1 examen fisico y ECOP, Diplomado Medicina y Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos

DiplomaDo a Distancia
en meDicina, cirugía y Zootecnia
en perros y gatos
“Educar a un hombre cuesta mucho,
pero no educarlo cuesta más”
Jesús Reyes Heroles.
Metodología Diagnóstica,
Medicina de Laboratorio
e Imagenología
Autores
Joaquín Aguilar Bobadilla
Lourdes Arias Cisneros
Armando Arzate Barrios
Hortensia Corona Monjaras
Rosa E. Méndez Aguilar
Luis Núñez Ochoa
V. Yukie Tachika Ohara
DiplomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y Zootecnia en perros y gatos
Módulo
Octava edición, 30 de junio de 2011.
D.R.© 2011. Universidad Nacional Autónoma de México.
Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán, C.P. 04510, México, Distrito Federal.
ISBN:
De toda la obra: 978-607-02-2462-1
Del presente tomo: 978-607-02-2463-8
“Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización
escrita del titular de los derechos patrimoniales”.
Impreso y hecho en México / Printed and made in Mexico.
Miembros del Comité:
MVZ, MC Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla
MVZ Patricia Díaz Güemez
MVZ, MPA Carlos Esquivel Lacroix
MVZ Patricia Mejía Gutiérrez
MVZ, Esp. Alejandro Jiménez Yedra
MVZ, Esp. Luis Fernando De Juan Guzmán
MVZ, Esp. Riad Katrib Mir
MVZ Socorro Lara Díaz
MVZ, MC Jorge Luna del Villar Velasco
MVZ, Esp. Jesús Marín Heredia
MVZ, Esp. Humberto Morales Castro
MVZ, MC Norma Silvia Pérez Gallardo
MVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika Ohara
MVZ, MCV Germán Valero Elizondo
Revisión técnica: Jan Bouda, Maritere González Lama y Aileen Ramírez Menéndez.
Revisiónde pruebas de galera: MVZ, Esp. Humberto Morales Castro
Producción editorial:
Diseño editorial: LDCV F. Avril Braulio Ortiz
Formación electrónica: LDCV F. Avril Braulio Ortiz
Realización de ilustraciones y edición digital: LSCA Edgar Emmanuel Herrera López,
LDCV Rosalinda Meza Contreras, MVZ Enrique Basurto Argueta
Diseño de portada: LSCA Edgar Emmanuel Herrera López
Prólogo
Prólogo
La Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) tiene asignadas, por la sociedad mexicana, la instrumentación de las funciones de
docencia, investigación y difusión de la cultura. La Facultad de Medicina
Veterinaria y Zootecnia (FMVZ), al ser parte de esta gran Universidad, se
encuentra también comprometida con estas funciones sustantivas.
Entre las actividades que constantemente han demandado los egresados de ésta y otras facultades de medicina veterinaria del país, se encuentra la que se refiere a la oferta de opciones de educación continua,
pertinente y vinculada a sus necesidades, para un ejercicio actualizado de
su práctica profesional.
Asimismo, entre las áreas más importantes del ejercicio profesional
del médico veterinario, se halla la práctica en el área de perros y gatos, que,
además, representa una importante ventana en donde la sociedad mexicana valora el relevante servicio que le representa el médico veterinario.
Con base en tales circunstancias, la FMVZ-UNAM ha ofrecido de manera
constante durante 12 años, el Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía
y Zootecnia en Perros y Gatos, que ha sido útil para ampliar la formación
profesional de más de 1 200 participantes.
Con el paso del tiempo este Diplomado se ha perfeccionado; además, los comentarios constructivos de quienes lo han cursado constituyen un excelente aliciente para continuar con esta tarea. En este contexto, le presento esta tercera edición, que ha sido ampliada, actualizada y
cuidadosamente revisada por los autores de cada capítulo y de cada volumen, además del cuidado de la edición realizado por el Departamento
de Educación Continua.
7
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Esta obra se estructura con 11 volúmenes que corresponden a cada uno
de los módulos del Diplomado y que cubren los siguientes temas: Métodos
y técnicas de diagnóstico; Enfermedades infecciosas; Fundamentos de cirugía; Dermatología; Oftalmología y neurología; Urología y ginecología;
Odontoestomatología y gastroenterología; Cardiología y neumología;
Ortopedia, urgencias y terapia intensiva; y Zootecnia y deontología.
Este primer volumen, que corresponde al módulo 1 del Diplomado,
incluye ocho capítulos que versan acerca de la formación clínica de un
médico veterinario zootecnista con especialidad en perros y gatos, examen físico general, expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP),
medicina de laboratorio, medicina de laboratorio de problemas urinarios,
medicina de laboratorio de problemas digestivos, endoscopia e imagenología, que fueron elaborados por expertos en las áreas respectivas,
quienes tienen un sólido prestigio profesional.
Confiamos en que estas nuevas obras y el programa del Diplomado
a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos, satisfagan
las necesidades de una información actualizada y pertinente para su ejercicio profesional en el área de las pequeñas especies.
Atentamente
Dr. Francisco J. Trigo Tavera
Director de la Facultad de Medicina
Veterinaria y Zootecnia de la Universidad
Nacional Autónoma de México
8
CaPítulo 1: Examen físico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Joaquín Aguilar Bobadilla
CaPítulo 2: El expediente clínico orientado hacia
problemas (ECOP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
V. Yukie Tachika Ohara
CaPítulo 3: Medicina de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Luis Núñez Ochoa
CaPítulo 4: Medicina de laboratorio en problemas urinarios . . .127
Luis Núñez Ochoa
CaPítulo 5: Medicina de laboratorio en problemas digestivos . . .157
Luis Núñez Ochoa
CaPítulo 6: Imagenología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Rosa E. Méndez Aguilar
Armando Arzate Barrios
Lourdes Arias Cisneros
CaPítulo 7: Principios básicos de endoscopia flexible . . . . . . . . .393
Hortensia Corona Monjaras
CaPítulo 8: Principios básicos de endoscopia rígida
o laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419
Hortensia Corona Monjaras
Nota: El contenido de los escritos es responsabilidad de los autores.
conteniDo Del Módulo 1
Sugerencias para la utilización del paquete didáctico . . . . . . . . . 11
PAGINA en BLANCO a PROPOSITO
Módulo 1
sugerencias Para la utilización Del
Paquete DiDáctico
El paquete didáctico ha sido preparado para que usted trabaje en forma independiente, en él encontrará las indicaciones que le permitirán hacerlo.
Todos los módulos constan de material didáctico escrito y audiovisual.
Para acceder a los contenidos del paquete didáctico en forma adecuada, es importante que siga los pasos que a continuación se mencionan:
Z
Z
Z
Revise el objetivo en el que se indican los conocimientos y las habilidades que podrá adquirir y desarrollar con la información que
se presenta.
Identifique las dudas, los comentarios y las observaciones que le
surjan durante su estudio, para aclararlas con los autores que estén
disponibles por los medios que se señalan en cada capítulo; usted
podrá entrar en contacto con ellos.
La mayoría de los temas se apoyan en videos complementarios que
cuentan con las imágenes que le facilitarán una mayor comprensión
del texto.
Es cierto que el estudio independiente requiere de mucho esfuerzo
y ciertas habilidades que usted deberá desarrollar, para esto le ofrecemos
una serie de consejos para adaptarse a esta forma de estudio:
Z
Trate de compartir el esfuerzo con sus familiares y amigos, para
que conozcan su situación y lo apoyen respetando sus periodos
de estudio.
11
Z
Z
Z
Prepárese para trabajar varias horas seguidas; es conveniente que se
tome cinco o diez minutos de descanso entre cada hora de estudio.
Busque un lugar tranquilo, cómodo, bien iluminado y ventilado
para trabajar.
Seleccione un horario en el que se encuentre menos cansado.
Consulte con los autores las dudas que a usted se le presenten sobre
los contenidos y revise en cada capítulo horarios y fechas en que ofrecen
su asesoría por los medios señalados.
12
capítulo 1
CaPítulo 1
Examen físico general
mVz, esP. Joaquín aguilar BoBaDilla
Jefe del Departamento de Medicina,
Cirugía y Zootecnia para Pequeñas
Especies de la FMVZ, UNAM.
Especialista en medicina y cirugía en
perros y gatos.
Z
Aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Z
Aparato cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Z
Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Z
Aparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Z
Aparato reproductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Z
Piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Z
Nódulos linfáticos explorables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Z
Temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
13
PAGINA en BLANCO
oBJetiVos
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Al concluir la lectura de este capítulo, los estudiantes serán capaces de realizar con seguridad, y en forma sistemática, el examen
físico general del paciente, utilizando la metodología aprendida
para evaluar todos los aparatos y sistemas.
Elegirán los métodos propedéuticos adecuados para detectar
signos relevantes que los encaminen al diagnóstico del problema.
15
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
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introDucción
El examen físico general constituye un elemento fundamental en el
sistema de expediente clínico orientado a resolver problemas, ya que a
partir de ese examen es posible detectar si hay alteraciones en los diferentes aparatos y sistemas, y con la integración de los datos recabados
en la historia clínica se podrá elaborar un listado de posibles diagnósticos diferenciales (posibles causas) junto con un diagnóstico presuntivo. Asimismo es conveniente realizar diversas pruebas de laboratorio
o de gabinete para obtener un diagnóstico definitivo y, finalmente, un
plan terapéutico.
Por otra parte, el examen físico general debe considerarse como una
práctica rutinaria en todos los pacientes, aunque no presenten historia de
alguna patología, pues en numerosas ocasiones se detectan problemas
que aún no manifiestan semiología clínica.
Durante la práctica clínica, las dos fuentes de información con las
que se cuenta son la historia clínica (anamnesis) y el examen físico. A partir de ellas, obtenemos una lista de posibles problemas que pueden presentar los pacientes. Se debe dar a todo esto la importancia que merece
para no pasar por alto alteraciones en los diferentes aparatos y sistemas,
los cuales hasta ese momento no han manifestado signos tan claros para
que el propietario los pueda detectar. Por tanto, el examen físico puede
servir para confirmar y orientar los signos que el propietario ha detectado
en su animal. En muchos casos también sirve para detectar problemas
o alteraciones que el dueño no ha observado o que puede considerar
como normales.
Los métodos diagnósticos, de laboratorio o de gabinete, no deben
sustituir al examen físico, más bien deben ser un complemento de éste
para llegar a un diagnóstico definitivo.
Por todo lo antes mencionado, el examen físico completo debe realizarse en todos los pacientes que se presenten a consulta (incluso en
aquéllos que sólo se lleven para vacunación o que no manifiesten un
problema evidente).
Es importante considerar algunas condiciones que debe reunir el
consultorio, como es un espacio amplio que permita la circulación de
médico, ayudantes y propietario, que esté libre de sonidos externos y de
distractores, que cuente con una mesa de exploración en buenas condiciones y que sea confortable para el paciente.
Se han desarrollado muchas modalidades para conducir satisfactoriamente un examen físico. La más importante es llevarlo a cabo siguiendo una rutina que permita la evaluación metódica de todos los aparatos
y sistemas del paciente.
Puede iniciarse por la cabeza y terminarlo en la cola o viceversa; sin
embargo, por motivos didácticos, se describirá el examen físico por aparatos y sistemas.
Para realizar el examen físico es necesario utilizar métodos propedéuticos directos, en los cuales el médico se respalda directamente en sus
sentidos (incluyen inspección, palpación, percusión y auscultación),
e indirectos, para los que se requiere del uso de algún instrumento de
apoyo, como estetoscopio, oftalmoscopio, etcétera.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
aParato resPiratorio
Las vías respiratorias se clasifican en anteriores, ubicadas cranealmente
a la entrada del tórax, y posteriores, ubicadas caudalmente a la entrada
del tórax (figura 1).
Figura 1. Vías respiratorias anteriores e posteriores .
18
Inspección y palpación
Se debe realizar la inspección y la palpación de las estructuras externas
que conforman las vías respiratorias anteriores, como la nariz y los huesos
de la cavidad nasal; detectar la presencia de secreciones, tejidos anormales y asimetrías en estas regiones. En la tráquea cervical se debe estimular
el reflejo tusígeno presionando sus paredes con los dedos pulgar e índice
(o pulgar y medio), dicho reflejo, en condiciones normales, debe ser negativo (figura 2).
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Figura 2. Estimulación del reflejo tusígeno .
Es importante tener en cuenta la predisposición de algunas razas de
perros a ciertos problemas: las razas braquicefálicas y su elongación del
paladar blando, el siberian husky y el bull terrier son propensos a la parálisis laríngea, y las razas pequeñas, al colapso traqueal.
Cuando se sospecha de problemas en faringe y laringe, su evaluación en perros y gatos se realiza bajo anestesia.
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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
De igual forma, para el examen de las vías respiratorias posteriores,
se debe realizar la inspección y la palpación de la pared torácica para determinar si existen alteraciones en su conformación, así como la auscultación de los campos pulmonares, para establecer el tipo de patrón respiratorio y poder confirmar la presencia de sonidos respiratorios anormales.
Auscultación
Para la auscultación del aparato respiratorio es necesario contar con un
estetoscopio de buena calidad que de ser posible, reúna las siguientes
características (figura 3):
Z
Z
Mangueras de hule de pared gruesa, con un diámetro interno pequeño para prevenir la difusión del sonido o la intromisión de sonidos externos.
La longitud de las mangueras debe ser de 15 a 20 centímetros.
Figura 3. Estetoscopio de una manguera .
La auscultación se debe iniciar entre la región laríngea y la tráquea
cervical, ubicando el estetoscopio en la región cervical ventral y medial
del cuello.
Posteriormente, se auscultan los campos pulmonares en ambos hemitórax, tomando como base los siguientes límites (figura 4):
Z
Z
20
Cranealmente, el borde caudal de la escápula.
Dorsalmente, la columna vertebral torácica y las masas musculares.
Z
Z
Caudalmente, se traza una línea imaginaria en dirección craneoventral (la cual empieza en el onceavo espacio intercostal a nivel costovertebral) que pase por la mitad de la novena costilla y desemboque
hasta la sexta costilla a la altura de la unión costoesternal.
Ventralmente, el esternón.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Figura 4. Límites para la auscultación de los campos pulmonares .
Existen interferencias que se pueden presentar durante la auscultación, tales como el jadeo de los perros o el ronroneo de los gatos. Para
detener el jadeo de los perros, se recomienda sujetar al paciente manteniendo su hocico cerrado; el ronroneo del gato puede evitarse si se
coloca un dedo sobre los orificios nasales, o se provoca un ligero estrés
golpeando con la palma de la mano la mesa de exploración. Otros ruidos
que pueden interferir con la auscultación son el frotamiento del pelo con
el estetoscopio, la presencia de sonidos gastrointestinales y los ruidos externos que se perciban en la habitación.
Sonidos respiratorios
Los sonidos respiratorios se producen por las oscilaciones entre el tejido
respiratorio y las fluctuaciones del aire; su terminología en medicina veterinaria ha sufrido numerosos cambios en los últimos 15 años.
Los sonidos respiratorios normales son:
21
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
22
1)
2)
3)
El sonido bronquial. También conocido como soplo glótico o sonido laríngeo, se escucha sobre las regiones centrales del campo de
auscultación, se produce por el paso del aire por la glotis. Es un sonido de larga duración y gran intensidad que se percibe durante la
inspiración y la espiración.
El sonido vesicular o murmullo vesicular. Se escucha sobre las regiones periféricas del campo de auscultación, se origina por el paso
de aire al espacio alveolar. Es un sonido de corta duración que se
detecta durante la inspiración.
El sonido bronco-vesicular. Producido por la sobreposición del
sonido bronquial al vesicular, se escucha mejor sobre las regiones
periféricas de los campos pulmonares.
Es importante conocer los sonidos respiratorios normales para facilitar la detección de los anormales y recordar que éstos últimos no
necesariamente se presentan en toda el área de auscultación, ya que
pueden aparecer sólo en un hemitórax o alguna área del campo de auscultación pulmonar.
Los sonidos respiratorios anormales son:
1)
El sonido vesicular aumentado. Puede estar provocado por las siguientes causas:
a) Parietales. Por una disminución de masa muscular y grasa,
como sucede en los estados de caquexia y atrofias musculares.
b) Pulmonares. Debido a un mecanismo compensatorio funcional de las partes sanas del pulmón.
c) Compensatorias metabólicas u originadas en otros aparatos y sistemas. Como en casos de anemia severa, acidosis metabólica, hipertermia y excitación.
2)
El sonido vesicular disminuido o ausente. Provocado por los siguientes factores:
a) Disminución en la ventilación pulmonar. Como en casos de
enfisema pulmonar, o de consolidación (espacio alveolar lleno
de líquido, infiltrado celular o sustitución por otro tejido).
b) Disminución en la conducción del sonido. Por problemas de
tipo obstructivo.
c)
Por causas pleurales. Como en casos de derrame o efusión
pleural, neumotórax o hernia diafragmática.
3)
Soplos primarios o sibilancias. Modificaciones patológicas del sonido bronquial, originadas por el estrechamiento bronquial. Éstos se
detectan en áreas en que se esperaría encontrar el sonido bronquial;
pueden ser localizados o generalizados. Estos sonidos se producen
con el paso del aire a través de un orificio fijo, lo que les da características silbantes que los hace escucharse durante la espiración.
4)
Estridores. Se originan por un estrechamiento de las vías respiratorias anteriores, produciendo un sonido de alta intensidad durante la
inspiración; esto aumenta la dificultad respiratoria del paciente en
esta etapa.
5)
Soplos secundarios. Son provocados por una mejor transmisión
de los sonidos debido a la consolidación del tejido pulmonar. Son
sonidos de larga duración y alta intensidad, detectados durante la
inspiración y la espiración en las partes periféricas del campo de auscultación pulmonar. En estos lugares, bajo condiciones normales, se
esperaría escuchar el sonido vesicular.
6)
Crepitaciones (también conocidas como estertores). Son sonidos discontinuos que generalmente se escuchan mejor durante la
inspiración. Pueden ser finas, medianas o gruesas, dependiendo del
diámetro de las vías respiratorias afectadas. Son producidas por el
paso de burbujas de aire por líquido en las vías respiratorias. Estos
sonidos son similares a los producidos al soplar con un popote en
un vaso de agua. Las crepitaciones finas son similares al sonido que
se produce al frotarse uno mismo el pelo junto al oído. Estos sonidos anormales pueden presentarse principalmente en casos de
bronconeumonía, neumonía por aspiración, contusión pulmonar y
edema pulmonar.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Cuando existen alteraciones en la respiración, es importante establecer el tipo de patrón respiratorio que presenta el paciente, el cual
será determinado por la inspección y la auscultación, y confirmado
por estudios radiográficos de tórax, por pruebas de laboratorio o por
ambos procedimientos.
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
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Patrones respiratorios
Existen tres patrones respiratorios anormales: el obstructivo, el restrictivo
y el misceláneo. Los dos primeros se presentan cuando el origen del problema se ubica en el aparato respiratorio, el tercero se presenta cuando
la alteración en la respiración se da por un mecanismo compensatorio
de termorregulación, de oxigenación o de alteraciones metabólicas del
equilibrio ácido-base.
1)
Patrón respiratorio obstructivo. Se caracteriza por un aumento en
la profundidad respiratoria (hiperpnea), con una frecuencia respiratoria normal (batipnea) o incrementada (polipnea). Los pacientes
con este tipo de patrón respiratorio presentan una obstrucción en
uno o más sitios de las vías respiratorias anteriores o posteriores.
Cuando la obstrucción es en las vías respiratorias anteriores, generalmente se produce un incremento en el esfuerzo inspiratorio, mientras
que con obstrucciones de las vías respiratorias posteriores es común
que se presente un incremento en el esfuerzo espiratorio. Pueden
existir combinaciones obstructivas en las vías respiratorias anteriores
y posteriores. Las alteraciones a la auscultación más frecuentemente
encontradas en este patrón son las sibilancias, los estridores y la disminución o ausencia del sonido vesicular en las áreas afectadas.
2)
Patrón respiratorio restrictivo. Se presenta cuando se reduce la
capacidad de los pulmones para insuflarse, lo que provoca una disminución en la profundidad respiratoria y un incremento compensatorio en su frecuencia (taquipnea).
El patrón restrictivo puede tener tres orígenes diferentes:
a) Pulmonar. Por consolidación pulmonar causada por neumonía, edema, neoplasias primarias o metastásicas, abscesos, micosis, fibrosis o por contusión pulmonar.
b) Torácico. Por condiciones que ocupen espacio torácico, como
derrames y efusiones pleurales (quilotórax, hemotórax, piotórax, neoplasias, insuficiencia cardiaca congestiva derecha, hipoproteinemias severas); por presencia de aire libre en la cavidad
pleural, como neumotórax; por órganos abdominales en el tórax, como hernia diafragmática o tórax inestable debido a frac-
turas múltiples de costillas. También el dolor torácico es causa
de insuflación inadecuada.
c) Abdominal. Por tumores, derrame o efusión peritoneal, dilatación, vólvulo gástrico o peritonitis.
Las alteraciones en la auscultación más frecuentemente encontradas en este patrón son una disminución o ausencia del sonido
vesicular, la presencia de soplos secundarios y crepitaciones.
3)
Patrón respiratorio misceláneo. Se presenta cuando existen alteraciones en la respiración debidas a un mecanismo compensatorio,
y no como un problema que se origina en el aparato respiratorio.
Este patrón, a su vez, se divide en dos subtipos:
Z Subtipo 1. Se presenta cuando existe un incremento en la frecuencia y la profundidad respiratoria debido a una respuesta
fisiológica al dolor o al ejercicio. Es provocado patológicamente
por una acidosis metabólica, como resultado de una insuficiencia renal causada por una intoxicación por etilenglicol, por choque calórico o, en algunos casos, por una anemia severa.
Z Subtipo 2. Se identifica cuando se presenta una disminución en la
frecuencia y en la profundidad respiratoria, como sucede muchas
veces durante la anestesia, en algunos pacientes con traumatismo craneoencefálico y en pacientes con alcalosis metabólica.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
aParato carDioVascular
El examen físico del sistema cardiovascular se basa principalmente en los
siguientes puntos:
1)
2)
3)
4)
5)
Evaluación de la apariencia de las membranas mucosas, para poder valorar la circulación periférica y de las venas, especialmente
la yugular.
Evaluación del pulso arterial, detectado por la palpación de la arteria femoral.
Auscultación del corazón y de los campos pulmonares.
Percusión torácica.
Evaluación de la presencia anormal de líquido en casos de ascitis,
derrame pleural o edema subcutáneo.
Evaluación de la circulación periférica
Para evaluar la circulación periférica se atiende al color de las membranas
mucosas y el tiempo de llenado capilar. Las mucosas utilizadas más comúnmente para realizar estas pruebas son: la oral, la vaginal o la prepucial.
Si la mucosa oral está pigmentada, se puede evaluar la conjuntiva ocular.
Para realizar la prueba de tiempo de llenado capilar se ejerce presión
digital sobre la mucosa, cuyo color, en condiciones normales, debe regresar aproximadamente en uno o dos segundos. Si el tiempo de llenado
capilar es mayor que lo normal, es posible que exista una deshidratación
de moderada a severa, un estado de hipovolemia o un alto tono simpático periférico con vasoconstricción.
26
Las membranas mucosas pálidas pueden ser el resultado de un
proceso de anemia o de una vasoconstricción periférica. En los casos
de anemia, el tiempo de llenado capilar es normal, a menos que exista
una hipoperfusión.
La presencia de sangrados o petequias en las membranas mucosas se deben a desórdenes, ya sea plaquetarios o en la coagulación. La
pigmentación amarilla de las mucosas indica la presencia de ictericia de
origen prehepática, hepática o poshepática. Este tipo de coloración se
observa más fácilmente en las mucosas ocular y oral.
En condiciones normales, la vena yugular no debe presentar distensión ni pulso cuando el paciente está en cuadripedestación y con la
mandíbula paralela al piso. En ocasiones, el pulso carotídeo se percibe
por el tejido blando adyacente en pacientes excitados o delgados, lo que
da la apariencia de que existe pulso yugular. Para diferenciar el verdadero
pulso yugular de una transmisión de pulso carotídeo se debe ocluír la
vena yugular ligeramente por debajo del área de pulso visible; si el pulso
desaparece, significa que es pulso yugular verdadero.
Las causas de pulsación de la vena yugular son la insuficiencia tricuspídea, la presencia de estenosis pulmonar, dirofilariasis, hipertensión
pulmonar y contracciones ventriculares prematuras.
La persistencia de una distensión en la vena yugular es el resultado
de una insuficiencia cardiaca congestiva, secundaria a la alta presión en
el llenado del corazón derecho, con compresión externa de la vena cava
craneal o con trombosis de la vena yugular; otras causas son el derrame
pericárdico, la presencia de una masa en el atrio derecho, una cardiomiopatía dilatada y una masa ubicada en el mediastino craneal.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Evaluación del pulso arterial
En condiciones normales, los perros tienen un pulso arterial fuerte y
lleno; mas el pulso puede ser débil si se presenta una cardiomiopatía
dilatada, una estenosis subaórtica o pulmonar o un estado de choque o
de deshidratación.
El pulso puede ser fuerte en casos de excitación, por la presencia de
una cardiomiopatía hipertrófica, hipertiroidismo, fiebre o sepsis.
27
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Con la palpación de la arteria femoral sabemos la fuerza, la regularidad y la frecuencia de la presión arterial periférica, la cual debe ser evaluada simultáneamente con la frecuencia cardiaca (figura 5).
Figura 5. Palpación de la arteria femoral .
Si la frecuencia de la presión arterial es menor que la frecuencia cardiaca, existe un déficit en el pulso que puede ser provocado por arritmias
cardiacas, éstas hacen que el corazón se contraiga antes de que exista un
adecuado llenado de los ventrículos, por lo que se bombea una cantidad
menor de sangre, provocando la ausencia de pulso.
Evaluación de la presencia anormal de líquido
La insuficiencia cardiaca congestiva derecha promueve la acumulación
de líquidos dentro de las cavidades corporales. La presencia de un abdomen distendido y la percusión del tórax son señales de derrames
cuando con el paciente se encuentra en cuadripedestación. La acumulación de líquido resultante de una insuficiencia cardiaca derecha ge-
28
neralmente se acompaña de hepatomegalia o de esplenomegalia y de
una distensión o de pulsaciones en la vena yugular, si es que el paciente
no está deshidratado.
Auscultación del corazón y de los
campos pulmonares
Por medio de la auscultación torácica se identifican los sonidos cardiacos,
el ritmo y la frecuencia de los latidos, así como la presencia de soplos.
En condiciones normales, la frecuencia cardiaca en el perro es de
80 a 140 latidos por minuto, y en el gato es de 150 a 220 latidos
por minuto.
Los sonidos cardiacos normales se crean por el flujo sanguíneo turbulento, asociado con las vibraciones en el tejido adyacente durante el
ciclo cardiaco. Aunque muchos de estos sonidos son demasiado bajos
en frecuencia o en intensidad como para ser escuchados, otros pueden
detectarse a través del estetoscopio.
Los sonidos cardiacos se deben escuchar en el nivel de cada una de
las válvulas cardiacas, las cuales tienen la siguiente ubicación (figuras
6 y 7):
a)
b)
c)
d)
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Pulmonar: en el tercer o cuarto espacio intercostal, del lado izquierdo del tórax y en el nivel de la unión costocondral.
Aórtica: en el cuarto o quinto espacio intercostal, del lado izquierdo
del tórax dorsal a la unión costocondral.
Mitral: en el quinto o sexto espacio intercostal, del lado izquierdo
del tórax y en el nivel costocondral.
Tricúspide: en el cuarto o quinto espacio intercostal, del lado derecho del tórax y en el nivel de la unión costocondral.
Para describir los soplos, se toman en cuenta la frecuencia, la intensidad con la sonoridad y su duración.
Para realizar una auscultación adecuada, es importante la paciencia del clínico, así como la ejecución de este procedimiento en
una habitación tranquila. De ser posible, el paciente debe permanecer en cuadripedestación, para que el corazón ocupe su posición
anatómica normal.
29
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 6: Ubicación de las válvulas pulmonar, aórtica y mitral .
Figura 7: Ubicación de la válvula tricúspide .
Es muy importante evitar el jadeo del perro, el ronroneo del gato y
otros ruidos que puedan interferir durante la auscultación cardiaca, como
el temblor y los movimientos musculares, el frotamiento del pelo con el
30
estetoscopio, los sonidos gastrointestinales y los ruidos externos a la habitación donde se realice el procedimiento.
Utilizando únicamente el estetoscopio es muy difícil determinar si la
alteración se presenta durante la sístole o durante la diástole, para hacerlo
será necesario ayudarse con el fonocardiograma.
Sonidos cardiacos
Los sonidos cardiacos normales en los perros y en los gatos son:
a)
b)
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
El sonido S1. Se asocia con el cierre y con la tensión de las válvulas
atrioventriculares (mitral y tricúspide) al inicio de la sístole.
El sonido S2. Se asocia con el cierre de las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica) al final de la sístole.
El aumento en la intensidad del sonido S1 puede deberse a una pared torácica delgada, a la presencia de alto tono simpático, a taquicardia,
hipertensión arterial sistémica o al acortamiento del intervalo PR en el
electrocardiograma. La disminución en intensidad puede estar provocada por obesidad, por un derrame pericárdico, por hernia diafragmática,
por cardiomiopatía dilatada, por estado de hipovolemia, por deficiente
llenado ventricular o por la presencia de derrame pleural.
El incremento en la intensidad del sonido S2 puede ser el resultado
de una hipertensión pulmonar secundaria a dirofilariasis, cor pulmonale
o de la presencia de puentes congénitos asociados al complejo o al síndrome de Eisenmenger.
Los sonidos S3 y S4 (sonidos de galope, nombrados así por su
semejanza al sonido producido por el galope de un caballo). Ocurren
durante la diástole y normalmente no son audibles en los perros ni en los
gatos; pueden ser detectados por medio del fonocardiograma.
La presencia de los sonidos S3 o S4 no tiene nada que ver con la
automaticidad ni con el proceso de conducción intracardiaca. Cuando
hay una frecuencia cardiaca muy alta es difícil distinguir los sonidos S3 o
S4. Si ambos sonidos están presentes, pueden encontrarse sobrepuestos;
a esta circunstancia se le llama sumación de galope.
La presencia del sonido S3 indica una dilatación ventricular asociada
con insuficiencia miocárdica. La presencia del sonido S4 (atrial o golpe
31
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
presistólico) está asociada con vibraciones de baja frecuencia, inducidas
por el flujo sanguíneo dentro de los ventrículos durante la contracción
atrial, lo cual se presenta en el electrocardiograma justo después de la
onda P.
La detección del sonido S4 también se asocia con un incremento en
la rigidez muscular, como la que ocurre en casos de cardiomiopatía hipertrófica y otras condiciones causantes de hipertrofia ventricular, como
el hipertiroidismo en los gatos. En gatos estresados puede escucharse un
sonido S4 transitorio, de significado desconocido.
Cabe aclarar que la diferenciación entre los sonidos S3 y S4 sólo puede hacerse con la ayuda de un fonocardiograma y no mediante la auscultación. (En el video correspondiente al módulo sobre Cardiología se
exponen varios ejemplos de sonidos cardiacos).
Soplos cardiacos
Los soplos se caracterizan por su coordinación con los eventos del ciclo
cardiaco, pudiendo presentarse durante la sístole (sistólicos), la diástole
(diastólicos) o entre las dos. También se caracterizan por su punto de
máxima intensidad (PMI) y su radiación sobre la pared torácica.
Los soplos sistólicos pueden presentarse al principio de la sístole
(presistólicos), en medio de ésta (mesosistólicos), al final (telosistólicos). Pueden presentarse al final de la sístole (holosistólicos), o muy al
final de la diástole (presistólicos). Esta clasificación sólo puede realizarse
utilizando un fonocardiograma.
La intensidad de los soplos es arbitrariamente graduada en una escala del I al VI, con base en el grado de su percepción:
Z
Z
Z
Z
32
Grado I. Es un soplo muy ligero que se escucha solamente en un
ambiente sin ruidos y después de algunos minutos de estar auscultando al paciente.
Grado II. Es un soplo ligero que se escucha fácilmente con el
estetoscopio.
Grado III. Representa un soplo de moderada intensidad.
Grado IV. Es un soplo intenso que no está acompañado por un estremecimiento precordial.
Z
Z
Grado V. Corresponde a un soplo intenso con estremecimiento precordial palpable.
Grado VI. Constituye un soplo muy intenso que puede escucharse
aunque se despegue el estetoscopio de la pared torácica; se acompaña de un estremecimiento precordial mayor.
Los soplos también se clasifican por su forma de acuerdo con su
apariencia en un fonocardiograma; con base en esta clasificación pueden
existir distintos soplos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Sistólicos en meseta o de regurgitación (holosistólicos). Se
inician cerca del sonido S1 y presentan una intensidad uniforme
hasta el final de la sístole. Generalmente, este tipo de soplos se
asocia con insuficiencia valvular atrio-ventricular y deficiencias del
septo interventricular.
Sistólicos en incremento y disminución o en forma de diamante.
Empiezan con baja intensidad, pero llegan a su máximo a la mitad
de la sístole; enseguida disminuye su intensidad. En estos casos, los
sonidos S1 y S2 pueden escucharse claramente antes y después del
soplo. A este tipo de soplos también se les conoce como soplos de
eyección, debido a que se presentan durante la eyección con una
obstrucción del flujo ventricular.
Sistólicos en disminución. Comienzan alto y disminuyen su intensidad con el tiempo; pueden presentarse durante la sístole o la diástole.
Sistólicos continuos. Se presentan desde el inicio hasta el final de la
sístole y la diástole.
Continuos o de maquinaria. Ocurren durante todo el ciclo cardiaco, e indican que hay un declive significativo de presión en una
conexión de dos vías. La persistencia del ducto arterioso (PDA) es la
causa más común de un soplo continuo. El punto de máxima intensidad es alto en la base izquierda, sobre el área de la válvula pulmonar, y tiende a radiar en forma craneal, ventral y a la derecha.
Diastólicos. En general son poco comunes, pero se detectan en pacientes con insuficiencia aórtica, con endocarditis bacteriana o con
una enfermedad degenerativa de la válvula aórtica.
Es muy importante determinar si el soplo se presenta durante la
sístole o durante la diástole, y definir su punto de máxima intensidad.
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Existen soplos que se asocian con la presencia de anemia, fiebre, un
alto tono simpático, estados de hipertiroidismo, fístulas arteriovenosas
periféricas e hipoproteinemia; además, en corazones de perros atletas
frecuentemente hay soplos.
aParato DigestiVo
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
El examen físico del aparato digestivo se inicia en la boca, observando la
mucosa oral, las encías, la dentadura, el paladar duro, la lengua y el istmo
de las fauces, integrado por la mucosa faríngea y el paladar blando. De
estas estructuras se evalúa la posición, el volumen, las características de
su superficie y el color.
Es común que no se le dé importancia a la enfermedad parodontal,
que es un problema que se presenta con gran frecuencia.
En el libro y en el video correspondientes al módulo sobre
Odontoestomatología y Gastroenterología, se exponen las patologías
más comunes que afectan a las piezas dentales.
Se pueden detectar problemas congénitos, como el paladar hendido o la elongación del paladar blando, o problemas adquiridos, como
neoplasias; realizar un pronóstico en muchos casos dependerá de la detección temprana.
Cuando se sospeche de algún problema en la faringe, con frecuencia es necesario realizar la inspección con el paciente sedado.
Esófago
La palpación de la región ventral del cuello se realiza siguiendo todo el
trayecto del esófago, que en condiciones normales no puede ser palpado
a menos que existan alteraciones, como neoplasias, cuerpos extraños o
megaesófago. La evaluación del esófago torácico y abdominal se realiza
mediante estudios radiográficos simples, o con un medio de contraste,
con una fluoroscopía o con una endoscopía.
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Para evaluar las diferentes estructuras del aparato digestivo contenidas en la cavidad abdominal, es de gran utilidad auscultar los sonidos intestinales, además de recurrir a la inspección, para poder observar las distensiones, y a la percusión, para diferenciar cuando estas distensiones son
por aire (hiperresonancia), por líquido o por tejido blando (sonido mate).
Percusión de la cavidad abdominal
La percusión abdominal se realiza colocando una mano sobre el abdomen del paciente y golpeando la falange media del dedo medio con la
mano opuesta (figura 8).
Figura 8. Percusión de la cavidad abdominal .
Palpación de la cavidad abdominal
La palpación abdominal debe realizarse a dos manos, de ser posible con
el paciente en cuadripedestación. Se deslizan las diferentes estructuras
de la cavidad abdominal con la punta de los dedos y con mucha delicadeza, debido a que ciertas patologías le causan al paciente molestias,
dolor y tensión abdominal al realizar la palpación (figura 9).
36
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Figura 9. Palpación de la cavidad abdominal .
En condiciones normales, se puede palpar la parte caudal de los
lóbulos hepáticos, sobre todo en pacientes delgados o caquécticos, si
se meten las manos bajo el arco costal, aunque el hígado no puede palparse totalmente.
El estómago se llega a palpar cuando está lleno. Generalmente se
pueden palpar las paredes de las asas del intestino delgado y también
puede saberse de la presencia de líquidos o gases, aunque, sin poder
determinar a qué segmento pertenecen. Del intestino grueso, el colon
puede palparse cuando tiene contenido fecal.
Cuando se llegan a detectar alteraciones durante la palpación abdominal, es importante describir lo que se está palpando, sobre todo si se
remitirá al paciente a estudios posteriores, tal vez de radiología, pues ahí
el radiólogo necesitará la información para realizar proyecciones o estudios especiales y así llegar a un diagnóstico definitivo.
En esta descripción de la palpación, deben incluirse la localización,
el tamaño, la forma, las características de la superficie, si es desplazable o
no y la consistencia de las alteraciones palpadas.
Uno de los signos que es importante considerar es el dolor. La determinación de si existe o no, depende totalmente de cómo interprete el
37
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clínico las reacciones del paciente, tomando en cuenta que algunos pueden aparentar dolor cuando realmente es nerviosismo o, por el contrario,
no manifiestan actitudes tan claras cuando sí hay dolor.
Se recomienda, antes que nada, dividir imaginariamente el abdomen
para ubicar el lugar que ocupan los órganos contenidos en él, siguiendo
el procedimiento que a continuación se describe:
1)
2)
3)
Se traza una línea desde la tercera vértebra lumbar, en dirección craneoventral, hasta el cartílago xifoides del esternón.
A continuación, se traza una segunda línea desde la tercera vértebra
lumbar y en dirección caudoventral, hasta la región inguinal.
Y finalmente, se traza una tercera línea horizontal sobre la región media del abdomen.
Con este procedimiento tendremos una región craneodorsal, una
craneoventral, una media, una caudodorsal y una caudoventral, todas del
abdomen (figura 10).
Figura 10. División del abdomen para ubicar a los órganos
contenidos en él .
Los órganos y las estructuras que se ubican en cada una de estas
regiones abdominales son los siguientes:
38
Z
Z
Z
Z
Z
Región craneodorsal: parte del lóbulo hepático lateral derecho e
izquierdo, al fondo y cuerpo del estómago cuando está ocupado;
también entra el riñón derecho de los perros y gatos delgados.
Región craneoventral: los lóbulos hepáticos y el antro pilórico,
cuando se encuentra ocupado.
Región media: el riñón izquierdo, asas intestinales, el bazo, el útero
y el colon, cuando se encuentran ocupados.
Región caudodorsal: el colon.
Región caudoventral: la vejiga y el útero, cuando están ocupados,
y la próstata.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
Los órganos afectados por neoplasias se pueden palpar frecuentemente, como en el caso de ovarios, páncreas, linfonodos, etcétera.
La palpación transrectal se utiliza para evaluar las características de
la mucosa rectal, el canal pélvico, los sacos anales, el tracto urinario y la
próstata de los machos.
Al igual que en los otros aparatos o sistemas, se deben integrar los
datos de la historia clínica con los hallazgos del examen físico para establecer un plan diagnóstico y terapéutico. Algunos de los signos más
frecuentes que se relacionan con los padecimientos del aparato digestivo
son vómito, regurgitación, diarreas, deshidratación y pérdida de peso, de
éstos es importante procurar un control de su duración y frecuencia, estudiando su grado de severidad.
39
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aParato urinario
Los padecimientos del aparato urinario pueden tener manifestaciones
sistémicas, por lo que es importante tomar en cuenta algunos signos en
otros aparatos o sistemas relaciónados, como la presencia de úlceras en
la cavidad oral (consecuencia de uremia); las mucosas pálidas son signos
secundarios de una anemia por insuficiencia renal crónica; la asimetría
facial (mandíbula de caucho) puede deberse a un hiperparatiroidismo
renal secundario.
Palpación del aparato urinario
En los gatos, ambos riñones se palpan fácilmente, pero se debe tomar
en cuenta que son desplazables y que se pueden confundir con cuerpos extraños.
En los perros, es más fácil palpar el riñón izquierdo que el derecho. En
los pacientes delgados o caquécticos se consigue una mejor palpación.
En condiciones normales, los uréteres no son palpables.
La vejiga generalmente es fácil de palpar cuando está llena de orina,
y también en casos de problemas obstructivos, como la urolitiasis o el
daño neurológico de su inervación.
Cuando se sospeche de un problema de obstrucción uretral, se recomienda introducir una sonda urinaria por el meato urinario externo, y ésta
no pasará más allá del sitio de la obstrucción.
La presencia de uroperitoneo secundario ante una ruptura de vejiga de origen traumático o iatrogénico, generalmente va acompañada de
40
dolor abdominal y anuria. Para confirmar este diagnóstico, se recurre a la
abdominocentesis y estudios radiográficos.
Los signos que se asocian con mayor frecuencia a los problemas
urinarios obstructivos son: poliaquiuria, disuria, estranguria y hematuria.
Cuando existen daños neurológicos se puede llegar a presentar atonía
vesical, sobredistensión, incontinencia urinaria y hematuria secundaria a
una infección de las vías urinarias.
Generalmente, cuando el paciente elimina orina color rojo, sus dueños lo interpretan como presencia de sangre, sin embargo, el clínico debe
diferenciar si se trata realmente de hematuria o de hemoglobinuria, lo
cual puede constatarse mediante un examen general de orina y una evaluación del hematocrito, para poder orientar mejor su diagnóstico. Una
vez que se confirma la hematuria, se sabe que el problema está en las vías
urinarias. Los principales diagnósticos diferenciales buscan, entonces, la
presencia de infecciones, urolitiasis, neoplasias, traumatismos o desórdenes en la coagulación. Si se confirma una hemoglobinuria, ésta se asocia
con anemia hemolítica, por lo que se deberá buscar su etiología.
Uno de los signos señalados con mayor frecuencia por los propietarios es la poliuria, la cual debe confirmarse mediante la densidad urinaria.
Generalmente, los pacientes poliúricos tienen una densidad urinaria menor que 1.020. Esto se puede corroborar mediante la medición de la producción de orina. Una de las causas de poliuria es la insuficiencia renal; sin
embargo, se sabe que existe una gran cantidad de posibles diagnósticos
diferenciales en pacientes que cursan con este signo, por lo que una forma
de acortar la lista de posibilidades es clasificar la densidad urinaria como
hipostenúrica, isostenúrica o de bajos rangos de concentración.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
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aParato reProDuctor
El examen físico del aparato reproductor se basa en la inspección y en
la palpación de los genitales externos, determinando las características de su superficie, el contorno, la consistencia y movilidad, el tamaño
y número.
Se debe realizar la inspección del prepucio, pene, vulva y vagina,
pues ahí se podrá detectar la presencia de secreciones secundarias a
problemas infecciosos, sangrados por traumatismos, algún tumor venéreo transmisible o simple sangrado durante el celo de las hembras, entre
otras cosas.
En las hembras, puede presentarse una hiperplasia vaginal durante
el celo o un prolapso posterior al parto.
En el escroto y en los testículos, pueden observarse aumentos de
volumen por la presencia de inflamaciones o neoplasias. También puede detectarse un criptorquidismo unilateral o bilateral, o en su defecto
un monorquidismo.
Palpación del aparato reproductor
En condiciones normales, los ovarios no se palpan por el abdomen a menos que estén afectados por neoplasias.
El útero normalmente no se puede palpar, a menos que esté ocupado con fetos (principalmente en el último tercio de la gestación) o cuando se tiene la presencia de piómetra o de neoplasias.
Los signos clínicos que generalmente se asocian a una piómetra son:
depresión, anorexia, fiebre, secreción vaginal y poliuria o polidipsia.
42
En el caso de los machos, la próstata casi nunca se palpa por el abdomen, a menos que esté aumentada por alguna patología; es necesaria
la palpación transrectal y se debe determinar si el aumento es simétrico o no, o si el paciente presenta dolor con la palpación. Las principales
patologías que se presentan en la próstata son: la hiperplasia prostática
benigna, la prostatitis aguda o crónica, el absceso prostático, el quiste
prostático o paraprostático, la metaplasia escamosa y las neoplasias, todas éstas, para su diagnóstico, necesitan de estudios radiográficos, citológicos, histopatológicos y, además, de cultivos bacterianos.
Los signos clínicos que generalmente se relacionan con una enfermedad de la próstata pueden variar, dependiendo de la patología del
paciente, pero los más notificados son hematuria, infección de las vías
urinarias, disuria y dificultad para defecar y caminar (miembros pélvicos).
capítulo 1 w examen físico general
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Piel
En dermatología, el clínico puede observar las patolgías directamente, sin
la necesidad de referirse a las sombras radiográficas ni a los sonidos para
determinar una anormalidad, debido a que las lesiones de los tegumentos son claramente visibles.
El examen físico de la piel consiste en la evaluación de la textura
del pelo, si se desprende con facilidad, observando si es fino o grueso,
seco o aceitoso, así como en la detección de lesiones primarias como
máculas, pápulas, pústulas, nódulos, tumores, vesículas y ronchas; y de
lesiones secundarias, como escamas, costras, cicatrices, erosiones, comedones, fisuras, excoriaciones, liquenificaciones, hiper e hipopigmentaciones e hiperqueratosis.
Para orientar los diagnósticos diferenciales se debe considerar el patrón de distribución de las lesiones y realizar una adecuada descripción
de las mismas.
Lesiones dérmicas
La distribución de las lesiones dérmicas puede ser generalizada (figura
11), localizada (figura 12), simétrica bilateral (figura 13), asimétrica (figura 14), en parches o multifocal.
Las lesiones, en cuanto a su profundidad, pueden ser elevadas, superficiales o profundas; por su cualidad pueden ser secas, húmedas,
exudativas, sangrantes o purulentas; y en lo que respecta a su color
pueden ser eritematosas, violáceas, amarillentas, marrón, blancas,
grises o negras.
44
capítulo 1 w examen físico general
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Figura 11. Patrón de distribución generalizado .
Figura 12. Patrón de distribución localizado .
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Figura 13. Patrón de distribución simétrico bilateral .
Figura 14. Patrón de distribución asimétrico .
46
Para la realización de este examen se deben llevar, en el expediente,
hojas de registro dermatológico, y señalar ahí lesiones primarias y secundarias con sus características, incluyendo su patrón de distribución, para
esto se pueden utilizar esquemas de perros y gatos de vista ventral y dorsal, como el que se muestra en la figura 15.
Es muy importante integrar los hallazgos del examen físico general
con los resultados del examen dermatológico, ya que algunas patologías
dérmicas pueden ser manifestaciones de afecciones en otros aparatos o
sistemas, como sucede en los problemas endocrinos (hipotiroidismo o
hiperadrenocorticismo).
El diagnóstico de un problema dermatológico puede ser rápido, sin
embargo, en muchos casos resulta laborioso, por lo que será de gran utilidad tener una historia clínica completa en la que se señale qué pruebas
diagnósticas se le han realizado al paciente y qué medicamentos se le
han recetado, el tipo de fármaco, la dosis, la vía de administración, la frecuencia, la duración del tratamiento y su respuesta a esa terapia.
Es importante determinar si el problema está influenciado por alguna estación del año, principalmente en los lugares donde son muy marcadas, si desde que empezó el problema había prurito o no, si el paciente
convive con otros animales y si éstos han presentado signos o lesiones
parecidas. Incluso es importante saber si el propietario ha presentado lesiones, ya que existen enfermedades zoonóticas, como la dermatofitosis
o la sarna sarcóptica.
Las pruebas diagnósticas más comúnmente empleadas en dermatología incluyen los raspados, exámenes histopatológicos, cultivos para
dermatofitosis y la respuesta al tratamiento.
En el video correspondiente al módulo sobre dermatología se exponen los procedimientos para realizar estas pruebas.
capítulo 1 w examen físico general
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Figura 15. Hoja para el examen dermatológico .
48
nóDulos linfáticos exPloraBles
capítulo 1 w examen físico general
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En forma rutinaria, la palpación de los nódulos linfáticos regionales se
realiza para evaluar su superficie y, sobre todo, su tamaño, tomando en
cuenta que pueden incrementar su tamaño como respuesta a un proceso inflamatorio en la región donde se localizan, o en consecuencia a un
proceso neoplásico primario, como linfosarcoma o metastásico.
Los nódulos linfáticos explorables son (figuras 16 y 17):
a)
b)
c)
d)
Los mandibulares, localizados en el espacio mandibular, rostroventralmente a la glándula mandibular.
Los preescapulares, ubicados de manera craneal al hombro y por
debajo del músculo homotransverso.
Los inguinales, establecidos en la ramificación de las arterias y venas pudendas axilares externas, a la altura del pezón inguinal.
Los poplíteos, ubicados en el canal entre los músculos bíceps femoral y semitendinoso.
En condiciones normales, los nódulos linfáticos localizados en la cavidad abdominal no pueden palparse a menos que se encuentren aumentados de tamaño, como en los casos de linfosarcoma.
En ocasiones, se pueden palpar los nódulos linfáticos mesentéricos
en el abdomen; o los sublumbares, usando la palpación transrectal.
Sólo se puede determinar un aumento en el tamaño de los nódulos
linfáticos mediastínicos después de realizar estudios radiográficos.
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Figura 16. Nódulos linfáticos palpables en el perro .
Figura 17. Nódulos linfáticos palpables en el gato .
50
temPeratura
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Joaquín Aguilar Bobadilla
Los perros y los gatos son animales homeotermos, o sea, que pueden
mantener la temperatura del cuerpo por un mecanismo de ajuste entre la pérdida y la producción de calor. Estas especies cuentan con un
grupo de respuestas reflejas que se integran al hipotálamo para mantener la temperatura corporal, a pesar de las fluctuaciones que ocurran
en el ambiente.
La temperatura rectal en perros y gatos adultos es de 38 a 39 ºC, y de
38.5 a 39.5 ºC en los jóvenes.
La temperatura puede sobrepasar estos rangos de forma fisiológica
(después del ejercicio), o patológica (debido a un proceso infeccioso o inflamatorio); mientras tanto, en casos de hipovolemia o de choque, puede
presentarse una hipotermia.
En los cachorros muy jóvenes, son más frecuentes las variaciones en
la temperatura corporal, ya que aún no tienen desarrollados los mecanismos termorreguladores.
Los exámenes físicos en oftalmología, neurología y ortopedia serán
tratados con detalle en los módulos y en los videos correspondientes.
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52
literatura recomenDaDa
1)
Calzada LA. Apuntes del aparato respiratorio: AMMVEPE; 1994.
2)
Dorland. Diccionario médico. 25º ed, Mcgraw-Hill Interamericana;
1998.
3)
Ettinger JS. Tratado de medicina interna veterinaria. Intermédica,
1992.
4)
Hoovel EJ. Symposium on Treating Respiratory Disease. Veterinary
Medicine. May: 418-452. 1994.
5)
Turnwald HG, Hoover PJ. Symposium on Diagnosing Respiratory.
Disease Veterinary. February: 108-192.
capítulo 1 w examen físico general
Joaquín Aguilar Bobadilla
DuDas Para la asesoría
Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía telefónica, por fax o por correo electrónico.
Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para
tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el
tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada
una de las dudas.
MVZ, Esp. Joaquín aguilar BoBadilla
Z
Para cualquier duda o comentario, comuníquese a la Ciudad de
México de lunes a viernes de las 10:00 a las 18:00 a los teléfonos
5622-5864, 5622-5865 y 5622-5866.
Z
Fax: 5616-7239
Z
Correo electrónico: abobadillaj@fmvz.unam.mx
53
PAGINA en BLANCO
capítulo 2
CaPítulo 2
El expediente clínico orientado
hacia problemas (ECOP)
mVz, esP. cert.
V. yukie tachika ohara
Hospital Veterinario, Facultad de Medicina
Veterinaria y Zootecnia-UNAM.
Z
Descripción de los componentes del sistema de expediente
clínico orientado a problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
55
oBJetiVos
Al finalizar la lectura de este capítulo, los participantes tendrán las
bases para entender y aplicar la metodología del sistema de expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP).
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
V. Yukie Tachika Ohara
57
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58
introDucción
La mejor manera de recordar todas las enfermedades por las que cursa un
paciente a lo largo de su vida es, definitivamente, registrarlos por escrito
en un expediente.
Esto supone una ventaja mayor cuando varios médicos trabajan en
un mismo consultorio, clínica u hospital veterinario. Por muy buena comunicación que exista entre el equipo de trabajo, es prácticamente imposible que todos recuerden los mismos datos clínicos de cada paciente
que es atendido. Aquí es donde la elaboración de expedientes escritos
cobra una importancia vital en el buen funcionamiento de cualquier institución de salud para mascotas.
Cada médico veterinario puede elaborar su propio sistema de expedientes y hacerlo tan efectivo como lo desee, y que funcione para cubrir
sus muy particulares necesidades.
El sistema del expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es
un método creado en la década de 1960 por el Dr. Lawrence L. Weed, el
cual se adoptó como sistema de llenado de expedientes en los hospitales
de enseñanza para seres humanos en los Estados Unidos de América. En
la década de 1970, el Hospital Veterinario de la Universidad de Georgia lo
adaptó para su uso en la clínica de perros y gatos, y por esas fechas se comenzó a utilizar también en el Hospital Veterinario UNAM. Es un método
un poco largo, ya que consta de varias fases en su llenado, pero ofrece
muchas ventajas, sobre todo de tipo académico, como el desarrollo de
los procesos cognitivos que se requieren para sintetizar la información clínica que posteriormente dará lugar al desarrollo de diagnósticos clínicos
presuntivos y diferenciales como entidades patológicas separadas.
El ECOP tiene una base de funcionamiento muy sencilla, cuyo esquema es similar a un reloj de arena (ver figura 1): lo primero es enlistar
todos los problemas del paciente (desde los muy graves hasta los menos
importantes, pero problemas al final de cuentas) y después agruparlos en
problemas maestros, para simplificar el trabajo. Esto es, por ejemplo, si en
un paciente se detectan 20 problemas, en lugar de atacar los 20 problemas por separado, se les agrupa en dos o tres problemas maestros (que
engloben a los otros problemas) y así el médico sólo se tiene que enfocar
en tres problemas, y no en 20.
Una vez que se hace el resumen de los principales problemas del paciente, se elabora un plan para diagnosticar las enfermedades específicas
de las que se sospecha, que son la causa del o los problemas que presenta el paciente. Esto lleva a abrir las posibilidades diagnósticas, cuando se
conjetura sobre una etiología determinada (diagnóstico clínico presuntivo) y un par de diagnósticos diferenciales que se deben considerar en
caso de concluir que el diagnóstico clínico presuntivo era erróneo.
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
V. Yukie Tachika Ohara
Figura 1. Visualización esquemática de los componentes del
expediente clínico orientado a problemas .
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
60
Ya que se estableció el diagnóstico final del paciente (ya que fue
corroborado por los métodos de diagnóstico que se hayan elegido), se
instaura el tratamiento específico.
El ECOP tiene dos objetivos prácticos principales:
1.
2.
Enseñar al médico a buscar soluciones específicas para los problemas clínicos de cada paciente, para llegar finalmente a la identificación de la enfermedad que causa el o los problemas (a esto le llamamos “llegar al diagnóstico”).
Evitar la “visión de túnel”, que es la tendencia que tienen las personas
a ver únicamente lo que es más obvio para ellas. Este es un error que
cometen con frecuencia los médicos veterinarios, cuando se apresuran a dar un diagnóstico con base en un solo signo clínico o un solo
dato de la anamnesis o historia clínica, sin considerar que probablemente hay otras enfermedades que causan la misma signología. Un
ejemplo claro de esto es cuando se cree que todos los casos de perros con tos se deben a una laringotraqueítis, o que todos los perros
con claudicaciones tienen fracturas.
Cuando un animal presenta una lesión obvia, también se puede caer
en esta “visión de túnel”, ya que se comete el error de dejar de apreciar
algún otro problema que esté presentando el paciente. Por ejemplo, los
perros atropellados que llegan a consulta con una fractura obvia en alguno de los miembros torácicos o pelvianos; o con múltiples laceraciones
en la piel, que vienen sangrando. La primera reacción ante esta situación
de emergencia es, generalmente, detener el sangrado y después atender
a la fractura, pasando por alto que el paciente puede presentar alguna
hemorragia interna por ruptura de órganos parenquimatosos o neumotórax, como consecuencia del traumatismo.
DescriPción De los comPonentes
Del sistema De exPeDiente clínico
orientaDo a ProBlemas
Los componentes del ECOP son seis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Obtención de la base de datos:
a) Reseña.
b) Anamnesis.
c) Examen físico.
d) Pruebas de laboratorio y gabinete, presentadas en la consulta
por el propietario.
Elaboración de la lista de problemas.
Elaboración de la lista maestra.
Elaboración del plan diagnóstico para cada uno de los problemas maestros:
a) Establecimiento del diagnóstico clínico presuntivo.
b) Consideración de diagnósticos diferenciales.
c) Elección de pruebas de laboratorio y gabinete.
Instauración del tratamiento y recomendaciones.
Seguimiento del caso.
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
V. Yukie Tachika Ohara
Obtención de la base de datos
La base del trabajo de un médico veterinario consiste en saber captar
toda la información clínica del paciente cuando es presentado a consulta.
Esta información se obtiene con el interrogatorio inicial, el cual compren-
61
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62
de los datos de la reseña y la historia clínica o anamnesis, el examen físico
general y los resultados de alguna prueba de laboratorio o de gabinete
que se presenten y que hayan sido practicados al paciente por otro médico veterinario.
Z
Reseña
La reseña está conformada por los datos de la mascota que aporta el
propietario. Estos datos son: especie (perro o gato), raza, edad, sexo
y color. Es recomendable, cuando esto es posible, anotar la fecha de
nacimiento de la mascota para tener la edad exacta.
También se deben tomar los datos del propietario, como son:
nombre completo, domicilio incluyendo el código postal, número
telefónico particular, de la oficina y hasta el número del teléfono
celular, así como la dirección electrónica (e-mail). La autora considera de suma importancia el código postal, ya que es quizá el único
dato que absolutamente TODOS anotan de la misma manera: es un
número que consta de 5 dígitos ininterrumpidos. La importancia
radica en que la tendencia actual para organizar los expedientes de
las mascotas atendidas en una institución de salud para mascotas,
es a través de cambiar la información escrita en papel (expedientes
“tradicionales”), a la información escrita electrónica (expedientes en
una base de datos por computadoras). La mayoría de las personas ha realizado búsquedas de palabras en un archivo de computadora, y saben perfectamente que si la palabra que se busca no
coincide con la palabra que está escrita en el archivo, la máquina
sencillamente no la encuentra. Los nombres de las mascotas, los
nombres de los propietarios, las palabras que conforman el domicilio, pueden sufrir cambios involuntarios (o voluntarios) en la forma
como son escritas. Un ejemplo de esto es el apellido Espinoza (con
“z”) o Espinosa (“con “s”), o las palabras que se escriben con acento
o sin él.
Los números telefónicos son también un problema porque existen varias formas de escribir un número, por ejemplo: 56-22-58-64,
5622-5864, 56225864, 56.22.58.64, etcétera. Así es que el dato más
fácil de buscar en una base de datos por computadora, definitivamente va a ser el código postal.
La raza y la edad son dos antecedentes que ayudan a enfocar
las sospechas clínicas hacia un grupo determinado de padecimientos,
que se sabe que son las que afectan más a la raza y la edad específicas
de nuestro paciente.
Por ejemplo, si se trata de una raza de perros como el rottweiler,
de inmediato se piensa en problemas como displasia de la cadera,
entropión, problemas gastrointestinales infecciosos (cuando son cachorros). Otro ejemplo que se puede mencionar es si se presenta a
consulta un cachorro de poodle con claudicación grado IV de un
miembro pelviano, sin historia clínica de traumatismo, de pronto no
pensamos en displasia de cadera, sino probablemente en luxación
de la patela, o quizá una necrosis avascular de la cabeza femoral. En
perros viejos de raza pequeña o miniatura que son llevados a consulta por la presencia de tos, debemos tomar en cuenta la insuficiencia
cardiaca o el colapso de la tráquea, etcétera.
La edad ayuda a considerar problemas congénitos o del desarrollo en cachorros y en problemas degenerativos en animales viejos.
El color es un dato que puede ayudar en el diagnóstico de
enfermedades ligadas al color. Por ejemplo, se sabe que los gatos blancos tienen mayor tendencia a desarrollar carcinomas de
células escamosas, que los gatos de cualquier otro color. También
se sabe que los animales de color blanco con ojos azules pueden
sufrir de sordera.
Lo siguiente es comenzar el interrogatorio clínico.
Este interrogatorio clínico se puede dividir en tres etapas:
1. Preguntas sobre el ambiente en el que vive el paciente, así
como de sus antecedentes clínicos.
2. Preguntar el motivo de la consulta.
3. Recopilación de la anamnesis o historia clínica.
Algunos datos que pueden resultar relevantes, ya que pueden
orientar a algún diagnóstico son:
Z ¿Dónde vive el paciente?, ¿es un perro que anda en la calle?, ¿es
un perro que puede tener contacto directo, o a través de una
reja con perros callejeros?, ¿es un perro que, a pesar de que vive
y duerme dentro de la casa, sale diario a caminar en un área poblada de perros callejeros? (eso podría aumentar las posibilida-
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
V. Yukie Tachika Ohara
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64
Z
Z
Z
Z
Z
des de contagio de enfermedades infecciosas, por ejemplo), ¿es
un perro que, aunque vive en una casa, duerme a la intemperie?
¿la mascota viaja continuamente a otras regiones del país o del
extranjero? (saber esto es importante para poder relacionar los
signos clínicos presentes, con enfermedades endémicas de las
regiones geográficas donde ha estado la mascota, o enfermedades transmitidas por vectores endémicos).
Tipo de alimento y frecuencia de alimentación del paciente,
tanto de sólidos como de líquidos. Es importante preguntar la
marca y la cantidad del alimento comercial que se está dando al paciente, sobre todo si ya está consumiendo dietas de
prescripción.
Vacunas y desparasitaciones previas.
Problemas de salud previos y tratamientos administrados, dosis, intervalos de administración, por cuánto tiempo han estado recibiendo ese tratamiento y qué respuesta ha tenido a los
medicamentos.
Cirugías previas, incluyendo cirugías estéticas o de esterilización.
Anamnesis
Siempre se debe preguntar el motivo de la consulta. La razón es
que el propietario viene con una inquietud especial, y por simple
educación se debe dar respuesta a las dudas que manifiesta en la
primera aproximación al MVZ.
El motivo de la consulta también puede dar una idea de la percepción que el propietario tiene sobre los problemas de salud de la
mascota, y eso facilita la labor de educación hacia nuestra clientela.
Con frecuencia se puede ver que el propietario lleva a consulta a su
mascota por problemas de piel (alopecia, prurito, etc.), pero que no
ha notado, por ejemplo, tumores en glándula mamaria, o problemas
dentales. El trabajo de un médico veterinario consiste en detectar
todas estas anormalidades y explicárselas al propietario, dándole
prioridad a las enfermedades que pueden comprometer la vida o el
funcionamiento de algún órgano en especial, sin olvidar mencionarle, que se está considerando su inquietud inicial, que fue la razón por
la cual llevó a consulta a su mascota.
Para elaborar una historia clínica, el alumno puede tomar en
cuenta lo siguiente:
Z Evitar las preguntas dirigidas. Este tipo de preguntas orienta al
propietario a contestar lo que en realidad el médico desea escuchar. No es lo mismo preguntar: ¿ha notado si su perro ha defecado de manera diferente estos días?, a: ¿verdad que su perro
ha tenido diarrea? Si preguntamos como en la segunda opción,
lo más seguro es que el propietario nos conteste que sí.
Z Se debe preguntar el curso y la progresión de la enfermedad
actual, si ha recibido algún tratamiento, qué dosis y la respuesta
a ese tratamiento.
Z ¿Cuáles son los signos clínicos presentes actualmente?
Z
Otra cosa que se puede hacer es realizar un interrogatorio
orientado a sistemas corporales:
O ¿Ha notado problemas en la piel o en las orejas? (dermatología)
O ¿Anormalidades cuando camina? (sistema músculoesquelético)
O ¿Tos? ¿Intolerancia al ejercicio? ¿Cambios en la coloración de
la lengua? (sistema cardiovascular e incluso respiratorio)
O ¿Algún problema en los ojos? (oftamología)
O Etcétera.
En los expedientes clínicos del Hospital Veterinario UNAM, la información del interrogatorio clínico con base en sistemas corporales
se encuentra redactada de tal manera, que sólo se marcan los recuadros de las respuestas que el propietario va señalando. Al principio
es un poco difícil y lento hacer todas las preguntas pertinentes, pero
la práctica lleva a realizar este procedimiento en unos pocos minutos, y la cantidad y calidad de la información clínica que se obtiene
es muy valiosa.
Z
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V. Yukie Tachika Ohara
Examen físico
Existe el examen físico general y el examen físico especializado por
sistemas en particular, y las “armas” o las “herramientas” que se pueden usar para obtener un buen examen físico son cuatro: observación, palpación, auscultación y percusión.
El examen físico general comienza con la observación del paciente: cómo entra al consultorio, si presenta una conducta normal
65
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al entrar a un lugar extraño, si está pendiente del medio que lo rodea, si puede caminar bien, las posturas que adopta, y otras. También
se puede observar el estado corporal en general, se aprecia si es un
paciente delgado u obeso. Por último, con la pura observación, el
médico puede darse cuenta del patrón respiratorio que está presentando el paciente: si es normal, es obstructivo o restrictivo.
Después viene la exploración física, la cual consta de evaluar
estos 12 puntos:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Temperatura corporal (rectal).
Frecuencia cardiaca.
Pulso: frecuencia y características.
Membranas mucosas.
Tiempo de llenado capilar.
Frecuencia respiratoria.
Campos pulmonares.
Palmopercusión.
Hidratación y peso corporal.
Linfonodos.
Reflejos tusígeno y deglutorio.
Palpación abdominal.
El siguiente paso, según el tipo de problema que presente el
paciente, es la realización de un examen físico especial, como alguno de los siguientes:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
66
Examen ortopédico.
Examen neurológico.
Examen dermatológico.
Examen otológico.
Examen cardiovascular.
Examen oftalmológico.
Examen odontológico,
Otro.
Pruebas de laboratorio y gabinete
El último componente de la base de datos son los resultados de las
pruebas de laboratorio o gabinete que sean presentados a consulta
por el propietario, mismos análisis que otro médico veterinario haya
realizado antes.
Si los resultados de laboratorio muestran alguna anormalidad
en la medición de determinados parámetros, es decir, valores fuera
de los rangos de referencia, es necesario agregar estos datos a la lista
de problemas. De igual manera, si ya se tiene un estudio radiográfico
donde sea evidente alguna lesión, es necesario tomar en cuenta esta
información clínica.
Elaboración de la lista de problemas
Una vez que se terminó el proceso de obtener los datos clínicos relevantes del paciente, es deber del médico veterinario determinar cuáles de
estos datos clínicos pueden considerarse normales y cuáles se consideran
problemas. Para fines prácticos, se recomienda tomar por problema todo
aquello que no se ajuste a los valores de las constantes fisiológicas establecidas para cada especie, o aquello que le preocupa al propietario, por
considerarlo anormal en su mascota. Después de identificar los problemas, se deben anotar en una lista, en orden de importancia, asignándole
a cada uno de estos un número arábigo progresivo (1, 2, 3, 4, 5, etc.). Para
algunos autores no es relevante que se ordenen por importancia los problemas del paciente, siempre y cuando NO se omita ninguno.
Conviene aclarar que los problemas prioritarios son aquellos que al
médico veterinario le conste que existen, como resultado del examen físico. Los datos que proporciona el propietario deben ser tomados con
cierta cautela, pero de ninguna manera, subestimarse o desecharse, ya
que, aunque pueden ser muy subjetivos (dependemos de la interpretación del propietario acerca de los signos clínicos del paciente), pueden
ser el eje de nuestra investigación clínica.
Muchas veces tendremos que tomar como signo clínico principal
algún problema que el propietario haya visto y que a nosotros no nos
conste, por ejemplo, un perro que llegue a consulta por historia clínica
de convulsiones.
Es necesario apuntar absolutamente todos los problemas que
afectan al paciente, con la finalidad de atenderlos. Probablemente no se
puedan atender inmediatamente todos, y aunque siempre se tendrá que
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priorizar, los problemas menos importantes quedan ya identificados para
su tratamiento posterior.
Elaboración de la lista maestra
Una vez hecha la lista de problemas, se revisa para determinar cuántos
problemas principales existen y agruparlos en la sección de “problemas
maestros”, cada uno de los cuales engloba o explica un grupo de afecciones de la lista de problemas. Para la lista maestra se utilizan números
romanos (I, II, III, IV, V, etc.).
¿Cómo se eligen los problemas maestros?
Lo primero es estudiar minuciosamente la lista de problemas y tratar de
identificar los sistemas que presenten un mal funcionamiento. Así, por
ejemplo, se pueden establecer como problemas maestros el ortopédico,
el respiratorio, el dermatológico y el problema odontológico.
Pongamos un caso para explicar esto:
Se presenta a consulta un perro rottweiler, macho, de 2 años de
edad y 65 kg, que fue atropellado hace 2 horas. Después del accidente lo
llevaron de inmediato al médico veterinario más cercano, el cual revisó
al paciente y detectó una fractura oblicua en el tercio medio del fémur
izquierdo, tras la realización de un estudio radiográfico. Los propietarios
traen el estudio. El motivo de la consulta es que el médico veterinario nos
refiere al paciente para su atención médica o quirúrgica.
Al examen físico se observa a un paciente alerta y responsivo, pero que
tiene un patrón respiratorio restrictivo y asume posiciones de ortopnea.
La frecuencia cardiaca es de 160 latidos por minuto, correspondientes a la frecuencia de pulso, el cual se encuentra ligeramente débil. La
frecuencia respiratoria es de 60 respiraciones por minuto, y al tener un
patrón respiratorio restrictivo, son respiraciones superficiales. El paciente se ve un poco pálido, tanto en mucosas craneales como caudales.
Incidentalmente, se observa fractura del diente canino maxilar derecho,
sin ninguna otra alteración dentro de la boca.
En la auscultación se aprecia disminución, tanto de los sonidos cardiacos como de los respiratorios, acompañada de hiperresonancia del
tórax, al percutirlo.
También se detecta opacidad en la parte central de ambas córneas,
así como un “enrollamiento”, tanto de los párpados superiores, como de
los inferiores, sobre todo en la comisura medial.
Durante el examen físico se nota la presencia de pulgas, así como
de pápulas, eritema, costras, seborrea e hiperpigmentación de la piel en
la región lumbosacra y en la base de la cola. Al preguntarle al propietario,
nos refiere que el perro se rasca mucho.
Los demás datos del examen físico general se encuentran dentro de
los rangos de referencia.
Se realiza el examen ortopédico y se determina la presencia de claudicación grado IV de miembro pelviano izquierdo. Paciente en tripedestación, que a la manipulación ortopédica manifiesta dolor y crepitación en
tercio medio de fémur izquierdo. También se observa inflamación de los
tejidos blandos del fémur izquierdo. No se encuentran otras anormalidades en el examen ortopédico ni en el examen neurológico.
Lista de problemas
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
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La primera pregunta que nos debemos hacer es: ¿Cuál es el problema
principal? Es obvio que el paciente presenta un problema ortopédico (la
fractura del fémur izquierdo), pero también presenta un problema respiratorio, que probablemente sea el que esté poniendo en peligro la vida
del perro. Por esto, como primer problema se podría elegir la hiperresonancia a la percusión de tórax. Después se seguirán enlistando los problemas que se relacionaran de alguna manera con este signo clínico, y
posteriormente se seguirán enlistando los demás.
La lista de problemas que la autora sugiere es la siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hiperresonancia a la percusión de tórax.
Disminución de sonidos cardiacos y respiratorios.
Patrón respiratorio restrictivo.
Ortopnea.
Mucosas ligeramente pálidas.
Taquicardia.
Pulso ligeramente débil.
Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo (rayos X).
Crepitación en tercio medio de fémur izquierdo.
69
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Dolor a la manipulación de fémur izquierdo.
Claudicación grado IV de miembro pélvico izquierdo.
Tripedestación.
Inflamación de los tejidos blandos adyacentes al fémur izquierdo.
Opacidad de ambas córneas.
“Enrollamiento” de ambos párpados superiores e inferiores.
Eritema.
Pápulas.
Prurito (historia clínica).
Costras en piel de la región lumbosacra y base de la cola.
Seborrea.
Hiperpigmentación.
Presencia de pulgas.
Fractura del diente canino maxilar derecho.
Nota: El orden de los problemas puede variar según el criterio del médico que esté llenando el expediente.
Lista maestra
Para determinar el número de problemas maestros, debemos revisar la
lista de problemas e identificar por lo menos cuántos y cuáles sistemas
orgánicos están afectados.
Si consideramos la lista de problemas del ejemplo anterior, la autora
considera que este paciente tiene cinco problemas maestros:
Z
Z
Z
Z
Z
Un problema respiratorio.
Un problema ortopédico.
Un problema oftalmológico.
Un problema dermatológico.
Un problema odontológico.
Ahora la pregunta es: ¿Cómo determinamos cuál de los problemas
enlistados es un problema maestro?
Analicemos los problemas que pudieran enfocarse al problema
respiratorio.
Si este perro fue atropellado y presenta un patrón respiratorio restrictivo, con disminución de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la
70
percusión de tórax, lo más seguro es que tenga un pneumotórax traumático. Por esta razón, se tomaría como problema maestro la hiperresonancia a la percusión de tórax, asociando los demás problemas a este.
¿Por qué no tomar como problema maestro la disminución de sonidos cardiacos y respiratorios? La respuesta es que no solamente puede
haber disminución de estos sonidos con neumotórax, sino también con
derrame pleural, consolidación pulmonar, o cualquier alteración que provoque acumulación de líquido (sangre, células, etc.) en el parénquima pulmonar. En cambio, la hiperrresonancia a la percusión sugiere la presencia
de aire en la cavidad pleural (neumotórax) y si existe un neumotórax, eso
también explicaría la disminución en los sonidos cardiacos y respiratorios.
¿Por qué no tomar como problema maestro el patrón respiratorio
restrictivo? Porque, entonces, tendríamos que considerar todas y cada
una de las causas de patrón respiratorio restrictivo, que pueden ir desde
problemas en las pleuras, hasta problemas infiltrativos en el parénquima
pulmonar, así es que, en lugar de simplificarnos el trabajo, en realidad nos
lo estamos complicando más todavía.
Del problema ortopédico, el problema maestro podría ser la fractura
en el tercio medio del fémur izquierdo que se observa en la radiografía
que ya traía el paciente. Aquí surge la pregunta: ¿Por qué se pone un diagnóstico como problema maestro? La razón es que este paciente, en particular, llegó a consulta con el diagnóstico hecho, a través de la radiografía.
Si el perro hubiera llegado sin el estudio radiográfico, entonces se
habría optado por la crepitación a nivel de tercio medio de fémur izquierdo como problema maestro, asociando a éste el dolor, la claudicación, la
tripedestación y la inflamación de tejidos blandos.
¿Por qué no poner como problema maestro el dolor a la manipulación del miembro pelviano izquierdo? Porque entonces se tendrían que
considerar todas las causas que pueden ocasionar dolor en este miembro, desde problemas óseos hasta problemas musculares.
¿Por qué no considerar como problema maestro la inflamación de
tejidos blandos adyacentes al fémur izquierdo? Porque puede haber lesiones musculares sin la presencia de lesiones óseas.
Del problema oftalmológico se deben considerar dos problemas
maestros: uno que afecta a las córneas (úlcera corneal) y otro que afecta
a los párpados (entropión bilateral). O quizá podríamos resumirlos en un
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solo problema maestro, la opacidad de ambas córneas (úlcera corneal secundaria a entropión bilateral). La decisión de cómo aproximarse a estos
problemas queda a decisión del médico tratante. La única recomendación que se haría a este respecto es no olvidar que finalmente son dos los
problemas oftalmológicos que se deben tratar en este paciente.
Del problema dermatológico encontramos varios signos clínicos
que pueden ser los problemas maestros. Se sugiere considerar las lesiones primarias de la piel para el problema maestro, más que las lesiones
secundarias, por lo que, de las lesiones de piel enlistadas, se tomaría el
eritema o las pápulas como problema maestro, pensando en que se puede tratar de una dermatitis alérgica a la saliva de la pulga, probablemente
con un pioderma secundario.
¿Por qué no considerar el prurito como problema maestro? Porque
son muchas las patologías de la piel que producen prurito, y el abanico
de posibilidades diagnósticas se abriría demasiado, lo cual complicaría el
proceso diagnóstico.
Para el problema odontológico, el único signo clínico visible en el
examen físico es la presencia del diente canino maxilar derecho fracturado, así es que a pesar de que aparentemente no le está causando ninguna molestia al perro, lo tenemos que poner como un problema maestro,
pues no es algo normal.
Después de esta explicación, la lista maestra del paciente del ejemplo quedaría de la siguiente forma:
Lista maestra
I.
II.
III.
IV.
V.
Hiperresonancia a la percusión de tórax (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).
Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo (Rayos X) (8, 9,
10, 11, 12, 13).
Opacidad de ambas córneas (14,15).
Eritema en región lumbosacra y base de la cola (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
Fractura del diente canino maxilar derecho (23).
Nótese que a cada uno de los problemas maestros se le asignó un número romano (del I al V), y también se les relacionó con los problemas de la
lista de problemas (números arábigos que se encuentran entre los paréntesis). De esta manera, en lugar de tener que atender 23 problemas por separado en el paciente, sólo se pone atención en 5 grandes problemas maestros.
72
Siguiendo con el método del ECOP, se planean las pruebas diagnósticas para cada uno de los problemas maestros, las cuales nos permitirán
establecer los diagnósticos presuntivos respectivos, así como un par de
diagnósticos diferenciales, cuando amerite el caso.
Elaboración del plan diagnóstico para cada uno
de los problemas maestros
El plan diagnóstico se puede hacer en forma de tabla o de cuadro. Lo
importante es que contenga estos tres elementos:
a)
b)
c)
Diagnóstico clínico presuntivo.
Diagnósticos diferenciales.
Selección de pruebas de laboratorio o gabinete.
A. Establecimiento del diagnóstico clínico presuntivo
En el momento en que se elabora la lista maestra, ya estamos pensando en los diagnósticos clínicos presuntivos de cada uno de los
problemas maestros, así como sus diagnósticos diferenciales. Un
diagnóstico clínico presuntivo es “aquello que yo creo que es lo que
tiene el paciente”, y los diagnósticos diferenciales son “aquello que
también puede ser, pero que quizá no llene todos los requisitos”.
B.
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
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Consideración de diagnósticos diferenciales
Es importante considerar estos diagnósticos diferenciales, porque
en caso de que las pruebas de laboratorio o gabinete que llevemos
a cabo descarten nuestro diagnóstico presuntivo, podemos regresarnos a esta parte del ECOP e instaurar otras pruebas diagnósticas
complementarias, para tratar de confirmar alguno de los diagnósticos diferenciales.
Se debe hacer hincapié en que la elección de los diagnósticos
diferenciales siempre debe ir en el contexto mismo de la enfermedad,
ya que, de lo contrario, se prolongaría mucho el procedimiento.
La palabra DAMNIT puede ayudarnos a pensar en posibles diagnósticos diferenciales, ya que está formada con la primera letra de
cada uno de los siguientes problemas de origen:
73
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74
D egenerativos, del Desarrollo o Demencia (alteración
psicológica).
A utoinmunes, Alérgicos.
M etabólicos o Mecánicos.
N utricionales o Neoplásicos.
I nflamatorios, Infecciosos, Iatrogénicos o Idiopáticos.
T raumáticos o Tóxicos.
C.
Elección de pruebas de laboratorio y gabinete
La pruebas para los diagnósticos clínicos y diferenciales específicos
se deben registrar en un cuadro o una tabla, para una mejor visualización de “lo que debemos hacer”. Si se redacta la información a
manera de un texto continuo, es muy fácil perder u omitir datos
esenciales. En cambio, si se organiza y resume la información en una
lista, es más fácil ir marcando “lo que ya hicimos” y “lo que nos falta
por hacer”.
Para el ejemplo que se ha estado resolviendo, el cuadro
del plan diagnóstico quedaría como se muestra en la siguiente
página.
Este cuadro permitirá marcar las pruebas diagnósticas que ya
se hayan realizado y ver cuáles hace falta llevar a cabo para cada
diagnóstico presuntivo o diferencial. Hasta el momento, sólo se
cuenta con una prueba diagnóstica realizada, que es la radiografía
de fémur que ya traía el propietario, por lo que sólo está marcado
ese estudio.
Por lo tanto, los diagnósticos presuntivos de cada uno de los
problemas maestros son:
I.
Neumotórax traumático.
II. Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo.
III. Úlcera corneal bilateral secundaria a entropión.
IV. Dermatitis crónica por alergia a la saliva de la pulga.
V. Fractura traumática del diente canino maxilar derecho.
Una vez establecidos los diagnósticos presuntivos, se procede a
instaurar el tratamiento recomendado para cada uno de ellos.
V. Fractura del diente canino
maxilar derecho
a) Traumática
IV. Eritema en región lumbosacra y
base de la cola
a) Dermatitis crónica por alergia a
la saliva de la pulga
III. Opacidad de ambas córneas
a) Úlcera corneal secundaria
a entropión bilateral
b) Úlcera corneal secundaria
a queratitis seca
II. Fractura oblicua en tercio medio
de fémur izquierdo
I. Hiperresonancia a la percusión
de tórax
a) Neumotórax traumático
b) Neumotórax a tensión
ProBlemas maestros
RX
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
Toracocentesis Tinción fluoresceína Prueba Schirmer Pruebas intradérmicas
PrueBas Diagnósticas
V. Yukie Tachika Ohara
75
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
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Seguimiento del caso
Si el paciente es hospitalizado, al día siguiente se debe realizar una
nota de progreso, en lugar de volver a hacer todo el sistema del ECOP
en el expediente.
La hoja de progreso consta de los siguientes componentes:
S = subjetivo.
O = objetivo.
I = interpretación.
P = plan.
Z
La información subjetiva (S) corresponde a la impresión médica
de la persona que atendió al animal hospitalizado, en relación con
el progreso general de la mascota. En caso de que el paciente se
hubiera mandado a su casa con tratamiento médico, aquí se incluye
la información que da el propietario cuando lleva al paciente a revisión. Aquí es donde se escribe lo que el propietario platica al médico
acerca de cómo le parece que está evolucionando el paciente: Si lo
ha visto mejor desde la última vez que lo examinó el MVZ, si cree que
el medicamento le está funcionando bien o mal, si le da o no le da
el medicamento al paciente, si nota algún cambio en la consistencia, color o frecuencia de micción o defecación, etcétera. Se le llama
subjetivo porque es información relevante que al médico NO le
consta, sino que tiene que confiar en lo que el propietario dice.
Z
La información objetiva (O) corresponde a la información clínica
veraz que el médico observa, de acuerdo a lo que estaba escrito en
el expediente cuando el paciente fue presentado a consulta la primera vez. Se llama así porque es información verdadera que SÍ le
consta al médico, ya que es él mismo quien la obtiene al examinar
al paciente.
Esta información incluye el examen físico general y los exámenes especializados, como el ortopédico, el neurológico, etcétera.
También incluye las observaciones nuevas, como por ejemplo, en
qué condiciones se encontró una herida quirúrgica o un vendaje.
Algo que se debe recordar es que la hoja de progreso se
llena al citar al paciente para una revisión del problema inicial. En
esa primera consulta se pueden tomar muestras de laboratorio
o realizar algún otro procedimiento diagnóstico; los resultados
de estas pruebas se recibien en el tiempo que transcurre entre la
primera consulta y la fecha de la revisión médica. En caso de que
así sea, es deber del médico incluir en este apartado del objetivo los resultados, para poderlos interpretar en el siguiente paso
del SOIP.
Z
La interpretación (I) corresponde a cómo se integra, se clasifica
y se le da distintas prioridades a la información subjetiva y objetiva
que se recolectó en la hoja de progreso, para finalmente concluir si
el tratamiento instaurado está funcionando adecuadamente o no, o
si el paciente está mejorando o empeorando.
Z
El plan (P) establece los lineamientos terapéuticos que se van a
seguir a partir del análisis de la información actual. Esto incluye si
el paciente va a seguir con el mismo tratamiento o si va a cambiar
de medicamentos, dosis o intervalos de administración. En el plan
también se apunta si se recomienda realizar algún otro análisis específico, o si se continúa con el procedimiento diagnóstico inicialmente planteado.
Al final se apunta la fecha de la próxima cita y el motivo de ésta.
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
V. Yukie Tachika Ohara
Esta es, en forma general, la manera como se manejan los expedientes en el Hospital Veterinario UNAM. Cabe hacer mención de que, por
ser un hospital de enseñanza, se realizan todos estos pasos, sin embargo,
para la práctica clínica privada probablemente sea poco práctico. No obstante, se pueden realizar hojas de progreso a manera de expedientes, y
si además del diagnóstico clínico presuntivo se enlistan los diagnósticos
diferenciales, se pueden obtener excelentes resultados.
Preguntas más frecuentes en el llenado del ECOP
Z
¿Qué debemos hacer si el paciente se recupera satisfactoriamente
del problema y se presenta a consulta meses después con un problema nuevo?
En estos casos se debe comenzar un registro nuevo para realizar todos los pasos del ECOP.
77
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
78
Z
¿Qué debemos hacer si el paciente no asiste a sus consultas de revisión y después de algún tiempo regresa con el mismo problema?
Aquí sí sería válido el seguimiento con una hoja de progreso, a
menos que durante la valoración clínica se observe un nuevo problema que amerite todo el procedimiento de aprendizaje al que lleva el ECOP.
De hecho, es válido apuntar en el apartado de interpretación
una nueva lista de problemas, lista maestra y cuadro de diagnósticos
diferenciales si el caso lo amerita.
También es recomendable llenar una hoja de progreso con los
datos del paciente y del propietario, anotando que el paciente faltó a
su cita. Si es posible hablar con el propietario por teléfono y concertar otra cita, ésta deberá ser anotada en la misma hoja.
Z
¿Es absolutamente necesario hacer el cuadro o la tabla de pruebas diagnósticas?
No, no es absolutamente necesario, pero sí es muy recomendable.
Z
¿Y si el propietario no quiere o no puede realizar todas las pruebas
diagnósticas que le estamos sugiriendo?
Definitivamente es su decisión y se debe respetar, aunque en el
expediente debe quedar muy claramente escrito que nosotros SÍ le
sugerimos que realizara esos procedimientos diagnósticos. En caso
de que el propietario decida llevarse a su mascota sin completar el
procedimiento diagnóstico o terapéutico, entonces se le deberá pedir que firme una carta de responsiva.
literatura recomenDaDa
1)
Osborne C. Diagnosis by Rule-Out: Judgment in the Absence of
Certainty. En: Bonagura JD, Kirk´s Current Veterinary Therapy XII.
Small Animal Practice. USA: WB Saunders, 1995.
2)
Slappendel RJ y Van Sluijis FJ. Historias clínicas. En: Rijnberk A y
de Vries HW. Anamnesis y exploración corporal de pequeños animals. España: Acribia, 1990.
3)
Sudo SZ and Osbourne C. Enhacing Compliance with Tretment
Reccomendations. En: Bonagura JD. Kirk´s Current Veterinary
Therapy XIII. Small Animal Practice. USA: WB Saunders, 2000.
capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)
V. Yukie Tachika Ohara
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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
DuDas Para la asesoría
Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía telefónica, por fax o por correo electrónico.
Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para
tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el
tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada
una de las dudas.
MVZ, Esp. CErt. V. YukiE taChika ohara
80
Z
Hospital Veterinario, Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia-UNAM. Circuito externo de Cd. Universitaria, CP
04510, México, DF, Delegación Coyoacán.
Z
Para cualquier duda o comentario, comuníquese a los teléfonos:
5622-5864 al 66. Fax: 5622-5861 y 5616-7239.
Z
Correo electrónico: yukiet@servidor.unam.mx
y yukie_tachika@yahoo.com.
capítulo 3
CaPítulo 3
Medicina de Laboratorio
mVz, DmV, iPsaV, msc, Dc,
csPcV, luis núñez ochoa
Académico del Departamento de Patología:
Patología Clínica FMVZ, UNAM.
Z
Colección, manejo y envío de muestras para hematología,
bioquímica, urianálisis y citología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
Z
Interpretación del hemograma en pequeñas especies . . . . . . . . .99
Z
Empleo del Sistema Internacional de Unidades (SI) . . . . . . . . . .115
Z
Valores de referencia del hemograma en perros y gatos . . . . . .121
Z
Valores de referencia bioquímicos en perros y gatos . . . . . . . . 122
81
oBJetiVos
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Al finalizar la lectura de los capítulos 3, Medicina de Laboratorio; 4,
en Problemas Urinarios y 5, Medicina de Laboratorio en Problemas
Digestivos, el participante será capaz de integrar los datos obtenidos
del laboratorio con los de la historia clínica, el examen físico y los métodos de diagnóstico de gabinete, ya que contará con los elementos
necesarios para efectuar la interpretación de los resultados.
83
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
84
introDucción
La Patología clínica veterinaria constituye una disciplina que ha tenido
una evolución muy significativa en los últimos treinta años. En la actualidad, es una herramienta esencial para la práctica médica profesional,
llamada así porque permite establecer el diagnóstico preciso y, con esto,
seleccionar y administrar la terapia adecuada, de manera que esté plenamente justificada en una situación y una enfermedad particular.
Los resultados o diagnósticos que se obtienen a través del análisis de
laboratorio, permiten tomar decisiones terapéuticas y hacer un pronóstico a corto o largo plazo. Lo anterior contrasta con la práctica de una “medicina popular doméstica o intuitiva”, la cual solamente nos conduce a un
atraso, a un empobrecimiento cultural, dado que excluye la actualización
del conocimiento, la costumbre de la lectura médica, el desarrollo de la
lógica médica, la capacidad de reflexión, la solución de casos clínicos; en
fin, el desarrollo profesional en toda su extensión.
La patología clínica como especialidad incluye la formación en hematología clínica, bioquímica clínica y citología clínica. Los avances que
se han tenido en estas áreas, ahora nos permiten efectuar diagnósticos
que, hace unos 20 a 40 años eran muy difíciles o imposibles. Es importante la participación de esta disciplina en gastroenterología, dermatología,
endocrinología, urología, neurología, oftalmología, neumología, neonatología, infectología, geriatría, etcétera, como se verá en los diferentes
módulos. La descripción en cada una de sus ramas ha sido cuidadosamente revisada, con el fin de presentarla de manera sencilla y pertinente
para que se apliquen los conceptos del texto en la práctica cotidiana.
colección, maneJo y enVío De
muestras Para hematología,
Bioquímica, urianálisis y citología
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
La exactitud de las evaluaciones de laboratorio depende, en gran parte,
de la calidad del procedimiento realizado durante la colección, la preparación y el transporte de las muestras; por tanto, el éxito del empleo del
laboratorio está relacionado con el cuidado que se procure desde la toma
de las muestras, hasta la ejecución de las técnicas de análisis y el informe
de los resultados.
Venopunción y generalidades
Para obtener una muestra de sangre en perros y gatos se recomienda
puncionar las venas cefálicas, safenas o yugulares. En caso de que los animales sean cachorros, de talla pequeña o con hipovolemia considerable,
se prefieren las yugulares.
Se limpia la zona que se va a puncionar, con antisépticos, como el
alcohol al 70%. Éste debe secarse con una torunda, para evitar que penetre en la aguja por capilaridad y se produzca hemólisis; esto afecta la
calidad de la muestra. Para que la sangre se acumule en el interior de la
vena seleccionada, se aplica una ligadura o torniquete durante un máximo de diez segundos antes de la venopunción; el mantenerlo por más
tiempo produce un falso aumento del hematocrito por mayor retención
de eritrocitos que en el plasma. Esta retención será mayor, mientras ma-
85
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
yor sea el tiempo en que el torniquete se aplique. Este aumento en el
hematocrito podría ocultar la presencia de anemia en algunas ocasiones. Se recomienda efectuar la venopunción en dos tiempos: primero
efectuar la presión de la vena para su localización, se elimina la presión
por unos segundos, se reestablece la presión y se efectúa la venopunción. Esta maniobra permite evitar la sobreestimación por estancamiento sanguíneo.
El animal debe encontrarse lo menos excitado posible para minimizar las variaciones fisiológicas que estos estados provocan. La adecuada
contención facilita una venopunción limpia y precisa, y evita la contaminación de la muestra con tromboplastina tisular, que acorta en forma
artificial el tiempo de protrombina dentro de las pruebas de evaluación
de la hemostasia.
Cuando se requiere de muestras de sangre u orina, se deben colectar antes de cualquier tratamiento: cuando se emplea el sistema
Vacutainer® o el sistema Monovette®, primero, se debe tomar la muestra
para bioquímica, después para el hemograma y, por último, para coagulación, con la finalidad de obtener la mejor calidad de las muestras.
El sistema Monovette® tiene la ventaja de controlar la presión negativa
evitando la hemólisis que puede ocurrir, sobre todo si se trata de tubos
de 5 mL o mayores; además, se evita el gasto doble (tubo, aguja y jeringa), pues a final de cuentas es una jeringa que se convierte en tubo
a la vez.
Cuando el animal se encuentre en tratamiento por vía intravenosa
(en las venas cefálica o safena), la muestra sanguínea debe tomarse del
miembro opuesto o de las venas yugulares.
Las muestras deben identificarse correctamente con los siguientes datos:
a)
b)
86
Nombre del paciente, especie, raza, sexo, edad, hora y fecha de
muestreo. Esto es necesario para hematología, bioquímica, urianálisis y citología de líquidos.
Señalar con tinta roja si existe sospecha de rabia, tuberculosis, brucelosis, leptospirosis, salmonelosis u otra enfermedad transmisible
al hombre, con el fin de tomar las precauciones debidas durante el
manejo de la muestra en el laboratorio.
c)
d)
e)
Describir la anamnesis con los hechos más relevantes, como la presencia de diarrea, vómito, anorexia, hiporexia, fiebre, etcétera, y mencionar los días de duración.
Indicar si al animal se le ha administrado algún tratamiento médico
y durante cuánto tiempo lo ha recibido, particularmente en los casos
de terapia de líquidos y de electrólitos, corticoterapia de larga acción
y transfusiones sanguíneas. La administración de estos productos,
aunque la terapia haya sido concluida días antes, tiene efectos sistémicos durante cinco o más días.
Debe señalarse cualquier tipo de cirugía que se haya realizado, la
fecha del procedimiento y las evaluaciones posquirúrgicas.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Es importante asesorarse con el Patólogo Clínico Especialista de su
localidad para aclarar cualquiera de sus dudas con respecto al tipo de
muestra, manejo y transporte de ésta, tiempos de evaluación y una interpretación acorde con los elementos anamnésicos y clínicos observados.
Hemograma
Se recomienda utilizar tubos Vacutainer® o el sistema Monovette® de 2 o
3 mL, con tapón color lavanda, los cuales contienen sal tripotásica del ácido etilen-diamino-tetra-acetato (EDTA K3). Se llena de sangre únicamente
dos terceras partes del tubo, con la finalidad de mantener la relación de
anticoagulante y la cantidad de sangre, para evitar la coagulación o artefactos no deseados.
Si no se tienen tubos Vacutainer® o del sistema Monovette® disponibles, aunque no se recomienda, se pueden usar jeringas de 3 mL, con
agujas de calibre 22, de 1 a 1.5 pulgadas, a las que se agrega el EDTA K3,
en una proporción de 1.5 mg por mL de sangre, antes de la venopunción
para evitar la agregación plaquetaria o la coagulación de la muestra, sobre todo en gatos, en los que es más difícil la obtención de la muestra.
Cuando no se cuenta con este anticoagulante, se puede emplear
heparina en forma de sal de litio (tubo con tapón verde) en una proporción de 15 UI/mL de sangre. En este caso, el análisis debe efectuarse lo
más pronto posible, pues este anticoagulante afecta la coloración, y las
células se degeneran con mayor rapidez.
87
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Cuando se utilice una jeringa sin anticoagulante para tomar la muestra, la transferencia de la sangre al tubo con EDTA se efectúa sin la aguja: se
desliza lentamente la sangre por la pared del tubo para evitar la hemólisis.
Posteriormente, se tapa el tubo y se mezcla con el EDTA K3, invirtiendo la
muestra unas diez veces suavemente para evitar la hemólisis.
Si a la jeringa se le adicionó anticoagulante (de preferencia EDTA),
una vez obtenida la muestra se deberá verter en el tubo (sin aditivo para
evitar exceso de anticoagulante) utilizando la misma técnica descrita en
el párrafo anterior.
La presencia de coágulos obliga a tomar otra muestra, debido a
que las plaquetas y los leucocitos aparecen falsamente disminuidos. Una
muestra bajo esas condiciones solamente ofrece resultados erróneos.
Se recomienda dejar la muestra a temperatura ambiente durante
quince minutos, y no exponerla al sol antes de refrigerarla (4 ºC), para
evitar el choque térmico y su consecuente hemólisis.
Si la evaluación de la muestra no se efectúa dentro de las siguientes
cuatro horas, es conveniente hacer dos frotis para contar las plaquetas.
Los frotis no requieren de refrigeración, y hacerlo dañaría la muestra por
cristalización y lisis celular. Las células sufren cambios físicos hasta ser
francamente irreconocibles.
Coagulación
El citrato de sodio al 3.8% (tubos Vacutainer® o Monovette® con tapón
azul) es el anticoagulante ideal para pruebas de coagulación, como
el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial
(TTP), pero no debe utilizarse para efectuar hemogramas, ya que se usa
en una proporción de 1:9 con la sangre, y esto causa una dilución de
10% de la muestra.
Estos tubos deben tener un recubrimiento de silicón, de lo contrario,
activan los factores de la coagulación cuando la muestra entra en contacto con el vidrio del tubo, y disminuyen los tiempos de coagulación. Es
conveniente separar lo más pronto posible el plasma del paquete celular
por centrifugación, pues el riesgo de hemólisis interfiere en la determinación del TP y del TTP. Nunca emplear tubos reciclados.
88
Bioquímica
Más de 97% de los analitos de rutina pueden ser evaluados a partir del suero.
La colección de sangre para realizar una evaluación bioquímica se
hace en tubos Vacutainer® o Monovette® sin anticoagulante (tapón rojo),
y con revestimiento de silicón, para evitar la adsorción de algunos analitos en el vidrio del tubo y la consecuente subestimación.
Una vez tomada la muestra de sangre, se dejan reposar los tubos
en posición horizontal o vertical hasta la coagulación y la retracción del
coágulo, lo cual ocurre de 30 a 45 minutos después. Posteriormente, se
realiza la separación del suero por centrifugación. No se debe centrifugar
la muestra ni colocarla en refrigeración antes de que coagule, porque resulta en hemólisis y se vuelve inadecuada para la evaluación bioquímica.
El suero se transfiere a otro tubo, sin anticoagulante, para refrigerar. Si no
fuera posible centrifugar la muestra, se puede refrigerar a 4 ºC después de
que el coágulo se haya retraído y se observe un poco de suero.
También se pueden efectuar perfiles bioquímicos de rutina en
muestras colectadas en tubos con heparina en su sal de litio como anticoagulante. Esto se usa en clínicas y hospitales que ofrecen el servicio de
urgencias para una rápida determinación.
En condiciones ideales, la muestra se toma con el paciente en ayuno de
doce horas. En la práctica, pocas veces se dan estas indicaciones a los propietarios, pues generalmente, las mascotas llegan a la clínica con hiporexia
o anorexia, por lo tanto, con un efecto posprandial mínimo o inexistente.
Es conveniente en la mayoría de los casos hacer un seguimiento tanto clínico como laboratorial para evaluar la evolución del animal enfermo.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Urianálisis
Después de la colección, se evalúa rápidamente la orina (se recomiendan
máximo treinta minutos después de su colección), pues mientras mayor
tiempo pase para su examen, menos confiables son los resultados.
Si el análisis se va a realizar el día siguiente, se sugiere dividir la muestra en dos tubos: uno se congela para el examen fisicoquímico, protegido
de la luz con una envoltura opaca, y el otro se refrigera para el examen
microscópico. Si la evaluación microscópica se va a realizar después de
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
dos horas, se recomienda adicionar una gota de formol al 40% por cada
20 mL de orina con la finalidad de conservar la morfología de los elementos formados y evitar la contaminación bacteriana.
Es muy importante no exponer la muestra a la luz o a los rayos solares,
ya que algunos metabolitos como la bilirrubina se vuelven indetectables.
Citología
La técnica para la colección de muestras en citología depende de la localización y de las características del tejido.
Z
Aspiración con aguja fina. Esta técnica ayuda a obtener muestras
de masas, líquidos y lesiones cutáneas mediante el uso de una jeringa de 10 o 12 mL, con agujas calibre 21 a 25. Mientras más blando
sea el tejido que se va a muestrear, menor será el calibre de la aguja
y menor, también, la presión negativa que se ejerza al momento de
la aspiración (el émbolo se retrae hasta la marca de 3 a 7 mL).
El sitio de la aspiración se prepara como con una inyección, es
decir, se limpia bien con alcohol, se delimita la masa con la mano libre y se sujeta, se introduce la aguja, se aspira en diferentes direcciones en el centro y en la periferia de la masa, y se mantiene la presión
negativa durante el cambio de dirección.
Figura 1. Figura de aspiración 1 .
90
Si se ve material o sangre en la base de la aguja, se suspende la
presión negativa para evitar la contaminación de la muestra y se retira la aguja del tejido. Esto se realiza aunque no se observe el material
contenido en la aguja, de lo contrario, la muestra pasará al barril de
la jeringa y no podrá recuperarse.
Una vez retirada la aguja, la jeringa se separa, se llena de aire, se
vuelve a conectar la aguja y se expulsa una pequeña gota del material obtenido sobre una laminilla para la confección de los frotis.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Figura 2. Otra figura de aspiración 2 .
En caso de neoplasia, siempre debe verificarse la presencia de
linfadenomegalia regional, para aspirarlos y establecer el pronóstico
o para el diagnóstico de algunas enfermedades.
Z
Aguja fina simple sin aspiración. Este método se ha convertido en
una práctica muy común hoy en día. Se realiza en forma similar al aspirado, con la diferencia de que la aguja no está conectada a una jeringa ni se ejerce una presión negativa. Solamente se introduce la aguja
al tejido de interés y se imprime un movimiento de pistón o émbolo
para obtener una muestra limpia y sin contaminación sanguínea.
Z
Preparación de los frotis. Si el material que se obtiene es viscoso o
espeso, se efectúa un extendido entre dos portaobjetos o frotis en
cruz (figura 3), ya que tiene mayor fuerza de separación celular que
otras técnicas.
91
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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Figura 3. Realización del frotis en cruz .
Para realizar un frotis con esta técnica, se deben seguir los pasos
que a continuación se describen:
1) Las dos laminillas se mantienen en forma de cruz y sin ejercer presión.
2) La laminilla superior se desliza hacia donde marca la flecha, para
efectuar el extendido de las células, y el frotis se obtiene en la
laminilla inferior.
3) Se debe secar al aire para la fijación de los frotis.
4) Se recomienda realizar siempre un mínimo de tres a cinco frotis
de cada muestra obtenida. Los frotis no se refrigeran.
5) Si el material es de viscosidad moderada, como la sangre, se
puede hacer un frotis estándar, cuya fuerza de separación celular es ligeramente inferior a la de las laminillas en cruz.
Figura 4. Realización del frotis estándar .
92
Los frotis estándar se realizan con los siguientes pasos (Figura 4):
Se coloca una pequeña gota de material sobre una laminilla portaobjetos.
2) Con otra laminilla se forma un ángulo de aproximadamente 45º.
3) La laminilla superior se desliza hacia atrás, hasta tocar la muestra, y
después hacia delante, para efectuar el extendido de las células.
4) El resultado es un frotis en forma de pluma que muestra tres
diferentes densidades, como el frotis sanguíneo.
Si se trata de líquidos como el peritoneal, pericárdico, pleural,
sinovial u otro, y si se van a evaluar una hora después de obtenidos,
deben conservarse en tubos Vacutainer® o Monovette® con EDTA K3
y refrigerarse luego de diez minutos de su obtención.
Si el material es un líquido no viscoso y casi transparente, se
pueden efectuar frotis lineales, ya que no hay fuerza de separación
de las células o es mínima.
Para los frotis lineales se deben realizar los siguientes pasos (figura 5):
1)
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Figura 5. Realización de frotis lineales .
1)
2)
3)
Se mantiene la laminilla superior en un ángulo cercano a los 80º.
El extendido sobre la laminilla inferior se suspende a la mitad
del camino.
Con este procedimiento se obtiene un frotis que, en su eje horizontal, contiene pocas células, mientras que en su eje verti-
93
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
cal (el frotis lineal, propiamente dicho) hay más células. En la
mayoría de los casos, se recomienda centrifugar previamente la
muestra, con lo cual se obtienen mejores resultados.
4) Se recomienda realizar rutinas de tres a cinco frotis por cada
muestra obtenida.
Los principales errores en la confección de los frotis para citología se deben a la obtención de muestras con una alta destrucción
celular, demasiado espesas o con poca celularidad. Esto es normal
en principiantes. Con mayor experiencia se obtendrán mejores resultados, aprovechando de esta forma las grandes ventajas que ofrece la citología clínica.
Z
Impresiones. Son las huellas que quedan en una laminilla cuando
se pone en contacto con un tejido. Resultan adecuadas para lesiones externas o durante cirugías, biopsias o necropsias.
1) Cuando la lesión cutánea está ulcerada, hay que tomar tres impresiones antes de limpiar la úlcera y tres después de limpiarla.
2) En el caso de biopsias o de material de necropsias, se cortarán
cubos de tejido de 0.5 a 1.0 cm de diámetro.
3) En las lesiones con exceso de líquido o de sangre que impiden
la adhesión adecuada de las células a la laminilla, se sugiere
hacer impresiones suaves sobre papel absorbente (toallas de
papel para secar las manos) hasta que en el papel se observe
poco o ningún líquido, indicando que la muestra está lista para
realizar las impresiones sobre las laminillas ya que la adhesividad celular en el vidrio de la laminilla es adecuada (figura 6).
Figura 6. Realización de impresiones .
94
4)
Una vez que el tejido está seco, se recomienda realizar varias
impresiones sobre la misma laminilla para tener mayor superficie de evaluación (figura 7).
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Figura 7. Realización de impresiones .
5)
Z
Se sugiere hacer de tres a cinco laminillas de diferentes cortes,
para tener una mejor idea del tipo de población celular que se
encuentra en el tejido, y para efectuar coloraciones especiales
en los casos que lo requieran.
Raspados. Son adecuados para lesiones externas, en biopsias, cirugías y en necropsias.
Este tipo de colección es ideal para lesiones tumorales mesenquimatosas, por su consistencia dura y porque generalmente arrojan
muestras con pocas células. Por obtener una cantidad mayor de células, aventaja a otros tipos de colección.
Figura 8. Realización de raspados .
95
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
1)
2)
Con una hoja de bisturí, o una laminilla, se raspa la superficie
del tejido que se desea muestrear, hasta que se observe una
pequeña pasta en el filo del bisturí (figura 8).
Enseguida, con la hoja de bisturí se unta suavemente la pasta
tisular sobre la laminilla (figura 9). Se raspa en diferentes lugares
de la lesión.
Figura 9. Realización de raspados .
3)
4)
Se recomienda realizar de tres a cinco laminillas por cada sitio
de muestreo.
Otro método de raspado es con la base de la hoja de bisturí,
cuando se efectúa en zonas delicadas para evitar un accidente
(como en raspados conjuntivales). Para ello, se protege el filo de
la hoja con cinta adhesiva y esta parte se emplea como mango
para efectuar el raspado cuidadoso (figura 10).
Figura 10. Raspado conjuntival .
96
Z
Hisopos de algodón. Se usan en órganos tubulares o sitios donde
no es fácil el acceso para las otras técnicas de colección, como en el
canal del oído, tráquea, en la vagina o en lesiones fistulosas.
1) Se introduce el hisopo, se hace girar rotándolo con los dedos
índice y pulgar, y se retira con cuidado para no contaminarlo
con otros tejidos (figura 11).
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Figura 11. Toma de muestras con un hisopo de algodón .
2)
Después, se rueda el hisopo sobre una laminilla, ejerciendo una
ligera presión con el dedo sobre la varilla para hacer impresiones lineales (figura 12).
Figura 12. Impresiones lineales con un hisopo de algodón .
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98
3)
Se recomienda realizar dos o tres impresiones en cada laminilla y,
consultar los casos con el patólogo clínico veterinario para recibir
instrucciones acerca del envío adecuado de sus muestras.
interPretación Del hemograma en
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
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Pequeñas esPecies
Interpretación del hemograma
Para la evaluación de los resultados del hemograma, se recomienda comenzar con dos analitos que, evaluados en pares como el hematocrito (Hto) y
los sólidos totales o proteínas totales (PT); nos pueden dar muy buena información para determinar las causas de los incrementos o disminuciones
de éstos. En los siguientes párrafos se incluyen como incremento ( ↑ ), disminución ( ↓ ) o en rango de referencia (Ñ) para facilitar la interpretación.
ht
sóliDos
PT ↑
Hto ↑
causas
totales
PT Ñ
PT ↓
PT ↑
PT Ñ
Hto Ñ
PT ↓
• Eritrocitosis (policitemia) relativa.
• Eritrocitosis absoluta secundaria (cardiopatía o neumopatía crónicas).
• Eritrocitosis transitoria, esplenocontracción (hemorragias agudas)
• Eritrocitosis vera (verdadera).
• Eritrocitosis secundaria por insuficiencia cardiaca congestiva,
•
•
•
•
•
•
•
•
aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión
oncótica por trasudación del plasma a terceros espacios.
Inflamación crónica, verificar si hay hemoconcentración y anemia
enmascarada en caso de un hematocrito marginal elevado.
Se encuentra en animales sanos.
Es posible en animales con hemorragia aguda de unas horas.
Normal en animales jóvenes.
Disminución en la producción de proteínas (hepatopatías).
Disminución del aporte dietético o por mala asimilación.
Aumento en la pérdida de proteínas por enteropatías o por nefropatías.
Secuestro en terceros espacios.
99
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
sóliDos
ht
causas
totales
PT ↑
PT Ñ
Hto ↓
• Anemia por inflamación crónica.
• Anemia hemolítica inmunomediada.
• Hemorragia cavitaria inactiva.
• Anemia por disminución en la producción de eritrocitos (FeVL, FIV,
•
•
PT ↓
•
•
•
•
•
insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, deficiencia de hierro,
leucemias, metástasis en médula ósea, entre otras).
Anemia por aumento en la destrucción de eritrocitos (leptospirosis,
estrés oxidativo).
Anemia por disminución de la vida media de los eritrocitos por toda
enfermedad crónica debilitante.
Hemorragias (externas e internas crónicas, úlceras gastrointestinales).
Parásitos como Ancylostoma sp.
Lesiones traumáticas o cortantes.
Normal en animales jóvenes.
Hemodilución por terapia de líquidos excesiva o muy rápida.
Si el hematocrito está disminuido, se verifican los valores de la hemoglobina y de los eritrocitos con la finalidad de otorgar la interpretación
de anemia.
Para clasificar la anemia, se requiere calcular el volumen globular medio (VGM) y la concentración globular media de hemoglobina (CGMH).
El cálculo del VGM se obtiene con la siguiente fórmula:
VGM = Ht (l/l) x 1000
GR (X1012/L)
El cálculo del CGMH se obtiene por medio de la siguiente fórmula:
CGMH = Hb (g/L)
Ht (L/L)
La clasificación de las anemias depende del resultado del VGM y
del CGMH.
Z
Z
Z
Z
Z
Macrocítica (VGM elevado).
Normocítica (VGM normal).
Microcítica (VGM disminuido).
Anemia normocrómica (CGMH normal).
Anemia hipocrómica (CGMH disminuido).
Los valores elevados de la CGMH con anemia o sin ella indican hemólisis in vivo (o in vitro), o por sobreestimación de la hemoglobina por lipemia,
100
cuerpos de Heinz, leucemia, trombocitosis o ictericia en menor grado. Por lo
tanto, es imperativo efectuar una búsqueda del origen de este resultado.
Un VGM elevado con una CGMH disminuida se clasifica como una
anemia macrocítica hipocrómica. Ésta es la fórmula clásica de una anemia
regenerativa. Una anemia con VGM y CGMH en valores de referencia se
clasifica como normocítica normocrómica y corresponde a una anemia
no regenerativa. Un VGM disminuido con un CGMH disminuido se considera una anemia microcítica hipocrómica, característica de una deficiencia de hierro.
Sin embargo, en ocasiones existen artefactos (efectos artificiales sobre una muestra) que producen variaciones de los analitos, y entre estos
casos mencionaremos los siguientes:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Un aumento en el valor del hematocrito puede ser consecuencia
del análisis de una muestra mal conservada (antes de la hemólisis); se caracteriza por un aumento en el VGM sin policromasia y
con normoproteinemia.
La disminución del hematocrito la ocasiona una hemólisis intravascular, una hemólisis in vitro en el tubo contenedor de la muestra, o
un exceso de EDTA (que causa la contracción de los eritrocitos).
La concentración de hemoglobina aumenta en forma artificial por la
presencia de lipemia, ictericia o de cuerpos de Heinz.
Un aumento del valor del VGM se debe a una muestra mal conservada;
sin embargo, puede ser normal en algunas familias de raza poodle
toy o minitoy.
Una disminución del valor del VGM la produce un exceso de EDTA,
ya que causa la contracción de los eritrocitos, aunque puede ser normal en los perros de razas akita inu y shiba inu.
El incremento de la CGMH ocurre en casos de lipemia, ictericia, o por
la presencia de cuerpos de Heinz por sobreestimación de la hemoglobina, la hemólisis hace que se subestime el hematocrito, dando
como resultado la sobreestimación del CGMH.
Si hay anemia, se debe evaluar la morfología de los eritrocitos para
verificar la existencia de signos de regeneración, que son:
Z
Anisocitosis.
101
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
102
Z
Z
Z
Z
Z
Policromasia.
Reticulocitosis.
Puntilleo basófilo (raro en perros y gatos).
Eritrocitos nucleados.
Remanentes nucleares (cuerpos de Howell-Jolly).
La anisocitosis, el puntilleo basófilo, la presencia de eritrocitos nucleados y los remanentes nucleares deben acompañarse de policromasia
o de reticulocitosis para que se consideren como un signo de regeneración; de lo contrario, se debe buscar la causa de su presencia.
En animales con signos nerviosos (en ocasiones con diarrea), que
presentan en sus eritrocitos puntilleo basófilo y eritrocitos nucleados, una
causa puede ser la intoxicación con plomo.
Reticulocitos
Los reticulocitos son precursores de los eritrocitos.
En todos los pacientes anémicos se debe incluir su
determinación para valorar el funcionamiento de la
médula ósea, en cuanto a su grado de eritropoyesis.
Se presentan de manera reticular y puntiformes.
Estas células, teñidas con nuevo azul de metileno, corresponden a los policromatófilos, teñidos con la tinción de Wright.
El valor absoluto de los reticulocitos es muy importante para distinguir entre una anemia regenerativa y una que no lo es, para lo cual se
multiplica el porcentaje de reticulocitos por la cantidad de eritrocitos.
Los valores de referencia en perros y gatos
son menores de 60x109/L. Valores mayores a este
rango indican la presencia de regeneración, sobre todo cuando son mayores de 100x109/L.
En los gatos no se deben incluir en el recuento a los reticulocitos puntiformes, porque este
tipo de reticulocitos permanecen en circulación
hasta por veintiún días, y el interés por conocer la eritropoyesis es la que
está sucediendo el mismo día.
Eritrograma
Z
Anisocitosis
Presencia de eritrocitos de diferentes tamaños. Es un signo de regeneración cuando viene acompañada de policromasia.
Z
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Poiquilocitos
Eritrocitos de varias formas. No tiene ningún
valor diagnóstico el señalarlos, si no se identifican de forma particular.
Z
Equinocitos
O
O
O
Z
Es el tipo de poiquilocitos que se encuentra con
mayor frecuencia, debido a lo siguiente:
O Hemoconcentración, principalmente.
O Artefactos por envejecimiento de la muestra o
por el secado lento del frotis.
O Linfosarcoma en perros, ocasionalmente.
O Desequilibrio electrolítico.
Terapia de líquidos con solución salina (0.9%).
Algunos casos de glomerulonefritis.
Intoxicación crónica con doxorrubicina.
Acantocitos
Presentes en casos de:
O Metabolismo lipídico anormal.
O Hepatopatías (frecuente).
O Hipercolesterolemia.
O Hemangiosarcoma (frecuente).
103
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Z
Esquizocitos
Son fragmentos de eritrocitos, por ello los
mencionaremos como fragmentocitos y están presentes en:
O
O
O
O
O
O
O
O
Z
Coagulación intravascular diseminada (CIVD).
Anemia por deficiencia de hierro, en recién nacidos.
Vasculitis.
Neoplasias.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Dirofilariasis (síndrome de la cava).
Torsión esplénica.
Pancreatitis.
Cuerpos de Heinz y excentrocitos
Los gatos son más propensos a formarlos debido al mayor número de grupos sulfidrilo en
su molécula de hemoglobina. Estos grupos al
entrar en contacto con sustancias oxidantes
forman puentes disulfuro estabilizando la molécula y desnaturalizándola. Esto lo causan las
sustancias oxidantes como:
Acetaminofén.
Cebollas.
O Azul de metileno.
O Deficiencias enzimáticas (G6-PD).
O Cefalosporinas (perros).
O Hipertiroidismo.
O Linfosarcoma.
O Diabetes mellitus.
Propilenglicol en gatos (conservador de alimentos enlatados).
O
O
O
Z
104
Hipocromia
La principal causa es la deficiencia de hierro en:
O Animales jóvenes, cuando tienen anorexia.
O Ancylostomiasis.
Eritrocito normal
Eritrocito con Hipocromia
O
O
Z
Úlceras gastrointestinales crónicas en adultos.
Infestación grave con pulgas o con garrapatas.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Microcitos
O
O
O
O
Son provocados por:
Deficiencia en hierro.
Pérdida crónica de sangre.
Anastomosis porto-cava.
Normal en akita y shiba inu.
Z
Leptocitos o dianocitos
Se presentan en:
O Hepatopatías.
O Anemias regenerativas (ocasionalmente).
O Enteropatías proximales.
O Pancreopatías.
Z
Esferocitos
Las cantidades grandes de este tipo de células son
causadas por:
O Anemia hemolítica inmunomediada (AHIM), que
se puede verificar con la prueba de Coombs, o
en su defecto, con la de fragilidad eritrocítica.
Eritrocito normal
105
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Anemia hemolítica por estrés oxidativo, que
causa la desnaturalización de la hemoglobina
formando los llamados “cuerpos de Heinz”.
Es normal tener una pequeña cantidad
de esferocitos en la circulación; el envejecimiento de los eritrocitos los lleva a este estado por una disminución en la actividad enzimática.
O
Z
Aglutinación
Las células se agregan sin que se vean sus límites
celulares, y se observan únicamente en casos de
anemia hemolítica inmunomediada.
Z
Rouleaux
Rouleaux in vivo
O
Se presentan en:
O Gatos (normal).
O Hemoconcentración.
O Hiperproteinemia.
O Hiperfibrinogenemia.
Hipergamaglobulinemia.
Rouleaux en el frotis
Z
Dacriocitos
Son eritrocitos en forma de lágrima, son ocasionados por:
O Artefacto en la confección del frotis.
O Problemas mieloproliferativos.
O Hiperesplenismo en perros.
O Mielofibrosis.
106
Z
Keratocitos
O
O
O
Z
Eliptocitos
O
O
O
Z
Las causas de su presentación son:
Coagulación intravascular diseminada.
Trombos focales.
Traumatismos mecánicos a los eritrocitos.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Se encuentran ocasionalmente en:
Anemias no explicadas en gatos.
Leucemias linfocíticas.
Síndromes mieloproliferativos.
Forma de oruga
Se presenta principalmente en gatos
con hepatopatías crónicas.
Z
Eritrocitos nucleados
Se pueden presentar en forma de metarrubricitos o rubricitos, e indican:
O Eritropoyesis como respuesta a la pérdida de
eritrocitos.
O Hipoesplenismo.
O Lesiones de sinusoides de la médula ósea.
O Sin anemia y signos nerviosos en casos de intoxicación con plomo.
Cuando se encuentran estas células en los frotis sanguíneos,
se debe corregir el número de leucocitos, ya que estas células se
contabilizan como leucocitos en técnicas, tanto manuales como
electrónicas, debido a que resisten los hemolisantes, al igual que
los leucocitos.
107
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Para realizar esta corrección se aplica la siguiente fórmula:
Núm. leucocitos corregidos =
100
x Núm. células contadas
100 + eritrocitos nucleados
Ejemplo: leucocitos 7 x 109/L y 25 eritrocitos nucleados/100
leucocitos.
Núm. de leucocitos corregidos =
100
x7
100 + 25
En este caso, antes de la corrección, los valores de leucocitos se
encuentran en los límites normales; pero después de su corrección,
estos valores indican un estado de leucopenia: 5.6 x 109/L.
Z
Remanentes nucleares (cuerpos de Howell-Jolly)
Normalmente se observan en pequeñas
cantidades pero aumentan en las siguientes situaciones:
O Eritropoyesis como respuesta a una anemia.
O Hipoesplenismo.
O Esplenectomía.
Leucograma
Existen cinco variedades leucocitarias:
1)
2)
3)
4)
5)
Neutrófilos.
Linfocitos.
Monocitos.
Eosinófilos.
Basófilos.
El aumento (o la disminución) de sus valores absolutos (x109/L)
orienta el diagnóstico. Es un grave error interpretar únicamente los valores relativos (en porcentaje).
Los neutrófilos en banda o no segmentados son la única subvariedad
que debe evaluarse, tanto en valores absolutos como en relativos. Un aumento en cualquiera de ambos valores indica un proceso inflamatorio.
108
Z
Neutrófilos (segmentados)
Su función consiste en la fagocitosis y la eliminaCuerpo de Barr (la
cromatina sexual ción de diferentes organismos. Es la primera línea
lo define)
de defensa. Ejercen una actividad citotóxica antiparasitaria y antitumoral, y pueden hacer daño
tisular. Las principales causas de neutrofilia son:
O Estrés.
O Corticoterapia.
O Hiperadrenocorticismo.
O Inflamación.
O Ejercicio.
Neutrófilo
segmentado de
O Leucemia.
hembra
Y las principales causas de neutropenia son:
O Inflamación severa.
O Consumo excesivo.
O Infecciones por gramnegativos (marginación y
diapedesis).
O Destrucción excesiva (inmunomediadas).
O Mielosupresión (FeLV, PIF, antineoplásicos, antibióticos, estrógenos, etcétera).
O Hipoplasia granulocítica (mielofibrosis y estrógenos, entre otros).
Z
Desviación a la izquierda
Es el aumento de células inmaduras. Indica la
presencia de inflamación por el incremento en la
demanda de neutrófilos, sin que la médula ósea
logre cubrirla, lo cual tiene como resultado la liberación de células inmaduras a la circulación.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Mielocito
Metamielocito
Banda
Segmentado
109
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Z
Desviación a la derecha
Indica una larga estancia de los neutrófilos en
la circulación. La causa más frecuente es el hiperadrenocorticismo. Los corticosteroides estabilizan las membranas celulares e inhiben la
migración neutrófila hacia los tejidos. También
puede presentarse desviación a la derecha en
muestras envejecidas.
Z
Neutrófilos tóxicos
Demuestran la presencia de un proceso inflamatorio, y existen cinco formas de este tipo de células.
Basofilia focal
Basofilia difusa
Vacuolación
Granulación tóxica
Neutrófilos gigantes
Z
110
Fórmula de estrés
Se caracteriza por tener linfopenia, en ocasiones
acompañada de neutrofilia. En los perros puede
presentar, además, monocitosis.
Z
Linfocitos
Constituyen la piedra angular de la respuesta inmune del organismo. Las principales causas de
linfocitosis son:
O Vacunaciones.
O Forcejeo (principalmente en gatos cachorros).
O Animales jóvenes (fisiológica).
O Leucemia linfocítica.
O Linfosarcoma leucémico.
Las principales causas de linfopenia son:
O Estrés.
O Hiperadrenocorticismo.
O Corticoterapia.
O Infecciones virales, como el moquillo canino.
O Linfangiectasia.
O Quilotórax.
Z
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Linfocitos reactivos
También se conocen como inmunocitos o virocitos, e indican reacciones inmunes inespecíficas.
Linfocito con
gránulos azurófilos
Linfocito
hiperbasófilo
Z
Linfocitos atípicos
Su presencia indica:
- Leucemia linfocítica.
- Linfosarcoma leucémico.
Se puede verificar la presencia de cuerpos linfoglandulares en circulación.
111
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Z
Monocitos
Son la segunda línea de defensa del organismo
y se transforman en macrófagos en los tejidos.
Tienen una importante función fagocítica de
partículas y de destrucción de agentes patógenos que los neutrófilos no pueden controlar.
Participan en la exposición de antígenos a los linfocitos T en la respuesta inmune.
Las principales causas de monocitosis son:
O Inflamaciones crónicas y granulomatosas.
O Degradación tisular.
O Corticoterapia en perros.
O Estrés en perros.
O Leucemias.
Z
Eosinófilos
Eosinófilo de perro
Eosinófilo de gato
112
Participan en la regulación de reacciones
alérgicas, inflamatorias, de control y de eliminación de infestaciones por parásitos, principalmente, los que tienen fases migratorias.
Las principales causas de eosinofilia son:
O Parasitosis.
O Alergia (hipersensibilidad de tipo l).
O Degradación tisular.
O Hipoadrenocorticismo.
O Síndrome hipereosinofílico.
O Leucemia.
Las principales causas de eosinopenia son:
O Estrés.
O Corticoterapia.
O Hiperadrenocorticismo.
O Infecciones agudas.
Z
Basófilos
Basófilo de perro
La función más importante de los basófilos consiste en iniciar una reacción de hipersensibilidad
inmediata.
Y sus principales causas son:
O Hipersensibilidad de tipo I.
O Dirofilariasis.
O Mastocitemia.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Basófilo de gato
Inflamación
Se hablará de inflamación cuando en los resultados se observe alguno de
los siguientes cambios en la sangre:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Neutrofilia (sin linfopenia).
Neutropenia.
Desviación a la izquierda.
Neutrófilos tóxicos.
Monocitosis (otra causa de estrés).
Hiperglobulinemia.
Hiperfibrinogenemia.
En casos de inflamación aguda se observan los siguientes cambios
en el leucograma:
Z
Z
Z
Z
Neutrofilia.
Neutropenia.
Neutrófilos tóxicos.
Desviación a la izquierda.
113
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
114
En casos de inflamación crónica, en el hemograma se puede presentar monocitosis que no sea por estrés, corticoterapia o hiperadrenocorticismo. Indican convalecencia o cronicidad, de varios días hasta semanas.
Cuando la monocitosis se acompaña de anemia, confirma cronicidad de varias semanas a varios meses.
Si en el hemograma se observa neutropenia en forma persistente,
presencia de neutrófilos tóxicos o desviación a la izquierda, significa que
la inflamación no se ha controlado. Cuando en el hemograma se observa
recuperación del número de neutrófilos, desaparición de la desviación a
la izquierda, desaparición de los neutrófilos tóxicos y recuperación en el
número de linfocitos y de eosinófilos, se puede considerar que la inflamación ha sido controlada.
emPleo Del sistema internacional De
uniDaDes (si)
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Este sistema se aceptó internacionalmente en 1960, en la Conferencia
General de Pesos y Medidas (CGPM), la cual funciona desde 1889, y ha
sido desde entonces la máxima autoridad internacional de medidas.
Con ella opera el Comité Internacional de Pesos y Medidas; se encarga
de definir las unidades y de dirigirlas a la Oficina Internacional de Pesos
y Medidas que, a su vez, funciona como el Laboratorio Internacional de
Referencia. Su responsabilidad radica en asegurar la uniformidad de las
medidas. La Organización Mundial de la Salud recomienda su empleo. En
Europa se utiliza desde 1971 y en Canadá, desde 1980. En México se inició
su uso en la FMVZ de la UNAM desde 1997. El empleo de las unidades SI
en México es obligatoria por ley (metrología) desde 1994.
La interpretación de los resultados de laboratorio se realiza con una
simple comparación de valores de referencia de laboratorio. El empleo de
las unidades SI ayuda a homogeneizar la información, de tal manera que
nos permita comprender plenamente un texto, sin que haya confusión
en la lectura de comunicaciones científicas, resultados de laboratorio y
los valores de referencia.
En 1991, en la reunión anual de la Sociedad Americana de Patología
Clínica Veterinaria, se acordó el empleo de las unidades SI. Esto se refleja
en el incremento gradual de la presencia de estas unidades en los libros
de texto y revistas científicas o de difusión, en las últimas ediciones de
ellos, se utilizan solamente las unidades SI.
115
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Algunas unidades conocidas se han retenido para su empleo como
unidades SI, como min (minuto), h (hora), ºC (grados celsius o centígrados), L (litro), d (día), kg (kilogramo), m (metro), s (segundo) y mol (mole o
cantidad de sustancia).
Para facilitar la descripción de valores muy grandes o muy pequeños
se emplean prefijos que cambian mil veces la concentración:
PrefiJo
tera
giga
mega
kilo
mili
micro
nano
pico
femto
símBolo
T
G
M
k
m
µ
n
p
f
factor
1012
109
106
103
10-3
10-6
10-9
10-12
10-15
Valor numérico
1 000 000 000 000
1 000 000 000
1 000 000
1 000
0.001
0.000 001
0.000 000 001
0.000 000 000 001
0.000 000 000 000 001
En medicina de laboratorio se emplea mejor la concentración de las
sustancias en los líquidos corporales (moles por litro) en lugar de la concentración de la masa (kilogramos por litro); por ejemplo: 4.4 mmol/L en
lugar de 80 mg/dL de glucosa.
Tabla de conversiones
116
analito
u. inglesas
x factor
uniDaDes si
significaDo
Acetaldehído
Acetilcolinesterasa
Acetilcolinesterasa
Acetoacetato
Acetona
Ácido δ aminolevulínico
Ácido deoxicocólico
Ácido cólico
Ácido quenodeoxicocólico
Ácido fólico
Ácido fólico (absorción)
Ácido pirúvico
Ácido úrico
Ácidos biliares totales
mg/dL
U/g Hb (SD)
U/ 1012 GR
mg/dL
mg/dL
µg/dL
µg/mL
µg/mL
µg/mL
ng/mL
%
mg/dL
mg/dL
µg/mL
22.7
0.0645
0.001
0.098
0.172
0.076
2.547
2.448
2.547
2.265
0.01
114
59.48
2.547
µmol/L
MU/mol Hb
MU/molHb
mmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
µmol/L
µmol/L
nmol/L
Frac. de dosis
µmol/L
µmol/L
µmol/L
00X00
000.X0
000.X0
000.X0
000.0X
000.X0
000.0X
000.0X
000.0X
00X.00
000.X0
00X.00
000.0X
000.0X
analito
u. inglesas
x factor
uniDaDes si
significaDo
Ácidos grasos no ester.
ACTH
ADH (h. antidiurética)
Alanina
ALT
Albúmina
Aldolasa
Aldosterona
α1-glucoproteina ácida
α1-antiquimotripsina
α1-antitripsina
α1-fetoproteína
Aluminio
Amilasa
Amilasa/creatinina
Amiloide
Amoniaco
AMP cíclico
Androstenediona
Angiotensina I
Angiotensina II
Antimonio
Antitrombina III
Arsénico
AST
Base (exceso/deficiencia)
b-hidroxibutirato
Bicarbonato
Bilirrubina
Bismuto
Cadmio
Calcio y Ca ionizado
Calcio y Ca ionizado
Calcitonina
Carotenos
Ceruloplasmina
CGMH
Cianuro
Cistina
Cisteína
CK
Cloro
Cobalto
Cobre
Colesterol
Colinesterasa II
Complemento
Coproporfirina
Cortisol
Mg/dL
pg/mL
pg/mL
mg/dL
U/L
g/dL
U/L
ng/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
ng/mL
µg/dL
U/L
%
mg/dL
µg/dL
ng/ml
ng/dL
pg/mL
pg/mL
µg/dL
% Plasma N.
µg/dL
U/L
mEq/L
mg/dL
mEq/L
mg/dL
µg/dL
µg/dL
mg/dL
mEq
pg/mL
µg/dL
mg/dL
%
mg/L
mg/dL
mg/dL
U/L
mEq/L
µg/dL
µg/dL
mg/dL
U/mL
U/mL
µg/dL
µg/dL
0.0354
1
1
112.2
1
10
1
0.0277
0.2439
10
0.01
1
0.0371
1
0.01
10
0.5872
3.04
0.0349
1
1
82.1
1
0.133
1
1
0.096
1
17.1
47.85
8.897
0.2495
0.5
1
0.01863
10
10
38.4
83.3
83.3
1
1
16.97
0.1574
0.02586
1
10
15
27.59
mmol/L
ng/L
ng/L
µmol/L
U/L
g/L
U/L
nmol/L
µmol/L
mg/L
g/L
µg/L
µmol/L
U/L
Frac. Depurada
mg/L
?mol/L
nmol/L
nmol/L
ng/L
ng/L
nmol/L
% Plasma N.
µmol/L
U/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
?mol/L
nmol/L
nmol/L
mmol/L
mmol/L
ng/L
µmol/L
µmol/L
g/L
µmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
mmol/L
nmol/L
µmol/L
mmol/L
kU/L
kU/L
nmol/L
nmol/L
000.0X
0X0.00
000.X0
0X0.00
0X0.00
00X.00
000.X0
000.0X
000.X0
0X0.00
000.X0
00X.00
000.0X
0X0.00
000.0X
00X.00
00X.00
00X.00
000.X0
00X.00
00X.00
000.X0
0X0.00
000.0X
0X0.00
00X.00
000.0X
00X.00
00X.00
00X.00
000.0X
000.0X
000.0X
0X0.00
000.X0
0X0.00
0X0.00
000.0X
0X0.00
0X0.00
X00.00
00X.00
00X.00
000.0X
000.X0
00X.00
00X.00
0X0.00
0X0.00
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
117
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
118
analito
u. inglesas
x factor
uniDaDes si
significaDo
Creatinina
Creatinina depuración
Cromo
Cuerpos cetónicos
11-deoxicorticosterona
11-deoxicortisol
Dihidrotestosterona
Epinefrina
Eritrocitos
Estradiol (E2)
Estriol (E3)
Estrógeno (receptores)
Estrógenos totales
Estrona
Etanol
Etilenglicol
Factor reumatoide
Fenilalanina
Fenol
Ferritina
Fibrinógeno
Flúor
Fosfatasa alcalina
Fosfofructocinasa (PFK)
Fosfolípidos
Fósforo inorgánico
Fructosa
Fructosamina
FSH
Galactosa
Gastrina
GGT
Glicerol libre
Glucagón
Glucosa
G-6-DP en gr
Globulinas
Glutamina
Glutatión reducido (gsh)
Haptoglobina
Hematocrito
Hemoglobina
Hb glicosilada
17-hidrocorticosteroides
Hidrógeno
17-hidroprogesterona
Hidroxiprolina libre
Hierro
Hierro capacidad fijación
mg/dL
mL/min/1.73 m2
µg/L
mg/dL
ng/L
µg/L
ng/dL
pg/mL
X106/mm3
pg/mL
ng/mL
fmol/mg Proteína
pg/mL
ng/mL
mg/dL
mg/L
U/mL
mg/dL
mg/L
ng/mL
mg/dL
µg/mL
U/L
U/g Hb
mg/dL
mg/dL
mg/dL
µmol/L
mlU/mL
mg/dL
pg/mL
U/L
mg/dL
pg/mL
mg/dL
U/g Hb
g/dL
mg/dL
µmol/g Hb
mg/dL
%
g/dL
%
mg/d
nEq/L
ng/dL
mg/d
µg/dL
µg/dL
88.4
0.00963
19.23
10
30.3
0.029
0.0344
5.46
1
3.67
3.47
1
1
37
60.5
16.1
1
0.217
10.6
1
0.01
52.6
1
0.0645
0.01
0.3229
55.5
1
1
0.05551
1
1
0.1086
1
0.05551
0.0645
10
68.5
0.0645
0.01
0.01
10
0.01
2.76
1
0.03
76.3
0.1791
0.1791
µmol/L
mL/sm2
0X0.00
000.0X
00X.00
000.X0
0X0.00
000.X0
000.X0
0X0.00
000.X0
00X.00
0X0.00
0X0.00
0X0.00
0X0.00
000.X0
00X.00
00X.00
0X0.00
0X0.00
0X0.00
00X.00
000.X0
0X0.00
000.0X
000.0X
000.0X
0X0.00
0X0.00
00X.00
000.X0
0X0.00
0X0.00
000.0X
0X0.00
000.X0
000.0X
00X.00
0X0.00
000.X0
X00.00
000.0X
00X.00
000.0X
000.X0
00X.00
000.X0
00X.00
000.X0
000.X0
nmol/L
mg/L
nmol/L
µmol/L
nmol/L
pmol/L
X1012/L
pmol/L
nmol/L
nmol/kg Proteína
ng/L
pmol/L
µmol/L
µmol/L
kU/L
mmol/L
µmol/L
µg/L
g/L
µmol/L
U/L
MU/mol Hb
g/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
lU/L
mmol/L
ng/L
U/L
mmol/L
ng/L
mmol/L
MU/mol Hb
g/L
µmol/L
mol/mol Hb
g/L
L/L
g/L
Frac. de Hb
µmol/d
nmol/L
nmol/L
µmol/L
µmol/L
µmol/L
analito
u. inglesas
x factor
uniDaDes si
significaDo
Inmunoglobulinas
Insulina
Isoleucina
Lactosa
Lactato
LDH
Leucina
Leucocitos
Leucin aminopeptidasa
LH
Lipasa
Lisosima
Magnesio
Magnesio
Manganeso
Mercurio
Metahemoglobina
Metionina
Mioglobina
Molibdeno
Níquel
Nitrógeno ureico (BUN)
Oro
Osmolalidad
Osmolalidad orina/suero
Oxalatos
Pxitocina
PCO2
PO2
Pepsinógeno
Péptido C
Plaquetas
Plasminógeno
Plomo
Porfobilinógeno
Potasio
Progesterona (P4)
Prolactina
Properdina
Prostaglandinas
Proteína C reactiva
Proteínas
Protoporfirinas
Protrombina (tiempo)
PTH (parathormona)
Quimiotripsina
Renina
SDH (iditol o sorbitol desh)
Secretina
mg/dL
µU/mL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
mg/dL
µL-mm3
LAP U/L
mU/mL
U/L
mg/dL
mg/dL
Meq/L
µg/dL
µg/L
g/dL
mg/dL
mg/dL
µg/dL
µg/L
mg/dL
µg/dL
mOsmol/kg
unidades
µg/mL
µlU/mL
mm Hg
mm Hg
ng/mL
ng/mL
µl-mm3
mg/dL
µg/dL
mg/dL
mEq/L
ng/dL
ng/mL
mg/dL
pg/mL
µg/dL
g/dL
µg/dL
s
ng/mL
µg/L
(ng/h)/mL
U/L
pg/mL
0.01
7.175
76.3
29.21
0.111
1
76.3
0.001
1
1
1
10
0.4114
0.5
0.182
4.985
10
67.1
0.5848
104.2
17
0.357
0.0508
1
1
11.4
1
0.133
0.133
1
0.33
0.001
0.01
0.04826
44.2
1
0.0318
1
10
2.82
10
10
0.0178
1
100
1
1
1
1
g/L
pmol/L
µmol/L
µmol/L
mmol/L
U/L
µmol/L
X 109/L
U/L
U/L
U/L
mgl/L
mmol/L
mmol/L
µmol/L
nmol/L
g/L
µmol/L
µmol/L
nmol/L
nmol/L
mmol/L (urea)
µmol/L
mOsmol/kg
unidades
µmol/L
mlU/L
kPa
kPa
µg/L
nmol/L
X 109/L
g/L
µmol/L
µmol/L
mmol/L
nmol/L
µg/L
mg/L
pmol/L
µg/L
g/L
µmol/L
s
pmol/L
µg/L
(µg/h)/L
UL
ng/L
000.0X
0X0.00
00X.00
000.X0
000.X0
X00.00
0X0.00
0X0.00
00X.00
X00.00
0X0.00
00X.00
000.0X
000.0X
000.0X
000.0X
000.X0
00X.00
00X.00
000.X0
0X0.00
000.X0
000.X0
00X.00
000.X0
0X0.00
000.X0
000.X0
000.X0
0X0.00
000.X0
0X0.00
0X0.00
00X.00
000.X0
000.X0
000.X0
00X.00
00X.00
0X0.00
X00.00
00X.00
000.0X
00X.00
00X.00
00X.00
000.X0
00X.00
00X.00
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
119
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
analito
u. inglesas
x factor
uniDaDes si
significaDo
Selenio
Serotonina
Sodio
Somatomedina C
Somatotropina (GH)
Sucrosa
Talio
TBG
TCO2
Testosterona total
Testosterona libre
Tiroglobulina
Tirosina
Tiroxina
Tiroxina libre (T4l)
Transcortina
Transferrína
Transtiretina (prealbúmina)
TRH (tiroliberina)
Triglicéridos
TSH (tirotropina)
T3 total (triyodotironina)
T3 reversa (RT3)
Urea*
Urea
Urea/creatinina
Urobilinógeno
Uroporfirina
Valina
VGM
Vitamina A
Vitamina B2 (riboflavina)
Vitamina B3 (ác. pantoténico)
Vitamina B12
Vitamina C
Vitamina D3
Vitamina E
Vitamina K
Xilosa
Yodo
Zinc
µg/dL
ng/mL
mEq/L
IU/mL
ng/mL
mg/dL
µg/L
mg/dL
mmol/L
ng/dL
pg/mL
ng/mL
mg/dL
µg/dL
ng/dL
mg/L
mg/dL
mg/dL
µU/mL
mg/dL
µlU/L
ng/dL
ng/dL
mg/dL (BUN)
mg/dL (urea)
Unidades
mg/dL
µg/dL
mg/dL
fL
µg/dL
µg/dL
µg/mL
pg/mL
mg/dL
pg/mL
µg/mL
ng/mL
mg/dL
µg/dL
µg/dL
0.1266
0.00568
1
1000
1
29.21
48.9
10
1
0.0347
3.47
1
55.2
12.87
12.87
17.18
0.01
0.01
1
0.0113
1
0.0154
0.0154
0.357
0.1668
4.04
16.9
12
85.5
1
0.03491
26.6
4.56
0.738
56.78
2.4
2.32
222
0.0666
78.8
0.153
µmol/L
µmol/L
mmol/L
IU/L
µg/L
µmol/L
nmol/L
mg/L
mmol/L
nmol/L
pmol/L
µg/L
mmol/L
nmol/L
pmol/L
nmol/L
g/L
g/L
mU/L
mmol/L
mlU/L
nmol/L
nmol/L
mmol/L
mmol/L
U/Cr mol
µmol/L
nmol/L
µmol/L
1
µmol/L
µmol/L
µmol/L
pmol/L
µmol/L
pmol/L
µmol/L
nmol/L
mmol/L
nmol/L
µmol/L
000.0X
000.0X
00X.00
X00.00
00X.00
000.0X
000.0X
00X.00
00X.00
000.0X
000.0X
00X.00
0X0.00
0X0.00
00X.00
0X0.00
000.0X
000.0X
00X.00
000.0X
000.X0
000.0X
000.0X
000.X0
000.X0
00X.00
00X.00
00X.00
0X0.00
00X.00
000.0X
X00.00
000.X0
0X0.00
0X0.00
0X0.00
00X.00
000.X0
000.X0
X00.00
00X.00
* Existe confusión con las determinaciones de urea, pues frecuentemente las
expresan como nitrógeno ureico y en realidad es urea.
Para convertir las unidades SI en unidades inglesas, solamente hay
que dividir por el mismo factor que se señala en cada analito.
120
Valores De referencia Del hemograma
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
en Perros y gatos
AnAlito
UnidAdes
Perro
GAto
Hematocrito
Hemoglobina
Eritrocitos
VGM
CGMH
Sólidos totales
Reticulocitos
Leucocitos
Plaquetas
Neutrófilos
Bandas
L/L
g/L
12
X10 /L
fL
g/L
g/L
9
X10 /L
9
X10 /L
9
X10 /L
9
X10 /L
9
X10 /L
%
9
X10 /L
9
X10 /L
9
X10 /L
9
X10 /L
9
X10 /L
9
X10 /L
/100 leucocitos
Negativos
Negativos
0.37 - 0.55
120 - 180
5.5 - 8.5
60 - 77
320-360
60-75
< 60
6.0 - 17.0
200 - 600
3.0-11.5
0-0.3
0-3
0
0
1.0-4.8
0-1.4
0-0.9
Raros
0
Negativos
Negativos
0.24 - 0.45
80 - 150
5.0 -10.0
39 - 55
300-360
60-80
< 60
5.5 - 19.5
300 - 700
2.5-12.5
0-0.3
0-3
0
0
1.5-7.0
0-0.8
0-0.9
Raros
0
Negativos
Negativos
Metamielocitos
Mielocitos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
Eritrocitos nucleados
Neutrófilos tóxicos
Linfocitos atípicos
121
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
122
Valores De referencia Bioquímicos en
Perros y gatos
AnAlito
UnidAdes
Perros
GAtos
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Bilirrubina T.
Bil. conjugada
Bil. no conj.
ALT
AST
Fosfatasa A.
GGT
CK
Proteínas T.
Albúmina
Globulinas
Relación A/G
Calcio
Fósforo I.
Potasio
Sodio
Cloro
Bicarbonato
Ac. No volátiles
(anion gap)
mmol/L
mmol/L
µmol/
mmol/L
µmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
g/L
g/L
g/L
calculado
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
3.38-6.88
2.09-7.91
<126
2.85-7.76
<5.16
<5
<1
<70
<55
<189
<6
<213
56.6-74.8
29.1-39.7
23.5-39.1
0.78-1.46
2.27-2.91
0.75-1.70
3.82-5.34
141-153
108-117
17-25
3.8-7.9
4.1-10.8
<175
1.81-3.88
<6.84
<5.8
<1
<72
<61
<107
<5
<277
59.6-80.8
26-39
29-47
0.58-1.16
2.05-2.76
0.96-1.96
3.6-5.3
143-157
110-125
14-24
mmol/L
12.0-24.0
10.0-27
Valores De referencia
Los valores de referencia se deben obtener, en cada laboratorio, de
acuerdo con sus propios métodos de análisis, instrumentos, reactivos,
técnicas, y su clientela exclusiva, por tanto, son útiles solamente para el
laboratorio que los emitió. Esto quiere decir que son diferentes para cada
región y laboratorio.
Es importante saber que el empleo de valores de referencia de otros
laboratorios, de libros o de textos en general, no corresponden a las mismas condiciones con variaciones técnicas, geográficas, de edad, raza y
empleo de los animales a los que el médico atiende y, por esto, pueden
presentarse errores graves en la interpretación de los resultados.
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
123
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
124
literatura recomenDaDa
1)
Núñez OL, Bouda J. Patología clínica veterinaria. México (D.F.): FMVZ,
UNAM, 2007.
2)
Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH. Small Animal Clinical
Diagnosis by Laboratory Methods. 3a ed. W B Saunders, 1999.
3)
Duncan JR, Prasse KW. Veterinary Laboratory Medicine. Clinical
Pathology. 4a ed. Ames (Iowa): State University, 2003.
4)
Meyer JD, Coles EH, Rich LJ. Veterinary Laboratory Medicine,
Interpetation and Diagnosis: 3a ed. W B Saunders, 2004.
5)
Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical
Pathology. Iowa State, 2002.
6)
Feldman EC, Nelson RW. Canine and Feline Endocrinology and
Reproduction: 3a ed. W B Saunders, 2003.
7)
Ettinger, Feldman EC editores. Diseases of blood cells, lymph
nodes, and spleen. En: Textbook of Veterinary Internal Medicine.
Diseases of the dog and cat. W B Saunders, 2004.
DuDas Para la asesoría
capítulo 3 w meDicina De laboratorio
Luis Núñez Ochoa
Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía telefónica, por fax o por correo electrónico.
Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para
tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el
tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada
una de las dudas.
MVZ, dMV, ipsaV, MsC, dC, CspCV
luis núñEZ oChoa
Z
Para cualquier duda o comentario, comuníquese a la Ciudad de
México de lunes a viernes de las 10:00 a las 14:00 a los teléfonos
5622-5878 y 5622-5943.
Z
Fax:5622-5878 y 5622-5943
Z
Correo electrónico: luisno@servidor.unam.mx
125
capítulo 4
CaPítulo 4
Medicina de laboratorio en
problemas urinarios
mVz, DmV, iPsaV, msc, Dc,
csPcV, luis núñez ochoa
Académico del Departamento de Patología:
Patología Clínica de la Facultad de Medicina
Veterinaria y Zootecnia de la UNAM.
Z
Análisis urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Z
Diagnóstico diferencial de poliuria-polidipsia . . . . . . . . . . . . . . 140
Z
Diagnóstico de la insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
127
análisis urinario
El urianálisis es un método básico para el diagnóstico en todos los animales enfermos, pues no solamente sirve para verificar anomalías en las vías
urinarias, sino también ayuda a evaluar:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
Endocrinopatías, como la diabetes mellitus o el hiperadrenocorticismo.
Problemas hemolíticos, como la hemólisis intravascular por leptospirosis aguda, babesiosis o anemia hemolítica inmunomediada.
Problemas electrolíticos.
Cáncer, como el sarcoma de plasmocitos (mieloma múltiple).
Estado de hidratación.
Hepatopatías, mediante de la detección de hiperbilirrubinuria en perros
o bilirrubinuria en gatos, de cristales de biurato de amonio, etcétera.
Problemas hemostáticos reflejados por la hematuria (por deficiencia
de factores de la coagulación, trombocitopenia, trombastenia, intoxicación con cumarínicos o estrógenos, etcétera).
Problemas del equilibrio ácido-base por la presencia de aciduria
o alcaliuria.
Intoxicaciones, como por etilenglicol, raticidas a base de colecalciferol, etcétera.
Miopatías que presentan rabdomiólisis.
Problemas genitales en hembras con piómetra y en machos
con prostatitis.
Problemas dietéticos, a través de la detección de cálculos, anormalidades en el pH, y demás.
129
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130
Métodos para la obtención de la orina
Es importante emplear el método adecuado para la obtención de orina.
Los principales son:
1)
2)
3)
4)
Por micción espontánea.
Por compresión de la vejiga.
Por cateterización.
Por cistocentesis.
La orina obtenida por micción espontánea puede encontrarse
contaminada con la flora bacteriana del último tercio de la uretra, por
infecciones del útero, de la vagina o del prepucio, lo cual invalida los resultados microbiológicos. Este método no es adecuado para realizar un
cultivo urinario.
La orina colectada a través de la compresión vesical, también puede estar contaminada por las mismas causas mencionadas. Con este
método se puede provocar cistorrexis, en caso de obstrucciones o de
bloqueos totales del tracto urinario, el resultado final de la cistorrexis es
uroperitoneo y peritonitis. Este método tampoco es adecuado para realizar un cultivo urinario.
A través de la cateterización se obtienen muestras de mejor calidad
que las anteriores, aunque con muchas células epiteliales y más en caso
de usar catéteres de diámetro inadecuado. La muestra puede contaminarse con el lubricante (elevada cantidad de glóbulos de grasa); con bacterias del último tercio de la uretra o con pequeñas cantidades de sangre,
cuando se tiene dificultad para cateterizar. También existe el peligro de
causar cistitis ascendentes por acarreo de la microbiota uretral o de perforar la vejiga, si no se mide la distancia que hay del glande o del orificio
uretral a la vejiga.
La cistocentesis. Es el método más apropiado, y con mayor aceptación, para tomar una muestra de orina; pues es poco invasivo, las muestras para bacteriología no se contaminan, ni se ‘arrastran’ células epiteliales de todo el tracto urinario, lo cual dificulta la interpretación de la
muestra. Aunque existe elevada aprensión a su empleo por parte de los
propietarios de las mascotas, el dolor es prácticamente similar a cualquier
inyección, además se pueden efectuar múltiples punciones para salvar
la vida de un gato con obstrucción uretral. Es necesario convencer a los
propietarios de la utilidad y seguridad de esta técnica, que es la mejor.
Solamente tiene un inconveniente, en casos de uretritis frecuentemente
no se obtiene información.
El análisis de la orina se divide en tres exámenes: el físico, el químico
y el microscópico.
Examen físico de la orina
Se basa en la evaluación de los siguientes puntos:
1)
2)
3)
4)
La apariencia de la muestra.
El color.
El olor.
La densidad o gravedad específica.
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
En pequeñas especies, normalmente la orina es transparente. Cuando
se encuentra turbia indica la presencia de lípidos, de células inflamatorias,
de cristales o de células epiteliales o neoplásicas.
El color amarillo claro de la orina normal lo confieren los urocromos
y la urobilina. Si la orina es más densa, el color amarillo se oscurece; y si
la orina está muy diluida, el color se aclara. Los colores patológicos de la
orina son:
Z
Z
Z
Z
El verde, debido a la presencia de bilirrubina conjugada o de biliverdina en gran cantidad.
El rojo opaco, ocasionado por una hematuria.
El rojo transparente, originado por una hemoglobinuria
o mioglobinuria.
La orina lechosa, por piuria, cristaluria o lipiduria.
También se pueden observar otras coloraciones de la orina por la
presencia de metabolitos de varios medicamentos.
El olor patológico de la orina es el amoniacal o pútrido, se asocia con
la presencia de bacterias que tienen ureasas, como sucede en las infecciones de las vías urinarias. Se tiene que diferenciar si esta formación de
amoniaco se debe a una infección o una proliferación bacteriana in vitro
debido al mal manejo y a la mala conservación de la muestra.
131
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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La densidad (peso de la orina/peso del agua) es una estimación por
refractometría de la osmolalidad de la orina. Depende del número de
partículas osmóticamente activas y sirve para evaluar la capacidad que
tienen los túbulos renales para concentrar o diluir la orina, según sea el
estado de hidratación del animal.
La densidad del ultrafiltrado glomerular es de 1.007 a 1.013 (punto
isostenúrico), pero si hay una sobrehidratación y una cantidad suficiente
de nefrones activos, la densidad urinaria será inferior a 1.007 (hipostenuria), es decir, cerca al peso del agua (1.000) debido a una disminución
en la reabsorción de agua a nivel tubular. En caso de deshidratación en
animales sanos, la densidad urinaria debe ser mayor de 1.030, en perros,
y mayor de 1.035, en gatos, dado que la reabsorción tubular distal es dependiente de la hormona antidiurética y la aldosterona.
La densidad urinaria siempre debe evaluarse con un refractómetro, y
no con tiras reactivas, pues son inexactas.
La densidad (o gravedad específica) es una prueba de funcionamiento renal tubular; a partir de ésta, se efectúa la interpretación de todos los
demás analitos en la orina y nos permite clasificar el tipo de hiperazotemia como prerrenal o renal.
Cuando existe hiperuremia e hipercreatininemia en forma conjunta
con una densidad menor de 1.030, indica que no hay suficientes nefronas
para concentrar la orina, por lo tanto, se considera que se perdieron más
de 67% de las nefronas activas; por lo tanto, hablamos de insuficiencia
renal. Se debe tomar en consideración que la insuficiencia corticoadrenal
(hipoadrenocorticismo) puede presentar cambios similares; sin embargo,
la integración de datos clínicos y de laboratorio permiten su distinción.
Por otro lado, si se tiene una densidad mayor de 1.030 en perros con hiperuremia e hipercreatininemia, se clasifica como una hiperazotemia de
origen prerrenal o un estado de hemoconcentración.
Examen químico de la orina
Incluye la determinación de:
Z
Z
132
pH.
Glucosa.
Z
Z
Z
Z
Z
Cuerpos cetónicos.
Bilirrubina.
Urobilinógeno.
Presencia de sangre, de hemoglobina o de mioglobina.
Proteínas.
El examen químico de la orina se realiza en cualquier laboratorio
con tiras reactivas; cuando son positivas a los leucocitos, muchos de
éstos son falsos positivos y falsos negativos. En el caso de los nitritos
normalmente no se encuentran en la orina de los carnívoros, a menos
que en su dieta se incluyan conservadores o vegetales verdes que contengan nitratos. Las bacterias uropatógenas reducen estos nitratos en
nitritos, para dar reacción positiva; en este caso, también se pueden encontrar muchos falsos negativos y algunos falsos positivos, por tanto, no
se recomiendan las tiras reactivas para determinar leucocitos, nitritos, ni
la gravedad específica.
El pH está relacionado estrechamente con la dieta, por ejemplo: la
dieta a base de carne contiene aminoácidos (metionina y cistina) que, al
oxidar a los sulfatos neutros, producen iones de hidrógeno que acidifican la orina; mientras que la dieta basada en vegetales contiene lactatos,
citratos, malatos que, al catabolizarse, fijan los iones de hidrógeno para
convertirse en bicarbonato y en agua, por lo que confieren a la orina un
pH alcalino.
En los carnívoros la presencia de alcaliuria indica:
Z
Z
Z
Z
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
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Infecciones por Staphylococcus o por Proteus spp, o una contaminación bacteriana en muestras envejecidas.
Alcalosis respiratoria o metabólica.
Acidosis tubular.
La administración de dietas basadas en vegetales.
La glucosa pasa el filtrado glomerular, pero se reabsorbe completamente en los túbulos contorneados proximales. En condiciones normales, no se detecta glucosa en la orina de perros ni de gatos. Cuando la
cantidad de glucosa sanguínea excede el umbral de reabsorción, o sea,
cuando es mayor de 10 mmol/L en perros, y mayor de 15 mmol/L en
gatos, se presenta un estado de glucosuria.
133
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Las principales causas de glucosuria son:
a)
Con hiperglucemia:
Z Diabetes mellitus.
Z Hiperadrenocorticismo.
Z Estados de excitación, principalmente en los gatos.
Z Terapias con solución glucosada.
b)
Con normoglucemia:
Z Síndrome de Fanconi.
Z Insuficiencia renal crónica.
Z Glucosuria renal primaria.
Z Toxicidad por aminoglucósidos.
Los cuerpos cetónicos son producto de la oxidación incompleta de
los ácidos grasos, y los representan el ácido beta hidroxibutírico en 78%,
el acetoacetato en 20%, y la acetona en 2%.
Las tiras reactivas reaccionan, sobre todo, con el acetoacetato, poco
con la acetona y son negativas al ácido beta hidroxibutírico. Esta falta de
sensibilidad se compensa al adicionar una gota de peróxido de hidrógeno al 3%, a 5 mL de orina, con el fin de transformar el acetoacetato
en ácido beta hidroxibutírico, una vez que las demás determinaciones se
hayan efectuado, para no causar interferencias.
Las principales causas de cetonuria son:
Z
Z
Z
Z
Z
Acetoacidosis diabética (insulinodependiente).
Inanición.
La administración de dietas pobres en carbohidratos y ricas en grasa.
Insulinomas (hipoglucemia persistente).
Intoxicación con aspirina (artefacto).
La bilirrubina surge de la degradación de la hemoglobina por los
macrófagos del sistema mononuclear fagocítico; la albúmina la lleva hacia el hígado como bilirrubina no conjugada, para conjugarla con el ácido glucurónico, y excretarla en la bilis en forma de bilirrubina conjugada.
Únicamente la bilirrubina conjugada pasa el filtrado glomerular, pues su
peso molecular es inferior al de la bilirrubina no conjugada, que se encuentra ligada a la albúmina. El umbral renal para la bilirrubina conjuga-
134
da es bajo en los perros, por lo tanto, puede encontrarse en pequeñas
cantidades en la orina. Además, el riñón del perro, y en particular en los
machos, conjuga la bilirrubina en pequeñas cantidades. La muestra de
orina siempre debe estar protegida de la luz solar, pues ésta transforma la
bilirrubina en biliverdina, la cual no se detecta en las tiras reactivas.
Las principales causas de bilirrubinuria son:
Z
Z
Z
Hemólisis.
Hepatopatías.
Colestasis.
El urobilinógeno se forma a partir de la reducción bacteriana de
la bilirrubina en el intestino, se absorbe en el íleon, pasa a la sangre y
se excreta por la orina, donde, normalmente, se detecta en pequeñas
cantidades.
La hiperbilirrubinemia prehepática y hepatocelular traen, como consecuencia, un aumento del urobilinógeno.
Las principales causas de una reacción negativa son:
Z
Z
Z
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
Las muestras expuestas a los rayos solares ultravioletas (como artefacto).
La administración de antibióticos disminuye la microbiota que degrada la bilirrubina.
Las obstrucciones poshepáticas totales.
La presencia de sangre, de hemoglobina y de mioglobina en la orina se detectan en forma inespecífica por el mismo cojinete reactivo, es
decir, que este cojinete no distingue una de las otras.
Las pruebas positivas se interpretan en relación con el sedimento urinario para identificar su origen. Si se trata de una hematuria, se aprecian
eritrocitos o ‘células fantasma’ en el sedimento. Para detectar la presencia
de hemoglobina o de mioglobina, se adicionan 2.8 gramos de sulfato de
amonio saturado al 80% a 5 mL de orina, se mezcla, se centrifuga la muestra y se observa. Si el sobrenadante es claro, se trata de hemoglobinuria,
pero si continúa oscuro, de mioglobina.
Las principales causas de hematuria son:
Z
La presencia de cualquier inflamación por infección o por neoplasia
en el tracto genitourinario.
135
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Z
Z
Z
Z
Z
La causa de hemoglobinuria es la hemólisis intravascular provocada por:
Z
Z
Z
Z
Z
Transfusiones sanguíneas no compatibles.
Anemias hemolíticas inmunomediadas.
Coagulación intravascular diseminada.
Dirofilariasis (síndrome de la vena cava).
Leptospirosis.
La rabdomiólisis severa se manifiesta por mioglobinuria.
En lo referente a las proteínas, las tiras reactivas detectan básicamente la albúmina y no son sensibles a las globulinas.
En condiciones normales, en los perros existe una ligera proteinuria
de 0.1 a 0.3 g/L.
En algunos casos, la orina alcalina produce una sobrestimación de
las proteínas, por tanto, falsas proteinurias.
Al igual que la hematuria, la hemoglobinuria y la mioglobinuria,
cualquier proteinuria debe interpretarse según la densidad urinaria. Por
ejemplo, una proteinuria de 0.3 g/L, con una densidad de 1.058, no sería
significativa, mientras que con una densidad de 1.006 se consideraría una
proteinuria significativa de importancia clínica.
Para la detección de albúmina y globulinas, se recomienda la prueba
semicuantitativa de turbidez con el ácido sulfosalicílico, para la cual se
mezclan cantidades iguales de ácido sulfosalicílico al 5% y orina centrifugada. El resultado se compara con testigos preparados con diferentes
concentraciones de proteína.
Las principales causas de proteinuria son:
a)
136
Glomerulonefritis.
Problemas hemostáticos.
Quistes renales.
Leptospirosis.
Infartos renales.
Prerrenal:
Z Sarcoma de plasmocitos (mieloma múltiple).
Z Hemoglobinuria.
Z Estrés.
Z Fiebre.
Z
Z
Ejercicio.
Mioglobinuria.
b)
Renal:
Z Glomerulopatías.
Z Daño tubular.
Z Inflamación del parénquima.
c)
Posrenal:
Z Inflamaciones del tracto urinario.
Z Inflamaciones del tracto genital.
Z Reflujo de esperma.
Estos tres tipos de proteinuria se diferencian por medio del examen
microscópico del sedimento urinario.
Cuando no existe sedimento, se debe precisar el significado de la
proteinuria. Esto se consigue dividiendo las proteínas urinarias (mg/
dL) entre la creatinina urinaria (mg/dL). En condiciones normales, esta
relación es menor que 1. Cuando la relación sobrepasa al 1, se presume de una glomerulonefritis, amiloidosis o síndrome nefrótico, entre
otros padecimientos.
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
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Examen microscópico de la orina
Se basa en la detección de células y de cristales. Se efectúa, de manera
sistemática, con las mismas cantidades de orina, para evitar la subestimación o la sobrestimación, utilizando la siguiente técnica:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Tomar cinco o diez mL de orina (siempre la misma cantidad).
Centrifugar la muestra durante cinco minutos.
Quitar 9/10 del sobrenadante para determinar la densidad y la turbidez con el ácido sulfosalicílico.
Poner una gota de colorante en el sedimento (si se desea).
Mezclar la muestra para homogeneizar el sedimento.
Evaluar bajo el microscopio a 400 aumentos (400X).
Es importante señalar que en la orina alcalina sucede una rápida lisis
de las células y de los cilindros, por lo que estos no se detectan como
tales, sino como material granular inespecífico.
137
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138
En condiciones normales, en una densidad de 1.020 a 1.040 se observan menos de cinco eritrocitos y menos de cinco leucocitos por campo a
400X. En caso de encontrar mayor cantidad de eritrocitos o de leucocitos
a esa densidad o >5 células, a una densidad inferior a 1.020, indicamos
una hematuria o una piuria, respectivamente, con origen en cualquier
nivel, desde la pelvis renal hasta la uretra.
La cantidad de células epiteliales en la orina varía, dependiendo de la
técnica mediante la cual se obtuvo la muestra. La presencia de procesos
inflamatorios en el tracto urinario favorece la descamación de células, y
aumenta su número en el sedimento. En ocasiones, se observa gran cantidad de células epiteliales con criterio de malignidad. La neoplasia más
común es el carcinoma de células transitorias, que se presenta con mayor
frecuencia en el trígono.
Se permite la observación de cero hasta dos cilindros hialinos o un
granular por campo a 100X, con una densidad urinaria mayor de 1.040;
de lo contrario, se interpreta como cilindruria compatible con una patología tubular renal. Los cilindros pueden ser celulares, granulares finos,
granulares gruesos, grasos, céreos o hialinos. Su presencia se relaciona
con una degeneración o necrosis de los túbulos renales, debida, principalmente, a la presencia de nefrotoxinas, de infartos o de isquemia. Los
cilindros de eritrocitos indican una hemorragia tubular o una inflamación glomerular. Los cilindros leucocitarios demuestran una inflamación
túbulo-intersticial.
Bajo condiciones normales, la orina es estéril en la vejiga. Se recomienda obtener la orina por cistocentesis para evitar la contaminación
con la microbiota del último tercio de la uretra. Generalmente, en los
procesos infecciosos del tracto urinario, se observa piuria o hematuria.
La bacteriuria sin piuria se considera como contaminante en la orina obtenida por micción espontánea, por compresión de la vejiga o por cateterismo. Ocasionalmente se observa también en casos de corticoterapia
prolongada o en hiperadrenocorticismo por el efecto antiinflamatorio de
los corticosteroides.
Los cristales que aparecen con mayor frecuencia en la orina son los
de estruvita (triple fosfato); se encuentran en pequeñas cantidades. En
procesos infecciosos del tracto urinario, o en muestras de orina alcalina,
se observa una cristaluria importante, como sucede en la inflamación del
tracto urinario bajo en los gatos. El pH alcalino favorece la precipitación
de estos cristales.
La presencia de cristales de oxalato de calcio en forma dihidratada se
considera normal, mientras que en su forma monohidratada indica una
intoxicación con etilenglicol. Los cristales de biurato de amonio son compatibles con una comunicación porto-cava o con insuficiencia hepática;
se observan en perros sanos de raza Dálmata.
También es normal la presencia de cristales de ácido úrico en los
dálmatas, mientras que los cristales de cistina denotan un problema hereditario con un defecto en la absorción tubular proximal.
Los cristales de tirosina indican un problema hereditario por un defecto en la absorción tubular proximal, o por una deficiencia hepática en
su metabolismo.
La detección de bilirrubina en la orina es normal en perros con hemoconcentración; o patológica, en casos de hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia y la bilirrubinuria en los gatos siempre indican un proceso patológico.
La lipiduria se presenta a menudo en gatos sanos, sobre todo en
aquellos que se alimentan con mucha frecuencia durante el día; cuando
ésta no es la causa, generalmente se relaciona con lipemia de cualquier
origen, como en pacientes diabéticos, con hiperadrenocorticismo, pancreatitis, etcétera.
Pueden observarse espermatozoides en muestras de orina colectada
por cistocentesis, debido al reflujo del semen hacia la vejiga en animales
sin actividad sexual, lo que produce una proteinuria no patológica.
Ocasionalmente, se aprecian algunos parásitos en la orina, como
huevos de Dioctophyma renale, Capillaria plica y también microfilarias de
Dirofilaria immitis, en casos con hematuria.
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Diagnóstico Diferencial De
Poliuria-PoliDiPsia
Se habla de poliuria (PU) cuando el animal orina más de 50 mL/kg/día,
y de polidipsia (PD) cuando su consumo de agua es mayor que 100
mL/kg/día.
La PU-PD es una manifestación inespecífica de enfermedad, al igual
que la fiebre, la anorexia, la hiporexia, la anemia, la depresión, y otras.
Aunque los propietarios de las mascotas sólo se percatan de la PU,
ésta generalmente viene acompañada de PD.
frecuencia De la etiología De Pu/PD
Nefropatías
Hepatopatías
Neoplasias
Polidipsia psicogénica
Hiperadrenocorticismo
Diabetes mellitus
Diabetes insípida
Piómetra
Hipertiroidismo
Otros
Perros (%)
gatos (%)
80
4
4
4
2
2
2
1
1
50
3
3
33
10
-
Cuando existe una hemoconcentración, con un aumento al menos de 2 mmol/L de Na+ sérico o de 4 mOsm/kg, se estimulan los osmorreceptores en el centro de la sed, localizado en el hipotálamo, y se
140
presenta la secreción de hormona antidiurética o vasopresina (HAD). Al
mismo tiempo, los barorreceptores (aorta, carótida y pulmonar) detectan
una disminución de la presión sanguínea y del volumen cardiovascular y
estimulan la liberación de HAD. Esta hormona promueve la reabsorción
pasiva de agua sin Na+ en los túbulos contorneados distales y colectores,
baja la osmolaridad y aumenta la volemia. La consecuencia de esto es un
decremento en la estimulación de los osmobarorreceptores.
La HAD mantiene principalmente la osmolalidad. El eje angiotensina-renina-aldosterona conserva la presión sanguínea, porque inhibe la
excreción de Na+ y de agua. Cuando la polidipsia inicia el proceso, se inhibe la secreción de HAD y del eje angiotensina-renina-aldosterona, teniendo como resultado la poliuria.
Etiología de PU-PD
1)
Insuficiencia renal crónica (IRC). Es ocasionada por la pérdida de
más de 67% de los nefrones activos; en estos casos se presenta una
diuresis por la disminución de nefronas, la cual puede mantener la
hipertonicidad medular, ya que tiene una carga mayor de soluto por
nefrona, que provoca una diuresis osmótica.
Una IRC en etapa preazotémica se puede detectar mediante la
prueba de privación de agua, por el aclaramiento de creatinina o de
fenilsulfonftaleína, o por una biopsia renal. La IRC en etapa azotémica se presenta con anemia, con una densidad urinaria generalmente
isostenúrica (1.007 a 1.013).
2)
Hiperadrenocorticismo. En 80% de los casos se observa una PUPD, en donde la hipercortisolemia bloquea principalmente la secreción de HAD y, en menor grado, interfiere con su acción en el nivel
tubular: produce una diabetes insípida nefrogénica.
El hiperadrenocorticismo se acompaña de otros signos
como polifagia, letargo y abdomen penduloso. En el hemograma
se observa leucocitosis neutrófila, linfopenia; en el perfil bioquímico se presenta hipofosforemia, aumento de la FA, GGT, ALT, y
de la glucosa.
La prueba de supresión con dexametasona, en bajas dosis, confirma el diagnóstico.
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3)
Hepatopatías. Una insuficiencia hepática severa disminuye la conversión de amoniaco en urea. De la insuficiencia de urea sérica resulta una reducción de la hipertonicidad medular renal. El riñón pierde
su capacidad para concentrar orina y causa una PU, con la consecuente PD.
4)
Hipercalcemia. Es un signo paraneoplásico, principalmente del adenocarcinoma de sacos anales y de linfosarcoma, aunque también se
presenta en casos de hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo e hipoadrenocorticismo. El estado poliúrico lo induce la interferencia en
la sensibilidad tubular a la HAD; esto provoca una diabetes insípida
nefrogénica con hipostenuria (1.001 a 1.006). Además, la precipitación de calcio tiene un efecto tóxico en los túbulos renales.
Los signos clínicos relevantes son una PU con PD secundaria,
arritmias cardiacas y probables neoplasias (linfosarcoma de células T
principalmente, carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma
de sacos anales). El diagnóstico se hace con base en la presencia de
hipercalcemia persistente mayor de 3 mmol/L.
5)
Polidipsia psicogénica. La mayoría de los casos se presentan en
animales de razas grandes, como el pastor alemán (con un peso mayor de 30 kg).
Las características de este síndrome son:
Z Aumento en el consumo de agua, de cuatro, a seis veces.
Z Aumento en la producción de orina.
Z Hipostenuria (densidad urinaria de 1.001 a 1.006).
Z Osmolalidad urinaria de aproximadamente 100 mOsm/kg.
Z Osmolalidad plasmática de 285 a 295 mOsm/kg (normal 282
a 300).
El diagnóstico se confirma (65% de los casos) con la prueba de
privación de agua. Los demás casos no pueden confirmarse con esta
prueba debido al lavado medular que se ocasiona, por tanto, a pesar
de haber hemoconcentración, los riñones no concentran la orina.
Cuando esto sucede, se realiza la prueba de infusión salina hipertónica; como alternativa, se puede restringir gradualmente el agua de
consumo, suplementar el alimento con sal, proporcionar una dieta
rica en proteínas con el fin de restablecer la hipertonicidad medular
renal y, finalmente, repetir la prueba de privación de agua.
6)
Diabetes mellitus. Los perros y gatos con diabetes clínica presentan invariablemente PU-PD. La hiperglucemia excede la capacidad
tubular de reabsorción y la glucosa pasa a la orina, lo que ocasiona
diuresis osmótica. Esto provoca un aumento de pérdida de agua en
la orina, y se establece una PD secundaria.
La hiperglucemia en ayuno y la glucosuria son datos suficientes para el diagnóstico de la diabetes mellitus, siempre y cuando se
descarte la posibilidad de hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo o
incremento de otras hormonas diabetogénicas (hormona del crecimiento, glucagón, progesterona o estrógenos).
7)
Diabetes insípida central. Es una deficiencia absoluta o relativa de
HAD (secundaria a traumatismos, infecciones o neoplasias del SNC),
que se presenta con una PU severa y una PD compensatoria.
Este problema se caracteriza por una hipostenuria (1.001 a
1.006) y una osmolalidad urinaria de 50 a 200 mOsm/kg, que tiende
a ser inferior a la del plasma. A diferencia de la polidipsia psicogénica,
la osmolaridad plasmática se presenta normal o ligeramente alta. La
relación osmolar orina:plasma (U:P) es menor de 1.0.
El diagnóstico se realiza por medio de la prueba de privación de
agua, seguida de la administración de HAD. Antes de administrarla,
la densidad urinaria no aumenta, pero la osmolalidad plasmática sí lo
hace. Después de la administración, la concentración de orina crece,
de 50% a 500%, con una disminución en la producción de orina.
En caso de existir un lavado medular, se corrige éste, como en la
PD psicogénica, y después se repite la prueba.
8)
Diabetes insípida nefrogénica. Surge por una insuficiencia para concentrar la orina, a pesar de liberar una cantidad adecuada de HAD.
El origen puede ser metabólico (hiperadrenocorticismo, hipercalcemia e hipocaliemia), renal (pielonefritis, endotoxinas de E. coli
que inhiben la actividad de la HAD, amiloidosis y riñón quístico) o
inducida por medicamentos (corticoesteroides, vinblastina y litio).
El diagnóstico se hace mediante la prueba modificada de privación de agua. Al principio, la densidad urinaria es de 1.001 a 1.007,
con una osmolalidad U:P menor de 1.0; pero, en casos congénitos,
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la orina no se concentra ni con la privación de agua ni con la administración de HAD. En los casos adquiridos varía, ya que puede
concentrar la orina, con la privación de agua, u obtener una osmolalidad U:P de hasta 2.5, aunque no haya incremento después de la
administración de HAD.
9)
Piómetra. Causa una diabetes insípida nefrogénica por la inhibición
de la actividad de la HAD, debido a la deposición renal de endotoxinas de E. coli.
10) Insuficiencia corticoadrenal (hipoadrenocorticismo). Síndrome
causado por la disminución de glucocorticoides y mineralocorticoides, por la destrucción adrenocortical (inmunomediada, yatrogénica por la administración de Op’DDD en casos de hiperadrenocorticismo o por inflamación, neoplasia o infartos), por una atrofia
yatrogénica (corticoterapia prolongada) o se presenta secundario
a un problema hipofisiario.
La insuficiencia corticoadrenal se caracteriza por:
Z Hipocloremia.
Z Hiponatremia.
Z Hipercaliemia.
Z Relación Na/K menor de 27.
Z Linfocitosis.
Z Eosinofilia.
Z Hiperazotemia prerrenal.
Z Densidad urinaria menor de 1.030.
Z Acidosis metabólica.
Z Signos gastrointestinales.
Z Deshidratación.
Z Bradicardia.
Z Estado de choque.
En menos de la mitad de los casos se presenta una PU por la disminución de aldosterona, lo cual produce una elevada excreción de
Na+ y concluye en un lavado medular renal que reduce la capacidad
de retención de agua. También puede haber una hipercalcemia que
contribuya con esta pérdida de agua.
El diagnóstico se hace con la determinación de cortisol de base
y de cortisol, después de la estimulación con la hormona adenocorticotrópica (HACT) o corticotropina.
11) Hipertiroidismo. Causa una PU-PD, aparentemente por el lavado
medular renal o por una PD psicogénica (provocada por la tirotoxicosis). Esta patología se presenta con mayor frecuencia en gatos que
en perros.
El diagnóstico se realiza con base en los siguientes signos clínicos:
Z Las cuatro "Ps": PU (poliuria)-PD (polidipsia)-PF (polifagia) y PP
(pérdida de peso).
Z Taquicardia.
Z Hiperactividad.
Z Heces voluminosas.
Z Aumento de la tiroxina (T4).
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
12) Glucosuria renal. Es una anomalía congénita poco común de los
túbulos proximales. Existen razas predispuestas, como el basenji y el
elkhound noruego. Se caracteriza por una incapacidad tubular para
reabsorber la glucosa del filtrado glomerular, lo que provoca una
diuresis osmótica, como en la diabetes mellitus.
El diagnóstico se hace a partir de:
Z Signos clínicos de PU-PD.
Z Normoglucemia.
Z Glucosuria persistente.
Panel de laboratorio para determinar el origen de
la PU-PD
a)
b)
c)
Hemograma completo.
Urianálisis.
Perfil PU-PD.
Z Urea.
Z Creatinina.
Z Glucosa.
Z Sodio.
Z Potasio.
145
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Z
Z
Z
Z
ALT.
FA.
Calcio.
Fósforo.
Interpretación de datos
Z
Z
Z
Z
Una densidad urinaria mayor de 1.030 pone en duda la existencia
de PU-PD. Si la densidad es isostenúrica o hipostenúrica, sugiere la
presencia de una PU-PD.
Una densidad urinaria menor de 1.005 permite establecer un diagnóstico tentativo de diabetes insípida central o nefrogénica, o de
una polidipsia psicogénica, si hay lavado medular renal.
Una densidad urinaria mayor de 1.015 con glucosuria presupone
diabetes mellitus o glucosuria renal; la primera con hiperglucemia, y
la segunda con normoglucemia. En los casos que no presenten glucosuria ni hiperglucemia, se piensa en un hiperadrenocorticismo.
Se puede hacer un cálculo aproximado de la osmolalidad sérica mediante la siguiente fórmula:
2 (Na+ en mmol/L) + K+ + glucosa (mmol/L) + urea (mmol/L).
Z
También se puede tener un valor estimativo de la osmolalidad urinaria con la siguiente fórmula:
Ultimos dos dígitos de la densidad urinaria, multiplicados por 36.
Ejemplo: 1.003; entonces (03) X 36 mOsm/kg = 108.
En los animales sanos, la osmolalidad plasmática siempre debe ser
inferior a la urinaria; de lo contrario, en presencia de PU-PD, se sospecha
de una diabetes insípida, en la que, por el aumento en la osmolalidad
plasmática, se estimulan los osmorreceptores del centro de la sed y se
produce la PD. En cambio, en una PD psicogénica, la osmolalidad plasmática es baja y tiene como consecuencia una diuresis secundaria.
Prueba de privación de agua
Esta prueba no debe realizarse en individuos hiperazotémicos. Los animales se evalúan cada dos horas, o cada treinta minutos si se encuentran en
146
estados poliúricos severos (cada vez se vacía por completo la vejiga). Para
esta prueba se consideran sanos los animales que presentan los siguientes puntos y no deben ser sometidos a esta prueba:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
La densidad urinaria es mayor de 1.030 en perros, y mayor de 1.035
en gatos.
La osmolalidad urinaria es, al menos, tres veces mayor que la plasmática.
El sodio sérico supera los 165 mmol/L.
La osmolalidad plasmática es mayor de 315 mOsm/L.
Si no hay suficiente concentración de la orina, se sugiere administrar,
por vía endovenosa, de dos a tres unidades de HAD y efectuar una
evaluación treinta minutos después.
Interrumpir la prueba en caso de hiperazotemia.
Cuando la densidad de la orina es mayor de 1.025, se considera una
PD psicogénica. Si hay isostenuria en presencia de hiperazotemia, entonces se trata de una insuficiencia renal. Y si aún sigue con hipostenuria, se
toman en cuenta la diabetes insípida central o nefrogénica, o un lavado
medular de cualquier origen.
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
Respuesta a la HAD
Z
Z
Una concentración mayor de 1.030 indica una diabetes insípida renal.
Una hipostenuria o isostenuria estable indica una diabetes insípida
nefrogénica o un lavado medular renal de cualquier origen.
Conviene administrar solución salina hipertónica, o restringir el agua
gradualmente durante cinco días para restablecer la hipertonicidad medular y repetir la respuesta a la HAD.
Prueba de la solución salina hipertónica
Z
Z
Una concentración mayor de 1.030 indica un lavado medular, principalmente por una PD psicogénica.
Una hipostenuria permanente es indicativo de una diabetes insípida nefrogénica.
147
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Diagnóstico De la insuficiencia renal
Cuando se pierde 67% o más de nefronas activas, se acumulan desechos
nitrogenados, debido a la disminución en su excreción, la cual se caracteriza, principalmente, por hiperuremia e hipercreatininemia. Esta condición se conoce como hiperazotemia de origen renal, es decir, insuficiencia renal.
Signos clínicos
Los signos clínicos en la insuficiencia renal son generalmente inespecíficos, e incluyen:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Anorexia.
Letargo.
Hiporexia.
Vómito.
Diarrea.
Deshidratación.
Úlceras orales.
Causas de insuficiencia renal aguda
a)
148
Las nefrotoxinas provocan una inhibición de enzimas celulares que
interfiere en la respiración celular; esto lleva a una necrosis tubular
renal, nefrosis y, finalmente, a una insuficiencia renal aguda.
Las sustancias y los fármacos nefrotóxicos empleados con mayor frecuencia son los siguientes:
Z Antibióticos:
O Aminoglucósidos.
O Anfotericina B.
O Tetraciclina.
Z Pigmentos:
O Hemoglobina.
O Mioglobina.
Z Otros:
O Etilenglicol.
O Hipercalcemia.
O Antiinflamatorios no esteroides.
O Administración de medios de contraste para radiología.
O Arsenicales.
b)
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
Los estados de hipoperfusión, de cualquier origen, producen isquemia renal, nefrosis y, como resultado final, una insuficiencia renal
aguda.
Entre estos factores podemos mencionar los siguientes:
Z Hipovolemia:
O Hemoconcentración.
O Hipoalbuminemia.
O Hemorragias.
O Insuficiencia corticoadrenal.
Z Disminución del bombeo cardiaco:
O Insuficiencia cardiaca congestiva.
O Enfermedades pericárdicas.
O Arritmias cardiacas.
Z Vasoconstricción renal:
O Hemoglobinemia.
O Mioglobinemia.
O Antiinflamatorios no esteroides.
O Anfotericina B.
Z Trombosis vascular renal:
O Endocarditis bacteriana.
149
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
150
Coagulación intravascular diseminada (CIVD).
Síndrome nefrótico.
Vasodilatación sistémica:
O Anafilaxia.
O Anestesia inhalada.
O Choque séptico.
O Golpe de calor.
O
O
Z
c)
El desarrollo de infecciones que producen vasculitis —cuando se
inicia el proceso con una compresión vascular secundaria a una
inflamación intersticial— conduce a una necrosis tubular, nefritis e
insuficiencia renal aguda.
Los principales procesos infecciosos que causan insuficiencia
renal aguda son:
Z Leptospirosis.
Z Infecciones menos frecuentes:
O Ehrlichiosis.
O Fiebre de las Montañas Rocallosas.
O Endocarditis bacteriana con infartos y abscesos renales.
Antes del diagnóstico de estas condiciones, deben identificarse
las anomalías importantes que pueden ocasionar la muerte, como
la deshidratación, un estado de hipercaliemia o una acidosis metabólica severa.
Deben tomarse las muestras antes de cualquier tratamiento,
con el fin de tener un punto de referencia en caso de que se necesite
un seguimiento que permita evaluar la evolución del caso. Además
de corregir la deshidratación, la posible hipercaliemia (bradicardia) y
la acidosis metabólica, es indispensable determinar la etiología del
problema para instituir un tratamiento específico. No toda hiperazotemia es de origen renal, también puede ser prerrenal o posrenal.
d)
La hiperuremia o hipercreatininemia, con una densidad urinaria
mayor de 1.030 en perros y de 1.035 en gatos, indica un estado de
hemoconcentración. Esta es la principal causa de hiperazotemia prerrenal. Algunos gatos con insuficiencia renal pueden concentrar la
orina hasta 1.045.
e)
La insuficiencia renal se detecta cuando la densidad urinaria es menor de 1.030 en perros, y menor de 1.035 en gatos en presencia de
hipercreatininemia e hiperuremia juntas. En la mayoría de los perros
y gatos con insuficiencia renal se encuentra una densidad urinaria
menor de 1.025 y, en múltiples ocasiones, sobre todo en estados crónicos, son isostenúricos (1.007 a 1.013).
Existen factores que afectan la densidad urinaria, por ejemplo:
Z La insuficiencia corticoadrenal.
Z La hipercalcemia.
Z La cetoacidosis diabética.
Z La corticoterapia.
Z Los diuréticos.
En caso de insuficiencia corticoadrenal, la relación Na:K es menor de 27 y solamente puede distinguirse de una insuficiencia renal
por medio de la prueba de estimulación con HACT, en la cual no
hay una respuesta adecuada. En estos casos, la terapia de líquidos
resuelve rápidamente la hipovolemia y la hiperazotemia. De no ser
así, lo más probables es que ya se haya establecido una insuficiencia
renal por hipovolemia prolongada.
f)
La hiperazotemia posrenal generalmente se identifica con la anamnesis, con el examen físico o, en su defecto, con estudios radiográficos.
ira
irc
Poliuria/polidipsia, pérdida
de peso
Urea-creatinina
Signos agudos de la
enfermedad
Normal o aumentado
(eritrocitosis)
Aumento gradual
Potasio
Aumentado
Vol. Urinario
Oliguria
Talla renal
Normal o aumentada
Densidad ósea
Sedimento urinario
Normal
Activo
Anamnesis
Hematocrito
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
Disminuido (anemia)
Elevados en forma estable
Normal o en la fase terminal
aumentado
Poliuria (oliguria en fase
terminal)
Normal o disminuida
(ocasionalmente aumentada)
Disminuida
Inactivo
151
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Los signos clínicos incluyen disuria, poliaquiuria y anuria. Esto
sirve para diferenciar el origen de la hiperazotemia, pues las de origen prerrenal y renal cursan con oliguria. Entre las causas más frecuentes de hiperazotemia posrenal se encuentra la presencia de cálculos, de tumores, la ruptura vesical (cistorrexis) o por atrapamiento,
en caso de una hernia.
Una vez eliminados los diagnósticos de una hiperazotemia pre
y posrenal, se consideran las de origen renal. Es muy importante distinguir las diferencias entre una insuficiencia renal aguda (IRA) y una
insuficiencia renal crónica (IRC), ya que la primera es potencialmente
reversible y, por tanto, tiene un mejor pronóstico que la segunda
(progresiva e irreversible).
Biopsia renal
Este procedimiento se considera únicamente cuando la evaluación histológica puede mejorar el manejo terapéutico. Cuando los resultados de
laboratorio indican que existe una necrosis tubular, no se requiere de una
biopsia. Si no hay una respuesta al tratamiento agresivo, la biopsia determina si las lesiones son reversibles o no.
El diagnóstico de glomerulonefritis requiere de una biopsia renal.
Las principales contraindicaciones para este procedimiento son
las siguientes:
Z
Z
Z
Z
Z
Quistes renales.
Pionefrosis.
Absceso perirrenal.
Hidronefrosis.
Coagulopatías.
La insuficiencia renal crónica se caracteriza por una hiperazotemia
en presencia de poliuria (PU) y de polidipsia (PD); sin embargo, existen
otras causas de PU-PD, como:
Z
Z
Z
Z
152
Insuficiencia hepática.
Piómetra.
Diabetes mellitus.
Diabetes insípida (central o renal).
Z
Z
Z
Z
Hiperadrenocorticismo.
Hipercalcemia.
Lavado medular.
Polidipsia psicogénica.
En casos dudosos, la prueba de privación de agua puede emplearse,
aunque está contraindicada en animales con hiperazotemia.
capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
153
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
154
literatura recomenDaDa
1)
Jonathan Elliot y Gregory Grauer BSAVA. Manual of Canine and
Feline Nephrology and Urology. BSAVA, 2007.
2)
The Veterinary Clinics of North America. WB Saunders, Septiembre
1989. 19(5): 825-1003.
3)
Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH. Small Animal Clinical
Diagnosis by Laboratory Methods: 4a ed. WB Saunders, 2004.
4)
Latimer KS, Mahaffey EA, Prasse KW. Duncan and Prasse’s
Veterinary Laboratory Medicine: Clinical Pathology. 4a ed. Ames
(Iowa): University Press, 2003.
5)
Meyer JD, Coles Embert H, Rich LJ. Veterinary Laboratory Medicine,
Interpretation and Diagnosis. 3a ed. WB Saunders, 2004.
6)
Stockham SL, Scott MA. Fundaments of Veterinary Clinical
Patology. Iowa State Press, 2002.
7)
Núñez OL y Bouda J. Patología clínica veterinaria. México (D.F.):
FMVZ UNAM, 2007.
DuDas Para la asesoría
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capítulo 4 w meDicina De laboratorio en problemas urinarios
Luis Núñez Ochoa
MVZ, dMV, ipsaV, MsC, dC CspCV
luis núñEZ oChoa
Z
Para cualquier duda o comentario, comuníquese a la Ciudad de
México de lunes a viernes de las 10:00 a las 14:00 a los teléfonos
5622-5878 y 5622-5943.
Z
Fax:5622-5878 y 5622-5943
Z
Correo electrónico: luisno@servidor.unam.mx
155
capítulo 5
CaPítulo 5
Medicina de laboratorio en
problemas digestivos
mVz, DmV, iPsaV, msc, csPcV,
Dc luis núñez ochoa
Académico del Departamento de Patología:
Patología Clínica de la Facultad de Medicina
Veterinaria y Zootecnia de la UNAM.
Z
Evaluación del hígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Z
Mala asimilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
Z
Evaluación del páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
157
eValuación Del hígaDo
El hígado tiene funciones metabólicas muy importantes de síntesis, de
captación, de conjugación, de secreción y de desintoxicación, que lo convierten en un órgano susceptible de desarrollar inflamaciones, infecciones, degeneraciones y neoplasias.
Por tanto, se debe hacer una evaluación de la integridad hepatocelular y de funcionamiento.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
Pruebas de integridad hepática
La evaluación de la integridad hepatocelular siempre es mediante la determinación de la actividad de sus enzimas. Es importante señalar que
las pruebas enzimáticas no son pruebas de funcionamiento de ningún
órgano. Las principales enzimas que se encuentran en el citosol del hepatocito son:
Z
Z
Z
ALT = alanina aminotransferasa.
AST = aspartato aminotransferasa.
SDH = sorbitol deshidrogenasa.
La ALT (antiguamente TGP) es específica del hígado en pequeñas especies, se encuentra en mayor cantidad en el citosol; su actividad supera
a la de otras enzimas hepáticas.
La AST (antiguamente TGO) no es específica, pues se encuentra
en varios tejidos, principalmente en el músculo estriado, en el músculo
cardiaco y en el hígado. Un aumento de la actividad de esta enzima
159
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
indica, por tanto, un daño o un aumento en la permeabilidad muscular
o hepática.
La SDH es una enzima hepatoespecífica para todas las especies y
se localiza en el citosol. No se incluye en perfiles bioquímicos de rutina
debido a su inestabilidad y su dificultad técnica.
En el hígado hay dos isoenzimas de la AST, una en el citosol y la otra
en las mitocondrias; su aumento sugiere una degeneración (isoenzima
del citosol) o necrosis hepatocelular (isoenzima mitocondrial). No existe
comercialmente un kit para realizar la distinción entre estas isoenzimas.
La cantidad hepatocelular de la ALT es superior a la AST en perros y gatos.
La vida media de la ALT es superior a la de la AST (cuadro 1). Esto influye
en la interpretación, pues un aumento de ambas indica una degeneración o necrosis hepatocelular activa. Cuando la AST está dentro del rango,
muestra un proceso inactivo; cuando la AST es superior a la ALT, señala
un aumento de permeabilidad, degeneración o necrosis muscular. El incremento en la actividad hepatocelular puede también presentarse con
la elevación de estas enzimas.
En las lesiones masivas, como hipoxia celular, se observa mayor incremento de actividad enzimática que en una lesión solitaria, como un absceso o un tumor localizado. El aumento de estas enzimas también depende de la cantidad de parénquima hepático existente, pues, si es menor, el
aumento puede ser ligero o moderado, aun en estados de necrosis.
Colestasis o inducción medicamentosa
Las enzimas más empleadas como marcadores de la colestasis son la
fosfatasa alcalina (FA) y la gama glutamil transferasa (GGT), ambas se encuentran en la membrana citoplásmica en el nivel de los canalículos biliares y en el epitelio biliar.
La FA tiene siete isoenzimas en perros (ósea, hepática, hepática inducida por corticoesteroides, intestinal, renal, placentaria y leucocitaria) y
solamente seis, en gatos (no existe la inducida por esteroides); de las cuales, sólo tienen importancia las hepáticas y la ósea, ya que su vida media
es de tres días, mientras que en las otras es de seis minutos o se eliminan
por vía luminal (tubular renal o intestinal), por lo que su influencia sobre
el total sérico no essignificativa.
160
La FA aumenta en situaciones de colestasis, por la acción de barbitúricos (en perros y gatos), o por la administración de corticoesteroides
(solamente en perros). La isoenzima ósea raramente se encuentra aumentada en perros o en gatos adultos.
Los cachorros y los gatitos tienen la FA elevada debido a la actividad
ósea durante el crecimiento; una vez finalizado éste, un aumento de la FA
se considera de origen colestático o por inducción.
Para distinguir la isoenzima hepática (FAH), de la inducida por esteroides (FAIE), se usan las pruebas de inhibición del levamisol y la de
sensibilidad al calor. La FAH es casi totalmente eliminada por el levamisol, y por calor, lo que permite distinguirla de la inducida por esteroides,
que es termorresistente.
Las elevaciones extremas de FAIE (de diez a cien veces), con frecuencia se asocian con un exceso en la administración de corticoesteroides o
con un hiperadrenocorticismo.
En los gatos, la actividad de la FA es menor que en los perros, puesto
que las concentraciones de esta enzima en los hepatocitos es inferior; sin
embargo, un aumento de cualquier magnitud en la actividad de la FA, en
los gatos, está relacionado con una colestasis.
En casos de lipidosis hepática en gatos, la FA presenta un mayor aumento en su actividad en relación con la ALT, AST y GGT.
El hipertiroidismo en los gatos es otra de las enfermedades que provocan un aumento en la actividad de la FA. Esta enzima se incrementa en
75% de los casos, la AST en 66%, la ALT en 54% y la hiperbilirrubinemia se
observa solamente en 21% de los gatos hipertiroideos.
La GGT, además de estar presente en la membrana citoplásmica, en
los canalículos biliares y en el epitelio biliar, también se encuentra en el páncreas, en el intestino y en el riñón. La GGT renal no se detecta en la sangre,
sino en la orina, en la cual se emplea como un indicador de daño tubular
renal en forma incipiente. Su vida media es de tres a cuatro días y también
la inducen los glucocorticoesteroides y los anticonvulsivos en perros.
Cuando la GGT sérica se determina en forma conjunta con la FA y
con la ALT, se mejora el valor diagnóstico del examen.
La GGT no se incrementa por la actividad osteoblástica durante el
crecimiento. Las lesiones óseas en los adultos tampoco la afectan.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
161
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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Las terapias anticonvulsivas inducen al incremento de todas las enzimas hepáticas.
Otras enzimas
Existen otras enzimas que se utilizan para evaluar la integridad hepatocelular, como la sorbitol deshidrogenasa (SDH), la glutamato deshidrogenasa (GLDH), la arginasa, la lactato deshidrogenasa (LDH 4 y 5), la deshidrogenasa isocítrica (IDH) y la ornitin carbamil transferasa (OCT); pero, por
las dificultades técnicas para determinarlas, su valoración se lleva a cabo
solamente en investigación.
Otras enzimas marcadoras de colestasis son la leucina-aminopeptidasa (LAP) y la 5’nucleotidasa (que son poco empleadas).
nomBre
SDH
Arginasa
GLDH
AST
ALT
FA
GGT
localización
ViDa meDia
citosol/mitocondria
menos de 12 h
núcleo/mitocondria
menos de 12 h
mitocondria
de 12 a 24 h
citosol/mitocondria
de 20 a 36 h
citosol
de 40 a 60 h
microsomal/bordes de
3 días en perros y 6 h en gatos
canalículos, epitelio biliar
microsomal/bordes de
4 días
canalículos, epitelio biliar, páncreas
Cuadro 1. Vida media de las enzimas hepáticas
Es importante conocer la vida media de las enzimas, porque indican
si la lesión o la necrosis hepática es aún activa o no lo es. Las enzimas
mitocondriales regresan más rápido a los valores de referencia cuando se
inactiva la necrosis, además, su vida media es inferior a la de las enzimas
del citosol.
Pruebas de funcionamiento hepático
a)
Z
162
Pruebas de captación, conjugación y secreción.
Bilirrubina. Es un producto del catabolismo de la hemoglobina.
Los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico eliminan a los
eritrocitos seniles o defectuosos, liberan la bilirrubina no conjugada
(libre o indirecta) en la circulación, donde se liga con la albúmina
para transportarse al hígado.
Los hepatocitos conjugan la bilirrubina no conjugada con el
ácido glucurónico, y se convierte en bilirrubina conjugada (directa), la cual es hidrosoluble, se secreta en la bilis, se elimina por vía
renal y pasa el ultrafiltrado glomerular porque su tamaño es inferior a los poros del filtro glomerular. La bilirrubina no conjugada
no puede pasar este filtro, pues al estar ligada con la albúmina, su
tamaño es superior. Una hiperbilirrubinemia se manifiesta en forma
de ictericia.
Existen tres tipos de hiperbilirrubinemia:
1) Prehepática o hemolítica.
2) Hepática o por disfunción hepatocelular.
3) Poshepática o colestática.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
La hiperbilirrubinemia prehepática o hemolítica se inicia con
un aumento de bilirrubina no conjugada (BNC), esto se debe a una
súbita destrucción masiva de eritrocitos; pero cuando la hemólisis es
lenta, o después de cierto tiempo, hay una conjugación; al mismo
ritmo aumentan la bilirrubina conjugada (BC) y la BNC.
La hiperbilirrubinemia hepática o por disfunción hepatocelular
se manifiesta por un aumento de la BNC y de la BC, debido a una disminución en su captación y en su excreción; sin embargo, cuando el
daño hepatocelular es muy severo, puede ser superior el incremento
de la BNC debido a la disminución severa de la captación.
La hiperbilirrubinemia poshepática o colestática ocurre por un
aumento inicial de la BC, ocasionado por una disminución en su excreción. Después de cierto tiempo, también pueden equilibrarse los
valores de la BNC y de la BC.
En presencia de ictericia se recomienda efectuar un hemograma para precisar la causa de una hiperbilirrubinemia. Dicho de otra
forma, la hiperbilirrubinemia sin anemia es altamente específica de
una enfermedad hepatobiliar, aunque con mayor frecuencia indique
una colestasis.
163
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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164
La bilirrubinuria en perros es poco sensible, debido al bajo umbral renal en esta especie y a que el riñón de los perros también
conjuga bilirrubina, por tanto, en esta especie es frecuente la bilirrubinuria sin hiperbilirrubinemia. Debido a que la bilirrubinuria normalmente está presente en los perros sanos, entonces, cuando exista un incremento de ésta, lo llamaremos hiperbilirrubinuria y será
siempre significativa.
Una densidad urinaria inferior a 1.020 con bilirrubina 1+, 2+ o 3+
en la orina, es considerada hiperbilirrubinuria; cuando la densidad es
superior a 1.020, la presencia de bilirrubina 1+ en la orina de perros
es normal, y si es superior a 1.040 se aceptan hasta 2+. Siempre que
haya 3+ será significativo.
En los gatos, el umbral renal es superior al del perro, con lo cual
se presume que sean hiperbilirrubinémicos, antes de presentar una
bilirrubinuria. En consecuencia, ésta siempre es significativa y se
debe investigar su causa, en esta especie.
b)
Ácidos biliares. Son los únicos afectados por los tres componentes de la circulación hepato-entero-hepática: la secreción biliar, la
recirculación al hígado mediante el sistema porta, y su captación del
plasma al hepatocito.
Los ácidos biliares son sintetizados por el hígado, se conjugan
con la taurina o con la glicina, se secretan en la bilis para promover
una adecuada digestión y absorción de sustancias alimentarias, y se
reabsorben en el íleon en 95%, para, finalmente, llegar al hígado por
vía portal y reutilizarse.
En animales ictéricos no está indicado determinar los ácidos biliares, porque de antemano se sabe que estarán siempre elevados.
Los valores de referencia de los ácidos biliares en perros y gatos son:
Z Preprandial menor de 5 µmol/L.
Z Posprandial (2 horas) menor de 20 µmol/L.
En la determinación de ácidos biliares, no se distingue el origen hepatocelular, colestático o vascular del problema cuando se
efectúa individualmente. Para precisar el origen se necesitan evaluar
otros analitos.
Evaluación del aclaramiento y de la
circulación enterohepática
Esta función hepática se evalúa por medio de los ácidos biliares y del
amoniaco (NH3).
Los primeros ya se mencionaron en los párrafos anteriores. El amoniaco es un analito muy útil para la evaluación de la función hepática,
aunque su determinación requiere de un manejo especial:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Ayuno de doce horas.
Muestreo en tubos con EDTA.
Enfriamiento de la muestra.
Separación del plasma.
Determinación del NH3 , que debe efectuarse lo más pronto posible, de
preferencia dentro de los primeros treinta minutos, o congelar la muestra a -20 ºC, por un máximo de dos días si se retarda la evaluación.
Se recomienda tener una muestra de un animal sano de la misma
clínica u hospital para que sirva como testigo para eliminar el efecto
del manejo.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
La determinación del amoniaco se facilita cuando se cuenta con
instrumentos de química seca, en los que la evaluación se efectúa en la
sangre heparinizada completa, sin separar el plasma.
Los valores de referencia del amoniaco son:
Z
Z
Menos de 70 µmol/L en perros.
Menos de 80 µmol/L en gatos.
El amoniaco sérico surge de la absorción intestinal del amoniaco
producido por la degradación de proteínas de la dieta. La mayoría del
amoniaco se capta por los hepatocitos, luego se transforma en urea y,
finalmente, se elimina por vía renal a través de la orina.
Las comunicaciones intra o extrahepáticas portosistémicas, la disminución de la masa hepatocelular activa, o las deficiencias enzimáticas en el ciclo de la urea disminuyen la eliminación y el aclaramiento
del amoniaco, con la subsecuente acumulación en la sangre, lo cual
trae consigo una hepatoencefalopatía. El amoniaco es una neurotoxina sinérgica, al igual que los mercaptanos, los ácidos grasos y los
165
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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fenoles, compuestos que desempeñan una función importante en la
patogénesis de la hepatoencefalopatía.
Existen falsos neurotransmisores como la serotonina (inhibidora de
la neurotransmisión) y la octopamina, que se producen por un desequilibrio de aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina)
y la concentración de aminoácidos aromáticos (triptofano, fenilalanina y
tirosina) representados por ACR:AAA; la relación normal es de 4:1, mientras que en animales con hepatoencefalopatía es de 1:3.
También existen verdaderos neurotransmisores, como el ácido γ aminobutírico (GABA), que la flora intestinal produce. El hígado contiene 80% de
la transaminasa-GABA y lo cataboliza impidiendo su acción neurotransmisora. Cuando existe una insuficiencia hepática, o una comunicación portocava, no se cataboliza el GABA adecuadamente, se acumula, pasa la barrera
hematoencefálica, se une a los receptores GABA en la membrana postsináptica, y como resultado ocurre la inhibición de la neurotransmisión.
Los animales con valores de NH3, sospechosos de una hepatoencefalopatía, aunque no es una prueba de nuestra preferencia, los incluye
como candidatos a la prueba de tolerancia al amoniaco o a la prueba
posprandial (dos horas). En la primera se administra cloruro de amonio
(NH4CI), en dosis de 0.1 g/kg por vía oral, y hasta un máximo de 3 g en
una solución al 5% en 20 o 50 mL de agua (se prefieren las cápsulas de
gelatina) o también por enema.
Protocolo:
a)
b)
Toma basal de una muestra antes de la administración del NH4CI.
Segunda toma, treinta minutos después de la administración
del NH4CI.
Los valores obtenidos pueden aumentar hasta el doble de los valores
basales, esto es normal. Un aumento mayor de 2.5 veces, sobre los valores
basales, indica una anastomosis portocava o una insuficiencia hepática.
Una ventaja de la determinación del amoniaco sobre los ácidos biliares
es que el amoniaco no se afecta por una colestasis, puesto que no tiene
la fase de excreción hepática. Por tanto, la determinación del amoniaco
sirve para diferenciar una enfermedad hepática de una poshepática. La
presencia de cristales de biurato de amonio en la orina es un reflejo del
166
aumento del amoniaco sanguíneo y se observa principalmente en la comunicación portocava.
Evaluación de la síntesis hepática
El hígado sintetiza varios analitos, algunos de ellos de manera exclusiva y
otros como fuente más importante. Los más prácticos para evaluar esta
función son:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Albúmina.
Glucosa.
Tiempo de protrombina (TP).
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP).
Urea.
Colesterol.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
La mayoría de las proteínas plasmáticas, con excepción de las inmunoglobulinas, se sintetizan en el hígado. La disponibilidad de aminoácidos para la síntesis de proteínas depende de la digestión y de la
absorción de éstos, pero también debe tener, al menos, 30% de masa
hepatocelular activa.
La hipoalbuminemia no es causada en forma exclusiva por una insuficiencia hepática, tiene varios orígenes:
Z
Z
Z
Z
La disminución de la síntesis por insuficiencia hepática.
La disminución en el aporte, al suministrar dietas inadecuadas o al
sufrir de mala asimilación.
Secuestro en terceros espacios, como en las efusiones cavitarias, por
ejemplo, en cardiopatías.
Aumento en su pérdida, ya sea por vía renal, gastrointestinal o por
hemorragias externas.
Cuando la albúmina alcanza un nivel inferior a 15 g/L en presencia
de hipoproteinemia, la presión oncótica es tan baja que se pierde el plasma hacia el espacio intersticial, y se produce edema o efusiones clasificadas como trasudados simples.
En la insuficiencia hepática también disminuye la actividad de las
células de Kupffer, de lo que resulta una exposición antigénica continua,
167
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
con una respuesta de síntesis constante de inmunoglobulinas (IgG e IgM),
la cual se refleja por una gammapatía policlonal.
Factores de la coagulación
Una hepatopatía severa o una microhepatía pueden ser resultado de un
aumento de TP y de TTP, debido a una disminución de la síntesis de los
factores de la coagulación. En casos de enfermedad colestática, se aprecia una reducción de la absorción de vitamina K por esteatorrea acólica,
que ocasiona disminución en la síntesis de los factores de la coagulación
II, VII, IX y X, igual que como sucede en las intoxicaciones con cumarínicos,
como la warfarina, de las que se debe diferenciar.
Urea
El hígado es la principal fuente de formación de urea a partir del metabolismo proteínico, del cual se obtiene NH3, como ya se mencionó en párrafos anteriores. Por medio del ciclo de la urea en el hígado, se sintetizan
aminoácidos, y se genera urea como subproducto o derivado, elemento
que finalmente se elimina por la orina.
Cuando el metabolismo de la urea se altera por una insuficiencia hepática, disminuye la concentración de urea en el organismo. La hipoperfusión renal, o una insuficiencia renal, pueden enmascarar esta situación
por la disminución en su eliminación. Por otro lado, cualquier causa de
poliuria/polidipsia o una anorexia prolongada ocasionan una reducción
de la urea. Por tanto, es necesario identificar su causa.
Glucosa
El hígado ayuda al mantenimiento de la homeostasis de la glucosa, por
ser una fuente de glucosa durante el ayuno, mediante la utilización del
glicerol, los aminoácidos gluconeogénicos, como la alanina, y del lactato,
que son sustratos para la gluconeogénesis.
La insulina promueve la glucogénesis e inhibe la gluconeogénesis,
mientras que la adrenalina y el glucagón, favorecen la glucogenólisis; y
los glucocorticoesteroides, la gluconeogénesis.
168
Las posibles manifestaciones del metabolismo hepático de la glucosa son una hipoglucemia y una hiperglucemia marcada posprandial. La
hipoglucemia se encuentra en 35% de los casos de anastomosis portocava, y es rara en hepatopatías adquiridas.
Colesterol
El colesterol es un analito no específico del hígado; se forma prácticamente en todas las células; sin embargo, este órgano es el productor
más importante de colesterol. También existen variaciones según la dieta. El colesterol es un precursor de los esteroides y de los ácidos biliares,
los cuales se excretan en la bilis. Una obstrucción poshepática produce
una hipercolesterolemia, que va precedida por hiperbilirrubinemia e ictericia. La hipocolesterolemia puede ser un hallazgo en casos de insuficiencia hepática.
La biopsia hepática se indica cuando hay un aumento persistente
de enzimas hepáticas en forma inexplicable, un aumento de ácidos biliares, ictericia hepatocelular o hepatomegalia; pero está contraindicada
en pacientes trombocitopénicos, con hipoproteinemia y en casos de colestasis extrahepática.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
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169
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mala asimilación
La mala asimilación es la falla del paso de nutrientes a través de la pared
intestinal, en cantidades suficientes para mantener la homeostasis y el
peso del animal, quien trata de compensar esta deficiencia aumentando
la cantidad de alimento ingerido.
Este problema se presenta por una mala digestión, debida a un decremento de enzimas pancreáticas o intestinales, o por una absorción
limitada, a causa de alguna enfermedad del intestino delgado.
Signos clínicos
Los principales signos clínicos de una mala asimilación son:
Z
Z
Z
Z
Pérdida crónica de peso.
Diarrea crónica maloliente.
Heces voluminosas y grasosas.
Apetito voraz.
Para que se manifiesten estos signos clínicos, debe haber una pérdida funcional pancreática de 90%.
Pruebas para el diagnóstico
Las pruebas de laboratorio que buscan determinar el origen de la mala
asimilación toman en cuenta seis grandes rubros:
1)
170
Nutrimentos fecales (grasas, carbohidratos y proteínas).
2)
3)
4)
5)
6)
Actividad enzimática fecal (tripsina).
Características del intestino delgado.
Concentración sérica de metabolitos o de sustancias administradas
por vía oral (aceite, glucosa, xilosa, almidones, BT-PABA, vitamina B12
y ácido fólico).
Sustancias séricas endógenas (TLI).
Otras pruebas (citología fecal, análisis coprológico y respuesta
al tratamiento).
Almidón
Esta prueba sirve para detectar mala digestión, ya que se requiere de la
digestión enzimática del almidón y su desdoblamiento a azúcares más
sencillos. Su evaluación es cualitativa y se realiza mezclando cantidades
iguales de heces y de lugol al dos por ciento.
Al exceso de almidón se le llama amilorrea, y se tiñe como grandes
gránulos de color azul oscuro, los cuales indican mala digestión. Se presentan falsos positivos cuando se ingieren carbohidratos no digestibles
derivados del papel. Esta prueba depende de la dieta y de la motilidad
intestinal. Se recomienda hacer la evaluación con un animal testigo alimentado con la misma dieta.
Los resultados varían y la mayoría de los perros con insuficiencia pancreática exocrina (IPE) no presentan un exceso de gránulos de almidón.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
Proteínas
Esta prueba ayuda a detectar una mala digestión, es cualitativa y se basa
en los siguientes pasos:
1)
2)
3)
4)
Dar alimento cárnico.
Realizar un frotis fecal fresco.
Teñirlo con nuevo azul de metileno o con tinción de Wright.
Observar la laminilla a 400 aumentos (400X).
La presencia de dos o tres fibras estriadas indica una creatorrea por
mala digestión; lamentablemente, la mayoría de los casos de IPE tienen
menos de dos fibras.
171
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Actividad enzimática fecal
Es una prueba semicuantitativa que sirve para detectar problemas
de mala digestión; se basa en la evaluación de la concentración de
tripsina en las heces, e identifica cualquier enzima con actividad proteolítica; por consiguiente, las bacterias también tienen esta actividad,
sobre todo cuando existe un crecimiento bacteriano, aunque también
puede estar disminuida por la presencia de sustancias o por enzimas
que la inhiban.
Cuando el tránsito intestinal aumenta, la actividad proteolítica disminuye. Si no se evalúan de inmediato las heces, éstas deben congelarse
para evitar la proliferación bacteriana.
La prueba de la película es poco confiable, por lo que se recomienda
la prueba de la gelatina en tubo, que es un poco más sensible, cuyo procedimiento es el siguiente:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Depositar 2 mL de solución de gelatina al 7.5% en un tubo de 7 mL.
Refrigerar la muestra para asegurarse de que pase al estado de gel.
Mezclar una parte de heces con nueve partes de bicarbonato de
sodio en solución acuosa.
Centrifugar.
Recuperar el sobrenadante.
Poner la gelatina a temperatura corporal durante una hora, o a temperatura de la pieza durante dos horas y media.
Refrigerar durante veinte minutos.
Si la solución continúa líquida, indica la presencia de tripsina en las
heces; pero si pasa al estado de gel, muestra la falta de tripsina. Esto concluye con la existencia de IPE.
Actividad enzimática entérica
Sirve para evaluar una mala digestión de origen intestinal.
La intolerancia a la leche surge de una deficiencia de lactasa en la
mucosa entérica. La deficiencia de lactasa y de sucrasa provocan una
mala digestión y diarrea osmótica.
172
Para realizar esta prueba se mantiene en ayuno al animal durante
doce horas, y se le administran 2 g de lactosa, en solución al 12.5% por
kilogramo de peso corporal, por vía oral.
En animales con lactasa y vaciamiento gástrico normales, se obtienen los valores pico de glucosa en noventa minutos (aproximadamente
corresponden a 7.05 mmol/L), mientras que en los animales con deficiencia, no cambia la concentración de glucosa. Estos animales resultan normales a las pruebas de absorción de glucosa y de xilosa.
Problemas del lumen intestinal
Los problemas del lumen se originan por el sobrecrecimiento bacteriano
en el intestino y pueden ser secundarios a una IPE, pues el jugo pancreático tiene propiedades antibacterianas.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
Concentración sérica de sustancias administradas
o de metabolitos
La prueba de turbidez del plasma o de absorción de grasa sirve, en primera instancia, para detectar una mala asimilación y, posteriormente, para
distinguir entre las deficiencias de digestión y las de absorción. Esta prueba es la de nuestra preferencia, pues la consideramos superior a todas las
demás a pesar de su poca sensibilidad.
El protocolo de esta prueba es el siguiente:
1)
2)
3)
4)
5)
Ayuno de doce horas.
Tomar una muestra sanguínea con EDTA, la cual no debe tener lipemia. Con lipemia no es útil efectuar esta prueba.
Administrar 3 mL de aceite de maíz por kilogramo de peso corporal
PO, y alimento (si se desea).
Esperar dos horas y tomar una nueva muestra de sangre con EDTA. Si
no está lipémica, tomar otra después de cuatro horas.
Si aún no está lipémica, se trata de una mala asimilación.
Para diferenciar una mala digestión de una mala absorción, se aplica
el siguiente procedimiento:
173
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1)
2)
3)
Incubar dos sobres de polvo enzimático (Zimotris pediátrico) o el contenido de dos cápsulas de ochozim (enzimas pancreáticas), con 10 mL
de aceite de maíz, durante una hora, a temperatura ambiente.
Administrar por vía oral la mezcla incubada.
Tomar muestras sanguíneas después de dos y cuatro horas.
La lipemia en alguna de las dos muestras indica una mala digestión,
pero si se mantienen sin lipemia, se trata de una mala absorción.
La prueba de absorción de xilosa sirve para detectar una mala absorción. No se emplea en Latinoamérica y raramente es usada en otros
países. Este compuesto es un monosacárido que se absorbe intacto en el
duodeno y en el yeyuno por gradiente de concentración. A diferencia de
la glucosa, a la xilosa no la afectan la insulina, glucagón, GH, epinefrina,
ni otras hormonas diabetogénicas que elevan la glucosa. Por tanto, se
sugiere más el empleo de xilosa que de glucosa.
El protocolo para realizar esta prueba es el siguiente:
1)
2)
3)
4)
Mantener al animal en ayuno de doce horas.
Tomar una muestra sanguínea con heparina o sin anticoagulante.
Administrar 0.5 g de xilosa por kilogramo de peso por vía oral, en
solución acuosa al 5% mediante un tubo gástrico.
Tomar una muestra sanguínea después de sesenta y noventa minutos.
Los valores de referencia en perros son mayores de 3.33 mmol/L, a
los sesenta minutos, y mayores de 3.0 mmol/L, a los noventa minutos,
mientras que en gatos son mayores de 1.0 mmol/L, en ambos tiempos.
Cuando se obtienen valores inferiores, indican una mala absorción.
Es necesario verificar el funcionamiento renal y la hidratación del paciente, pues la xilosa se elimina por vía urinaria y puede sobrestimarse si
hay hipoperfusión renal o insuficiencia renal.
Debe considerarse que el edema, la presencia de efusión peritoneal,
el sobrecrecimiento bacteriano y el vaciado gástrico lento disminuyen
la concentración de la xilosa sérica. Cuando hay una disminución en la
absorción, se recomienda determinar las concentraciones de vitamina B12
y de ácido fólico, para verificar un sobrecrecimiento bacteriano o una IPE.
Tome en cuenta que la vitamina B12 se absorbe en el íleon y el ácido fólico,
en el duodeno.
174
La disminución en la concentración de vitamina B12 (valores de referencia de 91 a 216 pmol/L en perros) indica un sobrecrecimiento bacteriano, una IPE o una atrofia de las vellosidades intestinales. No debe
exponerse la muestra a la luz solar, puesto que provoca la degradación de
la vitamina B12 y disminuye su concentración sérica de manera artificial.
La disminución de ácido fólico (valores de referencia de 18 a 34
nmol/L en perros) confirma la presencia de un problema intestinal proximal severo. Un aumento en su concentración indica una IPE o un sobrecrecimiento bacteriano.
Absorción de BT-PABA (N Benzoyl-L-TyrosilParaminobenzoic Acid)
Es un sustrato sintético relativamente específico para el diagnóstico de
una IPE, su molécula BT-PABA intacta no se absorbe si no se desdobla en
PABA, por la acción de la quimiotripsina. Este producto es de difícil disponibilidad en el mercado.
Se recomienda evaluar la absorción de este sustrato en forma simultánea con la xilosa. Se hacen soluciones de 100 mL con 1 g de BT-PABA y
con 10 g de D-xilosa, y se separa en botellas de 5 mL, para administrar una
dosis de concentración de xilosa de 0.5g/kg y de 50 mg/kg de BT-PABA.
Se recomienda congelarlas para su uso posterior.
El protocolo de absorción de PABA es el siguiente:
1)
2)
3)
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Ayuno de doce horas.
Administrar la dosis por vía oral.
Tomar muestras sanguíneas después de sesenta y de noventa minutos.
Los valores mayores de 400 mg/dL se consideran dentro de la referencia en los perros sanos; de 200 a 400 mg/dL, indican la presencia de
una mala absorción; los menores de 50 mg/dL, sugieren una IPE.
Sustancias séricas endógenas
La TLI (trypsin-like immunoreactivity) es un analito importante, indicador de la masa pancreática funcional. Normalmente pasa a la sangre
hasta 0.1% de la secreción pancreática. El tripsinógeno se deriva úni-
175
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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176
camente del páncreas, por tanto, es específico para evaluar la función
de este órgano.
Por medio del radioinmunoanálisis (RIA) con anticuerpos antitripsina, se detectan cantidades diminutas de tripsinógeno o de TLI. Este anticuerpo es específico para cada especie. Los valores de referencia de TLI
en perros son de 5 a 35 mg/L. Los valores inferiores a 2.5 mg/L indican
una IPE.
La TLI se elimina por la orina; por esto, los animales con insuficiencia
renal, deshidratados o en choque, pueden incrementar la concentración
de TLI debido a la disminución de la filtración glomerular.
En casos de pancreatitis aguda, hay un aumento de TLI. En una pancreatitis crónica, el valor de TLI puede ser normal o puede encontrarse
entre 2.5 y 5 mg/L.
Otras pruebas
Hay otras pruebas para determinar el origen de una mala asimilación, como el análisis coprológico, la citología fecal en el diagnóstico
Hystoplasma spp., Campylobacter spp., Cryptosporidum spp., etcétera, así
como la respuesta a la terapia con antibióticos (disminución del sobrecrecimiento bacteriano) y con enzimas pancreáticas (en mala digestión).
Es muy importante verificar la presencia de una linfopenia persistente en el hemograma, pues puede ser ocasionada por una linfangiectasia
que provoca mala absorción y pérdida de proteínas.
eValuación Del Páncreas
El páncreas tiene una función endocrina hormonal y una función exocrina digestiva, la cual se abordó en el apartado de mala asimilación. En
los perros, 70% de las pancreopatías se deben a una pancreatitis aguda
o crónica. Las razas afectadas con mayor frecuencia son el schnauzer miniatura y el dachshund. El resto de las enfermedades pancreáticas no son
inflamatorias y están representadas por la atrofia juvenil, por neoplasias y
por diabetes mellitus.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
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Pancreatitis
La etiología de esta enfermedad se atribuye a varios factores, entre los
cuales destacan los siguientes:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Desequilibrios en la dieta.
Alimentación con desperdicios alimenticios.
Traumatismos abdominales.
Excesiva manipulación quirúrgica.
Hiperlipidemia.
Hipercalcemia.
Corticoterapia.
Administración de azatioprina.
Administración de clorpromazina, sulfas e isoniazida.
Isquemia o reperfusión.
Origen inmunomediado.
Reflujo biliar.
177
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Z
Z
Hereditario en el schnauzer miniatura y en el dachshund.
Infecciones virales (parvovirus).
Como un mecanismo de protección contra la autodigestión pancreática, las enzimas se sintetizan como zimógeno o proenzimas, que
no se activan hasta que salen al lumen intestinal como tripsinógeno,
quimiotripsinógeno, etcétera. El alimento estimula la secreción del jugo
pancreático, la enterocinasa activa a la tripsina en el duodeno y ésta, a su
vez, a las otras proenzimas. La lipasa no se secreta como zimógeno, pero
permanece inactiva mientras está ligada a la colipasa.
Los mecanismos por medio de los cuales se produce una pancreatitis son los siguientes:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
En casos de hipercalcemia se promueve la activación del tripsinógeno y se estimula la secreción pancreática.
La corticoterapia causa una proliferación del epitelio de los conductos pancreáticos, un aumento en la producción enzimática y en la
viscosidad de las secreciones.
La lipidemia conduce a la formación de embolias grasosas, capaces
de producir una isquemia pancreática. Otra teoría dice que los quilomicrones que se alojan en los capilares son digeridos por la lipasa
pancreática o endotelial. Los ácidos grasos libres se liberan en exceso y sobrepasan la capacidad de la albúmina plasmática para ligarse
a ellos. Los ácidos grasos no ligados provocan lesiones capilares con
formación de microtrombos e isquemia con salida de más lipasa que
perpetúa el proceso.
El parvovirus es citotóxico para el tejido pancreático, además, causa
un reflujo de la enterocinasa a los conductos pancreáticos, debido a
cierto grado profundo de íleo paralítico.
El choque hipovolémico produce una vasoconstricción por un
aumento de catecolaminas, la cual da como resultado una isquemia pancreática.
Una enfermedad pancreática inmunomediada generalmente cursa
con pancreatitis crónica.
Las manifestaciones sistémicas de una pancreatitis son secundarias
a lo siguiente:
178
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Liberación de enzimas, sustancias vasoactivas, péptidos tóxicos.
Lesiones hepáticas:
Z Necrosis.
Z Congestión.
Z Infiltración grasa (más frecuente en gatos).
Z Pérdida de arquitectura.
Degeneración tubular y necrosis renal:
Z Se atribuye a las toxinas liberadas por el páncreas.
Inflamación de tejidos adyacentes al páncreas:
Z Estómago.
Z Duodeno.
Z Colon ascendente y transverso.
Z Grasa peripancreática.
Cardiomiopatía:
Z Se atribuye a las enzimas liberadas por el páncreas, que causan una
necrosis por trombosis en los vasos sanguíneos del miocardio.
Edema pulmonar:
Z Causado por acción de la fosfolipasa A y la lipasa pancreáticas,
las cuales destruyen el surfactante pulmonar y las membranas
pulmonares, respectivamente.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
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Signos clínicos
Los principales signos clínicos de una pancreatitis son:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Letargo severo, en todos los casos.
Hiporexia (97%).
Deshidratación (92%).
Anorexia (84%).
Hipotermia (68%).
Vómito (35%).
Dolor abdominal en 25% a 70% de los casos (porque se incluyen
perros viejos con diabetes mellitus o con insuficiencia pancreática exocrina).
Pruebas de diagnóstico de laboratorio
Z
Hemograma completo.
179
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Z
Z
Z
Z
Perfil bioquímico completo.
Urianálisis.
Lipasa.
Amilasa (sérica o del líquido peritoneal).
En el hemograma, generalmente, se observan los siguientes resultados:
Z
Z
Z
Z
Eritrocitosis relativa, que se manifiesta por un aumento del hematocrito y de las proteínas totales.
Leucocitosis neutrófila importante, con desviación a la izquierda.
Esquizocitosis (fragmentocitosis).
Trombocitopenia (CIVD).
Los exámenes de coagulación pueden reportar:
Z
Z
Aumento en los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada.
Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y de
la fibrina.
Es importante verificar la densidad urinaria para precisar si la hiperazotemia es prerrenal, renal o ambas, ya que la de origen renal puede ser la
causa de la pancreatitis secundaria debido a una hipergastrinemia.
En el urianálisis puede observarse:
Z
Glucosuria, por estrés o secundaria a una diabetes mellitus asociada.
En el perfil bioquímico se puede reportar:
Z
Z
Z
Z
Z
180
Hiperglucemia debido al aumento de glucagón, el cual produce una
glucogenólisis y gluconeogénesis por aumento sérico de las catecolaminas y de los corticosteroides, así como debido a la disminución
de la insulina.
Aumento en la ALT, que refleja la pérdida de la integridad hepática
por digestión-inflamación del parénquima hepático.
Aumento de la FA, a causa de la colestasis y lesión hepática.
Hiperbilirrubinemia poshepática por colestasis (conjugada).
Hipocalcemia por necrosis de grasa peripancreática y por saponificación de grasas.
Z
Z
Z
Z
Z
Aumento en la concentración de CK por la necrosis del miocardio.
Hiperazotemia prerrenal, renal o ambas (deshidratación e insuficiencia renal).
Aumento en las concentraciones de amilasa y de lipasa que pueden
indicar pancreatitis. Es importante tomar en cuenta que, en casos
de insuficiencia renal o de hiperazotemia prerrenal, además suelen
incrementarse los valores de estas enzimas, ya que se eliminan por
vía renal. Por otro lado, en algunos casos de pancreatitis los valores
de estas enzimas permanecen dentro de los valores de referencia.
La lipasa es más específica, ya que se produce principalmente en el
páncreas, y una pequeña fracción, en la mucosa gástrica. La amilasa
también se encuentra en el hígado, en el útero y en los riñones.
Aumento en la TLI, detecta el tripsinógeno, la tripsina libre y la tripsina en complejo. En los casos de pancreatitis, estos analitos pasan
al torrente sanguíneo en mayor cantidad. Tienen el mismo inconveniente que la amilasa y la lipasa, pues igualmente se eliminan por vía
renal, y aumentan en casos de hiperazotemia prerrenal o insuficiencia renal.
Hipocloremia, hipocaliemia, y un aumento del bicarbonato, resultado de una alcalosis metabólica hipoclorémica por el vómito; es decir,
por pérdida de cloro y potasio; además, los iones de potasio penetran en las células y hay intercambio con los iones de hidrógeno para
disminuir la alcalemia. Si se presenta una hipoperfusión tisular, por
deshidratación o por choque, a esta alcalosis metabólica se adiciona
una acidosis láctica.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
El análisis del líquido peritoneal incrementa la posibilidad de diagnóstico de una pancreatitis, cuando se reporta la presencia de líquido
sanguinolento y un aumento de amilasa en éste. En ocasiones, el exudado puede ser séptico.
Diagnóstico etiológico
Solamente se llega al diagnóstico etiológico por los siguientes procedimientos:
Z
Z
Celiotomía exploratoria.
Biopsia del páncreas.
181
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
182
Las principales secuelas de la pancreatitis son la diabetes mellitus o la
insuficiencia pancreática exocrina.
literatura recomenDaDa
1)
Núñez OL y Bouda J. Patología clínica veterinaria. México (D.F.).
FMVZ, UNAM, 2007.
2)
Willard MD, Tvedten H y Turnwald GH. Small Animal Clinical
Diagnosis by Laboratory Methods. 4a ed. WB Saunders, 2004.
3)
Latimer KS, Mahaffey EA y Prasse KW. Duncan and Prasse’s
Veterinary Laboratory Medicine: Clinical Pathology. 4a ed. University
Press, Ames (Iowa), 2003.
4)
Meyer JD, Coles EH y Rich LJ. Veterinary Laboratory Medicine,
Interpetation and Diagnosis: 3a ed. WB Saunders, 2004.
5)
Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical
Pathology. Iowa State Press, 2002.
capítulo 5 w meDicina De laboratorio en problemas Digestivos
Luis Núñez Ochoa
183
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
DuDas Para la asesoría
Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía telefónica, por fax o por correo electrónico.
Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para
tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el
tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada
una de las dudas.
MVZ, dMV, ipsaV, MsC, dC, CspCV
luis núñEZ oChoa
184
Z
Para cualquier duda o comentario, comuníquese a la ciudad de
México, de lunes a viernes de las 10:00 a las 14:00 horas a los
teléfonos ( y fax) 5622-5878 y 5622-5943.
Z
Correo electrónico: luisno@servidor.unam.mx
capítulo 6
CaPítulo 6
Imagenología
mVz, esP. armanDo arzate Barrios.=
Especialista en Medicina y Cirugía en
Perros y Gatos.
mVz, esP. lourDes arias
cisneros.
mVz, esP. rosa elena
ménDez aguilar.
Académicas de la sección de Imagenología del Hospital para Pequeñas
Especies de la FMVZ, UNAM.
Especialistas en Medicina y Cirugía en Perros y Gatos.
185
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
186
Agradecimientos
A los MVZ, Especialistas en Pequeñas Especies, Beatriz Miranda Duque
y Luis Antonio Calzada Nova, por haber permitido que sus textos sobre
radiología, ultrasonografía cardiaca y diagnóstico radiográfico del tórax
se hayan modificado y trasladado del módulo ocho a este.
Asimismo, se agradece la colaboración del doctor Isidro Castro Mendoza
para la realización de este capítulo.
conteniDo
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Fundamentos de radiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Nomenclatura radiográfica y sistemas de marcaje . . . . . . . . . . 205
Protección radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
Principios de interpretación radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Medios de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Estudios radiográficos con medios de contraste . . . . . . . . . . . . .231
Radiografías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Radiología de las enfermedades óseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
Examen radiográfico del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Interpretación radiológica del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
Patrones radiográficos de las enfermedades
pulmonares diseminadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
Interpretación radiográfica del agrandamiento de
las cámaras cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Examen radiográfico de la boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Radiología del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Ultrasonografía diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Ultrasonografía abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Ultrasonografía del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Ecocardiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Biopsia guiada con ultrasonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
187
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
oBJetiVos
Al terminar la lectura de este capítulo los participantes:
Z
Comprenderán el funcionamiento de los aparatos de rayos X y
el equipo complementario para obtener radiografías con calidad diagnóstica. Así, podrán realizar un diagnóstico adecuado.
Z
Distinguirán las características del cuarto oscuro para el proceso de revelado de las películas radiográficas.
Z
Dominarán el modo de nombrar las proyecciones radiográficas para cada una de las regiones corporales, de acuerdo con
la nómina anatómica veterinaria.
Z
Tendrán clara noción de la correcta posición del paciente
para cada una de las proyecciones radiográficas de las distintas regiones corporales, de acuerdo con la nómina anatómica veterinaria.
Z
Entenderán las reglas básicas de las proyecciones radiográficas.
Z
Conocerán los propósitos fundamentales de la identificación
de las radiografías (Sistemas de marcaje).
Z
Sabrán de la interacción entre los rayos X y los seres vivos, además del equipo de protección necesario para evitar daños a
quienes están en contacto con radiación y conocerán aspectos de legislación sobre seguridad.
Z
Reconocerán los parámetros que se deben considerar en la
formación de las imágenes radiográficas.
189
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
190
Z
Dominarán la definición de cada uno de los factores que determinan las imágenes radiológicas (detalle, densidad, contraste y distorsión).
Z
Sabrán aspectos a considerar para la evaluación del estudio radiográfico.
Z
Aplicarán los signos radiográficos que se pueden observar en
cada una de las regiones corporales para el diagnóstico.
Z
Se familiarizarán con los errores que frecuentemente se realizan en el diagnóstico radiográfico.
Z
Conocerán los diferentes medios de contraste para la realización de estudios especiales y conocerán los principales estudios radiográficos que se realizan en Medicina Veterinaria con
estos medios.
Z
Podrán seleccionar el estudio radiográfico, simple o con medio de contraste, y las proyecciones más adecuadas para el
diagnóstico de diferentes patologías.
Z
Desarrollarán la capacidad de determinar la calidad diagnóstica de los estudios radiográficos.
Z
Entenderán la metodología, general y específica, para la interpretación radiográfica de los estudios de las diferentes regiones corporales.
Z
Comprenderán el funcionamiento básico de los equipos de
ultrasonografía diagnóstica.
Z
Dominarán la terminología ultrasonográfica y los artefactos de
la imagen.
Z
Aplicarán la metodología para la realización de diferentes estudios ultrasonográficos y comprenderán los alcances y limitaciones de los mismos.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Estimado alumno
Felicitaciones, ha llegado Ud. al último capítulo de su primer módulo. En la sección de imagenología, los autores nos hemos esforzado
por presentarle de manera resumida los aspectos básicos tanto técnicos
como de interpretación de dos poderosas armas de diagnóstico disponibles en la práctica clínica: la radiología y la ultrasonografía.
Para finalizar de manera exitosa este módulo sólo deberá estudiar las
6 primeras secciones de este capítulo ya que las secciones subsecuentes
le servirán de apoyo para los siguientes módulos.
Lo invitamos a estudiar con empeño la información que le proporcionamos con el fin de entender con claridad los conceptos básicos de
estas modalidades de diagnóstico, en caso de duda, recuerde que cuenta
Ud. con las direcciones de nuestros correos electrónicos adónde podrá
enviarnos mensajes con sus comentarios y preguntas. Nuestro deseo
es que Ud. disfrute su proceso de aprendizaje y que se sienta seguro de
si mismo cuando realice estudios radiográficos. Con respecto a la ultrasonografía diagnóstica, el camino es un poco mas largo ya que deberá
practicar mucho para familiarizarse con las imágenes y requiere de los
conocimientos que adquirirá a lo largo del Diplomado para interpretar
estos estudios.
El camino que ha iniciado es largo, pero ya esta Ud. en él, así que
¡adelante!
Las autoras del capítulo de imagenología:
Lourdes Arias y Rosa Elena Méndez
191
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
introDucción
Desde hace más de 50 años, los estudios radiográficos han constituido un
elemento de gran ayuda en el trabajo diagnóstico de los médicos veterinarios que se dedican a la clínica de pequeñas especies.
El empleo de estudios ultrasonográficos es relativamente reciente
y día a día se utiliza por un mayor número de médicos veterinarios. Esta
tecnología se ha caracterizado por un crecimiento vertiginoso. Regiones
corporales y órganos, que hace algunos años se consideraban fuera del
ámbito del ultrasonido, actualmente forman parte de los estudios ultrasonográficos de rutina.
Para obtener buenos resultados con estos métodos de diagnóstico
es necesario que el veterinario entienda sus fundamentos físicos, las reglas que los rigen, el alcance de la información que pueden proporcionar
y la metodología que se ha desarrollado para revisar en forma sistemática
los estudios; con esto, aumentarán sus probabilidades de realizar una correcta interpretación de las imágenes obtenidas.
El objetivo general de este capítulo es proporcionar las bases teóricas que complementen la experiencia del clínico en estos métodos de
diagnóstico, con el fin de facilitar su trabajo diario, aumentar su habilidad
en la realización e interpretación de estudios o, simplemente, proporcionarle la información necesaria para aprovechar al máximo el potencial
diagnóstico de los equipos de rayos X y de ultrasonido.
Hemos integrado en un solo módulo todo lo relacionado con el
diagnóstico: se incorporaron en este capítulo los textos sobre radiología y
ultrasonografía que estaban dispersos en otros módulos.
193
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
194
Para cumplir con los objetivos de este módulo, el alumno sólo tendrá que estudiar las seis primeras secciones del capítulo (las otras servirán
como apoyo a los siguientes módulos, por lo que tendrá que consultar
este texto según vaya avanzando.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
funDamentos De raDiología
Los rayos X fueron descubiertos por Wilhelm Conrad Roentgen (18451923) en el Instituto de Física de la Universidad de Würzburg de Alemania.
En la literatura médica se discute entre dos fechas como inicio de los rayos X: el 8 de noviembre de 1895, día en el que Roentgen tomó una radiografía de la mano de su esposa, y el 28 de diciembre del mismo año,
fecha en la que envió su ahora famosa comunicación preliminar sobre Un
nuevo tipo de rayos a la Sociedad Físico-Médica de Würzburg. En 1901,
Wilhelm Conrad Roentgen recibió el Premio Nobel de Física.
Figura (a): Tubo de rayos X .
1) Ánodo (polo positivo) . 2) Cátodo (polo negativo) . 3) Filamento . 4) Blanco .
5) Ventana . 6) Cavidad de enfoque . 7) Ampolla de vidrio plomado .
195
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Los rayos X son radiaciones electromagnéticas de corta longitud de onda (0.055 nm) como resultado de la transformación de
energía cinética en energía electromagnética. Dentro del espectro
electromagnético también se encuentran los rayos gamma, la luz (con
una longitud de onda promedio de 550 nm) y las ondas de radio y de
televisión, entre otras.
La corta longitud de onda de los rayos X les confiere algunas de sus
propiedades más importantes, como la penetración, gracias a la cual
pueden atravesar cuerpos opacos y la ionización, responsable del daño
que producen en los seres vivos (efecto biológico de los rayos X). Al igual
que la luz, los rayos tienen la propiedad de hacer fluorescer ciertas substancias y de afectar las películas radiográficas.
Para entender cómo se producen los rayos X, es de gran ayuda tener
en mente el diseño básico de un tubo de rayos X (figura a).
Al calentarse el filamento, los electrones de sus átomos se excitan
y comienzan a vibrar. Cuando la temperatura se eleva, los electrones se
desprenden y forman una nube alrededor del filamento chocando entre
sí (energía cinética). Posteriormente son atraídos por el ánodo y chocan
en una zona del blanco denominada punto focal.
En la zona de choque se producen las siguientes respuestas atómicas:
a)
Algunos de los electrones que vienen del filamento chocan con los
de los átomos del blanco, los cuales son desplazados de sus órbitas
y dejan espacios vacíos, que posteriormente ocupan electrones de
otras órbitas. Cuando éstos se cambian de un nivel de energía a otro
se producen los fotones, o sea, los rayos X, que en este caso se denominan radiación característica.
b)
Algunos otros electrones que vienen del filamento no chocan con
los electrones orbitales, pero pasan cerca del núcleo y son atraídos
por éste; la atracción hace que los electrones se frenen y liberen
energía en forma de fotones. Los rayos X que se producen así reciben el nombre de radiación por frenado.
Los rayos X se originan y se mueven en todas las direcciones, pero
sólo pueden salir del tubo a través de la ventana.
196
Tipos de tubos de rayos X
a)
b)
Tubo de rayos X de ánodo fijo: Los electrones chocan únicamente
en un punto y por lo tanto no pueden soportar una gran carga de
electrones. Este tipo de tubos sólo tiene un filamento y se emplea
principalmente en los aparatos portátiles.
Tubo de rayos X de ánodo giratorio: El movimiento del ánodo
permite que la zona de choque sea muy extensa, por lo que pueden
soportar una gran carga de electrones. Estos tubos tienen dos filamentos, uno delgado con escasa capacidad de producción de electrones, y otro grueso que produce gran cantidad de electrones; sin
embargo, las imágenes no son tan nítidas como las que se obtienen
al utilizar un filamento fino, ya que el punto focal (zona donde chocan los electrones) debe ser más grande cuando se usa un filamento
grueso. No obstante, con este último se puede producir un mayor
número de rayos X al aumentarse la potencia del aparato.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
La mayoría de aparatos de rayos X fijos tienen tubos de ánodo giratorio. Si este es el caso, en los controles del aparato debe haber un selector
del punto focal, con el cual se selecciona el filamento que va a emplearse
al tomar la placa radiográfica.
Los términos filamento delgado y filamento grueso son relativos, ya
que un aparato de rayos X puede tener un filamento fino de 1.2 mm y
uno grueso de 2 mm, mientras que en otro equipo el fino puede ser de
0.9 mm y el grueso de 1.2 mm. Para perros y gatos se recomiendan filamentos de 1 a 2 mm.
Control de la producción y potencia de los rayos X
La producción y la potencia de los rayos X está directamente relacionada con:
Z
El miliamperaje (mA). Determina el grado de calentamiento del
filamento. A mayor mA, mayor calentamiento; con esto se desprenden más electrones y, por ende, se producen más rayos X. Es por esto
que el miliamperaje es el responsable de la cantidad de rayos X
que se producen.
197
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
198
Z
Z
El kilovoltaje (kvp). Regula la velocidad de los electrones que circulan del filamento al ánodo. A mayor kvp, mayor velocidad; con lo
cual se producen fotones de menor longitud de onda que tienen
mayor penetración. Cuando se usa un bajo kvp, la longitud de onda
de los rayos X es mayor y su capacidad de penetración es menor.
El tiempo de exposición en segundos (s). El cual se multiplica por
el mA para obtener el miliamperaje/segundo (mAs). Por ejemplo:
1,000 mA x 0.01 seg. = 10 mAs
100 mA x 0.1 seg. = 10 mAs
10 mA x 1.0 seg. = 10 mAs
La capacidad de los aparatos de rayos X está determinada por su
mA. La potencia de los equipos portátiles varía de 10 a 30 mA, mientras
que en los fijos varía entre 100 y 1,000; incluso pueden tener un mayor
mA. Como se puede observar en los ejemplos anteriores, entre más
alto es el miliamperaje, menor es el tiempo requerido para obtener un
mAs determinado.
Cuando se toman radiografías de animales, el tiempo es un factor
crítico, ya que los pacientes tienden a moverse constantemente. Al tomar
placas del tórax o del abdomen, no es posible pedir a los pacientes que
se mantengan en inspiración forzada, como es usual en la radiología de
seres humanos.
Desde este punto de vista, son mejores los equipos fijos con alto mA,
para poder emplear tiempos de exposición más cortos; pero, la desventaja radica en que son más costosos y es necesario llevar al paciente al
gabinete de radiología.
Otro factor que influye en la potencia de los rayos X es la distancia
entre el punto focal y la película radiográfica. La distancia promedio en
radiología veterinaria es de un metro; sin embargo, en el caso de los aparatos portátiles de poca potencia, se acostumbra reducir esta distancia a
60 cm, con el fin de incrementar la potencia de los rayos X. La desventaja
de acortar la distancia es que se aminora la nitidez de la imagen, o sea, su
grado de definición.
La regla que gobierna la relación entre la potencia de los rayos X y la
distancia es la Ley del cuadrado inverso, que dice que al duplicar la dis-
tancia se disminuye la potencia de los rayos X a la cuarta parte; por lo que,
al reducir la distancia a la mitad, se aumenta la potencia cuatro veces.
Consideraciones para la instalación de un
gabinete de radiodiagnóstico
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Antes de adquirir un equipo de rayos X se debe considerar el tipo de
pacientes y los estudios que se van a efectuar. Un equipo portátil de
30 mA es suficiente para tomar radiografías del esqueleto apendicular,
del tórax y del abdomen de perros y gatos de talla chica y mediana. En
caso de requerir radiografías de las cavidades de perros de talla grande
y gigante, se puede llevar al paciente a un gabinete de radiodiagnóstico
que cuente con un equipo de mayor potencia (100 a 1,000 mA); pero lo
más importante es tener conciencia de la capacidad del aparato, para
evitar sentirse defraudado por no obtener radiografías con una densidad
radiográfica adecuada.
Si el equipo es nuevo, seguramente cuenta con un filtro y un colimador. El filtro es una placa metálica, generalmente de aluminio, que
sirve para incrementar la energía promedio del rayo, ya que detiene los
fotones de longitud de onda larga y sólo deja pasar los de onda corta
(que tienen mayor capacidad de penetración).
Los rayos X de onda larga producen una gran cantidad de radiación
dispersa que afecta al personal que sujeta al paciente; por este motivo,
el filtro se considera un elemento importante en el ámbito de la seguridad radiológica.
Debido a que la calidad de la radiografía también disminuye a causa
de la radiación dispersa, existe el colimador, que tiene por objeto limitar el
área de radiación primaria; entre mayor sea ésta, se producirá una mayor
cantidad de radiación dispersa. Existen varios tipos de colimadores, pero
los mejores son los que permiten iluminar la zona de radiación primaria.
Cuando se adquiere un equipo usado, es necesario asegurarse de
que cuenta con filtro y colimador. Es imposible determinar la vida que aún
le queda al tubo de rayos X. Algunos proveedores de equipos reconstruidos proporcionan garantía por periodos variables, aunque se recomienda
que antes de adquirir el aparato se tomen algunas radiografías para estar
seguros de que funciona bien. En forma ideal debería contratarse a un
199
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
ingeniero especializado en equipos de rayos X para que revise el aparato,
empero, debe considerarse que, generalmente, sus honorarios son altos.
Otro factor importante que debe tomarse en cuenta es la disponibilidad de refacciones en caso de descompostura. Antes de comprar un
equipo usado, se recomienda anotar la marca y el modelo, para hablar
con los proveedores específicos y preguntar si hay refacciones disponibles para el modelo en cuestión.
La puesta en marcha del equipo se facilita si se cuenta con los manuales de funcionamiento originales, por ello se debe hacer el mayor esfuerzo posible para conseguirlos.
Con respecto al lugar donde debe colocarse el equipo de rayos X,
no existen disposiciones específicas para radiología veterinaria; sin embargo, para tener una idea general sobre los requisitos de construcción
o adaptación de un local, se puede consultar la Norma Oficial Mexicana
NOM-156-SSA 1-1996 publicada en el Diario Oficial del 26 de septiembre
de 1997.
Equipo complementario
El equipo complementario de un aparato de rayos X es todo aquel material extra que sea necesario para producir un estudio radiográfico:
200
a)
b)
c)
d)
Rejilla.
Chasis y pantallas intensificadoras.
Películas radiográficas.
Combinación pantalla-película.
a)
Rejilla. Está integrada por múltiples tiras metálicas paralelas entre sí,
lo más común es que sean de plomo. Su función consiste en detener
la radiación dispersa e impedir que ésta llegue a la película radiográfica. En general, se recomienda su uso cuando el espesor del paciente excede de 10 cm, colocándola entre el paciente y el chasis. La falta
de rejilla ocasiona que las radiografías tengan un aspecto grisáceo y
que se afecte adversamente el contraste. Otro factor a considerar es
el índice de la rejilla, que es la relación entre el espesor de las laminillas de plomo y la anchura del espacio entre ellas. Estos índices varían
de 5:1 a 16:1. Cuando se usan rejillas, se tiene que aumentar el kvp (8
kvp para la de 5 y 25 kvp para la de 16). Si el equipo de rayos X no es
de alta potencia, se recomienda usar las rejillas con un índice de 5:1.
Cuando no se cuenta con rejillas, se recomienda dejar un ‘espacio de aire’ entre el paciente y la película. La forma más simple de
lograrlo es colocar al paciente sobre una tabla de madera o sobre
otro material radiolúcido, sosteniendo la tabla con tabiques de construcción en sus extremos (como se muestra en la figura b). Debe tenerse en cuenta que al alejar al paciente de la película se disminuye
el grado de definición de la imagen.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura b. Espacio entre el paciente y la película radiográfica
cuando no se cuenta con una rejilla .
Como las laminillas de plomo están entre el paso de los rayos X
y la película, su imagen se imprime en ella. En las rejillas con índice
de 5:1 esta impresión en la radiografía apenas es visible, pero en las
de índice alto es muy notoria.
Para evitar que la imagen de las laminillas de plomo aparezca
en la radiografía, algunas mesas de rayos X cuentan con el sistema
“Potter-Bucky” que mueve la rejilla al momento del disparo. Con esto
se evita la impresión de la imagen de las laminillas.
201
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
202
b)
Chasis y pantallas intensificadoras. Los chasises sirven para proteger la película contra la luz y para mantener el contacto entre las
pantallas intensificadoras y las películas radiográficas.
Las pantallas intensificadoras están formadas por una base de
plástico, a la que se han adherido cristales fluorescentes que, al ser estimulados por los rayos X, emiten luz verde, azul o rayos ultravioleta.
Actualmente las pantallas intensificadoras que más se utilizan
en medicina veterinaria son las de tierras raras, como las Lanex de
Kodak® o las Quanta III de Du Pont®.
De acuerdo con su velocidad, las pantallas intensificadoras
pueden ser lentas (de alto detalle), de velocidad media o rápidas.
Las pantallas lentas o de alto detalle contienen cristales pequeños,
requieren mayor cantidad de radiación y producen imágenes con
alto grado de definición; mientras que las pantallas de velocidad
media o rápidas contienen cristales más grandes y requieren menor
cantidad de radiación, pero las imágenes producidas tienen menor
grado de definición. Para los equipos portátiles se recomiendan las
pantallas rápidas.
c)
Película radiográfica. Están constituidas por una base de plástico
transparente a la que se adhiere por ambos lados una emulsión que
contiene haluros de plata. Estos compuestos de plata sufren un cambio físico cuando se exponen a la radiación electromagnética (luz o
rayos X), y en ese momento se forma una imagen latente.
Cuando la película ya expuesta a la radiación se somete al proceso de revelado, se produce una reacción química que reduce a los haluros de plata expuestos en plata metálica. Las películas radiográficas
varían en cuanto a su rapidez o sensibilidad, además de su contraste.
d)
Combinación pantalla-película. Las combinaciones que pueden efectuarse entre estos dos equipos son múltiples y varían
factores como la velocidad, el contraste y el grado de definición.
Es común que a estas combinaciones se las denomine “sistemas
pantalla-película”.
Las recomendaciones generales incluyen usar películas, pantallas e incluso soluciones reveladoras de la misma marca, a menudo
esto no es posible y al no ser así, se introducen más variables al proceso de producción de una radiografía.
También se recomienda usar películas sensibles al color de la
luz que emite la pantalla; se habla entonces de “sistemas azul”,
“verde”, “ultravioleta” y otros. Si se desconoce el color de la luz que
emite la pantalla, se recomienda abrir el chasis y exponer la pantalla
a la radiación, esto permite ver la luz que se produce.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Manejo del cuarto oscuro
El revelado de las placas radiográficas puede ser manual o automatizado; en
radiología veterinaria se utiliza con mayor frecuencia el revelado manual.
Es común adaptar un cuarto de baño como cuarto oscuro para revelar radiografías, sin importar las condiciones disponibles; no obstante,
siempre deben establecerse dos zonas bien definidas: la zona seca y la
zona húmeda.
La zona seca se destina para descargar el chasis, para montar la
película expuesta en el bastidor y para introducir la película nueva en
el chasis.
En la zona húmeda se tienen los tanques que contienen revelador,
agua y fijador, así como los ganchos para colgar los bastidores con la película ya revelada. Una vez que se han revelado todas las películas que se
introdujeron al cuarto oscuro, se pueden sacar las radiografías para que
se terminen de secar al aire, con una secadora eléctrica para cabello o en
la secadora de placas radiográficas.
El propósito de mantener separadas la zona seca y la húmeda es
evitar que se salpiquen las pantallas intensificadoras con los líquidos
de revelado.
El proceso de revelado
Una vez que se ha identificado la película y que se ha montado en el bastidor, se introducen en la solución reveladora. El tiempo de revelado varía
de acuerdo con la temperatura de esta solución (cuadro 1).
203
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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204
temPeratura en 0°c
tiemPo en minutos
15.5
18.5
20
21
24
8 1/2
6
5
4 1/2
3 1/2
Cuadro 1. Relación entre la temperatura del revelador y el
tiempo de revelado .
A pesar de que es frecuente que se revele ‘al tanteo’, es decir, sacando
la película del revelador y observando la imagen contra la luz de seguridad, este método disminuye la posibilidad de obtener uniformidad en la
densidad radiográfica de la placa.
Si se emplea el método basado en períodos determinados, cualquier
ayudante con cierto grado de entrenamiento puede efectuar este tedioso procedimiento, en cambio, el método ‘al tanteo’ requiere una persona
con gran experiencia.
Cuando suene la alarma del reloj-cronómetro debe sacarse la película del revelador sin dejar que se escurra en ese tanque; debe lavarse en el
tanque de agua, dejarse escurrir ahí mismo y pasarse al líquido fijador.
El tiempo mínimo de fijado se determina observando el tiempo que
se requiere para que la imagen se ‘aclare’, es decir, para que cambie de una
apariencia nebulosa a una clara. A este periodo se le denomina tiempo
de aclaramiento y en él, la película debe dejarse en el fijador como mínimo el doble del tiempo de aclaramiento. Por ejemplo, si el tiempo de
aclaramiento fue de dos minutos, la película se deja en el fijador entre
cuatro y seis minutos. Si la placa se deja más tiempo en el fijador, no se
producen efectos adversos en la imagen. Cuando el tiempo de aclaramiento es mayor de dos a tres minutos, se considera que la solución ha
envejecido y es el momento de reforzarla o cambiarla.
Después del fijador se procede al lavado final de la película y a su
secado. Una vez que las radiografías se han secado, se pasan al negatoscopio para evaluar su calidad diagnóstica.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
nomenclatura raDiográfica y
sistemas De marcaJe
Nomenclatura radiográfica
El nombre de las proyecciones radiográficas se integra al mencionar, en
primer lugar, la zona por la que entra el rayo y, en segundo lugar, la zona
por la que sale el mismo. Por ejemplo, en una proyección dorso-ventral
(DV), el rayo entra por la región dorsal y sale por la región ventral; en la
proyección latero-medial (LM), el rayo entra por el lado lateral y sale por
el lado medial.
Cuando el nombre de la proyección incluye más de dos términos, se
coloca un guión (-) para distinguir la zona de entrada de la zona de salida
del rayo. Por ejemplo, en una proyección lateral izquierda-lateral derecha
(Li-Ld) el rayo entra por el lado izquierdo y sale por el derecho.
En las proyecciones oblicuas se pueden incluir los grados de oblicuidad en el nombre de la proyección. Por ejemplo, proyección lateral
izquierda 20º dorsal-derecha ventral oblicua (Li 20º D-dVo).
La finalidad de la nomenclatura radiográfica consiste en que la persona que escucha o lee el nombre de la proyección pueda colocar al paciente, al rayo o a ambos, de tal manera que obtenga la imagen deseada.
Por ello es necesario que en el nombre de la proyección se incluyan las
variables necesarias. Por ejemplo, proyección Li-Ld con la boca abierta,
proyección Li-Ld con el paciente en cuadripedestación, proyección Li-Ld
con el paciente en bipedestación, etcétera. En estas dos últimas proyecciones es obvio que el rayo debe ser horizontal y, por tanto, no se espe-
205
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
cifica, tampoco, la región corporal, pues se supone que ya se conoce la
región de interés.
En algunos nombres de proyecciones se puede inferir la región, por
ejemplo, una proyección dorso-plantar (DPl) sólo puede referirse al extremo distal de un miembro pélvico (del tarso hacia abajo), ya que es la
única región corporal donde existe la cara plantar.
En la figura c se muestran las bases anatómicas para la nomenclatura radiográfica.
Figura C. Bases anatómicas para la nomenclatura radiográfica . 1)
Dorsal . 2) Rostral . 3) Ventral . 4) Craneal . 5) Caudal .
6) Palmar . 7) Plantar .
El término caudal, se refiere a la cara posterior de los miembros torácicos y pélvicos, desde la escápula hasta antes del carpo y desde el borde
posterior del isquion hasta antes del tarso, respectivamente. Del carpo
hacia abajo ya no se denomina caudal, sino “palmar”, y del tarso hacia
abajo se llama “plantar”.
206
Términos direccionales
En el cuerpo, lo que va hacia la cabeza del paciente se denomina craneal
y lo que va hacia la cola es caudal. Por ejemplo, un aumento de tamaño
de la próstata desplaza a la vejiga en dirección craneal, y un aumento en
el tamaño del hígado desplaza al eje gástrico en dirección caudal.
De igual manera, los términos dorsal y ventral también pueden
emplearse para señalar una dirección. Por ejemplo, el aumento de tamaño del riñón izquierdo generalmente desplaza el colon descendente en
dirección ventral.
En la cabeza ya no debe emplearse el término craneal puesto que
ya se está en el cráneo. Si una estructura se desplaza hacia la nariz del
paciente se utiliza el término rostral y si está desplazada hacia el occipital
se utiliza el término caudal.
En las extremidades se utilizan los términos direccionales proximal y
distal, por ejemplo: epífisis proximal y epífisis distal del radio.
Estos términos direccionales también se emplean en la nomenclatura radiográfica, por ejemplo: lateral izquierda 20º, rostral-lateral derecha,
caudal oblicua con la boca abierta (Li 20º R-Ld Cd O con BA).
Esta proyección se utiliza para visualizar la articulación temporomandibular derecha, y significa que al estar el paciente en decúbito lateral derecho, el rayo penetra por el lado izquierdo y se eleva la punta de la
nariz a 20 grados.
capítulo 6 w imagenología
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Proyecciones oblicuas
Las proyecciones oblicuas sirven para aislar la zona de interés de las estructuras adyacentes. Por ejemplo, en la proyección Li-Ld de cráneo, la
mandíbula derecha se sobrepone a la izquierda y, por ende, el análisis de
estas estructuras es casi imposible.
Una de las formas más sencillas para separar las mandíbulas consiste
en tomar una proyección DV o VD (se prefiere la proyección DV porque,
en este caso, las mandíbulas quedan más cerca de la película radiográfica;
sin embargo, una sola proyección no es suficiente, por lo que es necesario
recurrir a las proyecciones oblicuas).
Cuando se emplean este tipo de proyecciones hay que saber en
qué dirección se inclinó el cráneo. Por ejemplo, en la proyección lateral
207
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
208
izquierda 45 grados dorsal-lateral derecha ventral oblicua, la mandíbula
derecha queda arriba y la izquierda abajo; mientras que en la proyección
lateral izquierda 45 grados ventral-lateral derecha dorsal oblicua, la mandíbula derecha queda abajo y la izquierda arriba.
Proyecciones radiográficas y posiciones
anatómicas del paciente
Como se mencionó anteriormente, en el nombre de la proyección radiográfica debe incluirse la zona por donde penetra el rayo y la zona por
donde sale y, para obtener correctamente las distintas proyecciones radiográficas, es necesario colocar al paciente en una determinada posición
anatómica. Por ejemplo, para una proyección dorso-ventral, el paciente
se debe colocar en la mesa, en la posición anatómica conocida como
“decúbito ventral”; para una proyección Li-Ld, la posición adecuada del
paciente es en decúbito lateral derecho, o sea, que en el nombre de una
posición anatómica sólo se incluye el lado o la región del paciente que
está en contacto con la superficie donde se coloca.
A continuación presentamos un cuadro que contiene el nombre de
las proyecciones radiográficas con su correspondiente abreviatura.
nomBre De las Proyecciones
aBreViatura
Ventro-dorsal
Dorso-ventral
Lateral izquierda-Lateral derecha
Lateral derecha-Lateral izquierda
Latero-medial
Medio-lateral
Rostro-caudal
Dorso - palmar
Palmaro-dorsal
Dorso-plantar
Plantaro-dorsal
Lateral izquierda dorsal-lateral derecha ventral oblicua
Lateral izquierda ventral-lateral derecha dorsal oblicua
Lateral izquierda rostral-lateral derecha caudal oblicua
VD
DV
Li-Ld
Ld-Li
LM
ML
RCd
DPa
PaD
DPl
PlD
LiD-LdVO
LiV-LdVO
LiR-LdCdO
nomBre De las Proyecciones
aBreViatura
Craneo-caudal
Caudo-craneal
Cráneo distal-caudo proximal oblicua
Cráneo lateral-caudo medial oblicua
Cráneo medial-caudo lateral oblicua
Dorso lateral-palmaro medial oblicua
Dorso medial-palmaro lateral oblicua
Cráneo distal-craneo proximal
Cráneo proximal-craneo distal
Ventro rostral-dorso caudal oblicua con la boca abierta
Rostro caudal con la boca abierta
Dorso ventral en oclusión
Ventro dorsal en oclusión
Cr-Cd
Cd-Cr
CrDi-CdPrO
CrL-CdMO
CrM-CdLO
DL-PaMO
DM-PaLO
CrDi-CrPr
CrPr-CrDi
VR-DCdO con BA
RCd con BA
DV en oclusión
VD en oclusión
capítulo 6 w imagenología
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Para ejemplificar el cuadro anterior, en las figuras ch a l se presentan
algunos dibujos de las proyecciones que se utilizan con mayor frecuencia
en la práctica diaria.
Figura Ch. Proyección ventro-dorsal (VD) .
209
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Figura d. Proyección dorso-plantar (DPl) .
Figura e. Proyección rostro-caudal (R-Cd) .
210
capítulo 6 w imagenología
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Figura F. Proyección lateral derecha-lateral izquierda (Ld-Li) .
Figura g. Proyección cráneo distal-cráneo proximal (Cr Di-Cr Pr) .
211
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Figura h. Proyección dorso lateral-plántaro medial oblicua
(Dl-PlMO) .
Figura i. Proyección lateral izquierda ventral-lateral derecha
dorsal oblicua (LiV-LdDO) .
212
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura j. Proyección ventro rostral-dorso caudal oblicua con
boca abierta (VR-DCdO con BA) .
Figura k. Proyección lateral derecha-lateral izquierda en
cuadripedestación (Li-Ld en cuadripedestación) .
213
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Figura l. Proyección ventro-dorsal en bipedestación
(VD en bipedestación) .
Reglas básicas de las proyecciones radiográficas
a)
Planear el estudio radiográfico cuidadosamente. Para obtener
una proyección radiográfica se debe considerar la comodidad del paciente, la seguridad radiológica del personal expuesto a la radiación y
la necesidad de lograr una imagen radiográfica con valor diagnóstico
en el menor tiempo posible y con el menor número de intentos.
b)
Aislar la zona de interés de las estructuras adyacentes. Ciertas
estructuras anatómicas (como la mandíbula) requieren de proyecciones oblicuas; mientras que para otras regiones de la cara (e incluso la misma mandíbula) en la región de la sínfisis, se deben emplear
películas intraorales (proyección ventro-dorsal en oclusión empleando película intraoral).
En la mayoría de los casos, lo que más se necesita es sentido
común. Por ejemplo, para evaluar la escápula se emplean las proyecciones caudo-craneal (Cd-Cr) y medio-lateral (ML). Para obtener
la proyección medio-lateral, el sentido común indica que se tiene
que evitar que las escápulas se sobrepongan, desplazando el miembro que no está bajo estudio en sentido opuesto al miembro que se
desea observar. Asimismo, se debe evitar que haya sobreposición de
las costillas, por lo que se recomienda que el miembro afectado se
desplace en dirección craneal y ventral, evitando la sobreposición
con el tórax y con las vértebras cervicales; el miembro opuesto, en
tanto, se debe desplazar en dirección caudal y dorsal.
Otra opción consiste en desplazar el miembro afectado en dirección dorsal, de tal manera que la escápula se coloque por arriba
de las apófisis dorsales de las vértebras. En este caso, el miembro
opuesto se tracciona en dirección ventral.
c)
Colocar la zona de interés cerca de la película radiográfica.
Como ya se mencionó, las estructuras que están cerca de la película
presentan mayor definición que las que están lejos; pero la excepción se presenta en el tórax, cuando se evalúa el parénquima pulmonar (véase el apartado sobre examen radiográfico del tórax).
En ocasiones, el beneficio que se obtiene al colocar la zona de
interés cerca de la placa es superado por la condición del paciente,
como en un caso de fractura o de luxación vertebral. Para mejorar la
nitidez, lo ideal sería obtener una proyección VD con el paciente en
decúbito dorsal, pero debe considerarse la fractura o la luxación vertebral y tal vez se prefiera la proyección DV y alguna de las laterales.
d)
Obtener como mínimo dos proyecciones ortogonales. Puesto
que en las radiografías se pierde la percepción de la profundidad, es
necesario tomar dos proyecciones con una relación de 90º entre cada
una de ellas (proyecciones ortogonales), así, al observarlas, se podrán
reconstruir mentalmente las tres dimensiones del paciente. Ejemplos
de proyecciones ortogonales son las proyecciones DV y Li - Ld, las
proyecciones Cr - Cd y M L, y las proyecciones Do Pa y M L.
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Sistemas de marcaje
En radiología veterinaria se carece de un sistema de marcaje universalmente aceptado; por ello, se recomienda que, en caso de recibir un estudio radiográfico efectuado en un gabinete, con el que el médico no esté
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familiarizado y que se carezca de los puntos anatómicos de referencia
que indiquen cuál es el lado derecho del paciente, se investigue el sistema de marcaje que se utilizó.
Si la duda no puede aclararse y si es de importancia primordial determinar el lado afectado, como en el caso de fractura en el hueso de
algún miembro en un paciente que no muestra signología obvia, lo más
aconsejable es repetir el estudio radiográfico. Existen casos en los que se
ha operado el lado no afectado de un paciente, debido a que el propietario proporcinó el estudio radiográfico, y al observar las marcas en éste
(llaves, monedas, etc.) “se pensó” que éstas indicaban el lado derecho del
paciente, como es lo más usual.
Los sistemas de marcaje tienen dos propósitos fundamentales:
1)
2)
Señalar uno de los lados del paciente, generalmente el derecho;
aunque algunos médicos prefieren marcar el izquierdo.
Indicar la proyección radiográfica que se utilizó, como DV o VD, CrCd o Cd-Cr.
También se debe especificar si el rayo se proyectó en dirección horizontal.
En el caso de las proyecciones latero-laterales, lo más común es que
se indique el lado que quedó en contacto con la película radiográfica. Por
ejemplo, en la proyección Li-Ld se coloca una letra “D”.
En algunos gabinetes, la identificación del paciente se emplea como
marca. Este procedimiento era adecuado y conveniente, ya que se colocaba un bloqueador de plomo en el chasis de manera que quedara del
lado derecho del paciente y en la zona bloqueada se imprimía la identificación del paciente; sin embargo, los nuevos chasises que ya traen de
fábrica una zona bloqueada dificultan este procedimiento.
Los sistemas de marcaje pueden variar desde una simple moneda
hasta marcas más elaboradas como las letras de plomo “D” o “R” para indicar el lado derecho, e “I” o “L” para señalar el izquierdo (en español y en
inglés respectivamente).
En los Estados Unidos se pueden adquirir letras metálicas con partes
movibles, de tal forma que un solo implemento se puede convertir en “R”
o en “L”, también las hay con un nivel de mercurio incluido para que al observarlo sea posible determinar si la radiografía se tomó con el rayo vertical u horizontal y además saber qué región del paciente quedó abajo.
La falta de este tipo de implementos no debe ser un pretexto para
no marcar correctamente la proyección completa, ya que en última instancia, se puede recurrir a un marcador permanente (como el Sharpie
de la compañía Stanford) para escribir en la radiografía toda la información necesaria.
capítulo 6 w imagenología
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Protección raDiológica
Interacción de los rayos X con los seres vivos
A la interacción de los rayos X con los seres vivos se le denomina efecto
biológico de los rayos X y se debe a la propiedad de ionización que
poseen estos tipos de rayos.
Aunque los rayos X pueden dañar el ADN de manera directa, lo más
común es que lo afecten de manera indirecta. El ADN sufre alteraciones
químicas por interacción con iones OH, que se producen cuando los rayos X ionizan las moléculas de agua. La mutación que se produce en el
ADN está sujeta a mecanismos de reparación eficientes; aunque existe la
posibilidad de que durante el proceso de reparación se presenten errores
que alteren la información genética de las células.
Si la mutación se presenta en una célula somática, el resultado final
puede ser el desarrollo de una neoplasia y si la célula afectada es germinal, el efecto puede ser congénito y se manifestará en la descendencia
del individuo expuesto.
Los tejidos más sensibles a la radiación son aquellos que tienen grupos celulares con alto índice de mitosis, como los estratos germinales de
los epitelios, las células madre de la línea roja o blanca de la sangre, y las
gónadas. Los tejidos menos sensibles, pero no resistentes, son aquellos
en los que predominan las células ya maduras, como los músculos y el
tejido nervioso.
Los efectos biológicos de los rayos X se clasifican en dos grupos:
aleatorios y determinísticos.
Efectos aleatorios y determinísticos
Los efectos aleatorios, también llamados estocásticos, pueden presentarse en el individuo expuesto a cualquier dosis, por mínima que sea; por
ello, se dice que no requieren de una dosis umbral. La probabilidad de
ocurrencia aumenta al incrementar la dosis. Estos efectos se pueden manifestar tanto en el mismo individuo, como en su descendencia.
Los efectos determinísticos, también llamados no estocásticos, son
aquellos en los que la severidad de la lesión es directamente proporcional
a la cantidad de radiación.
Estos efectos sólo se presentan en el individuo expuesto una vez
que se ha llegado a determinada cantidad de radiación, por ejemplo, la
dermatitis por radiación que se produce en los individuos sometidos a
terapia con radiación.
La importancia de conocer los efectos de las radiaciones radica en
comprender que el médico veterinario zootecnista debe mantener los niveles de radiación tan bajos como sea posible, ya que la probabilidad de
desarrollar un proceso neoplásico o la de sufrir una alteración genética en
las células germinales disminuye si se maneja correctamente el aparato
de rayos X y si se emplea equipo de protección.
Nunca se debe utilizar un aparato de rayos X que carezca de filtro y colimador. Jamás se deben tomar radiografías sin emplear el
delantal plomado. Siempre hay que tener en mente las reglas de
seguridad radiológica.
capítulo 6 w imagenología
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Equipo e implementos de protección
Para disminuir al máximo el riesgo implícito en el manejo de rayos X, se
debe usar el equipo emplomado de protección contra la radiación, el
cual consta de:
Z
Z
Z
Guantes.
Mandiles o delantales.
Collares protectores de tiroides.
Para proteger el cristalino del ojo (pues los rayos X pueden originar
el desarrollo de cataratas) se ha recomendado el empleo de lentes con
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vidrio plomado, además de que en la sala de exposición se deben colocar
mamparas plomadas para que se proteja el personal.
Dentro del equipo complementario de los aparatos de rayos X, se
considera que los filtros y los colimadores también son implementos de
seguridad contra la radiación.
El dosímetro, implemento para medir la cantidad de radiación a la
que se expone un individuo, es uno de los elementos más importantes
del equipo de seguridad, ya que por medio de su lectura es posible detectar si la exposición a la radiación supera la dosis máxima permisible.
Es indispensable que exista un registro escrito de la cantidad de radiación que recibe el personal expuesto. Se recomienda que los registros
se archiven de por vida porque el efecto de la radiación es tardío.
El servicio de dosimetría puede contratarse con empresas gubernamentales o privadas, y también es posible contar con dosímetros de
lectura directa.
Unidades de medida de la radiación
Los informes de dosimetría se proporcionan en milirems; un rem (Roentgen
equivalent man) es una unidad de radiación en la que se multiplica el
Roentgen (otra unidad de radiación) por un factor de calidad (Q=Quality
factor) que se establece de acuerdo con el tipo de radiación recibida.
En el caso de los rayos X, Q es igual a 1, por lo que un Roentgen es
igual a un rem.
En el sistema internacional de unidades (unidades S1), en lugar del
rem se usa el Sievert (Sv) y un rem es igual a 0.01 Sv.
Legislación sobre seguridad radiológica
La Comisión Internacional de Protección Radiológica ha establecido varias reglas generales, algunas de las cuales están integradas como artículos dentro de la legislación mexicana.
Como regla general, se recomienda emplear el principio de ALARA
(As low as reasonable achievable) que, más que una regla es un principio para el empleo de cualquier radiación ionizante: Manténganse los
niveles de radiación tan bajos como sea posible.
220
En la Norma Oficial Mexicana NOM-157-SSA 1-1996, publicada el 29 de
septiembre de 1997, se incluyen junto con otras, las siguientes disposiciones:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
La dosis máxima permisible (DMP) se ajustará a lo dispuesto en la
norma técnica respectiva. Actualmente la DMP es de 5 rem/año.
El personal ocupacionalmente expuesto (POE) debe someterse
de manera periódica a exámenes médicos, durante el tiempo en
que preste sus servicios.
En ningún establecimiento en el que se presten servicios de radiodiagnóstico podrá emplearse a personas menores de 18 años de edad.
Durante la radiación, sólo permanecerán en la sala de rayos X el paciente y el personal necesario para efectuar el estudio.
Los accesos a las salas de rayos X deberán mantenerse cerrados durante la radiación.
En los establecimientos donde se presten servicios de radiodiagnóstico, deberá contarse con anuncios visibles al público que indiquen
la presencia de radiaciones.
capítulo 6 w imagenología
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En México, y posiblemente en toda Hispanoamérica, no existe una
legislación específica que regule el empleo de aparatos de rayos X en el
campo de la medicina veterinaria (véase la sección sobre fundamentos
de radiología).
El manejo de los aparatos de rayos X, así como la seguridad del personal ocupacionalmente expuesto y del público, queda bajo el criterio
ético del médico veterinario, así que es extremadamente importante que
conozca y comprenda los efectos de la radiación, además de las reglas de
seguridad radiológica.
221
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222
PrinciPios De interPretación
raDiográfica
Los principales parámetros que se deben considerar en la formación de
las imágenes radiográficas son los siguientes:
1)
2)
3)
4)
Detalle.
Densidad.
Contraste.
Distorsión.
1)
El detalle. Es el grado de definición de un objeto sobre la radiografía, y está influido por los siguientes factores (figura 1):
a) Tamaño del punto focal. Grosor del filamento (1.2 mm a 2
mm). Entre más grande sea el punto focal, se formará más penumbra y existirá un menor grado de definición.
b) Distancia entre el punto focal y la película. Entre mayor sea
esta distancia, habrá mayor definición (nitidez), y al reducir la
distancia, la imagen aparecerá amplificada, pero perderá detalle. En medicina veterinaria la distancia óptima es de un metro.
c) Distancia entre el objeto y la película. A menor distancia, mayor nitidez.
d) Tipo de chasis. Con pantalla intensificadora se pierde detalle;
sin esta pantalla se obtiene un mayor detalle.
e) Movimiento. Dado por el tubo, los aparatos portátiles, el chasis
o el paciente.
f)
g)
2)
Contacto de la película con la pantalla intensificadora. En
caso de no existir contacto entre estos dos elementos, habrá
una pérdida en el detalle. La falta de contacto se produce cuando hay objetos pesados sobre el chasis.
Grado de exposición. La definición disminuye tanto en radiografías sobre-expuestas (exceso de kvp ó mAs) como en las
subexpuestas (falta de kvp ó mAs).
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La densidad. Se refiere al objeto y a la radiografía.
a) Densidad del objeto. Es el peso por unidad de volumen de las
diferentes estructuras corporales o de otros objetos. A mayor
densidad, mayor inhibición al paso de la radiación.
Un cuerpo que tenga la misma densidad pero mayor grosor, absorberá de manera diferente las radiaciones; a mayor grosor, el cuerpo será más radiopaco (figura 2).
Los factores que afectan la absorción de rayos X y que están directamente relacionados con la radiopacidad de los objetos son:
Z El espesor del objeto. Los objetos gruesos absorben mayor
radiación.
Z El número atómico del objeto. A mayor número atómico, mayor absorción de radiación.
Z La densidad física del objeto. Entre más denso, más radiación.
b) Densidad radiográfica. Es el grado de oscurecimiento de la
película radiográfica provocado por la acción de los rayos X, y
está influenciada por la densidad del objeto (figura 3).
Existen cinco densidades radiográficas (figura 4):
Z Aire.
Z Grasa.
Z Músculo, agua o tejido blando.
Z Hueso.
Z Metal o mineral.
El médico debe familiarizarse con la densidad radiográfica
que normalmente presentan los órganos corporales; también
debe conocer la densidad radiográfica de cuerpos extraños, por
ejemplo: el vidrio y las ligas (radiopacos) y la madera (radiolúcida).
223
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3)
El contraste. Se refiere al grado de diferencia perceptible entre dos
tonos (figura 5). Lo definen:
a) El contraste del sujeto en estudio. Está dado por las diferentes densidades, grosores y composiciones de los órganos incluidos en el área radiográfica.
b) El kilovoltaje. A mayor kvp, menor contraste y se produce una
escala de contraste larga (blanco, gris, negro). Mientras que a
menor kvp, mayor contraste y la escala de contraste que se produce es corta (blanco, negro).
Tejido blando: Alto kvp y un bajo mAs.
Tejido óseo: Bajo kvp y un alto mAs.
c)
d)
4)
Como regla general, en el rango de 60 a 90 kvp se mantiene la misma densidad radiográfica. Si se duplica el mAs, se
restan 10 kvp; mientras que si se reduce el mAs a la mitad de su
valor se agregan 10 kvp.
Por ejemplo, para un abdomen que mida 10 cm se pueden
dar 90 kvp y 0.5 mAs, u 80 kvp y 1 mAs; para un fémur que mida
lo mismo se pueden dar 70 kvp y 2 mAs, o 60 kvp y 4 mAs.
Radiación secundaria. Al aumentar la radiación secundaria,
disminuye el contraste y el detalle.
Proceso de revelado. El contraste disminuye cuando el tiempo de revelado es corto, cuando las soluciones reveladoras se
encuentran a altas temperaturas o, cuando ya caducaron.
La distorsión. Es la deformación que sufren las diferentes partes de
una estructura al proyectarse en diversos ángulos (figura 6). La distorsión se presenta cuando:
Z El rayo central no está alineado con el objeto.
Z El objeto no está paralelo a la película radiográfica.
Z
El rayo central no forma un ángulo recto con la película radiográfica.
Z El rayo central no forma un ángulo recto ni con la película radiográfica ni con el objeto.
Con el fin de realizar un diagnóstico radiográfico correcto, se recomienda apegarse al siguiente protocolo:
224
1)
Revisar la identificación y el marcaje de las radiografías incluidas en
el estudio:
a) Identificación de la radiografía. Idealmente, debe ser indeleble
y llevar el nombre del gabinete o clínica donde se efectuó el
estudio; la fecha y la hora; el nombre, la raza, el sexo, la edad y el
número de registro del paciente y el apellido del propietario.
b) Marcaje de la radiografía. Considerando el marcaje y los puntos
anatómicos de referencia, se debe determinar cuál es el lado
derecho del paciente y qué proyección radiográfica se observa
(¿VD o DV? ¿LI-LD o LD-LI? ¿Es una proyección de rutina con el
rayo vertical? ¿Es una proyección con el rayo horizontal?).
2)
Colocar las radiografías en el negatoscopio apegándose a las siguientes reglas:
a) En el caso de las proyecciones ventrodorsales o dorso-ventrales,
se coloca el lado derecho del paciente hacia el lado izquierdo del
observador. Si son proyecciones laterales del cráneo, la columna
vertebral, la pelvis, el tórax y el abdomen, se colocan orientando
la cabeza del paciente hacia la izquierda del observador.
b) Las radiografías de los miembros torácico y pélvico se colocan
con el extremo proximal arriba y el distal abajo.
3)
Evaluar la calidad diagnóstica del estudio radiográfico:
a) Grado de exposición.
b) Posición del paciente.
c) Número de proyecciones incluidas en el estudio.
d) Cuando se valoran los estudios radiográficos del tórax, también
se considera el momento respiratorio (inspiración-espiración)
durante el que se tomó la radiografía.
4)
Valorar los signos radiográficos:
a) Densidad.
b) Forma.
c) Tamaño.
d) Contorno.
e) Número.
f ) Posición.
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226
5)
Elaborar una lista de diagnósticos diferenciales. Considerar los datos
del expediente clínico para ordenar la lista, iniciando con el diagnóstico más probable.
Los errores que se cometen con mayor frecuencia al interpretar
estudios radiográficos son:
1) Realizar la interpretación basándose en una sola proyección radiográfica.
2) En lugar de revisar minuciosamente el estudio radiográfico,
sólo se fija la atención en las lesiones evidentes o en aquellas
que explican el cuadro clínico.
3) Evaluar los signos radiográficos sin atender la calidad diagnóstica del estudio.
4) Ausencia de metodología en la interpretación radiográfica.
capítulo 6 w imagenología
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meDios De contraste
Los medios de contraste son sustancias que incrementan o disminuyen la densidad de un órgano, o de una estructura que no es claramente
visible en un estudio radiográfico simple, debido a que presentan una
densidad similar a la de las estructuras adyacentes.
Los medios de contraste se clasifican en:
1)
Negativos:
Z Aire.
Z Oxígeno.
Z Óxido nitroso.
Z Bióxido de carbono.
2)
Positivos:
Z Sales insolubles de metales pesados como el sulfato de bario.
Z Compuestos yodados hidrosolubles:
a) Monómeros iónicos convencionales con muy alta osmolaridad (expresión de la actividad osmótica o miliosmoles/gramo de agua de la solución).
b) Ioxaglato, dímero iónico de baja osmolaridad con disociación en cargas eléctricas por su carácter iónico.
c) Medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad de primera generación (metrizamida), de segunda generación (iopamidol, iohexol y ioversol) o de tercera generación (iodixanol e iotrolan).
Z Compuestos yodados liposolubles:
227
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
a) No absorbibles (lipiodol ultralíquido).
b) De lenta absorción (duroliopaque).
Medios de contraste negativos
Los gases difieren en su grado de solubilidad. A mayor solubilidad, menor
posibilidad de formar émbolos. El aire es el menos soluble; el bióxido de
carbono, el más soluble (figura 70).
Uno de los efectos secundarios es el embolismo aéreo fatal. Y aunque esta condición parece rara, se ha descrito en perros y en gatos con
hemorragia en la mucosa de la vejiga, al momento de realizar la neumocistografía. El riesgo de embolización es mínimo si se utiliza bióxido de
carbono y se coloca al paciente en recumbencia lateral izquierda, mientras se administra el medio de contraste, para que, en caso de embolismo,
el gas quede atrapado en el atrio derecho.
Medios de contraste positivos
El principal es el sulfato de bario (BaSO4); se utiliza exclusivamente en los
estudios radiográficos del aparato digestivo, ya sea por vía oral o rectal.
Las suspensiones premezcladas de bario micropulverizado mantienen buena estabilidad, a diferencia del sulfato de bario en polvo, que se
vende a granel y que tiende a flocular y a sedimentarse en el estómago.
El sulfato de bario está disponible comercialmente en varias
concentraciones:
a)
b)
c)
Al 100% para gastrografías con doble medio de contraste.
Al 30% para tránsitos gastrointestinales.
Al 15% para enemas.
El sulfato de bario en pasta tiene la consistencia de una crema dental
y se recomienda para realizar estudios radiográficos del esófago.
El sulfato de bario se utiliza en la realización de:
Z
Z
Z
Z
228
Esofagografías (figura 74).
Gastrografía con doble medio de contraste (figura 76 y 77).
Tránsito gastrointestinal (figuras 78 a 81).
Enema de bario (figuras 82 y 83).
Cuando el sulfato de bario se coloca fuera del tracto gastrointestinal, produce reacciones granulomatosas, por lo que se debe considerar la historia clínica y evitar su uso si existe la posibilidad de pasar
al interior de la cavidad abdominal. Por tanto, no se recomienda en
cirugías recientes del aparato digestivo, sobre todo si se sospecha de
dehiscencia en la línea de sutura, de perforación en aparato digestivo
o de fístulas gastrointestinales.
Cuando existen problemas de disfagia, conviene prevenir una broncoaspiración; en caso de que ésta se presente, su administración debe
suspenderse de inmediato.
Si el bario se encuentra en la tráquea, la tos y la acción ciliar se encargarán de removerlo; pero si llega al parénquima pulmonar, será trasladado lentamente por vía linfática y, meses después, se detectará acumulado
en los nódulos linfáticos traqueobronquiales, los cuales aparecerán intensamente radiopacos.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
meDios De contraste yoDaDos
Nombre comercial
Nombre genérico
Conray 60/50ml Iotalamato de meglubina
Conray 30/300 ml
Iotalamato de sodio
Hypaque 50
Diatrizoato de sódio
Laboratorios
Hypaque M-60
Diatrizoato de meglubina
Winthrop
Diatrizoato de sodio y
Hypaque 75
meglubina
Radialar 280
Diatrizoato de meglubina
Diatrizoato de sodio y
Laboratorios
Pielograf 70
meglubina
Senosiain
Diatrizcato de meglubina
Plenigraf 30
Ca y Na
Diatrizoato de sodio y
Laboratorios Schering
Anglovist 370
meglubina
Laboratorios
Mallinkroft
mg/ml
282
400
300
282
385
280
340
165
370
229
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
meDios De contraste yoDaDos
Dímeros iónicos
Nombre comercial
Nombre genérico
mg/ml
loxaglato: Seis átomos de yodo con dos partículas en solución, con lo que se
consigue un medio de contraste de baja osmolaridad aunque todavía iónico.
loxagiato de sodio y
Laboratorios Rudefsa
Hexabrix
320
meglubina
meDios De contraste yoDaDos
no iónicos De BaJa osmolariDaD
Nombre comercial
Laboratorios
Winthrop
Laboratorios
Winthrop
Laboratorios
Mallinkroft
Laboratorios Schering
Nombre genérico
Primera generación:
Amipaque
Metrizamida
Segunda generación:
Omnipaque 240
lohexol
Omnipaque 300
lohexol
Omnipaque 350
lohexol
mg/ml
170 a 370
240
300
350
Optiray
loversol
l60 a 35
lopamirol
lopamidol
200 y 300
Los medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad están exentos de cargas eléctricas y de cationes (como el sodio y la meglumina),
esto reduce las posibles alteraciones tóxicas y contribuye a la tolerancia
general. Su alto costo representa un problema en radiología veterinaria.
Por ejemplo, el iohexol (Omnipaque 240) de 10 ml es muy caro, por
lo que su uso se limita a procedimientos que requieran pocas cantidades
de medio de contraste, como en la mielografía (figuras 7 y 8), aunque
existen artículos que señalan su uso como medio de contraste gastrointestinal en el perro. Se recomienda dosis de 700 a 875 mg/kg. (También se
ha publicado su uso como medio de contraste gastrointestinal en gatos;
se recomienda hacer una dilución 1:3 con agua normal y administrarlo en
dosis de 10 ml/kg).
230
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
estuDios raDiográficos con meDios
De contraste
Estudios especiales del sistema urogenital
I)
Urografía excretora (PIV: Pielografía intravenosa) (figura 68).
A.
Medios de contraste.
1) Se recomiendan los compuestos triyodados empleados en humanos para PIV.
2) La dosis adecuada de Hypaque 75 (385 mg/ml) es de 2.2 ml/kg
de peso corporal para pacientes con creatinina normal. Si los valores de creatinina están elevados, se aconseja duplicar la dosis.
3) La inyección del medio de contraste puede provocar vómito. Si
el paciente está bajo anestesia general, hay que asegurarse de
que el globo del tubo endotraqueal se encuentre totalmente
inflado, para evitar aspiración y ser especialmente cuidadosos
con estos pacientes sedados.
B.
Preparación del paciente.
1) Retire el alimento de 12 a 24 horas antes del estudio.
2) Administre enemas de agua tibia la tarde anterior al estudio
para remover la materia fecal del colon.
3) Obtenga radiografías simples, inmediatamente antes del estudio, para determinar las técnicas adecuadas de exposición y
para asegurarse de que el tracto digestivo está limpio, sin alimento, ni materia fecal.
231
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
232
4)
5)
6)
El paciente debe estar bien hidratado.
Se debe colocar un catéter endovenoso para administrar el medio de contraste y líquidos durante el estudio.
Se recomienda efectuar el estudio bajo anestesia general o sedación profunda (pacientes inestables).
C.
Procedimiento.
1) Se coloca al paciente en recumbencia dorsal.
2) Se inyecta el medio de contraste.
3) Las radiografías se obtienen de los cero minutos (final de la inyección), a los uno, tres y cinco.
4) A los cinco minutos se aplica compresión de la región inguinal
para evitar el llenado de la vejiga, esto provoca que los uréteres
del sistema colector de los riñones se llenen. Se obtienen radiografías adicionales cinco minutos después de haberse iniciado
la compresión, y se mantiene hasta que el sistema colector y los
uréteres se han evaluado.
5) El estudio se completa con proyecciones VD y laterales después
de haber retirado la compresión. Cuando se sospecha de uréteres ectópicos, se recomienda distender la vejiga con CO2. Lo anterior provoca presión de retorno sobre los uréteres y permite la
visualización del sistema colector. También proporciona un contraste negativo (en la vejiga) contra el cual se dibujan los uréteres
llenos de contraste positivo en la región del trígono vesical.
II)
Cistograma con contraste positivo (figura 69), neumocistograma
(figura 70) y cistograma con doble medio de contraste (figura 71).
A.
Medios de contraste.
1) Dependiendo del estudio, usualmente se diluye el Hypaque 75
con solución salina estéril al 25 o 30 % de la solución original.
2) De preferencia se emplea CO2 para distender la vejiga. En
caso de emplear aire, el paciente debe estar en recumbencia
lateral izquierda.
B.
Preparación del paciente.
1) La misma que se empleó para la PIV.
2)
C.
Se inserta por la uretra un catéter de Foley estéril.
Procedimiento.
1) Cistograma con contraste positivo (figura 69).
a) Se administra el Hypaque 75 diluido al 25% por medio del
catéter urinario.
b) Debe obtenerse una distensión completa de la vejiga. Se
evalúa la distensión que se va obteniendo por medio de la
palpación abdominal de la vejiga, el reflujo del medio de
contraste en el catéter y la presión de retorno en el émbolo
de la jeringa. La dosis típica es de seis a ocho ml por kg de
peso corporal.
c) Se obtienen proyecciones VD y ambas laterales.
2) Neumocistograma.
a) De preferencia, se emplea CO2 para distender la vejiga. Se
conecta la manguera del tanque a una jeringa y ésta a una
válvula de tres vías que, a su vez, está conectada al catéter
urinario.
b) Los lineamientos para la distensión vesical son los mismos
que para el cistograma.
c) Se obtienen proyecciones VD y lateral.
3) Cistograma con doble medio de contraste (CDC).
a) Se puede efectuar después del cistograma con medio de
contraste positivo o del neumocistograma.
b) Después del cistograma con medio de contraste positivo:
O Se retira el medio de contraste positivo, se dejan, aproximadamente, de uno a dos ml por kg de peso en la vejiga.
O Se inyecta lentamente el CO2 hasta que se distienda la
vejiga.
O Se gira al paciente y se obtienen proyecciones VD y
lateral.
c) Después de un neumocistograma:
O Se retiran aproximadamente de dos a cuatro ml por kg de
peso de gas. Se reemplazan con una cantidad similar del
medio de contraste sin diluir.
O Se gira al paciente y se obtienen proyecciones VD y lateral.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
233
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234
4)
El CDC se puede efectuar como estudio inicial.
a) Se repiten los pasos iniciales del cistograma con medio de
contraste positivo.
b) Se administra el medio de contraste positivo sin diluir. Se
rota al paciente y se masajea la vejiga para distribuir el medio de contraste.
c) Se distiende la vejiga lentamente con CO2.
d) Se obtienen proyecciones VD y lateral.
III) Uretrograma (figura 72).
A.
Medios de contraste.
1) Medios de contraste intravenosos triyodados (Hypaque 75), diluidos al 25% o sin diluir.
B.
Preparación del paciente.
Los uretrogramas usualmente se hacen como complemento al cistograma y por tanto la preparación es igual.
C.
Procedimiento.
1) Uretrograma por micción.
a) Usualmente se efectúa en hembras después de un cistograma con medio de contraste positivo.
b) Se coloca al paciente en recumbencia dorsal y se aplica
presión externa a la vejiga. Se obtiene la radiografía durante
el vaciamiento.
c) Se puede obtener una proyección lateral durante la micción,
pero es menos precisa para el diagnóstico.
d) En los machos rara vez se obtienen estudios transmiccionales.
2) Uretrograma retrógrado.
a) Usualmente se efectúa en machos, como complemento a
los estudios de vejiga.
b) El catéter urinario se jala hasta la punta del pene.
c) Se pueden administrar de cinco a diez ml de lidocaína al 2%,
diluida (25%), para evitar espasmos uretrales durante la inyección del medio de contraste.
d) Se inyectan aproximadamente de 15 a 25 ml del medio de
contraste sin diluir, se presiona el orificio uretral externo
(con los dedos). Se obtienen proyecciones laterales al terminar la inyección.
e) El medio de contraste sin diluir da un mejor contraste en las
regiones donde la pelvis se superpone a la uretra. Se puede
emplear contraste diluido (25%) cuando se sospecha de ruptura uretral.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Esofagografía
La evaluación radiográfica del esófago se realiza mediante radiografías
simples (figura 73) o a través de esofagogramas con medios de contraste (figura 74).
El esófago normal usualmente no se ve en las radiografías simples. El
esófago torácico craneal, el cervical, o ambos, pueden contener una pequeña cantidad de aire. Algunas veces se observa el esófago torácico caudal en una radiografía lateral simple, entre la aorta y la vena cava caudal.
Los signos radiográficos de una enfermedad esofágica son:
1)
Disminución de la opacidad normal (radiolucidez):
a) Gas en el esófago.
Z Variante normal: aerofagia (paciente excitado o disneico), vómito, anestesia.
Z Obstrucción: cuerpo extraño, tumor, granuloma, estrechamiento localizado, etcétera.
Z Inflamación: esofagitis.
Z Megaesófago: congénito o adquirido, por ejemplo miastenia
gravis, lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis, polineuropatía, hipoadrenocorticismo, torsión gástrica, intoxicación por
metales pesados.
b) Gas periesofágico.
Z Neumomediastino (considerar fístula o perforación), neumotórax.
2)
Incremento en la opacidad.
a) Cuerpo extraño.
b) Retención de líquidos o de alimento.
c) Tumor.
235
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236
d) Granuloma.
e) Absceso.
3)
Alteraciones en el tamaño.
a) Incremento generalizado: megaesófago (descripción patoanatómica: la dilatación esofágica usualmente se asocia
con hipomotilidad).
b) Incremento localizado: funcionalidad alterada regionalmente, u obstrucción, por ejemplo: anillo vascular, cuerpo extraño,
tumor y demás; divertículo esofágico.
4)
Alteraciones en la posición.
a) Masas periesofágicas, en nivel mediastinal, pulmonar, o en casos de hernia diafragmática.
5)
Alteraciones en función.
a) Se evalúan mejor al emplear fluoroscopía.
6)
Indicaciones para la esofagografía.
a) Disfagia, regurgitación, neumonía por aspiración recurrente.
b) Para evaluar la anatomía y la función de la faringe y del esófago.
c) Para confirmar una patología esofágica detectada en las radiografías simples.
d) Para evaluar la posición del esófago en relación con otras estructuras.
7)
Método.
a) Tomar radiografías simples en recumbencia lateral de cuello y tórax.
b) Administrar el medio de contraste lentamente en la boca, de
cinco a treinta ml.
Z Detalle de la mucosa: pasta de bario.
Z Integridad: bario líquido.
Z Motilidad: se evalúa mejor con fluoroscopía, pero se pueden
usar radiografías seriadas.
Z Volumen: puede requerirse bario y más alimento.
8)
Complicaciones.
a) Aspiración, especialmente en desórdenes severos de la deglución.
b) Extravasación, en caso de perforación y en comunicaciones
broncoesofágicas o esofágico pulmonares.
Gastrografía con medio de contraste positivo
Al estudio radiográfico del estómago y de la flexura duodenal proximal se
le denomina gastrografía (figura 75).
La gastrografía es un método simple, relativamente rápido, que
proporciona información acerca del tamaño, forma, posición y función
del estómago.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
A. Medios de contraste:
a) El sulfato de bario es el medio de contraste óptimo; pero está contraindicado, si se sospecha de una perforación gástrica.
b) Los medios de contraste yodados iónicos no se recomiendan para
efectuar este estudio.
B.
a)
b)
C.
a)
b)
c)
Preparación del paciente:
Ayuno de 12 a 24 horas. Este estudio no debe realizarse si el estómago está lleno de líquido o si contiene ingesta.
Enema con agua tibia la tarde anterior al estudio, para limpiar el intestino grueso.
Dosis:
Diez ml/kg en gatos y en perros pequeños (menores de diez kg).
2.5 a 8 ml/kg en perros medianos (diez a cuarenta kg).
3. 3 a 5 ml/kg en perros grandes (mayores de cuarenta kg).
D. Administración:
a) El medio de contraste se administra por vía oral o por medio de un
tubo orogástrico directamente al estómago.
E.
a)
b)
c)
Procedimiento:
Tomar una radiografía simple para determinar la técnica óptima y
para confirmar que el estómago y el intestino estén vacíos.
Inmediatamente después de la administración del medio de contraste se toman radiografías en proyección DV, VD, Li-Ld y Ld-Li.
Si se tiene interés en el estado del píloro (o de la flexura duodenal
proximal) se toma una DV y una lateral derecha después de quince minutos.
237
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Gastrografía con doble medio de
contraste (GDC)
La GDC permite la observación radiográfica de la mucosa gástrica, cubre
la mucosa con bario y distiende el estómago con aire (figura 76 y 77). (En
seres humanos esta técnica permite la identificación de masas mayores
a un centímetro que se presentan en 50% de las anormalidades de la
mucosa gástrica.)
Este estudio requiere de intubación gástrica y de un extenso manejo,
por lo cual el paciente debe estar sedado al efectuar el estudio. Por consiguiente, se necesita colocar un catéter endovenoso. Se debe administrar
glucagon para provocar parálisis gástrica. Durante el estudio, hay que tener disponibles jeringas con solución salina heparinizada. Una vez que el
estómago se haya paralizado, se pasa el tubo orogástrico y se administra
el bario. Después, se introduce aire en el estómago. El tubo orogástrico se
retira hacia el esófago caudal y se gira al paciente 360 grados, para cubrir
la mucosa gástrica con el bario, y se toman radiografías en proyección DV,
VD, lateral derecha y lateral izquierda.
Al finalizar el estudio se puede poner el tubo en el estómago y continuar con un tránsito gastrointestinal.
Para la gastrografía con doble medio de contraste se administra sulfato de bario al 100% en cantidad de 0.5 ml/kg; para el tránsito gastrointestinal, al 25% en cantidad de 2.5 ml/kg.
Como medio de contraste negativo se administra aire del medio
ambiente en cantidades aproximadamente de 2.5 ml/kg (o hasta que el
estómago se distienda). Si el animal regurgita el aire durante el estudio, se
debe introducir nuevamente.
El glucagon por vía IV se administra de la siguiente forma:
Z
Z
Z
Z
Menos de ocho kilogramos: dos jeringas de 0.1 mg.
De ocho a veinte kilogramos: dos jeringas de 0.2 mg.
De veinte a cuarenta kilogramos.: dos jeringas de 0.3 mg.
Cuarenta kilogramos o más: dos jeringas de 0.35 mg.
Para la sedación del paciente se utiliza acepromazina, por vía IV, en
dosis de 0.025 mg/kg.
238
Tránsito gastrointestinal
A.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
B.
1)
2)
3)
4)
Indicaciones:
Vómito o diarrea recurrente o refractario.
Hematemesis o melena.
Para detectar o confirmar la presencia de un cuerpo extraño o una
obstrucción gastrointestinal.
Presencia de una masa abdominal.
Confirmación de varios tipos de hernias.
Sospecha de tumoración en la pared gástrica.
capítulo 6 w imagenología
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Técnica:
Preparación adecuada del paciente.
a) Retirar drogas que pudieran afectar la motilidad gastrointestinal como los fármacos anticolinérgicos.
b) Ayuno de 24 horas.
c) Enemas con agua tibia la víspera al estudio y dos a tres horas
antes del estudio.
d) En caso de requerir tranquilización, se recomienda acepromazina.
Radiografías simples.
a) Para evaluar la preparación del paciente.
b) Para evaluar la técnica radiográfica.
c) Como base para una comparación posterior.
d) Pudieran ser diagnósticas y no requerir el estudio.
Administración del medio de contraste.
a) Sulfato de bario micropulverizado en una concentración de 20%
a 30% peso/volumen, en dosis de diez a doce ml/kg en perros
pequeños y en gatos. Se puede requerir de una cantidad menor
por kilogramo de peso en perros de talla grande y gigante.
b) Administrar en la boca o por medio de una sonda naso u
oroesofágica.
c) Si se sospecha de perforación, se sugiere un medio de contraste yodado hidrosoluble en dosis de 2 ml/kg.
Complicaciones.
a) Sulfato de bario: broncoaspiración, peritonitis.
b) Yodado: deshidratación, choque.
239
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C.
1)
2)
Evaluación radiográfica seriada:
Perro: VD, DV, lateral derecha y lateral izquierda, inmediatamente
después de administrar el medio de contraste; y posteriormente VD
y Li-Ld a los quince minutos, treinta, sesenta y después cada hora
(figuras 78 - 81).
Gato: VD, DV, lateral derecha y lateral izquierda inmediatas; VD y lateral derecha a los 5, 15, 30, 60 minutos y después cada hora.
De ser necesario, tome proyecciones adicionales, por ejemplo:
DV, lateral izquierda, o tomas después de 24 horas. El estudio termina
cuando se encuentra el problema, o hasta que el medio de contraste
ha alcanzado el colon y el estómago se ha vaciado.
D. Función gastrointestinal:
1) Tiempo de vaciado gástrico en el perro.
a) Inicial: de diez a quince minutos.
b) Total: de una a cuatro horas.
2) Tránsito en el intestino delgado del perro.
a) En el duodeno, aproximadamente a los 15 a 30 minutos.
b) En yeyuno e íleon, a los 30 o 60 minutos.
c) En la unión ileocólica, a los 90 o 120 minutos.
d) En íleon y colon, a las 3 o 5 horas.
El gato tiene un vaciado gástrico y un tránsito intestinal
más rápidos.
E.
1)
2)
3)
4)
Errores técnicos comunes:
Preparación incompleta del paciente.
Carencia de radiografías simples.
Medio de contraste insuficiente.
Evaluación radiográfica seriada incompleta.
Enema de bario
A.
1)
2)
3)
4)
240
Indicaciones:
Diarrea con sangre recurrente o que no cede al tratamiento.
Tenesmo.
Intususcepción ileocolónica.
Inversión cecal.
5)
Para evaluar tumoraciones pélvicas o abdominales.
B.
1)
2)
Método:
Para una evaluación completa se necesita anestesia general.
Administrar medio de contraste positivo, como el sulfato de bario al
15% a 20% peso volumen en cantidad de diez a doce ml/kg.
Para evaluar la mucosa se recomiendan radiografías posevacuación
y con doble medio de contraste.
Para el estudio completo se sugiere el empleo de una cánula especial que impida el reflujo del medio de contraste.
Cuando sólo se requiera localizar la posición del colon, se introduce
el medio de contraste con una sonda urinaria (figuras 82 y 83).
3)
4)
5)
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Angiocardiografía selectiva y no selectiva
La angiocardiografía es una técnica que permite visualizar el corazón
y los grandes vasos, después de haber inyectado un medio de contraste
(figura 84).
En la angiocardiografía selectiva (figura 85) el catéter se coloca
lo más cerca posible de la lesión. Esta técnica requiere de equipo especializado para cateterizar al paciente, monitorearlo durante el estudio,
producir la imagen y manejar posibles emergencias, como una perforación de la arteria coronaria. Además, se complementa con estudios de
manometría para evaluar la presión en las diferentes cámaras cardiacas.
El estudio se efectúa bajo anestesia general. Actualmente, gran parte de
la información que antes sólo se obtenía mediante la angiocardiografía
selectiva, puede detectarse en el ecocardiograma, por lo que su uso se ha
limitado para casos selectos.
La angiocardiografía no selectiva es una técnica simple, que sólo requiere la inyección intravenosa de un medio de contraste; se obtienen
mejores estudios con catéteres de gran calibre colocados en la vena yugular, esto permite la introducción rápida del medio de contraste; sin embargo, también se emplea la vena cefálica u otras venas periféricas. Este
estudio es relativamente fácil, rápido, poco invasivo y no requiere equipo
sofisticado, por lo que puede efectuarse en el nivel de la clínica privada
(figura 84).
241
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Por lo anterior, en este escrito centraremos la discusión en la angiocardiografía no selectiva.
A. Indicaciones:
1) Para diferenciar una cardiomiopatía hipertrófica de una cardiomiopatía dilatada en gatos.
2) Para visualizar tumoraciones cardiacas en el atrio o en el ventrículo derecho.
3) Para demostrar la presencia de enfermedades del pericardio.
4) En enfermedades cardiacas congénitas:
a) Demuestra derivaciones derecha-izquierda.
b) Puede mostrar estenosis de la válvula pulmonar.
c) Puede mostrar estenosis aórtica.
d) Puede mostrar defectos mayores en una tétrada de Fallot.
B.
1)
2)
3)
Contraindicaciones:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Enfermedad respiratoria severa.
Hipersensibilidad al medio de contraste.
C.
1)
2)
Medio de contraste:
Yodado iónico o no iónico (más caro).
Dosis aproximada de 0.5 a 1.0 ml/kg.
D.
1)
2)
3)
4)
Técnica:
Paciente bajo anestesia general.
Catéter de gran calibre, de preferencia en la yugular.
Inyección rápida del medio de contraste.
Serie de cuatro a seis radiografías en intervalos de uno a dos segundos.
a) Se coloca al paciente en una tarima de plexiglas (o de otro material radiolúcido) que se eleve de la mesa con tabiques en las
esquinas y los chasises se deslizan por debajo.
La recumbencia lateral proporciona la información más valiosa. Se
puede hacer una segunda inyección, ya con el paciente en recumbencia dorsal o esternal.
Las radiografías tomadas durante los primeros cuatro o cinco segundos muestran el lado derecho del corazón y la circulación pulmonar;
las tomadas después, muestran el lado izquierdo.
5)
6)
242
E.
1)
2)
F.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Desventajas de la angiocardiografía no selectiva:
Superposición de estructuras opacificadas conforme el medio de
contraste pasa por el corazón, lo que hace difícil (o imposible) el
diagnóstico, sobre todo en desviaciones izquierda-derecha.
Dilución del medio de contraste.
a) Inyección lenta.
b) Paciente grande.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Interpretación:
Cardiomiopatía dilatada felina.
a) Dilatación del ventrículo izquierdo.
Cardiomiopatía hipertrófica felina.
a) Disminución de la cámara ventricular izquierda.
b) Defectos de llenado a causa de los músculos papilares aumentados de tamaño.
Persistencia del ducto arterioso (izquierdo - derecho).
a) Difícil o imposible de diagnosticar con el empleo de esta técnica.
Persistencia del ducto arterioso (derecho - izquierdo).
a) La aorta descendente se opaca simultáneamente con el sistema pulmonar arterial.
Defectos del septo ventricular.
a) Técnica poco confiable para el diagnóstico de esta anomalía.
La tétrada de Fallot consta de:
a) Estenosis de la pulmonar.
b) Defecto del septo ventricular (DSV).
c) Aorta cabalgante.
d) Hipertrofia secundaria del ventrículo derecho.
e) Llenado simultáneo de la aorta ascendente y de la arteria pulmonar, lo cual indica desviación derecha-izquierda.
Estenosis de la pulmonar.
a) En el perro, las más comunes son la valvular y la subvalvular, no
la supravalvular.
b) Dilatación posestenótica de la arteria pulmonar principal.
Estenosis aórtica:
a) En el perro el tipo subvalvular es más común.
243
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
b)
c)
Mielografía
A. Indicaciones:
1) Confirmar una lesión observada en las radiografías simples.
2) Descartar una lesión intraespinal cuando las radiografías simples no
muestren anormalidades y los signos clínicos sugieran una compresión de la médula espinal.
3) Determinar la extensión y la severidad de una lesión.
4) Concluir si el paciente requiere (o no) de una cirugía cuando los signos clínicos sugieran alguna hernia o una protrusión de disco intervertebral.
5) Cuando la lesión observada en las radiografías simples no es compatible con los hallazgos al examen neurológico.
6) Cuando en las radiografías simples se observan lesiones múltiples.
B.
1)
Contraindicaciones:
Cuando el análisis del líquido cerebroespinal indica la presencia de
inflamación o de infección.
C.
1)
2)
Técnica:
El estudio se efectúa bajo anestesia general.
Se recomienda el empleo de chasises con pantalla intensificadora Lanex
lenta (de alta definición) con películas radiográficas TMG (Kodak).
D.
1)
2)
3)
Equipo requerido:
Material para preparación aséptica de tipo quirúrgica.
Guantes estériles para cirujano.
Agujas espinales desechables de calibre 20, de 1.5 pulgadas para
punción de la cisterna magna, o de calibre 22 de 2.5 pulgadas para
punción lumbar.
Manguera de extensión.
Medio de contraste yodado no iónico, concentración 240 mg de I/
ml (Iohexol 240).
4)
5)
244
En el perro normal, la porción más ancha de la aorta ascendente es el seno de Valsalva.
En la estenosis aórtica, la aorta ascendente es más ancha que
el seno.
6)
E.
1)
2)
3)
4)
5)
7)
8)
Tubos de ensayo pequeños para colectar líquido cefalorraquídeo.
Las dosis recomendadas del medio de contraste para un mielograma completo son de 0.45 ml/kg, y para un mielograma regional
son de 0.30 ml/kg. Se sugiere sacar un poco más del medio de contraste del interior de la botella, para llenar la manguera de extensión
y la aguja. Se conectará la jeringa a la manguera de extensión y se
eliminarán las burbujas de aire.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Procedimiento:
Tomar radiografías simples en proyección VD y lateral del área apropiada.
Rasurar y realizar la antisepsia en el área de la cisterna magna o a la
altura de L5 y colocar los campos.
Inclinar la mesa ligeramente para elevar la cabeza del paciente.
Con guantes estériles, realizar la punción espinal del espacio subaracnoideo en el nivel de la cisterna magna:
a) Paciente en recumbencia esternal o lateral.
b) Flexión de 90º de la cabeza.
c) Insertar la aguja en la línea media, aproximadamente a 0.5 cm
craneal en una línea imaginaria sobre el aspecto dorsal posterior de las alas del atlas.
d) Insertar la aguja hasta chocar con el occipital.
e) Deslizar la aguja caudalmente hasta que caiga en el espacio
subaracnoideo dorsal.
f ) Colectar el líquido cefalorraquídeo.
Punción espinal del espacio subaracnoideo ventral en nivel de
L5-L6:
a) Aproximación por la línea media.
b) Aproximación paramedial.
6) Conectar la manguera de extensión a la guía espinal.
En la punción de la cisterna magna, inyectar lentamente de uno a
dos cm por minuto, elevar la cabeza, e incluir el cráneo en la primera
radiografía para detectar si el medio fluyó por él.
En una punción lumbar, si se carece de la guía fluoroscópica, hay
que hacer la inyección de prueba, de uno a dos mililitros de contraste, para asegurarse de que es el espacio subaracnoideo y no en el
espacio epidural, pues en éste, el mielograma no tendrá valor diag-
245
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
9)
F.
1)
2)
Interpretación:
Patrones mielográficos.
a) Normal (figuras 7 y 8).
b) Extradural.
c) Intradural-extramedular.
d) Intramedular.
Cuidado posmielográfico del paciente.
a) Elevar la cabeza del paciente.
b) Mantener la hidratación normal durante la fase de recuperación.
c) Observación constante para detectar convulsiones.
Epidurografía
A. Indicaciones:
1) Para detectar lesiones del canal vertebral lumbosacro.
B.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
246
nóstico. Una vez que se está seguro de que la aguja se encuentra
en el espacio subaracnoideo, se toman radiografías de inmediato en
proyección lateral y VD de la región sospechosa.
Ocasionalmente se requieren proyecciones oblicuas o lateral opuesta.
Técnica:
Anestesia general.
Radiografías simples en proyecciones lateral y VD.
Antisepsia de la región lumbosacra.
Punción epidural entre la primera y la segunda vértebra caudal, o en
la unión vertebral sacro-caudal.
Dosis aproximada de 0.1 a 0.2 ml/kg. Medio de contraste yodado no
iónico, concentración 240 mg de I/ml (Iohexol 240).
Radiografías laterales con la pelvis en posición:
a) Neutra.
b) Flexionada.
c) Extendida.
Ocasionalmente se requiere otra proyección DV.
C.
1)
2)
3)
Interpretación:
Obstrucción completa del flujo craneal del medio de contraste la
unión lumbosacra.
Desviación dorsal del espacio epidural ventral.
Desviación y atenuación del espacio epidural.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
247
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
raDiografías
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
radiograFías
Figura 1. Pérdida de detalle óseo por
subexposición
Figura 2. Pérdida de detalle abdominal
por subexposición
249
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
figura 3. Densidad radiográfica
influenciada por los cambios de grosor
de los órganos abdominales
figura 4. Densidades
radiográficas . a)
Gas o aire, b) Grasa,
c) Músculo, agua
o tejido blando, d)
Hueso, e) Metal o
mineral
figura 5. Contraste entre el hueso y el
tejido blando
250
Figura 6. Distorsión .
Los fémures
aparecen acortados
y su porción distal
alargada
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 7. Mielografía . Vértebras torácicas y lumbares .
Proyección lateral izquierda-lateral derecha . (Las flechas señalan
el medio de contraste en el espacio subaracnoideo) .
251
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 8. Mielografía . Vértebras torácicas
y lumbares
lumbares . Proyección ventro- dorsal . (Las
flechas señalan el medio de contraste en el
espacio subaracnoideo) .
Figura 9. Osteomielitis .
Reacción perióstica de
forma regular, de radio
(flechas) . Inadecuada
reducción de fracturas de
radio y ulna .
252
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 10. Osteosarcoma
en tercio proximal de
húmero (círculo con líneas
discontinuas: reacción
perióstica irregular, círculo
con líneas continuas: lisis
osea) .
Figura 11. Osteosarcoma en tercio
distal de fémur con reacción perióstica
(metáfisis) de forma irregular y lisis ósea .
Figura 12. Fractura transversa en
tercio distal de radio .
253
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 13. Enfermedad articular
secundaria (osteoartrosis) debida a
displasia de la cadera (deformidad de
cabezas femorales) .
Figura 14. Necrosis avascular de la
cabeza femoral (flecha) .
Figura 15. Lisis ósea y reacción
perióstica ocasionada por blastomicosis,
en el tercio proximal del 5°
metacarpiano .
254
Figura 16. Osteomielitis por
Coccidiomicosis (reacción perióstica
regular) de tibia .
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 17. Perro de cuatro semanas de
edad . Miembro torácico comparativo .
Figura 18. A: radio y ulna sin cambios
radiológicos . B: curvatura de radio y ulna .
255
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 19. Fractura transversa
dentada, en el tercio distal de radio y
ulna .
Figura 20. Enfermedad articular crónica .
Figura 21: Ruptura de ligamento
cruzado craneal . Incremento en la
densidad del cojinete adiposo (flecha)
(flecha) .
256
Figura 22. Panosteitis en diáfisis de
fémur, zonas radiopacas en canal
medular (círculos) .
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 23. Panosteitis en diáfisis de
húmero, incremento en la densidad del
canal medular .
Figura 24. Osteosarcoma . Lisis ósea
en metáfisis distal de radio (círculos) .
257
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 25. Fractura espiralada con una
esquirla, en tibia .
Figura 26. Osteosarcoma . Lisis ósea con
fractura patológica de fémur .
Figura 27. Osteomielitis . Radio y ulna .
Reacción perióstica en ulna (flechas) .
258
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 28. Enfermedad
articular degenerativa leve,
de la articulación femorotibio-patelar (las flechas
señalan irregularidad en el
contorno de las superficies
articulares) .
Figura 29. Osteomielitis .
Articulación femoro-tibiopatelar
patelar . Reacción perióstica
de tibia .
Figura 30. Mieloma
múltiple . Columna
cervical . Disminución de
la densidad (flechas) .
259
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 31. Luxación patelar medial .
Articulación femoro-tibio-patelar
(círculos) .
Figura 32. Osteocondrosis . Articulación
femoro-tibio-patelar . Disminución en la
densidad del cóndilo femoral .
Figura 33. Fractura múltiple de tibia
y fíbula (flechas) .
260
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 34. Osteomielitis de radio y
ulna . Incremento en la densidad de
canal medular en el tercio proximal,
por probable septicemia . (cuadros) .
**No confundir con panosteitis .
Figura 35. Osteomielitis y no unión
de líneas de fractura de tibia
Figura 36. Osteosarcoma en el tercio
distal de radio . Reacción perióstica
de forma irregular y lisis ósea .
261
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 37. Osteosarcoma de tipo lítico .
Disminución en la densidad de dílfisis y
metáfisis distales de fémur (flechas) .
Figura 38. Hiperparatiroidismo nutricional
secundario . Disminución generalizada de
cortezas óseas de fémur y tibia .
Figura 39. Quistes óseos .
Disminución localizada de la
densidad en epífisis distal de radio
radio .
262
Figura 40. Osteopetrosis . Incremento
en la densidad generalizado en canal
medular (flechas) .
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 41. Vértebra transicional de L1 .
Columna toraco-lumbar .
Figura 42. Vértebras fusionadas entre L5-L6 . Columna lumbar .
263
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 43. Espina bífida . Extravasación de medio de contraste . (flechas) .
Columna cervico-torácica .
Figura 44. Hemivértebras . Disminución en el tamaño de cuerpos vertebrales
en forma de cuña . Columna torácica . (flechas) .
Figura 45. Fractura
de C2 por arma de
fuego . Columna
cervical .
264
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 46. Ruptura de ligamento
atlanto-axial . Incremento en el espacio
dorsal de C1 y C2 . (flechas) .
Figura 47.
Discoespondilitis
y espondilosis
deformante . Columna
torácica . Presencia
de puentes óseos
ventrales a los cuerpos
vertebrales de T2-T8 .
Figura 48.
Osteosarcoma del
cuerpo vertebral de
T12 . Disminución de
la densidad . Columna
torácica .
265
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 49. Reacción perióstica, ventral al cuerpo vertebral
de L5, por metástasis de adenocarcinoma prostático .
Columna lumbar .
Figura 50.
Proyección Li-Ld de
cavidad torácica .
Bifurcación de la
traquea (carina)
(círculo con líneas
discontinuas) .
Figura 51. Cavidad
torácica sin cambios
radiológicos .
Proyección Li-Ld . Vasos
pulmonares de lóbulos
craneales (flechas) .
266
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 52. Cavidad torácica sin cambios
radiológicos . Proyección D-V . Vasos
pulmonares de lóbulos caudales (flechas) . .
Figura 53. Cavidad torácica
para evaluación de silueta
cardiaca
cardiaca . Proyección Li-Ld .
Figura 54. Cavidad
torácica . Muestra la
analogía de la silueta
cardiaca con la carátula de
reloj . Proyección Li-Ld .
267
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 55. Cavidad torácica . Muestra
la analogía de la silueta cardiaca con la
carátula de reloj . Proyección D-V .
Figura 56. Cavidad torácica .
Patrón alveolar en lóbulos
craneales causado por
neumonía , debida a
broncoaspiración, secundaria a
megaesófago . (Delimitación de
esófago con línea discontinua) .
Figura 57. Cavidad torácica .
Patrón intersticial no
estructurado, proyección Li-Ld
Li-Ld .
268
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 58. Cavidad
torácica . Patrón bronquial,
proyección Li-Ld (círculo) .
Figura 59. Cavidad
torácica . Patrón vascular
(hipervascularidad
en lóbulos caudales),
proyección Li-Ld .
Figura 60. Cavidad
torácica . Patrón vascular
(hipovascularidad en
lóbulos caudales),
proyección Li-Ld .
269
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 61.
torácica
Cavidad torácica .
Patrón mixto,
Li-Ld
proyección Li-Ld .
Figura 62. Cavidad
abdominal . Enema
de bario de intestino
grueso con regiones
anatómicas, proyección
Li-Ld . 1) ciego o válvula
iliocecal, 2) colon
transverso, 3) colon
ascendente, 4) colon
descendente .
Figura 63. Cavidad abdominal . Porción
craneal de bazo (flecha)
(flecha) . Proyección V-D .
270
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 64. Cavidad abdominal . Urografía excretora en fase
de pielograma para evaluación de tamaño siluetas renales .
Proyección V-D .
Figura 65. Cavidad abdominal . Urografía excretora que muestra
posición de vejiga en hembra, proyección Li-Ld .
271
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 66. Cavidad
abdominal . Visualización
de próstata (flecha),
proyección Li-Ld .
Figura 67. Cavidad
abdominal . Visualización de
cuernos uterinos, dorsales
a la vejiga (flechas); con
compresión de abdomen
caudal con objeto
radiolúcido, proyección
Li-Ld .
Figura 68. Cavidad
abdominal . Urografía
excretora en fase
de pielograma con
visualización de uréteres
(flechas), proyección V-D .
272
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 69. Cavidad abdominal .
Uretrocistografia retrógrada
con medio de contraste positivo
y visualización de: A) vejiga, B)
uretra, proyección Li-Ld .
Figura 70. Cavidad
abdominal .
Neumocistografía con
medio de contraste
negativo —aire—(flecha),
proyección Li-Ld .
Figura 71. Cavidad
abdominal . Cistograma
con doble medio de A)
aire, B) medio de contraste
negativo, proyección Li-Ld .
273
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 72. Cavidad
abdominal . Uretrografía
retrógrada con visualización
de las tres porciones de
uretra (flechas), proyección
Li .Ld .
Figura 73. Cavidad
torácica previa a la
administración de
medio de contraste
para esofagografía
(fase respiratoria en
inspiración), proyección
Li .Ld .
Figura 74. Cavidad torácica .
Esofagografía con medio de
contraste positivo (sulfato
de bario), proyección Li-Ld
Li-Ld .
274
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 75. Cavidad
abdominal . Gastrografía
con medio de contraste
positivo, proyección V-D .
Figura 76. Cavidad
abdominal
abdominal . Gastrografía
con doble medio de
contraste, proyección
Li-Ld . A) gas, en fondo
Li-Ld
y cuerpo del estómago
B) medio de contraste
positivo, en antro
pilórico .
Figura 77. Cavidad
abdominal . Gastrografía
con doble medio de
contraste, proyección
V-D . B) gas, en cuerpo
del estómago A) medio
de contraste positivo,
en fondo y en antro
pilórico .
275
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 78. Cavidad abdominal, tránsito gastro-intestinal,
cinco minutos postadministración de sulfato de bario
líquido, proyección Li-Ld .
Figura79. Cavidad abdominal,
tránsito gastro-intestinal, cinco
minutos posadministración
de sulfato de bario líquido,
proyección V-D .
276
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 80. Cavidad abdominal, tránsito gastro-intestinal,
30 minutos posadministración de sulfato de bario
líquido, proyección Li-Ld .
Figura 81. Cavidad
abdominal, tránsito
gastro-intestinal,
30 minutos
posadministración de
sulfato de bario líquido,
proyección V-D .
277
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Figura 82. Cavidad abdominal, enema de bario,
proyección Li-Ld .
Figura 83. Cavidad
abdominal, enema de bario,
proyección V-D .
278
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Figura 84. Angiografía no selectiva
selectiva .
Figura 85. Angiografía selectiva, visualización de aorta . El
paciente presenta insuficiencia mitral, por tanto, el medio
de contraste puede pasar del ventrículo izquierdo al atrio
izquierdo y venas pulmonares .
279
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
raDiología De las enfermeDaDes óseas
Apoyo para el Módulo IX. Ortopedia
Las radiografías del sistema óseo presentan una imagen macroscópica
descriptiva de un plano, de una compleja estructura ósea tridimensional
cortical y esponjosa. La imagen radiográfica no registra con exactitud el
detalle anatómico trabecular y cortical, sino que describe patrones fotográficos que se producen por sobreposición, por agrupamientos y por
acumulaciones de un gran número de trabéculas finas y toscas.
Por correlación con experiencias clínicas y variaciones fisiológicas
normales, se han reconocido e identificado algunas imágenes radiográficas en relación con enfermedades y anormalidades específicas. La descripción de estos patrones, en las diferentes categorías de la enfermedad,
es de gran ayuda para obtener un diagnóstico acertado.
Evaluación del caso
Existe gran cantidad de información disponible para el clínico, la cual
lo ayuda a realizar un buen diagnóstico. Se consideran: raza, edad y
sexo del paciente; así como la distribución geográfica, factores hereditarios e historia clínica, entre otros. Se abarcan las alteraciones de tipo
congénito, del desarrollo, traumáticas, infecciosas, neoplásicas, metabólicas y degenerativas.
La respuesta del hueso depende específicamente de la etiología.
Existen diferentes patrones radiográficos que se deben relacionar con la
signología clínica de los pacientes y los tiempos de presentación, ya sean
agudos o crónicos.
281
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Evaluación radiográfica de cambios en el tejido óseo
La densidad es probablemente el signo radiográfico más importante en
las enfermedades óseas. Puede estar disminuida o aumentada, y puede
ser localizada o generalizada.
1.
Disminución en la densidad ósea: Los patrones son lesiones
radiolúcidas; sólo tienen en común menor tejido óseo que el que se
encuentra en condiciones normales, por ejemplo: hiperparatiroidismo nutricional secundario (figura 38). La disminución en la densidad
varía desde una simple lesión quística (figura 39) hasta aquella en
la que un hueso presenta pequeñas lesiones destructivas; o bien,
en algunos casos de pérdida de una sola porción del tejido óseo. El
patrón destructivo y la respuesta secundaria a la pérdida de tejido
trabecular o de las cortezas que soportan la tensión, proporcionan
información valiosa, sin embargo es difícil detectar la pérdida inicial
de matriz ósea y de mineral óseo. (En la literatura se informa que sólo
puede sospecharse de desmineralización, al observar una radiografía, cuando 30% del hueso se encuentra afectado y que se necesita
una pérdida de 50% para que los hallazgos sean incuestionables).
a) Disminución en la densidad ósea debido a un daño local: Las
lesiones destructivas primarias se deben comúnmente a enfermedades inflamatorias o neoplásicas.
La lisis o destrucción del hueso puede ser la primera respuesta a un daño local y puede ser la única evidencia radiográfica, por ejemplo: los quistes óseos. Frecuentemente se asocia
la proliferación ósea con el patrón destructivo (combinadas),
como sucede en algunos casos de osteosarcoma (figuras 10, 11
y 24) o algunas osteomielitis crónicas (figura 15).
I)
A.
Presentación generalizada en todos los huesos
Hiperparatiroidismo (figura 38).
1. Primario: adenoma, hiperplasia.
2. Secundario: enfermedad renal severa, nutricional.
Atrofia: osteoporosis por falta de uso.
Deficiencia proteica.
1. Tumor cortical adrenal.
B.
C.
282
2.
3.
II)
A.
B.
C.
Terapia prolongada con esteroides.
Dietética.
Poliostótica
Osteomielitis bacteriana (hematógena).
Tumor maligno: tumor metastásico, mieloma múltiple, linfosarcoma,
sarcoma de las células reticulares o sinovioma maligno.
Núcleo cartilaginoso retenido.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
III) Monostótica con lesiones múltiples
A. Infección ósea bacteriana (hematógena).
B. Tumor metastásico.
IV) Monostótica con lesión única.
A. Osteomielitis bacteriana: postrauma, posquirúrgica, secundaria a artritis infecciosa o secundaria por abscesos en el tejido blando.
B. Tumor óseo primario.
C. Tumor metastásico.
2.- Aumento de la densidad ósea: Los patrones se describen como
lesiones radiopacas, generalmente localizadas y se deben a:
A. Engrosamiento e incremento en el número de trabéculas en el nivel
de epífisis y metáfisis; raramente son generalizadas, como la osteopetrosis (figura 40).
B. Nuevo hueso periostial.
C. Nuevo hueso endosteal.
Frecuentemente, más de un mecanismo incrementa la densidad; por ejemplo: el nuevo hueso periostial presenta alteración en
su contorno, así como incremento en su densidad.
Clasificación de las lesiones de acuerdo a la presentación
I)
a.
Presentación generalizada en todos los huesos.
Osteopetrosis.
II)
a.
Poliostótica.
Panosteitis (figuras 22 y 23).
283
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
b.
c.
d.
e.
f.
Tumor metastásico o primario (figura 26).
Infección ósea micótica.
Calcificación del hueso muerto, como: necrosis avascular (figura 14)
u osteocondrosis (figura 32).
Fracturas por compresión.
Osteodistrofia hipertrófica.
III) Monostótica con lesiones múltiples.
a. Tumor metastásico.
IV)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Monostótica con lesión única.
Fractura impactada.
Callo óseo.
Tumor metastásico.
Periostitis: Postraumática o posinfecciosa.
Osteomielitis.
Reacción ósea secundaria a un implante metálico (metalosis).
Distribución de las lesiones óseas
Algunas lesiones que afectan el sistema esquelético involucran a todos
los huesos en un grado similar; en contraste con aquellas que están rodeadas por hueso normal de aspecto saludable.
Un ejemplo de enfermedad ósea generalizada es la pérdida de tejido óseo que se presenta cuando hay un incremento en la secreción de la
paratohormona a causa de hiperparatiroidismo (figura 38). El cual puede
ser primario, como resultado de un tumor o de una hiperplasia, o secundario, debido a un desequilibrio nutricional o a una enfermedad renal.
Las causas de una enfermedad ósea generalizada que provocan un
hueso más denso son poco comunes. La osteopetrosis es un raro ejemplo de esto (figura 40).
Otro patrón de distribución de las lesiones óseas es su presentación
como poliostóticas o como monostóticas. Ésta puede limitarse a un solo
foco de daño, o puede tener varios focos dentro de un mismo hueso.
Muchas lesiones óseas del desarrollo son poliostóticas, mientras que la
mayoría de los tumores óseos primarios y la ostiomielitis secundaria al
trauma o a la cirugía, son monostóticas.
284
Algunas enfermedades como la panosteitis o el tumor metastásico pueden presentarse, en un principio, con lesiones múltiples en un
solo hueso.
Arquitectura del hueso
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Este es un patrón de cambio, más difícil de describir que los que se presentaron anteriormente. A este grupo pertenecen las enfermedades
óseas solitarias y generalizadas que provocan la aparición de huesos con
forma, tamaño, contorno o proporción diferente a la normal. Por consiguiente, los estudios comparativos pueden ser de gran valor diagnóstico
en algunos casos, mientras que en otros son de poca ayuda.
En algunos casos, la arquitectura anormal es ocasionada por problemas de crecimiento, mientras que en otros, las anormalidades se presentan después del cese del crecimiento óseo.
Cambios en la arquitectura ósea
I)
A.
B.
II)
A.
B.
C.
D.
Disminución en el tamaño de un hueso con conformación y
proporciones normales:
Hipotiroidismo.
Fístulas arteriovenosas que causan incremento en la corriente
sanguínea.
Acortamiento del hueso con cambios en su conformación o
en sus proporciones:
Condrodistrofia.
Mala unión de una fractura con cabalgamiento (figuras 19 y 25).
Cierre prematuro fisiario.
Osteocondromatosis severa.
III) Corteza delgada:
A. Atrofia por falta de uso.
B. Dieta.
IV) Engrosamiento de la corteza:
A. Osteodistrofia hipertrófica crónica.
285
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Osteopatía hipertrófica.
Osteomielitis crónica (figuras 9 y 35).
Callo óseo.
Periostitis (figura 27).
Curvatura de radio (figura 18).
Panosteitis (figura 22, 23).
V)
A.
B.
C.
Deformidad con lesión cortical focal:
Fractura: en rama verde, por impacto o patológica.
Osteocondroma.
Quiste óseo (figura 39).
VI) Deformidad de la superficie articular (hueso subcondral):
A. Osteocondrosis: cabeza humeral, cóndilo humeral medial, cóndilo
femoral lateral o hueso tarsal tibial (figura 32).
B. No unión del proceso anconeano.
C. No unión del proceso coronoides.
D. Necrosis avascular de la cabeza femoral (figura 14).
VII)
A.
B.
C.
D.
Deformidad debido a la respuesta del periostio:
Osteodistrofia hipertrófica.
Osteopatía hipertrófica.
Osteomielitis crónica (figuras 9, 16 y 35).
Periostitis.
VIII) Deformidad del hueso que causa anormalidad articular:
A. Ver número VI.
B. Deformidad congénita de la epífisis: cabeza radial luxada.
Zona del hueso involucrada
Ciertas lesiones tienden a involucrar sólo una zona del hueso; pero hay
otras que afectan a todo el hueso. Para propósitos de esta discusión, dividiremos el hueso en las porciones anatómicas comúnmente consideradas, es decir: epífisis, fisis, metáfisis y diáfisis.
Las consideraciones acerca de cómo crece el hueso, sugieren que
las lesiones que se presentan durante el crecimiento del esqueleto
286
involucrarán a la fisis y a la metáfisis adyacente, así como a la epífisis
en expansión.
Las lesiones que ocurren una vez que se ha completado el crecimiento óseo, pueden involucrar varias o todas las zonas del hueso. Los
patrones del involucramiento son:
Z
1.
2.
Epífisis:
Tumor óseo primario.
Ostiomielitis hematógena.
Z
1.
Fisis:
Ostiomielitis hematógena.
Z
1.
Metáfisis:
Tumor óseo maligno.
a) Primario.
b) Linfosarcoma.
c) Sarcoma de las células reticulares.
Tumor óseo benigno.
a) Encondroma.
b) Osteocondroma.
c) Quiste óseo.
Osteodistrofia hipertrófica.
4. Infección ósea micótica (figuras 15 y 16).
2.
3.
Z
1.
2.
3.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Diáfisis:
Panosteitis (figuras 22 y 23).
Tumor metastásico.
Osteopatía hipertrófica.
Zona de transición
La zona de transición es el área entre el borde de la lesión y el hueso de
apariencia normal. La apariencia se determina por el índice de expansión
de la lesión, y por la oportunidad para que el hueso reactivo se desarrolle
de una manera ordenada.
La mayoría de las lesiones benignas tienen un borde corto, más
denso o esclerótico, lo que sugiere que la lesión avanza lentamente y
287
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
que el hueso circundante ha tenido oportunidad de formar nuevo hueso para consolidarlo.
Las lesiones que se expanden rápidamente evitan la regeneración
del nuevo hueso. Por consiguiente, el borde de la lesión carece de apariencia esclerótica y la lesión generalmente es maligna.
Margen de la lesión
Entre más claro y definido sea el margen de la lesión, es más probable
que sea de naturaleza benigna, mientras que entre más irregular y más
difícil de delinear sea, habrá mayor probabilidad de una lesión maligna.
Índice de expansión de la lesión
La mayoría de las lesiones benignas se expanden lentamente y presentan
cambios leves de un estudio a otro. Entre mayor sea el índice de expansión, mayor es la posibilidad de que la lesión sea maligna.
Usualmente, la respuesta periostial, la zona de transición, el margen
de la lesión y el índice de expansión, se consideran en conjunto, en un esfuerzo por establecer la naturaleza benigna o maligna de una lesión ósea.
lesión Benigna
1) Zona de transición pequeña y
bien definida.
2) Margen bien definido.
3) Borde bien definido.
4) Borde esclerótico.
5) La corteza permanece intacta.
6) Nuevo hueso periostial intacto.
7) Nuevo hueso periostial liso.
8) Lento índice de cambio de los
hallazgos radiográficos.
lesión maligna
1) Zona de transición grande y
pobremente definida.
2) Margen indefinido.
3) Borde mal definido.
4) Borde menos denso.
5) Corteza rota.
6) Nuevo hueso periostial roto.
7) Nuevo hueso periostial irregular.
8) Rápido índice de cambio de los
hallazgos radiográficos.
Estudios radiográficos secuenciales
Muchas lesiones óseas no pueden diagnosticarse fácilmente con base en
la apariencia del primer estudio radiográfico; sin embargo, con frecuencia
288
se puede instituir un tratamiento sintomático y evitar el empleo de una
técnica invasora, como la biopsia ósea.
Generalmente, un estudio radiográfico hecho de siete a diez días
después del primero, demuestra un patrón definido de cambio, o
bien, la carencia de éste, lo que permite predecir de forma más precisa el diagnóstico.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Uso de estudios radiográficos comparativos
En la mayoría de los casos, el uso de los estudios comparativos se restringe al esqueleto de los perros inmaduros, aunque también se usa en
los adultos.
En el perro inmaduro se debe poner especial atención en el tamaño
y en la forma de los centros de osificación epifisisiarios y apofisiarios, y
examinar cuidadosamente las placas fisiarias para determinar la amplitud
de la placa cartilaginosa radiolúcida, y la apariencia de la zona del cartílago calcificado, para asegurar un crecimiento normal.
Examen óseo
El examen óseo se usa para evaluar la claudicación ‘que salta de un miembro a otro’, en ciertos grupos de edad o en grupos raciales. Se deben atender los huesos jóvenes de rápido crecimiento, especialmente en las razas
grandes o gigantes, en las cuales la posibilidad de osteocondrosis (u otra
enfermedad ósea del desarrollo) es muy alta.
Asimismo, para realizar un examen óseo, basta la sospecha de
metástasis de un tumor maligno conocido. Se recomienda un examen antes de la venta o del entrenamiento del animal, ya que la evaluación de los huesos y de las articulaciones es de importancia para
el uso proyectado.
Conclusiones
La evaluación metódica del estudio radiográfico del esqueleto apendicular aumenta la probabilidad de detectar todos los signos radiográficos
presentes al relacionarlos con la anamnesis, con el examen ortopédico en
movimiento y en reposo y con los resultados de laboratorio. Además, se
289
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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podría establecer una lista de diagnósticos diferenciales y, en el mejor de
los casos, un diagnóstico preciso.
Esqueleto axial o columna vertebral
El estudio radiográfico del esqueleto axial requiere:
1)
2)
3)
4)
Conocimiento detallado de la anatomía de la columna vertebral, en
sus diferentes secciones.
Preparación adecuada del paciente al tomar placas de la columna
tóraco-lumbar, lumbar y sacra, ya que hay superposición de las vísceras abdominales y del contenido que en ellas transita (contenido
alimenticio y heces). Se recomienda un ayuno de sólidos, de por lo
menos doce horas, y realizar un enema la noche anterior al estudio,
con la finalidad de evitar la presencia excesiva de gas que el procedimiento provoca.
El pelo del animal debe estar seco y limpio. Muchas afecciones de la
columna producen incontinencia urinaria y paraplejía, con lo cual,
el paciente se orina por rebosamiento, o se desplaza arrastrando los
miembros pélvicos y ensucia su pelo.
El estudio debe realizarse bajo anestesia, con el fin de acomodar correctamente al paciente y obtener una imagen con calidad diagnóstica.
Aunque el cráneo forma parte del esqueleto axial, su estudio no está
considerado en este texto debido a su complejidad anatómica, a la dificultad de colocarlo correctamente, a las tomas especiales que requiere
para su estudio y, en particular, a su complejidad diagnóstica.
Recomendamos que la imagenología de esta área la realice un especialista y que se ilustren las posiciones y las proyecciones radiográficas,
para ordenar el estudio de manera adecuada.
290
Z
Anomalías congénitas
I)
Vértebras transicionales (figura 41).
A. Características radiográficas.
1. En las articulaciones de las principales divisiones vertebrales.
2. La alteración puede ser en dirección craneal o caudal.
3. Cambios unilaterales o bilaterales.
4. Tejido óseo normal.
5. Articulación L-S, la pelvis puede estar oblicua.
6. Articulación L-S, espondilolistesis.
B. No hay diagnóstico diferencial.
II) Vértebra fusionada (figura 42).
A. Características radiográficas.
1. Espacio intervertebral ausente o reducido.
2. Las placas terminales no están presentes o son menos densas y de grosor disminuido.
3. Sin nuevo hueso periostial alrededor.
4. El arco vertebral puede estar involucrado.
5. El patrón trabecular no está dañado (puede ser continuo).
B. Diagnóstico diferencial.
1. Fractura en proceso de cicatrización.
2. Discoespondilitis en proceso de cicatrización.
3. Fenestración posquirúrgica.
III) Defecto del arco neural-espina bífida (figura 43).
A. Características radiográficas.
1. No fusión del arco dorsal en la proyección VD.
2. Ausencia de los procesos dorsales en la proyección lateral.
3. Los tejidos óseos son normales.
B. No hay diagnóstico diferencial.
IV) Hemivértebras (figura 44).
A. Características radiográficas.
1. Cuerpo en forma de cuña (en la proyección lateral o VD).
2. Placas terminales normales.
3. Espacios intervertebrales estrechos o con amplitud no uniforme.
4. Frecuente formación de osteofitos reactivos.
5. Puede haber xifosis, escoliosis o lordosis severas.
6. Patrón trabecular no dañado.
7. La vértebra adyacente puede manifestar cambios compensatorios.
B. Diagnóstico diferencial.
1. Fractura por compresión.
2. Fractura patológica.
V) Agenesia o hipoplasia del proceso odontoides.
A. Características radiográficas.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
291
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
1. Incremento del espacio entre el arco del atlas y la apófisis
dorsal del axis, por ruptura del ligamento atlanto-axial. Se observa mejor en la proyección latero-lateral con ligera flexión
de la cabeza.
VI) Área atlanto-occipital.
A. Características radiográficas.
1. Fusión de la articulación atlanto-occipital.
2. Foramen magnum grande.
3. Hueso occipital hipoplásico.
4. Atlas hipoplásico.
5. Atlas acortado.
6. Apófisis odontoide osificada no unida.
7. Apófisis odontoide osificada fracturada.
8. Apófisis odontoide no visualizada (agenesia/cartilaginosa).
9. Inestabilidad atlanto-axial.
10. Rasgadura del ligamento atlanto-axial.
B. Diagnóstico diferencial.
1. Fractura del proceso odontoides.
Z
I)
II)
292
Traumatismos
Fractura (figura 45).
A. Características radiográficas.
1. Pérdida de la solución de continuidad en cualquier estructura del cuerpo, proceso o canal vertebral.
2. Acortamiento del cuerpo vertebral (compresión o
cabalgamiento).
3. Angulación anormal.
4. Desplazamiento de fragmentos.
5. Interrupción de la placa terminal.
6. Residuos de bala o posta.
7. Articulaciones vertebrales dorsales luxadas.
8. Hematoma paravertebral.
B. Diagnóstico diferencial.
1. Hemivértebra.
Luxación (figura 46).
A. Características radiográficas.
B.
1. Mal alineamiento de las vértebras.
2. Espacio intervertebral reducido o ensanchado.
3. Placa terminal intacta.
4. Facetas articulares separadas dorsalmente.
Diagnóstico diferencial.
1. Discopatía.
Z
I)
Espondilitis-discoespondilitis (figura 47).
Hematógena.
A. Características radiográficas.
1. Lesiones destructivas (cuerpo y placa terminal).
2. Formación de nuevo hueso reactivo.
3. Estrecho espacio intervertebral (en casos avanzados).
4. Espacio intervertebral ensanchado (en casos más avanzados).
5. Lesiones discontinuas.
6. Acortamiento del cuerpo vertebral (en casos avanzados).
7. Esclerosis de las placas terminales adyacentes al disco afectado.
8. Existe alineamiento excepto en la articulación lumbosacra.
9. Propagación de la lesión al arco vertebral.
B. Diagnóstico diferencial.
1. Tumor primario o secundario.
Z
I)
Tumores
Primarios (figura 48).
A. Características radiográficas.
1. Las lesiones pueden ser destructivas, productivas o mixtas.
2. Lisis de la corteza.
3. Espacio intervertebral colapsado.
4. Patrón agresivo óseo, no siempre presente.
B. Diagnóstico diferencial.
1. Tumor secundario.
2. Espondilitis.
Secundarios (figura 49).
A. Características radiográficas.
1. Las lesiones pueden ser destructivas, productivas o mixtas.
2. Lisis de la corteza.
II)
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
293
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
B.
Z
I)
II)
294
3. Destrucción de la placa terminal.
4. Espacio intervertebral colapsado.
5. Lesiones discontinuas.
Diagnóstico diferencial.
1. Tumor primario.
2. Espondilitis.
Degeneración del disco intervertebral.
Tipos.
A. Condrodistrófico contra no condrodistrófico.
1. Tipo de degeneración nuclear.
2. Maduración ósea.
3. Relación de tamaño médula-vértebra.
B. Metaplasia condroide (en su inicio).
1. Calcificación del núcleo pulposo.
2. Anillo fibroso intacto.
3. Se mantiene el espacio intervertebral.
4. Placas terminales normales.
C. Metaplasia condroide (ya avanzada).
1. Calcificación del núcleo pulposo.
2. Ruptura parcial del anillo fibroso.
3. Herniación del núcleo.
4. Estrechamiento del espacio intervertebral.
5. Placas terminales escleróticas.
6. Osteofitos vertebrales.
D. Metaplasia fibrosa (en su inicio).
1. Apariencia radiográfica normal.
E. Metaplasia fibrosa (ya avanzada).
1. Degeneración del núcleo pulposo.
2. Degeneración del anillo fibroso.
3. Colapso parcial del espacio intervertebral.
4. Placa terminal esclerótica.
5. Osteofito vertebral.
Tipos de degeneración.
Tipo I. Herniación (aguda), ruptura del anillo con expulsión nuclear.
A. Características radiográficas.
1. Núcleo pulposo calcificado en el canal medular.
2. Espacio intervertebral de normal a reducido.
3. Placa terminal normal.
4. No espondilosis deformante.
Tipo I. Herniación (crónica).
A. Características radiográficas.
1. Calcificación del núcleo pulposo en el canal medular.
2. Espacio intervertebral con amplitud normal o reducida.
3. Placa terminal normal a esclerótica.
4. Espondilosis deformante.
Tipo II. Afección del disco (en su inicio).
A. Características radiográficas.
1. Núcleo pulposo no calcificado.
2. Reducción del espacio intervertebral.
3. Placas terminales de normales a escleróticas.
4. Espondilosis ausente o mínima.
Tipo II. Afección del disco (ya avanzada).
A. Características radiográficas.
1. Núcleo pulposo no calcificado.
2. Espacios intervertebrales reducidos o colapsados.
3. Placas terminales con esclerosis de mínima a moderada.
4. Espondilosis de mínima a moderada.
III) Formas de afección del disco.
A. Condrodistróficos.
1. Usualmente condroide, rara vez fibroide.
2. Por lo general Tipo I. El Tipo II es poco usual.
B. No condrodistrófico.
1. Por lo general fibroide, rara vez condroide.
2. Por lo general Tipo II. El Tipo I es poco usual.
Z
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Problemas especiales de la médula a nivel cervical
A. Normal.
1. Rango de movimiento.
2. Radiología dinámica.
B. Signos de espondilopatía cervical.
1. Reducción del canal medular en la proyección Lat-Lat.
295
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
Z
I)
II)
Reducción lateral del canal medular.
Remodelación del cuerpo vertebral (C5, C6 y C7).
Reducción de los espacios intervertebrales.
Placas terminales escleróticas.
Mal alineamiento de los segmentos intervertebrales.
Remodelación de las articulaciones vertebrales verdaderas.
Inestabilidad de la columna vertebral
Los estudios radiográficos para detectar estas patologías se deben
realizar en:
Z Estática: proyección latero-lateral.
Z Dinámica: proyecciones latero-laterales en hiperflexión e hiperextensión para acentuar las lesiones.
Inestabilidad cervical.
A. Características radiográficas.
1. Reducción del canal medular.
2. Remodelación del cuerpo vertebral, particularmente en C5,
C6 y C7.
3. Reducción de los espacios intervertebrales.
4. Esclerosis de las placas terminales.
Inestabilidad lumbo-sacra.
A. Características radiográficas.
1. Subluxación de la articulación lumbo-sacra.
2. Espondilosis vertebral.
B. Diagnóstico diferencial.
1. Discoespondilitis.
Conclusiones
La evaluación metódica del estudio radiográfico del esqueleto axial busca detectar todos los signos radiográficos presentes al relacionarlos con
la anamnesis, con el examen neurológico para determinar la zona de
lesión y con los resultados de laboratorio. Además, se podría hacer una
lista de diagnósticos diferenciales y, en el mejor de los casos, un diagnóstico preciso.
296
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
examen raDiográfico Del tórax
Apoyo para el Módulo 8
Cardiología y Neumología
En la búsqueda de las ciencias médicas de mejores y más eficientes procedimientos de diagnóstico, la radiología ha sido (y sigue siendo) el puntal de la valoración clínica del tórax; inclusive, gran número de criterios
terapéuticos, médicos o quirúrgicos, se basan en los hallazgos de la imagen radiológica.
La ventaja que ofrece este estudio radiográfico sobre otros métodos de diagnóstico, se sustenta en la conformación torácica, que la hace
ideal para su observación. Apoyado en la variedad de densidades de tejidos que permiten delinear diferentes órganos y establecer sus relaciones
anatómicas, el pulmón, con su contenido de aire de baja densidad física,
y por tanto, con mayor capacidad de absorción de rayos X, contrasta y
facilita el reconocimiento de las estructuras contenidas en el tórax, como
el corazón y los grandes vasos y el de estructuras anormales, como los
cuerpos extraños, los infiltrados pulmonares y los tumores.
La evaluación de una enfermedad en el tórax, sea pulmonar, cardiaca, pleural, u otra, no se considera completa si falta el estudio radiológico. Asimismo, éste pierde valor y ocasiona interpretaciones erróneas, si
no se tienen los datos de un interrogatorio clínico completo y un examen físico detallado.
Una imagen radiográfica adquiere su verdadero valor cuando confirma o descarta un diagnóstico clínico.
297
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
La radiografía torácica establece un diagnóstico morfológico de la
condición patológica, así como la extensión y localización anatómica de
la lesión; pero no es posible determinar el estado físico de las lesiones, ni
el grado de disfuncionalidad que dichas lesiones inducen.
Es un error común tomar a la radiografía por un método para establecer un diagnóstico etiológico. La radiografía sólo es uno de los muchos
métodos que facilitan el diagnóstico y no debe considerarse como una
panacea. Debido a la poca variedad, desde el punto de vista radiológico,
de las lesiones torácicas, los hallazgos en la radiografía en pocas ocasiones son clásicos o patognomónicos de una enfermedad en particular.
Hay enfermedades pulmonares, con cambios morfológicos y localizaciones anatómicas semejantes, que tienen densidades radiográficas
muy parecidas. Para enfrentar este problema, se deben identificar los signos radiológicos; posteriormente, determinar el patrón o síndrome radiológico correspondiente, revisar el grupo de enfermedades que comparten un determinado síndrome radiológico y, por último, realizar las pruebas complementarias que permitan establecer un diagnóstico etiológico.
El examen radiográfico ofrece una lista de diagnósticos más completa
que la de un diagnóstico específico.
Metodología para la obtención e interpretación
de estudios radiográficos de tórax
Los estudios radiográficos del tórax que carecen de calidad diagnóstica
confunden al clínico y pueden conducirlo a tomar decisiones erróneas,
por tanto, la primera fase de este proceso es la planeación concienzuda
del estudio radiográfico, con el fin de aumentar las probabilidades de obtener radiografías adecuadas.
La segunda fase del proceso consiste en colocar las radiografías en
el negatoscopio y evaluar la calidad del estudio, ya que de esta calidad
depende el valor que se conceda a los signos radiográficos.
En la tercera fase hay que considerar la conformación del paciente
y aplicar los conocimientos sobre anatomía radiográfica del tórax, para
reconocer los signos radiográficos e interpretarlos. Al juntarlos con la signología clínica, se elabora el diagnóstico radiográfico.
298
El objetivo de esta selección es mostrar los puntos más importantes
a considerar en cada una de estas fases, con el fin de que el médico que
se dedica a la clínica de perros y gatos aumente su habilidad al efectuar
exámenes radiográficos del tórax.
I. Primera fase: Planeación del estudio radiográfico
del tórax
1)
capítulo 6 w imagenología
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Aparato de rayos X.
a) Es mejor que sea del más alto miliamperaje (mA) posible, pues
a mayor mA, menor tiempo de exposición.
10 mA X 0.5 seg. = 5 mAs
100 mA X 0.05 seg. = 5 mAs
1,000 mA X 0.005 seg. = 5 mAs
b)
2)
Tiempos de exposición recomendados para evitar pérdida de
definición por movimiento asociado a la respiración: entre 0.05
y 0.008 segundos (1/20 y 1/120 de segundo).
Equipo complementario.
a) Rejilla. Si el tórax mide más de 12 o 14 cm de espesor. Otras
regiones corporales requieren el empleo de rejilla si miden más
de 10 cm. En el caso del tórax se permiten unos centímetros
más porque el aire causa menos radiación dispersa.
b) Espesómetro. Instrumento para medir el espesor del tórax.
c) Carta técnica. Indica el kilovoltaje (kvp) y el mAs requeridos
para un grosor determinado. Cuando se elabora esta carta técnica es importante tener en mente que para el tórax se recomienda una escala de contraste larga, que se obtiene combinando kvp altos con mAs bajos (2.5 a 5.0 mAs).
d) Revelado automatizado o manual: Siempre y cuando
sea uniforme.
El espesómetro, la carta técnica y el proceso de revelado uniforme permiten obtener estudios con densidad radiográfica similar,
que son necesarios para comparar estudios efectuados en diferentes
fechas (por ejemplo, antes y después del tratamiento).
299
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
300
3)
Posición del paciente.
Recordar las reglas básicas:
a) El objetivo que se debe tener en mente al colocar al paciente
en la mesa de rayos X consiste en aislar la zona de interés (tórax) de las estructuras adyacentes (miembros torácicos). Estos
miembros deben extenderse hacia delante y fuera del tórax,
sin ejercer demasiada tracción craneal de los brazos, para evitar
que el tórax se comprima y se distorsionen las imágenes de
las estructuras intratorácicas. Los brazos deben colocarse en un
ángulo de 135º con respecto al eje longitudinal del tórax, y el
rayo central al momento de colimar debe apuntar al quinto espacio intercostal (borde caudal de la escápula).
b) El tórax debe quedar paralelo a la película radiográfica. Para la proyección latero-lateral hay que elevar el esternón utilizando cuñas
de hule espuma. En la proyección ventro-dorsal (VD) o dorsoventral (DV), la columna torácica debe alinearse con el esternón.
c) Para la proyección latero-lateral la cabeza debe colocarse en
posición recta. Si se flexiona la articulación occípito-atlantoidea, la tráquea intratorácica se desviará dorsalmente. Si esta
articulación se sobreentiende, se puede reducir el lumen de la
tráquea. El cuello debe colocarse en posición de alerta.
d) Conviene recordar que el estudio de tórax que se toma con
el paciente en decúbito lateral, dorsal o ventral, rompe la siguiente regla: “la zona de interés debe colocarse cerca de la
película radiográfica”.
e) Los lóbulos pulmonares que quedan lejos de la película radiográfica se expanden normalmente, y el aire presente facilita la
visualización de zonas patológicas. Los lóbulos que quedan cerca de la película radiográfica tienden a colapsarse por el peso
de las estructuras sobrepuestas y la ausencia de aire oculta las
zonas patológicas dentro del parénquima pulmonar.
4)
Tamaño de la película radiográfica.
a) La columna torácica (incluyendo los procesos dorsales de las
vértebras) y el esternón deben quedar incluidos desde la entrada del tórax hasta el borde craneal de la silueta gástrica.
5)
Proyecciones radiográficas.
a) Mínimo aceptable: dos, con una relación de 90º entre ellas. DV o
VD y lateral izquierda-lateral derecha (Li-Ld) o la opuesta (Ld-Li).
b) Se prefiere la DV para la evaluación de la silueta cardiaca porque cuando el paciente se coloca en decúbito esternal, la silueta
cardiaca adopta una posición más estable. Si se toman varias radiografías de un mismo paciente en proyección dorsoventral, la
imagen de la silueta cardiaca tiende a ser similar; en cambio, si se
toman varias radiografías en proyección ventrodorsal, la imagen
de la silueta cardiaca tiende a variar. Otra ventaja de la DV es la
mejor visualización de los lóbulos pulmonares caudales.
c) Si existe un estudio radiográfico previo, se recomienda repetir
las proyecciones que se emplearon en el estudio original.
d) Dependiendo de la patología, se pueden requerir proyecciones
complementarias como la lateral opuesta a la que normalmente se toma, o proyecciones con el rayo horizontal.
e) Para la detección de metástasis pulmonar se recomienda incluir ambas proyecciones laterales y la proyección DV o VD.
f ) Para el diagnóstico de colapso traqueal se deben tomar proyecciones DV y latero-laterales, tanto en inspiración, como en espiración.
g) En una proyección DV el nivel del líquido se eleva en caso de un
derrame pleural y la silueta cardiaca queda en contacto con él,
por lo que no puede visualizarse. En la proyección VD el líquido
se va a la región dorsal y la silueta cardiaca es visible.
6)
Fase de la respiración.
a) Quien intenta una proyección radiográfica, debe esforzarse al
máximo para disparar cuando el paciente esté en fase de inspiración, ya que cuando es así, los pulmones se llenan de aire y proporcionan mayor contraste para visualizar las estructuras torácicas.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
II. Segunda fase: Colocación de las radiografías en el
negatoscopio y evaluación de la calidad diagnóstica
del estudio radiográfico
1)
Colocación de las radiografías en el negatoscopio.
301
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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302
2)
Evaluación de la calidad diagnóstica del estudio.
Z Grado de exposición.
a) Correcta. En la proyección latero-lateral pueden observarse las
siluetas dorsales de la apófisis de las primeras vértebras torácicas. En las proyecciones VD o DV pueden visualizarse los espacios del disco intervertebral sobre la silueta cardiaca.
b) Subexpuesta. Las apólisis dorsales de las primeras vértebras
torácicas no pueden distinguirse con claridad. Predominan los
tonos blancos.
c) Sobreexpuesta. Las apólisis dorsales de las primeras vértebras
torácicas tienden a borrarse. Predominan los tonos negros.
Z Posición.
a) Los lóbulos craneales deben estar aislados de los miembros torácicos.
b) El tórax debe estar paralelo a la película radiográfica en la proyección latero-lateral.
c) Hay que poner atención en las uniones costo-condrales, que
deben estar al mismo nivel en la zona donde incide el rayo central. En las proyecciones DV o VD el esternón apenas es visible,
ya que está sobrepuesto a la columna vertebral. De la columna
vertebral a la pared torácica derecha debe haber la misma distancia que de la columna a la pared torácica izquierda.
d) Observar la tráquea. ¿Es normal? ¿Está desplazada por una patología real o es un artefacto atribuible a la posición de la cabeza?
e) Se debe incluir desde la entrada del tórax hasta el borde craneal de la silueta gástrica.
Z Fase respiratoria.
a) Inspiración. La mayoría de las patologías pulmonares se manifiestan con mayor nitidez en los estudios radiográficos que se obtienen durante esta fase, por ello, el médico veterinario tiene que desarrollar la capacidad de identificarla. En el cuadro 1 se enlistan las
características radiográficas que han de tomarse en cuenta para
determinar en qué fase respiratoria se realizó el estudio.
b) Espiración. Sólo es útil para identificar un neumotórax leve o
para el diagnóstico de colapso traqueal.
Z
a)
3)
Número de proyecciones incluidas en el estudio.
Recuerde que un estudio incompleto muchas veces es peor
que no contar en absoluto con radiografías. Por ejemplo, una
proyección lateral izquierda-lateral derecha sólo permite visualizar los lóbulos del lado izquierdo; así en el lado derecho podría
quedar oculta una metástasis pulmonar, una zona de neumonía u otra patología.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Al finalizar esta evaluación se pueden tomar las siguientes decisiones:
a) Estado de la calidad diagnóstica. Confianza absoluta en los signos radiográficos observados.
b) El estudio presenta algunas fallas, pero si se considera la patología del paciente, es aceptable. Sin embargo, se debe tener cuidado al momento de realizar la interpretación radiográfica. Por
ejemplo, en la proyección VD, el corazón derecho parece estar
aumentado, pero el esternón no está alineado con la columna
vertebral y en la placa latero-lateral no hay signos de aumento
del corazón derecho; el paciente no muestra signos de cardiopatía. El estudio se tomó para descartar metástasis pulmonar.
En esta situación, lo más probable es que el aparente aumento
del lado derecho del corazón no sea real.
c) Si se requiere repetir una proyección, en ocasiones es recomendable sedar al paciente.
III. Tercera fase: Conformación del paciente y anatomía
radiográfica del tórax
1)
Tipos de conformación.
Tórax profundo. El diámetro dorso-ventral es excesivamente mayor
que el diámetro transverso, como en los lebreles y los doberman. En
estos casos:
a) El corazón tiene una posición más erecta.
b) El contacto cardio-esternal es mínimo, y en ocasiones, como
sucede con algunos miembros de la raza lobero irlandés, no
hay contacto. Esto da la falsa impresión de un neumotórax.
c) Es común que el corazón mida 2.5 espacios intercostales (EICs).
303
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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características raDiográficas
insPiración
esPiración
Radiolucidez pulmonar
Aumentada. Buen
contraste para las
estructuras vasculares,
paredes bronquiales y
silueta cardiaca.
Disminuida. Pobre
contraste para las
estructuras vasculares y las
paredes bronquiales.
Proyección latero-lateral
El borde ventricular
derecho se separa
Aumento del contacto
Radiolucidez retroesternal ligeramente del esternón.
cardio-esternal. Buena
Aumento en la radiolucidez
(área de los lóbulos
definición del borde ventral
retroesternal. Pobre
craneales)
de la vena cava craneal.
definición del borde ventral
de la vena cava craneal.
Receso lumbo
Receso lumbodiafragmático (rld) a
diafragmático (rld) a nivel
nivel de Tl1 y cerrado.
de T12 y abierto. Aumento
Región pulmonar
Disminución de la distancia
de la distancia de la
dorsocaudal.
de la columna a la carina
columna a la carina y del
y del rld a la vena cava
rld a la vena cava caudal.
caudal.
Aumento en el contacto
Contacto cardiodiafragmático mínimo o cardio-diafragmático. Vena
Area del lóbulo accesorio:
cava caudal en posición
ausente. Vena cava caudal
entre el borde cardiaco, el
caudalmente ascendente.
en posición horizontal.
diafragma y la vena cava
Area del lóbulo accesorio
Area del lóbulo accesorio
caudal.
pequeña y radiodensa.
grande y radiolúcida.
Diafragma redondeado.
Diafragma aplanado.
Tamaño del corazón
Disminuido.
Aumentado.
(relación cardio-torácica).
Diámetro bronquial.
Distendido.
Disminuido.
Proyección dorsoventral
Cambios del tórax caudal.
Tamaño del corazón.
Tórax caudal ancho y largo. Tórax caudal angosto corto.
Cúpula y diafragmática
Cúpula diafragmática
aprox a nivel de T7 a
aprox. a nivel de T8 a
TB, Angulos cardioT10. Angulos cardiodiafragmático y costodiafragmático y costodiafragmático cerrados.
diatragmático abiertos.
Tanto el tamaño relativo
Tanto el tamaño relativo
como el absoluto más
como el absoluto más
grande que en la fase de
chico que en la fase de
inspiración.
espiración.
Cuadro 1: Características radiográficas de inspiración y espiración en perros .
304
d)
La vasculatura pulmonar tiende a ser muy evidente, y a menudo se puede seguir el curso de un vaso sanguíneo hasta la periferia del lóbulo. Cuando esto no es posible, se tiende a pensar
que existe un patrón vascular.
Tórax de barril. En éste, el diámetro dorso-ventral es casi igual al diámetro transverso, como en el bulldog inglés.
a) El corazón tiene una posición más inclinada.
b) El contacto cardio-esternal es mayor que en los otros tipos,
dando la impresión de aumento del corazón derecho.
c) Es común que el corazón mida 3.5 EICs.
d) Los lóbulos caudales son voluminosos y al sobreponerse en la
proyección latero-lateral, se presenta un aumento de densidad
en la región dorso-caudal, que con frecuencia se confunde con
un patrón intersticial no estructurado.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Tórax de conformación intermedia. El diámetro dorso-ventral excede al transverso, como en el cocker spaniel, el antiguo pastor inglés,
el boxer, etcétera.
a) El corazón tiene una posición intermedia en relación con los
otros tipos de tórax.
b) El contacto cardio-esternal es mayor que en el tórax profundo,
pero menor que en el tórax de barril.
c) El corazón tiende a medir 3 EICs.
d) La vasculatura pulmonar es evidente pero no prominente.
2)
Anatomía radiográfica del tórax.
Se recomienda revisarla con detalle en los textos de anatomía y radiología, pues en este apartado sólo se proporcionarán algunas claves útiles para la interpretación radiográfica.
a) El perro y el gato tienen cuatro lóbulos pulmonares del lado
derecho (craneal, intermedio, caudal y accesorio) y dos del lado
izquierdo (craneal y caudal).
b) La carina es la zona donde se bifurca la tráquea para formar
los bronquios principales (derecho e izquierdo) (figura 50). En
la proyección latero-lateral aparece como un círculo radiolúcido en el extremo caudal de la tráquea. La carina es un punto
305
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
c)
d)
306
anatómico de referencia muy empleado. Por ejemplo, “la línea
apicobasilar va de la carina al ápice cardiaco”.
Vasculatura pulmonar.
O En la proyección lateral, de preferencia en la lateral derechalateral izquierda (Ld-Li), se evalúa el diámetro y la apariencia
de la vasculatura de los lóbulos craneales (figura 51). En relación con el bronquio, la arteria es dorsal y la vena es ventral.
En estudios efectuados utilizando la proyección Ld-Li, se ha
determinado que el diámetro de la arteria o vena del lóbulo craneal derecho en el cuarto espacio intercostal, normalmente, no excede el ancho de la cuarta costilla, midiéndolo
inmediatamente por debajo del cuerpo vertebral.
O En las proyecciones ventro-dorsal (VD) o dorso-ventral (DV),
pero de preferencia en la DV, se evalúa la apariencia y el tamaño de la vasculatura de los lóbulos caudales (figura 52).
Con respecto al bronquio, la arteria es lateral y la vena es medial. El diámetro de la arteria o el de la vena en el punto de
intersección con la novena costilla no debe exceder el ancho
de esa costilla en ese punto.
Silueta cardiaca.
O Tomando como referencia la línea apicobasilar en la proyección latero-lateral (LL), el lado derecho del corazón es craneal
y ocupa aproximadamente 3/5 partes del total de la silueta,
mientras que el lado izquierdo es caudal y ocupa las 2/5 partes restantes (figura 53).
O Tanto en la proyección LL como en la DV (proyección preferida para la evaluación de la silueta cardiaca) se recomienda
hacer una analogía entre la silueta cardiaca y la carátula de
un reloj, para determinar qué estructuras (cámaras cardiacas
y grandes vasos) conforman el borde de la silueta cardiaca.
O En la proyección lateral (aproximadamente a las 9 del reloj),
se observa la cintura cardiaca craneal presente en el punto
de unión de la vena cava craneal con el atrio derecho. A las 2
½ del reloj se observa la cintura cardiaca caudal que corresponde al surco atrioventri-cular en la unión del atrio izquier-
O
do con el ventrículo izquierdo. La arteria pulmonar principal
no se puede apreciar muy bien en esta proyección, pero la
arteria pulmonar caudal izquierda se puede ver, algunas veces, extendiéndose de forma dorsal y caudal a la carina, y la
arteria pulmonar caudal derecha aparece ventral a la carina.
El arco aórtico se extiende en dirección caudodorsal para
formar la aorta posterior o caudal y el borde anterior del corazón entre las 9 y las 10 del reloj. La aorta se superpone al
atrio derecho y a la arteria pulmonar principal. El ventrículo
derecho forma el borde anterior entre las 5 y las 9 del reloj, y
el ventrículo izquierdo, el borde posterior entre las 2 y las 5.
Igualmente, a las 5 se encuentra el vértice del corazón (ápice
cardiaco) y la división del ventrículo derecho con el ventrículo izquierdo. El atrio izquierdo se observa entre la 1 y las 2 del
reloj (figura 54).
En la proyección dorsoventral, el corazón ocupa 2/3 partes del
ancho de la cavidad torácica y traza una línea oblicua desde
la vena cava craneal hasta el vértice del corazón. Así se puede
calcular la repartición que guardan el lado izquierdo del corazón y el derecho. En el perro, el atrio izquierdo no se identifica
muy bien en esta proyección, mientras que en el gato sí forma
el borde izquierdo normal entre las 2 y las 3 del reloj. El atrio
derecho se observa entre las 9 y las 11. La arteria pulmonar
principal forma la porción del borde izquierdo del corazón entre la 1 y las 2. En el perro, el ventrículo izquierdo forma el
borde izquierdo entre las 2 y las 5, y en el gato entre las 3 y las
5. El ventrículo derecho forma el borde derecho entre las 5 y las
9 del reloj. La arteria aorta, el borde entre las 11 y la 1.
Los vasos pulmonares se sobreponen al corazón a manera de sombra, la arteria pulmonar izquierda se extiende
por debajo del borde izquierdo del corazón como a las 4 del
reloj y la vena correspondiente se encuentra como a las 5,
mientras que la arteria pulmonar derecha se extiende por
debajo del borde derecho del corazón como a las 8 y la vena
como a las 7 del reloj. El arco aórtico está dentro del medias-
capítulo 6 w imagenología
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307
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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tino craneal al borde anterior del corazón y no es visible, la
aorta descendente se ve como una densidad superpuesta al
corazón que se extiende caudal y medialmente; el borde lateral de la aorta se ve a la izquierda, adyacente a la columna
vertebral (figura 55).
El mediastino se forma por la reflexión de la pleura parietal de los hemitórax derecho e izquierdo y contiene tráquea, esófago, corazón, aorta y sus grandes ramas, el conducto torácico, los nodos linfáticos y los nervios. El corazón se
encuentra dentro del saco pericárdico rodeado por una pequeña cantidad de líquido, que permite visualizar los bordes
externos de sus cámaras. Cuando aumenta el contenido del
líquido en el saco pericárdico, el corazón se ve redondeado,
como un globo. Los detalles internos de las cámaras del corazón no pueden observarse en radiografías simples, éstos son
visibles cuando se utiliza un medio de contraste radiopaco
durante la angiocardiografía.
IV. Cuarta fase. Reconocimiento de signos
radiográficos, interpretación y diagnóstico
Uno de los errores más comunes en esta fase es pasar por alto una anormalidad que podría ser clínicamente significativa. Para evitar esta situación, se recomienda seguir un protocolo de evaluación:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Pared torácica. En la que se incluyen tejidos blandos (piel y tejido
subcutáneo) y estructuras óseas (vértebras, costillas y esternón).
Mediastino y tráquea. Al efectuar la revisión se debe considerar el
esófago, que normalmente no se observa.
Espacio pleural. Normalmente no se ve pero se debe tener en mente
al revisar el estudio.
Diafragma.
Silueta cardiaca.
Lóbulos pulmonares.
Para evaluar cada una de estas regiones u órganos se aplican los signos radiográficos básicos.
308
7)
Signos radiográficos básicos:
a) Tamaño.
b) Forma.
c) Posición.
d) Contorno.
e) Densidad.
f ) Número.
Para cada signo se establecen listas de diagnósticos diferenciales que se ordenan del más al menos probable, considerando las
condiciones clínicas del paciente.
Para evaluar las enfermedades pulmonares diseminadas, se usa
el sistema de patrones radiográficos.
8)
Patrones radiográficos de las enfermedades pulmonares diseminadas.
a) Alveolar (figura 56).
b) Intersticial (figura 57).
O Estructurado.
O No estructurado.
c) Bronquial (figura 58).
d) Vascular.
O Hipervascular (figura 59).
O Hipovascular (figura 60).
e) Mixto (figura 61).
capítulo 6 w imagenología
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309
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interPretación raDiológica Del tórax
Apoyo para el Módulo 8
Cardiología y Neumología
La radiología, como parte de la imagenología diagnóstica, es una de las
especialidades médicas en las que la metodología es imprescindible para
establecer un diagnóstico certero y preciso. Una placa de tórax debe analizarse siempre con el mismo plan. La evidencia de una anomalía no excluye
un análisis completo. Se recomienda seguir los pasos expuestos en la sección anterior y continuar el análisis basándose en los siguientes puntos:
1)
2)
3)
4)
310
Determinar las variaciones anatómicas normales según especie, raza,
edad, sexo y peso.
Estudiar las partes blandas extratorácicas y las estructuras óseas, revisar la región cervical caudal, el subcutis, la región pectoral, los pezones y los huesos axilares; en el abdomen, observar la cámara de aire
gástrica, la silueta hepática y, por último, las escápulas (articulaciones
escapulo-humerales): columna, arcos costales y esternón.
Estudiar la pleura. Seguir los contornos del pulmón para identificar
una anomalía de la pleura parietal, diafragmática o mediastínica.
Identificar las cisuras eventualmente visibles y los ángulos costo-diafragmáticos y mediastino-diafragmáticos en la posición dorso-ventral y el dorso-diafragmático en las latero-laterales.
Analizar el mediastino. Evaluar la silueta cardiaca, la aorta en sus posiciones del callado y caudal, y la vena cava en sus trayectos craneal
y caudal. Identificar las líneas mediastínicas, así como la tráquea en
su bifurcación y los hilios pulmonares.
5)
6)
Evaluar el parénquima pulmonar. Transparencia idéntica de los campos
pulmonares para que, con un análisis semiológico de eventuales anomalías, se identifique en qué hemitórax predomina la anomalía descubierta.
Revisar áreas específicas, de acuerdo con datos de la historia clínica
y hallazgos clínicos o de laboratorio.
La identificación de las lesiones permite agruparlas en síndromes radiográficos para compararlos con los antecedentes clínicos.
Las descripciones esquemáticas en la radiografía torácica de varios
síndromes, como parietal, pleural y mediastínico, así como el análisis de
los patrones radiográficos que se exponen en la siguiente sección (alveolar, intersticial, bronquial, vascular y mixto) resultan muy valiosas para el
diagnóstico y la comparación de lesiones. Se recomienda tenerlas a la
mano como apoyo durante el análisis de radiografías del tórax.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Síndrome parietal
El síndrome parietal engloba un conjunto de signos radiológicos que corresponden a una lesión de la pared torácica (tejidos blandos, esqueleto).
Las estructuras que rodean el tórax (piel, tejido subcutáneo, columna, esternón, costillas y diafragma) nunca deben omitirse al evaluar una
radiografía torácica.
Todas las estructuras deben evaluarse considerando las modificaciones en cualquiera de los seis signos radiográficos básicos.
Los cambios de densidad en el tejido subcutáneo dan indicios del
tipo de enfermedad torácica, como el cúmulo subcutáneo de aire, donde
hay una separación de la piel con la caja torácica a expensas de una zona
radiolúcida, que puede ser indicativa de lesión traqueobronquial o neumotórax. Asimismo, un incremento en el grosor del tejido subcutáneo
con densidad de grasa, puede hacer sospechar de dificultad respiratoria
debida a obesidad.
Las anormalidades de la columna, esternón, diafragma o caja costal
pueden alterar el tamaño y la forma de la cavidad torácica, afectar la respiración y por lo tanto ocasionar disnea.
La pérdida de visualización de una parte o de todo el diafragma puede
ser una consecuencia de hernia diafragmática, cuando hay derrame pleural o en enfermedades pulmonares. La posición del diafragma varía según
311
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
312
la posición del paciente, el llenado del estómago, el grado de distensión
abdominal (por ejemplo: acumulación de grasa o visceromegalias) y de
acuerdo con el movimiento respiratorio, ya que con un esfuerzo inspiratorio extremo, el diafragma se desplaza caudalmente y aparece aplanado.
Las masas de tejido blando focal en el diafragma, que se extienden hacia
la cavidad torácica, pueden deberse a una hernia hiatal o a porciones de
hígado o bazo entrampados en pequeñas hendiduras en el diafragma.
También pueden localizarse lesiones focales de la pared torácica que
se proyectan a la cavidad torácica en la radiografía; se incluyen hematomas, abscesos o masas neoplásicas (todas ellas con contornos convexos
bien definidos en dirección al tejido pulmonar bordeado por una fina línea densa que corresponde a las dos hojas pleurales adosadas).
La columna, el esternón y las costillas deben evaluarse en su simetría, integridad, densidad, espacio intercostal curvatura y ángulos
costo-vertebrales.
Las principales causas del síndrome parietal son:
1)
Variantes de la normalidad.
Z Pezones y tejido mamario.
Z Pliegues cutáneos.
Z Grasa subcutánea.
2)
Lesiones de partes blandas.
Z Tumores con desarrollo externo o endotorácico:
a) Lipomas.
b) Fibromas.
c) Neurinomas.
d) Papilomas.
e) Mastocitomas.
f ) Histiocitomas.
g) Hematomas subpleurales.
h) Inflamación de la musculatura intercostal y pectoral.
i) Calcificaciones (parásitos, adenitis, síndrome de Cushing).
j) Abscesos subpleurales o intercostales.
k) Masas diafragmáticas.
l) Hernia diafragmática.
m)Enfisema subcutáneo.
3)
Lesiones óseas.
Z Fracturas de costillas, esternón y columna.
Z Espondilolistesis.
Z Espondilitis deformante.
Z Espondiloartrosis anquilosante.
Z Raquitismo (afección costocondral).
Z Secuelas de cirugía torácica (resecciones costales, etc.).
Z Tumores malignos:
a) Metástasis osteolíticas (pulmón, glándula mamaria, riñón, etc.).
b) Mieloma.
c) Osteosarcoma.
d) Condrosarcoma.
Z Tumores benignos:
a) Condromas.
b) Granuloma eosinofílico.
c) Hemangioma.
d) Exostosis.
4)
Cuerpos extraños.
capítulo 6 w imagenología
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Signos radiográficos de hernia diafragmática
traumática
Pueden ser directos o indirectos.
1)
Signos directos:
a) Pérdida de la delineación diafragmática en una o dos proyecciones.
b) Angulo lumbo-diafragmático disminuido en la proyección
latero-lateral.
c) Obstrucción de los pulmones en uno o ambos hemitórax por
densidad de tejido blando heterogéneo, el cual puede contener sombras de gas rodeadas por una línea densa (asas intestinales), material denso granular-cálcico (materia fecal, alimento)
o densidad de líquidos (hígado, hidrotórax).
d) Ocasionalmente, el tórax aparece hipertraslúcido si el estómago o una asa intestinal está torcida o encarcelada y distendida
por la presencia de gas.
313
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314
e)
f)
g)
h)
2)
Desplazamiento de los lóbulos pulmonares (dorsalmente y hacia un lado).
Desviación mediastínica y desplazamiento del corazón.
Signo de silueta con la sombra cardiaca.
Tamaño del tórax desproporcionadamente grande en comparación con el tamaño abdominal disminuido (tórax en barril y
abdomen aplanado).
Signos indirectos:
a) Disminución del tamaño abdominal y ausencia de imágenes
de vísceras.
b) Proyección en “s” del estómago en dirección cráneo-ventral, en
lugar de la caudo-ventral (paralelo a las costillas).
c) Sombra hepática pequeña.
Síndrome pleural
El síndrome pleural engloba signos que traducen la presencia de aire, líquido o tejidos anormales en la pleura o entre las hojas pleurales.
La cavidad pleural es el espacio potencial entre los pulmones y la
caja torácica, entre los pulmones y el mediastino y entre los lóbulos pulmonares; mide aproximadamente 0.8 mm y se caracteriza por tener una
mínima cantidad de líquido interpleural. Se delinea como una membrana
delgada, la cual no se puede observar radiográficamente a menos que
esté engrosada por alguna enfermedad, esclerosis o depósito de calcio
(en algunos perros viejos). Normalmente, los lóbulos pulmonares no pueden distinguirse o delimitarse entre ellos. Si los límites pulmonares son
observables, esto denota alguna anormalidad.
Los lóbulos pulmonares pueden delinearse por densidades perilobares de gas (neumotórax), o por densidades de líquidos (derrame pleural). En el neumotórax los pulmones se aprecian más radiodensos de lo
normal debido al mayor contraste causado por la densidad de aire que
los rodea y a la pérdida de aire intrapulmonar conforme el pulmón se colapsa. Una tercera causa puede asociarse con el incremento de densidad
debido a la contusión pulmonar (hemorragia) secundaria a traumatismos,
ésta es la causa más común de neumotórax.
En el derrame pleural, los lóbulos pulmonares se delinean por la densidad del líquido que permite la identificación individual de los lóbulos,
esto se debe a la visibilidad de las fisuras interlobares. Con grandes cantidades de líquido, los lóbulos se colapsan significativamente y los lóbulos
craneales y medios se oscurecen completamente. En los lóbulos caudales
se aprecia el signo de la “hoja de maple”. La menor cantidad de líquido
radiográficamente detectable, ronda por los 11 ml/kg.
Las radiografías tomadas en espiración son de gran ayuda cuando se intenta detectar pequeñas cantidades de líquido, o aire en la cavidad pleural.
Para identificar aire, se prefiere la posición DV sobre la VD, debido a
que el aire ocupa la porción más alta y amplia de la cavidad pleural y es
más probable que sea proyectado en la radiografía.
Para identificar líquidos se prefiere la posición VD, ya que, por gravedad, el líquido ocupa la porción más amplia de la cavidad dorsal y es más
fácil observarlo. En la posición DV, el líquido ocupa la porción más estrecha
de la cavidad y se sobrepone a la sombra del corazón y del mediastino.
Los perros y gatos viejos tienen con frecuencia las membranas pleurales engrosadas, como resultado de la acumulación de tejido conectivo
con el paso de los años. Esto puede observarse radiológicamente como
líneas de fisuras interlobares con densidad de líquido (casi imposible diferenciar de los derrames pleurales pequeños). En estos casos, la edad del
paciente puede ser de gran ayuda para lograr la diferenciación.
capítulo 6 w imagenología
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Signos radiológicos de neumotórax
a)
b)
c)
d)
e)
En la vista latero-lateral, la silueta cardiaca se encuentra separada del esternón y no se observan marcas vasculares entre éste y
el corazón.
Los bordes de los lóbulos pulmonares se ven separados del esternón, del diafragma y del ángulo lumbo-diafragmático; una densidad
aérea rodea los bordes pulmonares.
Los pulmones tienen una densidad incrementada debido a la atelectasia total o parcial, así como a una posible contusión pulmonar.
Pérdida de la imagen de la vasculatura pulmonar normal en la periferia (más allá del borde pulmonar).
Visualización de las fisuras interlobares con densidad aérea.
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f)
La radiografía puede parecer sobreexpuesta, como resultado del incremento de aire en la cavidad torácica.
Signos radiológicos de derrame pleural
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
En la vista latero-lateral, hay una densidad líquida homogénea en el
tórax ventral, con imagen del margen ventral de los lóbulos pulmonares en forma de valvas.
Obliteración parcial o total de la silueta cardiaca (signo de silueta
entre el corazón y el líquido).
Aparente ensanchamiento del mediastino en las posiciones VD o DV
debido a la gravitación del líquido.
Se ven las fisuras interlobares como resultado de la presencia de líquido entre los lóbulos.
Hay separación de los bordes pulmonares de la pared torácica, con más
claridad en los ángulos lumbo-diafragmáticos y costo-diafragmáticos.
Pérdida de la línea diafragmática (signo de silueta entre el diafragma
y el líquido, que se encuentra en íntimo contacto).
La tráquea puede estar desplazada dorsalmente por el corazón.
Motilidad del líquido en las radiografías en diferentes posiciones (posición erecta utilizando el rayo en posición horizontal).
La acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural puede deberse a trasudados (hidrotórax), sangre (hemotórax), quilo (quilotórax) o
exudado inflamatorio (piotórax). El aspirado del líquido es la única forma
de precisar la calidad y el tipo de derrame pleural, ya que radiográficamente es imposible diferenciarlo; esto permite obtener muestras para
realizar el diagnóstico y drenar el tórax para radiografías posteriores. Los
derrames pleurales grandes, que son diagnosticables por auscultación y
percusión, deben drenarse antes de tomar una radiografía torácica.
Principales etiologías del síndrome pleural
Z
316
Frecuentes
Z Espontáneo (rotura de Bulla).
Z Traumatismo torácico contuso.
Z Traumatismo torácico perforante.
Z Iatrogénico (reanimación).
Z
Raras
Z Rotura bronquial.
Z Rotura esofágica.
Z Fístula bronco-pleural (absceso, tuberculosis, colocación de tubos de drenaje torácico).
Z Fibrosis pulmonar.
Z Enfisema.
Z Asma.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Principales etiologías de derrame pleural
Z
Frecuentes
Z Infecciones (bacteriana, viral o micótica).
Z Infarto pulmonar.
Z Traumatismo.
Z
Tumores pulmonares o pleurales malignos, primarios o secundarios.
Z Linfoma, leucemia viral felina y peritonitis infecciosa felina.
Z Insuficiencia cardiaca congestiva.
Z Postoperatorio.
Z Ascitis por cirrosis.
Z Mesotelioma.
Z
Raras
Z Anticoagulantes.
Z Hipoproteinemia.
Z Nefropatías agudas o crónicas.
Z Obstrucción del conducto torácico.
Z Torsión lobar pulmonar.
Z Envenenamiento con anticoagulantes.
Z Ruptura del conducto torácico.
Z Oclusión del conducto torácico.
Síndrome mediastínico
Corresponde a los signos de una anomalía del mediastino; pueden ser
opacidades con una densidad líquida, a veces calcificadas, o con hiperclaridades por presencia anormal de aire.
317
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
El mediastino es una extensión del espacio extrapleural, por lo que
puede comunicarse con el tejido subcutáneo a través de la fascia profunda del cuello y con el espacio retroperitoneal a través de los hiatos
aórticos y esofágicos. En el mediastino se localizan timo, corazón, tráquea,
esófago, algunos grandes vasos, nódulos linfáticos y nervios.
El mediastino de perros y gatos no da una separación firme entre
los lados de la cavidad pleural. Por tanto, las enfermedades pleurales unilaterales son raras, y requieren que exista alguna anormalidad previa en
el mediastino, como un depósito de fibrina, adherencias o cicatrices que
impidan el paso de aire o de líquidos de uno a otro lado.
En una radiografía simple, sólo se identifican la tráquea, el corazón, la
aorta, el timo (en animales jóvenes) y la vena cava caudal. Ocasionalmente,
en el esófago de un animal sano, pueden observarse pequeñas cantidades de aire deglutido. Las dos mitades del tórax aparecen simétricas en
una vista VD o DV bien posicionada, por lo que, después de evaluar que
la técnica de posicionamiento es correcta, cualquier asimetría en la forma
o en el tamaño de los hemitórax debe disponer a la evaluación de la posibilidad de desviación o afección del mediastino. La desviación mediastínica se produce por insuflado desigual de los pulmones, y la forma más
sencilla para detectarla es observar la tráquea y el corazón en las vistas
DV, VD o L-L.
Principales etiologías de las opacidades
mediastínicas
Z
318
Región mediastínica cráneo-ventral.
a) Lipoma.
b) Linfoma.
c) Timoma.
d) Tumor ectópico de tiroides.
e) Absceso, granuloma.
f ) Mediastinitis.
g) Hemorragia mediastínica.
h) Edema mediastínico.
i) Metástasis tumoral.
j) Megaesófago.
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
Obesidad en razas pequeñas.
Timo normal en perros jóvenes.
Consolidación pulmonar craneal.
Tumores costales.
Tumores esternales.
Tumor de lóbulos craneales.
Aumento de tamaño del arco aórtico.
Persistencia de ducto arterioso.
Estenosis aórtica.
Z
Región mediastínica cráneo-dorsal.
a) Dilatación esofágica.
b) Aneurisma aórtico.
c) Tumores neurógenos.
d) Tumores paraespinales.
e) Quimiodectomas.
f ) Adenopatías y linfomas.
g) Tumores espinales.
h) Tumores de costillas.
i) Tumor intratraqueal.
j) Tumor esofágico.
Z
Región mediastínica prehiliar.
a) Linfadenopatía inflamatoria.
b) Linfoma.
c) Mediastinitis.
d) Quimiodectomas.
e) Tumores ectópicos de tiroides o de paratiroides.
f ) Cuerpos extraños esofágicos.
g) Metástasis pulmonar.
h) Dilatación posestenótica de la arteria pulmonar o aórtica.
i) Proyección de la arteria pulmonar.
j) Granuloma o absceso pulmonar.
k) Tumor pulmonar.
l) Dilatación del atrio izquierdo.
m) Tumor del atrio izquierdo.
n) Congestión venosa (insuficiencia cardiaca congestiva izquierda).
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
319
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
320
o)
Edema pulmonar perihiliar.
Z
Región mediastínica caudo-dorsal.
a) Cuerpo extraño esofágico.
b) Tumor esofágico.
c) Granuloma esofágico.
d) Divertículo esofágico.
e) Hernia hiatal.
f ) Tumor neurogénico.
g) Masas paraespinales extratorácicas.
h) Hernia diafragmática verdadera.
i) Tumor o absceso diafragmático.
j) Tumores del lóbulo accesorio.
k) Infarto pulmonar de los lóbulos caudales.
Z
Región del receso mediastínico.
a) Hernia intramediastinal.
b) Quiste pericárdico.
c) Hernia peritoneo-pericárdica.
d) Mediastinitis.
e) Absceso o granuloma mediastínico.
f ) Pericarditis.
g) Absceso o granuloma pericárdico.
h) Consolidación del lóbulo accesorio.
i) Tumor diafragmático.
j) Tumor costal.
En el espacio mediastínico también se puede acumular aire
(neumomediastino), éste le da contraste a los órganos del mediastino y los hace más visibles en la radiografía. La migración del aire
al tejido subcutáneo de cuello y tórax, en ocasiones, toma proporciones dramáticas, pero es raro que produzca dificultad respiratoria.
Hay veces que el neumomediastino puede ocasionar neumotórax o,
incluso, ocurrir simultáneamente; en tales casos se produce disnea.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Patrones raDiográficos De las
enfermeDaDes Pulmonares DiseminaDas
Apoyo para el Módulo 8
Cardiología y Neumología
Dentro de las enfermedades pulmonares, algunas presentan patrones
radiográficos focales (relativamente fáciles de visualizar y diagnosticar) y
tras difusos o diseminados, que, por su dificultad diagnóstica, se agrupan
en cinco patrones:
Patrones pulmonares básicos: el alveolar, el intersticial, el bronquial,
el vascular y el mixto.
Un importante porcentaje de las enfermedades que afectan al parénquima pulmonar produce cambios radiográficos similares, por lo que
ha sido de gran utilidad clasificar las alteraciones patológicas en patrones
pulmonares básicos, de acuerdo con las estructuras que están primariamente involucradas.
Esta aproximación diagnóstica, que relaciona densidades radiográficas anormales con alteraciones de un componente, en particular del
pulmón, facilita la primera parte del trabajo clínico, ya que reduce las
posibilidades diagnósticas, las cuales podrán manejarse y ordenarse de
acuerdo con la historia clínica, el examen físico y los resultados de patología clínica.
A continuación se describen los componentes anatómicos que pueden verse afectados en cada patrón, su fisiopatología, su semiología radiográfica y, por último, sus correlaciones clínicas.
321
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
322
Patrón alveolar
Z
Bases anatómicas. Alvéolos, ductos y sacos alveolares.
Z
Fisiopatología. Para explicar este patrón es necesario recordar los siguientes términos:
1) Consolidación pulmonar. Se refiere al reemplazo del aire alveolar por líquido, células o exudado. También incluye la invasión
de los espacios aéreos por células neoplásicas.
2) Atelectasia, colapso lobar o colapso pulmonar. Se refiere a la
disminución en el volumen de un lóbulo pulmonar por pérdida
parcial o total del aire alveolar. El patrón alveolar se presenta
cuando hay consolidación o colapso pulmonar.
Z
Signos radiográficos del patrón alveolar.
1) Infiltrados amorfos demarcados en forma deficiente.
2) Confluencia o coalescencia de densidades adyacentes.
3) Distribución lobar.
4) Presencia de broncogramas aéreos.
5) Presencia de alveogramas aéreos.
6) Falta de visibilidad de las estructuras vasculares y de las paredes bronquiales.
7) Densidades nodulares mal definidas (nódulos acinares).
8) Localización central del infiltrado.
9) Labilidad de la consolidación.
Es importante mencionar que no todos los signos enlistados se
presentan simultáneamente, y que las enfermedades que muestran
patrones alveolares con frecuencia también presentan patrones intersticiales, por lo que estos dos patrones pueden sobreponerse.
Z
Correlaciones clínicas. Existe una enfermedad pulmonar difusa con
patrón alveolar predominante.
1) Condiciones agudas que inunden los espacios aéreos de varios lóbulos pulmonares con trasudados, como en el caso de
un edema pulmonar de origen cardiaco, o con exudados como
en una bronconeumonía infecciosa, neumonía por aspiración o
con otros líquidos, como en una hemorragia pulmonar traumática o no traumática.
2)
Condiciones crónicas en las que el aire es desplazado del parénquima por infiltrados celulares, neoplasias o granulomas;
por ejemplo, en neumonía eosinofílica, neumonía granulomatosa, toxoplasmosis, peritonitis infecciosa felina, enfermedades
micóticas o bien en carcinomas bronquioalveolares.
El patrón alveolar se produce con mayor frecuencia en enfermedades agudas que en enfermedades crónicas.
capítulo 6 w imagenología
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Patrón intersticial
Z
Bases anatómicas. El intersticio pulmonar incluye las paredes de los
alvéolos y de los ductos alveolares, los septos interlobares y los tejidos peribronquiales y perivasculares.
Z
Fisiopatología.
1) Condiciones agudas que provoquen acumulación de líquidos a
nivel intersticial.
2) Agregados celulares crónicos dentro del intersticio (eritrocitos, células mononucleares, eosinófilos, neutrófilos o células
tumorales).
3) Alteraciones crónicas que modifiquen la estructura del colágeno intersticial y provoquen fibrosis pulmonar.
El patrón intersticial puede subdividirse en dos grupos:
O El no estructurado, en el cual hay una pérdida general de
contraste y la vasculatura pulmonar aparece borrosa.
O El estructurado, que es un patrón caracterizado por densidades individualmente visibles de la arquitectura intersticial.
Se subdivide en:
a) Sombras nodulares.
b) Sombras lineales o reticulares.
c) Diseños en forma de panal.
Z
Signos radiográficos del patrón intersticial.
1) Pérdida generalizada del contraste en el campo pulmonar.
2) Pérdida de la definición de los bordes de los vasos sanguíneos.
3) Densidades nodulares que varían en localización y tamaño.
4) Marcas lineales que no se asocian a los vasos sanguíneos.
323
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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324
5)
6)
Z
Aparente engrosamiento de las paredes de bronquios y bronquiolos.
Apariencia reticular, en ocasiones combinada con estructuras
nodulares mal definidas.
Correlaciones clínicas.
1) Patrón intersticial difuso no estructurado: neumonía intersticial,
neumonitis, neoplasia (raro) y fibrosis (pacientes viejos).
2) Patrón estructurado: neoplasias primarias o metastásicas, granulomas, enfermedades miliares y fibrosis.
Patrón bronquial
Z
Bases anatómicas. El patrón bronquial se presenta cuando hay alteraciones en los componentes de la pared bronquial, como en la
mucosa y en la submucosa, con sus correspondientes glándulas, cartílagos bronquiales y en el tejido conectivo que rodea el bronquio.
Z
Fisiopatología.
1) Engrosamiento de la pared bronquial debido a hiperplasia del
epitelio bronquial y al depósito de moco y exudado sobre la
superficie mucosa.
2) Calcificación de los cartílagos bronquiales, sobre todo en animales viejos y en razas condrodistrofoides.
3) Engrosamiento del tejido intersticial peribronquial debido a la
acumulación de líquido, de una infiltración celular peribronquial o de una fibrosis.
Z
Signos radiográficos del patrón bronquial.
1) Infiltración peribronquial.
a) Signo de la ‘dona’.
b) Signo de las ‘vías de tren’.
2) Pérdida de la definición de los bordes vasculares.
3) Pérdida de la radiolucidez normal del bronquio.
4) Patrón lineal paralela a los bordes del árbol bronquial.
5) Alteraciones en el diámetro luminal bronquial.
6) Signos del árbol bronquial podado.
7) Presencia de sombras bronquiales ensanchadas en la periferia pulmonar.
Z
Correlaciones clínicas. Generalmente, la bronquitis aguda no muestra semiología radiográfica. Dentro de las enfermedades que muestran un patrón bronquial están la bronquitis alérgica crónica o infecciosa y la bronquiectasia.
Patrón vascular
Z
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Bases anatómicas.
1) La arteria pulmonar emerge del cono arterioso que se localiza
en la base del ventrículo derecho. Se divide en arteria pulmonar
derecha e izquierda.
2) Cada una de ellas envía ramas a los correspondientes segmentos y lóbulos pulmonares.
3) Comúnmente emerge una vena principal de cada lóbulo pulmonar, pero pueden salir dos del lóbulo craneal derecho.
4) Las venas de los cuatro lóbulos del pulmón derecho se juntan
antes de entrar al atrio izquierdo, mientras que las que provienen de los dos lóbulos del pulmón izquierdo se abren individualmente en el atrio izquierdo.
5) Cada bronquio corre paralelo a su arteria y vena correspondiente.
6) En la radiografía latero-lateral, la arteria pulmonar izquierda es
dorsal a la arteria pulmonar derecha.
7) Con respecto a los bronquios, las arterias toman una posición
dorsal y las venas una posición ventral.
8) Generalmente, es fácil observar la arteria, el bronquio y la vena
del lóbulo craneal derecho, sobre todo si se emplea una proyección latero-lateral derecha-izquierda.
9) En las proyecciones dorso-ventral o ventro-dorsal con respecto a
los bronquios, las arterias son laterales y las venas son mediales.
10) Por lo general, es posible identificar la arteria, el bronquio y
la vena de los lóbulos caudales, sobre todo en la proyección
dorso-ventral.
11) Las arterias y las venas pares deben mostrar un diámetro similar
en la radiografía latero-lateral.
12) Se recomienda que esta comparación se efectúe en la arteria y
en la vena del lóbulo craneal derecho. También se debe compa-
325
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
326
rar el tamaño de cada uno de estos vasos con el tamaño de la
cuarta costilla derecha (justo por debajo del cuerpo vertebral).
13) El diámetro de cada vaso no debe exceder el diámetro más pequeño de la cuarta costilla derecha.
14) En la radiografía dorso-ventral, se compara entre sí el tamaño
de las arterias y de las venas pares de los lóbulos caudales, así
como el diámetro de estos vasos con el de la novena costilla en
el punto de intersección. Los vasos normales no deben exceder
el diámetro de dicha costilla.
Z
Fisiopatología. El patrón vascular puede dividirse en:
1) Hipovascular u oligohemia.
2) Hipervascular, sobrecirculación, pleonemia o plétora.
Ambos estados pueden presentarse en todo el pulmón o en un
área confinada.
Z
Signos radiográficos.
1) Hipervascularización.
a) Incremento en tamaño y número de los vasos sanguíneos.
b) Los vasos se extienden más allá de lo usual, hacia la periferia
de los campos pulmonares.
c) Se incrementa el número de vasos sanguíneos en un corte
transverso. El hecho de que estén dilatados da la impresión
de un patrón nodular.
d) En caso de presentarse edema pulmonar relacionado, se “borrarán” los vasos sanguíneos.
2) Hipovascularización.
a) Al ver la radiografía se tiene la impresión de que faltan vasos
sanguíneos dentro de los campos pulmonares.
b) El calibre de los vasos es menor al usual.
c) La periferia de los campos pulmonares aparece excesivamente radiolúcida.
3) Dilatación y tortuosidad vascular.
a) Los vasos, sobre todo las arterias, se ven tortuosas (sinuosas)
y, en lugar de la ramificación normal, dan la impresión de
haber sido podadas, ya que terminan en forma abrupta.
Z
Correlaciones clínicas.
1) Hipervascularidad. El aumento en la perfusión del campo pulmonar se ve en todas aquellas condiciones que provoquen el
incremento del gasto cardiaco del lado derecho, como las desviaciones izquierda-derecha a nivel cardiaco o extracardiaco;
por ejemplo, la persistencia del conducto arterioso, defectos
del septo ventricular o del septo atrial, una cardiomiopatía felina, la insuficiencia cardiaca derecha secundaria o la insuficiencia
cardiaca izquierda crónica. La hipervascularidad también puede
observarse durante los periodos de congestión pulmonar activa, que preceden a la neumonía, y en una sobrecarga iatrogénica de líquidos (aunque esto último, generalmente, no sucede a
menos que haya insuficiencia renal).
2) Hipovascularidad. La reducción en el llenado de las arterias
pulmonares se da cuando hay una disminución del gasto cardiaco; por ejemplo, en estados de choque, enfermedad de
Addison, deshidratación severa o en desviaciones cardiacas
derecha-izquierda.
3) Dilatación y tortuosidad de los vasos. Es característica de dirofilariasis y de angioestrongilosis, aunque se puede presentar en
cualquier enfermedad que produzca trombosis o tromboembolismo arterial pulmonar.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Patrón mixto
Debido a la naturaleza contigua de los tejidos, las enfermedades pulmonares afectan de forma simultánea varias estructuras. Por consiguiente,
los patrones pulmonares en muchas ocasiones son mixtos; sin embargo,
es necesario tratar de establecer cuál es el patrón predominante.
Sólo cuando se presenten dos o más patrones en proporciones similares, se utilizará el término patrón mixto.
Comentarios
El diagnóstico radiográfico de las enfermedades pulmonares difusas por
medio de patrones requiere de:
327
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328
1)
2)
3)
4)
Radiografías con excelente calidad diagnóstica.
Conocimiento y capacidad para juzgar dicha calidad.
Efectuar la interpretación radiográfica con una metodología.
Habilidad para reconocer los diferentes patrones pulmonares.
Este tipo de aproximación diagnóstica disminuye la lista de diagnósticos diferenciales y facilita la labor del médico.
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interPretación raDiográfica Del
agranDamiento De las cámaras carDiacas
Apoyo para el Módulo 8
Cardiología y Neumología
Variaciones normales en tamaño y forma del
corazón del perro
Z
Z
Z
Z
Tipo de tórax.
Z Profundo y angosto (setter y afgano): el corazón se ve más vertical y angosto, —en la proyección lateral, ocupa dos y medio
espacios intercostales (EICs)— y más redondeado y pequeño
en la dorsoventral.
Z Poco profundo (dachshund y bulldog): mayor contacto cardioesternal del corazón derecho y la tráquea más dorsal, mide de
tres a tres y medio EICs en la proyección lateral y se ve agrandado y redondeado en la dorsoventral.
Edad del paciente. El corazón parece más grande en los cachorros
en relación con su tórax.
Actividad del corazón. El corazón es ligeramente más pequeño
durante la sístole que durante la diástole; sin embargo, esto no representa una variación perceptible en la radiografía.
Fase de la respiración. El corazón es más pequeño durante la
inspiración que durante la espiración; en la espiración hay mayor
contacto esternal del corazón derecho y elevación de la tráquea,
329
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
330
lo que podría sugerir, de manera errónea, un agrandamiento del
corazón derecho.
Agrandamiento individual de las cámaras
cardiacas
Z
Atrio derecho
Z Signos radiográficos: en la proyección lateral se aprecia una elevación de la porción terminal de la tráquea, a su paso dorsal sobre el
atrio derecho, y pérdida de la cintura cardiaca craneal. En la proyección dorsoventral hay un agrandamiento del borde cardiaco
(entre las 9 y las 11 del reloj), que puede ser muy drástico en gatos
y llegar a confundirse con una lesión pulmonar perihiliar.
Z Causas relacionadas con aumento de atrio derecho: insuficiencia cardiaca congestiva derecha, insuficiencia tricuspídea, cardiomiopatía y neoplasias en el atrio derecho, por
ejemplo, hemangiosarcoma.
Z Diagnósticos diferenciales: neoplasias en la base del corazón,
linfadenopatía hiliar, tumor mediastinal craneal, superposición
del arco aórtico o de la arteria pulmonar, principal consolidación pulmonar de los lóbulos medios o craneales.
Z
Ventrículo derecho
Z Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa un
aumento del contacto esternal del ventrículo derecho o del
margen cardiaco craneal, elevación del vértice del corazón y el
esternón, elevación de la tráquea hacia la columna vertebral,
redondeamiento del borde derecho del corazón, elevación de
la vena cava caudal, agrandamiento de la porción craneal del
corazón. En la proyección dorsoventral se aprecia un redondeamiento anormal en el lado derecho por agrandamiento marcado del ventrículo derecho, toma una forma de ‘D’ invertida,
desviación del ápice cardiaco a la izquierda. (La D invertida se
aprecia mejor entre las 6 y la 11 del reloj.)
Z Causas de agrandamiento del ventrículo derecho: secundario
a insuficiencia cardiaca congestiva derecha, con insuficiencia
tricuspídea, cardiomiopatía, cor pulmonale, dirofilariasis, estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, defecto del tabique interventricular con flujo de izquierda a derecha, persistencia del
conducto arterioso y displasia tricuspídea.
Z
Atrio izquierdo
Z Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa una
elevación dorsal de la porción caudal de la tráquea y de la carina, desplazamiento dorsal del bronquio principal (el bronquio
izquierdo aparece más dorsal que el derecho), y una prominencia visible del atrio izquierdo con enderezamiento de su borde. En el gato hay una ligera elevación de la tráquea distal a la
carina, generalmente no desplaza al bronquio izquierdo. En la
proyección dorsoventral hay un agrandamiento del apéndice
auricular izquierdo, el cual se extiende por debajo del borde del
corazón (entre las 2 y las 3 del reloj); se ve doble densidad del
cuerpo del atrio sobre la base del corazón. (En el gato también
se aprecia el atrio agrandado entre las 2 y las 3 del reloj.)
Z Causas de agrandamiento del atrio izquierdo: insuficiencia mitral, cardiomiopatía, displasia valvular mitral, tétrada de Fallot,
persistencia de conducto arterioso, defectos septales atriales o
ventriculares y otras causas de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.
Z Diagnósticos diferenciales: linfadenopatía hiliar y masas pulmonares adyacentes al hilio.
Z
Ventrículo izquierdo
Z Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa una
pérdida de la cintura cardiaca caudal, con el borde izquierdo
alineado y más vertical de lo normal, elevación dorsal de la porción intratorácica de la tráquea, carina y bronquios principales;
el ángulo entre la columna y la tráquea se disminuye en el punto donde comienzan a ser paralelos; hay un agrandamiento de
la porción caudal de la silueta cardiaca. En la proyección dorsoventral hay un redondeamiento y agrandamiento del margen
ventricular izquierdo, y un redondeamiento del vértice del corazón, con la punta desviada a la derecha.
capítulo 6 w imagenología
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332
Z
Causas de agrandamiento del ventrículo izquierdo: insuficiencia mitral, estenosis aórtica, defectos septales ventriculares,
cardiomiopatía, persistencia del conducto arterioso, o bien, por
enfermedades que mantengan un gasto cardiaco elevado por
sobrehidratación, anemia crónica, fístula arteriovenosa, obesidad, enfermedad renal crónica o hipertiroidismo. A pesar de
que el ventrículo izquierdo es relativamente más grueso en su
pared, la hipertrofia provoca una pequeña distorsión, se elonga
causando desplazamiento dorsal, el borde caudal de la pared
del ventrículo izquierdo comienza a ser convexa.
Z
Agrandamiento generalizado del corazón
Z Signos radiográficos: grado variable de agrandamiento de dos o
más cámaras cardiacas; este aumento de tamaño se debe a hipertrofia o a dilatación, pero esto no se aprecia radiográficamente.
Z Causas de cardiomegalia generalizada: insuficiencia cardiaca
congestiva (derecha o izquierda) por enfermedad valvular crónica mitral o tricuspídea, cardiomiopatía o defectos cardiacos
congénitos descompensados.
Z Diagnósticos diferenciales: derrame pericárdico (adquiere una
apariencia de globo), hernia peritoneo-pericárdico-diafragmática y obesidad.
Z
Agrandamiento del arco aórtico y de la aorta
Z Signos radiográficos: en la proyección lateral, la silueta cardiaca
se elonga, protrusión del borde craneodorsal del corazón y un
ensanchamiento de la porción caudal del mediastino craneal.
En la proyección dorsoventral, el arco aórtico se ve dilatado en
el borde craneal del corazón (entre las 11 y la 1 del reloj).
Z Causas de arco aórtico agrandado: persistencia de conducto arterioso, que se manifiesta como un agrandamiento; estenosis aórtica con dilatación posestenótica del arco aórtico
(agrandamiento como a las 11 del reloj) y aneurisma aórtico
(raro en perros).
Z Diagnósticos diferenciales: variaciones normales en perros de
acuerdo con el tipo de tórax; es muy común en gatos viejos
con corazón “perezoso” (más evidente en la proyección dorso-
ventral), el timo en los animales jóvenes, masas mediastinales
craneales, grasa mediastinal en perros braquicefálicos obesos.
Z
Agrandamiento de la arteria pulmonar principal
Z Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa una protrusión del borde cardiaco craneodorsal, mayor contacto cardioesternal, aumento en la densidad de la arteria pulmonar y la vasculatura pulmonar es más evidente. En la proyección dorsoventral, se ve el borde lateral del corazón (entre la 1 y las 2 del reloj),
se le describe como el asa de una taza, aplanamiento de la parte
craneal izquierda de la silueta cardiaca, caudal al arco aórtico.
Z Causas de arteria pulmonar principal aumentada: dirofilariasis,
tromboembolismo pulmonar, cor pulmonale y enfermedades
congénitas, como estenosis pulmonar (dilatación posestenótica),
persistencia de conducto arterioso, defecto septal interatrial y ventricular con desviación del flujo sanguíneo de izquierda derecha.
Z Diagnósticos diferenciales: artefacto posicional especialmente
en la proyección ventrodorsal por rotación del tórax.
Z
Variaciones de la vena cava caudal. Varía en diámetro, dependiendo del momento del ciclo cardiaco y del estado de la enfermedad;
cuando está constantemente aumentada de tamaño, se cree que
existe una insuficiencia cardiaca derecha y, si es muy pequeña en
ambas radiografías, puede pensarse en hipovolemia.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Conclusiones
La evaluación metódica del estudio radiográfico del tórax aumenta la
probabilidad de detectar todos los signos radiográficos presentes al relacionarlos con la anamnesis, con el examen físico y con los resultados de
laboratorio. Además, se puede establecer una lista de diagnósticos diferenciales y en el mejor de los casos, un diagnóstico preciso.
333
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
examen raDiográfico De la Boca
Apoyo para Módulo 7
Odontoestomatología y gastroenterología
Los motivos más comunes para solicitar un estudio radiográfico de la
boca son:
Z
Z
Evaluación de fracturas de la mandíbula o del maxilar: sospecha de
un absceso apical en la llamada ‘muela carnicera’, cuarto premolar
del maxilar.
Determinación de invasiones óseas en casos de tumores intraorales:
rara vez es posible establecer un diagnóstico radiográfico empleando sólo las proyecciones de rutina y, por tanto, se necesita complementar el estudio con múltiples tomas oblicuas (para ello el paciente
debe estar anestesiado). La mejor manera de entender estas proyecciones es imaginar un cuadro en el cual el rayo incide por las esquinas (dibujo 1).
dibujo 1. Incidencia del rayo para la obtención de la proyección
dorsal izquierda-ventral, derecha oblicua .
334
La proyección esquematizada (en el dibujo 1) es la dorsal izquierda,
ventral derecha oblicua, que permite aislar las estructuras dorsales del
lado derecho, como el seno frontal derecho y las estructuras ventrales del
lado izquierdo, como la mandíbula izquierda.
Proyecciones radiográficas utilizadas para la
evaluación de la cavidad oral
Z
De rutina:
Z Ventrodorsal (VD) o dorsoventral (DV).
Z Lateral izquierda, lateral derecha (Li-Ld) o la lateral opuesta, ambas con la boca abierta.
Z
Complementarias:
Z Lateral izquierda dorsal, lateral derecha ventral oblicua con
la boca abierta (LiD-LdVO), para visualizar el tercio medio de
la mandíbula derecha; y la proyección oblicua opuesta (LdDLiVO), que permite observar la mandíbula izquierda.
Z Lateral izquierda ventral, lateral derecha dorsal oblicua con la
boca abierta (LiV-LdDO), para observar los premolares del lado
derecho del maxilar; y la oblicua opuesta (LdV-LiDO), para observar los premolares del lado izquierdo del maxilar.
Z Lateral izquierda rostral, lateral derecha caudal oblicua con la
boca abierta (LiR–LdCdO), para ver la articulación temporomandibular derecha, y la oblicua opuesta (LdR-LiCdO) para observar la articulación temporo-mandibular izquierda.
Z
Ventrorostral-dorsocaudal oblicua con la boca abierta (VR-DCdO)
para visualizar el paladar duro, evitando la sobreposición de la mandíbula (dibujo 2). La proyección oblicua opuesta (DR-VCdO) permite
apreciar el tercio rostral de la mandíbula, evitando la sobreposición
del maxilar (dibujo 3).
Z
Dorsoventral en oclusión (DV), para la cual se coloca la película radiográfica dentro de la boca del paciente, esto permite visualizar la
región premaxilar. La proyección ventrodorsal en oclusión (VD) facilita la observación del tercio rostral de la mandíbula.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
335
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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dibujo 2: Proyección ventrorostral-dorsocaudal oblicua
dibujo 3: Proyección dorsorostral-ventrocaudal oblicua
Técnica de la bisectriz
Esta técnica es útil para evaluar los dientes, incluso la corona y la raíz, la lámina dura y las estructuras de soporte. Su empleo se facilita cuando se cuenta
con una unidad dental de rayos X, y con películas radiográficas dentales
para uso intraoral (película dental oclusal ultrarápida Kodak Ektaspeed Plus);
pero, aunque técnicamente es más difícil, también se puede utilizar un
equipo de rayos X convencional y cassettes con pantalla intensificadora.
336
La técnica consiste en trazar una línea imaginaria a través del eje largo
del diente que se va a radiografiar, con ella se define un ángulo con la película radiográfica, y si ese ángulo se divide en dos partes iguales, la línea divisoria
será el ángulo de la bisectriz. El trabajo consiste en hacer que el rayo central
del aparato forme un ángulo recto con la línea bisectriz (dibujos 4 y 5).
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
dibujo 4: Técnica de la bisectriz
dibujo 5: Técnica de la bisectriz .
Aquellos interesados en radiología dental veterinaria pueden consultar el texto de Jean Hawkins, incluido en la bibliografía recomendada.
337
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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338
Errores más frecuentes en la toma de radiografías
de la cavidad oral
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Tomar el estudio sin anestesiar al paciente.
Introducir las manos o los dedos en el área de radiación primaria, por
lo que en vez de esto, debe sujetarse al paciente con cinta adhesiva,
vendas o gasas; además, es recomendable contar con cuñas de hule
espuma para apoyar la cabeza del paciente.
Incluir en la radiografía toda la cabeza del paciente, cuando el problema se localiza exclusivamente en la boca. La zona de radiación
primaria debe reducirse para que sólo abarque el área de interés.
No fijarse en la oblicuidad que se le da al rayo central, a la cabeza
del paciente o a ambos, ya que cuando se comete este error, es casi
imposible determinar qué lado del paciente se está visualizando.
No marcar las radiografías, con lo que se impide diferenciar el lado
derecho del izquierdo del paciente.
No incluir suficientes proyecciones en el estudio. En radiología general, pero especialmente en la evaluación radiográfica de la cavidad
oral, no tiene sentido el dicho “más vale poco que nada”. Pocas proyecciones generalmente llevan a un diagnóstico equivocado.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
raDiología Del aBDomen
Apoyo para el Módulo 7
Odontoestomatología y gastroenterología
En una clínica veterinaria de práctica general, alrededor de 70% de los
estudios radiológicos efectuados se destinan a la evaluación del sistema óseo, dado que este sistema es uno de los más afectados en perros
y gatos. Además, en el tejido óseo, por presentar un número atómico
y una densidad física muy diferente a la de los tejidos circundantes, se
visualiza claramente; esto facilita la interpretación de las radiografías
del hueso.
En este apartado se describirá la metodología para la toma e interpretación de estudios radiográficos del abdomen, con el fin de que estas
radiografías sean útiles y satisfactorias para el clínico dedicado a las pequeñas especies.
Indicaciones para tomar radiografías del abdomen
Z
Z
Como procedimiento de rastreo: en pacientes atropellados en
los que resulta difícil la palpación abdominal, ya sea por presentar un abdomen tenso o por estar excesivamente gordos y en
los que se detecta algún signo clínico potencialmente referente
al abdomen.
Para confirmar un diagnóstico clínico presuntivo: por ejemplo en pacientes con historia y signos clínicos sugerentes de intususcepción,
en los que no se logra efectuar una buena palpación abdominal o
cuando ésta no resulta confirmatoria del problema.
339
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Z
Z
Z
Z
Z
Para diferenciar un diagnóstico clínico presuntivo: en pacientes con
distensión abdominal, en los que se requiere distinguir entre dilatación y vólvulo gástrico.
Para buscar metástasis: por ejemplo, cuando la punción o el lavado
prostático indican la presencia de una neoplasia y se desea ver si los
nodos linfáticos regionales se encuentran afectados. También se incluyen los casos en que, en algún estudio previo (como radiografías
de tórax) se detectó metástasis, y se busca el tumor primario.
Para decidir entre un tratamiento médico o uno quirúrgico: en pacientes con vómito y diarrea, que en las radiografías pueden llegar a
mostrar signos de abdomen agudo, requieren cirugía inmediata.
Para recabar información con el fin de formular un pronóstico: por ejemplo, en la visualización de signos radiográficos de carcinomatosis.
Para evaluar y documentar el proceso del paciente, una vez que
se ha instituido una terapia: en el tratamiento de casos de linfoma,
en los cuales podría documentarse la disminución en el tamaño
de los órganos afectados; por ejemplo, el hígado, los riñones o los
nodos linfáticos.
Técnica radiográfica
Lo primero que se tiene que considerar es la capacidad del aparato de
rayos X que utiliza la clínica para la toma de radiografías.
En medicina veterinaria, el factor más crítico es el tiempo mínimo de
exposición. Lo ideal es de 1/120 de segundo; sin embargo, pocos equipos
son capaces de exposiciones tan cortas. Con 1/60, 1/30 y 1/20 también
pueden obtenerse estudios de buena calidad diagnóstica.
Con 1/10 de segundo ya comienzan a mostrarse problemas de pérdida de detalle, sobre todo en aquellos pacientes nerviosos que tienden
a jadear al colocarlos sobre la mesa de rayos X.
Con 1/4 de segundo se presenta una definitiva pérdida de detalle, sin
embargo, si los signos radiográficos son muy evidentes (como la presencia
de un cuerpo extraño radiopaco, una distensión localizada de un asa de
intestino delgado, un desplazamiento caudodorsal de la silueta gástrica
por hepatomegalia o la presencia de gran cantidad de aire libre en la cavidad abdominal), se podrán visualizar a pesar de la pérdida de detalle.
340
Aquellas patologías que se manifiestan con una pérdida de detalle,
como la peritonitis, la ascitis y la carcinomatosis, son muy difíciles de diagnosticar en las radiografías tomadas con tiempos de exposición de 1/4 de
segundo o mayores.
El segundo factor importante a considerar es la disponibilidad de
rejilla, la cual se requiere con pacientes cuyo abdomen mide diez centímetros de ancho o más. Una recomendación para suplir la falta de rejilla
consiste en dejar un espacio, de aproximadamente 10 cm, entre el chasis
y el paciente, lo que se logra colocando a éste último sobre una superficie
delgada, de material radiolúcido como el triplay o el plexiglas. Este material se coloca sobre ladrillos, arriba de la mesa de rayos X y sobre la mesa
se coloca el chasis con la placa radiográfica.
Lo anterior hace que llegue a la película radiográfica una menor cantidad de radiación dispersa producida por el choque del rayo primario
con el paciente.
Con esta técnica no es necesario cambiar los factores de exposición
(kvp y mAs), ya que no se modifica la distancia entre el tubo de rayos X y
la película radiográfica.
En general, la técnica para tomar radiografías del abdomen requiere
de la combinación de un bajo mAs con un alto kvp. Esto proporciona la
llamada escala de contraste larga, o sea que del blanco al negro se pasa
por una amplia gama de grises, lo cual es deseable para visualizar los órganos abdominales que presentan una densidad física casi idéntica.
El estudio radiográfico del abdomen debe incluir, como mínimo, dos
proyecciones. Las más usuales son la lateral izquierda-lateral derecha en
la cual el rayo entra por el lado izquierdo y sale por el lado derecho del
paciente, y la proyección ventro-dorsal (VD). Ambas proyecciones deben
incluir todo el abdomen, desde la cúpula diafragmática hasta las articulaciones coxofemorales.
Uno de los errores más graves, y desgraciadamente también de los
más frecuentes, es tratar de ahorrar en el estudio radiográfico, ya sea tomando una sola proyección, o empleando una película radiográfica pequeña en relación con el tamaño del paciente. Esto debe evitarse ya que,
con raras excepciones, los estudios incompletos sólo crean confusión y
pueden ser, a veces, causa de diagnósticos erróneos.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
341
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Si el propietario carece de recursos económicos para pagar un estudio radiográfico completo, lo mejor es que se asiente por escrito que se
recomendó el estudio, pero que el propietario declinó su realización. En
este caso la responsabilidad es del propietario, mas si por tratar de ayudar,
el médico opta por un estudio incompleto, entonces él se coloca en la
difícil situación de obtener un diagnóstico a partir de una sola radiografía,
con lo cual la responsabilidad será totalmente suya.
De ser posible, debe prepararse al paciente con un ayuno de sólidos de 12 a 24 horas. También se recomienda la aplicación de un enema
de agua tibia, de preferencia la tarde anterior o, por lo menos, tres horas
antes del estudio. Cuando el enema se aplica inmediatamente antes del
estudio, las asas intestinales tienden a llenarse de gas, lo que dificulta la
interpretación radiográfica.
Antes de subir al paciente a la mesa de rayos X, hay que palpar la
vejiga. Si está llena, debe vaciarse, ya sea haciendo caminar al paciente o,
en último caso, por sondeo. Una vejiga llena desplaza los órganos abdominales cranealmente y crea en el abdomen central una sobreposición
de órganos que dificulta la visualización.
Después de que se han revelado las radiografías, antes de iniciar la interpretación propiamente dicha, es necesario juzgar la calidad diagnóstica.
Juzgamiento de la calidad diagnóstica
1)
2)
342
Verificar que la identificación del paciente sea la correcta. Hay que
recordar que una radiografía no identificada o identificada erróneamente casi siempre termina siendo una radiografía perdida. Es importante incluir, junto con los datos básicos (apellido del propietario,
nombre del paciente, raza, sexo y edad), la fecha en que se realizó
el estudio. Lo ideal sería incluir también el nombre del lugar donde
se efectuó el estudio, ya que en caso de dudas, el clínico que esté
analizando esas radiografías podrá dirigirse ahí para aclararlas.
Comprobar que las radiografías estén marcadas correctamente e
indiquen de qué proyección se trata: VD o DV, lateral izquierda-lateral derecha o lateral derecha-lateral izquierda. En el caso de las
proyecciones VD o DV también debe incluirse una marca que se-
3)
ñale cuál es el lado derecho del paciente, ya que, aunque existen
órganos y estructuras que por su posición anatómica ayudan a determinar el lado derecho, por ejemplo, el fondo del estómago y el
bazo, que se localizan del lado izquierdo y generalmente el colon
descendente también, en algunos casos la radiografía no incluye
la porción craneal del abdomen, por lo que quedan excluidos los
dos primeros órganos mencionados. En ocasiones, el colon descendente se encuentra del lado derecho, por lo que no es totalmente confiable para determinar el lado del paciente. En algunos
casos la patología que presenta el paciente hace que estos órganos
cambien de lugar, como sucede por ejemplo en casos de vólvulo
gástrico o torsión esplénica.
Juzguar el grado de exposición de cada radiografía.
a) Las áreas de la radiografía no ocupadas deben aparecer negras. Al tener la radiografía contra un negatoscopio y pasar los
dedos detrás de estas áreas, apenas deben visualizarse. Si los
dedos se ven perfectamente, significa que la radiografía está
subexpuesta y, si no se ven en lo absoluto, significa que la radiografía está sobreexpuesta.
b) En la proyección latero-lateral, un buen grado de exposición
generalmente permite visualizar claramente las siluetas renales. Si los riñones no se observan y si la columna lumbar
aparece excesivamente blanca, significa que la radiografía
está subexpuesta. Si la columna lumbar se observa perfectamente pero las estructuras del abdomen ventral aparecen
muy negras y poco definibles, significa que la radiografía
está sobreexpuesta.
c) En la proyección VD, la subexposición se reconoce por una columna lumbar excesivamente blanca y por la pérdida de definición de las estructuras del abdomen craneal, con predominio
de los tonos blancos. Una correcta exposición permite la visualización de la extremidad dorsal del bazo y, en la mayoría de los
casos, del riñón izquierdo y las asas intestinales, que se observarán en el abdomen caudal. Si la radiografía está sobreexpuesta, la columna lumbar resaltará contra un fondo relativamente
oscuro y la periferia del abdomen será difícil de ver.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
343
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
4)
Juzguar la posición del paciente.
a) En una buena proyección latero-lateral, los procesos transversos derecho e izquierdo de cada vértebra lumbar aparecen sobrepuestos, dando la impresión de que cada vértebra sólo tiene
un proceso transverso. En virtud de que el abdomen de perros
y gatos es más ancho en su región dorsal que en la ventral, al
momento de tomar la radiografía es necesario elevar la región
ventral utilizando cojines de hule espuma de forma triangular.
Si no se logra que el cuerpo del paciente quede paralelo a la
película, los procesos transversos opuestos aparecerán separados, uno más dorsal que el otro.
b) En una buena proyección VD, la distancia entre la columna lumbar y las paredes abdominales derecha e izquierda será igual y
la cúpula diafragmática aparecerá en el centro.
El juzgar estos cuatro parámetros (identificación, marcaje, grado de
exposición y posición del paciente) permite evaluar la calidad diagnóstica
del estudio radiográfico y, por consiguiente, su grado de confiabilidad.
Por ejemplo, si se observa que en una buena radiografía lateral el
borde ventro-caudal del hígado aparece redondeado, éste será un signo
inequívoco de hepatomegalia; pero si se observa el mismo signo en una
radiografía lateral ligeramente oblicua, la imagen podría ser virtual debida a la rotación y, por tanto, perderá importancia diagnóstica si no se
presentan otros signos radiográficos indicativos de hepatomegalia, como
puede ser el desplazamiento caudo-dorsal del eje gástrico en la radiografía lateral.
Interpretación de las radiografías del abdomen
La base de la interpretación radiográfica para cualquier zona, radica en el
conocimiento anatómico de la misma. Es bueno tener siempre a la mano
un buen texto de anatomía y un atlas anatómico de perros y gatos.
En relación con la anatomía radiográfica debe considerarse que cada
placa incluye un pequeño porcentaje de patología y un alto porcentaje
de anatomía normal, por lo que cada radiografía permite incrementar los
conocimientos sobre lo que es normal, siempre y cuando se sigan las
siguientes reglas:
344
1)
2)
3)
Siempre coloque las radiografías en la misma posición. Lo más usual
es que las radiografías VD o DV se coloquen con el lado derecho del
paciente hacia el lado izquierdo del observador, y las radiografías latero-laterales siempre se coloquen con la cabeza del paciente hacia
el lado izquierdo del observador. Esta es la manera usual en que se
presentan las radiografías en libros y revistas de medicina veterinaria
especializada en pequeñas especies.
Aunque la patología sea obvia, hay que analizar toda la radiografía.
Esto ayuda a reconocer, en posteriores estudios, lo que es normal;
además, ofrece la ventaja de descubrir alguna otra patología (que
sería imperdonable que se ignorara al estar presente en el estudio
radiográfico). Es grave que al analizar una radiografía en retrospectiva (por ejemplo, una vez que se efectuó la necropsia del paciente)
se advierta que la causa del deceso era evidente en las radiografías y
que se ignoró por haber visto a la ligera las placas en lugar de haber
observado con detenimiento todo el estudio radiográfico.
Aunque al principio resulte tedioso, es recomendable analizar el estudio a partir de los signos radiográficos básicos: posición, contorno,
densidad, tamaño, forma y número.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Esta metodología facilitará el camino para la interpretación y el diagnóstico radiográfico, pues en varios textos de radiología se presentan listas de diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, los diagnósticos diferenciales a considerar para un riñón pequeño y de contorno liso son:
a)
b)
c)
d)
Hipoplasia renal.
Glomerulonefritis.
Amiloidosis.
Enfermedades renales de tipo familiar en razas específicas de perros.
Hígado
El hígado tiene seis lóbulos: lateral izquierdo, medial izquierdo, lateral
derecho, medial derecho, lóbulo cuadrado y lóbulo caudado. La vesícula
biliar se localiza entre el cuadrado y el medial derecho. El polo craneal
del riñón derecho está en contacto con la fosa renal del proceso caudado del lóbulo caudado. El borde hepático ventrocaudal, observado en la
345
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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proyección latero-lateral, está formado por los lóbulos lateral izquierdo y
medial derecho.
La hepatometría radiográfica no está bien establecida en pequeñas especies, por lo que el tamaño del hígado se juzga bajo los siguientes parámetros:
1)
2)
3)
4)
Visualización del borde hepático ventrocaudal. Se observa en la radiografía latero-lateral y normalmente forma un ángulo agudo de
30º o menos. Si este borde aparece redondeado en una correcta proyección latero-lateral, se considera signo de hepatomegalia.
Visualización del eje gástrico en el perro. En la radiografía latero-lateral, el eje gástrico normal es paralelo a las costillas o transverso a la columna vertebral. Si el eje gástrico toma una dirección cráneo-ventral,
se considera signo sugerente de una microhepatía. Si el eje gástrico
toma una dirección caudo-dorsal, es indicativo de hepatomegalia.
Proyección del borde hepático caudo-ventral por fuera del arco
costal. Este signo es el menos confiable, ya que puede alterarse por
la conformación del paciente y por la fase respiratoria en la que se
tomó la radiografía. En inspiración, el borde hepático tiende a aparecer más caudal; en espiración, más craneal. En los perros obesos normales, con abdomen penduloso, este borde se proyecta por fuera
del arco costal. Se menciona que sólo en los casos en que este signo
se acompañe por redondeamiento del borde hepático ventro-caudal, se podrá concluir que hay hepatomegalia.
La vesícula biliar no es visible en las radiografías simples.
Estómago
El estómago presenta seis regiones: cardias, fondo, cuerpo, antro pilórico, canal pilórico y esfínter pilórico. El fondo tiene una posición dorsal
y a la izquierda, mientras que las regiones pilóricas tienen una posición
ventral y a la derecha. Normalmente, el estómago siempre contiene
líquido y aire.
A partir de lo anterior, en la proyección lateral izquierda-lateral derecha,
el líquido ocupa la región pilórica y, por tanto, el píloro aparece con densidad
de líquido (y en ocasiones perfectamente redondeado), dando la impresión
de que en esta región hay un cuerpo extraño parecido a una pelota.
346
En la proyección lateral derecha-lateral izquierda, el fondo se llena de
líquido y las regiones pilóricas, de aire, por lo que aparecen radiolúcidas.
En la proyección dorso-ventral el fondo queda arriba y se llena de
aire, mientras que en la ventro-dorsal el fondo queda abajo y, por lo mismo, se llena de líquido.
Estos cambios gravitatorios de gas y de líquido dentro del estómago
son de gran ayuda diagnóstica.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Intestino delgado
Las asas intestinales siempre son visibles en las radiografías abdominales,
pero no pueden observarse en cachorros menores de seis meses de edad
ni en pacientes emaciados, por carecer ambos de grasa intraabdominal.
Las condiciones patológicas que impiden la visualización de las asas intestinales son el derrame peritoneal, la peritonitis y la carcinomatosis.
En general, se considera que el diámetro normal del intestino delgado puede ser igual al ancho de dos costillas, o bien, que puede tener un
diámetro menor al ancho del cuerpo de la segunda vértebra lumbar en
una radiografía lateral.
El diámetro del intestino de un gato adulto se considera de 1 a 1.2 cm.
Intestino grueso
Los intestinos gruesos del perro y del gato incluyen cuatro porciones:
ciego, colon, recto y ano, que son estructuras fácilmente identificables,
debido a su posición anatómica relativamente fija y a que generalmente
contienen aire (figura 62).
El ciego del perro tiene una forma arriñonada característica y normalmente se localiza en el abdomen central derecho, mientras que, el
ciego del gato rara vez se identifica en las radiografías simples.
El diámetro del colon debe ser menor que la longitud del cuerpo
de la séptima vértebra lumbar. Si el diámetro del colon es mayor que 1.5
veces la longitud de esta vértebra, se considera sugerente de disfunción
crónica del intestino grueso.
Bazo
El bazo presenta una extremidad dorsal comúnmente llamada cabeza,
un cuerpo y una extremidad ventral denominada cola. La extremidad
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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
dorsal se fija a la curvatura mayor del estómago por medio del ligamento
gastroesplénico, y al diafragma por el ligamento frenicoesplénico.
En la proyección VD o DV, el bazo se manifiesta como una estructura triangular ubicada caudal y a la izquierda del fondo gástrico (figura
63). En la proyección lateral izquierda-lateral derecha, el bazo se ve
mejor y a menudo más grande que en la proyección lateral opuesta. En
ambas proyecciones latero-laterales, lo que se visualiza es la extremidad
ventral del bazo, en virtud de que esta parte no tiene ligamentos que lo
fijen a una determinada estructura. Por esto, su posición es muy variable.
Su tamaño tiende a variar mucho en condiciones normales y los barbitúricos causan una esplenomegalia evidente.
Riñones
Los riñones se localizan en el espacio extraperitoneal, el derecho entre
las vértebras T13 y L1, y el izquierdo, cuya posición es más cambiante, se
localiza a menudo entre L2 y L3.
El tamaño de los riñones debe evaluarse mediante una proyección
ventro-dorsal (figura 64). En condiciones normales, en el perro deben
medir de 2.5 a 3.5 veces la longitud de la segunda vértebra lumbar, mientras que en el gato deben medir de 2.5 a 3 veces más de largo.
Vejiga
La vejiga normalmente tiene forma de pera y se localiza inmediatamente
craneal a la entrada de la pelvis. En las perras puede observarse en una
posición intrapélvica y de forma más bien rectangular (figura 65), lo cual
puede ser normal o puede deberse a una anomalía congénita. En las
radiografías no se visualizan los uréteres ni la uretra.
Próstata
Se localiza inmediatamente ventral al recto y dorsal al pubis (figura 66).
En el perro inmaduro se encuentra totalmente dentro del canal pélvico, en el perro adulto tiende a proyectarse cranealmente, sobre todo
cuando la vejiga está llena. A diferencia del perro, la próstata del gato rara
vez presenta anormalidades.
348
Útero
El útero normal pocas veces se visualiza en las radiografías simples, con
excepción de las perras obesas, con gran cantidad de grasa intra-abdominal; esto permite, en ocasiones, observar no sólo el útero, sino incluso
los uréteres, la cava y la aorta caudal (figura 67).
En conclusión, un buen estudio radiográfico del abdomen facilita
la labor diagnóstica. Con los lineamientos que aquí se han resumido,
se tienen todos los elementos para decidir a qué tipo de estudio se
está enfrentando.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Conclusiones
La evaluación metódica del estudio radiográfico del abdomen aumenta
la probabilidad de detectar todos los signos radiográficos presentes al relacionarlos con la anamnesis, con el examen físico y con los resultados de
laboratorio. Además de que se puede establecer una lista de diagnósticos
diferenciales y en el mejor de los casos, un diagnóstico preciso.
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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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350
ultrasonografía Diagnóstica
Apoyo para los módulos 7 y 8
El ultrasonido se ha utilizado por más de 24 años en medicina veterinaria.
Aunque en nuestro país lo han empleado principalmente los veterinarios
dedicados a reproducción, los especialistas en pequeñas especies se han
rezagado en el uso de esta técnica diagnóstica.
El ultrasonido se considera el complemento perfecto para los estudios
radiográficos, ya que en los casos en que el examen radiográfico se ve limitado, como cuando hay presencia de líquido en cavidad abdominal o en
la cavidad torácica, el ultrasonido puede proporcionar la información que
queda oculta a la interrogación radiográfica por la presencia de líquido.
En pequeñas especies se recomiendan equipos ultrasonográficos
que cuenten con transductores sectoriales o convexos. Los transductores de tipo lineal no se adaptan bien al contorno de estos pacientes, por
tanto, su empleo resulta difícil y algunas veces imposible, pues algunos
de estos transductores pueden tener un mayor tamaño que algunos pacientes. Los transductores sectoriales o transversos son caros (su precio
varía de 3,500 a 5,000 dólares, los intracavitarios alcanzan los 8,000 dólares estadounidenses).
La frecuencia más conveniente para pequeñas especies es de 5 MHz.
Esta tiene relación directa con su grado de definición (a menor frecuencia, menor resolución) y con relación indirecta con la capacidad de penetración: a mayor frecuencia menor penetración.
Aunque el transductor de 5 MHz no proporciona una imagen tan
nítida como el transductor de 7.5 MHz, permite evaluar órganos internos
en la mayoría de los pacientes, excepto en los muy grandes.
El abdomen es la región que mejor se adapta al estudio ultrasonográfico, los órganos que se visualizan más fácilmente son el hígado, el
bazo y los riñones. Sin embargo, con práctica constante, conociendo las
‘ventanas’, las posiciones adecuadas del paciente y con buenos conocimientos anatómicos, también logran visualizarse el páncreas, las glándulas adrenales, la próstata y el útero no grávido.
La vejiga también se identifica fácilmente cuando está plétora. El
útero grávido o el útero patológico (piómetra, mucómetra, hidrómetra)
también son observables.
Por mucho tiempo se consideró que el tracto digestivo no era apto
para el estudio ultrasonográfico debido a la presencia de gas, pero, en la
actualidad, existen diversos artículos sobre la anatomía sonográfica del
tracto digestivo y sobre el diagnóstico ultrasonográfico de cuerpos extraños gástricos e intestinales, de tumores en las paredes de estos órganos,
así como la imagen ultrasonográfica de la intususcepción.
Los estudios ecocardiográficos en perros y gatos están ampliamente
documentados; pero la ultrasonografía torácica no cardiaca en pequeñas
especies es relativamente reciente, incluso los estudios de mediastino y
de masas pulmonares cercanas a la pared torácica. La presencia de efusión pleural facilita el estudio, por lo que el examen con ultrasonido debe
efectuarse antes de la punción torácica de drenaje.
Gran parte de la literatura ultrasonográfica veterinaria corresponde
a reportes sobre el sistema musculoesquelético en equinos. Esta área
está poco desarrollada en pequeñas especies; recientemente se publicó
en las memorias del Congreso Internacional de Radiólogos Veterinarios,
un resumen sobre el empleo de esta técnica para evaluar la articulación
coxofemoral del perro cachorro.
Los oftalmólogos veterinarios llevan acabo el ultrasonido del globo
ocular, y los neurólogos, el ultrasonido cerebral a través de las fontanelas.
Como se aprecia, el ultrasonido se aplica para evaluar casi cualquier
sistema corporal; no obstante, cabe hacer notar que rara vez se presentan imágenes patognomónicas; imágenes similares pueden representar
patologías diferentes, por lo que la valoración clínica y de laboratorio es
indispensable para ordenar los diagnósticos diferenciales. Siempre se
debe considerar que el diagnóstico ultrasonográfico es sólo morfológico,
nunca histopatológico.
capítulo 6 w imagenología
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351
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Para que el ultrasonido diagnóstico se desarrolle sanamente en
nuestra comunidad veterinaria, es necesario que quienes lo realicen estén preparados en el manejo de esta invaluable técnica diagnóstica, la
cual requiere del conocimiento de sus bases físicas, anatómicas y patológicas. De lo contrario, sólo se creará desconfianza y rechazo hacia esta
técnica por parte de los clínicos.
Física del ultrasonido
Las ondas de sonido consisten en vibraciones mecánicas, contienen condensaciones (compresiones) y rarefacciones (descompresiones), se transmiten a través de un medio, y pueden representarse de manera gráfica:
las cúspides positivas por arriba de la línea basal representan condensaciones (donde hay una concentración molecular alta) y las cúspides negativas por debajo de la línea basal representan rarefacciones (donde hay
una concentración molecular baja).
Un ciclo es una variación completa, y la frecuencia es el número de
ciclos por unidad de tiempo. Un Hertz (Hz) representa un ciclo por segundo, un Kilohertz (KHz) representa mil ciclos por segundo y un Megahertz
(MHz) representa un millón de ciclos por segundo.
Categorías del sonido
El sonido se clasifica de acuerdo con su frecuencia de vibración, con relación al oído humano en:
Z
352
Infrasonido: menor de 20 Hz.
Z
Z
Sonido audible: de 20 a 20,000 Hz.
Ultrasonido: mayor de 20,000 Hz.
Las frecuencias empleadas en ultrasonido diagnóstico están por arriba de 1 MHz. Las frecuencias ultrasónicas menores se utilizan para aplicaciones médicas no diagnósticas, como masajes, vibroterapia, etcétera.
Para generar el ultrasonido se utiliza un transductor ultrasónico, que
contiene un elemento de cerámica hecho de zirconato de plomo, titanio
de bario, cuarzo o turmalina. Este material tiene características piezoeléctricas que permiten que el transductor transmita un sonido al convertir la
energía eléctrica en energía mecánica, y ésta (ecos) en energía eléctrica,
al momento de recibirla.
La frecuencia del transductor está determinada por el grosor del material piezoeléctrico, ya que entre más delgado sea el material, más alta
será la frecuencia.
La relación entre la frecuencia en MHz y la penetración en centímetros se expresa en la siguiente tabla:
frecuencia en mhz
Penetración en cm
10.0
7.5
5.0
3.5
2.5
7
10
12
17
30
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
A mayor frecuencia mayor resolución, aunque al utilizar frecuencias
altas, también se aumenta la atenuación, con lo que se disminuye la capacidad de penetración, por lo que, a mayor frecuencia, menor capacidad
de penetración.
Criterios de clasificación de los transductores
Z
De acuerdo con su frecuencia:
a) De frecuencia baja (2.5 MHz).
b) De frecuencia alta (10 MHz).
Z
De acuerdo con el número de elementos de cerámica:
a) De un elemento.
353
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
b)
Z
De acuerdo con la disposición de los elementos (array):
a) Disposición lineal (linear array).
b) Disposición convexa (convex array).
c) Disposición en forma de anillo (annular array).
Z
De acuerdo con la forma de la imagen que producen:
a) Transductores lineales.
b) Transductores sectoriales.
Máquinas de ultrasonido
Las máquinas de ultrasonido cuentan con los siguientes controles:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
354
De múltiples elementos.
Poder (power): controla la cantidad de energía que sale del transductor y opera variando el voltaje de excitación que se aplica al
transductor, sin afectar su frecuencia.
Adquisición (gain): amplifica de manera uniforme los ecos recibidos.
Compensación de la adquisición en relación con el tiempo (timegain compensation, TGC): amplifica los ecos de forma selectiva.
Control de rechazo (reject control): se utiliza para suprimir ecos de
baja intensidad que tienden a degradar la imagen.
Rango dinámico (dynamic range): es la relación que existe entre la
señal más alta y la señal más baja que se puede manejar en un sistema, y se expresa en decibeles (dB). Un rango dinámico alto permite
obtener un mayor número de tonos grises en la imagen (menor
contraste); mientras que uno dinámico bajo elimina los ecos más
débiles y disminuye los tonos grises (mayor contraste).
Modo A: actualmente está ausente en la mayoría de los equipos
de ultrasonido, aunque se utiliza en los equipos diseñados específicamente para uso oftálmico. Cuando se selecciona este modo, la
imagen se presenta en forma de deflexiones verticales sobre la línea
horizontal, la altura de cada deflexión corresponde a la amplitud del
eco y la distancia entre cada deflexión indica la distancia entre los
tejidos que producen los ecos.
Modo B: es la forma más común de presentar la imagen y se relaciona con la brillantez de cada punto que forma la imagen en el
Z
Z
monitor. El brillo de ellos depende de la intensidad del eco que lo
produce, mientras que la posición de cada uno de los puntos está
en relación con la profundidad del tejido que lo produce. La computadora del equipo de ultrasonido asume que el sonido viaja a una
velocidad de 1,540m/seg y, dependiendo del tiempo que tarda el
eco en regresar, calcula la posición del tejido que lo produjo.
Modo M: está presente en todos los equipos de ultrasonido y comúnmente se emplea en los estudios ecocardiográficos. Se refiere
al movimiento y por medio de este se obtiene una representación
gráfica de una sola dimensión, la cual muestra el movimiento de
una estructura.
Sistema Doppler D: No se encuentra disponible en la mayoría de
equipos de ultrasonido que se adquieren para uso en Medicina
Veterinaria. Cuando se activa el sistema Doppler, la frecuencia del eco
es más baja, si el tejido que refleja el sonido (generalmente los eritrocitos) se aleja del transductor. La frecuencia es más alta si el tejido
reflector se está moviendo hacia el transductor. Existen dos formas
de presentación: la Doppler espectral y la Doppler color.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Interacción del sonido con los tejidos del paciente
Cuando la onda de sonido penetra en el paciente, sufre los siguientes cambios:
Z
Atenuación: se reduce la amplitud y la intensidad del sonido. La unidad de atenuación son los decibeles, el coeficiente de atenuación
es la atenuación por cada centímetro que viaja el sonido (se expresa
dB/cm), entre más viaja el sonido, mayor es la atenuación.
coeficientes De atenuación
Frecuencia en MHz
1.9
3.5
5.0
10.0
dB/cm
0.95
1.75
2.5
5
355
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
La atenuación se debe a fenómenos de absorción (conversión
de sonido a calor), reflexión y dispersión.
Z
Reflexión: es la porción de sonido que se refleja en forma de ecos,
depende de la impedancia acústica (Z), es decir de las características
de transmisión y de reflexión de un material, y se determina multiplicando la densidad del material por la velocidad del sonido a través
del material.
imPeDancia acústica
Aire
Grasa, agua y músculo
Hueso
400
1’380,000 a 1’700,000
7’800,000
La diferencia en la impedancia acústica de dos materiales que
forman una interfase, proporciona la cantidad de energía sónica
transmitida y reflejada en esa interfase.
reflexión Del sóniDo
Interfase
Grasa-músculo
Tejido-aire
% de reflexión
1
100
Artificios en la formación de imágenes
356
Z
Reverberación: es la aparición de líneas paralelas en la imagen debido a la elevada reflectividad del aire. Un tipo de artificio de reverberación es la cola de cometa, que se produce por una serie de
ecos muy cercanos entre sí la cual se cree que es ocasionada por
pequeñas burbujas de gas.
Z
Sombra acústica: es un área de ecos de baja amplitud, y se considera como una ayuda diagnóstica en la identificación de cálculos.
Z
Incremento acústico: se refiere a un aumento localizado en la amplitud de los ecos, se presenta distal a una estructura de baja atenua-
ción, como por ejemplo, cuando el ultrasonido atraviesa la vejiga
que contiene orina. Ayuda a determinar si una estructura es sólida
o quística.
Z
Imagen de espejo: Es la aparición de una imagen virtual, casi idéntica
a la estructura real, y se debe a la presencia de un reflector potente.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
357
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
358
ultrasonografía aBDominal
Apoyo para el módulo 7
Odontoestomatología y gastroenterología
Z
Preparación del paciente.
Z El estrés puede causar aerofagia. El aire interfiere en la obtención
de sonogramas con calidad diagnóstica adecuada, así como el
bario impide la transmisión del sonido; no debe administrarse
si se realiza una ultrasonografía abdominal.
Z Los medios de contraste yodados no obstruyen el paso del sonido, su uso no está contraindicado.
Z Se debe rasurar el pelo de la región abdominal ventral y de los
flancos, sin olvidar pedir la autorización al propietario.
Z El rastreo del abdomen craneal se facilita cuando el estómago
está vacío.
Z
Instrumentación.
Z Transductor sectorial o convexo lineal con ‘pisada’ pequeña.
Z Frecuencia de 7.5 MHz para gatos, perros de talla mediana
y pequeña; 5.0 MHz para perros de talla grande y, ocasionalmente, 3.5 MHz para estructuras profundas en perros de
talla gigante.
Z Cuando sólo se cuente con un transductor, de preferencia se
debe emplear el sectorial de 5.0 MHz.
Z
Técnica de rastreo.
Z La colocación del paciente en decúbito dorsal facilita la orientación y el reconocimiento de las estructuras abdominales, sin
Z
Z
Z
Z
Z
embargo, el estudio puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o en cuadripedestación.
En algunas escuelas se promueve la ultrasonografía abdominal
parcial, por ejemplo: la ultrasonografía hepática, renal, intestinal,
prostática, etcétera. La ventaja de este tipo de estudio es que se
acorta el tiempo de realización, por tanto, se reduce el costo.
Otras escuelas no practican estudios parciales, ya que los cambios en la ecogenicidad de un órgano sólo se pueden juzgar
al compararla con la de otros órganos. Con frecuencia, ocurren
hallazgos incidentales importantes al revisar todo el abdomen.
En la Unidad de Radiología de la FMVZ de la UNAM, se ha adoptado la política de sólo realizar estudios abdominales completos, debido a la experiencia con pacientes que llegan a la sala de
necropsias con tumores de dimensiones considerables que no
se observaron en el estudio parcial. Ese final resulta frustrante.
La realización de un estudio ultrasonográfico no excluye la necesidad de un estudio radiográfico. De hecho, ambos estudios se complementan, por ello, de preferencia debe contarse con los dos.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Orientación de la imagen.
Z Decúbito dorsal, planos sagital y dorsal:
Z Craneal hacia la izquierda del observador.
Z Decúbito dorsal, plano transverso:
Z Cuando se usa una ventana del lado derecho del paciente,
orientar el aspecto dorsal a la izquierda del observador y la ventral a la derecha.
Z Cuando se usa una ventana en el vientre del paciente, orientar
el lado derecho del paciente hacia el lado izquierdo del observador y viceversa.
Z Cuando se usa una ventana del lado izquierdo del paciente,
orientar el aspecto ventral a la izquierda del observador y el
dorsal a la derecha.
Ultrasonografía general del abdomen
1) Derrame peritoneal
Z Con el ultrasonido pueden detectarse pequeñas cantidades de
líquido, desde 4 ml/kg de peso corporal.
359
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
360
Z
Z
Z
Z
La presencia de líquido favorece la visualización de los órganos abdominales.
Los trasudados simples o modificados tienden a ser anecóicos.
La hemorragia intraabdominal se observa como líquido ecogénico.
La peritonitis y la carcinomatosis tienden a mostrar ecogenicidades focales relacionadas con el contenido celular y con la
presencia de fibrina.
2)
Vasculatura abdominal
Z Para localizar la vena cava caudal y la aorta, se recomienda usar
el riñón izquierdo como estructura anatómica de referencia y
colocar el transductor en plano dorsal. Se observan dos estructuras tubulares anecóicas. La aorta es menos compresible que
la vena cava caudal, tiene una pared más gruesa y a menudo se
pueden detectar sus pulsaciones.
Z La vena porta tiene una posición ventral a la vena cava caudal.
Para localizarla se recomienda, primero, identificar la vena esplénica y luego seguir su curso hasta su unión con la porta.
Z La aorta, la vena cava caudal y la porta tienen un trazo característico en el Doppler espectral.
3)
Nódulos linfáticos abdominales
Z La mayoría son pequeños y están rodeados por grasa mesentérica, lo que dificulta su observación.
Z Cuando llegan a detectarse, aparecen como estructuras de tamaño variable que va de algunos milímetros a varios centímetros, iso o hipoecóicas a los tejidos adyacentes, pueden aparecer de forma circular, oval o elongada.
Z La linfadenopatía se caracteriza por un aumento en el tamaño de los nódulos linfáticos, que se ven como estructuras hipoecóicas de bordes lisos.
Z Los nódulos linfáticos iliacos mediales son relativamente grandes y se localizan en la bifurcación de los vasos iliacos externos.
Se pueden llegar a observar en perros clínicamente sanos.
4)
Ultrasonogafía gastrointestinal
Z El grosor normal de la pared gástrica es de 3 a 5 mm.
Z
Z
Z
Z
El grosor normal de la pared intestinal es de 2 a 3 mm.
Las capas histológicas de la pared intestinal tienen las siguientes características:
a) Mucosa: hipoecoica.
b) Submucosa: hiperecoica.
c) Muscular: hipoecoica.
d) Serosa: hiperecoica.
La interfase lumen-mucosa es hiperecoica.
Sonográficamente, en el sistema gastrointestinal se pueden detectar inflamaciones, infiltraciones, neoplasias, obstrucciones,
intususcepciones y la presencia de cuerpos extraños.
5)
Ultrasonografía pancreática
Z El páncreas es una estructura difícil de observar, probablemente debido a la presencia de grasa peripancreática.
Z La probabilidad de observar el páncreas aumenta si se reduce
lo más posible el poder y la ganancia (adquisición).
Z Como puntos anatómicos de referencia se utilizan el duodeno
y la vena pancreático-duodenal.
Z En algunos artículos se ha recomendado introducir líquido en el
estómago o producir hidroperitoneo, con solución salina o con
lactato de Ringer (tibios), en una dosis aproximada de 60 ml/kg.
Z La visualización también se favorece colocando al paciente en
decúbito lateral derecho y realizando el rastreo por abajo.
Z Ultrasonográficamente no siempre es posible detectar una pancreatitis, por lo que no se debe descartar el sonograma, si éste
se encuentra dentro de los rangos normales. Los casos de pancreatitis pueden aparecer como una zona hipoecoica o como
una masa compleja mal definida en la región pancreática.
Z Ultrasonográficamente no es posible diferenciar un caso de
pancreatitis de una neoplasia pancreática ni de una peritonitis
séptica focal.
6)
Ultrasonografía hepática
Z El hígado presenta una ecogenicidad uniforme, el parénquima
hepático es isoecoico o hiperecoico, en comparación con la
corteza renal, e hipoecoico, en comparación con el bazo.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
361
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Z
Z
Z
Z
Z
362
Las venas portales se caracterizan por tener paredes hiperecoicas, las venas hepáticas no presentan pared y las arterias
no son observables.
La vesícula biliar es una estructura anecoica circular, oval o en
forma de pera, que se localiza a la derecha de la línea media.
Es normal observar la presencia de una pequeña cantidad de
sedimento ecogénico en su lumen.
En condiciones normales, los ductos biliares intrahepáticos y
extrahepáticos no son visibles.
Patologías hepáticas:
O Sonográficamente, las patologías hepáticas se clasifican en
parenquimatosas (difusas o localizadas), biliares y vasculares.
O Las anormalidades difusas son las más difíciles de diagnosticar, ya que se pueden manifestar exclusivamente por un cambio relativo de la ecogenicidad. Una sola enfermedad hepática puede tener múltiples apariencias sonográficas y, a su vez,
varias enfermedades pueden tener una apariencia similar.
O El examen sonográfico, aunado al cuadro clínico completo,
por lo general permite la elaboración de una lista de diagnósticos diferenciales. El diagnóstico sólo puede obtenerse
por medio de biopsias y exámenes histopatológicos.
O Las lesiones multifocales ‘en diana’ (target lesions) se caracterizan por presentar un centro hiperecoico y un halo hipoecoico, y es común que se observen en carcinomas.
O La hiperplasia nodular hepática del perro se considera una
lesión benigna que, sin embargo, tiene una apariencia sonográfica “agresiva”.
Patologías de la vesícula y de las vías biliares:
O Las principales indicaciones para realizar un rastreo del sistema biliar son:
a) Descartar la presencia de una obstrucción extrahepática,
por ejemplo, por pancreatitis en pacientes ictéricos.
b) Detectar cálculos biliares.
c) Visualizar engrosamientos de la pared vesicular.
O Los hallazgos sonográficos dependen de la duración y del
grado de la obstrucción. En caso de una obstrucción com-
Z
7)
pleta del ducto hepático común, la dilatación del árbol biliar progresa de manera retrógrada. Primero se observa una
distensión de la vesícula y del ducto común; después de 48
horas se detecta una dilatación del ducto extrahepático;
los ductos intrahe-páticos distendidos se hacen evidentes
después de cinco o siete días de la obstrucción completa, y
cuando se dilatan, se presenta el signo de los tubos múltiples
(too many tubes sign) o signo de la escopeta (shotgun sign).
Patologías vasculares.
O Dilatación de las venas hepáticas en casos de insuficiencia
cardiaca derecha, obstrucción a nivel torácico de la vena cava
caudal, como por ejemplo, en casos de hemangiosarcoma
primario o secundario en el atrio derecho; doblamiento de la
vena cava caudal.
O Puentes portosistémicos congénitos o adquiridos.
O Fístulas arteriovenosas.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Ultrasonografía esplénica
Z El parénquima tiene una ecogenicidad uniforme, es hiperecoico con relación al hígado y a la corteza renal.
Z Normalmente pueden observarse las venas esplénicas y el hilio
en un ultrasonido.
Z Patologías esplénicas.
O La esplenomegalia difusa se puede relacionar con la administración de anestésicos o tranquilizantes, enfermedades
inmunomediadas, linfoma, leucemia, neoplasias, anemia hemolítica crónica o con infecciones parasitarias como hemobartonelosis, babesiosis o ehrlichiosis.
O En una congestión se llega a observar esplenomegalia con
ecogenicidad normal o reducida, que puede relacionarse
con una hipertensión sistémica o portal, con algunos tipos
de anemia hemolítica, con el empleo de anestésicos o de
tranquilizantes fenotiacínicos.
O En casos de torsión puede apreciarse una esplenomegalia
marcada, con áreas anecóicas difusas que corresponden a
los sinusoides dilatados, además de múltiples líneas ecoicas
363
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
364
O
8)
paralelas dentro del parénquima, que corresponden a los vasos dilatados.
En casos de neoplasias, los infiltrados linfocíticos, leucémicos
o con mastocitos pueden reducir la ecogenicidad normal del
bazo. El linfosarcoma y el hemangiosarcoma son los tumores
más comunes, pero pueden presentarse otros tipos. Las lesiones suelen ser difusas o multifocales. Los hematomas y los
abscesos esplénicos pueden semejar neoplasias, por lo que
el diagnóstico debe confirmarse con ayuda de una aspiración, la citología y el cultivo.
Ultrasonografía del tracto urinario
Z Está indicada en casos de anormalidades en el riñón o en la
vejiga, en evidencias clínicas de una enfermedad del tracto
urinario, si falta la imagen renal en la urografía excretora, para
diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas, para determinar la
extensión de una lesión, para la identificación de cálculos, para
obtener información adicional y formular un pronóstico, para
valorar la respuesta a un tratamiento, en la búsqueda de metástasis, en reemplazo de la urografía excretora, en animales en
condiciones críticas o como una guía para biopsias o punciones
con aguja fina.
Z Las regiones anatómicas del riñón que se visualizan con mayor
facilidad, son la corteza y la médula.
Z Los planos recomendados para la evaluación sonográfica de los
riñones son:
O Plano sagital medio. Corta al riñón de dorsal a ventral y deja
de lado la mitad del polo craneal y del caudal, y del otro lado
deja la mitad simétrica.
O Plano dorsal medio. Corta el riñón de lado a lado y queda
arriba la pared dorsal y abajo la ventral.
O Plano transverso. El corte se hace de dorsal a ventral, dejando
de un lado el polo craneal y del otro el caudal.
Z Las mediciones sonográficas del riñón en los gatos son de 3.8
a 4.4 cm de longitud, con un grosor de la corteza de 2 a 5 mm,
mientras que en los perros la longitud no está establecida y el
grosor de la corteza va de 3 a 8 mm.
Z
Z
Z
Z
9)
Sonográficamente, las patologías renales se clasifican en focales y multifocales, como los cálculos, neoplasias, infartos, quistes, abscesos, hematomas y granulomas; en regionales, como el
pseudoquiste perirrenal, nefrocalcinosis, nefropatía hipercalcémica, intoxicación por glicol de etileno, pielonefritis e hidronefrosis; y difusas, como la glomerulonefritis, nefritis intersticial crónica, lesiones piogranulomatosas, linfosarcoma y riñón terminal.
La apariencia de la vejiga y de la pared vesical varía de
acuerdo con el grado de distensión. El grosor normal de la
pared, cuando la vejiga está totalmente distendida, es de 1
a 2 mm aproximadamente.
Las principales patologías murales son las congénitas, las traumáticas, las inflamatorias y las neoplasias.
Las principales patologías intraluminales son la presencia de
arenillas y de restos celulares, los cálculos, el gas, los coágulos y
los cuerpos extraños.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Ultrasonografía del tracto genital de la hembra
Z Es difícil localizar los ovarios debido a que son pequeños, están
rodeados por tejido adiposo y, frecuentemente, la presencia de
aire en el intestino produce interferencia.
Z La vejiga distendida sirve como ventana acústica para observar
el cuerpo del útero; sin embargo, también se considera difícil
de visualizar. La posibilidad de observarlo aumenta durante el
proestro, el estro y cuando hay gestación.
Z Durante el estro, el útero a veces se observa como una estructura hipoecoica con regiones centrales que, se considera, representan un edema uterino.
Z Diagnóstico de gestación:
O Se puede notar un aumento en el tamaño del útero a partir
de los siete días después del apareamiento de la perra y cuatro días después en la gatas; sin embargo, este aumento puede presentarse sin que necesariamente indique gestación.
O El primer signo que confirma la gestación es la observación
del saco gestacional o vesícula embrionaria, aproximadamente después de 20 días del apareamiento. Los sacos nor-
365
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
366
Z
malmente sólo miden escasos milímetros, por lo que pueden
pasar desapercibidos. En un artículo publicado por Yeager,
titulado Ultrasonographic appearance of the uterus, placenta,
fetus and fetal membranes throughout accurately timed pregnancy in Beagles, se presentan fotografías de la apariencia del
saco gestacional durante las diferentes etapas de la preñez.
Las principales patologías uterinas son la hiperplasia quística
endometrial, la piómetra y la presencia de tumores.
10) Ultrasonografía del tracto genital del macho
Z Sonográficamente, la próstata aparece como una estructura
bilobulada caudal con respecto a la vejiga, de ecogenicidad
uniforme, pero que puede variar de hiperecoica a hipoecoica.
La uretra prostática es tubular y anecoica, está localizada en la
región central o dorsal de la glándula.
Z Las principales patologías que afectan a la próstata son la hiperplasia, la prostatitis, la hipertrofia prostática quística, la presencia de quistes paraprostáticos y de neoplasias.
Z Apariencia sonográfica de los testículos:
O Presentan una ecogenicidad homogénea, en el corte sagital
el mediastino aparece como una estructura lineal hiperecoica en la porción central del testículo, mientras que en el corte
transverso frecuentemente se pueden observar los dos testículos al mismo tiempo. Cuando se observa el escroto, tiene
una apariencia hiperecoica.
O En el corte sagital, el cuerpo del epidídimo aparece como
una estructura hipoecoica en comparación con la ecogenicidad del testículo.
Z Las principales patologías testiculares son la presencia de neoplasias (tumor de células intersticiales, tumor de células de
Sertoli y seminoma), la orquitis, la atrofia y la torsión testicular.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
ultrasonografía Del tórax
Apoyo para el módulo 8
Cardiología y Neumología
Los estudios radiográficos del tórax son la modalidad diagnóstica preferente para valorar patologías cardiacas, pulmonares y mediastinales.
La presencia de derrame pleural impide la visualización radiográfica
de las estructuras torácicas, pero favorece la valoración ultrasonográfica.
Los hallazgos radiográficos sirven como base para determinar si está
indicada la sonografía, y proporcionan información acerca de la colocación del paciente y de las ventanas potenciales para el transductor.
Preparación del paciente
Si el paciente está clínicamente estable, el estudio ultrasonográfico se
realiza antes de la toracocentesis terapéutica. Deben rasurarse las áreas
propuestas de acuerdo al estudio radiográfico, para utilizarse como ventanas acústicas. Se recomienda el uso de un transductor sectorial.
Técnica de rastreo
Para el rastreo se emplea la mesa con orificio que se utiliza en la ecocardiografía; las ventanas acústicas más comunes son la craneoesternal (a la
entrada del tórax), la paraesternal y la subesternal.
A la fecha, aún no se ha establecido un protocolo para la orientación
de la imagen.
367
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
368
Las principales patologías que afectan el tórax son la presencia de
masas mediastinales, como linfosarcomas y timomas; la torsión del lóbulo
pulmonar y, en algunos casos, se ha llegado a confundir la grasa mediastinal con la presencia de una masa.
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
ecocarDiografía
Apoyo para el módulo 8
Cardiología y Neumología
El ecocardiograma o ultrasonido del corazón es un método de diagnóstico no invasivo que sirve para evaluar la anatomía y el funcionamiento
cardiaco. El hecho de poder observar el movimiento valvular durante las
etapas del ciclo cardiaco, así como su incremento en ecogenicidad, es de
gran ayuda en el diagnóstico de las afecciones valvulares, incluyendo la
ruptura de las cuerdas tendinosas; las válvulas semilunares también pueden valorarse con este método. Además, con el ultrasonido se puede:
Z
Z
Z
Z
Observar los movimientos alterados de las cámaras cardiacas, por lo
que facilita el diagnóstico de arritmias cardiacas.
Valorar el septo ventricular (rigidez, hipertrofia o hiperquinesis).
Detectar defectos atriales o ventriculares que permitan la desviación
del flujo sanguíneo (que puede ser de derecha a izquierda o de izquierda a derecha).
Valorar las arterias aórtica y pulmonar (aumento o disminución de su
diámetro) y afecciones en el saco pericárdico y pericardio.
El ultrasonido (al igual que las radiografías) aporta información con
respecto al tamaño, forma, localización, número y márgenes de las distintas partes del cuerpo; con la diferencia de que añade datos acerca de
la dinámica y la textura del tejido blando. Además, con este método sí se
puede establecer diferencia entre hipertrofia y dilatación (importante en
el diagnóstico de cardiomiopatías); también hipoquinesis e hiperquinesis
del miocardio, para establecer el grado de insuficiencia cardiaca.
369
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
En un ultrasonido, la porción del cuerpo que queda más cerca del
transductor aparece hasta arriba en la imagen proyectada en la pantalla,
lo que se aleja del campo aparece hacia abajo; por esto se recomienda
que el corazón esté lo más cerca posible del transductor para mejorar así
la calidad de la imagen. Usualmente no es necesario rasurar, a menos que
sean animales de pelo largo, y se recomienda humedecer con alcohol y
gel conductor.
Las indicaciones para la toma del ecocardiograma son:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Cuando se sospecha de enfermedades cardiacas de origen congénito.
Pacientes con signos de policitemia y cianosis, que no están presentando soplo.
En perros de raza grande en los que se detecte un soplo, aunque no
presenten signología cardiaca.
En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
derecha (efusión pleural, pulso yugular o ascitis), o de ICC izquierda
(tos, edema pulmonar).
Animales con arritmias cardiacas, en los que no se haya encontrado
la causa primaria.
Cuando se sospecha de endocarditis bacteriana, enfermedad pericárdica o neoplasia cardiaca.
En casos donde se haya diagnosticado alguna afección cardiaca y se
esté tratando, para valorar su evolución.
Pacientes con dirofilariasis.
Gatos hipertensos, con hipertiroidismo o cuando se sospecha de
cardiomiopatía hipertrófica.
En gatos con soplo adquirido, que no presenten hipertensión o signos de hipertiroidismo.
El ultrasonógrafo es un equipo computarizado capaz de transformar
las ondas sonoras de gran frecuencia (más de 20,000 Htz) en imágenes,
mediante un microprocesador que analiza la reflexión de dichas ondas o
ecos. Con la mayoría de los aparatos para ultrasonido se pueden tomar las
dos modalidades (M y B); y otros tienen incluso la capacidad para sacar el
ultrasonido Doppler.
En pequeñas especies, se usan equipos con transductores de frecuencia ultrasónica de rangos de 3.5 a 10 megahertz (MHz). Los transduc-
370
tores de alta frecuencia (7.5 Mhz) ofrecen mejor resolución de pequeñas
estructuras, pero tienen menor capacidad de penetración y se usan en
cachorros, perros pequeños y gatos. Los de baja frecuencia (3.5 y 5 Mhz)
alcanzan mayor profundidad de penetración pero menor resolución y se
usan con perros grandes. Algunos equipos cuentan con transductores
de frecuencia variable.
Las modalidades del ecocardiograma son:
Z
Z
Z
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Modo B, bidimensional.
Modo M, de movimiento del corazón.
Doppler, que valora las características de flujo sanguíneo.
Se recomienda emplear las tres modalidades en conjunto para lograr una buena interpretación y un mejor diagnóstico.
Z
Modo B o Ecocardiograma bidimensional: conocido también
como ultrasonido de dos dimensiones (2-D) o ultrasonido de tiempo
real, de corte sectorial o registro de imagen plana del corazón. Para
entender la imagen obtenida, se hacer la analogía entre los haces de
ultrasonido y un cuchillo. La imagen que se observa corresponde a
la superficie de corte. Puede usarse una modificación al Modo B con
medio de contraste para incrementar la ecogenicidad y diagnosticar
defectos del tabique atrial o ventricular, tétrada de Fallot y persistencia de conducto arterioso.
Este método diagnóstico es ideal para valorar cualitativamente
al corazón y el saco pericárdico, proporciona una imagen fácil de
entender acerca de la relación anatómica entre ellos (incluye a las
válvulas, los grandes vasos, los tumores y los movimientos anormales de las paredes del corazón). También es útil para evaluar mejor
el ventrículo derecho, el atrio derecho y el izquierdo. Es la modalidad más recomendada para estudiar un derrame pericárdico y una
tamponada cardiaca, ya que facilita la colocación del cursor para las
mediciones del Modo M (figura 1).
El Modo B presenta las desventajas de que no se puede delimitar bien la interfase entre tejidos de diferente densidad, por ejemplo
entre líquido y músculo, por lo que es difícil tomar medidas y valorar
engrosamientos de las paredes y de las válvulas; se dificulta tomar las
371
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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medidas de volúmenes diastólico y sistólico final. Las dimensiones
de las paredes son inexactas si se utiliza este medio diagnóstico, por
las variaciones que ocasionan los movimientos ocurridos durante los
múltiples ciclos cardiacos.
Figura 1. Plano esquemático del ecocardiograma en Modo
B (2D) de una imagen del corazón, tomada en un plano
paraesternal derecho de eje largo, muestra la colocación del
cursor para tomar las medidas del Modo M .
Z
372
Modo M o ecocardiograma de movimiento. La imagen es unidimensional. Este modo puede compararse con un picahielo. La imagen observada corresponde exclusivamente a la zona donde penetra el ultrasonido. El tiempo se expresa en el eje X y los puntos de
intensidad o brillantez y la profundidad, en el eje Y (reflexión de la
interfase de los tejidos).
Es el modo ideal para ver las válvulas en el movimiento de sístole y diástole, se utiliza para medir cuantitativamente las cámaras
cardiacas y el engrosamiento de sus paredes. Podemos valorar el
septo ventricular y atrial, además de localizar defectos que permitan
la desviación del flujo de sangre de derecha a izquierda o viceversa.
Permite delinear mejor la interfase entre las paredes y las cámaras
(más fácilmente que con el Modo B) y ver simultáneamente múltiples
ciclos cardiacos; proporciona información cuantitativa en sístole y en
diástole; permite hacer un cálculo de la función miocárdica, así como
la medición de índices funcionales como fracción de acortamiento.
Con este método diagnóstico, puede ser difícil establecer la relación anatómica entre las cámaras y los vasos, las lesiones discretas
pueden pasar inadvertidas, si el rayo está localizado en una pequeña
región del corazón.
Z
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Doppler. Sirve para medir la dirección, la velocidad y la turbulencia de los glóbulos rojos moviéndose en el corazón y los grandes
vasos, además de que distingue el flujo laminar del no laminar. El
efecto Doppler establece que, cuando los glóbulos rojos se acercan
al receptor (transductor), la frecuencia del sonido reflejada por estos
cambia en proporción a la velocidad y dirección, por tanto, la señal
de frecuencia se incrementa y, si se alejan, disminuye; estos cambios
en la frecuencia son la base del principio Doppler (figura 3).
Figura 3: Ecocardiograma modo Doppler .
373
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
Una de las modalidades de este método es el Doppler color, que
registra las variaciones de frecuencia con distintos colores.
Proporciona información relacionada con los cambios en la
presión a través de válvulas estenóticas o insuficientes, esto permite hacer un análisis cuantitativo de la regurgitación valvular. Pueden
diagnosticarse y cuantificarse las lesiones que ocasionan una desviación del flujo sanguíneo, aun cuando los defectos por ser pequeños,
no se apreciaron con otras modalidades.
Se necesita una alineación paralela al flujo sanguíneo (el verdadero gradiente de presiones). Mediante una válvula se estima, según
el ángulo de incidencia entre la dirección del flujo sanguíneo y el
rayo del ultrasonido, si el ángulo es menor que veinte grados, la velocidad se estima en menos del seis por ciento.
Medios de contraste
Se utilizan con el fin de incrementar la intensidad de ecos reflejados y
captados por el transductor. Se puede utilizar como medio de contraste: la sangre del paciente, solución salina al 0.9%, verde de indocianina
o solución de dextrosa al 5%, las cuales se agitan e inyectan de nuevo al
paciente por vía intravenosa en un periodo de diez segundos, se crean
burbujas o microcavitaciones (que se eliminarán a través del pulmón),
para incrementar la ecogenicidad. Además, se utilizan para diagnosticar
defectos septales atriales o ventriculares, persistencia de conducto arterioso o tétrada de Fallot.
Proyecciones ecocardiográficas.
Cuando se realiza un ecocardiograma, el perro o el gato deben estar en
decúbito supino o en decúbito lateral derecho (cuando la mesa de exploración tiene un agujero para el transductor). La ventana acústica es el
sitio de colocación del transductor y se encuentra en el lado derecho
del tórax, justo por arriba del esternón y debajo del nivel del pulmón,
donde puede examinarse al corazón.
Se debe examinar el corazón tanto del lado derecho como del izquierdo. El atrio derecho es la porción del corazón que menos se ve en la
374
proyección ecocardiográfica, por tanto, cuando se sospecha de un problema en esa zona (por ejemplo, un hemangiosarcoma), se recomienda
recurrir a todas las proyecciones, principalmente a las que se toman desde el lado izquierdo.
Un plano de eje largo es la imagen que se obtiene cuando la dirección del rayo ultrasónico se ubica en forma paralela al eje largo del
corazón, y pasa ‘cortando’ al ventrículo izquierdo, desde el vértice hasta
la base; mientras que un plano de eje corto se obtiene al atravesar de
manera perpendicular el eje largo del corazón, ‘cortando’ el ventrículo izquierdo o la aorta.
Para obtener las imágenes del Modo B, se recomiendan las ventanas
acústicas paraesternal derecha, la paraesternal izquierda craneal y la paraesternal izquierda caudal.
La ventana acústica paraesternal derecha se ubica entre el 3º y 6º
espacesiutercostales (eic) derechos (usualmente entre el 4º y 5º), entre el
esternón y la unión costocondral (ucc). Al colocar el transductor en esta
posición, se obtienen dos proyecciones de eje largo y proyecciones de
eje corto:
1)
2)
3)
capítulo 6 w imagenología
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Eje largo de las cuatro cámaras. Se pueden observar las cuatro
cámaras simultáneamente para valorar tamaño, contractilidad, movimientos valvulares, engrosamientos, textura del miocardio; localizar masas (tumores o trombos) en el corazón y dirofilarias en atrio y
ventrículo derecho; además, establece la orientación del corazón en
el tórax, que en algunos perros se encuentra más horizontal (hacia el
esternón) y en otros más vertical (figura 5 a).
Eje largo de la aorta o del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se puede visualizar el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la
válvula aórtica con sus sinusoides, el septo interventricular y raíz de
la aorta (figura 5 b).
Eje corto paraesternal derecho. Permite observar el tracto de salida del ventrículo derecho y la válvula pulmonar (a la derecha); si
se gira el transductor, se verán los músculos papilares, las cuerdas
tendinosas, la válvula mitral y aórtica y el vértice del corazón (figura
6 a, b, c, d y E).
375
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Figura 5: Ecocardiograma, eje largo paraesternal derecho . A
la izquierda: el corazón visto desde el lado derecho, con su
correspondiente ecocardiograma a la derecha . A: eje largo
de las cuatro cámaras . B: eje largo del tracto de salida del
ventrículo izquierdo .
La ventana acústica paraesternal izquierda caudal (apical) se localiza
entre el 5º y el 7º eic izquierdos, lo más cerca posible del esternón. Con el
rayo perpendicular al eje largo del cuerpo, paralelo al eje largo del corazón, se obtiene la proyección de dos cámaras y, con una ligera rotación
del transductor en contra de las manecillas del reloj, se tiene la proyección de eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
376
capítulo 6 w imagenología
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Figura 6. Eje corto paraesternal derecho . El diagrama del centro
ilustra la orientación del rayo usado para obtener imágenes en
cinco niveles del ventrículo izquierdo . A: apical . B: músculo
papilar . C: cuerda tendinosa . D: válvula mitral (diástole) . E:
válvula aórtica (diástole) .
1)
2)
Eje largo de dos cámaras. Se observa ventrículo izquierdo, atrio
izquierdo y válvula mitral (figura 7 a) y, un poco más craneal, una
proyección de las cuatro cámaras.
Eje largo de las cuatro cámaras. Con el rayo orientado de craneal
derecha a caudal izquierda y dirigido dorsalmente hacia la base del co-
377
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DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
3)
4)
razón, muestra los dos ventrículos en el campo más cercano y los dos
atrios en el más lejano, con el corazón de manera vertical (figura 7 c).
Eje largo de cinco cámaras. Se obtiene realizando una ligera inclinación craneal del rayo, desde la localización anterior de cuatro
cámaras; además de la imagen de las cuatro cámaras, se obtiene
la del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica, la
aorta y las válvulas atrioventriculares.
Eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se observa el infundíbulo izquierdo, la raíz de la aorta y la aorta ascendente
(figura 7 b).
Figura 7. Eje largo izquierdo caudal (apical) . A la izquierda se ilustra
el corazón visto desde el lado izquierdo, con su correspondiente
ecocardiograma a la derecha . A: eje largo de dos cámaras atrio
izquierdo y ventrículo izquierdo . B: eje largo del tracto de salida del
ventrículo izquierdo . C: eje largo vista de las cuatro cámaras .
378
La ventana acústica paraesternal izquierda craneal (base) se localiza entre el 3º y el 4º eic izquierdos, entre el esternón y la unión costocondral. Cuando se desea observar el atrio derecho (por ejemplo, para
buscar hemangiosarcoma), se utiliza la proyección paraesternal izquierda, porque en las derechas no se aprecia bien. La imagen de eje largo,
obtenida con el rayo orientado paralelo al eje largo del cuerpo y al del
corazón, muestra:
1)
2)
3)
4)
capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
Eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Infundíbulo
ventricular izquierdo, la válvula aórtica y la aorta ascendente. Se visualizan mejor en esta proyección que en la paraesternal izquierda apical.
Proyección oblicua. Al inclinar el rayo ventral a la aorta, se produce
una imagen oblicua del ventrículo izquierdo y el atrio derecho, válvula
tricúspide y región de entrada del flujo hacia el ventrículo derecho.
Eje largo del tracto de salida del ventrículo derecho. Cuando se
inclina el rayo de manera dorsal a la aorta, se produce una imagen
del ventrículo derecho, tracto de salida del ventrículo derecho, válvula pulmonar y arteria pulmonar.
Imágenes de eje corto de la raíz de la aorta, encerradas por el
corazón derecho. Se obtienen con el rayo orientado de forma perpendicular al eje largo del cuerpo y al del corazón. El tracto de entrada del ventrículo derecho se proyecta a la izquierda y el del tracto de
salida, mientras que la arteria pulmonar se ve a la derecha.
Este procedimiento requiere de conocimientos amplios, profundos
y detallados sobre la anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema cardiovascular, ya que, tanto en medicina humana, como en medicina veterinaria en los Estados Unidos, los especialistas en ecocardiografía no son
los radiólogos, sino los cardiólogos.
La ecocardiografía se realiza bajo un protocolo en el que deben incluirse aproximadamente 14 proyecciones diferentes, por lo que se requiere de un largo proceso de entrenamiento para obtenerlas, en los diferentes tipos de conformación torácica que presentan los perros.
A pesar de que el ultrasonido ha reducido el número de angiocardiografías que deben realizarse en el servicio de cardiología, no son pocas
las ocasiones en las que es necesario recurrir a los estudios radiográficos
de contraste para aclarar dudas sobre el ecocardiograma.
379
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
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Los estudios simples de la silueta cardiaca son indispensables para
conformar el diagnóstico de los pacientes cardiópatas, mas el ultrasonido
no suple a ninguno de los estudios básicos (examen físico, electrocardiografía y radiografías de tórax).
Preparación del paciente
Z
Z
Z
El estudio se facilita rasurando al paciente del 3º al 6º espacio intercostal (EIC), de la unión costocondral hacia el esternón y en ambos lados.
De ser necesario, el estudio puede realizarse sin rasurar, pero únicamente en perros y gatos de pelo corto.
La zona donde va a colocarse el transductor debe empaparse con
alcohol y, además, aplicase una gran cantidad de gel.
Instrumentación
Z
Z
Z
Se recomienda el uso de un transductor sectorial con ‘pisada’ pequeña para introducirlo fácilmente entre las costillas.
El corazón se evalúa con el Modo B, al igual que con el M. El sistema
Doppler permite la observación de zonas de reflujo o de flujo anormal.
El empleo de una mesa con un orificio lo suficientemente grande para permitir el rastreo por debajo del paciente facilita la obtención de imágenes diagnósticas, ya que se reduce la cantidad
de aire en los lóbulos pulmonares que quedan en la parte baja
del paciente.
Técnica de rastreo
Z
380
Ventana paraesternal derecha entre el 4º y el 5º EIC:
Z Proyección longitudinal de las cuatro cámaras.
O El transductor se coloca paralelo a una línea entre el borde
caudal de la escápula y el cartílago xifoides. El rayo se dirige
en sentido medial y caudal.
Z
Proyección longitudinal del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
O El plano del transductor se rota en dirección de las manecillas
del reloj, hasta obtener una proyección más craneocaudal.
Z Proyecciones transversas.
El transductor se rota 90º en dirección de las manecillas del
reloj, hasta que queda perpendicular al eje largo del corazón. Angulando el plano hacia arriba se obtienen cortes en el
ápice, músculos papilares, cuerdas tendinosas, válvula mitral,
válvula aórtica y en la aorta ascendente.
Ventana paraesternal izquierda craneal entre el 3º y el 4º EIC.
Z Se obtienen proyecciones longitudinales y transversas.
Z Ventana paraesternal izquierda caudal entre el 5º y el 6º EIC.
Z Se obtienen proyecciones longitudinales y las llamadas proyecciones de 4 y 5 cámaras cardiacas (4 chamber y 5 chamber views).
O
Z
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Orientación de la imagen
Z
El aspecto craneal se coloca hacia la derecha del observador.
Técnicas de medición
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Realizar las mediciones en Modo M.
Para obtener las imágenes en Modo M, se emplean proyecciones
longitudinales de la ventana paraesternal derecha.
Mediciones en sístole (s) y en diástole (d):
Z Grosor del septo interventricular (GSIV).
Z Dimensión del ventrículo izquierdo (DVI).
Z Grosor de la pared libre del ventrículo izquierdo (GPVI).
Las dimensiones diastólicas se miden a la mitad del complejo QRS,
en la cúspide de la onda R, mientras que en los humanos las mediciones se realizan al inicio del complejo QRS.
Las dimensiones sistólicas se miden en la zona de mayor acercamiento entre el septo y la pared libre del ventrículo izquierdo.
Los valores obtenidos se comparan con los de referencia de acuerdo
con el peso corporal del paciente.
Otras mediciones:
Z Aorta (Ao). Al nivel de la válvula aórtica, al final de la diástole.
Z Atrio izquierdo (AI). Se mide al mismo nivel que la aorta, pero
casi al final de la sístole.
Z La relación AI:Ao es de ± 1.3.
381
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La situación anatómica del atrio izquierdo en el perro hace que
se tienda a subestimar su tamaño, por lo que un aumento en el
índice AI:Ao significa la presencia de un aumento en el atrio izquierdo; no obstante, un índice normal no descarta un aumento de esta estructura.
Porcentaje de acortamiento fraccional:
Z (DVId – DVIs/DVId) X 100.
Z El acortamiento fraccional en la mayoría de los perros y gatos es
mayor que 30 por ciento: perros entre 30% y 40%; gatos entre
40% y 50%. Los perros de raza gigante pueden mostrar porcentajes menores que 30%.
Z Los rangos de acortamiento fraccional que se han publicado
son muy amplios, por lo que es importante correlacionar y corroborar las mediciones obtenidas con otros hallazgos.
Z Los perros con cardiomiopatía dilatada presentan acortamientos
fraccionales menores que 25% (por lo general van de 8% a 12%).
Z Se considera que un acortamiento fraccional de 6% es incompatible con la vida.
Z En las etapas iniciales de insuficiencia mitral, el acortamiento
fraccional tiende a estar aumentado, ya que es una forma de
compensar la insuficiencia.
Z En las etapas tardías, el acortamiento fraccional tiende a estar
dentro de los rangos normales, lo que se considera como una
indicación de insuficiencia del miocardio de leve a moderada.
Si el acortamiento fraccional aparece disminuido, está indicada
la terapia con vasodilatadores y digitálicos.
Z
Z
Evaluación de la válvula mitral en Modo M
Z
Z
Z
Z
382
La valva anterior o craneal tiene una forma típica de “M”.
La valva posterior tiene forma de “W” o una imagen de espejo de la
valva anterior.
El punto D representa la apertura inicial rápida de las válvulas al inicio de la diástole.
El punto E representa la abertura máxima durante el llenado ventricular diastólico.
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
La inclinación DE indica la velocidad del flujo.
El punto F muestra el fin del llenado ventricular rápido.
La inclinación EF indica la velocidad del cierre diastólico de la válvula
mitral. Si el cierre es muy rápido, la inclinación se reduce, como puede suceder en caso de una disminución en la capacidad de distensión del ventrículo, o en un caso de hipertensión pulmonar.
Después del llenado diastólico inicial del ventrículo, se presenta una
contracción atrial que hace que las válvulas se abran nuevamente. La
máxima apertura está representada por el punto A.
Normalmente, el punto E es más alto que el punto A, pero cuando
se reduce la capacidad de distensión del ventrículo, el punto A es
más alto que el E.
El punto C corresponde al cierre valvular durante la sístole ventricular.
En una disminución de la contractibilidad, se aumenta la separación
punto E-septo (EPSS). El valor normal del EPSS en el perro es de ± 6
mm, mientras que en el gato es de ± 5 mm.
Movimiento del septo:
Z
Refleja el llenado y el patrón de despolarización de ambos ventrículos.
Z En caso de una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, por ejemplo en una regurgitación aórtica o mitral, el movimiento del septo es hiperquinético durante la fase inicial de la
sístole, con un marcado movimiento anterior (hacia el transductor) debido a un excesivo flujo de entrada.
Z En caso de una sobrecarga de volumen del ventrículo derecho,
se presenta un movimiento anterior del septo durante la sístole
(movimiento septal paradójico).
capítulo 6 w imagenología
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Ecocardiografía con contraste
Z
Z
Z
Z
Como medio de contraste se utiliza solución salina agitada en cantidades de 0.5 a 3 ml.
Las burbujas se eliminan durante la circulación pulmonar.
Se utiliza para detectar desviaciones derecha-izquierda, a nivel ventricular o atrial.
Para documentar una persistencia del ducto arterioso de derecha a
izquierda, el medio de contraste se busca en la aorta caudal.
383
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384
Empleo de la ecocardiografía en la evaluación de
patologías cardiacas
Las indicaciones para realizar una ecocardiografía en pacientes cardiópatas son múltiples, entre ellas:
Z Para diferenciar una dilatación de una hipertrofia.
Z Para detectar un derrame pericárdico y buscar tumores pericárdicos.
Z Como método de rastreo de metástasis en casos de hemangiosarcoma esplénico.
Z Para confirmar un diagnóstico presuntivo de desviación derecha-izquierda, empleando soluciones de contraste.
Z Como ayuda para establecer un pronóstico y la necesidad de implementar una terapia con digitálicos, por medio del cálculo del acortamiento fraccional.
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BioPsia guiaDa con ultrasoniDo
Sólo es posible realizar la biopsia guiada con ultrasonido, cuando se encuentra una ventana acústica adecuada.
Equipo
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Se puede utilizar un transductor sectorial o lineal; aunque se prefiere
este último para realizar una biopsia de estructuras superficiales, ya
que es mejor la visualización de la zona cercana al transductor.
Guía para biopsia, que puede ser de plástico o metálica.
La mayoría de los equipos de ultrasonido cuentan con un dispositivo
para indicar el camino que seguirá la aguja al entrar en el paciente,
siempre y cuando se emplee la guía para biopsia.
Nunca se debe esterilizar el transductor. Los fabricantes de equipos
para ultrasonido venden cubiertas estériles que se adaptan a la forma
de éste; también es posible cubrirlo con un guante estéril. Una vez
hecho esto, se coloca la guía para biopsia previamente esterilizada.
Gel estéril
Material de rutina para lavado quirúrgico.
Material de rutina para manejo de muestras para biopsia.
Preparación del paciente
Z
Pruebas de laboratorio para detectar alteraciones en la hemostasis (conteo plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina y tiempo de coagulación).
385
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Corregir cualquier trastorno en la coagulación antes del procedimiento de biopsia.
En caso de aspiración con aguja delgada, no se requieren estas pruebas a menos que el riesgo de hemorragia sea alto.
Una vez que se ha determinado el sitio de la punción, se procede
con la antisepsia.
El uso de anestésicos locales depende del tranquilizante empleado,
del tipo de biopsia y del temperamento del paciente.
Se recomienda utilizar una combinación de ketamina (dosis de 10
mg/kg) con diazepam (dosis de 0.2 mg/kg).
La anestesia general se reserva para minimizar el movimiento del
paciente en caso de lesiones cercanas a órganos vitales.
Técnicas generales
Z
Z
Z
Z
Z
Se debe seleccionar la vía más segura y la más corta.
La aguja no debe pasar por más de una cavidad corporal (pleural,
peritoneal, retroperitoneal), ni por más de un órgano.
No es necesario emplear campos estériles.
La cabeza del transductor se limpia y se aplica gel. El operador, ya enjuagado, cubre el transductor con el material estéril mientras lo sostiene un ayudante; posteriormente, se coloca la guía para biopsia estéril.
Técnicas para guiar la aguja:
Z Emplear el dispositivo para guiar la aguja.
Z Guía sonográfica indirecta: una vez que se ha localizado el sitio
donde se realizará la biopsia, se retira el transductor y ésta se
efectúa ‘a ciegas’.
Z Guía sonográfica a mano libre: con una mano se maneja el
transductor y con la otra se introduce la aguja, la cual sólo se
observa cuando penetra el plano sónico.
Selección de la aguja para biopsia
Z
Z
386
Para aspirar quistes son preferibles las agujas delgadas (calibre 22
o 23).
Para aspirar material purulento se requieren calibres mayores.
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Para la valoración citológica de masas tumorales se recomiendan
agujas del calibre 21 o 22.
Para valoraciones histopatológicas se recomiendan agujas tipo tru-cut
del calibre 14 o 18.
A mayor calibre, mayor visualización de la aguja, pero también mayor posibilidad de complicaciones y de hemorragias, por lo que se
debe seleccionar el calibre más pequeño posible para obtener la
muestra adecuada.
Son más recomendables las agujas con punta biselada que las
de circunferencia.
Métodos para mejorar la visualización de la aguja:
Z Inyección de una pequeña cantidad de solución salina o de aire
a través de la aguja.
Z Algunos autores recomiendan hacer una muesca en la punta
de la aguja o del estilete, utilizando una hoja de bisturí.
Z Se puede mover el estilete dentro de la aguja o angular el transductor para captar la imagen de la aguja en el plano sónico.
Por lo general, se requiere de un ayudante para realizar la biopsia,
mientras el operador sostiene el transductor.
Se pueden utilizar dispositivos automáticos para biopsia.
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Complicaciones
Z
Z
Z
Varían de acuerdo con la experiencia del operador, del tipo de biopsia y de la naturaleza de la lesión.
Si la posibilidad de hemorragia es alta, o cuando se sospecha la
presencia de un absceso, es preferible realizar la aspiración en vez
de la biopsia.
En los humanos, se ha reportado la siembra de células tumorales a lo
largo de la vía de punción, sobre todo cuando se emplean agujas de
gran calibre. Esto es raro cuando se utilizan agujas del calibre 22.
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capítulo 6 w imagenología
Arzate Barrios, Arias Cisneros, Méndez Aguilar
PuBlicaciones PerioDicas:
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Veterinary Radiology & Ultrasound.
2)
Veterinary Clinics of North America.
3)
Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian.
4)
Journal of the American Veterinary Medical Association.
5)
Journal of the American Animal Hospital Association.
391
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
DuDas Para la asesoría
Si le surgen dudas al leer este capítulo, anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía telefónica, por fax o por correo electrónico.
Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para
tomar notas cuando las consulte con el autor. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de
las dudas.
MVZ, Esp. rosa ElEna MéndEZ aguilar.
Z
Correo electrónico: meax5304@aol.com
MVZ, Esp. lourdEs arias CisnEros.
392
Z
Correo electrónico: lariasc@servidor.unam.mx
Z
Para cualquier duda o comentario, con los dos autores, comuníquese a la ciudad de México de lunes a viernes de las 10:00 a las
14:00 horas, al teléfono y fax 5622-5861.
capítulo 7
CaPítulo 7
Principios básicos de
endoscopia flexible
“Un orificio es una excusa para introducir un endoscopio”
JL Traub
mVz mc esP. hortensia
corona monJaras
Académico del Departamento de Medicina,
Cirugía y Zootecnia para Pequeñas
Especies de la FMVZ. Hospital Veterinario
de Especialidades-UNAM.
Z
Equipo endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Z
Accesorios endoscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402
Z
Entrenamiento endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Z
Procedimientos endoscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Z
Figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
393
introDucción
Historia
Dada la importancia de las enfermedades gastrointestinales en perros y
gatos es necesario contar con herramientas que apoyen el diagnóstico
por imagen, como lo son la endoscopia flexible y la rígida o laparoscopia
(del prefijo griego endo: dentro, y del verbo skopein: ver u observar) entre
otras; hoy se busca llegar al diagnóstico definitivo por medio de técnicas
mínimamente invasivas que proporcionen información precisa, sin dejar de lado la metodología diagnóstica convencional (anamnesis, historia
clínica, examen físico, pruebas de laboratorio y gabinete). A través de los
años ha habido importantes aportaciones tecnológicas a la endoscopia,
desde sus inicios en 1879, cuando William Osler y Thomas Alva Edison
comentaron que el estómago podía ser visto e iluminado mediante la
introducción de un tubo y una bombilla eléctrica. En 1806, Philip Bozzini
empleó como fuente de luz una vela y espejos adaptados a un tubo, en
1830 Jean-Pierre Bonnafont propuso un nuevo diseño de iluminación a
base de un bulbo de luz incandescente, mismo que fue incorporado al
modelo desarrollado por Antonin-Jean Desmoreaux (Padre de la endoscopia) en la década de 1850; sin embargo, no fue sino en 1932 cuando
Wolf y Schindler crearon el gastroscopio semiflexible (semirrígido) recubierto de plástico (rubber) con una bomba manual para la insuflación del
estómago con aire. A finales de la década de 1940, Ian Wood tomó la
primera biopsia de mucosa gástrica mediante endoscopia. A principios
de los años sesenta Tatsuno Uji creó la gastrocámara, la cual se empleó
por primera vez en la Universidad de Wisconsin, en 1962, para la toma
capítulo 7 w príncipios básicos De enDoscopia flexible
Hortensia Corona Monjaras
395
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
396
de fotografías a color de las lesiones gástricas. Al ser necesario mejorar la
definición de las fotografías (rollos de 32 exposiciones de 5 mm), se incorporó la gastrocámara al gastroscopio, en 1963. No obstante, en enero de
1957, Ann Arbor construyó el prototipo del fibroscopio, el cual fue utilizado en el Hospital de la Universidad de Michigan por el Dr. Hirschowitz
para su aprobación. A finales de los años sesenta, técnicos japoneses y
americanos (Maximilian Nitze) perfeccionaron el endoscopio de fibra óptica flexible que se conoce en la actualidad, con mejor definición de imagen, control de movimiento en la punta distal, canal de trabajo o biopsia,
insuflación, irrigación y aspiración, lo que mejoró notablemente el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades gastrointestinales.
En Medicina Veterinaria, O’Brien, en 1970, realizó la evaluación endoscópica del tracto respiratorio bajo en un perro y un gato. El primer
estudio endoscópico gastrointestinal en pequeñas especies lo llevó a
cabo O’Brien y sus colaboradores en 1976. Uno de los primeros libros de
endoscopia flexible en Medicina Veterinaria fue publicado en 1985 por el
Dr. Jesús Uson Gargallo y el Dr. Vicente Tejedo Grafia. A finales de la década de1990 se crea la Asociación Española de Veterinarios Especialistas
en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI). Desde entonces, y hasta la fecha,
ha habido participación de algunos médicos veterinarios mexicanos encargados de difundir el uso de la endoscopia, tanto flexible como rígida. El Hospital Veterinario de la UNAM cuenta con un videoendoscopio,
mediante el cual se está realizando endoscopia diagnóstica a pacientes
internos, así como a los referidos por otros médicos veterinarios, y en un
futuro no muy lejano comenzará con endoscopia terapéutica. En las últimas décadas, los avances tecnológicos han ido a pasos agigantados, los
doctores Sivak y Fleischer trabajaron con el primer videoendoscopio que
se utilizó en Estados Unidos, mientras que en Europa fueron los doctores
Demling y Hagel. Recientemente se introdujo el endoscopio con magnificación, el ultrasonográfico, y equipos que permiten tanto el empleo del
laparoscopio (endoscopio rígido) como del endoscopio (flexible).1, 2, 3
equiPo enDoscóPico
En el mercado existen varias marcas de equipos para endoscopia, tanto de
fibra óptica como de video; lo importante para hacer una adecuada elección es considerar la calidad de las imágenes, esto es, que tengan buena
definición, que no predomine algún color en los tejidos como, por ejemplo,
el rojo; el tipo de iluminación (halógeno o xenón), ya que cualquiera de
estos factores alteraría la imagen del campo visual y el diagnóstico podría
ser erróneo. Otros aspectos que deben tomarse en cuenta son que la marca
elegida cuente con soporte técnico y centros de servicio, así como accesorios de la misma marca o compatible con esta; que el costo no sea una
limitante para comprar un buen equipo; que siempre será mejor adquirir
uno nuevo que uno usado o rentado, al cual no se sabe si le han realizado
servicios de mantenimiento o ha sido transportado en condiciones adecuadas. Al equipo en su conjunto se le conoce como torre para endoscopia
o endoscópica (figura 1), misma que está conformada por un endoscopio
flexible (de fibra óptica o video), fuente de luz (halógeno o xenón), sistema
de video (monitor, endocamara, videograbadora o quemador de CD, computadora), aspirador, unidad electroquirúrgica (mono o bipolar).3, 4
capítulo 7 w príncipios básicos De enDoscopia flexible
Hortensia Corona Monjaras
Endoscopio
Existen dos tipos de endoscopio: El de fibra óptica o fibroscopio (figura 2)
y el de video o videoscopio (figura 3). El primero emplea miles de fibras de
vidrio muy delgadas y recubiertas, las cuales transmiten la imagen desde
el lente alojado en la parte distal al lente ocular en la porción proximal del
397
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
endoscopio; si se han roto algunas fibras, se observan puntos negros en
el lente ocular. La imagen se puede observar en un monitor si se le coloca
un sistema de video en el ocular proximal. El segundo, de video, tiene en
la punta distal un chip llamado CCD que transmite la imagen de forma
electrónica desde el endoscopio hasta el monitor. Ambos presentan en la
punta o parte distal del tubo un canal de trabajo o de biopsia (salida de
accesorios), sistema de iluminación, lentes u objetivos, canales de aspiración, irrigación e insuflación (figura 4). En la porción proximal del tubo se
localizan los controles que deben ser manejados con la mano izquierda,
de tal modo que la mano derecha quede libre para la inserción y maniobra del tubo en el paciente. Con el dedo pulgar se manejan los controles
principales que darán las posiciones de arriba abajo y de izquierda a derecha, con el dedo índice se presionan las válvulas de insuflación, irrigación
y aspiración y los dedos restantes detienen el endoscopio hacia la palma
(figura 5). El largo de los endoscopios va de 100 cm (no recomendados
para razas grandes, por no llegar al duodeno) y los de 125 a 150 cm, ideales para razas gigantes. Los diámetros recomendados para pequeñas especies son de 7.8 a 9 mm, con un canal de trabajo de 2.8mm.5, 6
Dependiendo de las características específicas del endoscopio (longitud, diámetro, movimientos, colocación del lente distal, etc.) se le nombra: Panendoscopio o gastroscopio, colonoscopio y duodenoscopio. Para
la valoración de las vías aéreas se llama broncoscopio.
Limpieza del endoscopio
Esta debe hacerse inmediatamente al finalizar el procedimiento endoscópico, se recomienda la irrigación y aspiración de agua, y terminar con
insuflación para limpiar los canales tanto de biopsia y aspiración, así como
el de insuflación e irrigación de materia orgánica. Debe lavarse con jabón
enzimático de pH neutro, enjuagarse perfectamente y desinfectarse en
glutaraldehído al 2% u ortoftalaldehído, para finalmente airearse y guardarse colgado. Es muy importante emplear los productos de limpieza
aprobados por la marca del endoscopio, ya que esto prolonga su vida útil.
Antes de realizar la limpieza del endoscopio hay que conocer las indicaciones de limpieza (dependerá del modelo) debido a que no todos pueden
sumergirse en los líquidos. Otro método de desinfección y esterilización es
398
a base de óxido de etileno (gas). Hoy en día hay sistemas automatizados
para el lavado y desinfección de endoscopios, que son empleados en unidades de endoscopia donde es necesario optimizar el tiempo.4, 7
Fuente de luz
Hay dos tipos de luz, la de xenón, que es blanca y más brillante (parecida
a la luz natural), lo que permite imágenes de mejor calidad, y la de halógeno, cuya luz es de color rojo-amarillo, que no alterara significativamente la imagen endoscópica (figura 1). Esta fuente debe ser conectada al
endoscopio por medio del cordón umbilical para proveerle de luz y aire
presurizado para la insuflación del órgano (figura 3).4, 5, 8
capítulo 7 w príncipios básicos De enDoscopia flexible
Hortensia Corona Monjaras
Unidad electroquirúrgica
La unidad electroquirúrgica o de electrocirugía (figura 1) se utiliza, tanto
para cortar, como para coagular; el corte se lleva a cabo mediante un calentamiento alto y rápido, lo que hace que los líquidos extracelular e intracelular se vaporicen. Para provocar la coagulación la cantidad de calor que debe
producirse es menor y más lentamente; así, las células se deshidratan.
Hay unidades con sistema monopolar, donde la corriente es generada
en un electrodo de la unidad, llega al sitio quirúrgico, el tejido es cortado
o coagulado, se dispersa en el paciente y regresa a la unidad para completar el circuito. En el sistema bipolar ambos electrodos se localizan a pocos
milímetros uno del otro; entonces la corriente pasa del primer electrodo al
tejido e inmediatamente va al segundo electrodo y regresa a la unidad para
completar el circuito. Éste último es el recomendado, dado que el daño
provocado al tejido es mucho menor, en comparación con el monopolar.
Ambos requieren de una placa para electrocirugía que va colocada debajo
del paciente para cerrar el circuito. El objetivo de establecer los rangos de
voltaje en la unidad electroquirúrgica es no ocasionar daño tisular, por lo
que deben seguirse las recomendaciones del fabricante.
Sistema de imagen
Cuando se emplea el fibroscopio, se pueden colocar cámaras de video o
fotográficas convencionales, o conectar un convertidor de video (endo-
399
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología
DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
camara) para que funcione de manera similar a un videoendoscopio. El
mejor monitor es el de grado médico, es decir, con mayor definición de
imagen (graduación de colores, brillo y nitidez), si no se cuenta con uno
de este tipo, se puede utilizar cualquier monitor; sin embargo, la calidad
de la imagen no será la mejor; en el caso del videoendoscopio se recomienda el uso de una computadora, ya que existen diversos programas
que permiten guardar las imágenes del procedimiento y elaborar un informe escrito para ser entregado al médico que refirió al paciente, o al
mismo propietario. Para la grabación de todo el procedimiento se necesita un quemador de CD o, en su defecto, una videograbadora (figura 1).
Es importante señalar que el estudio se tiene que realizar en un cuarto
oscuro que permita una mejor visión al endoscopista, quien debe colocarse frente al monitor para trabajar cómodamente. (figura 3)
Aspiración e irrigación
Es indispensable un aspirador para cirugía, cuya manguera se conectará al
cordón umbilical o universal del endoscopio; el mecanismo trabaja cada
vez que se presiona el botón localizado en el cabezal para la aspiración.
Mediante este sistema se extraen los fluidos y el aire insuflado para la distención del órgano. El endoscopio cuenta con un contenedor para agua,
el cual también debe ser conectado al cordón umbilical; la irrigación se
inicia al oprimir el botón ubicado en el cabezal (figura 4 y 6).
Instalación y conexión del equipo
Ésta es realizada por técnicos de la marca que se ha adquirido, por lo
general dan una plática introductoria sobre el sistema y se puede hacer
junto con ellos una prueba de equipo, en medicina humana existen técnicos que acompañan a los endoscopistas para cualquier incidente relacionado con la torre; en medicina veterinaria esto se hace en los equipos
rentados, por lo que el MVZ debe leer los instructivos que acompañan
a cada uno de los elementos que conforman la torre endoscópica, y en
caso de tener duda, se recomienda comunicarse con el fabricante. Antes
de comenzar el procedimiento endoscópico es importante verificar las
conexiones con el equipo encendido. Hay varios modelos de carros para
400
colocar el equipo, los cerrados con el monitor en el exterior, o los abiertos.
Se recomienda realizar la endoscopia en un lugar asignado para ello, pues
durante la trasportación del equipo a otro sitio se podría provocar en éste
una avería.4, 7 (figura 6)
capítulo 7 w príncipios básicos De enDoscopia flexible
Hortensia Corona Monjaras
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accesorios enDoscóPicos
En el mercado existen diversas marcas de accesorios para endoscopia
flexible, tanto reusables como desechables (descartables), lo recomendable es emplear los de la misma marca del equipo, ya que éstos presentan
características específicas de manejo dentro de los canales de trabajo del
endoscopio (como la de poder introducirlos en el canal de biopsia con el
endoscopio en flexión). Dentro de los puntos importantes que hay que
considerar es que el accesorio debe ser del diámetro indicado para no
lesionar el canal de trabajo o biopsia. Nunca se introduce un accesorio si
se presenta resistencia a su paso, ya que se puede perforar el canal. Los
principales accesorios que se requieren son: las pinzas para biopsia y el
cepillo para cultivo (figura 7). Hay además una amplia gama de accesorios
para procedimientos terapéuticos, como los de recuperación de cuerpos
extraños (figura 8).7, 9, 10
entrenamiento enDoscóPico
El entrenamiento se divide en varios pasos:
Z
Primero: Conocimiento del equipo y los accesorios, su conexión
y limpieza.
Z
Segundo: Aprender a manejar el cabezal del endoscopio con la
mano izquierda, y con la derecha la punta distal, cuyos movimientos
deberán dominarse (equipo desconectado).
Z
Tercero: Conocer la anatomía de los órganos que se van a estudiar.
Z
Cuarto: Realizar los movimientos básicos dentro de modelos biológicos inanimados, para establecer la ubicación del endoscopio con
respecto al órgano (figura 9).
Z
Quinto: Manejar la unidad electroquirúrgica con modelos inanimados para establecer los rangos de la coagulación y el corte.
Z
Sexto: Iniciar con el manejo de accesorios básicos, como la pinza
para biopsia, la canastilla para cuerpos extraños y cepillos, en modelos biológicos inanimados (figura 3).
Z
Séptimo: Una vez dominados los pasos anteriores, se comienza el
entrenamiento en modelos biológicos animados, donde se iniciará con la insuflación, irrigación, aspiración y toma de biopsias, mismas que se conservarán para el estudio histológico. Esto es recomendado debido a que existen varios tipos de pinzas para biopsia
(figura 7).
Z
Octavo: Realizar el manejo de la unidad de electrocirugía en modelos biológicos animados.
capítulo 7 w príncipios básicos De enDoscopia flexible
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Z
Noveno: Practicar procedimientos terapéuticos sencillos como control de hemorragias o retiro de cuerpos extraños con o sin asistencia
quirúrgica (figura 10).
Z
Décimo: Realizar procedimientos endoscópicos avanzados, como la
colocación de tubos de alimentación, colocación de mallas para estenosis esofágica o pilórica y mucosectomías (figura 11).9, 11
ProceDimientos enDoscóPicos
Con la endoscopia flexible se pueden realizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.
capítulo 7 w príncipios básicos De enDoscopia flexible
Hortensia Corona Monjaras
Endoscopia diagnóstica
Z
Z
Z
Esófago (esofagoscopia): Indicado en pacientes con regurgitación,
disfagia, odinofagia y salivación excesiva. Contraindicado en pacientes
con perforación esofágica. Es poco confiable en el diagnóstico de megaesófago, hernia hiatal, divertículo. Debe explorarse hasta el cardias.
Estómago (gastroendoscopia o panendoscopia): Recomendada en
pacientes con constante nausea, salivación, vómito crónico, hematemesis, melena, anorexia. Es necesario explorar desde el cardias
hasta la primera porción del duodeno.
Colon (colonoscopia): Se puede practicar en pacientes con hematoquesia, moco en heces, tenesmo y constipación; sin embargo, es
más adecuada para enfermedades infiltrativas.
En todos los procedimientos se toman biopsias (figura 12) de diferentes regiones y se realiza un cepillado para evaluación citológica. 12
Endoscopia terapéutica
Una vez confirmado el diagnóstico, ya sea mediante endoscopia o por
otros métodos de diagnóstico por imagen, se llevan a cabo diversos procedimientos terapéuticos mediante endoscopia flexible.
405
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Z
Z
Esófago: Estenosis esofágica, extracción de cuerpos extraños (figura 10), colocación de tubos, retiro de tumores, ligadura de várices
esofágicas.
Estómago: Extracción de cuerpos extraños (figura 10), colocación de
clips en sangrado, mucosectomías, polipectomías.
Preparación del paciente
Es importante que el tracto gastrointestinal esté limpio, para tener una
visión adecuada y evitar que se tapen los canales de biopsia y aspiración,
por lo que la preparación del paciente es de vital importancia; ésta se
basa en horas de ayuno y enemas.
Z
Z
Z
Esófago: Ayuno de 12 horas de sólidos y 6 horas de agua.
Estómago: Ayuno de 12 a 18 horas de sólidos y de 4 a 6 de agua.
Colon: Además del ayuno de 24 a 36 horas de sólidos y de 4 a 6 horas
de agua, es necesaria la administración de laxantes, de tres a cuatro
veces, y realizar tres ó cuatro enemas con agua tibia un día antes y
uno tres horas antes del estudio. En el mercado existen soluciones
para llevar a cabo lavados intestinales, y diversas marcas de laxantes.
Todos los procedimientos se realizan bajo anestesia general, manteniendo vías aérea y sanguínea permeables. Para no lesionar el endoscopio es preferible utilizar un abre bocas. No es recomendable administrar anticolinérgicos, ya que alteran la motilidad, salvo que el paciente
los requiera.
Colocación del paciente
Para la valoración del tracto gastrointestinal, el paciente se coloca en
decúbito lateral izquierdo, pues esto facilita la distención del estómago
(figura 3). Para la broncoscopia, la mejor colocación del paciente es en
decúbito esternal.6, 7, 10, 12
Envío y conservación de la biopsia
Las biopsias obtenidas por endoscopia son de tamaño muy pequeño,
por lo que se debe mencionar al laboratorio cómo han sido tomadas,
406
los sitios anatómicos y la identificación del paciente; se conservan en
formol al 10% en un tubo vacutainer sin EDTA y se colocan sobre un
abatelenguas (evitar presionarlas por destrucción del tejido); así la mucosa quedará adherida a éste, lo cual facilitará al patólogo la ubicación
de las capas para su estudio.
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figuras Del capítulo 7
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Figuras del CaPítulo 7
Figura 1. Torre endoscópica .
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Figura 2. Endoscopio de fibra óptica .
Figura 3. Videoendoscopio .
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capítulo 7 w príncipios básicos De enDoscopia flexible
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Figura 4. Componentes principales de un videoendoscopio .
(Tomado del manual del usuario de Olympus™ .)
Figura 5. Sujeción del endoscopio .
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Figura 6. Conexión del equipo . (Tomado del manual del usuario
de Olympus™ .)
Figura 7. Accesorios para diagnóstico .
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Figura 8. Accesorios terapéuticos .
Figura 9. Modelo biológico inanimado .
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Figura 10. Cuerpo extraño esofágico y gástrico .
Figura 11. Colocación de malla para estenosis pilórica .
Figura 12. Toma de biopsias .
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MVZ, MC hortEnsia Corona MonJaras
Z
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México de lunes a viernes de las 10:00 a las 18:00 a los teléfonos
5622-5975 o 76.
Z
Fax: 5616-7239
Z
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rígida o laparoscopia
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Especialidades-UNAM.
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Limpieza del endoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
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Instalación y conexión de la torre para laparoscopia . . . . . . . . 429
Z
Entrenamiento en endoscopia rígida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
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Procedimientos de endoscopia rígida o laparoscopia . . . . . . . 432
Z
Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Z
Envío y conservación de la biopsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Z
Imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
419
introDucción
Historia
Hoy en día se requieren de procedimientos quirúrgicos poco invasivos
para que los animales de compañía o trabajo retornen a sus actividades
cotidianas en un corto lapso; una alternativa es la cirugía de mínima invasión, también conocida como endoscopia rígida o laparoscopia, que ha
tomado gran importancia dentro de la cirugía veterinaria como método
de apoyo, tanto diagnóstico como terapéutico; se le considera como un
conjunto de técnicas quirúrgicas diseñadas para un abordaje pequeño,
de gran precisión y eficacia, aunque, como cualquier procedimiento quirúrgico, tiene limitaciones, como en los casos de obesidad, ascitis severa
y presencia de adherencias, donde se dificulta el abordaje. Cabe recordar
que el origen de la endoscopia flexible y la rígida es el mismo, por lo que
sólo se mencionarán los sucesos relevantes para su desarrollo. En 1901,
George Kelling empleó el término “coelioscopia”, para nombrar la técnica
con la que examinó por primera vez la cavidad abdominal de un perro,
y observó el esófago y el estómago, por medio de la creación de un espacio real llamado pneumoperitoneo con aire filtrado, acerca de lo cual,
de manera formal, escribió un informe en 1912. Goetze, en 1918 elaboró
la primera aguja automática para la formación del pneumoperitoneo. La
primera escuela de laparoscopia fue fundada en Alemania por Heinz Kalk,
en 1929. Janos Veress inventó la aguja de “Veress” que en la actualidad se
emplea para la creación del neumoperitoneo. Zollikofer, en 1934, introdujo la utilización del CO2 para la insuflación abdominal; Raoul Palmer
demostró la importancia en el monitoreo de la presión intrabdominal y
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empleó la posición de “Trendelenburg” para realizar sus estudios, en 1944.
En las décadas de los cincuenta y sesenta se colocaron placas de metal
y plástico en el abdomen para observar directamente los ovarios, el útero y otros órganos en perras. En 1960, Kurt Seem inventó el insuflador
automático. La introducción de la primera cámara, que da inicio a la videoendoscopia, ocurrio en 1982. En medicina veterinaria el primer procedimiento quirúrgico que se realizó fue la ligadura de cuernos uterinos
en una perra, en 1984, lo cual se debe a los Dres. Wildt y Lawer. En 1988
se inventó el primer simulador para prácticas de laparoscopia. Siegl y sus
colaboradores, en 1993, describieron y realizaron la primera oforosalpingohisterectomía (OFSH) en una perra. En 1996, Gandsas efectuó el primer
procedimiento quirúrgico laparoscópico por internet; ese mismo año, la
técnica de gastropexia en perros fue evaluada por Hardie. Minami y sus
colaboradores realizaron la OFSH en dos perras con piómetra, en 1997. El
año siguiente, García examinó la cavidad torácica y practicó lobectomías
de pulmón mediante toracoscopia en perros. La primera pericardectomía
parcial mediante toracoscopia fue llevada a cabo, en 1999, por Jackson
y sus colaboradores. Desde entonces y hasta la fecha en México hay
médicos veterinarios que realizan procedimientos de mínima invasión;
el Hospital Veterinario de Especialidades-UNAM cuenta con un equipo
para laparoscopias diagnósticas, y en corto plazo se comenzará a aplicar
laparoscopia terapéutica, pues en los últimos años se han realizado tesis
relacionadas con el tema.1, 2, 3, 4.
equiPo enDoscóPico rígiDo
Con fines didácticos, el equipo se divide en tres grandes grupos:
Z
Instrumentos de acceso: Son aquellos requeridos para entrar a la
cavidad y crear un espacio real entre los órganos y el peritoneo, cuenta con dos subdivisiones:
a) Para creación de espacio: Aguja de Veress, insuflador de CO2,
trócar-cánula o puerto.
b) Acceso visual: Sistema óptico o de imagen (telescopio, cámara,
monitor), sistema de iluminación (fuente de luz, fibra óptica) y
sistema de grabación (videograbadora o quemador de CD).
Z
Instrumentos de escisión: Su función es la de exponer, disecar, cortar y mover tejidos (pinzas, disectores, unidad de electrocirugía, etc).
Z
Instrumentos de reaproximación: Sirven para unir los tejidos o parar hemorragias; a su vez se dividen en:
a) Sutura intracorpórea (portagujas con aguja dentro de cavidad)
y extracorpórea (nudos corredizos, deslizados mediante un
bajanudos).
b) Engrapadoras y clipadoras.
capítulo 8 w príncipios básicos De enDoscopia rígiDa o laparoscopia
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Es importante mencionar que casi todas las marcas comerciales de
endoscopios flexibles fabrican también los rígidos, las recomendaciones
para su adquisición son las mismas, esto es, considerar la calidad de las
imágenes y el tipo de iluminación (halógeno o xenón), ya que cualquiera
de éstos modificarían la imagen, y en consecuencia, daría un diagnóstico
erróneo. Se debe recordar la importancia de contar con soporte técnico,
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centros de servicio, accesorios de la misma marca o compatible con ésta.
La inversión para la compra de un equipo (torre para laparoscopia, foto 1)
es elevada, por ello es mejor adquirir un equipo nuevo que uno usado o
rentado, del que no se sabe si le han realizado servicios de mantenimiento o ha sido transportado en condiciones adecuadas. 1, 5, 6, 7
Aguja de Veress
Es un instrumento de 2 mm de diámetro y 12 cm de longitud, mediante
el cual se introduce el CO2 para producir el pneumoperitoneo (espacio
real entre la pared abdominal y los órganos), una vez logrado éste, se coloca el primer trocar-cánula para la introducción del telescopio; mediante
visualización directa son colocados los trocares restantes y la manguera
del insuflador se conecta directamente al primer trocar para mantener
la presión intraabdominal y el flujo constante de CO2. La aguja debe ser
insertada una vez que se haya realizado una incisión de aproximadamente 5 mm de longitud en la piel; se coloca caudal a la cicatriz umbilical,
dirigiéndola hacia atrás para evitar insuflar algún órgano.
Insuflador
En la actualidad se cuenta con insufladores de CO2 automáticos, los cuales mantienen, tanto una presión abdominal, como un flujo de entrada
constantes. Éste último puede ser graduado de 1 l/min hasta 15 l/min
(flujo bajo, medio, alto). El flujo que generalmente se maneja es de 1 a 2
l/min con una presión no mayor a 15 mm/Hg (depende de la talla del paciente: 10 a 15mm/Hg). Existe un síndrome compartamental abdominal
(afectación de la respiración y hemodinamia por compresión del pneumoperitoneo), éste es reversible una vez exuflada la cavidad, proporcionando una buena ventilación.
Trocar-canula
También conocido como puerto, sirve para la introducción del telescopio
y del instrumental, gasas y suturas; es el conector que permite la entrada
constante del CO2. Los hay desechables (descartables) o reusables con diferentes tipos de puntas: cónica, piramidal y redondeada. Los empleados
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en toracoscopia son flexibles para evitar la lesión al pulmón. Existen reductores que se colocan en la parte proximal del trocar que permiten la entrada de instrumental de menor calibre, sin la pérdida del pneumoperitoneo.
Para introducirlos, se hace la incisión primaria y, dependiendo de la punta,
se introducirán con movimientos de vaivén o en una sola intención (como
puñal). El primer puerto o del telescopio se introduce de manera ciega,
mientras que el resto de los trocares (2 o 3) según el procedimiento, se colocan bajo visualización laparoscópica directa. Existen diversos métodos
de fijación para evitar se salgan de la cavidad, los hay externos (mediante
sutura) e internos, que están colocados en la punta distal del trocar.
Endobolsas
Éstas se emplean para la extracción de tejido infectado, tumores y litos;
en caso de no contar con ellas, se puede usar el dedo de un guante para
cirujano (estéril) que hará la función de endobolsa (foto 2).
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Endoscopio rígido o telescopio
De acuerdo con sus características y la región anatómica en la cual será
empleado es como se le nombra: artroscopio, otoscopio, rinoscopio, entre
otros. Miden 2, 5 o 10 mm de diámetro, con una longitud de 20 a 35 cm.
En su interior tiene una fibra óptica que transmite la imagen al lente ocular.
Hay lentes de diferentes ángulos de visión: 0, 30 y 180 grados. Es frecuente
que el lente se empañe al entrar a la cavidad, para ello puede entibiarse
en agua a 50 grados Celsius durante tres minutos o ponérsele un líquido
antiempañante, que existe de manera comercial. Ya estando dentro de la
cavidad, el lente puede ser limpiado mediante la presión de éste con un
órgano. Es importante que el camarógrafo (primer ayudante) mantenga
siempre en el centro la imagen que solicita el cirujano, los movimientos
deben ser lentos y debe mantenerse el horizonte del lente; cada telescopio
trae una marca que indica cómo tiene que sujetarse.
Cámara
La endocámara, como también se le conoce, puede tener de uno a tres
chips, la de tres chips presenta mejor definición, pues un chip por cada
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color (rojo, verde y azul) provee mejor resolución de imagen. Algunos
lentes tienen zoom, foco y balance de blancos automáticos (depende
de la marca).
Monitor
El mejor monitor es el llamado “de grado médico”, esto es, que presenta mejor definición de imágenes, colores y brillantez. Se recomienda contar con, al menos, dos monitores en el quirófano: uno de ellos
para el cirujano laparoscopista y el segundo para su ayudante y demás
equipo quirúrgico.
Fuente de luz
En algunos casos, dependiendo de la marca, se utiliza la misma fuente
de luz que para el endoscopio flexible. También se pueden adquirir de
diferentes marcas, y las hay de halógeno y xenón.
Fibra óptica
Es un cable de fibra óptica que transmite la luz desde la fuente de luz
hasta el telescopio, debe manejarse con mucho cuidado; en caso de
presentarse puntos negros en la imagen, significa que hay fibras ópticas
rotas. Es preferible adquirir fibras sumergibles, pero de no ser posible
esto, se les coloca una tira de plástico estéril para que el laparoscopista
no se contamine.
Sistema de grabación
Para la grabación de todo el procedimiento se debe contar con un quemador de CD o, en su defecto, una videograbadora. Es importante señalar
que el estudio debe realizarse en un quirófano con la luz apagada, ya
que esto permite una mejor visión para el cirujano laparoscopista, el cual
debe colocarse frente al monitor para trabajar cómodamente. El grabar
los procedimientos permite continuar con la formación de futuros laparoscopistas, además de ayudar al propietario a entender un poco más lo
que se le hizo al paciente.
426
Unidad electroquirúrgica
Esta unidad es requerida en la mayor parte de los procedimientos. Ya
se describieron sus características en la endoscopia flexible. El cable se
conecta del equipo a la entrada localizada en el instrumental, es importante no hacer contacto con otros tejidos ya que estos serán lesionados.
También se necesita una placa para electrocirugía que es colocada debajo del paciente.
Aspiración e irrigación
Empleados ambos para una mejor visualización de las hemorragias, para
una disección limpia (principalmente de tejido graso), y para minimizar la
formación de adherencias postquirúrgicas. Hay equipos que cuentan con
ambas funciones. Es importante mencionar que para lograr una mejor
visualización dentro de algunos órganos es necesario irrigar con solución
cloruro de sodio al 0.9%, como en vejiga y cavidad nasal.
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Instrumental laparoscópico
Al igual que para cirugía abierta, existe una diversidad importante de
instrumental y marcas. Hay pinzas (rectas, curvas, anguladas, romas), bajanudos, tijeras, disectores (de Reddick o ganchos), retractores, portagujas
(curvo o recto); hay de diferentes calibres de todos los instrumentos, los
más empleados son los de 2,5 y 10 mm, la longuitud es de 15 a 35 cm.
Existen varias generaciones de instrumentales, los de segunda y tercera
generación son rotatorios y desmontables (sólo los reusables), y cuentan con mangos ergonómicos y pueden o no contar con cremallera para
fijarlos en alguna posición en particular. Las suturas son las mismas empleadas en cirugía abierta, las más largas se recomiendan para los nudos
extracorpóreos. El endoloop o endolazo deslizable permite que se realice
de manera más sencilla la ligadura extracorpórea. Hay engrapadoras o
clipadoras con recarga automática o manual.
Debido a que pueden surgir complicaciones durante el procedimiento laparoscópico siempre se deberá tener en quirófano un instrumental para cirugía general, ya que algunas deberán solucionarse mediante cirugía abierta.4, 8
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limPieza Del enDoscoPio
La limpieza debe hacerse inmediatamente después de finalizar el procedimiento laparoscópico, se recomienda emplear agua fría, lavar el endoscopio con jabón enzimático de pH neutro, con un cepillo especial para el
equipo; enjuagarlo perfectamente y secarlo, para finalmente guardarlo en
su contenedor. Antes del procedimiento laparoscópico se debe realizar la
esterilización mediante gas o con glutaraldehído al 2% u ortoftalaldehído durante 12 horas, sin embargo, muchas veces únicamente se realiza
una desinfección profunda, el equipo (sólo el sumergible) se deja en la
solución durante 2 horas, debe sacarse del líquido con guantes estériles
y enjuagarse con solución para irrigación o solución salina; se secan con
paños estériles y se comienza el procedimiento laparoscópico. La mayoría
de las partes que conforman el laparoscopio ya son sumergibles o están
esterilizadas mediante autoclave.
instalación y conexión De la torre
Para laParoscoPia
Los técnicos de la marca que se ha adquirido realizan la instalación y
conexión de la torre para laparoscopía y, por lo general dan una plática
introductoria sobre el sistema. Se puede hacer junto con ellos, una prueba de equipo. En medicina humana existen técnicos que acompañan a
los cirujanos laparoscopistas para cualquier incidente relacionado con la
torre; en medicina veterinaria esto se hace en los equipos rentados, por
lo que el MVZ debe leer los instructivos que trae cada uno de los elementos que conforman la torre laparoscópica, y en caso de tener duda
se recomienda comunicarse con el fabricante. Antes de comenzar el procedimiento laparoscópico es importante verificar las conexiones con el
equipo encendido. Hay varios modelos de carros para colocar el equipo,
los cerrados con el monitor en el exterior, o los abiertos.
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entrenamiento en enDoscoPia rígiDa
Al iniciarse en el ámbito de la endoscopia rígida es recomendable conocer los pasos a seguir:
Z
Primero: Armar la torre laparoscópica, la unidad para electrocirugía y
el aspirador, así como limpiar los mismos e identificar el instrumental
y los accesorios.
Z
Segundo: Desarrollar la ubicación aeroespacial y coordinación psicomotriz.
Z
Tercero: Conocer el material de sutura y nudos laparoscópicos (intra
y extracorpóreos).
Z
Cuarto: Suturar tejidos u objetos en “trainer” transparente. Colocar
trocares (foto 4).
Z
Quinto: Practicar las destrezas básicas en modelos biológicos inanimados, para establecer la ubicación del telescopio con respecto al órgano.
Z
Sexto: Manejar la unidad electroquirúrgica con modelos inanimados
para establecer los rangos de la coagulación y el corte.
Z
Séptimo: Una vez dominados los niveles anteriores, se comienza el
entrenamiento en modelos biológicos animados, donde se colocarán los trocares-cánula y se realizará el pneumoperitoneo.
Z
Octavo: Reconocer la anatomía laparoscópica de la cavidad abdominal, torácica, nasal y órganos, como útero y vejiga (foto 3).
Z
Noveno: Realizar el manejo de la unidad de electrocirugía en modelos biológicos animados.
Z
Décimo: Practicar procedimientos diagnósticos sencillos, como toma
de biopsias, en modelos biológicos animados (foto 5).
Z
Undécimo: Realizar procedimientos laparoscópicos terapéuticos,
como OFSH, castración abdominal, cistotomía con cistorrafia, gastropexia, enterotomía con enterorrafia, etcétera, en modelos biológicos animados.
Es importante el entrenamiento guiado, pues está demostrado que
en la curva de enseñanza-aprendizaje se ven disminuidas la complicaciones o errores conforme se tiene mayor experiencia; dentro de los errores
frecuentes por parte del cirujano laparoscopista encontramos heridas
vasculares (2.5%), lesión visceral (1%), enfisema subcutáneo, quemadura
de tejidos adyacentes.6, 9
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ProceDimientos De enDoscoPia rígiDa
o laParoscoPia
La laparoscopia es de gran apoyo, tanto en la metodología diagnóstica
como en la terapéutica.
Endoscopia diagnóstica
Z
Con la laparoscopia exploratoria, la citoscopia, la toracoscopia y la
rinoscopia, se pueden tomar biospias o citologías, localizar hemorragias, obtener citologías, detectar ruptura de órgano y presencia
de tumores.
Endoscopia terapéutica
Una vez confirmado el diagnóstico presuntivo o final mediante endoscopia rígida u otros métodos de diagnóstico por imagen, se realizan diversos procedimientos terapéuticos, como los siguientes:
Z
Z
432
Cirugía de tejidos blandos: OFSH, nefrectomía, cistotomía con cistorrafia, enterotomía con enterorrafia, criptorquidectomía, vasectomía abdominal, gastropexia, piloromiotomía, piloroplastia (HeinekeMikulicz), retiro de tumores, reparación de hernias, diverticulectomía
esofágica, anastomosis intestinal, pericardiotomía, etcétera.
Artroscopia: biopsia, osteocondritis disecante, fragmentación del
proceso coronoides, lesiones de meniscos, y otros. 1, 2, 6 ,7, 10, 11, 12, 13, 14.
PreParación Del Paciente
El ayuno de sólidos y líquidos dependerá de características del paciente, como la edad, el estado fisiológico, la enfermedad existente, entre
otros. Se recomienda realizar los ayunos sugeridos para llevar a cabo
el plan anestésico. El monitoreo del paciente debe ser exhaustivo, ya
que en algunos procedimientos la presión que se ejerce sobre la pared diafragmática limita la ventilación, por lo que debe ser colocada
una sonda endotraqueal y una vía sanguínea permeable. Es conveniente hacer monitoreo de gases sanguíneos, debido al empleo del
CO2; colocar un monitor cardiaco y de presión, ya que la presión ejercida en los grandes vasos afectará el retorno venoso, por la presencia
del pneumoperitoneo.
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Colocación del paciente
Dependiendo del procedimiento que se vaya a realizar se colocará al paciente; para una laparoscopia en abdomen craneal es necesario colocar
al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza levantada 30 grados sobre la altura de la cola (posición de Fowler o Trendelenburg reversa) para
provocar un desplazamiento de las vísceras hacia la posición caudal si
se va a abordar el abdomen caudal se hace lo contrario: la cabeza deberá estar hacia abajo en un ángulo de 30 grados con respecto a la cola
(Trendelenburg), para que el desplazamiento de los órganos internos sea
craneal. Para realizar una toracoscopia, es necesario colocar en decúbito
lateral al paciente, dependiendo de la estructura que se va a intervenir. Si
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se pretende llevar a cabo una citoscopia, se recomienda colocarlo en decúbito lateral. En los casos de rinoscopia, el paciente se coloca en decúbito esternal, con la cabeza levantada para facilitar el paso del telescopio.
enVío y conserVación De la BioPsia
Las biopsias obtenidas por endoscopia rígida son de tamaño muy pequeño, por lo que se debe informar al laboratorio de cómo han sido tomadas, los sitios anatómicos y la identificación del paciente. Se conservan
en formol al 10% en un tubo vacutainer sin EDTA y colocadas sobre un
abatelenguas, sin presionarlas para no destruir el tejido; esto facilitará al
patólogo la ubicación de las capas para su estudio.
capítulo 8 w príncipios básicos De enDoscopia rígiDa o laparoscopia
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imágenes Del capítulo 8
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iMágenes del CaPítulo 8
Foto 1. Torre laparoscópica .
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Foto 2. Dedo de guante .
Foto 3. Anatomía laparoscópica .
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Foto 4. Modelo biológico inanimado .
Foto 5. Trainer para laparoscopia .
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Foto 6. Telescopio . 1) Conexión de fibra óptica, 2) ocular donde se
conecta la endocámara . (Tomado del manual de usuario Olympus™) .
Foto 7. Unidad de electrocirugía . (Tomado del manual de usuario Olympus™) .
440
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DuDas Para la asesoría
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Hortensia Corona Monjaras
MVZ, MC hortEnsia Corona MonJaras
Z
Para cualquier duda o comentario, comuníquese a la Ciudad de
México de lunes a viernes de las 10:00 a las 18:00 a los teléfonos
5622-5975 o 76.
Z
Fax: 5616-7239
Z
Correo electrónico: horte-c-monjaras@hotmail.com
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PAGINA en BLANCO a PROPOSITO
Módulo 1
Métodos y téCniCas de diagnóstiCo
Editada por la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.
Se terminó de imprimir el 15 de Agosto de 2011
en la imprenta de la Secretaría de Comunicación:
Edificio 2, Planta baja, FMVZ-UNAM.
Avenida Universidad # 3000, Coyoacán,
Ciudad Universitaria, México 04510, D.F.; tel: 5622 5909.
El tiraje constó de 400 ejemplares, más sobrantes para reposición.
Forros impresos en cartulina sulfatada de 12 pts.,
color en papel superpolart de 135 g, interiores en papel cultural de 75 g.
Formación y composición tipográfica
en tipo Myriad Pro Light 10 puntos y Rotis Sans Serif 14 puntos,
imprimiéndose en Prensa digital.
El cuidado de la edición estuvo a cargo de:
Joaquín Aguilar Bobadilla, Lourdes Arias Cisneros, Armando Arzate Barrios†,
Hortensia Corona Monjaras, Rosa E. Méndez Aguilar, Luis Núñez Ochoa,
V. Yukie Tachika Ohara y los miembros del Comité Académico del Diplomado.
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