Tu éxito, nuestro éxito RESIDENTADO MÉDICO 2018 PERIODO II: ONCOGINECOLOGÍA DR.RAFAEL BENDEZU GALLARDO HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS Tu éxito, nuestro éxito LIMA METROPOLITANA (199O-1993) • Mama 3,194 casos (44.99) • Cuello Uterino 2,663 casos (37.51%) • Ovario • Endometrio • Vulva y Vagina • Placenta • Total 694 casos (9.14%) 365 casos (5.14%) 147 casos (2.07%) 82 casos (1.15%) 7,100 casos (100%) Tu éxito, nuestro éxito CANCER DE OVARIO Tu éxito, nuestro éxito La mayoría es en POSTMENOPAUSICAS Aproxima: solo un 10-15% en premenopaúsicas. EDAD MEDIA ENTRE : 60-65 años. POSTMENOPAUSICAS Tu éxito, nuestro éxito Los factores de riesgo en el cáncer de ovario están poco claros: Para el cáncer epitelial de ovario se proponen: 1. Teoría de la ovulación incesante. Nuligestas • • • • Están protegidas: Las mujeres con SOP Las que toman ACO Ligadura tubarica Histerectomía 2. Genético. Pacientes con historia familiar de cáncer de ovario. 30% Tiene mutaciones genéticas. Tu éxito, nuestro éxito HISTORIA REPRODUCTIVIDAD PREVIA Menarquia temprana Menopausia tardía Baja paridad Clomifeno, gonadotropinas Tu éxito, nuestro éxito TIPOS HISTOLOGICOS TIPO HISTOLOGICO MAS COMUN: !! EPITELIAL TUMORES EPITELIALES: Suponen el 75% de todos los tumores de ovario. 90% de los malignos. Incidencia entre 5-6 década. 1. 2. 3. 4. 5. Tumor seroso Tumor mucinoso Tumor endometroide De células claras Tumor brener Tu éxito, nuestro éxito Seroso (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma). (60-80%) Son los más frecuentes!! Quistes llenos de líquido seroso Los serosos 70% son bilaterales malignizan 3 70% son benignos veces más que los mucinosos. Mucinosos (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma). (25%) Quistes multiloculados, que pueden llegar a ser muy grande 80% benignos A veces se asocia a pseudomixoma peritoneal Tu éxito, nuestro éxito La mayoría son malignos Endometroides (20%) De células claras (5%) 10% se asocian a endometriosis ovárica: Quistes de chocolate. 30% se asocian a adenocarcinoma primario de endometrio. La mayoría son malignos Tumores malignos más frecuentes en casos de endometriosis. Variante del carcinoma . endometrioide Tu éxito, nuestro éxito Tumor de Brenner <1% El 98% son benignos Son poco frecuentes. Epitelio semejante al transicional de vejiga. Malignos Tumores borderline 15% Características biológicas e histológicas intermedias entre los tumores benignos y los malignos. Se denominan tumores borderline o de bajo potencial de malignidad Tu éxito, nuestro éxito TUMORES GERMINALES Aprox. Es el 20-30% de todas las neoplasias ováricas. Fcte en niñas y mujeres jóvenes Los tumores ováricos más frecuentes en mujeres jóvenes Disgerminoma Es EL TUMOR MALIGNO MÁS FRECUENTE de este grupo, y el maligno más frecuente en pacientes menores de 30 años. Secreta DESHIDROGENASA LÁCTICA. Es radiosensible El tratamiento es quirúrgico RECIDIVA: cirugía + Radioterapia Tu éxito, nuestro éxito Es muy frecuente y benigno Teratoma quístico benigno. Predomina tejido ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo. Puede producir ALFAFETOPROTEÍNA. Teratoma inmaduro. Tumor del seno endodérmico. o tumor de saco vitelino Derivado de las 3 capas germinales: Tejido Nervioso inmaduro es el componente mas común. Marcadores tumorales son negativos. Es altamente maligno 1/3 se presenta antes de la menarquia. PRODUCE ALFAFETOPROTEINA. Tu éxito, nuestro éxito Carcinoma embrionario. Coriocarcinoma. También es causa de alfafetoproteína Es infrecuente. Produce HCG TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES- ESTROMA El 5-8% de todos los Ca Ováricos. Derivan de los cordones sexuales Son productores de hormonas esteroideas. Son el 5-6% de los tumores malignos. Tu éxito, nuestro éxito De la granulosa. De la tecafibroma. Androblastoma Pueden contener regiones a celulares por licuefacción. PAS + Producen estrógenos: pseudo pubertad amenorrea-metrorragia, hiperplasia endometrial precoz. Se detecta el 90% en estadio I Su máxima incidencia ocurre en la postmenopausia Generalmente benignos. 50% producen estrógenos - andrógenos 40% producen ascitis. 1% Síndrome de Meigs: Ascitis,Hidrotorax,tumor de ovario. Reproduce elementos testiculares. 50% produce andrógenos: acné, hipertrofia de clítoris, atrofia sexual secundaria, oligomenorrea. Suelen ser benignos Constituyen la primera causa de virilización de origen ovárico Ginandroblastoma Tumores mixtos Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito TUMORES SECUNDARIOS 10% de los tumores ováricos La metástasis ovárica de un tumor digestivo -TUMOR DE KRUKENBERG CLINICA : Poco especifica, lo que favorece que se detecte en fase avanzadas. DA SÍNTOMAS MUY TARDE. El síntoma inicial mas frecuente es HINCHAZON ABDOMINAL, seguido de dolor abdominal y en tercer lugar metrorragia. Cuando se establece el diagnostico el 60% Los siguientes signos nos hacen sospechar malignidad: • Ascitis. • Palpación de tumoración pélvica. • Poca movilidad por adherencias. • Índice de crecimiento rápido. • Edad no reproductiva. • Nódulos en fondo de saco de Douglas. • Bilateralidad Tu éxito, nuestro éxito SINTOMAS EN EL CA DE OVARIO • Distensión abdominal • Dolor abdominal • Baja de peso • Sangrado anormal • Trastornos urinarios • Se palpa masa • Asintomática 75% 19.7% 21% 11% 16% 5% 0.4% Tu éxito, nuestro éxito NUEVA CLASIFICACION • 1ª: limitado a un ovario o tf, capsula intacta • 1b: limitado a ambos ovarios o tf capsula intacta • 1c 1- roto durante el acto quirurgico • 1c2- roto durante la cirugía + capsula comprometida • 1c3- células malignas en liquido ascítico o lavado de cavidad • 2ª---- utero,ovarios,trompas • 2b----otros tejidos pélvicos intraperitoneales • 3 a1I- GRTP <= 1CM • 3 A 1II -GRTP > 1CM Tu éxito, nuestro éxito • 3ª2- IMPLANTES MICROSCOPICOS PERITONEO EXTRAPELVICO • 3 B- IMPLANTES MACROSCOPICOS < = 2 CMS • 3C- IMPLANTES MACROSCOPICOS > 2CMS, EXTENSION SUPERFICIE HEPATICA, ESPLENICO • 4ª: CITOLOGIA PLEURAL POSITIVO • 4B: METASTASIS ORGANOS EXTRAABDOMINALES E INTRAPARENQUIMATOSA HIGADO, BAZO, GANGLIOS INGUINALES Tu éxito, nuestro éxito • Estatificación: POSTquirugica. • Diagnostico definitivo: HISTOLOGICO • Técnica de imagen mas efectiva en el diagnostico de cáncer de ovario: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL DOPPLER • Técnica de elección en el estudio de extensión de cáncer de ovario: TC Tu éxito, nuestro éxito VIAS DE DISEMINACION 1. 2. 3. Invasión directa: trompa , cuerpo uterino, cérvix. Vía linfática: ganglios para-aorticos e pélvicos.. Vía hematógena: Hígado y Pulmones. Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO • Iniciar con CIRUGÍA • • • • Establecer estadio apropiadamente Para resecar cualquier metástasis Para establecer respuesta a terapéutica Potencialmente para mejorar sobrevida • Luego de estadiaje quirúrgico o de citorreducción: QUIMIOTERAPIA • Menos frecuente: RADIOTERAPIA Tu éxito, nuestro éxito • Jóvenes + con deseos reproductivos y estadio IA,b G1=Cirugía más conservadora. • En estadios avanzados=Cirugía citorreductora ( debulking) oOptima : reduce el volumen del tumor a menos de 1cm oSub Optima: masa residual >1cm. • Inoperabilidad= Quimioterapia. • Se usa QTX combinada : CARBOPLATINO + TAXOL Los estadios IA y IB, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante Tu éxito, nuestro éxito CA125 • Antígeno glicoproteico secretada por epitelio de Muller y celómico • Marcador tumoral más empleado en tumores ovaricos epiteliales (Tumores Serosos) • Valor normal:<a 35U/ml • Elevación ligera en gestantes,PID,endometriosis,cirugia abdominal,tumores malignos no ovaricos • Valor mayor a 90:Valor predictivo + de 96% Tu éxito, nuestro éxito PREGUNTAS Sólo una de las siguientes afirmaciones es correcta en el cáncer de ovario. Señálela: A. Es más frecuente en mujeres menores de 40 años. B. Está elevado el marcador tumoral alfa-fetoproteína. C. Da síntomas muy tarde. D. Son más frecuentes en multíparas. E. El primer síntoma suele ser la metrorragia. Tu éxito, nuestro éxito ¿Cuál es el tumor de ovario más frecuente en la mujer joven?: A. Cistoadenocarcinoma. B. Ginadroblastoma. C. Quiste dermoide. D. Tumor de Brenner. E. Tumor del seno endodérmico. Mujer de 52 años con tumor sólido bilobulado en anexo derecho. ¿Cuál es la causa más probable? A. Cáncer de ovario B. Cistoadenoma C. Endometrioma D. Quiste dermoide E. Cáncer de trompa Tu éxito, nuestro éxito En una evaluación ecográfica ginecológica, de un tumor ovárico de 3 x 4 cm de borde regular, hipo ecogénicos, homogéneos, avascular y de aspecto vidrio esmerilado ¿Cuál es la tumoración ovárica más probable? A. Endometrioma B. Quiste mucinoso C. Cistoadenoma D. Absceso E. Mioma Tu éxito, nuestro éxito Mujer soltera de 21 años, nulípara, con aumento del volumen abdominal desde hace tres meses. Ex. físico: tumoración abdominopélvica de 16 cm. de diámetro. Ecografía abdominal: Tumor sólido de ovario. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Disgerminoma B. Fibroma subseroso C. Tumor de células granulosas D. Fibroma de ovario E. Tumor de Brenner Tu éxito, nuestro éxito ¿Cuál es el tumor de ovario más frecuente en la mujer joven? A. Cistoadenocarcinoma B. Ginadroblastoma C. Quiste dermoide D. Tumor de Brenner E. Tumor del seno endodérmico ¿Cuál es el quiste anexial más frecuente? A. Cistoadenoma seroso B. Tumor de Brenner C. Quiste folicular D. Endometrioma E. Cistoadenoma mucinoso Tu éxito, nuestro éxito Paciente de 33 años que en el control de rutina para PAP, se le detecta masa de aproximadamente 7 cm de diámetro en anexo izquierdo, móvil, poco dolorosa a la palpación, de bordes definidos y la ecografía muestra imagen heterogénea con áreas hiperecoicas. ¿Cuál es el diagnóstico probable? A. Endometrioma ovárico B. Cáncer de ovario C. Absceso tubo-ovárico D. Quiste dermoide E. Cistoadenoma seroso Tu éxito, nuestro éxito ¿Cuál es el tumor de ovario que tiene origen histológico de células germinales? A. Mucinoso B. Seroso C. Teratoma D. Endometroide E. De células claras Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 45 años, al examen ginecológico se palpa tumoración quística de ovario derecho de 8 x 6 cm. Con características ecográficas de paredes gruesas, vegetaciones internas y aumento del flujo vascular al Doppler. El marcador tumoral Ca 125 elevado. ¿Cuál es el procedimiento a seguir? A. Quistectomía laparoscópica B. Histerectomía abdominal total C. Laparotomía: Biopsia por congelación D. Anexectomía laparoscópica E. Laparotomía anexectomía Tu éxito, nuestro éxito El síndrome de Meiggs se caracteriza por: 1. Ginecorragia 4. Torsión de pedículo 2. Fibroma ovárico 5. Ascitis 3. Hidrotórax derecho A. 1,3,5 B. 2,3,4 C. 3,4,5 D. 1,2,3 E. 2, 3,5 Tu éxito, nuestro éxito Cáncer de cuello uterino Tu éxito, nuestro éxito El Cérvix Epitelio escamoso original UEC original Zona de transformación Nueva UEC Metaplasia inmadura Metaplasia madura Epitelio columnar Tu éxito, nuestro éxito CLASIFICACION • NIC I: displasia leve. Anomalías nucleares y mitosis poco intensas. Afecta al 1/3 basal del epitelio. • NIC II: displasia moderada. Anomalías nucleares más importantes. Afecta a los 2/3 basales • NIC III: displasia grave o carcinoma in situ. Importantes alteraciones nucleares, con importantes mitosis. No hay maduración ni diferenciación celular. Tu éxito, nuestro éxito Clasificación según el sistema de Bethesda: 1. ASCUS/AGUS : células escamosas atípicas de incierto/glándula atípica de significado incierto. 2. SIL bajo grado: Epitelio escamoso de bajo grado . 3. SIL de alto grado: Epitelio escamoso de alto grado . significado Tu éxito, nuestro éxito Factores de riesgo • Sexualidad • Vph ALTO RIESGO ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ • Inmunosupresion • Tabaco • Acos • Multiparidad • alcohol Tu éxito, nuestro éxito Hallazgos colposcopicos anormales • Epitelio acetoblanco • Mosaico • Punteado • Negatividad al yodo • Vasos atipicos Tu éxito, nuestro éxito TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LOS GENOTIPOS DE VPH SEGÚN SU ASOCIACIÓN AL RIESGO DE ONCOGÉNESIS Genotipos de VPH según el riesgo oncogénico Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 Posible alto riesgo: 26, 53 y 66 Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 Tu éxito, nuestro éxito • TEST NEGATIVOS: • 70% -----------------12 M • 80%------------------18M • 90%-------------------24M • Infecciones persistentes suponen riesgo para la aparición de lesiones precancerosas. Moscicki et al. 2006 Tu éxito, nuestro éxito CONDUCTA • PVH AR + Y PAP NORMAL : 1.- REPETIR CO-TEST AL AÑO 2.- GENOTIPADO PARA PVH 3.- TINCION DUAL . ASCUS: alteracion citológica mas común ¡¡¡¡¡¡¡¡ 5% 30 – 50% pvh +, 5-12% HSIL, 0.1 % ccu 1.- PRUEBA PVH ( GENIOTIPADO NO SE CONTEMPLA ¡¡¡) 2.- REPETICION DE CITOLOGIA EN MEDIO LIQUIDO AL AÑO 3.- COLPOSCOPIA Tu éxito, nuestro éxito LSIL • 12_16% RIESGO DE HSIL • INDICACION--Æ COLPOSCOPIA MUJERES POST MENOPAUSICAS: 1.- CITOLOGIA + COLPOSCOPIA A LOS 6 Y 12 MESES 2.- TEST PVH 3.- COLPOSCOPIA Tu éxito, nuestro éxito • ASC-H: 25 – 70% SON HSIL¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ ASCH + PVH (-) : 2% RIESGO DE CANCER INVASOR A LOS 5 AÑOS. Tu éxito, nuestro éxito HSIL • 60% COLPOSCOPIAS IDENTIFICAN HSIL Y 2% CACU 1.- COLPOSCOPIA CON ESTUDIO DE CANAL ENDOCERVICAL EN CASO DE ZT NO VISIBLE O NO LESION EXOCERVICAL 2.- CONIZACION ( SEE AND TREAT) : SOLO CAMBIOS GRADO 2 + NO POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO Tu éxito, nuestro éxito RESULTADOS HISTOLOGICOS ANORMALES • LA CITOLOGIA PREVIA CONDICIONARA LA ACTITUD. • LSIL: UN 5-10% PROGESAN A HSIL 1.- PRECEDIDO DE VPH PERSISTENTE, LSIL,ASCUS: COTEST A LOS 12 MESES¡¡¡¡, CITOLOGIA + COLPO 2.- PRECEDIDO DE LSIL PERSISTENTE 2 AÑOS: COTEST ANUAL, CONIZACIO¡¡¡¡¡¡¡¡ . 3.- PRECEDIDO DE HSIL : CONTROL, CONO, REVISION DE HALLAZGOS CITOLOGICOS,HISTOLOGICOS,COLPOSCOPICOS. SI EN CONTROL PERSISTE HSIL O ASCH--Æ CONO¡¡¡¡¡¡¡¡ Tu éxito, nuestro éxito ACG • PAP SENSIBILIDAD BAJA PARA ADENOCARCINOMA • A: ACG-NOS/ACG – H: • .- ESTUDIO COLPOSCOPICO CON BP DE TODAS LAS ZONAS ANOMALAS Y LEGRADO ENDOCERVICAL PARA ESTUDIO DE CANAL. • B: ACG ORIGEN ENDOMETRIAL SE REALIZARA: • 1.- BP FRACCIONADA • 2.- SI AMBAS NEGATIVAS, ESTUDIO COLPOSCOPICO Tu éxito, nuestro éxito LSIL HISTOLOGICO • HASTA UN 40 A 70% PUEDEN REGRESAR EN 2 AÑOS. • SE RECOMIENDA TRATAMIENTO EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO: • A: LESION PEQUEÑA • B: EDAD MENOR 30 • C: GESTANTES ( SOLO TRATAMIENTO EN SOSPECHA DE LESION INVASORA, SINO SOLO SEGUIMIENTO C/3M COLPO Y PAP) Tu éxito, nuestro éxito ADENOCARCINOMA IN SITU • SIEMPR EDX HISTOLOGICO CON CONO CERVICAL TIPO 3¡¡¡¡¡¡¡¡ LUEGO CONSIDERAR HISTERECTOMIA . • SEGUIMIENTO NO ES RECOMENDABLE. PORQUE SUELE PROGRESAR CRANEAL,MULTIFOCAL,O AFECTACION EN PROFUNDIAD LAS GLANDULAS ENDOCERVICALES. • RIESGO 10% DE PERSISTENCIA DE AIS O CANCER SUBYACENTE, AUN CUANDO MARGENES (-) • PODRIA CONSIDERAR C/4 MESES COTEST + COLPO. Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Comportamiento de lesiones cervicales Regresión Persistencia (%) (%) Progresión a Progresión a CIN III (%) Ca. (%) HPV/ CIN I CIN II 60 30 10 1 40 40 20 5 CIN III 30 70 - >12 Ostor AG, et col: Int J Gynecol Pathol,1993;12,186-92 Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO POR ESTADIOS • 1 A1 S/ ILV: CONO CERVICAL • 1 A1 C/ ILV O 1ªA 2: HRTIPO2 +LDP+MUESTRO PARAORTICO • 1 B1+ 2 A1= HRT3+LDP+LPAA • 1 B2 + 2 A2= BQT+RTE+CISPLATINO • CRITERIOS SEDLIS=ILV+ESTROMA+TAMAÑO. Tu éxito, nuestro éxito Cuál de las siguientes enfermedades se asocia a la presencia de coilocitos: A. Herpes virus B. VPH C. Sifilis D. Diabetes E. Dislipidemia Gestante de 29 años y 10 semanas de gestación x FUR, P: 0010. Citología de cuello uterino: células glandulares atípicas de significado incierto (ASGUS), cuál es la conducta a seguir? A. Control citológico postparto B. Deterinar ADN-VPH C. Colposcopía D. Biopsia de cérvix E. Conización Tu éxito, nuestro éxito • ¿Cuál es el paso a seguir en una paciente de 37 años, G: 4, P: 4004 con resultado de PAP NIC III? • a) Repetir el PAP • b) Dar tratamiento con metronidazol y repetir PAP • c) Conización • d) Colposcopía • e) Histerectomía radical • Caracteriza a la metaplasia escamosa cervical: • a) Cambio de un epitelio cilíndrico a escamoso • b) Proceso muy activo en la premenopausia • c) Proceso maligno • d) Ocurre en el exocérvix • e) Se asocia a infecciones Tu éxito, nuestro éxito • Gestante de 36 años, G: 4, P: 003, 20 semanas por última regla y altura uterina, PAP: lesión intraepitelial de alto grado, la colposcopía satisfactoria muestra epitelio acetoblanco y mosaico en el radio de las 12. ¿Cuál es el paso más apropiado a seguir? • a) Biopsia dirigida • b) Cesárea – Histerectomía a las 38 semanas • c) Conización con asa de alambre • d) Electrocauterización • e) Repetir PAP y colposcopía 45 días después del parto Tu éxito, nuestro éxito • ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el carcinoma de cérvix es FALSA? • a) La multiparidad es un factor de riesgo • b) Produce metrorragias en agua de lavar carne • c) El de tipo escamoso suele desarrollarse a partir del epitelio cilíndrico del endocérvix • d) El de tipo escamoso es el más frecuente • e) La vía de propagación más frecuente es por contigüidad hacia la vagina Es causa suficiente para el cáncer de cérvix uterino: A. Multiparidad B. Alto número de compañeros sexuales C. Coito a temprana edad D. Infección por virus papiloma humano E. Estado socíoeconómico bajo Tu éxito, nuestro éxito Paciente de 55 años que presenta sangrado post coital, flujo genital mal oliente, Papanicolaou: LIE de alto grado. Al examen: lesión exofítica de 3 cm en el cuello uterino, sin compromiso de parametrios. Según la clasificación FIGO para cáncer cervical ¿A qué etapa corresponde? A. I B. II C. 0 D. IV E. III Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 30 años asintomática. Al examen del cuello uterino tiene una prueba de IVAA positivo (Inspección Visual con Ácido Acético). ¿Cuál es el probable diagnóstico? A. Herpes cervical B. Cáncer cervical avanzado C. Cervicitis crónica D. Ectropión E. Lesión pre maligna de cuello uterino Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 32 años asintomática a quien se le detecta mediante Papanicolaou de cérvix una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. ¿Cuál es el procedimiento a seguir? A. Colposcopía con biopsia dirigida B. Conización fría C. Histerectomía simple D. Histerectomía radical E. Seguimiento con Papanicolaou Tu éxito, nuestro éxito Paciente de 28 años acude a consulta externa por prurito vulvar y flujo vaginal. Especuloscopía: lesión cervical periorificial. Resultado de PAP: lesión intraepitealial de bajo grado (LIE I) ¿Cuál es su conducta a seguir? A. Cono cervical B. Repetir PAP C. Electro cauterización cervical D. Colposcopia E. Observación Tu éxito, nuestro éxito Los serotipos de Papiloma Virus Humano (PVH) que con mayor frecuencia se encuentran en el carcinoma cervicouterino, son: A. 11 y 13 B. 32 y 36 C. 17 y 33 D. 16 y 18 E. 15 y 32 Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 50 años de edad, obesa, acude por presentar sangrado vaginal, hiperplasia endometrial de 20mm. PAP: AGUS: ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Endometriosis B. Endometritis C. Hiperplasia endometrial D. Miomatosis uterina E. Cáncer de endometrio Tu éxito, nuestro éxito Paciente de 40 años que viene con sangrado postcoital desde hace 2 semanas. Al examen pélvico: cérvix ulcerado hipertrófico sangrante poco móvil, cuerpo uterino 6cm, anexos no palpables. Al tacto rectal: útero duro con parámetros tomados en sus 2/3 internos. El diagnóstico clínico es: A. Cáncer de cérvix IB B. Cáncer de cérvix IIIA C. Cáncer in situ D. Cáncer de cérvix IIB E. Ectoprion sangrante Tu éxito, nuestro éxito Paciente a quien se realizó un cono frío, cuya anatomía patológica reporta carcinoma epidermoide invasor con menos de 5 mm de profundidad en el estroma. Según la clasificación de la FIGO, corresponde al estadio: A. 0 B. IA C. IB D. IIA E. IIB Tu éxito, nuestro éxito De las siguientes posibilidades, ¿cuál de ellas NO es un factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de cuello uterino? A. Infección por PVH B. Inicio precoz de relaciones sexuales C. Inmunosupresión D. Inserción de DIU E. Promiscuidad sexual Tu éxito, nuestro éxito Cuál es el diagnóstico diferencial de los pólipos cervicales? A. Cáncer de cuello uterino B. Cáncer de endocervix C. Mioma submucoso abortado D. Cáncer de endometrio E. Lesiones granulomatosas del cérvix Tu éxito, nuestro éxito Cáncer de mama Tu éxito, nuestro éxito FRECUENCIA 1. ENFERMEDAD FIBROQUISTICA 2. CARCINOMA 3. FIBROADENOMA Tu éxito, nuestro éxito TUMORES MAMARIOS BENIGNOS: • Fibroadenoma • Tumor Phyllodes • Quistes • Papiloma intracanalicular • Papiloma intraquistico • Ectasia conductos terminales MALIGNOS: • Carcinoma • Sarcoma Tu éxito, nuestro éxito TUMORES MAMARIOS Mamografía: Las tumoraciones benignas se presentan en la mamografía como lesiones densas, homogéneas, de contorno bien delimitado. BI-RADS (Breast imaging reporting and Data System) • BI-RADS 0: se precisa de otras técnicas por imagen. • BI-RADS 1: estudio negativo. • BI-RADS 2: hallazgos benignos. • BI-RADS 3: hallazgos probablemente benignos. • BI-RADS 4: hallazgos sospechosos. • BI-RADS 5: hallazgos altamente sugestivos de malignidad Tu éxito, nuestro éxito • El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer. • En lima metropolitana ocupa en primer lugar en incidencia. • En el Perú 1/30 mujeres. CARCINOMA Tu éxito, nuestro éxito FACTORES DE RIESGO • Es muy importante el factor genético, como el antecedente familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. • El resto de factores de riesgo son más discutidos: dietas ricas en grasas, primer embarazo tardío, no lactancia, nuliparidad, antecedentes personales de cáncer, sobre todo de endometrio, hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos hormonales, exposición a radiaciones, inmunodepresión, etc. BRCA-1 y BRCA-2:responsables de más de la mitad de los cánceres de mama hereditarios. Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito PREVENCION Y DETECCION DEL CANCER DE MAMA LOS TEST: • Exploración física • Autoexamen mamario • Mamografía • Ecografía: Es hoy el método imprescindible en el diagnóstico precoz del cáncer de mama!!! A PARTIR 40 A¡¡¡ Es más eficaz en mujeres jóvenes. Tu éxito, nuestro éxito TIPOS HISTOLÓGICOS Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS) • 80% de los carcinomas in situ • (75-85%) es asintomática • 49 años. NO INVASORES Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) • Es multicéntrico en un 60- 90% Tiende a ser bilateral. • No es una lesión palpable ni da síntomas, es un proceso silente. Tu éxito, nuestro éxito 63% METASTASIS LOS MAS FRECUENTES!!! El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis ósea afectando a pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo. La metástasis en encéfalo también tiene como principal origen el cáncer de mama. La afectación de leptomeninges es especialmente frecuente en el cáncer lobulillar El cáncer de mama también es el que provoca con mayor frecuencia metástasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y provocando visión borrosa. Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito CIRUGIA DE CONSERVACION DE MAMA Directrices de la NCCN • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: • 1.- MICROCALIFICACIONES MALIGNAS DIFUSAS • 2.-ANTECEDENTE DE IRRADIACION PREVIA DEL TORAX O LA MAMA • 3.- IRRADIACION REQUERIDA DURANTE EL EMBARAZO • 4.- INCAPACIDAD PARA OBTENER MARGENES QUIRURGICOS NEGATIVOS Netw 2007; 5:246 Tu éxito, nuestro éxito Carlson RW et al. J Natl Compr Canc Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito GANGLIO CENTINELA INDICACIONES: 1.- CARCINOMA INFILTRANTE T1,T2,T3, SIEMPRE QUE LA AXILA SEA CLINICA, ECOGRAFICA Y PATOLOGICAMENTE ( SI PROCEDE, YA SEA CITOLOGICA O HISTOLOGICAMENTE) NEGATIVA • 2.- EN LOS CASOS DE CARCINOMA DUCTAL: • - INDICACION DE MASTECTOMIA ( NCCN,Guias ASCO 2015) • - ALTO RIESGO DE MICROINFILTRACION ( PALPABLE, AGH,COMEDONECROSIS) ESMO 2015, GUIAS ASCO 2015 Tu éxito, nuestro éxito CONDUCTA SEGÚN EL RESULTADO DEL GC (-) • CINCO PROTOCOLOS ALEATORIZADOS DEMOSTRARON QUE LA RECURRENCIA AXILAR Y A DISTANCIA ES IGUAL CON VACIAMIENTO O SIN ESTE ( NSABP-B32, ALMANAC, RACS/ SNAC, SEBTINELLA/ GIVOM,VERONESI TRIAL) Tu éxito, nuestro éxito GC CON CELULAS TUMORALES AISLADAS O CON MICROMETASTASIS • NO SE REALIZA VACIAMIENTO AXILAR ( NCCN 2015, ESMO 2014, ASCO GUIDELINE 2014) • EL VALOR PRONOSTICO DE LAS CTA Y MICROMETASTASIS ES POCO SIGNIFICATIVA Tu éxito, nuestro éxito El factor de riesgo más importante en las mujeres para la presentación del cáncer de mama es: A. Herencia B. Alcohol C. Multiparidad D. Edad E. Menarquía tardía Tu éxito, nuestro éxito ¿Cuál es el órgano afectado en la metástasis de cáncer de mama? A. Hígado B. Pulmón C. Cerebro D. Hueso E. Mama contralateral Tu éxito, nuestro éxito • Método de detección temprana para cáncer de mama usado como screening: • a) Tomografía • b) Mamografía • c) Rx. Tórax • d) Examen médico • e) Autoexploración mensual Tu éxito, nuestro éxito El flujo sanguinolento por el pezón es más característico de: A.Ectasia ductal B. Cáncer de mama C.Papiloma intraductal D. Mastalgia cíclica E. Quiste de mama Tu éxito, nuestro éxito • Las lesiones malignas de la mama están localizadas más frecuentemente en: • a) Cuadrante súpero interno • b) Región retroareolar • c) Cuadrante ínfero externo • d) Cuadrante súpero externo • e) Cuadrante ínfero interno Tu éxito, nuestro éxito Adolescente de 16 años, hace cinco días ha notado secreción sanguinolenta espontanea por el pezón de la mama derecha. Sin antecedentes familiares de patología mamaria ¿Cuál es el diagnóstico probable? A. Fibroma de mama B. Cáncer de mama C. Mastopatia fibroquistica de mama D. Papiloma intraductal E. Tumor phyllodes de la mama Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 40 años con tumoración mamaria derecha poco móvil localizada en el cuadrante supero externo. ¿Cuál de las siguientes pruebas confirma el diagnóstico? A. Marcadores tumorales B. Mamografía C. Ecografía mamaria 2D D. Biopsia del tumor E. Ecografía doppler 3D Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 45 años con el antecedente de cáncer mamario familiar, el examen más importante para despistaje de cáncer de mama es: A. Tomografía B. Ecografía de mamas C. Mamografía D. Autoexamen de mamas E. Resonancia magnética Tu éxito, nuestro éxito Al examinar las mamas de una mujer de 68 años, se detecta la presencia de una masa dura, fija, mal diferenciada, ¿cuál sería el diagnóstico más probable? A. Fibroadenoma B. Necrosis grasa C. Carcinoma ductal infiltrante D. Enfermedad quística benigna E. Absceso mamario Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 62 años, presenta secreción serosanguinolenta espontánea por ambos pezones. Examen: tumoración de 2 x 2 cm en mama derecha ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Cáncer de mama B. Mastopatia fibroquistica C. Mastitis D. Fibroadenoma E. Quiste de mama derecho Tu éxito, nuestro éxito Cáncer de endometrio Tu éxito, nuestro éxito Factores de riesgo • Menarquia precoz • Menopausia tardía • Ciclos anovulatorios • Obesidad • Diabetes • Estrogenos • Tamoxifeno • nuliparidad Tu éxito, nuestro éxito • RALOXIFENO NO AUMENTA EL RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO • TABACO DISMINUYE EL RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO¡¡¡¡ Tu éxito, nuestro éxito LESIONES PRECURSORAS • HIPERPLASIA SIMPLE -----1 % • HIPERPLASIA COMPLEJA---3% • HIPERPLASIA ATIPICA • SIMPLE: 8% • COMPLEJA:30% • HIPERPLASIA POLIPOIDEA ----------------1% Tu éxito, nuestro éxito TIPO HISTOLOGICO MAS FRECUENTE • ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO CARCIONMA SEROSO CARCINOMA DE CELULAS CLARAS CARCINOMA MUCINOSO CARCINOMA ESCAMOSO TIPOS MIXTOS Tu éxito, nuestro éxito DIAGNOSTICO • BX ENDOMETRIAL BAJO OCNTROL CON HISTEROSCOPIA • HISTEROSONOGRAFIA • ECO TV Tu éxito, nuestro éxito ESTADIAJE Tu éxito, nuestro éxito DOS TIPOS CONCEPTUALMENTE DIFERENTES SEGÚN BOKHMAN: • CE TIPO 1--Æ ENDOMETROIDE (80%) • CE TIPO 2 -Æ NO ENDOMETROIDE (20%) SEROSO CELULAS CLARAS Tu éxito, nuestro éxito FACTORES ETIOLOGICOS • 1.- CICLOS ANOVULATORIOS, ESTIMULACION ESTROGENICA • 2.- TAMOXIFENO • 3.- OBESIDAD • 4.- SOP, RESISTENCIA A LA INSULINA, NULIPARIDAD,MENARQUIA PRECOZ,MENOPAUSIA TARDIA • 5.- HTA, DIABETES. Tu éxito, nuestro éxito ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE • SEGÚN EL ESQUEMA FIGO EL GRADO DEL TUMOR SE BASA EN LA CANTIDAD DE CRECIMIENTO SOLIDO DEL COMPONENTE GLANDUAR. • 1.- G1: < 5% • 2.- G2: 6-50% • 3.- G3: > 50% • EL G3 PLANTEA PROBLEMAS DE DX DIFERENCIAL CON OTROS TIPOS TUMORALES PUEDE DIFERENCIARSE EN ESCAMOSO,VILLOGLANDULAR, SECRETOR,CEL CILIADAS Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito FACTORES PRONOSTICOS • INVASION MIOMETRIAL • GRADO HISTOLOGICO • SUB TIPO HISTOLOGICO • PRESENCIA DE INVASION VASCULAR LINFATICA O HEMATICA. Tu éxito, nuestro éxito LESIONES PRECURSORAS DEL CANCER DE ENDOMETRIO( NEOPLASIA ENDO INTRAEPITELIAL) • KURMAN (ESQUEMA DE WHO 1994) Basados en características arquitecturales y atipia citológica se establece 4 categorias: A PERIDO VIGENCIA,NO TIENE REPRESENTATIVIDAD CLINICA EN RELACION AL RIESGO DE MALIGNIZACION . • EL GRUPO DE COLABORACION INTRNACIONAL DE ENDOMETRIO CONSIDERA EL CARÁCTER CLONAL DE LA PROLIFERACION GLANDULAR. SE ESTABLECE E DX CUANDO: • 1.- LESION > 1MM CON PREDOMINIO GLANDULAR • 2.-CAMBIOS HISTOLOGICOS ATIPICOS QUE DESTACAN SOBRE EL ENDOMETRIO CIRCUNDANTE . Tu éxito, nuestro éxito Tu éxito, nuestro éxito Papel de cirugía en el CE • ESTADIO 1 A Y B-----5ª--Æ 90% • ESTADIO 4 ------5ª-------Æ20% • CIRUGIA REGLada¡¡¡ • Cuando se compara los resultados de supervivencia del estadio 1 clínico y qx, se aprecian cifras dispares con una supervivencia a los 5 años de 54% y 90% respectivamente. ( anual report,2006) Tu éxito, nuestro éxito Extension de la cx • 1.- lavados citológicos de cav pélvica y abdominal(no forman parte de critrios de estadificacion) • 2.- exploración sistematica de la cavidad • 3.- hat + sob • 4.- examen patológico intraoperatorio de la pieza de hat. • 5.- linfadenectomia pélvica y paraortica Tu éxito, nuestro éxito indicaciones de linfadenectomia • 1- tipo 2 • 2.- gh3 • 3.- ganglios sospechosos • 4.- > 1b Tu éxito, nuestro éxito Beneficios de la linfadenectomia • Informacion pronostica • Desiciones terapéuticas ESTUDIO GOG -99, INCLUYO 390 PACTS EN ESTADIO 1B-2,SE LES REALIZO LINFADENCTOMIA PELVICA Y PARAAORTICA,LOS NEGATIVOS SE RANDOMIZARON PARA RECIBIR RT U OBSERVACION: - RECURRENCIA PELVICA ( 12% VS 1,7%) CON AUMENTO DE SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMDAD (94 VS 85%) - PERO SIN DIFERENCIAS EN LA SUPERVIVENCIA GLOBAL Tu éxito, nuestro éxito • LOS ESTUDIOS : • ASTEC ( A STUDY IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER) • GOG-99 • PORTEC 1 - CONCLUYEN: La adicion de RT externa sobre campos pelvianos no añade ningún beneficio de suervivencia global a las pactes con ca de endometrio con criterios de riesgo alto o intemedio - No se recomienda la linfadenectomia en el CE en estadio inicial. Tu éxito, nuestro éxito Nueva división segun categorias de riesgo para estadio1 • Riesgo bajo: estadio 1ª(g1,g2) con histología endometroide • Riesgo intermedio : estadio 1ª g3 endometroide, estadio 1b (g1,g2) endometroide • Riesgo elevado: estadio 1b g3, endometroide y todos los estadios con histología no endometroide. Tu éxito, nuestro éxito Quimioterapia • Estadio 1 G3 con factores de riesgo asociados + estadio 2-3 : PODRIA CONSIDERARSE UNA COMBINACION BASADA EN PLATINOS. • EXISTE EVIDENCIA ACTUAL PARA USO DE QT BASADA EN PLATINO PARA TTO ADYUVANTE DE ESTADIOS PRECOCES EN CE CON HISTOLOGI SEROSO Y CELULAS CLARAS. Tu éxito, nuestro éxito Son factores de riesgo a considerar en el cáncer de endometrio en pacientes postmenopáusicas, EXCEPTO: A. Sangrado postmenopáusico B. Dolor pélvico C. Diabetes mellitus D. Hipertensión arterial E. Obesidad Tu éxito, nuestro éxito Paciente de 60 años que presenta sangrado genital escaso por orificio cervical, con ecografía que indica hiperplasia endometrial. ¿Cuál sería la conducta más apropiada? A. Reevaluación ecográfica B. Colposcopia C. Legrado uterino biopsico D. Laparatomía E. Histerectomía abdominal Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 60 años. Presenta sangrado vaginal marrón oscuro hace 4 días, acompañado de dolor en zona de hipogastrio. Antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión arterial. Examen: IMC: 40. Especuloscopía: cérvix epitelizado, útero 6x4x3 cm, con sangrado oscuro. ¿Cuál es la patología que debe descartarse? A. Pólipo endometrial B. Mioma submucoso C. Cáncer de cérvix D. Cáncer de endometrio E. Endometriosis Tu éxito, nuestro éxito Paciente de 50 años con hemorragia uterina anormal y biopsia endometrial informada como hiperplasia endometrial simple atípica. ¿Cuál es la conducta más apropiada a seguir? A.Tratamiento cíclico con progesterona B. Histeroscopía C.Histerectomía abdominal total D. Esperar un nuevo control E. Ablación endometrial Tu éxito, nuestro éxito • Mujer de 64 años, G: 1, P: 1001, menarquia: 10 años, FUR: 55 años, obesa, diabética e hipertensa desde hace 10 años. Acude por ginecorragia. Ecografía: endometrio 20mm y volumen uterino 110cc. PAP: AGUS. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? • a) Adenocarcinoma endometrioide • b) Carcinoma a células claras • c) Carcinoma indiferenciado • d) Carcinoma mucinoso • e) Carcinoma seroso papilar Tu éxito, nuestro éxito • Mujer menopáusica con factores de riesgo positivos para cáncer de endometrio. Acude con sangrado uterino importante de inicio súbito; la primera medida a practicarse en consulta externa es: • a) Ecografía transvaginal • b) Citología de Papanicolaou • c) Histeroscopía • d) Dilatación y legrado • e) Biopsia endometrial Tu éxito, nuestro éxito ¿Por qué la obesidad es un factor de riesgo para cáncer de endometrio? A.La obesa por lo general tiene menos hijos, lo que determina mayor tiempo de estímulo estrogénico B. La mayor masa corpórea determina poca oxigenación y por ende degeneración maligna C.En el tejido adiposo el andrógeno se convierte a estrógeno D. Su consumo mayor de alimentos determina también mayor consumo de elementos tóxicos cancerígenos E. La obesidad no es un factor de riesgo para cáncer de endometrio Tu éxito, nuestro éxito Mujer de 60 años de edad, obesa, nulípara, hipertensa, con ginecorragia no relacionada con el coito. El diagnóstico más probable es neoplasia de........ : A.Trompa uterina B. Vagina C.Endometrio D. Ovario E. Cérvix Tu éxito, nuestro éxito • HIPERPLASIA CON ATIPIA -------- HAT+SOB • HIPERPLASIA SIN ATIPIA-------- INDUCIR LA OVULACION, GESTAGENOS,ACOS COMBINADOS. • MUJERES PERI O POST MENOPAUSICA: PROGESTAGENOS POR 3-5 MESES O HAT Tu éxito, nuestro éxito CANCER DE VULVA • LIQUEN ESCLEROSO • LIQUEN SIMLE PLANO • LIQUEN SIMPLE CRONICO • INFECCION PVH VIN DIFERENCIA DO >50 VIN TIPO COMUN < 50 Tu éxito, nuestro éxito 40% DE CA DE VULVA CON PVH ¡¡¡¡¡¡¡ • LESIONES PRECURSORAS VIN DIFEREN CIADO PROGRESA A CANCER VIN USUAL/CO MUN Tu éxito, nuestro éxito 75% DE CA DE VULVA PRECEDIDO DE VIN DIFERENCIADO¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ • 33% DE VIN DIFERENCIADO CA A CANCER¡¡¡¡¡¡¡¡¡ • SINTOMAS: 2/3 PRURITOOOOOOOO 1/ ASINTOMATICA Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO DE LESIONES VIN • 1:- OBSERVACION: JOVEN GESTANTE • 2: EXERESIS SIMPLE: UNIFOCAL O MULTI AISLADOOO MARGEN 5MM • 3.- VULVECTOMIA CUTANEA PARCIAL O TOTAL: NO TCSC • 4.- VAPORIZACION CON LASER: LESIONES EXTENSAS Tu éxito, nuestro éxito CA ESCAMOSO DE VULVA • POST MENOPAUSICA • DX TARDIO • FACT RIESGO • 1.- PVH 16 • 2.- TABACO • 3.- INMUNOSUPRESION Tu éxito, nuestro éxito • TUMOR CENTRAL -Æ INGUINAL BILATERAL / PELVICOS • HORQUILLA VULVAR ---------------- CLITORIS Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO X ESTADIO • I A : <2CM TAMAÑO, < 1MM PROFUNDIDAD EXISION SIMPLE AMPLIA Tu éxito, nuestro éxito • IB: > 2CM Y > 1MM PROFUNDIDAD • II: CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION 1/3 INF URETRA,ANO,VAGINA EXCISION AMPLIA RADICAL--Æ MARG 1CM/ PRUNF – FASCIA DIAFRAGMA UROGENITAL Tu éxito, nuestro éxito • ESTADIO FIGO > 1B ---Æ LDN IPSILATERAL • SI GL IPSILATERAL + -------- LDN CONTRALATERAL • CG ---------Æ TUMOR < 4CM+GANGLIOS (-)+>IMM PROFUN Tu éxito, nuestro éxito • ESTADIO 3 : • A1- 1 GANGLIO METASTASICO > 5MM • A2- 2 GM < 5MM • B 2 GM > 5MM • C : EXTENSION EXTRACAPSULAR • ESTADIO 4ª: 1/3 SUP VAGINA URETRA/ VEJIGA,RECTO,FIJADO AL HUESO PELVICO,GL INGUINOFEMORALES ULCERADOS O FIJADOS • 4 B: GL PELVICOS/ AMET A DISTANCIA¡¡¡ Tu éxito, nuestro éxito
