Informe Club de Revista 27 NOV 2018 Comparación de Puntajes para HVDA

REALIZADO POR
Juan Felipe Muñoz Realpe1
DOCENTES PARTICIPANTES
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María Eugenia Casanova Valderrama, MD2
Mauricio Ocampo, MD3
Reinaldo Carvajal, MD4
TÍTULO DEL ARTÍCULO
Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal
bleeding: international multicenter prospective study
ENLACE
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i6432
LA PREGUNTA QUE SE DEBE HACER EL MÉDICO INTERNISTA
Se ha informado que varios puntajes de riesgo pre-endoscópico y post-endoscópico
predicen una variedad de resultados finales en pacientes con hemorragia de vías
digestivas altas (HVDA). Se ha sugerido el uso de puntuaciones bajas y altas para dirigir
la atención del paciente al tratamiento ambulatorio o la endoscopia urgente y la atención
de nivel superior. Al momento de la publicación, no hay claridad en la precisión y
generalización de estas puntuaciones y los umbrales óptimos para predecir pacientes de
bajo o alto riesgo.
ANTECEDENTES
La HVDA se define como toda pérdida hemática cuyo origen se encuentra proximal a la
segunda porción del duodeno. Sus manifestaciones clásicas son hematemesis, melenas,
melanemesis y con menos frecuencia hematoquecia. Conlleva a aproximadamente
500.000 hospitalizaciones anuales, con una incidencia de 170 casos/100.000 personas
año en los Estados Unidos.
En general las causas más frecuentes son: úlcera péptica, erosiones gastroduodenales,
várices esofágicas y el síndrome Mallory Weiss. A pesar de los avances en el tratamiento
del sangrado por úlcera péptica, la mortalidad general sigue siendo aproximadamente del
10%, por lo que la estratificación del riesgo es vital. Hay muchos sistemas que se han
utilizado para estratificar los riesgos en el sangrado gastrointestinal superior.
Probablemente los dos más utilizados y estudiados son las puntuaciones de Rockall (tanto
antes como después de la endoscopia) y la puntuación de Glasgow-Blatchford (GBS). Los
puntajes de Rockall evalúan el riesgo de mortalidad, pero nunca se diseñaron
directamente como herramientas de decisión (aceptando que la evaluación del riesgo del
paciente claramente informa indirectamente la toma de decisiones clínicas), mientras que
el GBS se diseñó y validó explícitamente para predecir aquellos casos que no necesitan
intervención (tratamiento terapéutico), endoscopia o transfusión de sangre). Los sistemas
de puntuación más nuevos incluyen el sistema Progetto Nazionale Emorragia Digestiva
score (PNED) (que se basa en una puntuación multiparte bastante compleja que utiliza la
edad, la presencia de cáncer, la insuficiencia renal, el grado de la Sociedad Americana
de Anestesiología, la cirrosis, el sangrado y el fracaso de la terapia endoscópica) y el
puntaje AIMS65, que se ha recomendado como un puntaje más simple que requiere
puntaje solo en un puntaje de cinco parámetros (albúmina <30 g / l, índice internacional
normalizado> 1.5, puntaje de la escala de coma de Glasgow <14, presión arterial sistólica
<90 mmHg y edad> sesenta y cinco). Este estudio comparó los sistemas de puntuación.
DESENLACES
•
Primario: Necesidad de intervención hospitalaria o mortalidad a los 30 días en el
seguimiento.
•
Secundarios:
1. Nuevas hemorragias en 7 días
2. Duración de la estancia hospitalaria
DISEÑO
Estudio prospectivo multicéntrico internacional
POBLACIÓN
3012 pacientes mayores de 18 años, consecutivos que se presentaron durante más de
12 meses con hemorragia digestiva alta.
El estudio se llevó a cabo en el Hospital de Yale-New Haven (EE. UU.), Glasgow Royal
Infirmary (Escocia), el Royal Cornwall Hospital Truro (Inglaterra), el Odense University
Hospital (Dinamarca), el Singapur General Hospital (Singapur) y el Dunedin Hospital
(Nueva Zelanda). . En cada centro, se recopilaron datos sobre pacientes consecutivos no
seleccionados que se presentaron en el hospital con hemorragia digestiva alta durante un
período de 12 meses entre marzo de 2014 y marzo de 2015. También se incluyeron datos
sobre pacientes tratados como pacientes ambulatorios en Glasgow, Truro y Odense.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
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Adultos que se presentan con hematemesis, melanemesis, melenas
Pacientes que se presentan con hematoquezia e insuficiencia circulatoria
(frecuencia cardíaca> 100 lpm y / o presión arterial sistólica <100 mmHg)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes que tienen un HVDA mientras ya están hospitalizados por otras razones
INTERVENCIÓN
Este es un estudio observacional internacional en siete sitios internacionales, para
comparar cinco puntuaciones establecidas de evaluación de riesgos en la predicción de
resultados clínicos para pacientes que presentan HVDA. Se recopilaron datos para
calcular estas puntuaciones para cada paciente, luego se comparó la capacidad de las
puntuaciones para predecir los puntos finales predeterminados.
No hay intervenciones. Simplemente se recopilaron los datos de presentación al hospital
de pacientes con HVDA para permitir la medición de los sistemas de calificación de riesgo
reconocidos para esta condición. Luego se hizo un seguimiento de los pacientes para
determinar los resultados.
RESULTADOS
El puntaje de Glasgow Blatchford fue mejor (área bajo la curva característica operativa
del receptor (AUROC) 0,86) al predecir la intervención o la muerte en comparación con
el puntaje total de Rockall (0,70), puntaje de PNED (0,69), puntaje de ingreso de Rockall
(0,66 y puntaje de AIMS65) (0,68) (todos p <0,001). Una puntuación de Glasgow
Blatchford de ≤1 fue el umbral óptimo para predecir la supervivencia sin intervención
(sensibilidad 98,6%, especificidad 34,6%). La puntuación de Glasgow Blatchford fue
mejor para predecir el tratamiento endoscópico (AUROC 0,75) que el AIMS65 (0,62) y
los puntajes de admisión de Rockall (0,61) (ambos p <0,001). Un puntaje de Glasgow
Blatchford de ≥7 fue el umbral óptimo para predecir el tratamiento endoscópico
(sensibilidad 80%, especificidad 57%). El PNED (AUROC 0,77 ) y puntuaciones AIMS65
(0. 77) fueron mejores para predecir la mortalidad, con una puntuación superior a la de
Rockall en la admisión (0,72) y una puntuación de Glasgow Blatchford (0,64; P <0,001).
Los umbrales de puntuación de ≥4 para PNED, ≥2 para AIMS65, ≥4 para Rockall de
admisión y ≥5 para Rockall completo fueron óptimos para predecir la muerte, con
sensibilidades de 65.8-78.6% y especificidades de 65.0-65.3%. Ningún puntaje fue útil
para predecir nuevas hemorragias o la duración de la estadía.
XXX
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
El puntaje de Glasgow Blatchford tiene una alta precisión en la predicción de la necesidad
de intervención hospitalaria o muerte. Las puntuaciones de ≤1 parecen ser el umbral
óptimo para dirigir a los pacientes al tratamiento ambulatorio. Los AUROC de las
puntuaciones para los otros puntos finales son inferiores a 0,80, por lo que su utilidad
clínica para estos resultados parece ser limitada.
FINANCIACIÓN
Este estudio fue patrocinado por NHS Greater Glasgow y Clyde Health Board, Escocia,
Reino Unido. Ningún autor tiene intereses financieros que puedan ser relevantes para el
trabajo enviado
LECTURAS ADICIONALES
Sung JJY, Chiu PCY, Chan FKL, et al. Asia-Pacific working group consensus on nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018. Gut, 2018;67:1757–1768.
COMENTARIOS DE LOS PARTICIPANTES EN EL CLUB DE REVISTAS
Respecto a los resultados:
La puntuación de Glasgow Blatchford es una puntuación de riesgo precisa en todos los
sitios para predecir la necesidad de intervención clínica, o muerte, después de una
hemorragia digestiva alta.
Las puntuaciones para AIMS65 y PNED son las mejores para predecir la mortalidad
El Glasgow Blatchford es la mejor para predecir el tratamiento endoscópico, aunque la
precisión y la utilidad clínica son relativamente bajas para estos criterios de valoración.
Las condiciones para la atención al episodio de HVDA varían de un lugar a otro, por lo
que resulta imprescindible que en cada contexto se valide científicamente cuál es la
escala pronóstico que mejor se adapte a las características de las instituciones y del país.
Hubo un número grande de pacientes con los puntajes de Full Rockall o AIMS65
incompletos (sea por no realización de EVDA o por no toma de niveles de albúmina a su
ingreso). Sin embargo, la mortalidad a 30 días fue similar en grupos con datos completos
e incompletos y el análisis en subgrupos con scores incompletos sigue mostrando superior
al GBS
Fortalezas
 Fue un estudio con diseño multicéntrico internacional y un gran número de
pacientes consecutivos estudiados.

Investigar la forma óptima de evaluar a los pacientes con riesgo de HVDA tanto
después de la presentación como después del diagnóstico y tratamiento
endoscópico.

El punto final compuesto es clínicamente útil porque incluye resultados que
requerirían la admisión hospitalaria.

Se logró seguimiento a 30 días del 95% de la población objeto

El estudio alcanzó el Número de pacientes para el cálculo de poder de mortalidad

Es el estudio prospectivo más grande sobre este tema hasta la fecha
Debilidades

Excluir pacientes con HVDA ya hospitalizados, que lleva a un alto riesgo de
resultados deficientes. Además el 31% de los pacientes no se realizó endoscopia.
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Tres centros no admitían pacientes con GBS ≤1 o ≤ 2 y menores de 70 años, y
muchos no asistieron a la endoscopia ambulatoria.
Algunos médicos decidieron que la EVDA no era necesaria (hemorragia trivial) o
inadecuada para enfermos con comorbilidades múltiples.
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Hay limitación en las puntuaciones de riesgo que requieren una endoscopia puesto que
EVDA (si se realiza) a menudo se retrasa hasta 24 horas o más.
Respecto a la validez interna:

Se realizó con una adecuada metodología y análisis estadístico que le permite al
lector poder validar dichos resultados para su aplicabilidad en la práctica clínica.
Respecto a la validez externa:

Cuando se analizan las características demográficas y clínicas de los pacientes
incluidos en el estudio, no se encuentran poblaciones hispanas o latinoamericanas,
por lo cual queda en dudad si las conclusiones sean extrapolables a nuestra área
de injerencia.
RESPUESTA A LA PREGUNTA CLINICA
El GBS se desempeñó claramente mejor en la identificación de los pacientes de menor
riesgo y también en la predicción de intervenciones como la transfusión de sangre o la
terapia endoscópica. Aunque las puntuaciones PNED y AIMS65 fueron mejores para
predecir la mortalidad, ninguna de las puntuaciones, aparte de la GBS, pareció ser
clínicamente útil para determinar la seguridad del tratamiento ambulatorio o la necesidad
de terapia endoscópica. Una puntuación GBS de 7 o más fue mejor para predecir la
necesidad de tratamiento endoscópico. También se confirmó que una puntuación de GBS
de 0 o 1 se asocia con un riesgo muy bajo de intervención y no se requiere ingreso
hospitalario y endoscopia de emergencia.
DOCENTES PARTICIPANTES
Residente de Medicina Interna Universidad Libre Seccional Cali.
2
Medica Internista, directora del programa de Medicina Interna Universidad Libre
Seccional Cali, Coordinadora del Grupo de investigación GIMI1 (grupo interinstitucional
medicina interna).
Médico Especialista en Medicina Familiar, Universidad del Valle. Médico Especialista en
Geriatría Clínica, Universidad de Caldas. Profesor Asistente, Departamento de Medicina
Familiar, Universidad del Valle. Profesor Área Social, Comunitaria y Humanística,
Universidad Libre, Cali, Colombia. Docente pregrado y postgrado de Medicina Interna
Universidad Libre Cali.
3
4
Estadístico, Magíster en Epidemiología. Magíster en Salud Ocupacional.