Subido por Sara Abigai Calisaya Chambi

FICHA CIRUGIA

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Nombre del tratante: Sara Abigai Calisaya Chambi
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
Firma del coordinador:………………………..…
..
CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO
FICHA DE CIRUGÍA BUCAL
1. ANAMNESIS
Nombre___________________________________________________Edad____a____m. Sexo________
Apellido paterno
apellido materno
nombres
Domicilio___________________________________________________Telefono__________________
Grado De Instrucción 0 inic. 1 2 3 4 5
Primaria
Centro de Estudios______________________________________________________________________
Nombre del Padre o Tutor_____________________________________________Telefono____________
2. MOLESTIA PRINCIPAL
3. HISTORIA MÉDICA
En las siguientes preguntas marque con una X si o no:
1. Ha tenido alguna enfermedad grave u operación grave? ………………………….. SI
NO
En que consistió…………………………………………………………………….
2. Padeció alguna vez las siguientes enfermedades?
a) Enfermedad Cardiovascular (fiebre reumática, trastorno cardiaco, ataque cardiaco,
insuficiencia coronaria, hipertensión arterial) ………………………………………SI
NO
b) Alergia…………………………………………………………………………… SI
NO
c) Diabetes………………………….………………………………………………. SI
NO
d) Trastornos Renales………………….…………………………………………….SI
NO
e) Tiene tos persistente …………………………………………… ………………SI NO
3. Alguna vez tuvo hemorragia anormal por exodoncias, operaciones o traumatismos. SI NO
4. Ha sufrido algún trastorno de la sangre como anemia? ……………………………..SI NO
5. Toma alguna droga o medicamento? ………………………………………………..SI NO
6. Es alérgico o ha tenido reacción adversa a lo siguiente?:
a) Anestésicos locales…………………………………………………………….. SI NO
b) Penicilina y otros antibióticos…………………………………………………. SI NO
c) Aspirina y otros analgésicos…………………………………………………… SI NO
d) Otros (indique) …………………………………………………………………
7. Alguna vez tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento dental anterior SI NO
8. Padece de alguna enfermedad, estado o problema que no figura arriba y que yo debería
conocer………………………………………………………………………………. SI NO
4. ODONTOGRAMA
5. DIAGNÓSTICO
6. PRONÓSTICO
7. TRATAMIENTO
8. AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR
___________________________________________
Nombre del Padre
___________________
____________
FIRMA
DNI Nº
PROCEDIMIENTOS Y EVALUACIÓN
Nº Recibo
FECHA_________________ PIEZA:…………………………
PROCEDIMIENTO
Revisión de instrumental necesario
y estéril
Sustenta Ficha de Cirugía,
diagnostico, pronostico y
tratamiento
Técnica anestésica
…………………………….
Procedimiento quirúrgico
Recomendaciones y postoperatorio
FIRMA DEL
DOCENTE
MATERIAL U
OBSERVACIONES
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