CUESTIONARIO PARA TRIAJE

COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU
REGION AYACUCHO
DIRECTIVA SANITARIA N° 100 /MINSA/2020/DGIESP
MANEJO DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19
CUESTIONARIO PARA TRIAJE COVID-19
Para determinar sospecha de COVID 19, se debe indagar en la sintomatología
relacionada a IRA de la siguiente manera:
1. ¿Ha tenido contacto con algún caso sospechoso o confirmado de coronavirus?
Si
No
2. ¿Ha presentado alguna sintomatología respiratoria?
Si
No
Si la respuesta es Sí, clasificar la sospecha de COVID 19, según la siguiente
clasificación:
Para Caso leve*: Toda persona con infección respiratoria aguda que tiene al menos
dos de los siguientes signos y síntomas:
Tos.
Malestar general.
Dolor de garganta.
Fiebre.
Congestión nasal.
*El caso leve no requiere hospitalización, se realizará aislamiento domiciliario y
seguimiento. Casos leves con factores de riesgo, se realiza seguimiento a distancia
y presencial.
Para Caso moderado*: Toda persona con infección respiratoria aguda que cumple con
alguno de los siguientes criterios:
Disnea o dificultad respiratoria.
Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto.
Saturación de oxígeno menor a 95%
Alteración del nivel de conciencia (desorientación, confusión).
Hipotensión arterial o shock.
Signos clínicos y/o radiológicos de neumonía.
Recuento linfocitario menor de 1000 células/µL.
*El caso moderado requiere hospitalización.
Para Caso severo*: Toda persona con infección respiratoria aguda, con dos o más de
los siguientes criterios:
Frecuencia respiratoria> 22 respiraciones por minuto o PaC02 < 32 mmHg.
Alteración del nivel de conciencia.
Presión arterial sistólica menor a 100 mmHg o PAM < 65 mmHg.
Pa02 < 60 mmHg o PaFi < 300.
Signos clínicos de fatiga muscular: aleteo nasal, uso de músculos accesorios,
desbalance tóraco-abdominal.
Lactato sérico > 2 mosm/L.
*El caso severo requiere hospitalización y manejo en área de cuidados críticos.
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MANEJO DE LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19
ANEXO N° 13
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA EN EL
CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19
Nombre de IPRESS:
Código de IPRESS:
Historia Clínica N°:
Fecha: FFFFFFF
Hora: FFFFFFFF.
Yo, .................................................................................................................................................. ,
con documento de identidad (D.N.I.) FFFFFFF en mi propio nombre o en
representación
como
padre/
madre
o tutor/representante
legal
de
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF. en pleno
uso de mis facultades, libre y voluntariamente declaro que el/la Cirujano Dentista
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF me ha brindado información suficiente,
completa, clara, oportuna, sobre mi condición o enfermedad bucodental con el
diagnósticoFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF. Tengo en
consideración que durante la pandemia por COVID 19, la atención estomatológica será solo de
urgencia (
), emergencia (
) o mínimamente invasiva (
),
cuyo procedimiento
o
intervención
quirúrgica
a
realizar
es
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF..
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF.. y
reafirmo que entiendo lo siguiente:
1) Que, a pesar de aplicar todos los métodos de bioseguridad, existe un alto riesgo de
transmisión de infección por virus debido a la inevitable cercanía física entre el cirujano
dentista y paciente para la realización de los procedimientos estomatológicos con posible
generación de aerosoles, por lo tanto, no es posible asegurar un riesgo nulo de transmisión
del COVID-19.
2) Se consideran factores de riesgos asociados a complicaciones para COVID-19 a personas
con edad mayor de 65 años, presencia de comorbilidades: hipertensión arterial,
enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, asma, enfermedad respiratoria crónica,
insuficiencia renal crónica, enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
3) El tiempo entre exposición al virus COVID-19 y la aparición de los primeros síntomas es de 14
días, y durante el cual sus portadores pueden estar asintomáticos, siendo altamente
contagiosos.
4) Verifico que el cirujano dentista cumple con las medidas de bioseguridad para realizar la
atención estomatológica portando un equipo de protección personal.
5) Confirmo que me aplicaron el Cuestionario para Triaje COVID-19 como consta en el Anexo
N°4 de la Directiva Sanitaria: “Manejo de la atención estomatológica en el contexto de la
pandemia por COVID-19 del Ministerio de Salud, para el descarte de sintomatología asociada
a la enfermedad.
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Por consiguiente, DOY MI CONSENTIMIENTO de forma libre y voluntaria
para que me realice el procedimiento indicado.
PROFESIONAL CIRUJANO DENTISTA
PACIENTE o REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos:
Nombre y apellidos:
Firma:
Firma:
N° colegiatura:
DNI:
N° RNE (opcional):
Sello:
Huella:
40