PID 00259407

Evaluación
neuropsicológica
PID_00259407
Margarita Álvarez Guerra
Anna Campabadal Delgado
Ramón Fernández de Bobadilla
Sol Fernández Gonzalo
Andrea Horta Barba
Mercè Jodar Vicente
Isabel Leiva Madueño
Marc Turón Viñas
Tiempo mínimo de dedicación recomendado: 4 horas
Evaluación neuropsicológica
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Margarita Álvarez Guerra
Licenciada en Psicología y máster
en Neuropsicología Clínica Infantil
y de Adultos. Su experiencia profesional está centrada, por un lado, en
la valoración y rehabilitación de patologías del neurodesarrollo y enfermedades neurodegenerativas y, por
otro lado, en el trabajo que lleva a
cabo en distintos centros sociosanitarios dirigidos a mayores afectados
por demencia, y a adultos y niños
con discapacidad intelectual. Es profesora del máster de Neuropsicología Infantil y del Adulto de la Universidad Autónoma de Barcelona y profesora colaboradora del máster universitario de Neuropsicología de la
UOC. En su actividad como investigadora ha colaborado con el Servicio de Reumatología de la Corporación Sanitaria Parc Taulí investigando la relación entre perfil cognitivo
y fibromialgia.
Sol Fernández Gonzalo
Licenciada en Psicología y doctora en Psicología Clínica y de la Salud. Se formó como neuropsicóloga en la Universidad Autónoma de
Barcelona. Actualmente trabaja como neuropsicológa en la Fundación
Parc Taulí de Sabadell y es colaboradora docente en varios másteres
de la Universidad Autónoma de Barcelona y la UOC. Su interés clínico
e investigador se ha centrado en la
comprensión y la rehabilitación de
los déficits cognitivos en poblaciones clínicas de diferentes etiologías
mediante programas de rehabilitación y estimulación cognitiva basados en nuevas soluciones tecnológicas.
Isabel Leiva Madueño
Licenciada en Psicología, máster en
Neuropsicología y máster en Patología del Lenguaje por la Universidad Autónoma de Barcelona. Ha
desarrollado su actividad investigadora en el Instituto de Investigación del Hospital de Sant Pau, en el
campo de la intervención en la afasia. Cuenta con experiencia docente en el ámbito de la patología del
lenguaje en la Universidad Autónoma de Barcelona. Actualmente compagina su actividad docente con
la práctica clínica, tanto en el campo de la patología del lenguaje como en el de los trastornos del movimiento, y con la investigación en
Anna Campabadal Delgado
Neuropsicóloga clínica e investigadora. Desempeña su labor asistencial en la Asociación de Parkinson
del Maresme, donde realiza valoraciones neuropsicológicas y estimulación cognitiva en personas afectadas
y grupos de apoyo para familiares.
Lleva a cabo su actividad investigadora en el Institut d'Investigacions
Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) y en el Departamento de Medicina (Unidad de Psicología Médica) de la Universidad de Barcelona y
es profesora colaboradora del máster universitario de Neuropsicología
de la UOC. Su interés investigador
se centra en el estudio de la afectación cognitiva y los cambios de conectividad cerebral asociados a enfermedades neurodegenerativas mediante resonancia magnética cerebral.
Andrea Horta Barba
Licenciada en Psicología por la Universidad de Barcelona, máster de
Neuropsicología por la Universidad
Autónoma de Barcelona y máster
de Psicopatología Legal, Forense y
Criminológica por la Universidad Internacional de Catalunya. Su trayectoria profesional se desarrolla en la
Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau y en el Instituto Universitario Dexeus. Cuenta con una amplia experiencia en práctica clínica
y de investigación en enfermedades
neurodegenerativas. Su trabajo se
centra, principalmente, en la evaluación y el diagnóstico de pacientes
con enfermedades de origen neurológico. Asimismo, como coordinadora española de la red internacional European Huntington’s Disease
Network, participa activamente en
varios ensayos clínicos y en proyectos de investigación públicos y privados, además de ser comunicadora en congresos nacionales e internacionales. Es profesora colaboradora del máster universitario de Neuropsicología de la UOC.
Marc Turón Viñas
Neuropsicólogo clínico y doctor en
Psicología Clínica y de la Salud. Su
trabajo actual se centra en el estudio
de los mecanismos fisiopatológicos
de afectación cerebral en el caso de
pacientes críticos y dirige varios proyectos de investigación sobre nuevas técnicas de estimulación cognitiva en los pacientes ventilados mecánicamente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Parc Taulí (Sabadell). Cuenta con una amplia
experiencia en el campo de la evaluación y la rehabilitación cognitiva,
tanto en población infantil como en
adultos con afectación neurológica.
Es profesor colaborador del máster
Ramón Fernández de
Bobadilla
Licenciado en Psicología por la Universidad de Deusto, máster de Neuropsicología: Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica por la Universidad Autónoma de Barcelona y
doctor por la Facultad de Medicina
de la misma universidad. Ha centrado su investigación en el estudio de
los aspectos cognitivos y funcionales
relacionados con el deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson. Actualmente es responsable del
Área de Neuropsicología del Centro
Neurológico de Navarra y profesor
colaborador del máster universitario de Neuropsicología de la UOC.
Su trabajo se centra en la evaluación
neuropsicológica y el diseño, la aplicación y la monitorización del tratamiento neurorrehabilitador enfocado a la cognición, la conducta y la
funcionalidad de los pacientes con
afectación neurológica, tanto en población infantil como adulta, y a sus
familiares.
Mercè Jodar Vicente
Licenciada en Psicología y doctora
en Neuropsicología. Pertenece al
Servicio de Neurología de la Corporación Sanitaria Parc Taulí, además
de ser profesora asociada de Neuropsicología Clínica en la Universidad
Autónoma de Barcelona. Dirige el
máster de Neuropsicología Clínica
Infantil y Adultos en la misma universidad desde 1999. Durante años,
su interés clínico e investigador se
ha centrado en los procesos relacionados con el envejecimiento y las
demencias. También fue miembro
del comité de expertos para la elaboración del Plan integral de las personas mayores en Cataluña y miembro del Consejo Asesor en Psicogeriatría de la Generalitat de Cataluña.
Ha participado en varios proyectos
de investigación relacionados con el
ámbito de las demencias y es autora
de numerosas publicaciones en revistas científicas. Durante los últimos
años, ha centrado su interés investigador en la aplicación de las nuevas
tecnologías y la innovación en rehabilitación cognitiva. Actualmente es
profesora colaboradora del área de
Neuropsicología de la UOC.
Evaluación neuropsicológica
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el abordaje psicoterapéutico en los
trastornos del movimiento. Es profesora colaboradora del máster universitario de Neuropsicología de la
UOC.
universitario de Neuropsicología de
la UOC.
El encargo y la creación de este recurso de aprendizaje UOC han sido coordinados
por la profesora: Elena Muñoz Marrón (2018)
Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño general y la cubierta, puede ser copiada,
reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste eléctrico,
químico, mecánico, óptico, grabación, fotocopia, o cualquier otro, sin la previa autorización escrita
de los titulares del copyright.
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Evaluación neuropsicológica
Evaluación neuropsicológica
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Índice
1.
2.
Introducción a la evaluación neuropsicológica.........................
7
1.1.
La exploración neuropsicológica ................................................
7
1.2.
Objetivos de la evaluación neuropsicológica ..............................
8
Baterías de evaluación cognitiva...................................................
11
2.1.
Baterías de cribado cognitivo ......................................................
12
2.1.1.
Mini-mental State Examination (MMSE) ......................
13
2.1.2.
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ......................
15
2.1.3.
Test breve para la evaluación del estado cognitivo
(BCSE) .............................................................................
2.1.4.
2.2.
Screening del deterioro cognitivo en psiquiatría
(SCIP-S) ...........................................................................
18
2.1.5.
Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ) ....
18
2.1.6.
Batería neuropsicológica breve CAMCOG .....................
19
Baterías neuropsicológicas ..........................................................
20
2.2.1.
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos – IV
(WAIS-IV) .......................................................................
21
2.2.2.
Test Barcelona ................................................................
25
2.2.3.
Addenbrooke’s Cognitive Examination-III (ACE-III) .....
26
2.2.4.
Escala para la Evaluación de la Enfermedad de
Alzheimer (ADAS-COG) .................................................
28
La evaluación de la inteligencia premórbida .................
29
Exploración neuropsicológica en cirugía....................................
34
3.1.
Valoración neuropsicológica de las secuelas posquirúrgicas .......
35
3.2.
Valoración neuropsicológica de los pacientes con
2.2.5.
3.
16
hidrocefalia crónica del adulto ...................................................
3.3.
cirugía de la epilepsia .................................................................
3.4.
35
Valoración neuropsicológica en pacientes sometidos a
37
Monitorización en quirófano del paciente con tumores
frontotemporales .........................................................................
40
Bibliografía.................................................................................................
43
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7
1. Introducción a la evaluación neuropsicológica
1.1. La exploración neuropsicológica
La exploración neuropsicológica es la herramienta que utiliza el neuropsicólogo clínico para la valoración de las funciones cognitivas y conductuales que se
derivan de la presencia de lesión o disfunción cerebral. Desde una perspectiva
clínica es recomendable utilizar el término exploración (cuya connotación va
más allá de la mera utilización de tests psicométricos), dado que la valoración
del estado cognitivo del paciente requiere de la utilización de tests específicos,
pero también de la valoración cualitativa y clínica de la conducta del paciente
y del estilo de respuesta durante la valoración. El significado de los déficits
observados en un paciente siempre está en relación con el contexto médico
específico en que este se encuentra situado, incluyendo la influencia que determinados fármacos pueden ejercer sobre la cognición. La interpretación de
los resultados de los tests o pruebas neuropsicológicas solamente debería ser
realizada por un profesional especializado en neuropsicología clínica y conocedor de la asociación que se establece entre unas funciones cognitivas con
otras, así como de las habilidades cognitivas que se ponen en juego durante
la ejecución de cada uno de los tests. El análisis cualitativo y global de toda la
exploración neuropsicológica realizada al paciente puede modificar la interpretación de una prueba específica.
Un paciente que realiza incorrectamente un test, por ejemplo, para medir su habilidad
visuoconstructiva, puede que realmente presente un problema en la visuoconstrucción,
pero también puede ejecutarlo incorrectamente porque padece un grave déficit de atención, o porque ha ido demasiado lento para el tiempo que requiere la prueba, o por una
alteración en la visuopercepción, o incluso porque no sabe cómo empezar a organizarse
para realizarlo.
Los orígenes de la evaluación neuropsicológica los situamos en Estados Unidos y en la antigua Unión Soviética hacia los años sesenta. Mientras la escuela
americana se esforzaba por intentar establecer conclusiones diagnósticas basadas en el desarrollo de tests estandarizados, Luria y la escuela rusa se centraban únicamente en el desarrollo de un método de evaluación basado en la
observación cuidadosa de los pacientes.
En la actualidad, debe considerarse que la mejor forma de explorar a un paciente es utilizando una metodología flexible en la cual no pueden obviarse ni
la valoración cuantitativa ni la cualitativa. Los tests estandarizados proporcionan objetividad a la valoración y también la posibilidad de establecer comparaciones más sutiles que la observación más cualitativa, pero estos no pueden
interpretarse sin el contexto del paciente y sin las apreciaciones que el examinador añade de la observación durante la realización de los tests.
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Cada individuo es diferente y su contexto médico y psicológico también es
distinto. La exploración neuropsicológica, por tanto, debería basarse en el uso
flexible e imaginativo de los tests por parte del examinador.
Un buen evaluador de las habilidades neuropsicológicas debe saber realizar una entrevista clínica orientada al déficit cognitivo y conductual,
saber calibrar el valor de las variables socioculturales del paciente, tener
formación en el manejo y las cualidades de los tests estandarizados y
conocer el sistema nervioso central y sus patologías.
1.2. Objetivos de la evaluación neuropsicológica
La valoración de las funciones cognitivas no tiene un único objetivo. Podemos
diferenciar:
•
Objetivo diagnóstico
•
Objetivo orientado a la rehabilitación
•
Objetivo orientado a la planificación u orientación
•
Objetivo de investigación
•
Objetivo pericial
1)�Objetivo�diagnóstico
Las nuevas técnicas de exploración por neuroimagen (TAC, RM, etc.) han restado a la exploración neuropsicológica el valor localizacionista que tenía años
atrás, y el avance en el conocimiento de los circuitos o redes cerebrales relacionados con las funciones cognitivas, antes atribuidas exclusivamente a áreas
funcionales, también ha contribuido a que su papel en la localización de áreas
concretas disfuncionales sea cada vez menos importante.
Sin embargo, existen algunas patologías en las que la exploración neuropsicológica sigue proporcionando una información de gran valor en el proceso
diagnóstico. Es el caso de algunas enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia frontotemporal, o del deterioro cognitivo leve. En otros casos resulta también el instrumento que permite detectar
síntomas cognitivos asociados a los traumatismos craneoencefálicos leves, a
patologías como la hepatitis C, algunas enfermedades reumáticas o enfermedades psiquiátricas, por ejemplo.
Como disciplina clínica que es, el diagnóstico neuropsicológico no consiste
exclusivamente en una descripción de los déficits sino en el establecimiento de
lo que podemos denominar un diagnóstico de compatibilidad. El clínico bien
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formado debe ser capaz de establecer la relación que existe entre un determinado perfil cognitivo y una patología que afecta al sistema nervioso central, y
el médico especialista es el encargado de establecer el diagnóstico definitivo.
2)�Objetivo�orientado�a�la�rehabilitación
La evaluación neuropsicológica puede tener una finalidad dirigida a poner en
marcha un programa específico de rehabilitación. Toda rehabilitación cognitiva se basa en el resultado de una exploración exhaustiva, en la que no solamente interesa conocer cuáles son las habilidades que están alteradas para
poder comenzar a trabajar en ellas, sino también todas aquellas que se mantienen intactas y que el clínico puede utilizar como herramienta para suplir o
compensar los déficits observados en otras funciones cognitivas alteradas. En
el diagnóstico orientado a la rehabilitación hay que tener especial cuidado en
valorar aspectos relacionados con la conciencia de déficit, la motivación y el
estado de ánimo, ya que influirán de forma directa y formarán parte al mismo
tiempo del proceso rehabilitador.
3)�Objetivo�orientado�a�la�planificación
Aunque en nuestro país no está muy extendida la práctica de exploraciones
neuropsicológicas para orientar el futuro profesional, el conocimiento del perfil de habilidades cognitivas de los individuos (más allá de los tests de personalidad y de las escalas que se incluyen en los tests de inteligencia) puede contribuir a la orientación profesional de los individuos. En algunos países como
Estados Unidos esta práctica está más extendida, sobre todo en individuos que
buscan especializarse en el área para la que poseen mejores habilidades.
Más habitual en nuestro entorno es la exploración después de haber padecido
una lesión cerebral y tras el proceso de neurorrehabilitación. Se tratará en este
caso de valorar las secuelas definitivas con la finalidad de ayudar a organizar
el futuro en función de los déficits residuales.
4)�Objetivo�de�investigación
La valoración neuropsicológica ha sido ampliamente utilizada en el estudio
de la organización cerebral y de sus correlatos con el comportamiento y la
cognición, tanto en la patología como en individuos sanos. La sensibilidad y la
precisión con la que algunas pruebas estandarizadas permiten medir funciones
cognitivas son especialmente útiles en la detección de cambios sutiles en las
poblaciones de estudio tanto en la patología como en los individuos sanos.
Muchos de los tests estandarizados que se utilizan en la práctica clínica actual
fueron diseñados específicamente para llevar a cabo una investigación.
5)�Objetivo�pericial
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La evaluación neuropsicológica en el ámbito forense se basa en la valoración
detallada de las secuelas cognitivas y conductuales secundarias a una lesión
cerebral, y en el establecimiento de un pronóstico relacionado, la mayoría de
las veces, con la capacidad de volver a ocupar un puesto de trabajo.
Con fines periciales se realizan informes para incapacitaciones y tutelajes, para valoración de daño en los traumatismos craneoencefálicos, informes para
contribuir a valorar el grado de discapacidad, o informes para determinar la
capacidad cognitiva en casos penales.
Un aspecto complejo, relacionado muchas veces con las demandas periciales,
en el que la exploración neuropsicológica es de especial relevancia es el relacionado con la determinación de capacidad para la toma de decisiones de los
individuos que padecen lesiones o disfunciones en el sistema nervioso central.
La capacidad para la toma de decisiones requiere de la participación de diversas funciones ejecutivas puesto que estas permiten la iniciación, supervisión,
control y evaluación del comportamiento; aspectos necesarios para tomar una
decisión. La elección entre diferentes opciones requiere del funcionamiento
conjunto de distintas habilidades cognitivas: atención suficiente para procesar
todos los estímulos que intervienen, memoria de experiencias previas y evaluación de las posibles consecuencias de las diferentes opciones de elección. La
impulsividad, la motivación o las emociones asociadas también son procesos
que intervienen.
La determinación de si un individuo tiene capacidad para tomar decisiones
relacionadas con la administración de sus bienes puede ser tarea fácil, si la alteración en la memoria y las funciones ejecutivas es muy grave, pero puede ser
tarea especialmente complicada si los déficits observados son leves. Todavía
no existe un consenso o un protocolo de valoración consensuado para valorar la toma de decisiones. Aunque disponemos de pruebas que correlacionan
altamente con la capacidad de valorar la toma de decisiones, como el caso de
la más utilizada en nuestro país, la Iowa Gambling Task (Bechara, 2009), el
criterio del clínico es quién determina el conjunto de tests que más permiten
determinar la capacidad del individuo para tomar decisiones.
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2. Baterías de evaluación cognitiva
En la práctica clínica neuropsicológica se deben plantear una serie de criterios
generales a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación que se van
a utilizar.
Como expone el neuropsicólogo Javier Tirapu, conviene hacerse una serie de
preguntas antes de decidir qué instrumentos de evaluación van a ser administrados; en especial, cuando se trata de obtener información que pueda ser útil
para el diseño, la implementación y la valoración de los programas de tratamiento.
¿Son�adecuados�los�contenidos�planteados�y�su�nivel�de�dificultad?
Cuando realizamos una evaluación neuropsicológica, tratamos con personas
que conservan un conjunto de habilidades muy diversas en función de sus características personales, de la topografía de las lesiones o del nivel de deterioro,
entre otras razones. Ello impide el uso de un protocolo rígido de evaluación
y de un conjunto de pruebas establecidas de antemano, y exige un nivel de
conocimiento que permita determinar en cada caso las pruebas de evaluación
más adecuadas.
Ejemplos:
Sujetos�con�un�nivel�de�inteligencia�previo�superior
Que en las fases iniciales del trastorno el nivel de ejecución esté dentro de los límites
normales en algunas pruebas no implica que no exista deterioro.
Sujetos�en�las�fases�más�avanzadas�de�la�enfermedad
Las puntuaciones en los tests cognitivos son mínimas. Se obtendrá una información mucho más válida a partir de escalas funcionales que valoren el grado de capacidad de los
pacientes.
¿Ofrecen�información�sobre�los�mecanismos�cognitivos�subyacentes�alterados?
Las pruebas empleadas han de ser capaces de proporcionar información que
nos permita explicar si ha habido cambios en el rendimiento de un determinado paciente, en términos de alteración o mejoría, en una o más operaciones
cognitivas.
Los resultados numéricos por sí mismos son poco útiles para establecer las estrategias de rehabilitación más apropiadas para cada caso individual. Se hace
necesario un análisis minucioso de los errores cometidos y de la existencia de
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estrategias alternativas para resolver las tareas que se proponen, pues el conocimiento de estos factores resulta de gran interés para el diseño del programa
de rehabilitación.
¿Cuál�es�la�validez�ecológica�de�las�pruebas?
Resulta necesario el uso de medidas que exploren el grado en que las funciones
evaluadas se generalizan en la vida real. Es decir, estudiar la relación entre el
rendimiento en el test y el funcionamiento en el día a día.
En ocasiones, las situaciones experimentales de algunas pruebas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados obtenidos tienen muy poco valor
a la hora de predecir el nivel de funcionamiento del sujeto. Es posible encontrar déficits sutiles que no provocan dificultades en las tareas de la vida diaria
y viceversa.
De ahí que la tendencia actual sea la de diseñar nuevos instrumentos que exploren conductas y actividades similares a las características del medio natural
donde se desarrolla habitualmente la vida de los pacientes.
¿Son�estas�pruebas�sensibles�a�los�cambios�experimentados�por�los�pacientes�en�la�situación�clínica?
Algunas de las medidas más utilizadas en la exploración neuropsicológica apenas informan de la magnitud de los cambios de los sujetos ni de las áreas en
que estos se producen, y ambos aspectos son esenciales tanto para el proceso
de rehabilitación como para conocer la evolución de un trastorno.
Es necesario escoger pruebas que sean capaces de reflejar los cambios que se
producen por el paso del tiempo, por la evolución de los procesos intrínsecos
a los trastornos o por los diferentes tratamientos, para ir incorporando nuevos
elementos o vigilar aquellos objetivos que no se están desarrollando de forma
satisfactoria.
2.1. Baterías de cribado cognitivo
La utilización de pruebas de cribado cognitivo forma parte del proceso de diagnóstico habitual de los trastornos neurocognitivos. Este proceso de evaluación
se basa en la administración de pruebas cognitivas cortas para detectar alteraciones en la cognición de manera rápida.
El uso del test de cribado se encuentra muy extendido en diversos campos
relacionados con la práctica clínica, en especial en el terreno de las demencias.
Las razones para ello parecen claras:
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Por un lado, porque las alteraciones cognitivas constituyen el núcleo fundamental en el que se definen estos síndromes.
•
Por otro, porque es de fácil aplicación dentro de un sistema saturado por
una enorme carga asistencial y social derivada de ellas.
Las pruebas de cribado cognitivo pueden detectar alteración en el rendimiento
de un sujeto, pero la presencia de esa alteración no garantiza la presencia de
una demencia (Peña-Casanova y Sánchez-Benavides, 2014).
La siguiente situación es muy habitual en la práctica clínica y puede ejemplificar de manera clara cuándo la elección de este tipo de herramientas se considera una primera opción:
Paciente varón de setenta y tres años de edad que ingresa durante la noche en el
área de urgencias del hospital en un estado confuso y desorientado. Es atendido por
el neurólogo de guardia y se le realiza una evaluación cognitiva breve mediante un
test de cribado (MMSE); obtiene una puntuación de 14 sobre 30. Este valor está claramente por debajo de la puntuación de corte compatible con demencia.
Con estos resultados, resulta fácil concluir que estamos ante una alteración
del estado cognitivo. Sin embargo, no podemos garantizar que estemos frente
a un trastorno concreto solo con esta información; es necesario realizar más
pruebas para aclarar si se trata, por ejemplo, de un estado confusional transitorio o de una demencia (condición crónica). Por tanto, se debe ser cauto
con el uso de los términos y saber diferenciar claramente entre un resultado
positivo en un test de cribado cognitivo y el diagnóstico de demencia.
A continuación, se hará una breve descripción de las baterías de cribado que
se emplean con mayor frecuencia, tanto en la práctica clínica como en investigación.
2.1.1. Mini-mental State Examination (MMSE)
El Mini-mental State Examination (MMSE) es la batería cognitiva de cribado
por excelencia. Fue desarrollada por Folstein y colaboradores en 1975 con la
intención de crear un test que pudiera baremar el estado mental de un paciente
en un tiempo de cinco a diez minutos, ya que los tests existentes hasta la
fecha eran demasiado largos. Desde entonces, se ha establecido como el test
cognitivo abreviado de mayor difusión internacional y, prácticamente, como
una norma de medida del rendimiento cognitivo en el lenguaje diario entre
los profesionales de la salud mental (Bermejo-Pareja et al., 2014).
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Este test mide de manera breve cinco dominios cognitivos. La prueba se divide
en una primera parte formada solo por preguntas; y una segunda, en la que
se hace necesario el uso de lápiz y papel:
•
Orientación temporal (5 puntos).
•
Orientación espacial (5 puntos).
•
Registro y aprendizaje de tres palabras (3 puntos).
•
Atención y cálculo: restas sucesivas de siete números a partir de cien o
deletreo inverso de la palabra mundo (5 puntos).
•
Recordar las tres palabras (3 puntos).
•
Nombrar un lápiz y un reloj (2 puntos).
•
Repetir una frase (1 punto).
•
Realizar una orden de tres acciones (3 puntos).
•
Leer y obedecer un escrito (1 punto).
•
Escribir una frase de manera libre (1 punto).
•
Copiar la figura de dos pentágonos entrelazados (1 punto).
Los dominios cognitivos evaluados son: orientación (proporciona información acerca de la capacidad de orientación en espacio y tiempo de los sujetos);
memoria (tanto inmediata como el registro de memoria reciente); atención y
cálculo (se mide la capacidad de atención, concentración y abstracción que
tiene el sujeto); lenguaje (mide la capacidad de la persona para recibir órdenes
y expresarse de manera oral y escrita) y habilidades visuoespaciales (además
de medir la capacidad de percepción visuoespacial, evalúa la concentración,
organización y coordinación motora fina).
El MMSE tiene una puntuación máxima de 30 puntos y la nota de corte habitualmente empleada para el cribado de demencias, aun con importantes matices, es de 23/24 sobre el total (Cummings, 1993).
Su interpretación suele ser la siguiente:
•
30 - 27: sin deterioro
•
26 - 25: dudoso o posible deterioro
•
24 - 10: demencia leve a moderada
•
9 - 6: demencia moderada a severa
•
< 6: demencia severa
Pero como se ha comentado con anterioridad, este tipo de pruebas de cribado
no pueden definir un diagnóstico y deben acompañarse con una entrevista
clínica, una exploración física y otras pruebas complementarias.
Tabla 1. Ventajas e inconvenientes del uso del MMSE
Ventajas
La más usada internacionalmente (gran cantidad de traducciones).
Fuente: Versionado de Nieuwenhuis-Mark (2010)
Inconvenientes
Problemas al intercambiar traducciones entre
diversas culturas.
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Ventajas
Inconvenientes
Facilidad en su administración.
Influencia del evaluador y del contexto en su
fiabilidad y validez.
Rapidez (< 10 minutos).
En demencias avanzadas puede llevar entre
15-20 minutos su aplicación.
Varios dominios evaluados. Bastante completa.
Presenta efecto suelo y techo.
Utilidad tanto de la puntuación total (puntos
de corte) como de ítems aislados.
Difícil interpretación de los puntos de corte.
Aplicable a un público muy amplio (incluso
personas de edad muy avanzada).
Sensibilidad a edad, sexo, educación y cultura
(requiere ajustes en su aplicación).
Útil en el cribado y para establecer estadíos en No distingue entre subtipos de demencia.
demencia.
Aplicable en todas las poblaciones con deterioro cognitivo.
Diferencias entre su uso en el medio comunitario (más útil) y en deterioro cognitivo leve
(escasa utilidad).
Es la medida por excelencia en el ámbito médico y para población anciana.
No explora la totalidad de los dominios cognitivos y su nivel de dificultad es escaso.
Bastante fácil de conseguir.
Copyright desde 2001.
Disponibilidad de diferentes adaptaciones en
español (MMSE, MEC-Lobo, MMSE-37).
Las diferentes versiones en español son discutidas.
Fuente: Versionado de Nieuwenhuis-Mark (2010)
2.1.2. Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
El Montreal Cognitive Assessment (MoCA) es un test de cribado creado en
1996 por el doctor Ziad Nasreddine en Montreal, Quebec. En su origen fue
diseñado para la detección del deterioro cognitivo leve, pero posteriormente
ha ido adoptando numerosos ajustes clínicos para su utilización en diferentes
contextos.
Al igual que el MMSE, la puntuación total máxima de esta escala es de 30
puntos, distribuidos de la siguiente manera:
•
Funciones ejecutivas (4 puntos): TMT-B modificado (1 punto), fluencia
verbal (P) en 1 minuto (1 punto) y semejanzas (2 puntos).
•
Atención, concentración y memoria de trabajo (6 puntos): dígitos en orden directo e inverso (2 puntos), restas [100-7] (3 puntos), identificación
de la letra a (1 punto).
•
Memoria a corto plazo: recuerdo de cinco palabras (5 puntos).
•
Función visuoespacial (4 puntos): dibujo de un reloj (3 puntos), copia de
un cubo (1 punto).
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•
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Evaluación neuropsicológica
Lenguaje (5 puntos): denominación de tres animales (3 puntos), repetición
de frases complejas (2 puntos).
•
Orientación temporal y espacial (6 puntos).
La realización de la prueba en su conjunto tarda entre 10 y 15 minutos.
En el estudio de validación inicial (Nasreddine, 2005) se utilizó una muestra
canadiense con un nivel educativo muy alto, lo que posibilitó que se obtuvieran unos datos psicométricos de habilidad discriminativa muy buenos para
una nota de corte superior a 26 puntos (deterioro cognitivo leve: sensibilidad
90% y especificidad 87%; demencia tipo alzhéimer: sensibilidad 100% y especificidad 87%). Esto provocó que se recomendase su uso principalmente en
pacientes que presentasen quejas subjetivas de memoria, pero sin una afectación funcional destacable.
Además de en la enfermedad de Alzheimer, han ido apareciendo diferentes
estudios que avalan su uso como test de cribado en otras enfermedades como
la esclerosis múltiple (Dagenais, 2013), la patología cerebrovascular (Koski,
2013), la enfermedad de Parkinson (Gill, 2008) o la demencia frontotemporal
(Freitas, 2012).
Uno de los principales inconvenientes en el uso del MoCA es la enorme influencia del nivel cultural y la baja puntuación obtenida por los controles. La
diferencia es tal que, por ejemplo, en un estudio de validación de población
española (Lozano-Gallego, 2009), los resultados fueron sustancialmente diferentes (media controles canadienses = 27,4; media controles españoles = 19,8).
En este estudio se estableció una nota de corte mayor a 21 para el deterioro
cognitivo leve; y para la demencia, mayor a 14. En la validación original se
trató de corregir el efecto producido por el nivel de educación añadiendo un
punto a los que tenían menos de doce años de estudios cumplidos, pero esta
medida no fue suficiente.
El MoCA puede considerarse una escala de cribado muy interesante y es ampliamente utilizada en todo el mundo, tanto en el ámbito clínico como en el
de la investigación. No obstante, su uso en una población diferente a la de la
validación original seguirá siendo arriesgado hasta que no aparezcan nuevos
estudios que proporcionen datos psicométricos más consistentes.
2.1.3. Test breve para la evaluación del estado cognitivo (BCSE)
El Test� breve� para� la� evaluación� del� estado� cognitivo (BCSE) (Weschler,
2009) permite evaluar de manera rápida el funcionamiento cognitivo general
en personas adultas y adolescentes (a partir de los dieciséis años) con alteraciones psiquiátricas, trastornos neurológicos o sospecha de alteraciones cognitivas.
Ved también
Toda la información referente al MoCA (traducciones, estudios, versiones, baremos...) se puede encontrar en su página web: http://
www.mocatest.org
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17
La prueba puede adquirirse de manera individual, pero también se encuentra
incluida como prueba opcional dentro de la Escala de Memoria de Wechsler
para Adultos-IV (WMS-IV; Wechsler, 2013) para hacer un cribado cognitivo
inicial.
Las funciones cognitivas evaluadas en el BCSE, mediante doce ítems, pueden
dividirse en seis áreas, siendo la atención y las funciones ejecutivas los procesos
a los que se presta mayor atención:
•
orientación temporal: día, mes, año, hora del día...
•
control mental: atención y manipulación mental de secuencias
•
planificación y organización visoperceptiva: dibujo del reloj
•
recuerdo incidental: recuerdo de imágenes sin aviso previo de que debían
ser recordadas
•
inhibición: inhibición de respuestas predominantes
•
producción verbal: producción de palabras dentro de una categoría semántica en treinta segundos
EL BCSE permite, con una aplicación de tiempo muy breve (diez minutos)
obtener un rápido cribado, puesto que ofrece cinco posibles niveles de rendimiento cognitivo (normal, normal bajo, límite, bajo y muy bajo) que se obtienen teniendo en cuenta la edad (16-29, 30-44, 45-69 y 70-89) y el nivel de
escolaridad de la persona evaluada (sin estudios, primer grado, segundo grado y tercer grado). Además, se incluyen recomendaciones específicas para la
evaluación en pacientes con necesidades especiales (físicas, sensoriales o del
lenguaje), haciendo hincapié en la adecuada interpretación de los resultados
que se obtengan fuera del procedimiento estándar establecido en la prueba.
Los materiales de la prueba están muy bien elaborados, son atractivos y sencillos de utilizar, incluido el manual de aplicación, en el que se recoge de manera
clara toda la información necesaria para su correcta aplicación y corrección.
La adaptación española (Pearson Educación, 2013) posee baremos muy adecuados, elaborados a partir de una muestra amplia y bien estratificada. Además, aporta información acerca de la fiabilidad de la prueba, tanto en lo que
se refiere a estabilidad temporal como en la fiabilidad interjueces.
Evaluación neuropsicológica
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18
2.1.4. Screening del deterioro cognitivo en psiquiatría (SCIP-S)
El Screening�del�deterioro�cognitivo�en�psiquiatría (SCIP-S) (Pino et al., 2014)
es una prueba de cribado del funcionamiento cognitivo desarrollada para detectar los posibles déficits cognitivos que pueden aparecen en personas adultas con alteraciones psiquiátricas y enfermedades mentales o sin ningún tipo
de alteración.
El test, con un tiempo de aplicación de quince minutos, permite la evaluación de la atención, la memoria, la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento mediante cinco pruebas:
•
aprendizaje verbal inmediato
•
memoria de trabajo
•
fluidez verbal
•
aprendizaje verbal diferido
•
velocidad de procesamiento
Un aspecto positivo de la prueba es que dispone de tres formas paralelas, lo
que permite hacer de manera fiable un seguimiento de la evolución de los
pacientes, puesto que se elimina el posible efecto de aprendizaje.
La prueba ha sido baremada tanto en población clínica como en población
general, ofreciendo baremos para adultos sanos en función de la edad (18-39,
40-55, 56 o más) y del nivel educativo (primaria, secundaria, superiores), además de baremos específicos para pacientes con alteraciones psiquiátricas (esquizofrenia y trastorno bipolar I). Tanto la puntuación total como las puntuaciones de cada una de las pruebas ofrecen puntos de corte para facilitar el establecimiento del perfil de alteración cognitiva del paciente.
2.1.5. Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ)
El Cuestionario�portátil�del�estado�mental (Pfeiffer, 1975), en inglés ShortPortable Mental State Questionnarie (SPMSQ), es una prueba muy breve que,
mediante diez ítems evalúa la siguiente orientación, la memoria de evocación,
la concentración y el cálculo, permitiendo una valoración general del estado
cognitivo global del paciente.
A cada ítem contestado incorrectamente se le asigna un punto, y cero a los
ítems correctos. A partir de la suma total se obtiene un perfil cognitivo normal
(entre cero y dos puntos), deterioro cognitivo leve (entre tres y cuatro puntos),
deterioro moderado (entre cinco y siete) y deterioro severo (a partir de ocho
puntos). Además, se permite un error adicional si el paciente no ha recibido
educación primaria y un error menos si tiene estudios superiores.
El test consta de las siguientes preguntas:
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•
¿Qué día es hoy (mes, día y año)?
•
¿Qué día de la semana es?
•
¿Dónde estamos ahora?
•
¿Cuál es su número de teléfono? o ¿Cuál es su dirección (si no tiene teléfono)?
•
¿Qué edad tiene?
•
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
•
¿Quién es el presidente del Gobierno?
•
¿Quién fue el presidente anterior?
•
¿Cuál es (o era) el nombre de sus padres?
•
Reste de tres en tres a partir de venite.
2.1.6. Batería neuropsicológica breve CAMCOG
El CAMCOG (Roth et al., 1988) es una breve batería neuropsicológica diseñada para evaluar el deterioro cognitivo incluida en la Prueba de exploración
cambridge revisada para la valoración de los trastornos mentales en la vejez
(CAMDEX-R) (validada en español por Vialta y sus colaboradores (Vilalta et
al., 1991).
La administración de esta prueba, compuesta por sesenta ítems (sesenta y tres
en la versión española), está estructurada en nueve subescalas, con distinto
número de ítems cada una de ellas y con un peso diferente en la puntuación
global. Mediante la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los
aciertos en las diferentes subescalas se obtiene una puntuación global con un
mínimo de 0 y un máximo de 107, estableciéndose en 60/70 el punto de corte
para el diagnóstico de demencia.
En la tabla que se muestra a continuación se reflejan las diferentes subescalas
del CAMCOG, el número de ítems que las componen y la puntuación máxima
que permiten obtener.
Tabla 2. Subescalas del CAMCOG
Subescalas
N.° de ítems
Puntuación máxima
Orientación
10
10
Temporal
5
5
Espacial
5
5
Lenguaje
17
30
Expresivo
8
21
Comprensivo
9
9
Memoria
13
27
Reciente
4
4
Remota
6
6
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Subescalas
N.° de ítems
Puntuación máxima
Aprendizaje
3
17
Atención
2
7
Praxis
8
12
Cálculo
2
2
Pensamiento
abstracto
4
8
Percepción
4
11
60
107
Total
El CAMCOG parece ser la escala de cribado más adecuada para detectar los
signos tempranos de la demencia y, además, no tiene un efecto techo tan marcado como el MMSE.
2.2. Baterías neuropsicológicas
Genéricamente, se puede definir una batería de evaluación neuropsicológica
como un conjunto de pruebas o elementos que exploran las principales funciones cognitivas de forma sistematizada, con el objeto de detectar y tipificar
la existencia de un daño cerebral.
En la literatura especializada, existe una fuerte controversia acerca de las utilidades y limitaciones de la aplicación de este tipo de procedimientos en la
evaluación de los pacientes con lesión o posible disfunción cerebral.
Las ventajas más reconocidas sobre su uso radican en la posibilidad de estudiar los principales síndromes y alteraciones neuropsicológicas en un tiempo
relativamente breve, así como en la oportunidad de disponer de una amplia
base de datos que facilita, por un lado, la obtención de perfiles característicos
para las diferentes lesiones cerebrales y, por otro, un mayor control sobre el
conjunto de variables (edad, nivel educativo, etc.) que afectan al rendimiento
de los individuos en estas pruebas. Finalmente, al realizar una evaluación global del funcionamiento cognitivo, permiten identificar no solo los principales
déficits, sino también las habilidades preservadas en cada paciente.
Entre los inconvenientes, cabe señalar la falta de fundamentación teórica, ya
que, en general, constituyen una agrupación de pruebas con mayor o menor
sensibilidad a los efectos de las diferentes lesiones cerebrales, pero carecen de
un marco conceptual que explique dicha selección de instrumentos. En el ámbito clínico, su diseño permite más la comparación de resultados entre individuos y grupos que el análisis específico de los errores que comete cada paciente, lo cual resulta esencial para el establecimiento de un posterior programa
de rehabilitación neuropsicológica personalizado.
Evaluación neuropsicológica
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A continuación, se presentan, de forma breve, las principales baterías de evaluación cognitiva global que se emplean en el actual contexto de la clínica
neuropsicológica.
2.2.1. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos – IV (WAISIV)
La escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS) es una prueba
de evaluación dirigida a valorar la capacidad cognitiva en adolescentes
y adultos de 16 a 90 años.
Diseñado por David Wechsler, el WAIS ha sido revisado en diferentes ocasiones
para mejorar la prueba y adaptar los baremos a diferentes poblaciones. La primera versión era del año 1939 y la versión actual, el WAIS-IV, fue adaptada al
español en 2012 (De la Guía, et al., 2012). Esta última modificación incorpora
una serie de mejoras respecto a las anteriores: las estructuras de la prueba, la
reducción del tiempo de aplicación, la adaptación de los ítems a las personas
más mayores, el aumento de su utilidad clínica y el perfeccionamiento de sus
capacidades psicométricas.
Fuente: https://www.pearsonclinical.com/psychology/products/100000392/wechsler-adult-intelligence-scalefourth-editionwais-iv.html
De aplicación individual y con un tiempo de entre sesenta y noventa minutos,
el WAIS-IV está compuesto por quince subpruebas: doce pruebas, comunes con
la versión anterior (WAIS-III), y tres pruebas nuevas, adaptadas de la escala de
Wechsler para niños (WISC-IV; Wechsler, 2003). Dichas pruebas se organizan
formando una puntuación global (CI Total) y cuatro índices diferenciados:
comprensión verbal (ICV), razonamiento perceptivo (IRP), memoria de trabajo
(IMT) y velocidad de procesamiento (IVP).
Evaluación neuropsicológica
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Evaluación neuropsicológica
El ICV refleja la capacidad de razonamiento verbal, de formación de conceptos y el nivel de conocimientos adquiridos. Por su parte, el IRP evalúa la capacidad de procesamiento visuoespacial y la integración visuomotora. El IMT
muestra la capacidad para mantener una información determinada activa en
la memoria de manera temporal operando y trabajando con ella. Por último,
el IVP refleja la capacidad de operar con información visual de forma rápida.
Estructura del WAIS-IV con los índices y las subpruebas correspondientes.
Fuente: Adaptado de https://www.pearsonclinical.com/psychology/products/100000392/wechsler-adult-intelligencescalefourth-edition-wais-iv.html
La tabla 6 muestra, en orden de aplicación, una breve descripción de cada
prueba, además de su categoría y del índice en el que se integra:
Tabla 6. Descripción de las subpruebas que componen el WAIS-IV
Nombre de la prueba
Orden de
aplicación
Descripción
Índice
Semejanzas
2
Extracción de semejanzas entre dos palabras o
conceptos presentados
Vocabulario
5
Denominación de dibujos y definición de conceptos
Principal
Información
9
Respuesta a preguntas de conocimiento general
Principal
Comprensión
13
Respuesta a preguntas en base a principios básicos y normas sociales
Opcional
1
Reproducción de diseños de dificultad creciente
con cubos coloreados en rojo y blanco
Figuras incompletas
15
Identificación del elemento clave ausente en diferentes dibujos
Opcional
Balanzas*
(figura 2b)
12
Selección del peso adecuado que mantiene equilibrada una balanza
Opcional
Puzles visuales* (figura 2a)
8
Elección de las tres piezas que completan un
puzle que se presenta completo
Principal
Cubos
*Nuevas pruebas incorporadas en la última versión (WAIS-IV).
ICV
Categoría
IRP
Principal
Principal
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Nombre de la prueba
Evaluación neuropsicológica
Orden de
aplicación
Descripción
Matrices
4
Elección del elemento ausente en una matriz que
sigue un razonamiento lógico
Dígitos
3
Dígitos directos: repetición de series de dígitos,
presentados oralmente, en el mismo orden en
que se presentan.
Dígitos inversos: repetición de series de dígitos
en orden inverso al presentado.
Dígitos en orden creciente: repetición de manera
ascendente de series de números.
Letras y números
11
Repetición de los números en orden ascendente y de las letras en orden alfabético de una serie
presentada de letras y números mezclados
Principal
Aritmética
6
Resolución mental de problemas aritméticos
Opcional
Búsqueda de símbolos
7
Determinación de la presencia o ausencia de alguno de los símbolos diana dentro de una serie
de símbolos presentada
Clave de números
10
Copia de los símbolos adecuados que se corresponden con un número determinado que tienen
asociado
Principal
Cancelación*
(figura 2c)
14
Tachado de figuras geométricas de la misma forma y color que las proporcionadas como ejemplos
Opcional
*Nuevas pruebas incorporadas en la última versión (WAIS-IV).
En estas figuras se pueden ver las nuevas pruebas del WAIS-IV:
1) Rompecabezas visuales
Índice
Categoría
Principal
MT
IVP
Principal
Principal
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2) Balanzas
3) Cancelación
A partir de las puntuaciones directas obtenidas en cada una de las subpruebas,
se calculan las puntuaciones escalares (con un máximo de 10 y una desviación
típica de 3) mediante una tabla de conversión ajustada a la edad de la persona evaluada. Con la ayuda de dichas calificaciones, se extraen puntuaciones
compuestas para cada uno de los índices (ICV, IRP, IMT e IVP) y una puntuación de CI Total.
Las correspondientes a los índices son puntuaciones típicas calculadas a partir
de la suma de las puntuaciones escalares de varias subpruebas de cada componente (la escala métrica es de 100 y su desviación típica es 15). Existe una
tabla de equivalencia entre dichas puntuaciones compuestas y la puntuación
Evaluación neuropsicológica
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Evaluación neuropsicológica
percentil correspondiente que permite conocer si la persona evaluada está en
la media de su referente poblacional, por encima o por debajo de esta. Del
mismo modo, el resultado global de la prueba se calcula mediante la suma de
las calificaciones de las cuatro puntuaciones compuestas.
Mediante las puntuaciones de cada subprueba y las puntuaciones compuestas
obtenidas para cada índice es posible trazar un gráfico del perfil cognitivo de
la persona evaluada, a fin de extraer una presentación visual gráfica y sencilla
para detectar los puntos fuertes y los puntos débiles de la persona.
2.2.2. Test Barcelona
El Test Barcelona (TB), diseñado por Jordi Peña-Casanova en 1990, es el primer
instrumento de exploración neuropsicológica desarrollado en España para la
evaluación del estado cognitivo. Es un instrumento válido y ampliamente utilizado en nuestro medio, que explora diversas funciones cognitivas implicadas
en los procesos neurodegenerativos.
Su desarrollo estaba incluido en el Programa integrado de exploración neuropsicológica (PIEN), que, según su director, tenía como principal objetivo «diseñar, proponer y discutir un instrumento original de exploración de las actividades mentales superiores que permitiera avanzar en el conocimiento clínico de los pacientes neuropsicológicos».
El TB parte de la neurología tradicional y tiene una base teórica neuroluriatista
(conceptos de sistema funcional complejo y de bloques cerebrales). Pretende
que cada subtest tenga un valor específico y un valor contextual dentro del
conjunto de pruebas. De esta manera, se establece, mediante los resultados,
un perfil clínico capaz de definir las capacidades preservadas y alteradas de
cada paciente.
En cuanto a su estructura, las pruebas se agrupan en áreas funcionales, se tiene en cuenta el tiempo de ejecución en algunos subtests y los resultados se
expresan en percentiles. Posee una versión completa, una abreviada y una específica para sujetos que cumplan un perfil de afasias. Se aplica a individuos
a partir de los veinte años y se hace de manera individual.
El TB incluye un gran número de funciones cognitivas: lenguaje, orientación,
atención-concentración, lectura, escritura, praxis, reconocimiento visual, memoria y abstracción. La versión completa presenta un total de ciento seis subtests en cuarenta y dos apartados. Además, en cuarenta y un casos se considera
una puntuación doble que incluye el efecto del tiempo de respuesta, y se llega
a un total de ciento cuarenta y siete variables.
El TB requiere de aproximadamente tres horas para su administración; por
este motivo, se configuró un perfil abreviado y con un tiempo de ejecución
reducido que facilitara una aproximación clínica más práctica; se trata del test
Ved también
Toda la información referente
al test Barcelona se puede encontrar en su página web:
http://www.neuro-cog.com/
es/test-barcelona.html
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Barcelona abreviado (TB-A). Esta versión tiene un tiempo de administración
de cuarenta y cinco minutos, consta de cuarenta y un subtests que contienen,
a su vez, cincuenta y cinco subpruebas y que evalúan los siguientes ámbitos
cognitivos:
•
Lenguaje
•
Orientación
•
Dígitos directos e inversos
•
Series verbales y control mental
•
Repetición
•
Denominación de imágenes
•
Evocación categorial (animales)
•
Comprensión verbal
•
Lectura
•
Escritura
•
Praxis (ideomotora, melocinética y visuoconstructiva)
•
Funciones visuoperceptivas
•
Memoria verbal de textos
•
Memoria visual
•
Problemas aritméticos
•
Semejanzas
•
Clave de números
•
Cubos
Exiten dos tipos de puntuaciones: dicotómicas (correcto-incorrecto) y de tiempo de ejecución. Posee buena correlación con la escala ADAS-Cog, y distingue
cinco grupos normativos en función de la edad y escolaridad del sujeto. La
puntuación de corte es de 85.
La valoración clínica previa es vital a la hora de dar valor diagnóstico a los
hallazgos derivados de la prueba.
En el año 2005, se publicó el test Barcelona revisado (TB-R) (Peña-Casanova,
2005), donde se modificaron ciertos contenidos (por ejemplo, no se incluyó
el subtest de emparejamiento de caras) y se presentaron nuevos perfiles abreviados y de afasia. También se ampliaron los datos normativos iniciales para una serie de subtests específicos en el contexto del Proyecto Neuronorma,
desarrollado en el Hospital del Mar (Barcelona). En dicho proyecto la muestra
estaba compuesta por doscientos setenta sujetos y se normalizaron diversos
tests cognitivos. En cuanto al diseño, se mejoraron los materiales.
2.2.3. Addenbrooke’s Cognitive Examination-III (ACE-III)
La Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE), creada por el grupo de J. R.
Hodges (2000), se desarrolló inicialmente como una modificación del MMSE
que añadía más pruebas de memoria, lenguaje, praxis constructiva y fluencia
verbal para hacerla más robusta. En los últimos años, se han realizado varios
Evaluación neuropsicológica
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estudios de validación (en diversos países y múltiples idiomas) tanto para la
versión original como para la revisada (ACE-R) enfocados a determinar su rendimiento ante diferentes tipos de demencias (enfermedad de Alzheimer, demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, demencia vascular...) y deterioro cognitivo leve. Además, se ha demostrado su eficacia en estudios de seguimiento de pacientes a lo largo del tiempo.
La tercera versión (ACE-III) se creó con la intención de mejorar algunas limitaciones de las versiones anteriores (Hsieh et al., 2013). Además, por motivos
relacionados con los derechos del MMSE, se modificaron algunos ítems idénticos. Con la administración del test se obtiene una puntuación total sobre
100 puntos, a partir de los cinco apartados o dominios en que está dividido
el test: atención (máximo 18 puntos), memoria (máximo 26 puntos), fluencia
(máximo 14 puntos), lenguaje (máximo 26 puntos) y función visuoespacial
(máximo 16 puntos).
•
•
•
•
•
Atención y concentración (18 puntos):
–
Orientación temporal (5)
–
Orientación espacial (5)
–
Registro de tres palabras (3)
–
Resta seriada [100-7] (3)
Memoria (26 puntos):
–
Recuerdo de las tres palabras anteriores (3)
–
Registro del nombre y la dirección (7)
–
Memoria retrógrada (4)
–
Recuerdo del nombre y la dirección (7)
–
Reconocimiento del nombre y la dirección (5)
Fluencia verbal (14 puntos):
–
Fluencia fonética [palabras que empiecen con p en 1 minuto] (7)
–
Fluencia semántica [nombres de animales en 1 minuto] (7)
Lenguaje (26 puntos):
–
Comprensión de órdenes complejas (3)
–
Escritura de dos oraciones (2)
–
Repetición de palabras (2)
–
Repetición de frases (2)
–
Denominación por confrontación (12)
–
Reconocimiento semántico (4)
–
Lectura de palabras extranjeras de uso común (1)
Visuoespacial (16 puntos)
–
Copia de figuras (3)
–
Dibujo de un reloj (5)
–
Contabilización de puntos (4)
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–
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Identificación de letras incompletas (4)
La ACE-III ha sido recientemente validada y traducida al español (J. A. Matías-Güiu, 2014), y ha obtenido unos valores de sensibilidad y especificidad
mayores a los del MMSE.
Algunas de las principales ventajas de este test son su brevedad (aproximadamente 15 minutos) y la buena tolerancia que tiene por parte de los pacientes.
Además de ser un test muy completo, con una cabal valoración de la memoria,
el lenguaje, la praxis constructiva y la función visuoespacial, se correlaciona
con los tests estándar más específicos para evaluar estas funciones en el campo
de la neuropsicología.
Una limitación que cabe tener en cuenta es la fuerte influencia que tiene la
escolaridad sobre la puntuación total en el estudio de validación español; de
manera que resulta menos útil en sujetos con estudios básicos.
2.2.4. Escala para la Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer
(ADAS-COG)
La Escala de Evaluación para la Enfermedad de Alzheimer (ADAS), publicada
por primera vez en 1984 por W. G. Rosen y colaboradores, es un instrumento
breve que se diseñó especialmente para evaluar el deterioro cognitivo en la
enfermedad de Alzheimer. Procura medir puntualmente sus principales síntomas y también su progresión, incluso en los estadios más avanzados. Se recomienda su uso para evaluaciones más detalladas y para protocolos de investigación particulares, pero no para aplicarla en entornos de atención rutinaria.
Para su aplicación se necesitan entre 30 y 45 minutos. Consta de veintiún
ítems divididos en dos subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADASNoncog), de once y diez ítems respectivamente.
En la práctica se ha hecho muy popular la administración del ADAS-Cog,
mientras que el ADAS-Noncog ha sido relegado por otras escalas conductuales
más amplias como el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings et al.,
1994).
En el ADAS-Cog, el rango de puntuación varía entre 0 (sin deterioro) y 70 (demencia severa). No presenta un efecto techo importante, ya que los sujetos
sanos suelen rendir en puntuaciones que oscilan entre los 5 y los 10 puntos.
La evaluación de las funciones cognitivas está formada por los siguientes elementos:
•
3 ítems de memoria (27 puntos):
–
Recuerdo de palabras
–
Reconocimiento de palabras
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–
Recuerdo de las instrucciones de la prueba de memoria
•
1 ítem de orientación (8 puntos)
•
5 ítems de lenguaje (25 puntos):
•
29
–
Órdenes verbales
–
Denominación de objetos y dedos
–
Capacidad en el lenguaje hablado
–
Comprensión del lenguaje hablado
–
Dificultad para encontrar las palabras adecuadas
2 ítems de praxis (10 puntos):
–
Praxis constructivas
–
Praxis ideatorias
Debido a su excelente sensibilidad (obtenida mediante estudios longitudinales de monitorización del cambio en pacientes no tratados y con un nivel de
cambio, en un año, de aproximadamente nueve puntos en la subescala cognitiva), el ADAS-Cog se ha convertido en la herramienta principal para valorar la influencia de medicación experimental en la evolución de la demencia
producida por alzhéimer.
El nivel de cambio parece depender en gran medida del grado de deterioro en
el momento de la primera evaluación; por tanto, se debe ser cauto a la hora
de utilizarlo en el diagnóstico.
El ADAS-Cog goza de gran aceptación por sus características psicométricas (facilidad en la aplicación, fiabilidad test-retest), pero también ha recibido críticas por el exceso de puntos condicionados por la necesidad de dominio de la
lectura.
2.2.5. La evaluación de la inteligencia premórbida
La forma de cuantificar el deterioro cognitivo después de daño cerebral resulta
especialmente problemática por el hecho de que la variabilidad en los resultados de la ejecución de un test cognitivo puede llegar a ser considerable en la
población general. De esta manera, no siempre resulta satisfactorio comparar
el resultado del rendimiento de un individuo en un test con el resultado de la
población general. Lo ideal sería poder disponer de exploraciones previas de
los pacientes que han padecido lesiones cerebrales, pero eso es algo difícil en
la gran mayoría de las personas sin antecedentes de enfermedad neurológica.
Según Lezak y para la neuropsicología clínica, una valoración correcta de los
cambios cognitivos en una persona que ha padecido una lesión cerebral requiere de la comparación entre su rendimiento actual, con su propio rendimiento previo a la lesión. Puesto que la mayoría de las veces no disponemos
de esa información del funcionamiento cognitivo previo, una forma de cono-
Evaluación neuropsicológica
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cerlo es realizando una estimación de su nivel de inteligencia premórbida. Ello
nos ayudará tanto a interpretar los resultados de las pruebas obtenidas como
a planificar correctamente un determinado programa de rehabilitación, o incluso como apoyo a la hora de establecer un determinado pronóstico.
No todos los tests de función cognitiva se alteran después de una lesión cerebral. Algunos aspectos de la cognición, como el vocabulario, la información
general o algunas otras habilidades directamente relacionadas con la educación previa, no se modifican a no ser que nos hallemos ante una afectación
grave y muy extensa de la corteza cerebral. En los casos de lesión cerebral más
leve, incluso el cociente intelectual (CI) total obtenido con las escalas de inteligencia habituales puede no verse modificado.
Se han establecido diferentes formas de valorar la inteligencia premórbida en
pacientes que padecen alteraciones cognitivas secundarias a lesión cerebral.
La mejor puntuación en una subescala del test de inteligencia de
Wechsler
M. Lezak (2005) propuso valorar la inteligencia premórbida del paciente valorando la mejor puntuación obtenida en las diferentes subescalas de la escala
de inteligencia de Wechsler (WAIS). Esta forma de obtener una estimación se
basa en el conocimiento de que las puntuaciones de los diferentes subtests de
las escala WAIS correlacionan entre sí, y a su vez, correlacionan con el cociente
intelectual total de la escala (excepto los subtests de dígitos, clave de números
y rompecabezas). En un individuo con un cociente intelectual medio de 100, y
sin afectación cerebral de ningún tipo, es esperable que las puntuaciones obtenidas en los diferentes subtests sean homogéneas, con puntuaciones escalares
cercanas a esa misma puntuación. En pacientes con daño cerebral, en cambio,
es probable que, en función de si predomina un trastorno atencional, un déficit visuoespacial o un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de
la información, puntúen de forma poco homogénea en los distintos subtests,
pudiendo obtener caídas muy significativas en subtests concretos. Es por tanto
lógico pensar que, en estos pacientes, la puntuación más alta en un subtest será
la que esté menos o nada reducida y la que más correlacionará con el cociente
intelectual total previo al daño cerebral. En las imágenes siguientes podéis ver
dos ejemplos de puntuaciones en un individuo normal y en un individuo con
una lesión en el lóbulo parietal derecho.
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Resumen de las puntuaciones escalares
obtenidas por un individuo normal
Puede observarse la homogeneidad entre las puntuaciones
escalares.
Resumen de las puntuaciones escalares
obtenidas por un individuo que tiene una lesión
de gran tamaño en su lóbulo parietal derecho
Se observa una diferencia muy marcada en aquellos subtests
que implican habilidad visuoespacial, visuoconstructiva y
visuoperceptiva.
Subtests muy resistentes al daño cerebral
Otra opción, para estimar la inteligencia premórbida, consiste en escoger aquellos subtests de una escala de inteligencia que son más resistentes al efecto de
una lesión cerebral, como es el caso del subtest de vocabulario de la escala de
inteligencia Wais (Wechsler, 2012). En efecto, la información almacenada permanentemente en el córtex cerebral suele estar bien preservada en el caso de
las lesiones focales o del daño cerebral subcortical, y solamente se ve afectada
ante procesos degenerativos, en los cuales se produce una pérdida progresiva
de neuronas corticales, o bien en lesiones corticales masivas, en cuyo caso las
secuelas cognitivas y neurológicas de los pacientes son muy graves.
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El subtest de vocabulario se ha venido utilizando ampliamente en investigación como medida rápida para inferir la inteligencia premórbida de los pacientes y para agrupar a pacientes y controles en estudios que valoran funciones
cognitivas.
Pruebas específicas diseñadas para valorar el cociente intelectual
premórbido
Nelson, en 1982, diseñó un test específico para la valoración de la inteligencia premórbida: el National Adult Reading Test (NART). Se trata de un test de
lectura que contiene 50 ítems consistentes en palabras que el paciente debe
leer con la acentuación correcta. El éxito en la lectura correcta depende de la
familiaridad del paciente con las palabras, y diversos estudios han demostrado su alta correlación con el cociente intelectual valorado con otras pruebas
estandarizadas como la escala de inteligencia de Wechsler.
La estandarización del test se llevó a cabo con 120 personas sanas y se establecieron ecuaciones de regresión que permiten predecir el cociente intelectual
que se obtendría en el test de Wais, a partir de la puntuación del NART. Aunque
este test es de amplio uso en Estados Unidos y está especialmente extendido
en el ámbito forense, todavía no se utiliza como test de elección para valorar
la inteligencia premórbida en nuestro entorno.
Tabla 3. Algunos ejemplos de los ítems del National Adult Reading Test
ACULLA
RABI
DIAMETRO
CANON
POLIGAMO
DISCOLO
ABOGACIA
APATRIDA
MOARE
ACME
PIFANO
BULGARO
Algunos ejemplos de los ítems del National Adult Reading Test, en su
versión española («Test de acentuación de palabras: TAP» de Moltó
y otros, 1997). El paciente debe leer cada palabra en voz alta, de
modo que el examinador anota si en la pronunciación el paciente
coloca el acento en la sílaba correcta.
Estimación a través de variables demográficas
Mattarazzo, hacia los años setenta, fue el primero en establecer que algunas
variables demográficas correlacionaban con el cociente intelectual medido a
través de pruebas estandarizadas.
En este sentido, puede resultar lícito tomar información del nivel educacional y del tipo de profesión que desempeña el individuo, por ejemplo. Diversos autores han intentado objetivar y sistematizar los datos sociodemográficos
más adecuados, estableciendo también ecuaciones y regresiones para predecir el cociente intelectual, pero la controversia en este terreno es el resultado
más habitual. En un estudio que llevaron a cabo Crawford y colaboradores
en 1989, observaron que el cociente intelectual inferido a través de variables
demográficas coincidía, efectivamente, con el cociente intelectual verbal de la
escala de Wechsler, pero no con el cociente intelectual manipulativo. De entre
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todas las variables sociodemográficas tomadas como medidas indirectas del
nivel de inteligencia premórbido, la más relacionada y también más utilizada
es el nivel educacional.
La valoración de la inteligencia premórbida adquiere especial relevancia en las
valoraciones forenses, en las cuales es de importancia analizar detalladamente
el cambio que una determinada lesión cerebral ha producido en el paciente. En
los casos en que las secuelas cognitivas son graves, o evidentes tanto para los
clínicos como para las compañías de seguros, o incluso para los jueces, la evidencia de cambio cognitivo respecto al estado previo no requiere demasiado
esfuerzo de justificación. Sin embargo, la valoración del cociente intelectual
premórbido adquiere relevancia cuando nos encontramos ante alteraciones
que para el individuo son significativas, pero no destacan si pueden incluirse
dentro de los rangos de normalidad. Es el caso, por ejemplo, de individuos
cuyo cociente intelectual previo es muy elevado y su elevado rendimiento intelectual los ha llevado a ocupar cargos profesionales de mucha responsabilidad, pero que después de una lesión cerebral muestran un rendimiento significativamente inferior al previo. Este peor rendimiento intelectual les va a impedir desarrollar con eficacia su misma tarea profesional, pero si analizamos
las puntaciones obtenidas en los tests utilizados, estas pueden situarse simplemente en un nivel bajo dentro de los límites de la normalidad.
Una mujer de 41 años había tenido un accidente como consecuencia de un andamio
mal colocado, cuando caminaba por la acera. Padeció un traumatismo craneoencefálico
leve-moderado con un hematoma frontal derecho. Cuando le dieron el alta médica, los
informes realizados por su neurólogo concluían que la recuperación había sido total.
También se realizó una valoración cognitiva global, en la que todos los resultados estaban
dentro de los límites de la normalidad, excepto en una prueba que valoraba memoria de
trabajo, en la que sus rendimiento se situaba muy ligeramente por debajo de la media. Se
determinó que su exploración era normal, y que podría retomar el trabajo. Sin embargo,
a los 15 meses de comenzar a trabajar, la paciente fue destituida de su cargo porque no
era capaz de realizar correctamente su trabajo y no había cumplido los objetivos marcado
por la empresa. Por lo visto, había perdido eficacia y la ubicaron en un departamento
diferente con menor responsabilidad.
A petición de la paciente, se realizó entonces una nueva exploración neuropsicológica en
la que se estimó un cociente intelectual premórbido de 139, correspondiente a un nivel
superior al resto de la población. En cambio, las puntuaciones que la paciente obtuvo en
las diferentes subescalas del test de inteligencia Wais y el cociente intelectual total posterior a la lesión correspondieron a un rendimiento medio-bajo, excepto en vocabulario e
información, en donde las puntuaciones son muy superiores a la media de la población, y
que justamente, son muy resistentes a las lesiones cerebrales. La estimación del cociente
intelectual premórbido en esta paciente permitió, por tanto, valorar y explicar el porqué
de su fracaso laboral, a pesar de que sus rendimientos tras el traumatismo craneoencefálico se hallen dentro de los límites de la normalidad.
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Evaluación neuropsicológica
3. Exploración neuropsicológica en cirugía
La relación de la neuropsicología con la neurocirugía se remonta a los propios
orígenes de la disciplina. En efecto, los primeros pasos de la evaluación neuropsicológica en clínica nacieron del interés de los neurocirujanos por conocer
las consecuencias cognitivas de las exéresis realizadas en pacientes con tumores, epilepsia u otras patologías que requerían de intervención quirúrgica. Asimismo, la necesidad de profundizar en las secuelas cognitivas de la neurocirugía promovió la creación de múltiples pruebas de valoración neuropsicológica. Las primeras valoraciones y los primeros estudios se realizaron en torno
a la cirugía de la epilepsia hacia los años cincuenta.
En la tabla 4 se resumen algunos de los personajes y aportaciones clínicas de
los años cincuenta que han contribuido al desarrollo de la evaluación neuropsicológica y a la neuropsicología clínica en sí misma.
Tabla 4. Principales aportaciones a la evaluación neuropsicológica en relación con la neurocirugía entre los años 1950 y 1960
B.�Milner
Evaluación y descripción de las funciones cognitivas alteradas
tras las exéresis en el lóbulo temporal realizadas a pacientes con
epilepsia.
B.�Milner�y�W.�Penfield
Evaluación y publicaciones sobre los efectos sobre la memoria reciente de las lesiones en el hipocampo en pacientes sometidos a
cirugía de la epilepsia.
Estudios con el paciente HM.
J.�Wada
Introduce la técnica consistente en anestesiar el cerebro de forma unilateral (test de Wada). La exploración cognitiva breve del
lenguaje durante la anestesia de un hemisferio permitirá conocer
las secuelas de las exéresis posteriores.
B.�Milner
Primeros estudios utilizando la audición dicótica para determinar
la lateralidad del lenguaje.
D.�Kimura
Incorporó la audición dicótica al estudio de las consecuencias de
las lesiones temporales provocadas por la resección de los lóbulos temporales.
H.�L.�Teuber
Evaluación de las consecuencias cognitivas de las lesiones frontales y parietales.
A.�S.�Smith
Exploración y estudio de las consecuencias cognitivas de las hemisferectomías en cerebros inmaduros.
M.�Gazzaniga
Primeras valoraciones de las consecuencias cognitivas de las callosotomías.
Introduce el taquistoscopio en la valoración de estos pacientes.
En la actualidad, la relación del neuropsicólogo con la neurocirugía sigue siendo fundamental y, en términos de evaluación, se lleva a cabo sobre todo en
los siguientes ámbitos:
1) Valoración neuropsicológica de las secuelas posquirúrgicas.
Referencia bibliográfica
C. Junqué y M. Mataró
(2000). «La simbiosis neurocirugía-psicología en el origen de la nueropsicología clínica». Neurocirugía (núm. 11,
págs. 82-88).
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Evaluación neuropsicológica
2) Valoración neuropsicológica en los pacientes con hidrocefalia crónica del
adulto.
3) Estudios de lateralidad, valoración neuropsicológica en pacientes sometidos
a cirugía de la epilepsia.
4) Monitorización en quirófano de pacientes con tumores frontotemporales.
3.1. Valoración neuropsicológica de las secuelas posquirúrgicas
La evaluación neuropsicológica del paciente quirúrgico tiene como objetivo
la valoración de las secuelas producidas tanto por la lesión en sí, que ha motivado la intervención quirúrgica, como por la propia cirugía. En los casos de
intervención programada, se podrá disponer de una valoración precirugía y
otra poscirugía, para valorar el cambio producido tras la cirugía. Pero no ocurre así siempre, dado que muchos pacientes son intervenidos de urgencia y
no es posible disponer de una valoración previa, con la que poder comparar
los cambios.
El objetivo fundamental de la evaluación neuropsicológica consiste en la valoración de las secuelas con fines rehabilitadores, es decir, con el fin de decidir
la necesidad y el tipo de rehabilitación cognitiva y conductual adecuada para
cada paciente. Por otro lado, no debe perderse de vista la finalidad informadora u orientadora a los familiares, que frecuentemente no saben cómo han
de actuar ante las alteraciones cognitivas o los cambios de conducta que han
aparecido como consecuencia del daño cerebral.
3.2. Valoración neuropsicológica de los pacientes con
hidrocefalia crónica del adulto
La hidrocefalia crónica del adulto (HCA) consiste en la acumulación de líquido cefalorraquídeo dentro de las cavidades ventriculares, como consecuencia
de un desequilibrio en el balance entre su producción y su reabsorción. Habitualmente la presión intracraneal es normal, por lo que se ha venido denominando también hidrocefalia normotensiva o a presión normal. El líquido
cefalorraquídeo se acumula sobre todo en los ventrículos laterales, y suele observarse un mayor aumento en las astas anteriores. El resultado es una tríada
de síntomas característica consistente en alteración de la memoria, alteración
de la marcha e incontinencia urinaria.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la alteración de la memoria no
es la única alteración cognitiva que se observa en estos pacientes al inicio de
los síntomas, sino que las funciones ejecutivas pueden incluso alterarse antes
que la propia memoria episódica.
Si la hidrocefalia va aumentando, los déficits cognitivos también son cada vez
mayores y llegan a producir demencia.
Hidrocefalia
Fuente: imagen propia.
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El trastorno cognitivo de la hidrocefalia consiste en una afectación cuyo perfil fue descrito por Albert en 1975, y al que se ha denominado perfil subcortical, o frontosubcortical. Es el conjunto de déficits cognitivos que se observan
(con peculiaridades y variaciones en función de las patologías) cuando la disfunción cerebral afecta a estructuras subcorticales. Sería el caso de la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la enfermedad vascular subcortical o
también la hidrocefalia crónica del adulto. El perfil subcortical se caracteriza
por una alteración de la memoria episódica (que afecta más a la recuperación
espontánea de la información aprendida que al reconocimiento), enlentecimiento en el procesamiento de la información y alteración de las funciones
prefrontales. Estos déficits se producen en ausencia de afasia, apraxia y agnosia. Suele acompañarse de apatía y síntomas depresivos.
La solución a la acumulación de LCR intraventricular y al consecuente daño
cerebral, que se produce por compresión de las estructuras subcorticales contiguas, consiste en la inserción de una válvula de drenaje ventrículo peritoneal,
que deriva el líquido directamente fuera del sistema nervioso central. Muchos
estudios han demostrado que el éxito de esta cirugía depende del estado cognitivo basal de los pacientes. Y dado que la mayoría de estos son personas de
edad avanzada, la�exploración�neuropsicológica�prequirúrgica�proporciona� información� fundamental� para� la� decisión� de� si� el� paciente� es� o� no
candidato�a�someterse�a�cirugía. En este sentido, la evaluación neuropsicológica deberá descartar la presencia de alteraciones cognitivas que vayan más
allá de las esperables en el cuadro clínico de la hidrocefalia crónica del adulto,
descartando, sobre todo, la presencia de otras posibles demencias añadidas.
En los casos en que el diagnóstico médico no es del todo certero, los hallazgos de la exploración neuropsicológica pueden contribuir a apoyar la hipótesis diagnóstica de hidrocefalia crónica del adulto. En este caso es de especial
relevancia, además de realizar una exploración neuropsicológica que descarte
la presencia de alteraciones no explicables por afectación de los circuitos subcorticales, deberá completarse con la utilización de una técnica de audición
dicótica.
La audición dicótica es una técnica experimental que consiste en la presentación simultánea y biaural de dos estímulos breves simultáneos, habitualmente verbales (monosílabos: sol-cal). El paciente debe repetir los
monosílabos que oye. Cuando esto ocurre, es decir, cuando dos estímulos son presentados exactamente al mismo tiempo y uno por cada oído,
se produce un colapso de las vías ipsilaterales de forma que la información auditiva llega a las áreas primarias a través de las vías contralaterales.
Evaluación neuropsicológica
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Evaluación neuropsicológica
En los pacientes con hidrocefalia crónica del adulto, es posible que la compresión de las astas anteriores de los ventrículos laterales ejerza presión sobre
el cuerpo calloso, llegando a producir una interrupción del paso de la información callosa interhemisférica. Si esto ocurre, cuando sometemos al paciente a una prueba de audición dicótica, observaremos que este puede repetir la
información que escucha a través del oído derecho, puesto que por vía contralateral llega directamente a las áreas de procesamiento verbal en el hemisferio izquierdo. Sin embargo, ignorará los estímulos que se presentan en el
oído izquierdo, porque estos llegan al hemisferio derecho, y deben atravesar
el cuerpo calloso para llegar a las áreas lingüísticas en el hemisferio izquierdo
necesarias para procesar y repetir el estímulo. El resultado de la valoración será
una extinción de los estímulos que se presentan por el oído izquierdo.
La audición dicótica, junto con el resultado del resto de la exploración neuropsicológica, resulta una técnica fácil y económica para apoyar la hipótesis
de que el sistema ventricular está ejerciendo presión sobre las estructuras cercanas.
En algunos casos, cuando el cerebro de una persona de edad avanzada ha perdido mucho tejido cortical o subcortical, como sucede en las demencias, los
ventrículos laterales también aumentan considerablemente de tamaño. En estos casos, hablamos de una hidrocefalia ex vacuo, en la que no se ejerce compresión sobre las estructuras colindantes y por lo tanto no se detectaran anomalías en la técnica de audición dicótica. En estos pacientes, la evaluación
neuropsicológica suele indicar la presencia de alteraciones como afasia, apraxia o agnosia.
3.3. Valoración neuropsicológica en pacientes sometidos a
cirugía de la epilepsia
Algunos pacientes epilépticos son resistentes a los tratamientos farmacológicos, con la consecuencia de la no paliación de sus crisis. La mayoría de estos
pacientes padece de epilepsia del lóbulo temporal y, en los casos en que el foco epileptógeno está bien localizado, pueden someterse a una extirpación del
área del lóbulo temporal que desencadena las crisis.
Dado que el lóbulo temporal medial acoge circuitos y regiones relacionadas con el aprendizaje y el almacenamiento de la información, la exploración neuropsicológica, aunque debe incluir una exploración amplia de todas las funciones cognitivas, se centrará de forma muy cuidadosa en la valoración de la memoria declarativa de tipo episódico.
Audición�dicótica
Fuente: materiales de la UOC.
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La exploración neuropsicológica se ha utilizado para la valoración de la lateralidad y como procedimiento predictivo del déficit posquirúrgico, conjuntamente con otras técnicas como el test de Wada.
La ubicación cerebral del lenguaje y la memoria verbal así como su estado
previo a la cirugía permiten pronosticar la dimensión del trastorno mnésico
que presentará el paciente después de la cirugía.
Durante los últimos años, la resonancia magnética funcional (RMf) ha ido
progresivamente sustituyendo al test de Wada en la valoración de la lateralidad, pero las exploraciones neuropsicológicas con protocolos amplios de exploración siguen proporcionando una información valiosa tanto pre quirúrgica como posquirúrgica. Por otro lado, la valoración cognitiva en los pacientes
epilépticos no solo se contempla en los casos de cirugía, sino que proporciona
datos de la evolución de la enfermedad y su posible alteración de la memoria,
o bien como control de la influencia de un determinado tratamiento sobre la
cognición.
Desde que nacieron las primeras unidades de epilepsia en nuestro país, el equipo clínico suele contar con un profesional de la neuropsicología.
Webs recomendadas
Podéis ver algún ejemplo de los servicios que se ofertan en las unidades de epilepsia de
algunas clínicas en las siguientes páginas web:
http://www.teknon.es/unidad-de-la-epilepsia
http://www.hospitalclinic.org/es/asistencia/atencionhospitalaria/neurociencias/neurologia/unidad-de-epilepsia.
En las unidades específicas de cirugía de la epilepsia, la valoración neuropsicológica se realizará con los siguientes fines:
•
Describir la lateralidad del lenguaje. En los casos en que se realiza un test
de Wada, el neuropsicólogo tiene que realizar una sesión previa de entrenamiento al paciente en la valoración rápida que se realiza en quirófano,
y también una valoración para obtener la línea base prequirúrgica de esta
valoración. Posteriormente, se encargará de realizar la misma valoración
una vez el paciente esté en quirófano y con el efecto activo de la anestesia
en uno de los dos hemisferios; para finalmente, una vez trascurrido el efecto de la anestesia, valorar algunos aspectos de la memoria verbal reciente.
•
Explorar el estado cognitivo del paciente previo a la intervención, lo que,
junto con la lateralidad del lenguaje, permite establecer un perfil de paciente con alto o bajo riesgo de deterioro cognitivo después de la cirugía.
•
Valorar las secuelas posquirúrgicas a corto plazo.
Evaluación neuropsicológica
Web recomendada
http://www.dailymotion.com
/video/x89ngk_test-dewada_school.
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•
Evaluación neuropsicológica
Valorar los efectos de la cirugía al cabo de unos meses (frecuentemente seis
meses y doce meses).
Tabla 5. Propuesta de áreas cognitivas que deben valorarse en un paciente que va a ser sometido a cirugía de la epilepsia y alguna de las pruebas más utilizadas para valorarlas
DOMINANCIA
Manual
Test de Olfield (Olfield, 1987), test de Annet (Annet…)
Visual
Test de Harris (Harris, 1993)
Auditiva
Escucha dicótica (Kimura, 1973)
Capacidad�intelectual
Escala de inteligencia de Wechler, 2013.
Orientación
Orientación MMSE (Folstein, 1975), Orientación Christensen (Christensen, 1987)
Memoria
DE TRABAJO
Dígitos inversos de la WMS, Wechsler, 2… Control
mental de la WMS, subtests de aritmética (WAIS)
(Wechsler, 2013)
EPISÓDICA
Lista de palabras de Rey (Rey…)
Test de aprendizaje verbal de California (Delis y otros,
1987)
Test de memoria visual 10/36 (…)
Retención a largo plazo, figura compleja de Rey (Rey
Osterrieth, 1975)
Test de memoria de Rivermead (Wilson y otros, 1985)
SEMÁNTICA
Test de vocabulario de Boston
Subtest de vocabulario WAIS (Wechsler, 2013)
Emparejamiento palabra-dibujo (Wilson, Jaichenco y
Ferreres, 2005)
Personajes o lugares famosos
SELECTIVA
….
SOSTENIDA
Continuous Performance Test
ALTERNANTE
…
ESPONTÁNEO
Descripción de la Lámina del test de Boston (Goodglass
y Kaplan, 1986)
DENOMINACIÓN
Test de vocabulario de Boston (Goodglass y Kaplan,
1986)
COMPRENSIÓN
Token test (De Renzi y Faglioni…)
Comprensión del test de Boston (Goodglass y Kaplan,
1986)
LECTOESCRITURA
Lectura escritura del test de Boston (Goodglass y Kaplan, 1986)
Atención
Lenguaje
Praxias
Batería Luria-Cristensen
Subtest de cubos Wais (Wechsler, 2013)
Copia figura de Rey (Rey Osterrieth, 1975)
Copia de dibujos (Strub y Black, 1988)
Gnosias
VISUAL
Test de Poppelreuter
VOSP (Warrington, 1994)
Percepción de imágenes (Luria…)
SOMATOSENSORIAL
(Christensen, 1987)
AUDITIVA
Test de discriminación auditiva
Test de Seashore (Seashore, 1993)
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Funciones�ejecutivas Test de clasificación de cartas de Wisconsin (Heaon, 1993)
Test de Stroop (Golden, 1975)
Trail Making Test (Davies, 1968)
Torre de Londres (...)
3.4. Monitorización en quirófano del paciente con tumores
frontotemporales
El tratamiento de los tumores cada vez requiere una intervención más multidisciplinaria en la que, además del neurocirujano, intervienen neurorradiólogos, neurofisiólogos, neuropsicólogos y anestesistas entrenados.
Durante los últimos años, se ha comenzado a extender en los quirófanos hospitalarios la monitorización del lenguaje durante las intervenciones quirúrgicas de pacientes con tumores cerebrales en regiones cercanas a las áreas del
lenguaje. Conjuntamente con el neurofisiólogo, que monitoriza los aspectos
motores o sensoriales, el neuropsicólogo realiza exploraciones de cribado a lo
largo de la intervención, con el fin de evitar graves alteraciones del lenguaje
posquirúrgicas, y de contribuir a orientar al cirujano sobre las zonas que son
silentes o no, en relación al lenguaje.
Este tipo de monitorización requiere que el paciente esté despierto durante
toda la intervención, de manera que pueda responder a las valoraciones intermitentes que el neuropsicólogo realiza. El neurocirujano estimula una zona
cerebral, antes de extirpar el tejido, al tiempo que el neuropsicólogo realiza su
valoración rápida del lenguaje, con el fin de valorar las posibles consecuencias
de la exéresis de esa zona estimulada. Si durante una de las valoraciones el
paciente bloquea su capacidad para expresar, muestra un lenguaje parafásico
o deja de comprender instrucciones verbales, por ejemplo, el neurocirujano es
alertado de las consecuencias cognitivas de la extirpación de esa área.
En la actualidad, se dispone de neuroimagen en quirófano que dispone de un
sistema de neuronavegación que permite orientar al neurocirujano del lugar
exacto donde está trabajando en cada momento y orientar su intervención,
combinando las imágenes visuales con las monitorizaciones continuadas del
neurofisiólogo y el neuropsicólogo.
La evaluación neuropsicológica de estos pacientes requiere diversas fases:
El neuronavegador
El neuronavegador es un sistema de neuroimagen quirúrgica que sirve para guiar en todo momento al cirujano en su
exéresis quirúrgica respetando
los bordes del tejido lesionado
y garantizando una resección
completa pero al mismo tiempo respetuosa o necesaria.
1)�Una�evaluación�pretratamiento. Consiste en una exploración exhaustiva
de las habilidades cognitivas del paciente, en donde no solamente se explora
el lenguaje, sino todas las funciones que pueden estar alteradas como consecuencia de la localización del tumor. De esta forma, será posible valorar las
consecuencias cognitivas de la intervención quirúrgica de cara a orientar una
posible rehabilitación. Esta será la exploración de base.
Neuronavegador
Fuente: imagen propia.
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2)�Una�valoración�de�control�pretratamiento. Antes de entrar en el quirófano, en donde se le realiza al paciente una rápida valoración de los diferentes
aspectos de su lenguaje, con el mismo material y la misma forma en que se
realizará posteriormente durante la intervención. Esta valoración servirá para
eliminar aquellos ítems que pueden generar confusión (porque el paciente no
los conoce, o no los nombra correctamente, por ejemplo). Al mismo tiempo,
esta valoración ha de servir para entrenar al paciente en la forma rápida en que
se realizará la valoración una vez dentro del quirófano y para familiarizarse
con ella.
3)� Valoraciones� ágiles� y� rápidas� a� lo� largo� de� la� intervención. Cada vez
que la posible exéresis se acerca a áreas cercanas a los circuitos lingüísticos. El
número de valoraciones dependerá de la extensión y localización del tumor
cerebral.
4)�Valoración�postratamiento. Consiste en volver a realizar una exploración
neuropsicológica amplia y detallada, cuando el paciente se encuentre físicamente estable. Esta valoración neuropsicológica exhaustiva permitirá conocer
cuáles han sido las secuelas posquirúrgicas y orientar su posible rehabilitación.
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