Medicina y cirugía de aparatos y sistemas
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RCP AVANZADA Interno Jorge Angulo Dra Born Cirugia-USACH PCR Situación clínica que comprende un cese inesperado, brusco y potencialmente reversible de las funciones respiratorias y/o cardiocirculatoria espontáneas • • • • Ausencia de conciencia (5- 15 seg) Ausencia de pulso central palpable Apnea o respiracion agonica Otros: midriasis cianosis, ausencia tonos, PA consenso internacional conocido como estilo Utstein Causas Respiratorias Cardiacas Respiratorio • Asfixia •Medicamentos. • Shock eléctrico. • Traumatismos. • Infarto. • Insolación o congelamiento. • Ahogamiento. • Quemaduras. • Cuerpos extraños • Obstrucción de la garganta por caída de la lengua. • Inhalación de vapores o gases irritantes. • Estrangulamiento. • Intoxicación por alcohol. • Falta de oxigeno (minas, pozos, armarios) • Reacción alérgica grave a medicamentos o picadura de insectos Causas cardiacas Falla ventricular Cardiopatia isquemica Miocardiopatia C. Valvular Infiltrante o inflamatoria Arritmias Bradiarritmias Taquiarritmias: Taquicardia auricular Flutter auricular FA TSV TV- FV Cardio-respiratorio • Ataque cardíaco. • Hemorragias severas. • Hipotermia profunda. • Deshidratación. • Shock. • Paro respiratorio. •Traumatismo cráneo encefálico. • AVE • Electrocución. REANIMACION RESTABLECER LA FUNCIÓN DE UN ÓRGANO O SISTEMA QUE SE HA PERDIDO Conjunto de medidas a seguir de modo reglado y secuencial para sustituir, y luego restablecer, las funciones respiratoria, circulatoria y de prevenir el daño cerebral hipóxico. Soporte vital SVB Aportar O2 a organos vitales Sin ningun elemento SVA Restaurar circulacion y ventilacion espontanea Monitor, volumen, drogas Manejo posresucitacion Mejor pronostico • RCPB: 4 minutos de iniciado el PCR • RCPA: 8min • Rapida ventilacion y MCE • Desfibrilacion precoz • Uso de Epinefrina La ausencia o el retraso en la aplicación de cualquiera de ellas hacen muy poco probable la restauración de la vida Factor determinante de las expectativas de supervivencia precocidad de asistencia SVB Masaje cardiaco Aplicación seriada y rítmica de presión sobre la mitad inferior del esternón Generan flujo de sangre al aumentar la presión intratorácica o comprimir directamente el corazón La PP coronaria y cerebral aumenta gradualmente con compresiones secuenciales Se recomienda relacion 15 x 2. Frec 100 x min (clase IIB) • Indicaciones Evaluar signos de circulacion (10seg) Verificar respiracion, tos y movimiento Verificar pulso: Carotida o femoral MCE MCE • Apoyado en superficie lisa y dura • Identificar mitad inferior esternon • Correcta posicion de las manos • Deprimir 4-5cm (45Kg de fuerza) durante 0,5 seg • 50% ciclo compresion y 50% relajacion • PAS 60-80mmHg PAM 40mmHg Circulacion durante RCP • Debito cardiaco 30 % . Principalmente organos supradiafragmaticos • Flujo sanguineo sistemico < 25% del basal. Determinado por diferencia presion arteriovenosa • Reanimacion exitosa: flujo 100-300 ml /100g tejido • Teorias Bomba cardiaca/toracica Bomba cardiaca Compresion del corazon entre esternon y columna con valvulas AV cerrada que evitan el reflujo provocarian eyeccion de sangre hacia la aorta Reanimacion de poca duracion Bomba toracica Compresion torax eleva la P intratoracica, impulsando sangre fuera del torax Valvulas venosas y compresion dinamica venosa evitarian flujo retrogrado Bomba cardiaca / Bomba toracica Masaje cardiaco directo • Puede generar perfusion cerebral y cardiaca casi normal cuando se aplica en las primeras etapas del PCR ( <25min) •No se recomienda su uso de rutina. Alta morbilidad, aumentada cuando se usa como recurso final INDICACIONES •Traumatismo toracico penetrante. Torax volante • Paro por hipotermia • Taponamiento cardiaco • TEP masivo • Deformidad toracica con MCE ineficaz • Embarazo Ritmos paro FV TV sin pulso AESP o DEM ASISTOLIA FV • Actividad eléctrica y contráctil desorganizada y caótica de las células miocárdicas, incapaz de producir gasto cardíaco. • Precedida de extrasistoles o TV. • Es inicialmente gruesa, luego va haciéndose fina y tiende a terminar en asistolía • El único tratamiento eficaz para la FV o la TV sin pulso, es la desfibrilación eléctrica oportuna TV FV Desfibrilador Equipo que permite seleccionar una energía eléctrica en un acumulador y descargar controladamente un impulso eléctrico ( 4 y 35 milisegundos) Esta energía depolariza una masa crítica de células, logrando que el marcapasos fisiológico asuma el control del ritmo nuevamente. Mayor tamaño de las palas, menor daño de tejido miocárdico, y mayor la probabilidad de desfibrilación (impedancia) Impedancia Oposición al flujo de la corriente eléctrica a través del miocardio Tejidos corporales, como la piel, la grasa, los músculos y los pulmones que rodean al corazón Disminuye si se aplica presión firme y con uso de gel Descargas sucesivas disminuyen la impedancia, facilitando la desfibrilación. Desfibrilacion manual Coloque las palas sobre el tórax y verifique el ritmo, recuerde verificar que el monitor esté en posición palas y no sincronizado. Si el diagnóstico es una FV o TV sin pulso: • Seleccione la energía. • Verifique que el equipo esté en modalidad no sincronizada. • Coloque gel conductor en las palas. • Ubique las palas • Cargue la energía seleccionada. • Verifique que nadie esté en contacto con el paciente, mediante aviso verbal claro e inspección visual. • Presione ambas palas contra el tórax, aproximadamente 12 kgs de presión y apriete simultáneamente los botones de descarga. • Lea el ritmo nuevamente y si no se ha corregido la arritmia, cargue con la energía correspondiente y repita la descarga. DEA Desfibrilador semiautomático externo (DAE) es definido como un equipo capaz de determinar la presencia de FV o TV de alta frecuencia chequean el contacto de los electrodos, analizan el ritmo cardíaco cargan la energía requerida y dar la indicación de descargar No entregarán descarga si no está indicado, aunque el operador presione el botón descargar. Cardioversion • Choque eléctrico sincronizado con complejos QRS. • Busca que el automatismo sinusal comande nuevamente la funcion cardiaca • Posibilidad de FV cuando si descarga en periodo refractario relativo • Si no son censados, no se produce la descarga. • Indicada FA, flutter, TPSV, TV monomorfa HD estable • Energia 50-200 J Cardioversion/desfibrilacion Cardioversion • Oxígeno (50-100%), vía venosa y monitorizar, SaO2) y la onda de pulso. • Seleccionar la mejor derivación, complejos QRS altos. • Sedar hasta alcanzar la dosis de sueño. • Mantener abierta la vía aérea y ventilar con mascarilla-bolsa reservorio (AMBÚ) hasta que pase el efecto de la sedación. • Continuar según técnica de desfibrilación, con las siguientes salvedades: • Comprobar en la pantalla de monitorización de ECG la existencia de un ritmo susceptible de ser cardiovertido (no FV). • Activar el mando de sincronización y comprobar que su señal luminosa coincide con la máxima deflexión del QRS en todos los complejos, y nunca en otro lugar. • Seleccionar la carga. • Descargar sincronizadamente. PCR SVB Monitor/desfibrilador FV/TV AESP Golpe precordial ASISTOLIA FV/TV PCR SVB Monitor/desfibrilador FV/TV AESP Golpe precordial ASISTOLIA AESP O DEM Causas potencialmente reversibles (5H y 5T) Hipovolemia Tóxicos/tabletas Hipoxia Taponamiento cardíaco Hidrogeniones (acidosis) Neumotórax a tensión Hiper-hipocalemia Trombosis coronaria y trast. Metabólicos Hipotermia-hipertermia Trombosis pulmonar Causas potencialmente reversibles (5H y 5T) Hipovolemia: volumen Hipoxia: O2, ventilación Acidosis: sustancia buffer, ventilación Hipercalemia: CaCl, y otros Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis Neumotórax a tensión: descomprimir Trombosis coronaria: fibrinolíticos Trombosis pulmonar: fibrinolíticos, extracción quirúrgica ASISTOLIA Confirmar ritmo ( conexiones, cambiar derivacion, invertir) • Transicion de la vida la muerte 1-2 % sobrevida • Revision situacion: signos de muerte- orden NIR • Identificar causa y tratarla ASISTOLIA AMINOFILINA ? Epinefrina • Efecto a-Adrenergico: •Aumento de PS y PD mejorando perfusion coronaria •Aumento RVS sin vasocontriccion cerebral ni coronaria • Dosis altas iniciales relacionadas con disfuncion miocardica posreanimacion • Dosis: clorhidrato epinefrina (sol 1:10000 10ml) 1mg iv c/3-5min luego SF 20cc. IT: 2-2,5veces dosis ev Baja el umbral de desfibrilacion Vasopresina •En altas dosis actua como vasocontrictor periferico no adrenergico •Niveles de ADH altos en sobrevivientes de un PCR •Estimula Rc V1 m.liso: Constriccion a nivel intestino, tej adiposo, m. esqueletico Menos nivel coronario y renal Vasodilatacion a nivel cerebral •Util en PCR prolongado pues efecto se mantiene ante acidosis grave •Alternativa a Epinefrina en FV refractaria a desfibrilacion y apoyo HD en shock septico (con vasodilatacion) EVD claseIIB •Dosis: 40U iv (igual dosis Intraosea) Lidocaina Uso aceptado por historia y falta de evidencia de daño significativo: FV/TV dp de epinefrina (Clase Indetreminada) EV con compromiso HD TV HD estable (clase IIB) Suprime la ectopia ventricular, aumenta umbral fibrilacion, interrumpe la reentrada (estabilizador de membrana) Dosis 1-1,5mg/kg en bolo ev En TV/FV refractaria: otro bolo de 0,5-0,75 mg/Kg y repetir a los 510 min Dosis max 3mg/kg Mantencion: 2-4mg/min iv Lidocaina Inicio de accion rapido. 2min pasa a circulacion central Efecto dura 15-20min. V1/2 aumenta despus de 24-48hr de uso Toxicidad:> 70 años, D.hepatico, IR Provoca alteraciones del sensorio, dificultad para hablar, hipoacusia, espasmo muscular, convulsiones, bradicardia Atropina • Antagonista colinergico: Aumenta FC, RVS, PA • Mejora la conduccion nodo AV • Usos : Bradicardia sinusal sintomatica (ClaseI) Asistolia ventricular Bloqueo av nodal • Dosis:1mg en repetir cada 3-5 min asistolia y AESP lenta 0,5-1mg ev. Bradicardia • Max: 0,04mg/kg=3mg por bloqueo vagal completo (40min) • EA: aumento demanda de O2 y taquiarritmias Bloqueadores B Antiarritmicos eficaces. Han mostrado reducir incidencia de FV en pacientes pos IAM no tratados con fibrinoliticos Administrar a todo paciente con presunto IAM o AI de alto riesgo Ademas se puede usar como coadyuvante en manejo de FV junto a lidocaina y/o epinefrina por su efecto estabilizador de membrana Dosis: Atenolol: 5mg iv lento. Si tolera 5mg (2°dosis) Luego oral 50mg cada 12h Propanolol: dosis total 0,1mg/kg iv lento dividido en 3 dosis cada 2-3min. Oral 180-320mg/dia Beta 1: disminuye FC e inotropismo Beta 2: vaso y broncoconstrictor Amiodarona • Canales de Na, K y Ca y propiedades bloqueantes alfa y beta • Útil en arritmias auriculares y ventriculares • Uso en caso de disfunción cardíaca severa. Menorincidencia de efectos proarrítmicos • Eficaz en TV HD estable, alternativa dp de epinefrina en paro cardiaco (CIIB) • Coadyuvante en Cardioversion TPSV y FA • Dosis: 150 mg e.v. en bolo, seguida de una infusión de 1 mg/min durante 6 hrs, después 0,5 mg/min • Arritmias recurrentes repetir infusiones suplementarias de 150 mg •Dosis máxima diaria: 2g Isoprotenerol • Agonista B adrenergico. Efectos ino-cronotropos • Aumenta trabajo miocardico y VMC • Puede exacerbar isquemia o arritmias en pacientes con daño previo • Recomendaciones limitadas TV polimorfa Torsades de pointes previo MP Transitoriamente en bradiacrdia HD inestable • No indicado en Paro ni hipotension • Dosis bajas: 2-10ug/min ajustar Dopamina • Precursor de NE. Agonista dopa y adrenergico. Efecto dosis dependiente • Efecto Dopa: vasodilatacion. Antagonista con B adrenergico • Indicaciones:Hipotension con bradicardia sintomatica Complemento de dobuta en shock posreanimacion Mantener perfusion sistemica • No recomendada en IRA oligurica, no mejora TFG • Dosis: 2-4ug/k/min: agonista dopa, escaso inotropo 5-19ug/k/min: Efecto inotropo B1B2. Ademas vasocontriccion 10-20ug/k/min: aRc : Vasocontriccion arteriolar sistemica y esplacnica Norepinefrina • Vasocontrictor renal y sistemico e inotropo posistivo • Indicaciones: Hipotension severa con RVS disminuida (PAS<70mmHg) Aumenta requerimientos de O2 • Dosis : 0,5-1ug/min Ajustar NE 4mg en 250 cc solucion (16ug/ml) Su extravasación puede producir necrosis isquémica y escaras de tejidos superficiales Dobutamina • Agente inotropo potente, dosis dependiente • Estimula rec B adrenergicos, aumentando contractilidad, con aumento VS • VS provoca vasodilatacion refleja compensatoria: PA se mantiene • Dosis optima según monitorizacion HD Habitual: 5-20ug/k/min Manejo pos reanimacion Alteraciones CV y HD frecuentes (shock cardiogenico, hipovolemico, SIRS Factores : Falta de reperfusion, lesiones por reperfusion Coagulopatia Intoxicacion cerebral por metabolitos isquemicos Objetivo: Restablecimiento completo de perfusion regional de organos y tejidos Apoyo cardiorespiratorio Traslado a UCI SD posreanimacion • Primeras 12-24h: Disfuncioin microcirculatoria secundaria a hipoxia. Liberacion enzimas y radicales libres al LCR y sangre • 1-3 dias: Mejora fx cardiaca y sistemica Sd septico por aumento permeabilidad intestinal SFMO •Varios dias pos paro: Infeccion grave. Deterioro y muerte Manejo pos reanimacion • Regulacion de temperatura • FOM • Respiratorio • Cardiovascular • Renal • Sistema nervioso central • Gastrintestinal • SIRS y shok septico Cuando reanimar? Cuando terminar RCP? Reanimar a todo paciente en PCR, salvo: Orden valida NIR Signos muerte irreversible: rigor mortis, decapitacion livideces Funciones vitales deterioradas en shock septico o cardiogenico progresivo Si PCR lleva más de 10 minutos de evolucion sin ninguna maniobra básica salvo situaciones específicas: hipotermia, intoxicación barbitúrica, ahogado en agua helada Cuando reanimar? Cuando terminar RCP? La decision de suspender maniobras depende medico tratante Tiempo de las maniobras reanimacion Tiempo hasta RCP y desfibrilacion Estado preparo y ritmo inicial de paro Si no hay circulacion espontanea dp 30min de AVCA acumulado Prolongar ante SD drogas o hipotermia severa Hasta cuando desfibrilar? 1. Depende la causa de la fibrilacion 2. Hasta 30 min dp de SVA 3. Hasta obtener respuesta del paciente (pulso y/o respiracion espontanea) 4. Hasta que exista evidencia clinica de muerte 5. Hasta que el medico tratante lo decida