MENINGITIS BACTERIANA DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DE DIENTES traduccion

MENINGITIS BACTERIANA DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DE DIENTES
PRÁCTICA
EN BREVE
Las infecciones sistémicas como la meningitis bacteriana después de la extracción
del diente son raras, pero a menudo amenazadoras.
• Se requiere una admisión inmediata a la atención hospitalaria para un mayor
trabajo de diagnóstico y tratamiento inmediato.
• La infección grave después de la extracción del diente puede indicar un
compromiso inmunológico no descubierto y amerita una mayor investigación (por
ejemplo, diabetes mellitus, VIH).
Las infecciones de la herida después de la extracción del diente pueden ocurrir
hasta en un 5%. Una infección sistémica es una complicación rara pero
amenazante, a menudo causada por una deficiencia inmunológica subyacente
(inmunosupresión, diabetes, VIH) que requiere una atención adecuada y rápida.
Este informe de caso describe la meningitis bacteriana como una posible
complicación sistémica dos días después de la extracción de un molar en un
paciente con diabetes mellitus latente no diagnosticada previamente.
INTRODUCCIÓN
Después de las extracciones dentales, la complicación más frecuente observada es
la bacteriemia en hasta el 96% de los casos (principalmente anaerobios) .1,2 Sin
embargo, una alveolitis seca solo ocurre en el 5% .3,4 En casos muy raros puede
ocurrir una infección sistémica, principalmente en relación con una enfermedad
subyacente, como una inmunosupresión relacionada con afecciones reumáticas o
después de un trasplante de órgano, en casos de diabetes o infección por VIH.
La descripción de las infecciones sistémicas incluye endocarditis, mediastinitis,
absceso orbitario, absceso del cerebro o trombosis del seno venoso séptico.
Los agentes más frecuentes son Streptococcus viridans (55%), Staphylococcus
aureus (30%), Enterococcus (6%) .9 También se han descrito meningitis después
de la extracción dental o la cirugía oral5,10,11, ya que, dependiendo del agente, Las
meningitis bacterianas todavía están asociadas con una tasa de mortalidad del 10
al 15% (OMS 2000), siguen siendo una enfermedad gravemente amenazante. Por
lo tanto, es importante que los dentistas generales reconozcan este cuadro clínico
para poder iniciar el tratamiento necesario.
Presentamos un caso en el que la meningitis bacteriana se desarrolló después de
la extracción de un molar.
REPORTE DE UN CASO
El fumador previamente sano de 36 años de edad tuvo una extracción del tercer
molar superior derecho (18) (Fig. 1) debido a la destrucción cariosa. El paciente no
se quejó de ningún dolor antes del tratamiento y no hubo signos de inflamación local
o un absceso asociado. La extracción simple se realizó con anestesia local sin
complicaciones. De acuerdo con las recomendaciones de la American Heart
Association y la guía clínica NICE, no se administró profilaxis antibiótica de forma
perioperatoria. Al día siguiente, visitó a su dentista general quejándose de dolor en
la extracción de alveolos y escalofríos. Clínicamente, después de un hallazgo
radiográfico no patológico (Fig. 2), se identificó una inflamación purulenta del alveolo
de extracción y se inició un tratamiento con clindamicina como antibiótico común en
la odontología alemana. Al día siguiente, la paciente desarrolló fiebre y fuertes
dolores de cabeza, por lo que su médico general la hizo ingresar en la atención
hospitalaria.
En el momento del ingreso, el paciente estaba febril (38,6 ° C), quejándose de
dolores de cabeza holocefálicos (escala de dolor visual analógica 9/10), sensibilidad
al sonido y fotofobia, así como náuseas y vómitos. El examen neurológico reveló
meningismo leve y sin déficit neurológicos focales. El sitio del alveolo extraído no
mostró signos de inflamación. Las imágenes cerebrales por tomografía
computarizada fueron normales.
Los análisis de sangre mostraron una leucocitosis leve y un aumento moderado en
los niveles de PCR. Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) se resumen en
la Tabla 1. La opacidad del LCR (Fig. 3) es causada por un aumento en el contenido
de proteínas. El recuento elevado de células mostró un claro dominio de los
granulocitos. No se pudo detectar un agente microbiano, ni en los hemocultivos ni
en el LCR. En el proceso de identificación de las posibles causas de una
inmunodeficiencia, se reconoció una prueba de tolerancia a la glucosa patológica
(nivel de glucosa en sangre después de 1 h: 10,7 mmol / l, después de 2 h: 8,7 mmol
/ l), que indicaba una diabetes mellitus no diagnosticada previamente. No hubo
evidencia de una neoplasia oculta o una enfermedad autoinmune. Se inició un
tratamiento antibiótico con ceftriaxón y flucloxacilina IV inmediatamente después del
ingreso y continuó durante 14 días. El paciente recibió una dieta para diabéticos y
fue asesorado por un asistente de dieta. Los síntomas regresaron durante el curso
del tratamiento. Después de dos semanas, el paciente podría ser dado de alta sin
ninguna secuela.
DISCUSIÓN
La meningitis bacteriana se ha descrito como una complicación sistémica rara de
una extracción dental o una intervención de cirugía oral5,10,11. La administración
profiláctica de antibióticos no puede justificarse por la literatura. La American Heart
Association12 recomienda una profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis
mucho más frecuente solo en pacientes de alto riesgo. Según la nueva directriz del
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica13, no hay pruebas suficientes para
la administración profiláctica de antibióticos, incluso en tales casos, por lo que ya no
se recomienda una profilaxis antimicrobiana.
Debido a que una meningitis bacteriana todavía representa un cuadro clínico
altamente amenazante14,15, el diagnóstico inmediato (hemocultivos y muestras de
LCR) y la terapia son indispensables16.
Los signos clínicos típicos de meningitis son fuertes dolores de cabeza, rigidez en
el cuello y fiebre. Sin embargo, especialmente al principio, no todos los
componentes de estas patognomonictrias tienen que estar presentes. La paciente
en este caso se quejó de dos de cada tres signos meningíticos cuando consultó a
su dentista general dos días después de la extracción: dolores de cabeza y fiebre.
De causa, estos hallazgos no son infrecuentes en casos de infección general, pero
con respecto a la gravedad de los dolores de cabeza (9/10 VAS), los síntomas
adicionales como náuseas, sensibilidad al sonido y fotofobia apoyan fuertemente la
sospecha de meningitis. Otros signos de advertencia clínicos pueden ser pérdida
de audición, convulsiones, deterioro cognitivo o deterioro de la conciencia. Todos
estos síntomas deberían ser motivo de estudios diagnósticos adicionales. Además
de las pruebas de meningismo, se deben examinar los signos de Lasègue, Kernig
y Brudzinski (Fig. 4). Todos los signos se basan en una reacción de dolor a la
distensión de las meninges inflamadas y, por lo tanto, irritables. El siguiente paso
de diagnóstico debe incluir hemocultivos, una punción lumbar y una tomografía
computarizada de la cabeza para excluir un absceso cerebral como una
complicación de la meningitis o una hemorragia subaracnoidea, que también se
asocia con fuertes dolores de cabeza y rigidez en el cuello, pero en general no con
fiebre. Además, la tomografía computarizada puede revelar fuentes de infección
como otitis media o mastoiditis. Un LCR nublado como resultado de la punción
lumbar con pleocitosis y perfil de células granulocíticas confirma la meningitis
bacteriana. El diagnóstico puede complicarse con un tratamiento con antibióticos
iniciado antes de tomar la muestra de LCR.17 Por lo tanto, en el caso presentado
solo se pudo encontrar una pleocitosis moderada. Sin embargo, la meningitis viral
que ocurre coincidiendo con la extracción molar es poco probable debido al perfil de
células granulocíticas. Aunque las meningitis virales pueden presentarse con un
perfil de células granulocíticas al comienzo de la enfermedad, 18,19 debería
haberse esperado un cambio a un perfil de células linfomonocíticas en este caso
particular debido a la duración de los síntomas durante más de 48 horas.
Normalmente, al comienzo del tratamiento, los resultados microbiológicos no están
(todavía) disponibles. Como en el presente caso, en hasta el 30% de las muestras
no se puede detectar ningún agente.20 Por lo tanto, sigue siendo incierto si el
agente que causó la inflamación purulenta del alveolo de extracción también causó
la meningitis, ya sea por diseminación hematológica a través de bacteriemia. o por
continuo a través del seno maxilar y frontal. Sin embargo, no se pudo detectar
ninguna otra fuente de meningitis. No hubo otros casos de meningitis en este
momento. La paciente no se sometió a ninguna intervención neuroquirúrgica, ni tuvo
un trauma en la cabeza ni drenaje de licor. No se encontraron otras infecciones
locales o sistémicas como otitis media, mastoiditis, neumonía o endocarditis, lo que
hace imposible una quimioterapia antimicrobiana específica.
Un tratamiento calculado siempre debe cubrir un amplio espectro de bacterias. La
selección de un antibiótico depende del supuesto espectro de agentes que varía en
correlación con la ruta de infección. El tratamiento en el presente caso siguió las
pautas de la Asociación Alemana de Neurología [Deutsche Gesellschaft für
Neurologie]. Según lo descrito por Montejo y Aguirrebeugere, 10 también en este
caso particular, una diabetes mellitus previamente no detectada fue diagnosticada
como un factor predisponente. En combinación con una tendencia a una
cicatrización tardía de la herida, el sistema inmune comprometido, además de la
diabetes como resultado del abuso de alcohol o drogas, esplenectomía, infección
por VIH o inmunosupresión terapéutica, podría haber permitido la infección local del
alveolo en primer lugar. También podría explicar por qué un paciente joven, por lo
demás sano, desarrollaría una meningitis, ya sea por casualidad o como una
complicación amenazante de un procedimiento tan simple y normalmente sencillo
como una extracción molar. Esto debería ser un recordatorio de que pueden ocurrir
complicaciones serias inesperadamente y, de ser así, que una enfermedad
sistémica subyacente puede ser la causa que requiera exámenes adicionales.
CONCLUSIÓN
La meningitis bacteriana es una complicación sistémica rara pero gravemente grave
de la extracción dental que requiere una respuesta inmediata ya que cualquier
retraso en el tratamiento con antibióticos empeora significativamente el
pronóstico16,21. Además, las complicaciones graves inesperadas pueden ser
indicativas de una afección subyacente no diagnosticada.