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Rehabilitación (Madr). 2015;49(1):4---9
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Rehabilitación de músculos orofaríngeos con ejercicios
y electroterapia para el síndrome de apnea-hipoapnea
obstructiva del sueño
Y.J. Rangel-León a , M.L. Rengifo-Varona a , A.M. Gálvis-Gómez a ,
M.C. Sarmiento-González a y L.F. Giraldo-Cadavid b,∗
a
Departamento de Rehabilitación, Servicio de Neumología, Clínica Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina de la
Universidad de la Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia
b
Departamento de Medicina Interna, Servicio de Neumología, Clínica Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina de la
Universidad de la Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia
Recibido el 27 de octubre de 2013; aceptado el 29 de abril de 2014
Disponible en Internet el 13 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE
Síndrome de
apnea-hipoapnea
obstructiva del
sueño;
Ejercicios
orofaríngeos;
Electroestimulación;
Escala de
somnolencia diurna
de Epworth;
Polisomnograma;
Índice de la calidad
de vida
∗
Resumen
Introducción: El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tiene repercusiones importantes en la morbimortalidad de los pacientes. Los tratamientos alternos a la presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP) han resultado poco eficaces, poco seguros o de alta complejidad.
Objetivo: Describir los efectos de un programa ambulatorio de reeducación de la musculatura
orofacial y extralaríngea y aplicación de electroestimulación (TENS) aplicado a pacientes con
SAOS en un hospital universitario de nivel III.
Diseño: Estudio de serie de casos incidentes, prospectivo, con pacientes seleccionados consecutivamente.
Material y métodos: Diecisiete pacientes con SAOS leve, moderado o severo que asistieron a
24 sesiones (3 semanales) de 30 minutos, de ejercicios orofaríngeos y electroestimulación.
Los pacientes fueron evaluados al inicio y al final de la intervención mediante antropometría,
polisomnografía, escala de somnolencia de Epworth, SAQLI y tolerancia al CPAP. La tolerancia
al CPAP fue evaluada por una escala visual calificada de 1 a 10 (10 correspondía a tolerancia
máxima). Las variables cualitativas se describieron en frecuencias y las variables cuantitativas
en promedios o medianas dependiendo del tipo de distribución.
Resultados: El índice de apnea-hipoapnea mejoró de 22 a 13 por hora, el SAQLI mejoró de 4,65
a 5,33 y Epworth pasó de 7 a 5 después de la intervención. La tolerancia al CPAP mejoró de 3 a
9. Las sesiones fueron bien toleradas, no se presentaron eventos adversos importantes. Cuatro
pacientes presentaron dolor muscular facial.
Conclusiones: Los ejercicios de reeducación con electroterapia son fáciles, reproducibles, seguros y potencialmente beneficiosos para el SAOS, con mínimos efectos secundarios.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: luisf.giraldo@unisabana.edu.co (L.F. Giraldo-Cadavid).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.04.005
0048-7120/© 2013 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Rehabilitación para el síndrome de apnea obstructiva del sueño
KEYWORDS
Obstructive sleep
apnea syndrome;
Orofacial and
extralaryngeal
muscles;
Electro-stimulation;
Epworth scale;
Polysomnogram;
SAQLI index
5
Rehabilitation of oropharyngeal muscles with muscle reeducation and
electrostimulation in obstructive sleep apnea syndrome
Abstract
Introduction: Obstructive sleep apnea syndrome (OSA) is associated with increased morbidity
and mortality. Alternative interventions to continuous positive airway pressure (CPAP) lack
efficacy and safety or are highly complex.
Objective: To describe the effects of an outpatient program of orofacial and extralaryngeal
muscle re-education combined with electro-stimulation (TENS) of the same muscle groups in
patients with OSA attending a tertiary level university hospital.
Design: Prospective, incident case series, with consecutively selected patients.
Methods: Participants consisted of 17 patients with mild, moderate or severe OSA who attended
24 thirty-minute sessions (three per week) of oropharyngeal exercises and electro-stimulation.
The patients were evaluated at the beginning and end of the intervention by anthropometry,
polysomnography, the Epworth sleepiness scale, and the Calgary Sleep Apnea Quality of Life
(SAQLI) index. CPAP tolerance was evaluated by a visual scale rated from 1 to 10 (10 indicating
maximum tolerance). Qualitative variables were described by frequencies, and quantitative
variables by means and medians, depending on the type of distribution.
Results: After the intervention, the apnea - hypopnea index improved from 22 to 13 per hour,
the SAQLI index improved from 4.65 to 5.33, and the Epworth scale from 7 to 5. CPAP tolerance
increased from 3 to 9. The sessions were well tolerated with no adverse events of importance.
Four patients reported facial muscular pain.
Conclusions: Electrotherapy plus active exercises of the oropharyngeal muscles are easy, feasible, safe, and potentially beneficial for OSA, with minimal side effects.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
El síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño
(SAOS) es una enfermedad que se caracteriza por episodios
repetitivos de obstrucción total (apnea) o parcial (hipopnea)
de la vía aérea superior durante el sueño, ocasionando disminución de la saturación sanguínea de oxígeno y un breve
despertar (alertamiento o microdespertar)1 .
Actualmente este síndrome está siendo reconocido con
mayor frecuencia dada su alta relación con accidentes automovilísticos, accidentes industriales y errores cometidos
durante la jornada laboral. Su relevancia también ha aumentado debido a que se ha demostrado su relación con el
desarrollo de enfermedades crónicas, como la hipertensión
arterial, la diabetes, la depresión, la obesidad y el cáncer.
A todo lo cual se suma el aumento de la mortalidad y la
reducción de la calidad de vida y productividad que se han
encontrado en estos pacientes2,3 .
Según los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) de Atlanta, se estima que 50-70 millones de adultos
en Estados Unidos tienen un trastorno del sueño, lo que ha
permitido catalogarlo como un problema de salud pública3 .
Esta enfermedad suele tener un gran impacto en la calidad de vida de los individuos que la sufren, pues interfiere
en las actividades de la vida diaria y causa alteraciones en
el desempeño social de los que la padecen5,6 .
El dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) es el método más efectivo y con mayor evidencia
en la literatura para el tratamiento de estos pacientes4,7 .
Otras modalidades con las que se cuenta actualmente son los
dispositivos externos y las técnicas quirúrgicas, pero tienen
un nivel de evidencia pobre5,6 .
Tomando como base las publicaciones previas sobre el
uso de ejercicios orofaríngeos y la electroestimulación para
el fortalecimiento muscular8---10 , se diseñó un protocolo de
rehabilitación mediante el uso de ejercicios orofaríngeos y
electroestimulación de 8 semanas de duración, con el propósito de fortalecer los músculos dilatadores de la vía aérea
superior como un tratamiento para el SAOS. Esta serie de
casos se publica con el fin de describir este protocolo de
intervención y hacer una primera aproximación a su seguridad, reproducibilidad y eficacia.
Material y métodos
Pacientes
Se seleccionaron todos los pacientes atendidos en el
«protocolo de intervención fonoaudiológica para el manejo
del SAOS» de la Clínica Universidad de la Sabana del 16
de noviembre de 2010 hasta el 26 de febrero de 2013, con
diagnóstico confirmado de SAOS por polisomnograma basal,
que hubieran recibido el protocolo completo de intervención
(con 24 sesiones) y que tuvieran polisomnograma de control
postintervención.
Para que un paciente recibiera esta intervención debía
ser evaluado inicialmente por el servicio de neumología
quien confirmaba el diagnóstico de SAOS, para lo cual se
requería la presencia de síntomas de la enfermedad más
6
Y.J. Rangel-León et al
Valoración por Neumología
Diagnóstico confirmado SAOS
Si
No
Excluido de la
intervención
Valoración criterios
inclusión y exclusión
(Fisiatría y
Fonoaudiología)
Intervención
Cumple criterios para la
intervención
Si
Figura 1
ción.
validado en castellano, que cuenta con 40 ítems para evaluar
los dominios de actividades de la vida diaria, interacciones
sociales, emociones y síntomas asociados; cada ítem se califica por medio de una escala tipo Likert que le asigna una
puntuación entre 1-7, dependiendo de la gravedad con que
el SAOS está afectando el aspecto evaluado. En este cuestionario las puntuaciones mayores indican mejor calidad de
vida. La puntuación de cada dominio se obtiene por promedio de los ítems que lo componen y la puntuación global del
SAQLI se obtiene por el promedio de los 4 dominios13 .
No
Proceso de selección de candidatos a la interven-
un polisomnograma basal con un índice de apnea-hipopnea
(IAH) mayor a 5/h. Tras ser confirmado, el paciente se
remitía al servicio de rehabilitación para evaluar su condición médica general y definir su ingreso en el programa
de rehabilitación, para ser posteriormente evaluado por
fonoaudiología (ver fig. 1).
Evaluación criterios de inclusión y exclusión para
la intervención
Se realizó la valoración de criterios de inclusión y exclusión
por el servicio de rehabilitación y fonoaudiología. Se incluyeron en el programa pacientes mayores de 18 años, con IAH
mayor de 5/hora, que firmaron el consentimiento informado
para recibir el protocolo de intervención. Se excluyeron
pacientes con lesiones inflamatorias o infecciosas en cara
o cuello, marcapasos cardiaco, condiciones mentales y/o
comportamentales significativas y contraindicaciones para
la electroestimulación. El estudio fue aprobado por el
comité de ética institucional de la Universidad de La Sabana.
Valoración al ingreso
Luego de confirmados los criterios, se midieron las variables antropométricas, que incluyeron peso en kilogramos
(kg); talla en metros; índice de masa corporal (IMC), calculado dividiendo el peso en kg sobre la talla en metros al
cuadrado; y la circunferencia del cuello en centímetros. Adicionalmente se aplicó la escala de somnolencia de Epworth
y el índice de calidad de vida (Sleep Apnoea Quality of Life
Index [SAQLI]). La escala de somnolencia de Epworth es un
instrumento rápido y fácil de completar, validado en castellano, que valora la probabilidad de quedarse dormido en 8
situaciones diarias. En esta escala las mayores puntuaciones indican un mayor grado de somnolencia, y se considera
anormal un valor mayor a 10, sobre un máximo posible de
24 puntos6,11,12 . El SAQLI es un cuestionario específico para
valorar la calidad de vida en pacientes con SAOS, también
Se administraron 24 sesiones de 30 minutos de duración cada
una, 3 veces por semana, durante 8 semanas. Los pacientes
que tenían indicación de CPAP lo usaron según la prescripción de su médico durante toda la intervención. Cada una
de las sesiones se distribuyó de la siguiente manera:
• Quince minutos de ejercitación de la musculatura orofaríngea mediante la ejecución de ejercicios dirigidos por el
profesional de fonoaudiología. Se realizaron ejercicios en
lengua, labios y mejillas y velo de paladar (3 series de 10
repeticiones para cada uno), y ejercicios de respiración
(5 series de 15 repeticiones).
• Quince minutos de electroestimulación con un electrodo
puntiforme de 5 mm de diámetro (referencia: EnrafNonius 1480801), aplicado sobre la piel en las regiones
submentoneana, cervical suprahioidea y masetera, evitando colocar el electrodo sobre el seno carotídeo. El
objetivo de la misma fue la estimulación por cercanía topográfica de los músculos geniohioideo, geniogloso,
risorio, masetero, plastisma, esternohioideo, tirohioideo,
omohioideo, digástrico, milohioideo y estilohioideo. Para
esto se empleó un equipo Enraf Nonius Endomed ID-582,
usando corriente tipo TENS bifásica simétrica, con duración de fase de 100 microsegundos (␮s), frecuencia de 40
Hertz (Hz), durante 15 minutos, y con intensidad variable
entre 9-12 miliamperios (mA), a tolerancia del paciente o
hasta obtener contracción muscular visible.
Valoración postintervención
Al terminar las 24 sesiones de intervención se repitieron las
valoraciones realizadas al inicio del programa, incluyendo
las medidas antropométricas, la escala de somnolencia de
Epworth, el SAQLI y un polisomnograma de control.
Todos los pacientes fueron interrogados sobre la percepción de la tolerancia al CPAP, mediante una escala análoga
visual calificada por el paciente de 1 a 10, en donde 1 correspondía a la NO tolerancia al CPAP y 10 a tolerancia excelente
al CPAP.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se describieron con frecuencias y
porcentajes. Las variables cuantitativas se describieron con
promedio y desviación estándar (DS) o mediana y amplitud
intercuartil (AIQ) según correspondía. Debido a que el objetivo principal de este estudio consistía en la descripción del
protocolo de intervención, incluyendo la dosis de corriente
Rehabilitación para el síndrome de apnea obstructiva del sueño
7
10
9
8
8
8
7
6
5
5
5
4
4
4
4
4
3
4
3
2
2
1
1
SAHOS leve
0
o
óg
ic
ól
un
ol
ab
In
m
et
M
POST-RHB
ic
o
co
ló
eu
N
m
eo
SAHOS severo
Figura 3
ción.
Severidad de SAHOS antes y después de la interven-
G
as
O
st
ro
us
ra
pi
es
R
gi
cu
to
al
in
st
te
in
tro
la
ria
r
la
cu
as
ov
r
PRE-RHB
di
ar
C
SAHOS moderado
Número de pacientes
Figura 2
Comorbilidades asociadas.
necesaria para la electroestimulación, y hacer una primera
aproximación a su seguridad, factibilidad y eficacia, en un
reducido número de pacientes se consideró que no era procedente la aplicación de pruebas estadísticas para contraste
de hipótesis.
Resultados
De los 22 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión,
5 fueron excluidos, 4 por no realizarse el polisomnograma
de control y el otro por incumplimiento en el total de las
sesiones programadas.
De estos pacientes, el 35,3% pertenecían al sexo femenino y 64,7% al sexo masculino, con un promedio de edad de
59 ± 10 años (rango: 33-75 años), un IMC de 26,1 ± 3 kg m−2
y una mediana de IAH de 22 (AIQ: 7,4-32)
Entre las comorbilidades asociadas, observamos reflujo
gastroesofágico, hipertensión arterial, dislipidemia, asma,
EPOC, enfermedades del sistema osteomuscular, diabetes
mellitus y patologías cardíacas como insuficiencia mitral
y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Entre
las enfermedades neurológicas asociadas se encontraron
secuelas de enfermedad cerebro vascular en 2 pacientes,
esclerosis lateral amiotrófica en un paciente y trauma raquimedular en un paciente (ver fig. 2).
No hubo cambios significativos en el peso, el IMC y la
circunferencia de cuello antes y después de la intervención.
Tabla 1
Como efecto de la intervención, se observó una disminución en el número de pacientes que tenían SAOS clasificado
como moderado o severo, y un aumento en el número de
pacientes con SAOS leve (ver fig. 3).
Después de la intervención mejoraron el índice apnea
hipoapnea, el SAQLI, la escala de somnolencia diurna de
Epworth y la tolerancia al CPAP, como se muestra en la tabla
1.
El IAH mejoró de 22-13 por hora (medianas) en los pacientes del estudio, entre los que se encontraban casos con SAOS
leve, moderado y severo (ver fig. 4).
El SAQLI mostró aumento en el índice posterior a la intervención, especialmente en los dominios relacionados con las
actividades de la vida diaria y los síntomas asociados, como
se observa en la tabla 2.
La escala de Epworth también mostró mejoría. En cuanto
a las actividades cotidianas se observó mejoría de la somnolencia en las siguientes situaciones: endecúbito descansando
en la tarde, como pasajero en un coche durante una hora
de marcha continua y sentado y hablando con alguien. El
resto de ítems no mostró cambios significativos después de
la intervención (ver fig. 5).
En cuanto a la tolerancia al CPAP, en donde 12 de los 17
pacientes tenían indicación para su uso, hubo mejoría en
la percepción de esta posterior a la intervención, como se
muestra en el fig. 6.
En los pacientes estudiados no se presentaron eventos
adversos que requirieran hospitalización o consulta médica
por el servicio de urgencias. Solo hubo 4 pacientes que
presentaron dolor muscular a nivel facial, que mejoró al disminuir la intensidad de la electroestimulación, sin necesidad
de suspender el tratamiento.
Variables estudiadas en la población
Variable
Prerrehabilitación
IAH Mediana - (AIQ)
Presión terapéutica Promedio - (DS)
SAQLI Promedio - (DS)
E. Epworth Mediana - (AIQ)
Tolerancia CPAP Mediana - (AIQ)
22
7,7
4,65
7,00
3
Posrehabilitación
(7,4-32)
(2,1)
(1,38)
(4-13)
(0-7)
13
7,7
5,33
5,00
9
(7,2-25)
(2,88)
(1,12)
(4-11)
(0-9)
AIQ: amplitud intercuartil; DS: desviación estándar; E. EPWORTH: escala de somnolencia de Epworth; IAH: índice de apnea-hipopnea;
SAQLI: Sleep Apnea Quality of Life Index.
8
Y.J. Rangel-León et al
100
12
90
10
paciente 1
paciente 2
Paciente 12
80
paciente 3
paciente 4
8
paciente 5
Paciente 5
Paciente 10
70
paciente 6
6
paciente 7
Paciente 15
Paciente 13
60
paciente 8
4
paciente 9
Paciente 11
Paciente 17
50
Paciente 9
paciente 11
paciente 12
0
Paciente 16
40
paciente 10
2
PRE-RHB
POST-RHB
Paciente 14
Paciente 3
30
Paciente 2
Paciente 7
20
Paciente 8
Paciente 1
10
0
PRE-RHB
Figura 4
vención.
POST-RHB
Índice apnea-hipoapnea antes y después de la inter-
Tabla 2 Índice de calidad de vida SAQLI por dominios antes
y después de la intervención
SAQLI
Pre-RHB
(Promedio)
Pos-RHB
(Promedio)
Actividades vida diaria
Emociones
Interacción social
Síntomas asociados
4,5
4
5
4,5
6
5,5
6
6
RHB: rehabilitación; SAQLI: Sleep Apnea Quality of Life Index.
30
paciente 1
paciente 2
paciente 3
paciente 4
paciente 5
paciente 6
paciente 7
paciente 8
paciente 9
paciente 10
paciente 11
paciente 12
paciente 13
paciente 14
paciente 15
paciente 16
paciente 17
25
20
15
10
5
0
Epworth PRE-RHB
Epworth POST-RHB
Figura 5 Escala de somnolencia diurna de Epworth antes y
después de la intervención.
Discusión
Hasta la fecha, este es el primer estudio que describe el uso
de los ejercicios orofaríngeos combinados con electroestimulación en pacientes con SAOS leve, moderado y severo.
Figura 6
ción.
Tolerancia al CPAP antes y después de la interven-
Posterior a la intervención, se observó mejoría en el IAH, la
escala de Epworth y el SAQLI. El IMC y la circunferencia de
cuello no presentaron cambios significativos.
En el año 2009 Guimarães et al.8 realizaron un estudio
aleatorizado controlado en donde mostraron los efectos del
entrenamiento muscular de la vía aérea superior en pacientes con SAOS moderado, mediante la ejecución de un plan
domiciliario, una vez al día por 30 minutos y valoración
semanal por fonoaudiología. Este estudio concluyó que los
ejercicios orofaríngeos reducían significativamente la severidad de los síntomas.
Si bien es cierto que los 2 estudios realizan entrenamiento muscular orofaríngeo como intervención, nuestro
estudio incluyó la realización de los ejercicios bajo supervisión directa por fonoaudiología, la frecuencia de los
ejercicios fue de 3 series de 10 repeticiones y se complementaron con eletroestimulación, la cual no fue utilizada
en el estudio de Guimarães8 .
El estudio de Guimarães et al. mostró una disminución en
la circunferencia del cuello (39,6-38,5 cm), la frecuencia de
ronquidos de 4-3, la somnolencia diurna de 14-8, el IAH de
14,7-9,5 por hora y mejoría en la escala de calidad de vida de
Pittsburgh de 10,2-6,9. De manera similar, nuestro estudio
encontró mejoría en el IAH de 22-13 por hora, el SAQLI de
4,65-5,33, y la escala de Epworth de 7-5. Adicionalmente,
también mostró una mejoría en la tolerancia al uso del CPAP,
la cual no fue evaluada en el estudio brasileño.
No existen estudios previos que aporten una explicación
a la mejoría en la tolerancia al CPAP que encontramos en
muchos de nuestros pacientes. Sin embargo, una posible
explicación, que tendría que ser evaluada en estudios posteriores, podría ser el aumento en el tono de los músculos
orofaríngeos, fruto de la rehabilitación, que disminuya la
vibración que pueda generar el paso de aire a presión por
estas estructuras.
Dentro de las opciones terapéuticas para los pacientes
con SAOS intolerantes al CPAP, existen los dispositivos bucales. Estos dispositivos han mostrado una tasa de éxito entre
el 30-80%4 para esos pacientes. Nuestra intervención mostró
una mejoría del 47% en IAH y somnolencia diurna, y de 33,3%
en la calidad de vida, lo cual justifica su evaluación como una
terapia alterna a estos dispositivos, mediante un estudio de
eficacia como un ensayo clínico controlado y aleatorizado.
El SAOS es una enfermedad frecuente4 que se ha visto
asociado con importantes causas de morbimortalidad de
Rehabilitación para el síndrome de apnea obstructiva del sueño
la población, y se relaciona con otras patologías, que
también encontramos en nuestro grupo de pacientes,
como hipertensión arterial, diabetes, obesidad, síndrome
metabólico, enfermedades cardiovasculares e hipertensión
pulmonar, entre otras5,11 ; de manera que las intervenciones que demuestren seguridad y eficacia para tratar esta
enfermedad pueden llegar a tener alto impacto en la morbimortalidad de la población.
La intervención que se hizo en nuestros pacientes resultó
segura y fácil de implementar comparándola con las opciones terapéuticas utilizadas en los pacientes con SAOS,
además de ser potencialmente útil para reducir el IAH,
mejorar la calidad de vida y la adherencia al CPAP, así como
para reducir los costos del tratamiento de esta enfermedad.
Nuestro estudio fue realizado con la finalidad de describir
un protocolo de intervención para fortalecer los músculos
dilatadores de la vía aérea superior con ejercicios y electroestimulación, determinar la dosis de corriente necesaria,
evaluar su factibilidad y hacer una primera aproximación a
su seguridad y eficacia. Al tratarse de una serie de casos,
tiene las limitaciones propias de este tipo de estudios, con
el riesgo de sesgos que impiden extrapolar sus resultados de
eficacia a la población general de pacientes con SAOS. No
sobra resaltar que dado el carácter integral de la intervención, no resulta posible evaluar de manera independiente el
efecto de cada uno de sus componentes.
Conclusiones
El entrenamiento muscular orofaríngeo y la electroestimulación como estrategia de rehabilitación en los pacientes con
SAOS son intervenciones fáciles de aplicar, reproducibles,
seguras y potencialmente beneficiosas, sin causar efectos
secundarios de importancia.
Se requieren ensayos clínicos controlados y aleatorizados
que evalúen la eficacia de dicha intervención y la comparen
con otras terapias alternativas.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
9
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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