Fecha _________________________ Señores Itaú Corpbanca Colombia S.A. Carrera 7 No. 99-53 Bogotá D.C. Ref: Carta aceptación seguros deudores Apreciados señores: Por el presente documento me permito declarar a Itaú Corpbanca Colombia S.A., establecimiento de crédito legalmente constituido y existente según las leyes de la república de Colombia, con domicilio principal en Bogotá D.C. (en adelante el BANCO), en los términos y condiciones que se estipulan en este instrumento, lo siguiente: Escojo como compañía aseguradora a____________________________________ que será quien ampare el valor de la deuda contraída con el Itaú Corpbanca Colombia S.A. y cubrirá los riesgos mínimos establecidos, así: Seguro de vida para deudor (es) solidario (s) Sí______ No_______ Cobro seguro de vida sobre (marque una sola opción): Capital inicial (solo para libranza) Saldo insoluto (hipotecario y/o consumo) Según lo anterior, autorizo que las primas del seguro de vida sean cobradas al 100% para cada asegurado. Designación de beneficiarios (aplica únicamente para créditos libranza): Nombres y apellidos Porcentaje _______________________________ ___________________________________ _______________________________ ___________________________________ _______________________________ ___________________________________ Nota importante: En créditos hipotecarios, el beneficiario será exclusivamente Itaú Corpbanca Colombia S.A. Firma Firma Nombre: Nombre: Documento: Documento: Deudor Deudor solidario FT1191 (AGO-2018)