Rehabilitación (Madr). 2015;49(1):4---9 www.elsevier.es/rh ORIGINAL Rehabilitación de músculos orofaríngeos con ejercicios y electroterapia para el síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño Y.J. Rangel-León a , M.L. Rengifo-Varona a , A.M. Gálvis-Gómez a , M.C. Sarmiento-González a y L.F. Giraldo-Cadavid b,∗ a Departamento de Rehabilitación, Servicio de Neumología, Clínica Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia b Departamento de Medicina Interna, Servicio de Neumología, Clínica Universidad de la Sabana, Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia Recibido el 27 de octubre de 2013; aceptado el 29 de abril de 2014 Disponible en Internet el 13 de junio de 2014 PALABRAS CLAVE Síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño; Ejercicios orofaríngeos; Electroestimulación; Escala de somnolencia diurna de Epworth; Polisomnograma; Índice de la calidad de vida ∗ Resumen Introducción: El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tiene repercusiones importantes en la morbimortalidad de los pacientes. Los tratamientos alternos a la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) han resultado poco eficaces, poco seguros o de alta complejidad. Objetivo: Describir los efectos de un programa ambulatorio de reeducación de la musculatura orofacial y extralaríngea y aplicación de electroestimulación (TENS) aplicado a pacientes con SAOS en un hospital universitario de nivel III. Diseño: Estudio de serie de casos incidentes, prospectivo, con pacientes seleccionados consecutivamente. Material y métodos: Diecisiete pacientes con SAOS leve, moderado o severo que asistieron a 24 sesiones (3 semanales) de 30 minutos, de ejercicios orofaríngeos y electroestimulación. Los pacientes fueron evaluados al inicio y al final de la intervención mediante antropometría, polisomnografía, escala de somnolencia de Epworth, SAQLI y tolerancia al CPAP. La tolerancia al CPAP fue evaluada por una escala visual calificada de 1 a 10 (10 correspondía a tolerancia máxima). Las variables cualitativas se describieron en frecuencias y las variables cuantitativas en promedios o medianas dependiendo del tipo de distribución. Resultados: El índice de apnea-hipoapnea mejoró de 22 a 13 por hora, el SAQLI mejoró de 4,65 a 5,33 y Epworth pasó de 7 a 5 después de la intervención. La tolerancia al CPAP mejoró de 3 a 9. Las sesiones fueron bien toleradas, no se presentaron eventos adversos importantes. Cuatro pacientes presentaron dolor muscular facial. Conclusiones: Los ejercicios de reeducación con electroterapia son fáciles, reproducibles, seguros y potencialmente beneficiosos para el SAOS, con mínimos efectos secundarios. © 2013 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: luisf.giraldo@unisabana.edu.co (L.F. Giraldo-Cadavid). http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.04.005 0048-7120/© 2013 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Rehabilitación para el síndrome de apnea obstructiva del sueño KEYWORDS Obstructive sleep apnea syndrome; Orofacial and extralaryngeal muscles; Electro-stimulation; Epworth scale; Polysomnogram; SAQLI index 5 Rehabilitation of oropharyngeal muscles with muscle reeducation and electrostimulation in obstructive sleep apnea syndrome Abstract Introduction: Obstructive sleep apnea syndrome (OSA) is associated with increased morbidity and mortality. Alternative interventions to continuous positive airway pressure (CPAP) lack efficacy and safety or are highly complex. Objective: To describe the effects of an outpatient program of orofacial and extralaryngeal muscle re-education combined with electro-stimulation (TENS) of the same muscle groups in patients with OSA attending a tertiary level university hospital. Design: Prospective, incident case series, with consecutively selected patients. Methods: Participants consisted of 17 patients with mild, moderate or severe OSA who attended 24 thirty-minute sessions (three per week) of oropharyngeal exercises and electro-stimulation. The patients were evaluated at the beginning and end of the intervention by anthropometry, polysomnography, the Epworth sleepiness scale, and the Calgary Sleep Apnea Quality of Life (SAQLI) index. CPAP tolerance was evaluated by a visual scale rated from 1 to 10 (10 indicating maximum tolerance). Qualitative variables were described by frequencies, and quantitative variables by means and medians, depending on the type of distribution. Results: After the intervention, the apnea - hypopnea index improved from 22 to 13 per hour, the SAQLI index improved from 4.65 to 5.33, and the Epworth scale from 7 to 5. CPAP tolerance increased from 3 to 9. The sessions were well tolerated with no adverse events of importance. Four patients reported facial muscular pain. Conclusions: Electrotherapy plus active exercises of the oropharyngeal muscles are easy, feasible, safe, and potentially beneficial for OSA, with minimal side effects. © 2013 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved. Introducción El síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAOS) es una enfermedad que se caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción total (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior durante el sueño, ocasionando disminución de la saturación sanguínea de oxígeno y un breve despertar (alertamiento o microdespertar)1 . Actualmente este síndrome está siendo reconocido con mayor frecuencia dada su alta relación con accidentes automovilísticos, accidentes industriales y errores cometidos durante la jornada laboral. Su relevancia también ha aumentado debido a que se ha demostrado su relación con el desarrollo de enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial, la diabetes, la depresión, la obesidad y el cáncer. A todo lo cual se suma el aumento de la mortalidad y la reducción de la calidad de vida y productividad que se han encontrado en estos pacientes2,3 . Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, se estima que 50-70 millones de adultos en Estados Unidos tienen un trastorno del sueño, lo que ha permitido catalogarlo como un problema de salud pública3 . Esta enfermedad suele tener un gran impacto en la calidad de vida de los individuos que la sufren, pues interfiere en las actividades de la vida diaria y causa alteraciones en el desempeño social de los que la padecen5,6 . El dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es el método más efectivo y con mayor evidencia en la literatura para el tratamiento de estos pacientes4,7 . Otras modalidades con las que se cuenta actualmente son los dispositivos externos y las técnicas quirúrgicas, pero tienen un nivel de evidencia pobre5,6 . Tomando como base las publicaciones previas sobre el uso de ejercicios orofaríngeos y la electroestimulación para el fortalecimiento muscular8---10 , se diseñó un protocolo de rehabilitación mediante el uso de ejercicios orofaríngeos y electroestimulación de 8 semanas de duración, con el propósito de fortalecer los músculos dilatadores de la vía aérea superior como un tratamiento para el SAOS. Esta serie de casos se publica con el fin de describir este protocolo de intervención y hacer una primera aproximación a su seguridad, reproducibilidad y eficacia. Material y métodos Pacientes Se seleccionaron todos los pacientes atendidos en el «protocolo de intervención fonoaudiológica para el manejo del SAOS» de la Clínica Universidad de la Sabana del 16 de noviembre de 2010 hasta el 26 de febrero de 2013, con diagnóstico confirmado de SAOS por polisomnograma basal, que hubieran recibido el protocolo completo de intervención (con 24 sesiones) y que tuvieran polisomnograma de control postintervención. Para que un paciente recibiera esta intervención debía ser evaluado inicialmente por el servicio de neumología quien confirmaba el diagnóstico de SAOS, para lo cual se requería la presencia de síntomas de la enfermedad más 6 Y.J. Rangel-León et al Valoración por Neumología Diagnóstico confirmado SAOS Si No Excluido de la intervención Valoración criterios inclusión y exclusión (Fisiatría y Fonoaudiología) Intervención Cumple criterios para la intervención Si Figura 1 ción. validado en castellano, que cuenta con 40 ítems para evaluar los dominios de actividades de la vida diaria, interacciones sociales, emociones y síntomas asociados; cada ítem se califica por medio de una escala tipo Likert que le asigna una puntuación entre 1-7, dependiendo de la gravedad con que el SAOS está afectando el aspecto evaluado. En este cuestionario las puntuaciones mayores indican mejor calidad de vida. La puntuación de cada dominio se obtiene por promedio de los ítems que lo componen y la puntuación global del SAQLI se obtiene por el promedio de los 4 dominios13 . No Proceso de selección de candidatos a la interven- un polisomnograma basal con un índice de apnea-hipopnea (IAH) mayor a 5/h. Tras ser confirmado, el paciente se remitía al servicio de rehabilitación para evaluar su condición médica general y definir su ingreso en el programa de rehabilitación, para ser posteriormente evaluado por fonoaudiología (ver fig. 1). Evaluación criterios de inclusión y exclusión para la intervención Se realizó la valoración de criterios de inclusión y exclusión por el servicio de rehabilitación y fonoaudiología. Se incluyeron en el programa pacientes mayores de 18 años, con IAH mayor de 5/hora, que firmaron el consentimiento informado para recibir el protocolo de intervención. Se excluyeron pacientes con lesiones inflamatorias o infecciosas en cara o cuello, marcapasos cardiaco, condiciones mentales y/o comportamentales significativas y contraindicaciones para la electroestimulación. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional de la Universidad de La Sabana. Valoración al ingreso Luego de confirmados los criterios, se midieron las variables antropométricas, que incluyeron peso en kilogramos (kg); talla en metros; índice de masa corporal (IMC), calculado dividiendo el peso en kg sobre la talla en metros al cuadrado; y la circunferencia del cuello en centímetros. Adicionalmente se aplicó la escala de somnolencia de Epworth y el índice de calidad de vida (Sleep Apnoea Quality of Life Index [SAQLI]). La escala de somnolencia de Epworth es un instrumento rápido y fácil de completar, validado en castellano, que valora la probabilidad de quedarse dormido en 8 situaciones diarias. En esta escala las mayores puntuaciones indican un mayor grado de somnolencia, y se considera anormal un valor mayor a 10, sobre un máximo posible de 24 puntos6,11,12 . El SAQLI es un cuestionario específico para valorar la calidad de vida en pacientes con SAOS, también Se administraron 24 sesiones de 30 minutos de duración cada una, 3 veces por semana, durante 8 semanas. Los pacientes que tenían indicación de CPAP lo usaron según la prescripción de su médico durante toda la intervención. Cada una de las sesiones se distribuyó de la siguiente manera: • Quince minutos de ejercitación de la musculatura orofaríngea mediante la ejecución de ejercicios dirigidos por el profesional de fonoaudiología. Se realizaron ejercicios en lengua, labios y mejillas y velo de paladar (3 series de 10 repeticiones para cada uno), y ejercicios de respiración (5 series de 15 repeticiones). • Quince minutos de electroestimulación con un electrodo puntiforme de 5 mm de diámetro (referencia: EnrafNonius 1480801), aplicado sobre la piel en las regiones submentoneana, cervical suprahioidea y masetera, evitando colocar el electrodo sobre el seno carotídeo. El objetivo de la misma fue la estimulación por cercanía topográfica de los músculos geniohioideo, geniogloso, risorio, masetero, plastisma, esternohioideo, tirohioideo, omohioideo, digástrico, milohioideo y estilohioideo. Para esto se empleó un equipo Enraf Nonius Endomed ID-582, usando corriente tipo TENS bifásica simétrica, con duración de fase de 100 microsegundos (s), frecuencia de 40 Hertz (Hz), durante 15 minutos, y con intensidad variable entre 9-12 miliamperios (mA), a tolerancia del paciente o hasta obtener contracción muscular visible. Valoración postintervención Al terminar las 24 sesiones de intervención se repitieron las valoraciones realizadas al inicio del programa, incluyendo las medidas antropométricas, la escala de somnolencia de Epworth, el SAQLI y un polisomnograma de control. Todos los pacientes fueron interrogados sobre la percepción de la tolerancia al CPAP, mediante una escala análoga visual calificada por el paciente de 1 a 10, en donde 1 correspondía a la NO tolerancia al CPAP y 10 a tolerancia excelente al CPAP. Análisis estadístico Las variables cualitativas se describieron con frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se describieron con promedio y desviación estándar (DS) o mediana y amplitud intercuartil (AIQ) según correspondía. Debido a que el objetivo principal de este estudio consistía en la descripción del protocolo de intervención, incluyendo la dosis de corriente Rehabilitación para el síndrome de apnea obstructiva del sueño 7 10 9 8 8 8 7 6 5 5 5 4 4 4 4 4 3 4 3 2 2 1 1 SAHOS leve 0 o óg ic ól un ol ab In m et M POST-RHB ic o co ló eu N m eo SAHOS severo Figura 3 ción. Severidad de SAHOS antes y después de la interven- G as O st ro us ra pi es R gi cu to al in st te in tro la ria r la cu as ov r PRE-RHB di ar C SAHOS moderado Número de pacientes Figura 2 Comorbilidades asociadas. necesaria para la electroestimulación, y hacer una primera aproximación a su seguridad, factibilidad y eficacia, en un reducido número de pacientes se consideró que no era procedente la aplicación de pruebas estadísticas para contraste de hipótesis. Resultados De los 22 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 5 fueron excluidos, 4 por no realizarse el polisomnograma de control y el otro por incumplimiento en el total de las sesiones programadas. De estos pacientes, el 35,3% pertenecían al sexo femenino y 64,7% al sexo masculino, con un promedio de edad de 59 ± 10 años (rango: 33-75 años), un IMC de 26,1 ± 3 kg m−2 y una mediana de IAH de 22 (AIQ: 7,4-32) Entre las comorbilidades asociadas, observamos reflujo gastroesofágico, hipertensión arterial, dislipidemia, asma, EPOC, enfermedades del sistema osteomuscular, diabetes mellitus y patologías cardíacas como insuficiencia mitral y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Entre las enfermedades neurológicas asociadas se encontraron secuelas de enfermedad cerebro vascular en 2 pacientes, esclerosis lateral amiotrófica en un paciente y trauma raquimedular en un paciente (ver fig. 2). No hubo cambios significativos en el peso, el IMC y la circunferencia de cuello antes y después de la intervención. Tabla 1 Como efecto de la intervención, se observó una disminución en el número de pacientes que tenían SAOS clasificado como moderado o severo, y un aumento en el número de pacientes con SAOS leve (ver fig. 3). Después de la intervención mejoraron el índice apnea hipoapnea, el SAQLI, la escala de somnolencia diurna de Epworth y la tolerancia al CPAP, como se muestra en la tabla 1. El IAH mejoró de 22-13 por hora (medianas) en los pacientes del estudio, entre los que se encontraban casos con SAOS leve, moderado y severo (ver fig. 4). El SAQLI mostró aumento en el índice posterior a la intervención, especialmente en los dominios relacionados con las actividades de la vida diaria y los síntomas asociados, como se observa en la tabla 2. La escala de Epworth también mostró mejoría. En cuanto a las actividades cotidianas se observó mejoría de la somnolencia en las siguientes situaciones: endecúbito descansando en la tarde, como pasajero en un coche durante una hora de marcha continua y sentado y hablando con alguien. El resto de ítems no mostró cambios significativos después de la intervención (ver fig. 5). En cuanto a la tolerancia al CPAP, en donde 12 de los 17 pacientes tenían indicación para su uso, hubo mejoría en la percepción de esta posterior a la intervención, como se muestra en el fig. 6. En los pacientes estudiados no se presentaron eventos adversos que requirieran hospitalización o consulta médica por el servicio de urgencias. Solo hubo 4 pacientes que presentaron dolor muscular a nivel facial, que mejoró al disminuir la intensidad de la electroestimulación, sin necesidad de suspender el tratamiento. Variables estudiadas en la población Variable Prerrehabilitación IAH Mediana - (AIQ) Presión terapéutica Promedio - (DS) SAQLI Promedio - (DS) E. Epworth Mediana - (AIQ) Tolerancia CPAP Mediana - (AIQ) 22 7,7 4,65 7,00 3 Posrehabilitación (7,4-32) (2,1) (1,38) (4-13) (0-7) 13 7,7 5,33 5,00 9 (7,2-25) (2,88) (1,12) (4-11) (0-9) AIQ: amplitud intercuartil; DS: desviación estándar; E. EPWORTH: escala de somnolencia de Epworth; IAH: índice de apnea-hipopnea; SAQLI: Sleep Apnea Quality of Life Index. 8 Y.J. Rangel-León et al 100 12 90 10 paciente 1 paciente 2 Paciente 12 80 paciente 3 paciente 4 8 paciente 5 Paciente 5 Paciente 10 70 paciente 6 6 paciente 7 Paciente 15 Paciente 13 60 paciente 8 4 paciente 9 Paciente 11 Paciente 17 50 Paciente 9 paciente 11 paciente 12 0 Paciente 16 40 paciente 10 2 PRE-RHB POST-RHB Paciente 14 Paciente 3 30 Paciente 2 Paciente 7 20 Paciente 8 Paciente 1 10 0 PRE-RHB Figura 4 vención. POST-RHB Índice apnea-hipoapnea antes y después de la inter- Tabla 2 Índice de calidad de vida SAQLI por dominios antes y después de la intervención SAQLI Pre-RHB (Promedio) Pos-RHB (Promedio) Actividades vida diaria Emociones Interacción social Síntomas asociados 4,5 4 5 4,5 6 5,5 6 6 RHB: rehabilitación; SAQLI: Sleep Apnea Quality of Life Index. 30 paciente 1 paciente 2 paciente 3 paciente 4 paciente 5 paciente 6 paciente 7 paciente 8 paciente 9 paciente 10 paciente 11 paciente 12 paciente 13 paciente 14 paciente 15 paciente 16 paciente 17 25 20 15 10 5 0 Epworth PRE-RHB Epworth POST-RHB Figura 5 Escala de somnolencia diurna de Epworth antes y después de la intervención. Discusión Hasta la fecha, este es el primer estudio que describe el uso de los ejercicios orofaríngeos combinados con electroestimulación en pacientes con SAOS leve, moderado y severo. Figura 6 ción. Tolerancia al CPAP antes y después de la interven- Posterior a la intervención, se observó mejoría en el IAH, la escala de Epworth y el SAQLI. El IMC y la circunferencia de cuello no presentaron cambios significativos. En el año 2009 Guimarães et al.8 realizaron un estudio aleatorizado controlado en donde mostraron los efectos del entrenamiento muscular de la vía aérea superior en pacientes con SAOS moderado, mediante la ejecución de un plan domiciliario, una vez al día por 30 minutos y valoración semanal por fonoaudiología. Este estudio concluyó que los ejercicios orofaríngeos reducían significativamente la severidad de los síntomas. Si bien es cierto que los 2 estudios realizan entrenamiento muscular orofaríngeo como intervención, nuestro estudio incluyó la realización de los ejercicios bajo supervisión directa por fonoaudiología, la frecuencia de los ejercicios fue de 3 series de 10 repeticiones y se complementaron con eletroestimulación, la cual no fue utilizada en el estudio de Guimarães8 . El estudio de Guimarães et al. mostró una disminución en la circunferencia del cuello (39,6-38,5 cm), la frecuencia de ronquidos de 4-3, la somnolencia diurna de 14-8, el IAH de 14,7-9,5 por hora y mejoría en la escala de calidad de vida de Pittsburgh de 10,2-6,9. De manera similar, nuestro estudio encontró mejoría en el IAH de 22-13 por hora, el SAQLI de 4,65-5,33, y la escala de Epworth de 7-5. Adicionalmente, también mostró una mejoría en la tolerancia al uso del CPAP, la cual no fue evaluada en el estudio brasileño. No existen estudios previos que aporten una explicación a la mejoría en la tolerancia al CPAP que encontramos en muchos de nuestros pacientes. Sin embargo, una posible explicación, que tendría que ser evaluada en estudios posteriores, podría ser el aumento en el tono de los músculos orofaríngeos, fruto de la rehabilitación, que disminuya la vibración que pueda generar el paso de aire a presión por estas estructuras. Dentro de las opciones terapéuticas para los pacientes con SAOS intolerantes al CPAP, existen los dispositivos bucales. Estos dispositivos han mostrado una tasa de éxito entre el 30-80%4 para esos pacientes. Nuestra intervención mostró una mejoría del 47% en IAH y somnolencia diurna, y de 33,3% en la calidad de vida, lo cual justifica su evaluación como una terapia alterna a estos dispositivos, mediante un estudio de eficacia como un ensayo clínico controlado y aleatorizado. El SAOS es una enfermedad frecuente4 que se ha visto asociado con importantes causas de morbimortalidad de Rehabilitación para el síndrome de apnea obstructiva del sueño la población, y se relaciona con otras patologías, que también encontramos en nuestro grupo de pacientes, como hipertensión arterial, diabetes, obesidad, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares e hipertensión pulmonar, entre otras5,11 ; de manera que las intervenciones que demuestren seguridad y eficacia para tratar esta enfermedad pueden llegar a tener alto impacto en la morbimortalidad de la población. La intervención que se hizo en nuestros pacientes resultó segura y fácil de implementar comparándola con las opciones terapéuticas utilizadas en los pacientes con SAOS, además de ser potencialmente útil para reducir el IAH, mejorar la calidad de vida y la adherencia al CPAP, así como para reducir los costos del tratamiento de esta enfermedad. Nuestro estudio fue realizado con la finalidad de describir un protocolo de intervención para fortalecer los músculos dilatadores de la vía aérea superior con ejercicios y electroestimulación, determinar la dosis de corriente necesaria, evaluar su factibilidad y hacer una primera aproximación a su seguridad y eficacia. Al tratarse de una serie de casos, tiene las limitaciones propias de este tipo de estudios, con el riesgo de sesgos que impiden extrapolar sus resultados de eficacia a la población general de pacientes con SAOS. No sobra resaltar que dado el carácter integral de la intervención, no resulta posible evaluar de manera independiente el efecto de cada uno de sus componentes. Conclusiones El entrenamiento muscular orofaríngeo y la electroestimulación como estrategia de rehabilitación en los pacientes con SAOS son intervenciones fáciles de aplicar, reproducibles, seguras y potencialmente beneficiosas, sin causar efectos secundarios de importancia. Se requieren ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúen la eficacia de dicha intervención y la comparen con otras terapias alternativas. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los 9 pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A. Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. 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