Subido por Daniel Figueroa

Formulario 2 oxigeno

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Ministerio de Salud
Formulario Nº 2
Registro De Visita Domiciliaria Por Equipo APS
Programa Nacional de Oxigeno Ambulatorio
Fecha: Día_____ Mes _____ 20___
Nombre _____________________________________________Rut______________________Previsión: Fonasa __
Domicilio__________________________________________________Pobl./Villa__________________________
Teléfonos: __________________________Comuna______________________ Región Metropolitana.
Consultorio: ______________________________________ Hospital de Ingreso: Complejo Hospitalario San José.
Nombre tutor responsable__________________________________ RUT:________________________
Parentesco: _______________ Vive con el paciente: _______
¿ Cumple requisitos?:
Contestar Sí ó No
Vivienda con acceso vehicular : _________
Zona de Ubicación: Urbana______ Rural______ Dificultad de acceso: ______
Suministro eléctrico : ______
¿Tipo de Vivienda permite la instalación de oxigeno? : ________
¿La habitación del paciente permite acceso expedito al equipo de oxigeno? : ________
Vive en Primer piso ______ Segundo piso ó más______ Dispone de Ascensor______
¿Las condiciones del piso de la habitación son adecuadas para la instalación de oxigeno? : ______
Tierra_______ Cemento ó baldosa_______Madera______
¿Existe espacio físico suficiente para instalar equipo de oxigeno? : ______
En caso de uso (actual o a futuro) de concentrador: Instalación eléctrica segura _____ Colgado_____ No tiene_____
Observaciones__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Enchufes habitación en buen estado __________
¿Existe un Tutor adecuado? :___________
CONCLUSIÓN (De acuerdo a la evaluación)
¿Es posible la instalación segura de un sistema de oxigenoterapia en el domicilio? :__________
¿Es posible el uso de un concentrador?:________
Nombre de Profesional de APS : ____________________________ RUT ________________________
Profesión: ___________________
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