se caracteriza por la presencia de corpúsculos sensoriales, de complejos de Merkel y de terminaciones nerviosas libres intraepidérmicas. La piel pilosa, desprovista de
corpúsculos sensoriales, se caracteriza por una inervación compleja y específica de los
folículos pilosos asociada a las células de Merkel y a las terminaciones nerviosas libres
intraepidérmicas. Esta rica inervación sensitiva no excluye la presencia de una inervación
vegetativa, representada por fibras simpáticas de funcionamiento centrífugo, destinadas
a las glándulas sudoríparas, a los vasos y a los músculos piloerectores. Las fibras nerviosas sensitivas establecen contactos estrechos con las células epidérmicas, algunos de
tipo sináptico como, por ejemplo, con las células de Merkel. Ignoradas durante mucho
tiempo, los mecanismos de transducción de los estímulos cutáneos en influjos eléctricos
transmitidos al sistema nervioso central ponen de manifiesto actualmente la presencia
de varias familias de canales iónicos sobre las fibras nerviosas, pero también sobre las
células de la epidermis.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Piel; Nervio; Neurona; Sinapsis; Tacto
Histología
Plan
■
Introducción
1
■
Histología
Inervación autónoma
Inervación sensitiva
1
2
2
■
Inervación celular
5
■
Mecanismos de transducción
5
Introducción
Situada en la interfase entre el mundo exterior y el
medio interior, la piel tiene una función de barrera, pero
también es, con una superficie aproximada de 2 m2 en
el adulto, el más amplio de los órganos sensoriales. En
este sentido, cabe recordar que la epidermis y el sistema
nervioso tienen un origen embriológico común, el ectodermo. También conectada anatómica y funcionalmente
a los sistemas nervioso e inmunitario, la piel contribuye
a formar el sistema neuro-inmuno-cutáneo [1] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Volume 36 > n◦ 3 > agosto 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(15)72452-7
La piel está ricamente inervada, principalmente por
los nervios cerebroespinales implicados en la sensibilidad cutánea así como también por nervios vegetativos
o autónomos destinados a los vasos sanguíneos, a
los músculos piloerectores y a las glándulas sudoríparas (Fig. 1). Únicamente están presentes en la piel
las prolongaciones celulares o neuritas de las neuronas sensoriales y vegetativas. Los cuerpos celulares de
estas neuronas están situados, respectivamente, en los
ganglios nerviosos espinales a nivel de las raíces medulares posteriores y en los ganglios simpáticos paravertebrales.
El funcionamiento centrífugo, eferente, de las fibras
nerviosas vegetativas se opone claramente al centrípeto,
aferente, de las fibras sensitivas.
Las fibras nerviosas sensitivas y vegetativas son inmunorreactivas para el producto de gen de proteína 9.5
(PGP9.5), los neurofilamentos y los neuromediadores que
producen. Se asocian a las células de Schwann, inmunorreactivas para la PS00, que elaboran la vaina de mielina
alrededor de ciertas fibras nerviosas sensitivas.
1
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1
3
2
4
Figura 1. Inervación cutánea por el sistema nervioso
autónomo. 1. Fibras nerviosas del músculo erector; 2. fibras
lanceoladas perifoliculares; 3. fibras nerviosas perivasculares;
4. fibras nerviosas de las glándulas sudoríparas.
Inervación autónoma
Las fibras neurovegetativas presentes en la piel, no
mielinizadas, corresponden a las prolongaciones de
las neuronas posganglionares simpáticas cuyos cuerpos celulares están situados en los ganglios simpáticos
paravertebrales. Así, la piel sólo está inervada por el
contingente simpático del sistema nervioso autónomo.
Estas fibras inervan las glándulas sudoríparas, los vasos
sanguíneos y los músculos piloerectores, controlando la
secreción y la excreción sudorípara, la vasodilatación y la
piloerección. Todas estas funciones participan sobre todo
en la termorregulación. Al igual que en el resto del sistema
nervioso simpático, los vasos sanguíneos, los músculos
piloerectores y las glándulas sudoríparas apocrinas están
inervados por neuronas posganglionares noradrenérgicas.
El conjunto de las glándulas sudoríparas ecrinas está, en
cambio, inervado por neuronas colinérgicas (cuyo neuromediador es la acetilcolina).
Algunas neuronas posganglionares simpáticas liberan
también algunos neuromediadores menos convencionales, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y el
péptido ligado al gen de la calcitonina (CGRP), destinados
para las glándulas sudoríparas.
Por último, hay que tener en cuenta que las glándulas
sebáceas, bajo control hormonal, no están inervadas por
el sistema nervioso autónomo.
Inervación sensitiva
Fibras nerviosas
La inervación sensitiva se desarrolla en sí de forma
segmentaria, según territorios cutáneos denominados dermatomas. Cada dermatoma está inervado por una única
raíz espinal posterior, lo que se puede visualizar fácilmente
en caso de herpes zóster, patología ligada a una reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) en el ganglio espinal
correspondiente.
Durante su trayecto a través de la piel, los nervios
sensitivos se asocian a los vasos sanguíneos y linfáticos,
formando plexos vasculonerviosos. Se dividen según un
2
modo arborescente y forman un plexo nervioso cutáneo
profundo a nivel de la unión hipodermis-dermis profunda
y, posteriormente, un plexo nervioso superficial a nivel de
la unión de las dermis reticular y papilar.
Las fibras nerviosas sensitivas se clasifican según su
velocidad de conducción, que depende directamente de
su diámetro y de su carácter mielinizado o no. De este
modo, se definen tres tipos de fibras nerviosas. Las fibras
C, amielínicas, cuyo diámetro varía de 1 a 2 ␮m tienen
una velocidad de conducción baja (1-2 m/s). Las fibras A␦
moderadamente mielinizadas, cuyo diámetro varía de 2
a 5 ␮m, tienen una velocidad de conducción intermedia
(3-15 m/s). Por último, las fibras de tipo A␤ muy mielinizadas, con un diámetro que varía de 4 a 22 ␮m, se
caracterizan por una velocidad de conducción alta (15100 m/s).
En sus extremos distales, las fibras nerviosas A␤, A␥ y
C participan, según una combinatoria bien establecida,
a la formación de los receptores cutáneos sensoriales,
con una distribución diferente entre la piel pilosa y la
piel lampiña, esta última restringida a la palmas de las
manos, las plantas de los pies, los labios, los labios menores, la cara interna de los labios mayores y una parte del
pene.
Los receptores cutáneos sensoriales aseguran la transducción de estímulos externos mecánicos, químicos o
térmicos en impulsos eléctricos que son interpretados por
el sistema nervioso central como modalidades sensoriales
específicas, a saber, la sensibilidad epicrítica correspondiente al tacto fino, la sensibilidad térmica, la sensibilidad
dolorosa o nocicepción y la sensibilidad protopática que
define el tacto elemental, grosero, asociado a las sensibilidades térmica y nociceptiva.
Terminaciones nerviosas
Según la naturaleza de los estímulos a los que responden, los receptores sensoriales cutáneos se pueden
clasificar en mecanorreceptores, termorreceptores, nociceptores y también receptores del prurito. El tacto no
doloroso se inicia por los mecanorreceptores de bajo
umbral de activación en respuesta a estímulos mecánicos inofensivos. La percepción dolorosa, a su vez, utiliza
nociceptores de tipo mecanorreceptores de alto umbral de
activación que responden a estímulos mecánicos potencialmente peligrosos, termonociceptores y nociceptores
polimodales sensibles a los estímulos nocivos mecánicos
así como a térmicos y químicos. Actualmente se reconoce la existencia de receptores al prurito, aunque su
grado de separación con los nociceptores está aún sujeto
a debate [2] .
Entre los mecanorreceptores de bajo umbral de activación, existen receptores de adaptación lenta, que
responden de forma continua durante toda la duración
del estímulo, y receptores de adaptación rápida que sólo
responden al inicio y al fin del estímulo. El componente
mecánico del tacto está relacionado especialmente con
este último tipo de receptores.
A cada tipo de receptor sensorial cutáneo le corresponde
una entidad histológica cuyas características pueden contribuir a comprender sus propiedades. Esquemáticamente,
en algunos receptores, la fibra nerviosa o terminación dendrítica está desnuda, mientras que en otras, está rodeada
de una cápsula conjuntiva, formando un corpúsculo sensorial (Fig. 2).
Receptores sensoriales en piel lampiña
En la piel lampiña existen cuatro tipos de mecanorreceptores de bajo umbral de activación, asociados
a las fibras A␦: dos de adaptación lenta (complejos de
Merkel y corpúsculos de Ruffini) y dos de adaptación
rápida (corpúsculos de Meissner y corpúsculos de Pacini).
Estos diferentes receptores se combinan para codificar de
forma óptima las informaciones táctiles. Los nociceptores,
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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a
1
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Epidermis
b
c
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5
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14
Dermis
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A
B
Figura 2. Inervación cutánea sensitiva: organización de los receptores sensoriales cutáneos. 1. Capa córnea; 2. capa granulosa; 3. capa
espinosa; 4. capa basal; 5. corpúsculo de Pacini; 6. corpúsculo de Ruffini; 7. corpúsculo de Meissner; 8. fibras nerviosas libres intraepidérmicas; 9. cúpula táctil; 10. células de Merkel; 11. terminaciones lanceoladas circunferenciales; 12. A␤; 13. A␦; 14. C; a. Guard; b. Zigzag;
c. Awl-Auchene.
A. Piel lampiña.
B. Piel pilosa.
termorreceptores y prurirreceptores están representados a
su vez por las fibras nerviosas libres intraepidérmicas de
tipo C y A␦.
Las células de Merkel, situadas en la capa basal de la
epidermis en la parte superior de las papilas dérmicas,
representan menos del 5% de las células basales de la
epidermis. Están presentes esencialmente en las zonas
cutáneas más sensibles, es decir, las palmas de las manos,
las caras palmares de los dedos, los labios, la zona genital y
las plantas de los pies. Dispuestas en grupos de menos de
10 células, se asocian a una fibra nerviosa A␤ ramificada
así como a los queratinocitos para formar un complejo de
Merkel. Al atravesar la membrana basal, la fibra nerviosa
pierde su vaina de mielina. Así, cada célula de Merkel está
en contacto con una de sus ramificaciones que terminan
en forma de discos aplanados paralelos a la membrana
basal, los discos de Merkel-Ranvier, intercalados entre las
células de Merkel y los primeros queratinocitos del cuerpo
mucoso de Malpighi.
Los complejos de Merkel son mecanorreceptores de
adaptación lenta cuyo campo receptor estrecho, puntiforme, de límites netos, ofrece la más alta resolución
espacial de los mecanorreceptores cutáneos asociados a
las fibras A␤. Sensibles a la indentación de la epidermis,
transmiten una imagen espacial precisa de los estímulos
táctiles y serían responsables de la discriminación de la
forma y de la textura [3, 4] .
Debido a que las células de Merkel expresan a la
vez citoqueratinas, especialmente la citoqueratina 20, y
marcadores neuroendocrinos como la sinaptofisina y la
cromogranina, su origen embrionario, epidérmico o neural ha sido durante mucho tiempo debatido. Los datos más
recientes permiten afirmar hoy en día que son de origen
epidérmico [5, 6] .
Los corpúsculos de Ruffini, los más comunes de los corpúsculos sensoriales, están situados en la dermis reticular
(dermis profunda). Son corpúsculos de forma alargada,
de 0,2-1 mm de longitud, rodeados de una fina cápsula
conjuntiva, en los que la fibra nerviosa, de tipo A␤, se
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enrolla alrededor de las fibras de colágeno [7, 8] . Se trataría
de mecanorreceptores de adaptación lenta, cuyo campo
de recepción, de límites difusos, es amplio: puede alcanzar una superficie equivalente a un dedo. Sensibles al
estiramiento cutáneo, permitirían detectar la orientación
de los objetos en movimiento sobre la piel y participarían también en la sensibilidad propioceptiva consciente,
informando al organismo sobre la posición de las manos
y de los pies, de los dedos de la mano y de los dedos de
los pies [9, 10] .
Los corpúsculos de Meissner están situados principalmente a nivel de la cara palmar de las manos y de la
cara plantar de los pies, en las papilas dérmicas, justo por
debajo de la epidermis. Se trata de estructuras ovoides de
30 × 100 ␮m, de eje mayor perpendicular a la superficie,
delimitados por una delgada cápsula conjuntiva. En el
interior se encuentran células de origen schwanniano dispuestas en «pilas de platos». La fibra nerviosa, de tipo A␤,
pierde su vaina de mielina a la entrada en el corpúsculo y,
a continuación, se ramifica y asciende hacia la parte superior del corpúsculo, siguiendo un trayecto espiral entre las
células [11] . La menor deformación de la epidermis afecta
a la estructura celular y da lugar a la excitación de la
fibra sensitiva. Se trata de mecanorreceptores de adaptación rápida, cuyo campo de recepción, aunque estrecho,
de límites netos, es más ancho que el de los complejos
de Merkel. Son responsables de la percepción del movimiento de los objetos sobre la piel, lo que les confiere
una gran importancia para la prensión de los objetos y la
destreza.
Los corpúsculos de Pacini son los más voluminosos y
los más profundos de todos los corpúsculos del tacto.
Miden 1-2 mm de longitud (visibles a simple vista) y están
situados a nivel de la unión dermis profunda-hipodermis,
esencialmente en la región palmoplantar. La fibra nerviosa A␤ está cercada por células de origen schwanniano
dispuestas en láminas concéntricas parecidas a un bulbo
de cebolla, limitadas por dentro por una gruesa cápsula
conjuntiva [8] . En estos mecanorreceptores de adaptación
3
E – 26-007-A-05 Inervación cutánea
rápida, sólo llegan a la fibra nerviosa las vibraciones de frecuencia alta (80-300 Hz) trasmitidas por los objetos sujetos
en la mano. Teniendo en cuenta su localización profunda,
su campo de recepción es muy amplio, y puede sobrepasar
la mano.
Las fibras nerviosas libres intraepidérmicas discurren
entre los queratinocitos de la parte viva de la epidermis
(capa basal, cuerpo mucoso y capa granulosa) para formar la red de Langerhans [12] . Son numerosas y poseen
campos de recepción estrechos, clásicamente inferiores a
1 mm2 . Corresponden a las ramificaciones terminales no
mielinizadas de fibras C y A␦, que pierden su vaina de mielina al atravesar la membrana basal. Al contrario que los
mecanorreceptores previamente descritos, no se asocian
a estructuras especializadas. No obstante, el término de
terminación nerviosa libre debería utilizarse con prudencia, ya que no siempre están en contacto estrecho con los
queratinocitos.
Existen muchas categorías de fibras nerviosas libres
intraepidérmicas que corresponden a mecanorreceptores de alto umbral de activación, a termorreceptores y
a nociceptores polimodales. Las fibras termosensibles no
nociceptivas responden a las temperaturas inferiores a
28 ◦ C, que se perciben como frescas, o superiores a 28 ◦ C,
que se perciben como tibias. En cambio, las temperaturas
inferiores a 10-15 ◦ C o superiores a 42 ◦ C se perciben como
dolorosas e implican a las fibras termosensibles nociceptivas o termonociceptores [13–15] . Los mecanorreceptores de
alto umbral de activación o mecanonociceptores se activan a su vez por estímulos mecánicos de fuerte intensidad,
potencialmente peligrosos. Por último, numerosas fibras
nerviosas libres nociceptivas son polimodales y responden indistintamente a las temperaturas nocivas calientes,
frías, así como a los estímulos mecánicos y agentes químicos exógenos peligrosos [16] .
En el plano bioquímico, se distinguen las fibras nerviosas libres peptidérgicas y no peptidérgicas. Las fibras
peptidérgicas, inmunorreactivas para el CGRP y para la
sustancia P, inervan las capas profundas de la epidermis,
mientras que las fibras no peptidérgicas, que expresan en
su mayoría la isolectina B4, inervan las capas más superficiales de la epidermis [17, 18] . Esta diferencia de distribución
sugeriría funciones diferentes.
Hay que tener en cuenta que la percepción del
prurito utiliza también las fibras nerviosas libres intraepidérmicas [19] . Aunque su grado de separación con los
nociceptores es aún un tema en debate, hoy en día se
reconoce la existencia de estos receptores al prurito o
prurirreceptores [2] . De este modo, se individualizan dos
grandes categorías, totalmente independientes: los prurirreceptores histaminérgicos, activados por la histamina,
están representados esencialmente por el receptor H1 , el
receptor activado por proteasa-2 (PAR-2) y, en menor
medida, PAR-4, que a su vez son activados por proteasas
(tripsina, papaína, calicreínas, etc.).
Receptores sensoriales en piel pilosa
La mayoría de los conocimientos histológicos y fisiológicos relativos a la inervación de la piel pilosa provienen
de estudios realizados en modelos animales diferentes a
los primates, en particular el gato, el conejo y el ratón.
Los estudios en el humano y en primates son raros, al
contrario de lo que ocurre en el caso de la piel lampiña.
En consecuencia, la mayoría de estos datos se refieren a los
mamíferos en sentido amplio, y no pueden extrapolarse
en su totalidad al humano.
Por definición, la piel pilosa se caracteriza por la presencia de folículos pilosos, que son los anexos cutáneos
que poseen la inervación más densa y más compleja. Asociados a numerosos mecanorreceptores de bajo umbral
de activación, los folículos pilosos aparecen hoy en día
como auténticos órganos mecanosensoriales especializados [20] .
4
Entre los folículos pilosos se encuentran células de
Merkel reagrupadas en estructuras especializadas denominadas cúpulas o discos táctiles así como terminaciones
nerviosas libres comparables histológicamente a las que
se observan en la piel lampiña.
En cambio, la piel pilosa está desprovista de corpúsculos sensoriales (corpúsculos de Meissner, de Ruffini y de
Pacini). A pesar de esta ausencia de corpúsculos, la piel
pilosa es un órgano sensorial tan especializado como la
piel lampiña.
En los modelos animales, se identifican tres tipos principales de folículos pilosos, según la longitud y el diámetro
de los pelos. En el ratón, estos folículos, denominados Zigzag, Awl-Auchene y Guard, representan respectivamente
alrededor del 75%, del 25% y menos del 5% del conjunto
de los pelos.
En la base de cada folículo piloso, es decir, bajo la zona
de abocamiento de las glándulas sebáceas en el humano,
el epitelio está inervado por terminaciones nerviosas longitudinales lanceoladas. Estas terminaciones nerviosas no
mielinizadas, de eje mayor paralelo al del folículo piloso,
corresponden a mecanorreceptores de bajo umbral de
activación sensibles a la deflexión del pelo, origen del
tacto fino, discriminativo. Esta forma de sensibilidad táctil
asociada a los pelos se denomina tricoestesia. Al igual que
las terminaciones nerviosas libres intraepidérmicas descritas en la piel lampiña, estas fibras nerviosas están en
contacto estrecho con los queratinocitos.
En los roedores, los folículos pilosos están inervados
también por terminaciones lanceoladas circunferenciales
que se enrollan alrededor de las terminaciones longitudinales, pero cuya función aún no se conoce bien.
Durante mucho tiempo, se han considerado las terminaciones lanceoladas longitudinales como los extremos
no mielinizados sólo de las fibras A␤ de adaptación rápida.
Hoy en día, está establecido que algunas de ellas corresponden a los extremos de fibras C y A␦ de bajo umbral
de activación. Las fibras C de bajo umbral de activación
son incluso mucho más numerosas que las fibras A, con
características de adaptación intermedias entre las de los
mecanorreceptores mielinizados A␤ de adaptación rápida
y lenta.
Cada categoría de folículo piloso está inervado por
una combinación específica de fibras nerviosas, lo que
hace de cada tipo de folículo un órgano mecanosensorial específico. Su inervación puede ser simple, doble o
triple [21] . Así, los folículos Guard, que producen los pelos
más largos, están inervados por terminaciones lanceoladas longitudinales provistas únicamente de fibras A␤
cuyos campos receptores pueden incluir varios folículos
adyacentes. Los folículos Zigzag, asociados a los pelos
más cortos, reciben fibras C y A␦. Estas últimas (A␦), inicialmente denominadas unidades D-Hair, son las más
sensibles de los mecanorreceptores de bajo umbral de
activación. Por último, los folículos Awl-Auchene están
inervados triplemente por fibras C, A␦ y A␤.
En los modelos animales, y en menor medida en el
humano, las células de Merkel se reagrupan en grupos de
varias decenas para formar cúpulas táctiles que pueden
medir más de 200 ␮m de diámetro. Estas cúpulas o discos
táctiles, mecanorreceptores de adaptación lenta, se sitúan
en proximidad inmediata a los orificios foliculares, por
ejemplo, los de los folículos Guard en el ratón. Al igual
que en los complejos de Merkel en la piel lampiña, las
células de Merkel están en contacto íntimo con los queratinocitos vecinos y están inervados por las ramificaciones
de una fibra A␤. En el humano, las cúpulas táctiles están
inervadas también por fibras C y A␦ [22] .
Además de en las cúpulas táctiles, las células de Merkel
están presentes también a nivel del bulbo de los folículos
pilosos, inmediatamente por debajo de la inserción del
músculo erector del pelo. Aunque inervadas por fibras A␤,
no se conoce que estas células de Merkel contribuyan a la
tricoestesia.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Inervación cutánea E – 26-007-A-05
A la imagen de las células de Merkel, entre los folículos
pilosos están presentes los nociceptores, termorreceptores y receptores del prurito representados por las fibras
nerviosas libres intraepidérmicas. Al igual que en la piel
lampiña, se trata de ramificaciones terminales no mielinizadas de fibras C y A␦. No obstante, a nivel de la piel pilosa,
existe una subcategoría particular y específica de fibras C,
denominadas fibras C táctiles, que corresponden a mecanorreceptores de bajo umbral de activación. Estas fibras,
presentes en el humano y los mamíferos únicamente a
nivel de la piel pilosa, son extremadamente sensibles a la
indentación ligera de la piel, asociadas a las estimulaciones táctiles placenteras, como las caricias [23, 24] . Podrían
tener una función en la inhibición del dolor. Durante un
traumatismo o inflamación, la sustitución de la sensación
de tacto agradable vehiculizado por estas fibras por una
sensación dolorosa podría explicar sobre todo la aparición
de hipersensibilidad o de alodinia [25] .
Vías nerviosas
Los receptores cutáneos sensoriales garantizan, por
encima de un determinado umbral, la transducción de
los estímulos mecánicos térmicos o químicos en señales
eléctricas o potenciales de acción en las neuronas. Estos
potenciales de acción se propagan a lo largo de las fibras
nerviosas sensoriales que van hasta los cuerpos celulares
de las neuronas sensitivas situadas en los ganglios espinales. Los axones de estas neuronas sensoriales penetran
a continuación en la médula espinal para realizar sinapsis con las deutoneuronas, que a su vez hacen sinapsis en
el tálamo con las 3.as neuronas de la vía sensitiva, cuyos
axones se proyectan en la corteza [26] .
Las vías sensitivas se agrupan en dos sistemas: el sistema lemniscal (vías que pasan por el lemnisco medio)
que vehiculiza la sensibilidad exteroceptiva epicrítica
consciente, y el sistema extralemniscal, que garantiza la
transmisión de la sensibilidad termoalgésica.
El sistema lemniscal conserva somatotopia hasta la corteza. Así, a cada región corporal le corresponde una región
cortical precisa, que será tanto más amplia cuanto más
numerosas sean las aferencias sensitivas. Por lo tanto, es
posible representar en la superficie del córtex somatoestésico un mapa del hemicuerpo contralateral (homúnculo
sensitivo).
En cuanto al sistema extralemniscal (sistema espinotalámico), consta de dos contingentes. El primero, el
fascículo neoespinotalámico, vehiculiza las informaciones con origen sensoriodiscriminativo de la temperatura
y del dolor, con sus características cualitativas, cuantitativas y topográficas que constituyen un auténtico sistema
de análisis. El segundo, el fascículo paleoespinotalámico,
vehiculiza el tacto protopático y las informaciones originadas en los componentes emocional y cognitivo del
dolor.
La inervación sensitiva de la extremidad cefálica se basa
en un esquema comparable: las dendritas de las neuronas sensitivas (protoneuronas) recorren las ramas del
nervio trigémino hasta el ganglio trigémino, de donde
parten los axones. Estos axones penetran en el tronco
cerebral para realizar sinapsis con las deutoneuronas en
los núcleos sensitivos del nervio trigémino. Los axones de
las deutoneuronas se decusan y se incorporan al tálamo
contralateral.
Hay que tener en cuenta que en la médula espinal las neuronas sensitivas hacen sinapsis también con
interneuronas, lo que aboga por una integración de las
informaciones sensoriales desde este nivel.
Inervación celular
La inervación celular mejor caracterizada es la de las
células de Merkel, que podrían actuar como mecanorreEMC - Kinesiterapia - Medicina física
ceptores a través de los contactos «de pasada» de tipo
sináptico con las fibras nerviosas [27] . De hecho, los complejos células de Merkel-neuritas recuerdan a las sinapsis
químicas en varios aspectos: espacio intercelular inferior a
300 nm, gránulos neurosecretores densos a los electrones
colocalizados con proteínas de la maquinaria sináptica
en el citoplasma de las células de Merkel, secreción de
neuropéptidos por las células de Merkel. No obstante, la
zona exacta de la mecanotransducción, células de Merkel y/o fibra nerviosa, está sujeta a debate, especialmente
porque la estimulación mecánica de células de Merkel aisladas in vitro no induce la aparición de una corriente
eléctrica [28, 29] . Esto hace suponer que los queratinocitos
podrían tener un papel importante en el funcionamiento
de los complejos de Merkel. Las células de Merkel están, de
hecho, en íntimo contacto con los queratinocitos vecinos,
entre los cuales emiten finas prolongaciones citoplasmáticas digitiformes y a las que están unidas mediante
desmosomas. Se ha demostrado que los queratinocitos
vecinos que expresan de forma exclusiva la citoqueratina 17 son indispensables para el mantenimiento de la
inervación de las células de Merkel en las cúpulas táctiles, mientras que algunas fibras nerviosas se prolongan
más allá de las células de Merkel entre los queratinocitos [30, 31] . Estos datos plantean la cuestión más amplia del
posible papel sensorial de los queratinocitos, mientras que
cualquier estímulo cutáneo, sea mecánico, térmico o químico, debe transmitirse a través de los queratinocitos de
la epidermis.
Mecanismos
de transducción
Aún no se conocen bien los mecanismos moleculares
que explican la sensibilidad cutánea. De hecho, la falta
de accesibilidad de las terminaciones nerviosas sensitivas
y las cantidades presumidamente limitadas de moléculas
que garanticen la transducción de los estímulos cutáneos
hacen difícil su identificación. Sin embargo, la percepción
táctil es extremadamente rápida, lo que sugiere que los
estímulos activan directamente a receptores de membrana
de tipo canales iónicos que permiten la entrada o la salida
de iones responsables de la despolarización de las fibras
nerviosas.
Los receptores mejor caracterizados son los que garantizan la transducción de la temperatura y del dolor. El
estudio de los mecanismos de acción de sustancias naturales como la capsaicina o el mentol, principios activos de
la guindilla y de la menta, conocidos por inducir sensaciones de calor o de frío, ha facilitado la adquisición de estos
conocimientos, gracias a la identificación de receptores
que pertenecen a la familia de los canales de potencial
receptor transitorio (TRP) [32] . Seis miembros de esta familia, cada uno de ellos activable para una gama específica
de temperaturas, contribuyen a comprender la transducción de los estímulos térmicos indoloros y dolorosos.
TRPV1, activable por temperaturas iguales o superiores a
43 ◦ C así como por la capsaicina, se considera el principal transductor del calor doloroso. Lo expresan las fibras
nociceptivas C y A␦, así como TRPV2, activado por temperaturas aún más altas, superiores a 52 ◦ C, pero no por la
capsaicina [33] . En cambio, la función de TRPV2 aún no se
conoce bien. La transducción del calor no doloroso utiliza
a su vez a TRPV3 que se activa a partir de 33 ◦ C, así como a
TRPV4 [34, 35] . TRPM8, activable por las temperaturas inferiores a 26 ◦ C y por el mentol, asegura la transducción
del frío no doloroso [36] . La transducción del frío doloroso
podría estar asegurada por TRPA1, activable por debajo de
17 ◦ C, aunque esta evidencia aún no se ha establecido por
completo [37] .
Las moléculas subyacentes en la mecanotransducción
en los mamíferos son aún desconocidas en gran parte. No
5
E – 26-007-A-05 Inervación cutánea
obstante, estudios realizados por cribado genético en el
gusano Caenorhabditis elegans, la drosófila y el ratón han
permitido identificar tres familias principales de proteínas candidatas, entre otras. La primera es la familia de las
TRP, de la que varios miembros, como TRPV4 o TRPA1,
pueden activarse por estímulos mecánicos como el estiramiento o la tumefacción celular [38] . No obstante, no se ha
demostrado claramente su función. Lo mismo ocurre con
los canales de la familia de los canales iónicos sensibles
a ácido (ASIC) [39] . En cambio, actualmente se ha establecido la función de los canales Piezo, una nueva clase
de proteínas transmembrana de muy gran tamaño, en la
mecanosensibilidad de los mamíferos. Así, la mecanorrecepción en las células de Merkel depende completamente
de Piezo 2 [40] .
Otras proteínas participan ciertamente en la traducción de los estímulos mecánicos, térmicos y nocivos.
Además, TRPV1, TRPV3 y TRPV4, miembros de la familia TRP implicadas en la percepción del calor, o incluso
TRPA1, también se expresan en la superficie de los
queratinocitos, lo que aporta nuevos argumentos al posible papel sensorial de estas células, reducidas durante
mucho tiempo a una simple función de protección mecánica [41–43] . Por último, cada gran categoría de receptores
del prurito, histaminérgicos o «PARérgicos», se puede
separar en dos subpoblaciones de receptores al prurito, según la presencia o la ausencia de expresión de
TRPV1.
Las estrechas relaciones entre piel, sistema nervioso y
sistema inmunitario atestiguan un sutil equilibrio rico
en interacciones recíprocas. La ruptura de este equilibrio
puede conducir a la aparición de patologías o de síntomas
como la hipersensibilidad y la alodinia. La profundización
de los conocimientos sobre la inervación cutánea abre
incontestablemente la vía a una mejor comprensión de
estas numerosas patologías, lo que permite considerar a
largo plazo tratamientos dirigidos y eficaces.
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“ Puntos esenciales
[19]
La piel es un órgano sensorial. Por lo tanto, su
inervación es muy densa.
La inervación sensitiva de la piel pilosa es tan compleja como la de la piel lampiña.
La comprensión de los mecanismos de transducción de los estímulos cutáneos es un amplio campo
de investigación.
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M. Talagas.
Laboratoire de neurosciences de Brest (EA4685), Faculté de médecine et des sciences de la santé, 22, avenue Camille-Desmoulins, CS
93837, 29238 Brest cedex 3, France.
Service d’anatomie et cytologie pathologiques, CHRU de Brest, 2, avenue Maréchal-Foch, 29609 Brest cedex, France.
L. Misery (laurent.misery@chu-brest.fr).
Laboratoire de neurosciences de Brest (EA4685), Faculté de médecine et des sciences de la santé, 22, avenue Camille-Desmoulins, CS
93837, 29238 Brest cedex 3, France.
Service de dermatologie, CHRU de Brest, 2, avenue Maréchal-Foch, 29609 Brest cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Talagas M, Misery L. Inervación cutánea. EMC - Kinesiterapia Medicina física 2015;36(3):1-7 [Artículo E – 26-007-A-05].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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