CUESTIONARIO RESPONSABILIDAD CIVIL DE PRODUCTOS Razón Social:___________________________________________________ R.U.T.: Dirección Comercial: __________________________________________________ ___________________________________________________ Página Web: ________________________________________________ Teléfono: ___________________________________________________ I.- información General de la Empresa: 1. Giro u objeto de la empresa (describir historia de la empresa (experiencia en el mercado nacional, experiencia en exportaciones, importaciones, etc.): 2. Actividad (des) de la empresa, distinta al giro u objeto social, que desea asegurar: 3. Ventas correspondientes al año: Año en curso: US$/$/UF Estimación próximo año US$/$/UF 4. Indicar distribución de ventas año actual por territorio: Territorios Monto US$ Porcentaje en las ventas Local (Chile) USA/Canadá/Puerto Rico Latinoamérica Europa Otros países Total - Indicar distribución de ventas año actual por producto: Productos Monto US$ Total 5. Porcentaje Aproximado en las ventas 100% Número de empleados de la empresa: Permanentes Temporales Contratistas y/o Subcontratistas Total 6. Indicar número de ubicaciones y actividad de establecimientos o locales de la empresa que tienen cada uno de ellos: Ubicación Actividad 7. ¿Qué garantías del producto ofrece el asegurado? 8. ¿El asegurado subcontrata alguna parte de sus operaciones? ¿Cuáles? 9. ¿Vende productos fabricados por terceros? ¿Cuáles? Exige y/o realiza algún control de calidad cuando recibe esos productos? 10. Vende productos para ser procesados o reenvasados por terceros? Indicar qué productos, qué tipo de procesamiento o reenvasado se hace, y en qué rubro opera el tercero. 11.- Indicar colindancias de la empresa. II.- Controles de Calidad: (Información Obligatoria) 1. Indicar controles de calidad en la selección de proveedores. 2. Indicar controles de calidad para Materias Primas. 3. Indicar controles de calidad para productos en proceso. 4. Indicar controles de calidad para productos finales. 5. Posee certificación HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points)? Aclarar qué productos y plantas específicamente 6. Posee certificación GAP, BPA, EUREGAP o GLOBALGAP? Aclarar estas para cada producto y qué porcentaje está certificado. 7. Informar si tiene otro tipo de certificación relativa a la seguridad de los productos. Aclarar qué productos y qué certificaciones. 8. Informar si existen sistemas de rastreabilidad (trazabilidad) de los productos que desean asegurar? 9. Existe un plan de retiro del producto en caso de alguna contingencia? Indicar con qué frecuencia se ejercita este plan. 10. Posee alguna certificación para la seguridad de los trabajadores en el lugar de trabajo o qué medidas de seguridad posee al respecto? III.- Otros antecedentes.1. - Informar siniestros ocurridos en la compañía para los últimos 5 años. - Explicar, brevemente, cada uno de ellos. 2. - Existen pólizas vigentes de Responsabilidad Civil? SI___ NO__ - Límites a cotizar. Declaración y Firma El suscrito declara saber y entender las declaraciones contenidas en esta solicitud y que tales respuestas son verdaderas. Aunque la firma de esta solicitud no obliga al suscrito a celebrar un contrato de seguro, el suscrito acepta que esta solicitud y sus documentos adjuntos constituirán la base del contrato, de suscribirse éste, constituyendo parte integrante de la póliza. En este caso se autoriza a la compañía a realizar cualquier investigación y consulta que estime necesaria en relación a esta solicitud. Fecha: ________________________________________ Nombre: Firma: ________________________________________ ________________________________________ Cargo: ________________________________________