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8/11/2019
Puas Linguales Reporte de Casos
Caso clínico
Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior
con púas intraorales
Orthodontic treatment of two anterior open bite cases with intraoral spurs
Francisco Martinoa* y Jonathan Socíasb
Posgrado Universidad del Salvador-Asociación Odontológica Argentina (USAL-AOA), Buenos Aires, y Escuelas de Posgrado de la Universidad Iberoamericana y de la Universidad Católica de Santo Domingo, República Dominicana.
a
Universidad del Salvador-Asociación Odontológica Argentina (USALAOA), Buenos Aires, y Escuela de Posgrado de la Universidad Católica
de Santo Domingo, República Dominicana.
b
Presentado: 8 de noviembre de 2011
Aprobado: 6 de marzo de 2012
Resumen
Objetivo. Presentar el uso de las púas intraorales conjuntamente con aparatología ja como alternativa al tratamiento de las mordidas abiertas anteriores en adultos.
Casos clínicos. Se presentan dos casos de mujere s adulta s con mord ida s abiertas anteriores,
tratados con aparatología ja y arcos internos con
púas soldadas. En ambas se pudo normalizar la
sobremordida vertical mediante el movimiento
dento-alveolar de los incisivos superiores e inferiores.
Conclusiones. Se pueden obtener resultados beneciosos y aparentemente estables en los casos de
adultos con mordidas abiertas tratados con aparatos con púas intraorales en combinación con aparatología ja.
Palabras clave. Mordida abierta, tratamiento
ortodóntico en adultos, púas intraorales, arco interno, Roberto Justus, aparatología ja, estabilidad.
――――――――――――――――――――――――――
Abstract
Aim. The purpose of this article is to describe
the use of intraoral spurs combined with xed orthodontic appliances, as an alternative for the treatment of open bites in adult patients.
Case report. Two cases of adult females with anterior open bites, treated with intraoral spurs and
xed orthodontics are presented. In both cases, normal overbite was achieved through dento-alveolar
movement of the upper and lower incisors.
Conclusions. We found that positive and possibly stable results can be obtained by treating adults
with open bites with intraoral spurs combined with
xed orthodontics.
Keywords. Open bite, adult orthodontic treatment, intraoral spurs, internal arch, Roberto Justus,
xed orthodontic appliances, stability.
――――――――――――――――――――――――――
*Correspondencia:
Francisco Martino
Av. Abraham Lincoln 847
Edicio Profesional Lincoln 2 A,
Santo Domingo, República Dominicana
franciscomartino@gmail.com
Martino F, Socías J. Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales. Rev Asoc
Odontol Argent 2012;100:XX-XX
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Martino, Socías
Introducción
damento de la terapia con estos auxiliares es que
cuando la lengua entra en contacto con las púas
tiende a retraerse, lo que provoca un entrenamiento psicomotor que a largo plazo elimina el
empuje lingual mediante la reeducación del paciente.
Con el tiempo surgió la preocupación de que
el uso de las púas pudiera ocasionar trastornos
psicológicos a los pacientes, por lo que quedó en
desuso. Sin embargo, Parker 12 y Haryett et al.13
desmintieron esta teoría y el aparato fue reintroducido exitosamente por Roberto Justus en la década del 70 14. Desde entonces se han publicado varios artículos sobre el mismo que demuestran su
efectividad15-16 y la estabilidad de los resultados 17.
Son bien conocidos los problemas estéticos y
funcionales q ue generan las mordidas abier tas en
el sector anterior. Entre ellos cabe mencionar la
falta de guía anterior y desoclusión canina, desgastes oclusales en los sectores posteriores, alteraciones foniátricas y ar ticulares1.
Se han propuesto numerosas causas etiológicas: factores genéticos, patrones de crecimiento
desfavorables, hábitos de succión digital, agrandamiento del tejido linfático, función y postura
lingual, entre otras, pero no existe un total acuerdo en la comunidad ortodóntica sobre las mismas 2 .
El tr atamiento de estos casos antes de la década
del 70 consistía básicamente en la realización de
cambios dento-alveolares y en la modi cación de
hábitos orales. Estos tratamientos resultaban adecuados para las situaciones en que los problemas
eran dento-alveolares, pero resultaban inadecuados para las mordidas abiertas que se debían a
desbalances esqueletales 3. Para estos problemas
más tarde surgieron técnicas de cirugía ortognática que permitieron su corrección satisfactoriamente.
En cuanto a la frecuencia de la inestabilidad
postratamiento, Denison, Kokich y Shapiro comunicaron que entre un 20% y 40% de las mordidas
abiertas anteriores tratadas quirúrgicamente
tienden a recidivar4 , mientras que López-Gabito
Descripción del aparato de púas intraorales
El aparato utilizado por Justus consiste en un
arco interno que se coloca en el maxilar superior
y al que se le sueldan púas en el sector anterior.
Este aparato tiene las sig uientes ventajas:
• Permite la expansión o reducción del ancho intermolar.
• Inhi be la erupción de los molares.
• Las púas pueden ser soldadas en cualquier lugar
del arco (permite la corrección de mordidas abiertas laterales).
• Permite la utilización de arcos extraorales si multáneamente.
et
informaron
que con
más ortodoncia
del 35% de convenciolas mordi dasal.abiertas
tratadas
nal recidivan más de 3 mm en los primeros 10
años postratamiento5- 6.
Una posible explicación para estos hallazgos
es que la mordida abierta puede ser producida y
mantenida por una persistencia de la interposición lingual, factor que con frecuencia se ignora
tanto en los trata mientos ortodónticos como en los
ortodónticos-quirúrgicos.
•digital.
Puede eliminar también los hábitos de succión
• Es barato y fácil de construi r en el consultorio.
Según Just us la adaptación del paciente al aparato
toma de dos a tres semanas y usual mente las mordidas abiertas son corregidas entre 6 y 8 meses
luego de que el aparato se cementa.
Presentamos dos pacientes adultos tratados siguiendo estos conceptos durante nuestra asistencia como alumnos del Posgrado en Ortodoncia de
la Universidad del Salvador-Asociación Odontoló-
En busca de la estabilidad a largo plazo
El principa l problema de las mordidas abiertas
no es su corrección, sino el mantenimiento de los
resultados a lo través del tiempo7-10. Para lograr la
estabilidad resulta fundamental eliminar el hábito lingual.
La manera más común de controlar este hábito
es mediante la colocación de parrillas linguales
y/o ejercicios de reeducación de la función y la
postura li ngual; sin em bargo, en muchos casos estos procedimientos son insucientes y al nal izar
el tratamiento la lengua continúa interponiéndose entre los incisivos.
gica Argentina (USAL-AOA):
Una alternativa de tratamiento para las mordidas abiertas son los aparatos con púas, preconizados in icialmente por Rogers en 192711. El fun-
rar su sonrisa porq ue mostraba mucho la legua al
sonreír y además mencionó que no podía morder
con los incisivos.
Caso nº 1
La paciente O.F. de 25 años se presenta a la consulta con una mordid a abierta anter ior de 4.7 mm,
acompañada de un resalte de 5.5 mm, una mordida cruzada posterior, una clase III tanto molar
como cani na y una marcada deglución atípica (g.
1). Durante la anamnesis la paciente no recuerda
haber tenido hábito de succión digital e informó
que éste sería su primer tratamiento de ortodoncia. Señaló que el motivo de su consulta era mejo-
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Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales
Figura 1. Imágenes iniciales. Nótese la mordida abierta anterior,
la estrechez del paladar y la clase III tanto molar como canina.
Para controlar el hábito de la deglución atípica
se colocó de entrada una parrilla lingual. También
se le cementó de aparatología ja superior (Roth
.022). Se utilizaron arcos de NITI redondos seccionados a nivel de los caninos y premolares para alinear y nivelar lo sectores por sepa rado (g. 2). Luego se utilizaron arcos de acero rectangular tam bién
seccionados y se colocó en el maxilar inferior una
placa oclusal de acrílico con brackets a nivel de los
caninos para utilizar gomas intermaxilares en el
sector anterior. La intención de la placa era levantar la mordida en el sector posterior y obtener un
mejoría en el cierre anterior de la mordida, por lo
que se indicó a la paciente continuar con su uso.
En este punto del tratamiento la paciente rompió
la parri lla, se la ret ira y regresa un mes después
con la mordida nuevamente abierta, prácticamente igual a como estaba antes de comenzar el
uso de las gomas. Al presentarse esta situación,
se decide cambiar el enfoque con el que se estaba tratando la deglución atípica y se procede
a colocar un arco interno con púas soldadas con
la intención de provocar una efectiva reeducación lingual (fig. 4). En ese momento también se
anclaje absoluto del maxilar inferior (g. 3).
En un control hecho después de utilizar las
gomas durante un mes se presentó una notable
colocaron los brackets inferiores (Roth .022) y se
comenzaron a utili zar arcos completos en vez de
seccionados.
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Figura 2. A) Parrilla de interposición lingual. B) Arcos de NITI redondo seccionado entre caninos y premolares.
Figura 3. Goma intermaxilar anclada
a placa oclusal inferior.
Figura 4. Arco interno con púas soldadas.
Al l legar a arcos de acero de 17 x 25 la mordida había cerrado hasta el punto de que los incisivos ocluí an borde con borde, por lo que se procedió a realizar desgastes interproximales en
el maxilar inferior desde distal de los caninos
hasta distal de los segundos premolares. También se colocó una cadena elástica de primer
molar a primer molar en la misma arcada y se
comenzó a util izar gomas intermaxilares de clase III (desde los caninos inferiores a primeros
molares superiores) (fig. 5). El caso fue final izado con arcos de tipo Braided de 17 x 25 y gomas
intermaxi lares en cuadro en el sector anterior y
en triá ngulos en los sec tores posteriores (fig. 6).
El aparato con púas permaneció en boca un total
de seis meses.
Figura 5. A) Gomas intermaxilares de clase III. B) Desgaste interproximal y cadena elástica en el maxilar inferior.
Figura 6. Gomas intermaxilares de componente vertical con arcos Braided.
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Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales
El tiempo total de tratamiento fue de 16 meses y
al nal izar se logró obtener una sólida clase I molar
y canina, un entrecruzamiento anterior de más de
2 mm y una buena desoclu sión tanto anterior como
cani na. El perl, por su parte, no se modicó de manera perceptible y en la sonrisa hubo un aumento
de la exposición gingival (g.7).
En la superposición cefalométrica quedó evidenciado el movimiento de retroinclinación que se produjo en los incisivos superiores y la extrusión tanto
de los incisivos superiores como de los inferiores
(g. 8).
Para la etapa de retención se confeccionaron placas Hawley, con la particularidad de que a la placa
superior se le realizó un agujero a nivel de las arrugas palatinas para que la lengua encontrase dónde
descansar. Además, se inf undió a la paciente tomar
conciencia acerca de la importancia del uso de los
retenedores y de las visitas periódicas para mantener los resultados obtenidos (g. 9).
Figura 7. Imágenes nales. Nótese la corrección de la mordida abierta anterior, la estrechez maxilar y la clase molar y
canina.
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Figura 8. A) Superposición de Ricketts. B) Comparación de medidas cefalométricas iniciales y nales. C) Comparación de
los perles.
Figura 9. Paciente a los 18 meses postratamiento.
Caso nº 2
La paciente P.C. de 25 años se presentó a la consulta con una mordida abierta anterior de 6 mm, un
tes correspondientes a uorosis (g. 10). Durante la
anamnesis la paciente informó que tuvo el hábito de
succión digital hasta los 12 años y que no tuvo tra-
resalte de 9.3 mm, estrechez del maxilar superior,
apiñamiento ántero-inferior y una clase II molar y
canina. También presentaba manchas en los dien-
tamiento de ortodoncia previo. Señaló que el motivo
de su consulta era la imposibilidad, que había tenido
desde niña, de morder con los dientes de adelante.
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Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales
Figura 10. Imágenes iniciales. Nótese la mordida abierta severa anterior, la clase II molar y canina, la estrechez maxilar y
el apiñamiento ántero-inferior.
Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia la
paciente fue referida a un cirujano máxilo-facial para
se procedió a colocar aparatología ja tanto superior como inferior prescripción Roth .022. Se utili -
realizar una consulta y éste le explicó la necesidad de
recurrir a la cirugía ortognática, en su caso, por la severidad de su mordida abierta. Sin embargo, la paciente
decidió no optar por la cirugía debido a que no deseaba
cambios en su cara y a que el cirujano le señaló que la
cirugía no necesariamente iba a corregir su problema
de por vida. Ante esta situación se decidió tratar el caso
ortodónticamente con cuatro extracciones de premolares y se le explicó a la paciente que, de ser necesario,
se utilizarían microimplantes para intruir el sector
posterior. También se le explicó que, ante la negativa a
realizarse la cirugía ortognática, el tratamiento podría
culminar con resultados no óptimos.
Luego de realizadas las extracciones de los primeros premolares superiores y segundos in feriores,
zaron arcos de NITI para alinear y nivelar ambas
arcadas (g. 11) y luego se utiliza ron arcos de acero
rectangulares para terminar de cerrar los espacios
por medio de cadenas elásticas (g. 12). Una vez cerrados los espacios se decidió colocar un aparato de
púas intraorales para reeducar a la lengua. El aparato tuvo una buena aceptación por parte de la paciente y permaneció en boca los últimos 6 meses de
tratamiento (g. 13). Los arcos de nalización fueron tipo Braided, incorporándole al superior dobleces de segundo orden entre los laterales y caninos
para extruir ese sector (g. 14). En los sectores laterales se utilizaron gomas en triángulo y se planteó
utilizarlas también en el sector anterior; sin embargo no hubo necesidad de ello.
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Figura 11. Etapa de alineación y nivelación con arcos de NITI redondos.
Figura 12. Etapa de cierre de espacios con arcos de acero rectangulares.
Figura 13. Aparato de púas intraorales utilizado para reeducar la lengua.
Figura 14. Dobleces en ántero-superior para lograr la extrusión de ese sector.
sonrisa se tornó ligeramente gingival pero aceptable dentro de los parámetros estéticos (g. 15).
En la superposición de los trazados iniciales y
nales es notable la retroinclinación de los incisivos superiores y la extrusión tanto de los incisivos
superiores como de los inferiores, así como tam bién
la elongación de los procesos maxil ares. El perl sufrió modicaciones que no afectaron negativamente su estét ica (g. 17).
En cuanto a la función, la paciente ahora puede
realizar la desoclusión canina, lo cual le era imposible antes de comenzar el t ratamiento (g. 18).
Inicialmente la paciente no fue referida a fonoaudiología debido a la severidad de la mordida
abierta, pero cuando la mordida cerró lo suciente
comenzó una terapia fonoaudiológica, la cual tuvo
que ser detenida con la instalación de las púas y fue
reanudada luego de concluido el tratamiento ortodóntico.
El tiempo total de tratamiento fue de 25 meses
y al nalizar se logró obtener una clase I molar y
canina con un buen entrecruzamiento anterior y
posterior, al tiempo que las modicaciones que se
produjeron en el perl no afectaron a la estética. La
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Figura 15. Imágenes nales. Nótese la corrección de la mordida abierta anterior, la estrechez maxilar, el apiñamiento ántero-inferior y la clase molar y canina.
Figura 16. A) Superposición de Ricketts. B) Comparación de medidas cefalométricas iniciales y nales.
Figura 17. Desoclusión canina postratamiento.
Como retención se utilizaron retenedores jos
que abarcaban hasta los premolares, tanto superiores como inferiores. Aparte, se confeccionaron placas Hawley para ambas arcadas, con la particularidad de que a la placa superior se le realizó un agujero
a nivel de las arrugas palatinas para que la lengua
descanse allí y además se le colocaron púas similares
a las del aparato que utilizó durante el tratamiento
(Fig.18). Luego de instalados los retenedores se le in formó a la paciente acerca de la importancia del uso
de los retenedores y de las visitas periódicas para
mantener los resu ltados obtenidos (g.19).
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Figura 19. Paciente a los 18 meses postratamiento.
Figura 18. Placa Hawley utilizada en el maxilar superior
con púas y un agujero en las arrugas palatinas.
Conclusión
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Am Effect
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El aparato decon
púas
intraoralesortodóntica
descrito por
Justus
en combinación
aparatología
ja
puede ser efectivo para la corrección de mordidas abiertas en casos de adultos con excesivo crecimiento dentoalveolar posterior. Sin embargo, en los casos presentados en este artículo se necesitarán estudios a largo
plazo para determinar el grado de estabilidad de los
resultados obtenidos y así comprobar si se produjo
una verdadera eliminación del hábito de deglución
atípica por medio de una reeducación lingual.
Agradecimientos
9. Uribe F, Posada L, Nanda R. Correction of anterior
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12. Parker JH. The interception of the open bite in the
early growth period. Angle Orthod 1971;41:24-44.
13. Haryett RD, Hansen FC, Davidson PO, Sandilands
Los casos presentados en este trabajo fueron atendidos en la Clínica del Posgrado en Ortodoncia de la
Universidad del Salvador-Asociación Odontológica
Argentina (USAL-AOA) en Buenos Aires.
Agradecemos a los doctores José C. Elgoyhen y Alfredo Alvarez, bajo cuya supervisión fueron atendidas las pacientes y también a los doctores Guillermo
Finger, Brian Murdoch, Fernanda Elgoyhen y Mario
Pistoni por el valioso asesoramiento brindado para
ambos casos.
Referencias
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cases with anterior open bites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101:112-119.
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