Intestino grueso, recto y ano 1111111111111111 EMBRIOLOGIA - INTESTINO MEDIO o o o o - Comienza donde se inserta el colédoco al duodeno y termina en la unión entre el segundo y el tercer tercio del colon transverso. En la sexta semana empieza su desarrollo, por el crecimiento tan rápido necesita espacio fuera de la cavidad abdominal por lo que se forma el saco vitelino. Tiene al salir una rotación de 90º y al volver dos rotaciones mas de 90º dando un total de 270º lo cuales le dan su posición final, alrededor de la decima semana. Su irrigación depende únicamente de la arteria mesentéricas superior. INTESTINO POSTERIOR o A lo largo de la quinta semana, la cloaca embrionaria es un saco endodérmico que recibe el intestino posterior dorsalmente y el tallo alantoico ventralmente. o La cloaca (Figs. 18.2 A y B) se separa del exterior por medio de una delgada membrana cloacal (proctodeo), la cual ocupa la superficie ventral del embrión entre la cola y el tallo corporal. o Durante la sexta semana, un tabique mesodérmico divide la cloaca en un seno urogenital ventral y un recto dorsal o Este tabique mesodérmico se fusiona con la membrana cloacal durante la semana siguiente para formar el cuerpo perineal. La membrana cloacal se divide en una membrana urogenital ventral de mayor tamaño y una membrana anal dorsal más pequeña. Su irrigación depende de la arteria mesentérica inferior. o A nivel externo, la membrana se invagina ligeramente y forma la fosita anal, que viene del ectodermo y su irrigación depende de las ramas de la pudenda interna. o Hacia la octava semana, la membrana anal se rompe y desaparece por completo. El promedio de longitud estimada del intestino grueso se encuentra entre 1,3 m y 1,8 m. VASCULARIZACIÓN El ciego y el colon ascendente reciben la irrigación de dos ramas arteriales de la arteria mesentérica superior: las arterias ileocólica y cólica derecha. El colon transverso se irriga mediante la arteria cólica media procedente de la arteria mesentérica superior. Las ramas cortas irrigan el lado mesentérico o medial del colon, mientras que las ramas de mayor longitud irrigan su porción lateral o antimesentérica. Las ramas de la arteria mesentérica inferior son la arteria cólica izquierda irriga el ángulo esplénico del colon, con sus ramas ascendente y descendente, entre una y nueve arterias sigmoides para el colon sigmoide, y la arteria rectal (hemorroidal) superior para el recto. Alrededor de un 38% de los sujetos presenta una arteria cólica media accesoria. La arteria marginal está formada por una serie de arcadas anastomosadas dispuestas entre las ramas de las mesentéricas. El recorrido de la arteria marginal es paralelo al del borde mesentérico del intestino grueso, a una distancia de 1 cm a 8 cm de la pared intestinal. Puede desembocar o no en la arteria rectal superior. Un 5% de los sujetos carece de la anastomosis situada entre las arterias cólica derecha e ileocólica. En el ángulo esplénico del colon hay una anastomosis adecuada de las arterias en esta región en el 61 % de los participantes, anastomosis deficientes en el 32% y ausencia de anastomosis en el 7%. Arteria rectal superior La arteria rectal superior (ARS) es la continuación de la arteria mesentérica inferior y se llama asi ́ después de que la arteria mesentérica inferior cruza los vasos ili ́acos izquierdos. La SRA emite una rama rectosigmoidea, una rama rectal superior, y luego se bifurca en ramas terminales derecha e izquierda. Arteria rectal media La arteria rectal media (ARM) se ha observado de forma variable en muchos estudios. Se puede encontrar en uno o ambos lados del recto y se ha observado que está presente del 12 al 28% de las veces. Al menos un estudio informó la presencia de la arteria rectal media en al menos el 91% de las muestras cadavéricas. La ARM se origina en la división anterior de las arterias ilíacas o pudendas internas. Arteria rectal inferior Las arterias rectales inferiores (IRA) son vasos emparejados que se originan como ramas de la arteria pudenda interna que recibe su suministro de sangre de la arteria ilíaca interna. La arteria se origina en el canal pudendo y es completamente extrapélvica (caudal al elevador del ano) en su distribución. El recto y el colon sigmoide disponen de otras posibles fuentes de irrigación colateral además de los tres pares de arterias rectales (hemorroidales): Ramas de la arteria vesical inferior. Arterias que irrigan el músculo elevador del ano. Arteria sacra media. Plexo arterial retroperitoneal posterior que comunica las circulaciones parietal y visceral. DRENAJE En el lado derecho (el ciego, el colon ascendente y el colon transverso derecho), las venas se unen para formar la vena mesentérica superior. Las venas del ángulo hepático del colon y la porción derecha del colon transverso desembocan en la vena gastroepiploica o en la vena pancreaticoduodenal anterosuperior. El drenado de la porción izquierda del colon transverso llega a la vena mesentérica superior. La vena rectal superior drena el colon descendente y el colon sigmoide; se dirige en sentido ascendente para formar la vena mesentérica inferior. Las venas rectales superiores, que desembocan en la vena mesentérica inferior, se ocupan del drenado del recto. El drenado se dirige al sistema de la vena porta. Las venas rectales media e inferior desembocan en la vena ilíaca interna, a través de la cual lo hacen en la circulación sistémica. LINFATICOS Los ganglios linfáticos del intestino grueso se han dividido en cuatro grupos Epicólicos (bajo la serosa de la pared intestinal) Paracólicos (en la arteria marginal) Intermedios (a lo largo de las grandes arterias arterias mesentéricas superior e inferior] Principales (en la raíz de las arterias mesentéricas superior e inferior). Este último grupo engloba ganglios de la raíz mesentérica (los cuales reciben también linfa procedente del intestino delgado), ganglios aórticos y ganglios lumbares izquierdos. INERVACIÓN Se representan: 1. Los plexos mientéricos y submucoso 2. Las fibras sensitivas que pasan del epitelio luminal y la pared intestinal hacia los plexos entéricos, a partir de los cuales se dirigen hacia los ganglios prevertebrales, la médula espinal y el tallo raquídeo. 3. El control extri ́nseco de los mismos mediante los sistemas nerviosos simpático y parasimpàtico PARASIMPATICA: Estimula (acetilcolina) 1. Vago - ganglio celiaco - mesentérica superior (ID y Colon Derecho hasta colon transverso) 2. Fibras sacras - ganglios esplácnicos pelvicos - plexo mesentérica inferior(colon izquierdo hasta proximal de recto) SIMPATICA: Inhibe (norepinefrina) 1. Torácicos inferiores - ganglios esplácnicos torácicos - plexos celi ́aco, aó rtico y mesentérico superior. ( ID y Colon Derecho) 2. Lumbares - esplácnicos lumbares - plexo aó rtico y el plexo mesentérico inferior (Colon Izquierdo y el Recto superior) CIEGO Y VÁ LVULA ILEOCECAL Esta en FID y parcialmente en la pelvis en una persona erecta. En el 19.6% toda la superficie posterior del ciego estaba unida a la pared abdominal posterior. En el 24% careci ́a de fijació n alguna Tipos de fijación del ciego con el dorso de la pared. l. Dorso ll. Medial llI – lV. Dorso libre V. Ciego sin fijacion Vl. Sin fijación Pliegue ileocecal superior: pliegue peritoneal del mesenterio del i ́leon terminal puede cruzar el i ́leon para unirse al colon inferior y al ciego. envuelve la arteria cecal anterior. Pliegue ileocecal inferior: Por debajo del i ́leon terminal puede existir un en posició n anterior respecto del mesenterio del apéndice. 4 TIPOS DE CIEGO. Primero (infantil) 2%: El apéndice se descuelga desde su vértice. Presenta las tres tenias, las cuales comienzan en la basal apendicular. Segundo (niñ ez) 3%: Adopta una morfologi ́a cuadrada mediante la formació n de sáculos mediales y laterales respecto de la tenia anterior. El apéndice pende del área comprendida entre dichos sáculos, pero no del vértice. INFUNDIBULAR Tercero (adulto) 90%: La rápida proliferació n del sáculo lateral derecho origina un nuevo vértice. El antiguo vértice se desplaza al área lateral izquierda hacia la válvula ileocecal. El apéndice cuelga bajo entre las tenias anterior y posterolateral. AMPULAR Cuarto (geriátrico) 4%: Se produce la atrofia del sáculo izquierdo y la hipertrofia del derecho. El vértice y el apén dice se sitú an ahora en la proximidad de la válvula I ́leo- cecal. Esta forma, que en realidad aparece como consecuencia de la progresión de la tercera, se detecta en alrededor del 4% de la población. Colon ascendente Desde su inicio en la válvula ileocecal hasta su término en el fl exio hepático, donde gira bruscamente en dirección medial para convertirse en colon transverso, el colon ascendente mide en promedio unos 15-18 cm. Su superficie anterior está cubierta de peritoneo visceral, mientras que su superficie posterior está fusionada con el retroperitoneo. La reflexión peritoneal lateral puede verse como una línea engrosada denominada línea blanca de Toldt, que puede servir como guía del cirujano para la movilización del colon ascendente fuera de sus aditamentos al retroperitoneo, la mayoría notablemente el riñón derecho (fascia de Gerotta) y el asa del duodeno ubicada posterior y superior a los vasos ileocólicos. El uréter derecho y los vasos gonadales derechos pasan posteriormente al mesocolon ascendente dentro del retroperitoneo. Colon transverso El colon transverso atraviesa la parte superior del abdomen desde el fl exio hepático a la derecha al fl exio esplénico a la izquierda. Generalmente es la sección más larga del colon (con un promedio de 45 a 50 cm) y se inclina hacia abajo cuando cruza el abdomen. Todo el colon transverso está cubierto por peritoneo visceral, pero el epiplón mayor está fusionado con la superficie anterosuperior del colon transverso. Superior al mesocolon transversal, inferior al estómago y posterior al epiplón se encuentra el bolsillo de la cavidad peritoneal denominado saco menor, con el páncreas formando el aspecto más posterior. El fl exura esplénica es el giro brusco del colon transversal orientado transversalmente al colon descendente orientado longitudinalmente. Puede ser adherente al bazo y al diafragma a través del ligamento frenocólico. Colon descendente El colon descendente se desplaza hacia abajo desde el fl exio esplénico durante aproximadamente 25 cm. Se fusiona con el retroperitoneo (de manera similar al colon ascendente) y se superpone al riñón izquierdo, así como a la musculatura posterior / retroperitoneal. Sus superficies anterior y lateral están cubiertas con peritoneo visceral y la reflexión peritoneal lateral (línea blanca de Toldt) está nuevamente presente. Colon sigmoide El colon sigmoide es el más variable de los segmentos de colon. Generalmente tiene 35–45 cm de longitud. Está cubierto por peritoneo visceral, lo que lo hace móvil. Su forma se considera "en forma de omega", pero su configuración y accesorios son variables. Su mesenterio es de longitud variable, pero está fusionado con las paredes pélvicas en forma de V invertida, creando un receso denominado fosa intersigmoidea. A través de este receso viajan el uréter izquierdo, los vasos gonadales y, a menudo, los vasos cólicos izquierdos. Unión Rectosigmoidea El final del colon sigmoide y el comienzo del recto se denominan unión rectosigmoidea. Se nota por la con fl uencia de las tenias coli y el final de los apéndices epiploicos. Mientras que algunos cirujanos han considerado históricamente que la unión rectosigmoidea es un área general (que comprende aproximadamente 5 cm) de sigmoide distal y aproximadamente 5 cm de recto proximal), otros han descrito un segmento distinto y claramente definido. Es la porción más estrecha del intestino grueso, que mide de 2 a 2.5 cm de diámetro. Endoscópicamente, se observa como un área estrecha y a menudo muy angulada sobre el recto relativamente amplio, y sobre las tres válvulas rectales. Ano y recto El colon distal al esplendor esplénico, incluido el recto y el canal anal (proximal a la línea dentada), se derivan del intestino posterior y, por lo tanto, tienen suministro vascular de los vasos mesentéricos inferiores. La línea dentada es el plano de fusión entre los tubos endodérmicos y ectodérmicos. La porción cloacal del canal anal tiene componentes endodérmicos y ectodérmicos que se desarrollan en la zona de transición anal [ sesenta y cinco ] La porción terminal del intestino posterior o cloaca se fusiona con el proctodeo (un crecimiento interno del hoyo anal).
