Código: F - SSO -020-02 Versión: 02 Página 01 de 04 INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (CASI ACCIDENTE Y ACCIDENTE) Nombre del Proyecto: ________________________________________________________________________________________________ I. DATOS DEL ACCIDENTADO: Edad Nombres y Apellidos: Área a la que pertenece Cargo Experiencia en la tarea Jefe directo Horas trabajadas CLASIFICACIÓN MÉDICA PA Primeros Auxilios AM Atención Médica ATR Accidente con Trabajo Restringido ATP AF Accidente con Tiempo Perdido Accidente Fatal II.DATOS DEL EVENTO: Fecha del reporte de investigación: Fecha que se reporto el evento: Hora de reporte del evento: LUGAR EXACTO: TIPO: Incidente FECHA DEL EVENTO: Lesión Personal HORA DEL EVENTO: Daño a la Propiedad Medioambiental Perdida en el Proceso DESCRIPCIÓN DEL EVENTO: CATEGORÍA (Matriz de Evaluación de Riesgos) Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto TABLA 1: Parte del cuerpo lesionada Cráneo Frente Rostro Ojo Nariz Boca Dientes Barbilla/Mentón Cuello Clavícula Hombro Brazo Codo Antebrazo Muñeca Mano TABLA 2: Tipo de Lesión Pulgar 1 Dedo 2 Dedo 3 Dedo 4 Dedo 5 Pecho Pulmón Costillas Abdomen Espalda superior Espalda media Espalda inferior Nalga Pelvis Ingle Pierna Cadera Muslo Rodilla Pantorrilla Tobillo Pie Dedos pie Otros (especificar) TABLA 3: Tipo de Accidente Contusión Fractura Golpeado por Contacto con Electricidad Estiramiento Amputación Golpeado contra Temperaturas extremas Esguince Enfermedad Atrapado dentro Abrasión Otros Atrapado sobre Laceración (especificar) Atrapado entre Cáusticos / Ácidos Perforación Resbalón Ruido Cuerpo Extraño Caída a un mismo nivel Substancias Tóxicas / No Toxicas Quemadura Térmica Caída a un nivel inferior Objetos extraños Quemadura Química Sobre-esfuerzo Calor Frío ACCIONES INMEDIATAS: Listar las acciones correctivas y/o de protección tomadas de manera inmediata (ejemplo: Colocar barreras, parquear equipos, colocar bloqueo fuera de servicio): Código: F - SSO -020-02 Versión: 02 Página 02 de 04 INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (CASI ACCIDENTE Y ACCIDENTE) III. OTROS DAÑOS IDENTIFICADOS: EQUIPO/VEHÍCULOS/ DAÑOS A LA PROPIEDAD PÉRDIDA ESTIMADA (US$): <250 VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD 1. 2. 250 hasta 1,000 1,000 hasta 10,000 > 100,000 10,000 hasta 100,000 DAÑOS PLACA 3. MEDIO AMBIENTAL /TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO TIPO DE MATERIAL VOL DERRAME VOL RECUPERADO ¿EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA? NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA: SI IV. FUENTE DE INFORMACIÓN: NOMBRES DE TESTIGOS CARGO V. ANÁLISIS DEL INCIDENTE 5.1 CAUSAS INMEDIATAS Actos Sub-estándar: Operar un equipo sin autorización/entrenamiento Falla al advertir Falla al asegurar Operar a velocidad inadecuada Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Remover dispositivos de seguridad Uso de equipos defectuosos Uso de equipo inadecuado Falla al usar EPP Carga inadecuada Almacenamiento inadecuado Levantamiento inadecuado Posición de tarea inadecuada Manutención de equipo en operación Bromas No seguir los procedimientos Otros (especificar) Condiciones Sub-estándar: Protecciones y barreras inadecuadas EPP inadecuado o impropio Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos Sistema de advertencia inadecuado Área de trabajo congestionada / restringida / sobre poblada Peligro de explosión o incendio Orden y limpieza deficiente Peligro Medioambiental Exposición al ruido Exposición a radiación Exposición a temperaturas extremas Iluminación inadecuada o excesiva Ventilación inadecuada Otros (especificar) 5.2 CAUSAS BÁSICAS ¿Qué factores de trabajo condujeron a la condición subestándar? Explique. Factores de trabajo: Liderazgo/Supervisión inadecuados Ingeniería inadecuada Adquisiciones inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas/Equipos inadecuadas Estándares de trabajo inadecuados Uso o desgaste excesivo Abuso o maltrato Diseño ergonómico inadecuado Otros (especificar) ÁREA NO Código: F - SSO -020-02 Versión: 02 Página 03 de 04 INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (CASI ACCIDENTE Y ACCIDENTE) ¿Qué factores personales condujeron al acto subestándar? Explique. Factores Personales: Capacidad física / fisiológica inadecuada Capacidad mental / sicológica inadecuada Tensión física o fisiológica Tensión mental / sicológica Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivación inadecuada Otros (especificar) VI. INFORMACIÓN ADICIONAL. Indicar el tipo de información adicional y escribir el número de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente Croquis / Planos Fotografías Declaraciones Instrucciones de trabajo Planes / Procedimientos Registros de Mantenimiento Registros de Entrenamiento Documentos Médicos Test de Alcohol y Drogas VII. ACCIONES CORRECTIVAS. Describir las medidas correctivas a implementar para eliminar o controlar la causa y prevenir la ocurrencia del accidente. Detallar acciones correctivas: Responsable: Cargo: Verificación del cumplimiento: Fecha de cumplimiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. VIII. OBSERVACIONES ADICIONALES. IX. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN. Nombre: Cargo: Fecha: Firma: Nombre: Cargo: Fecha: Firma: Nombre: Cargo: Fecha: Firma: Elaborado por: Nombre y cargo: Revisado por: Nombre y cargo: Aprobado por: Nombre y cargo: Firma: Firma: Firma: Fecha: Fecha: Fecha: INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (CASI ACCIDENTE Y ACCIDENTE) Ítem Código: F - SSO -020-02 Versión: 02 Página 04 de 04 HOJA DE TRABAJO DE ANÁLISIS DE CAUSAS Descripción ¿Qué sucedió? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? Indique el lugar de la lesión en el diagrama Grafique las condiciones del incidente D D = derecha I I I= izquierda D
