ANEXO 1.1. Formato de aplicación para proyectos grandes (mayores de U$15,000.00) A. Información de la organización solicitante 1. Nombre completo y siglas de la organización: 2. Tipo de organización.(ONG, org. comunitaria, institutos, fundaciones, red, etc.): 3. Fecha de constitución: 4. Personería jurídica (si, no, adjunte): 5. No. Perpetuo del MINGOB: 6. No. RUC: 7. No. Patronal del INSS: 8. Representante legal de la Organización: 9. Responsable administrativo financiero: 10. Persona de contacto para el proyecto al que aplica y puesto que desempeña en la organización: 11. Dirección de la sede central de la organización: 12. Dirección postal: 13. Teléfono/fax: 14. Correo electrónico: 15. Página web: 16. Objetivos organizacionales: 17. Visión 18. Misión 19. Líneas / actividades de trabajo (estratégicas) 20. Población meta de la organización 21. Detalle los recursos humanos con que dispone la organización (a tiempo completo y voluntariado) Indique si la organización cuenta con: Manual administrativo contable, Sistema automatizado de contabilidad, C Catálogo de cuentas, Manual de control y procedimientos internos. 22. Resuma la experiencia de la organización en la temática del FED (enumere los principales) Nombre del proyecto Monto Donante Período de ejecución Principales lecciones aprendidas para la organización (máximo 10 líneas) B. El proyecto 23. Nombre del proyecto: 24. Fecha de presentación del proyecto: 25. Duración del proyecto: 26. Monto solicitado al FED: 27. Otros aportes: Donantes Contrapartida local (especies o efectivo) 28. Contexto: 29. Justificación: 30. Cobertura geográfica del proyecto (por municipio y departamento) 31. Grupo meta directo del proyecto: Describa de acuerdo a la siguientes características: grupos étnico e indígenas, personas con discapacidad: Grupo etario No. de hombres 32. Grupo meta directo de personas LGBT 33. Grupo meta indirecto del proyecto (describa) No. de mujeres Total 34. A cuál de los resultados esperados del FED aporta su proyecto? Marque dos principales. OSC impulsando acciones relacionadas a la existencia y/o aplicación efectiva de leyes, códigos, reglamentos, normativas y políticas públicas para la igualdad y equidad de género. OSC demandando justicia y manteniendo en la agenda pública la igualdad y no discriminación de las personas, independientemente de su sexo, orientación sexual, raza, etnia, condición física, o de las personas que viven con VIH y Sida. OSC logran el involucramiento de las poblaciones metas en procesos de reflexión sobre los derechos sexuales y derechos reproductivos dirigidos a una sexualidad integral, placentera, responsable, segura y libre de prejuicios. Fortalecida la prevención de la violencia basada en género. Acceso a servicios de atención integral y demanda de salud y justicia para las víctimas de violencia de género 35. Objetivos General del Proyecto (máximo uno) 36. Objetivos Específicos del proyecto (máximo tres) 37. Resultados esperados: 38. Actividades principales por resultado: 39. ¿De qué manera participa el grupo meta o actores locales en la formulación y seguimiento del proyecto?. 40. Proporcione información sobre cómo se desarrollará en proyecto (Implementación). Los siguientes son algunos aspectos relevantes: Metodología de intervención: lógica de intervención, estrategia de alianzas y coordinaciones, establecimiento de redes, etc. Cambios concretos en ideas y creencias Cambios concretos en políticas y prácticas Cambios que producirá el proyecto en la vida de las personas. 41. Organización del proyecto y su manejo: (Explicar como la organización se organizará para la ejecución de las actividades del proyecto) 42. Seguimiento, monitoreo y evaluación del proyecto (explique cómo se realizará el seguimiento, la revisión y la evaluación del proyecto) 43. Riesgos (internos y externos) y estrategias para la mitigación. Medioambientales Políticos Económicos Sociales Cambios en la vida de la organización que puedan afectar de manera negativa la ejecución del proyecto. 44. Análisis de sostenibilidad - De qué manera se verificará que otros/as aprenden de este proyecto? - Continuarán las actividades del proyecto tras la retirada del FED?, como verificará que esto suceda? - Cómo se mantendrán los beneficios del proyecto una vez finalizado? - Qué acuerdos o acciones se precisan para efectuar una retirada responsable? C. Recursos y capacidades Proporcione un presupuesto total (expresado en dólares U$) del proyecto por resultados, actividades por el tiempo de duración del proyecto y por año si corresponde. Según el siguiente esquema: Resumen del Presupuesto Nº RUBRO Presupuesto Gran Total 1 Gastos directos1 2 Gastos indirectos2 3 Evaluación externa 4 Auditoría externa Aporte Local Solicitado FED Otros Donantes3 Año 1 Año 2 Total 1. Se debe considerar los gastos directos que se incurren específicamente para la ejecución de las actividades del proyecto.. 2. Se debe considerar gastos indirectos aquellos que no son totalmente asociables, sino que solamente se aporta a ellos. (aporte a salarios, prestaciones y gastos administrativos). 3. Especificar las fuentes de financiamiento (nombres de donantes). ANEXOS 1. 2. 3. 4. Marco Lógico del Proyecto Presupuesto global y memoria de cálculo Cronograma global de actividades Documentación institucional de soporte: auditoría institucional o auditoría de proyecto más grande manejado en el último año, organigrama, (otros de acuerdo a los requisitos de la convocatoria)