ADULTO MAYOR CON HEMIPLEJIA ESPÁSTICO IZQUIERDO A PREDOMINIO BRAQUIAL DISTAL. 1. Descripción del caso: 1.1. Anamnesis Información demográfica Nombre:Ego Leoncio Soldevilla Muños Sexo : Masculino Edad :65 años Ocupación: Ex administrativo en la policía nacional de Perú Domicilio: Calle Los Chimú, dpto. 6 - distrito de San Miguel Diagnostico medico: Hemiplejia Espástico Izquierdo a predominio braquial distal. Alergias: No Antecedentes patológicos: No Hijos: 1 1.2. Información clínica El paciente ingresa al hospital de la policía Nacional del Perú con un Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) a causa de un accidente automovilístico, el 22 de agosto del 2018, estuvo cuatro semanas en la “Unidad de cuidados intensivos” (UCI). Y luego paso a sala 8 semanas donde él era totalmente dependiente por sus familiares. Su diagnóstico médico fue hemiplejia espástico izquierdo a predominio braquial distal. Le dieron de alta el día 10 de noviembre donde permaneció en su domicilio, no realizaba ningún tipo de movilidad y solo era trasladado en silla de ruedas. Llegó por primera vez al Hospital Geriátrico de la PNP el 19 de diciembre del 2018 cuya afectación en miembros inferiores era notable ya que su tipo de traslado era en silla de ruedas, en miembros superiores tampoco no presentaba movilidad alguna pero la estabilidad del tronco era fuerte por lo que podía mantenerse sentado y tampoco se apreciaba afectación a otros niveles tales como el habla, parálisis facial, visión y área cognitiva. Emocionalmente se encontraba depresivo al recordar su pasado y al verse incapacitado para realizar su vida normal, sin embargo mostró ganas de recuperarse y colaborar con los tratamientos sugeridos. Realizaba terapias físicas 3 veces por semana durante 6 meses continuos. El Sr. Ego se encuentra realizando 1 año de terapia física y actualmente lleva 2 veces por semana sesiones de terapia física y rehabilitación, el paciente se traslada sin ningún tipo de ayuda y realiza sus actividades de la vida con limitaciones en el miembro superior ya que los rangos articulares no son completos para los movimientos de hombro, muñeca y dedos. 1.3. Actividades funcionales Supino:El paciente logra echarse solo a la camilla sin dificultad, el brazo mantiene la triple flexión pero después de nos minutos a la movilización pasiva sede y se extiende y logra cruzar con movimientos pasivos la línea media. Prono: el paciente no logra estar en esta posición Miembro superior por lo que el brazo izquierdo no puede apoyarse ni en codos ni en manos. Bipedestación:El paciente no tiene una disociación de brazos al caminar, mantiene el brazo izquierdo en ligera flexión de hombro, flexión de hombro, pronación de antebrazo, flexión de muñeca y flexión de dedos. Supino:El paciente logra echarse solo a la camilla sin dificultad, se alinea y puede realizar flexiones de Tronco tronco. Sedente: El paciente gira el tronco y se pone en decúbito lateral, realiza un apoyo de mano del lado derecho y completa la incorporación con el tronco recto Bidepedestacion: Mantiene la postura y alinea la cabeza Supino: Logra elevar las piernas para poder echarse a la camilla y logra cruzar con movimientos pasivos la línea media. Miembro inferior Sedente: Flexiona las rodillas para poder incorporarse y al momento de estar sentado logra mantener las rodillas flexionadas sobre el suelo Bipedestación: El paciente camina independientemente y se observa una base de sustentación pequeña, una marcha en circunduccion del pie izquierdo por lo que el glúteo mayor, el cuadrado lumbar y los dorsiflexores del tobillo no están activos y no controlan el movimiento normal de la marcha. Por ende el paciente compensa y pone mayor transferencia de peso hacia su lado derecho Valoración funcional El paciente logra realizar todas sus actividades como cambiarse, bañarse, alimentarse, etc. Pero requiere mejorar el control postural ya que tiene miedo de caerse en la calle. Cuneocerebeloso: No llega la información completa al miembro superior para poder realizar los movimientos normales Rubroespinal: Alterado en la parte distal de los dedos, ya que no realiza el agarre de objetos Sistemas afectados Vestibuloespinal: Alterado porque al momento de ponerse de pie, mantiene una extensión exagerada de la pierna izquierda y no permite una buena marcha CorticoReticuloEspinal ponto continuo y bulbar: Alterado ya que no activa glúteo mayor, no activa core y no hace el crecimiento en la fase de apoyo Corticoespinal lateral: Tiene dispacidad tanto para coger como para recibir objetos. Valoración cognitiva No presenta deterioro alguno. Sabe leer, escribir y comunicarse correctamente. Valoración Social Se relaciona con trabajadores y personal de salud, es amable Valoración de Ocio y tiempo libre Ayuda en casa en las actividades de la vida diaria 1.3.1. Evaluación de la marcha (pierna izquierda) Fase de apoyo Tobillo:Apoya la parte interna del pie Fase de balanceo Tobillo: realiza un arrastre de dedos y el tobillo se encuentra en eversión Rodilla: se encuentran extendidas en todo Rodilla: se encuentran extendidas en todo momento momento Cadera: el tronco se inclina hacia adelante Cadera: realiza una rotación externa Descripción: el paciente camina lento, con la pierna izquierda en extensión. El pie que arrastra describe un semicírculo en el suelo por ende el peso del cuerpo se apoya sobre el miembro no afectado, caminando como si se llevase una carga. Y el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión. Posibles causas: Debilidad de los flexores de cadera Sinergia extensora Mecanismos compensadores: Inclina el tronco hacia atrás y hacia el lado sano para elevar la pelvis y balancear el miembro afectado Levanta la pierna con abdominales, cuadrado lumbar y glúteo medio. Al final flexiona el tronco para completar el balanceo y a veces tiende a inclinar el tronco hacia el lado afectado 2. Tratamiento El paciente Soldevilla comienza el tratamiento rehabilitador el19 de diciembre del 2018. El tratamiento es llevado a cabo por un equipo multidisplinario donde se incluye Médico general, Médico Rehabilitador, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionales y psicólogo para un enfoque integral del paciente. 2.1. Objetivos del tratamiento. Mejorar la amplitud articular y fuerza muscular del MMSS y MMII afectado Reeducación progresiva de la marcha. Disminuir el dolor Mejorar el equilibrio Liberar la articulación escapulo humeral Recuperar el ritmo escapulo humeral izquierdo para poder coger objetos agarrarlo y sujetarlo. Evitar compensaciones 2.2. Metas de tratamiento. Lograr la independencia total en la marcha Lograr que el paciente pueda volver a jugar fulbito Mejorar el centro generador de patrones de miembro superior 2.3. Intervención de tratamiento Se desarrollará los objetivos planteados, a la evolución del paciente, dividiendo el tratamiento en tres fases. La primera en la que se realiza un tratamiento en decúbito supino para fortalecer la musculatura abdominal, la segunda fase permitirá incluir actividades en sedestación y bipedestación y una última fase orientada a la adquisición de patrones de marcha. Se debe resaltar que por cada sesión de ejercicios el paciente tiene que realizar una buena técnica de respiración. 2.3.1. Primera fase (Decúbito supino): se debe darle estímulos propioceptivos en el miembro superior para que pueda relajarse y ceder a la extensión, deslizando por la piel distintas texturas o con las manos del terapeuta relajando poco a poco. Paciente en decúbito supino cruza sus brazos en su pecho, realiza una flexión de rodillas apoyados en la camilla y se le indica que debe realiza una elevación de pelvis, al momento que el paciente eleva la pelvis el terapeuta debe ejercer una pequeña tracción del muslo para que de esta manera podamos activar la zona del cuádriceps y con las elevaciones de pelvis fortalecemos la musculatura abdominal y glúteosde forma concéntrica, se le pide al paciente que mantenga esa posición 5 segundos y luego baje de manera muy lenta para que haya mayor enfoque de fortalecimiento de forma excéntrica Paciente en decúbito supino cruza sus brazos en su pecho, realiza una flexión de rodillas apoyados en la camilla, el terapeuta se coloca en la cabeza de la tarima y coloca ambas manos en la zona escapular del paciente. Pide al paciente realice una flexión cervical y el terapeuta realiza una flexión de tronco del paciente, se le pide que mantenga esa posición 5 segundos. Luego el terapeuta va soltando poco a poco al paciente para que de forma excéntrica lentamente el paciente baje y fortalezca la zona abdominal. 2.3.2. Segunda Fase (sedente y bípedo): Se le coloca al paciente un estimulo propioceptivo con una sabana formando una faja en toda la zona abdominal. De esa manera estamos estimulando los graviceptores que ayudan a la percepción de la verticalidad. Paciente en sedente, se coloca una tarima en los pies para que el paciente pueda pisar y los pies no queden en el aire de estar manera cerramos el circuito para poder realizar el ejercicio y trabajen los músculos que queremos enfocarnos, luego se le da un palo con sus lados cuadrados ya que esto ayuda a que pueda tenerse un mejor agarre y un estimulo de presión motora fina a la vez realiza una flexión de hombro de 90º y el terapeuta se coloca detrás de él, le paciente debe hacer una flexión de cabeza y el terapeuta guía al paciente realizando una extensión de tronco (como si se estuviera echando), seguidamente se le pide al paciente que realice una flexión de tronco lentamente y poniendo fuerte los abdominales con los brazos estirados a 90º. De esta manera fortalecemos la zona abdominal y ayudamos a ganar más rango en la flexión de hombro Paciente en sedente con el brazo derecho apoyado en su muslo y el lado afectado realizara alcances en todas las direcciones, el terapeuta se colocará delante de él y le mostrara un objeto moviéndolo en diferentes direcciones de esta manera el paciente debe estirar su brazo izquierdo tratando de alcanzar dicho objeto y cogerlo. De esta manera el paciente para poder alcanzar el objeto que se encuentra fuera del radio de acción debe aumentar el tono de la musculatura de la articulación izquierda de la cadera en extensión y abducción, el miembro inferior izquierdo aumenta su tono de extensión y la presión que ejerce el pie izquierdo sobre la tarima que están sus pies apoyados aumenta. La pelvis hace un movimiento lateral basculante y todo el lado izquierdo del tronco efectúa un alargamiento con el fin de liberar el apoyo compensador de la mano derecha. Paciente en sedente con los pies apoyados sobre la tarima, se le pide que cruce sus brazos sobre el pecho y se ponga de pie, el terapeuta debe estar en el lado izquierdo lo más cerca posible para que le referencia de que lo está sujetando y paciente pueda llegar a la bipedestación solo. 2.3.3. Tercera fase (marcha): Realizar la alineación correcta del pie dando información sensorial tobillo- pelvis con un vendaje desde la planta del pie hasta antes de la rodilla, de esta manera evitamos que el pie opte por una posición de eversión y pueda haber un mejor control motor. Para la marcha primero tenemos que reeducar la aceleración lineal en sedente, primero relajando el pie, después con una mano se estabiliza la pierna y con la otra mano se trabaja los gemelos, soleo, con rodilla en extensión cojo rotula hacia arriba y calcáneo hacia abajo y metatarsianos hacia arriba, con una dorciflexion para estirar los isquiotibiales, y luego estabilizo, fémur, alineamiento de, tronco, activación del Corel hombros y cuello y luego reeducar la incorporación a bípedo. Aliviar bípedo e incentivar movilizaciones de anteverían y retroversión pélvica en bípedo con rodillas semiflexionadas. Luego la secuencia de paso adelante controlando los ajustes posturales anticipatorios en tronco para mejorar el proceso de descarga en bípedo, iniciar con el lado afectado (izquierdo) hasta que logre destrezas. Finalmente con el lado menos afectado para reeducar la descarga, activando glúteo y core en la fase de descarga del lado más afectado.
