Avances en cirugía cardiaca pediátrica : BERLIN HEART - Doctor Florentino J. Vargas

Avances en cirugia cardiaca
pediatrica: Desde el primer cierre
de ductus a la asistencia
ventricular - Berlin Heart
Doctor Florentino Jose Vargas
Hospital P. Elizalde (Casa Cuna)
Univ. Harvard,
Boston, USA
(1907)
…..Que me sea permitido sugerir esta nueva operacion ante vuestra
sociedad, lo he solicitado en la base que esto no ha sido concebido
apresuradamente. Por el contrario, hace mucho he demostrado esta
posibilidad en cadaveres de recien nacidos, y he sentido que es
justificable en los seres vivos. Muchas veces he tratado de inspirar a los
pediatras con esto, pero ha sido en vano. Ahora, en vista de los
recientes avances en cirugia cardiaca, muchos de los cuales se deben
a los cirujanos de esta ciudad, me aventuro a a presentarles mis ideas,
pidiendoles que no las rechacen prematuramente…… (Harvard,
1907)…..
Un intento de obliterar el ductus en un paciente con endocarditis
bacteriana subaguda. (1938).
Primera ligadura de ductus arterioso. Gross y col.; Harvard,
1939
Primera serie publicada (7 pacientes) operados de ductus.
(1940)
Argentina
enero 2006
Primer Implante de Corazon
Artificial Infantil (Berlin Heart) en
Argentina
Hospital P. Elizalde - Casa Cuna
TRANSPLANTE CARDIACO PEDIATRICO: RESUMEN
•desde 1990, evaluamos 110 pts. para TX cardiaco pediatrico:
•34 transplantados.
•edades entre 7 dias a 16 años (media 5 años).
•hospitalizacion promedio fue 21 dias.


en 2 casos se efectuo retransplante cardiaco exitosamente
uno recibio Tx renal simultaneo exitosamente
•60% fueron operativos a distancia.
•un graft fue obtenido de un TX en domino.
•Se efectuo exitosamete un transplante secuencial en domino
•sobrevida hospitalaria 80%
•sobrevida global 45% a 15 años
Condicion desfavorable al
momento del TX:
•balon intraortico (2).
•embolia pulmonar. Embolectomia efectuada al
tiempo del TX (1).
•rechazo intratable. Retransplante (2)
•ventilacion mecanica (7)-inotropico IV (16)
•falla renal en dialisis (3). Uno requirió
simultáneamente autotransplante renal.
Como mantener la funcion
cardiaca ausente?......
a) Asistencia ventricular no pulsatil
b) Asistencia ventricular pulsatil
Asistencia ventricular izquierda
(no pulsatil : bomba centrifuga)
• 3 pacientes:
- ALCAPA: 7 dias de asistencia VI: de alta
- I. aortica severa, miocardiop.dilatada VI: 8
dias de asistencia VI : de alta
- Reconversion Fontan. Mala funcion VI preop.
24 horas de soporte: fallecido
Ventricular Assist Device in Children
The Berlin Experience
Indications for VAD Implantation in Children
include combination of :
 Critical peripheral perfusion
 Metabolic acidosis
 Cardiac Index < 2.0 l/min/m²
 Mixed venous saturation < 40 %
 Oliguria (< 1 ml/kg/min)
 On respirator with mounting FiO2
 Massively impaired cardiac function on ECHO
Berlin Heart Pediatric Support
Myocarditis
8
Cardiomyopathy 28
Post - CPB
10
Endstage CHD
11
Total Outcome
24 HTx
6 weaned
1 still on support
26 died
57 children
Age 6 years (2 d - 16 y)
Support 27 d (1 d - 420 d)
Myocarditis
4/8
1/8
23 LVAD
34 BVAD
weaned
HTx
62 % survival
Cardiomyopathy
75 % survival
1 / 28 weaned
19 / 28 HTx
1
on support
Children on MCS (BerlinHeart)
alive pts
dead pts
20
CMP = cardiomyopathy
Myocarditis
CHD = congenital heart disease
post CPB = failure post cardiopulm. bypass
18
[Patients]
16
14
CMP
CMP
12
10
8
6
Myocarditis
CHD
post
CPB
4
Myocarditis
CHD
post
CPB
2
}
}
}
Survival
}
0
78%
10%
67%
36%
1990-1997
1998-07/2003
Pediatric Berlin Heart Excor
Survival in different age groups
<1 y
1-8 y
>8 y
<1 y
1-8 y
>8 y
0%
75%
54%
75%
67%
56%
Patients
14
12
10
8
6
4
2
0
1990-1997
1998-07/03
Survival in Children after HTx
1.0
0.8
A
B
0.7
C
Survival (%)
0.9
I
II
III
0.6
0.5
0.4
A: Elective
0.3
B: Emergency
0.2
C: Bridging
0.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years after Transplantation
cum. event I
II
4
8
6
9 B. et al., J Heart Lung Transplant 2003
Stiller
Casa Cuna, Octubre 2005
Berenice: foto preoperatoria
Dx: MD, evaluacion para TX cardiaco
Derivado para TX
DX: Miocardiopatia
Dilatada
•Fracción acortamiento 12%
•Severa dilatacion VI (DDVI 5.9cm)
•Aumento de la distancia mitro- septal
•Engrosamiento y adelgazamiento PPVI severamente disminuido
•Excursion lateral VM disminuida: 0.3 cm.
•
•
•
•
LVEDP: 25mmHg
VM: 1.7
ALCAPA
Pobre circulacion
Intercoronariana
• No shunt en AP
• Dilatacion
aneurismatica VI
bajo debito, severo deterioro de la funcion VI
Severa Cardiomegalia
Ortopnea
Bajo gasto(1.7 l/m)
Falla renal
Falla hepatica
En Lista de Transplante
Desarrolla Trombo A.Izquierda (5mm diametro)
Inotropico dependiente
Falla multisistemica
Extraccion del trombo + Reimplante coronario
Soporte prolongado (Berlin Heart)
PROCEDIMIENTO:
• Hipotermia moderada-Cardioplejia
• Extraccion del trombo A.Izq. por via transeptal
• Transeccion AP, con reseccion de cor. izq.
anomala
• Reimplante de Cor.Izq. en raiz aortica
• Reconstruccion de A.Pulmonar.
Declampeo+calentamiento : severa dilatacion VIPr.A.Izq: 30mmHg - TEE: VI severamente
hipoquinetico
• Implante de EXCOR BERLIN HEART
1. Reimplante Coronaria anomala
2. Implante de Berlin Heart (LVAD)
IKUS
Hospital P.Elizalde-Cirugia Cardiovascular-Diciembre2005
foto estudio Eskenazi
TEE Postquirurgico:
14-12-05
AI
VI
VI
Canula apex
TEE sagital:
Válvula aórtica cerrada
Monitoreo de membrana
Reoperacion 2do. Dia
Sangrado-Taponamiento
Se comienza a registrar flujo anterogrado
(apertura de Valvula Aortica)
2dia post op: falla VD-responde a
inotropicos
Monitoreo de la membrana
Stafilococco aureus en Hemocultivo: responde a medicacion
Trombo de fibrina en valvula de canula del apex VI: se agrega Clopidogrel
• Menor dilatación de VI
• Engrosamiento sistólico PPVI mejorado
• Normalizacion del patron de llenado mitral
Dia 27: se decide explantar el Berlin Heart
Rx preop.
Rx. 10 meses postop.
Avances en el soporte de la
funcion cardiaca en el
paciente pediatrico terminal
Hospital P. Elizalde - Casa Cuna
• ECMO y asistencia con bomba
centrifuga (flujo no-pulsatil) no son
ideales para soportes prolongados.
• Excor Berlin Heart es la unica
alternativa de asistencia VI prolongada
existente en pediatria
Se vislumbra un rol creciente para la asistencia
VI PROLONGADA en pediatria como:
•
implante definitivo: pacientes en lista de
espera (como puente al TX)
•
Implante temporario : abarca enfermos
que tienen la chance de ser explantados:
a) Miocarditis
b) Post - cirugia cardiaca
2006
Una larga jornada con el paciente terminal:
Desde el primer TX cardiaco infantil en el país en 1990…
TX cardiopulmonar infantil en 1992…
TX cardiopulmonar y cardiaco secuencial “en domino”(1994)…
Hasta el implante de un corazon artificial infantil en argentina 2005)….
Primer Implante de Corazon
Artificial Infantil (Berlin Heart) en
Argentina
Hospital Elizalde - Casa Cuna