INFORME DE AUDITORÍA DE SISTEMAS DE GESTIÓN. Localización (ciudad - país) Cauca, Colombia.

INFORME DE AUDITORÍA DE SISTEMAS DE GESTIÓN
1. INFORMACIÓN GENERAL
ORGANIZACIÓN
 HOSPITAL LA BUENA ESPERANZA DE YUMBO E.S.E.
SITIO WEB:
LOCALIZACIÓN: Calle 10 Carrera 6 esquina, Yumbo, Valle del Cauca, Colombia.
Dirección del sitio permanente
Incluyendo al sitio principal
Calle 10 Carrera 6 esquina,
Localización
(ciudad - país)
Yumbo, Valle del
Cauca, Colombia.
Actividades del alcance
desarrollados en este sitio
o
procesos
Todos los servicios misionales del alcance.
ALCANCE DE LA CERTIFICACIÓN:
Alcance:
Prestación de servicio de salud de bajo grado de complejidad en: consulta médica general, urgencias,
odontología, programas de promoción y prevención, hospitalización, partos, laboratorio clínico. Mediano
grado de complejidad en cirugía ambulatoria y consulta médica especializada.
Provision of health services, low degree of complexity in: general medical consultation, emergency,
dentistry, health promotion and prevention programs, hospitalization, childbirth, clinical laboratory.
Medium level of complexity in ambulatory surgery and specialized medical consultation.
EXCLUSIONES JUSTIFICADAS (En el caso de sistema de gestión de calidad)
7.3. Diseño y Desarrollo. La organización dentro del as etapas del servicio excluye el cumplimiento de este
requisito, teniendo en cuenta que no se realiza el diseño de nuevos servicios, se revisan y ajustan los
procesos y procedimientos, de acuerdo a las condiciones cambiantes del medio y a la normatividad
existente para el sector.
Exclusión valida.
CÓDIGO SECTORIAL: IAF: 38. AT:38-1
REQUISITOS DE CERTIFICACIÓN: ISO 9001:2008
NTC-GP-1000:2009
REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN
Nombre:
Luz Elena García
Cargo:
Subgerente de Gestión de la Calidad
Correo electrónico
TIPO DE AUDITORIA:
luzelenagarciamoreno@yahoo.com
□ Otorgamiento
X Seguimiento
□ Renovación
□ Ampliación de alcance
□ Reducción de alcance
□ Extraordinaria
FECHA
PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA AUDITORÍA
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Versión 06
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22/11/2013
DURACIÓN (días
– auditoría)
0.5
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1. INFORMACIÓN GENERAL
AUDITORIA EN SITIO
2013-12-02 y 03
AUDITORIA COMPLEMENTARIA (Si aplica)
No aplica
EQUIPO AUDITOR
Auditor líder
Jairo Elías Arcila Jiménez
Auditor
Marisol Martínez
Experto Técnico
No aplica
DATOS DEL CERTIFICADO
Código asignado por ICONTEC
SC 4469-1
GP 123-1
2007-02-28
2009-09-30
Fecha de aprobación inicial
Fecha vencimiento:
2015-09-29
2015-09-29
4.0
2. OBJETIVOS DE LA AUDITORIA
 Determinar la conformidad del sistema de gestión con los requisitos de la norma de sistema de
gestión.
 Evaluar la capacidad del sistema de gestión para asegurar el cumplimiento de los requisitos. legales y
reglamentarios aplicables al alcance del sistema de gestión y a la norma de requisitos de gestión
 Determinar la eficaz implementación y mantenimiento del sistema de gestión
 Identificar oportunidades de mejora en el sistema de gestión
3. ACTIVIDADES DESARROLLADAS

El 22 de Noviembre de 2013, en la oficina de icontec se realizó la planificacion de la auditoria de
seguimiento, se tuvieron en cuenta el informe y las recomendaciones de la auditoria anterior, la
estructura por procesos de la organización, el manual de calidad y demás documentación desarrollada
en respuesta a la norma NTC ISO 9001:2008. Se elaboró el Plan de auditoría, el cual fue enviado al
representante de la organización el mismo día.
No aplica muestreo multisitio.
La auditoria se realizó el 2 y 3 de diciembre, dandose inicio en la sede ubicada en Calle 10 Carrera 6
esquina, Yumbo, Valle del Cauca, Colombia., donde se dio inicio con la reunión de apertura, se
efectúo la presentación del equipo auditor, sus funciones y responsabilidades en el cumplimiento del
plan de auditoría; al igual, la confirmación del plan con el tipo y alcance de la auditoria, los objetivos y
los criterios de evaluación; confirmación de los canales de comunicación formales entre el equipo
auditor y la organización; disponibilidad de los recursos necesarios para el equipo auditor; la
metodología a emplear en las auditorias (entrevistas, observaciones y consulta de documentos); la
presentación general del servicio de certificación; información del método de reporte; clasificación de
hallazgos; incertidumbre de auditoría a partir del muestreo; oportunidad de hacer las preguntas que
sean necesarias y pertinentes; compromiso de confidencialidad por parte del equipo auditor; recurso
de apelaciones, reclamaciones y la información sobre las condiciones bajo las cuales se puede dar por
terminada la auditoria y en las cuales se puede hacer modificación de las fechas previstas en las
auditorias de seguimiento o renovación según la vigencia de certificado.
La verificación de la conformidad del sistema de gestión con los criterios de auditoría, se hizo un
muestreo selectivo de evidencias de las actividades planificadas y desarrolladas en cada uno de los
procesos (la revisión de documentos y registros, inspección física de las áreas y realización de
entrevistas); observación y análisis de las actividades desarrolladas por la organización dentro del
alcance establecido, teniendo en cuenta el ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar). Se entiende
que este muestreo selectivo de evidencias, tiene asociado el riesgo de no haber verificado al 100%
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3. ACTIVIDADES DESARROLLADAS
todos los registros y documentos del proceso.

Los criterios para la ejecución de la presente auditoria comprendieron, la norma NTC-ISO 9001:2008,
el Reglamento de la Certificación ICONTEC para Sistemas de Gestión, ES-R-SG-001 y los
documentos de la empresa que estructuran el Sistema de Gestión de la Calidad.

La auditoria consistió en la verificación de los siguientes procesos:
• gestion gerencial (Direccionamiento estratégico, cambios relevantes, revisión por la dirección).
• SIAU. Atención al usuario (quejas y reclamos, satisfacción del usuario).
• Gestion administrativa. Compras y almacen.
• laboratorio clinico.
- hospitalizacion
• Proceso de urgencias.
- proceso odontologia.
- proceso de gestion de la informacion. Archivo central y estadistica.
- proceso de servicios generales.
- proceso de control interno.
• gestión de Calidad -auditorías internas-.

Los procesos evaluados se encontraron con su secuencia e interacciones determinadas, con sus
criterios, métodos de operación y controles determinados, con recursos e información disponibles, y
con seguimientos, mediciones y análisis de datos que son utilizados para gestionar la mejora continua
dentro de la organización.

Se Verifico la capacidad de cumplimiento los requisitos legales, mediante su identificación, la
planificación de su cumplimiento, la implementación y la verificación por la organización de su
cumplimiento establecidos en las siguientes normas:
- Ley 23 de 1981 Ética Médica
- Decretos 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
la
Calidad.
- Resolución 1043 de 2006 por medio de la cual se establece el Sistema Único de Habilitación (SUH),
resolución 1441 de 2013 (habilitación, periodo de transición hasta el 31 de mayo del 2014) y el
Programa de Auditorias para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC).
Basado en la resolución 0123 de 2012, estándares de acreditación en salud.
- Resolución 1446 de 2006 por la cual se define el sistema de información para la calidad de la
atención en salud.
- Resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.
- Resolución 13437 de 1991 sobre Comité ética hospitalario y derechos de los pacientes.
- Decreto 4126 de 2005 por el cual se modifica parcialmente el Decreto 2676 de 2000, modificado por
el Decreto 2763 de 2001 y el Decreto 1669 de 2002, sobre la Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios y similares.
- Resolución 1164 de 2002. Manual de procedimientos para la gestión integral de residuos
hospitalarios y similares en Colombia MPGIRH.
- Decreto 4725 de 2005 por el cual se reglamenta el régimen de registros sanitarios, permiso de
comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano.
- Carta Circular No. 039 de la Superintendencia Nacional de Salud. Llamado a prevención sobre el
trato digno a los usuarios y el cumplimiento a cabalidad del Sistema General de Seguridad Social en
Salud por orden de la corte constitucional (sentencia T-378/2000). Octubre 31 de 2000.
- Circular externa No. 009 de 1996 de la Superintendencia Nacional de Salud. Referente a la atención
al usuario, trámite de quejas y reclamos.
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3. ACTIVIDADES DESARROLLADAS
• Se verifico la información pertinente a la habilitación según resolución 1043 de 2006. Por la secretaria
Departamental de Salud del Valle del Cauca con código prestador No. 76001030661. Se evidenció
durante el recorrido de la auditoria, los logos de habilitación en todos los servicios habilitados.

Se evaluó el alcance y las exclusiones al numeral 7.3 Diseño y Desarrollo. Los cuales se encuentran
apropiados y acordes con el quehacer actual de la organización.

la organizacioni ha presentado cambios que no han afectado el SGC: nueva gerencia desde hace 3
meses. Cambio en la subgerente cientifico y subgerente de calidad. Rotacion de personal de cargos
de facturacion y SIAU, administrativa.

Durante la auditoría se evidenció seis (6) hallazgo tipo no conformidades menores. La organización
envió el plan de acción para el cierre de las no conformidades, el 13 de diciembre de 2013, siendo
aprobado el plan el 20 de diciembre de 2013. La organización tenía 10 no conformidades de la
auditoria anterior de renovación, realizándose el cierre, al evidenciar la eficacia de las acciones
implementadas.

Durante la auditoria no se presentaron cambios frente a la planificación previamente establecida,
cumpliendo con todas las actividades programadas. Se realiza análisis de la información y se concluyó
en la reunión de cierre, en donde se expusieron de forma verbal los resultados de la auditoria.
La información escrita suministrada al equipo de la auditoria, fue manejada de forma confidencial y
retorna la misma, en forma física solicitada antes y durante el proceso de auditoría.
4. INFORMACIÓN RELACIONADA CON LOS SITIOS PERMANENTES AUDITADOS
Número de sitios permanentes auditados diferentes al sitio principal
Es aplicable el procedimiento de toma de muestra como múltiple sitio
En caso afirmativo cuantos sitios permanentes se auditaron?
Si es modalidad de múltiple sitio indicar si se presentaron cambios con relación al
plan de muestreo definido por ICONTEC? En caso afirmativo anexar el nuevo plan
de muestreo al plan de auditoría (esta información es de uso interno de ICONTEC)
0
□ SI X NO
__sitios
□ SI □ NO
En caso afirmativo, justificar:
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5. CONFORMIDAD DEL SISTEMA DE GESTIÓN
Número de no conformidades detectadas en esta auditoria
Número de no conformidades pendientes de solución de la anterior auditoria
Número de no conformidades solucionadas en esta auditoría (se incluyen las
no conformidades menores pendientes de la auditoría anterior y las no
conformidades mayores identificadas en esta auditoría)
Número total de no conformidades pendientes
Mayores
Menores
Mayores
Menores
Mayores
0
6
0
10
0
Menores
10
Mayores
Menores
0
6
6. ASPECTOS QUE APOYAN LA CONFORMIDAD Y EFICACIA DEL SISTEMA DE GESTIÓN

El direccionamiento de la organización porque se ha realizado metodología para indicadores de
gestión y tener seguimiento adecuado, con el balance score card.
- inversiones para el proceso de promoción y prevención, atención en salud, para tener acercamiento
hacia los barrios, se tiene unidad móvil.
- el compromiso de la nueva gerencia, tener la continuidad del modelo de gestión bajo la norma ISO
9001:2008, en la búsqueda de niveles superiores de calidad.
- el hospital y su administración está entre los catalogados de entidad sin riesgo, resolución de mayo
de 2013.

Laboratorio clínico.
- el uso de aguja de seguridad vacutainer eclipse. Se activa de forma permanente, reduciendo el
riesgo de lesiones causadas por pinchazos.
- la marcación del tubo de la muestra, redundante sticker de barras y se marca el tuvo con nombre del
paciente.
- los controles de calidad internos y externos. Aporta a tener resultados confiables.
- la concordancia de resultados de eventos de salud pública, concordancia del 95%. Concordancia de
lecturas de placas del 99%.

Las rondas que se realiza por el programa de promoción y prevención, en hospitalización con el fin de
identificar pacientes para el programa.

Las capacitaciones constantes en salud publica frente al dengue, mordedura de perro, consentimiento
informado.

El proceso de imagenologia se tiene los resultados en línea. Aporta a bajo consumo de insumos.

El trabajo en equipo entre el hospital y la población sin seguridad social, con la secretaria de salud del
municipio. Se realiza actividades de aseguramiento dentro de la organización.

Odontología.
- las buenas prácticas de asepsia y antisepsia del procesos.
- el dictado del odontograma, con una verificación de chequeo cruzado.
- las acciones implementadas en el mes de enero para mejorar la oportunidad de atención.

El SIAU.
- El registro de control de trámite de respuestas a PQR de los procesos como mecanismo de
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5. CONFORMIDAD DEL SISTEMA DE GESTIÓN
seguimiento los tiempos de respuesta de las áreas a los pacientes.
- La implementación de control y seguimiento al proveedor de formación para mejorar la oportunidad
en entrega de medicamentos ha permitido la toma de acciones para garantizar el servicio de farmacia,
y mejorar el servicio para la prestación del servicio al usuario.
- La implementación de control y seguimiento de oportunidad en entrega de medicamentos ha
permitido mejorar la disminución de pendientes en el servicio de farmacia, y mejorar el servicio para la
prestación del servicio al usuario.
- La clasificación de reclamación de reclamos

Gestión Humana.
- El mecanismo de tener en cuenta las comunicaciones de los empleados, para ello se realizado una
ampliación de preguntas de la encuesta de necesidades y expectativas para el plan de bienestar
social para valorar las necesidades de los empleados.
- El beneficio de 3 meses gratis para gimnasio como actividad de fortalecimiento de clima laboral.
- El mecanismo de tener en cuenta las comunicaciones de los empleados, para ello se realizado una
ampliación de preguntas de la encuesta de necesidades y expectativas para el plan de bienestar
social para valorar las necesidades de los empleados.
- El beneficio de 3 meses gratis para gimnasio como actividad de fortalecimiento de clima laboral.

Mantenimiento.
- El control de registros de mantenimiento y soportes de calibración garantizan el control metrológico.
- Las actividades de adecuaciones de infraestructura física tales como: construcción de división de
panel yeso en e ares de crecimiento y desarrollo.
- Construcción de pared en panel yeso para dividir el ares de observaciones e inyectologia de
urgencias.
- Traslado de de consultorios en el área de consulta externa mejorando las condiciones del área y la
atención a los pacientes.
7. OPORTUNIDADES DE MEJORA

Laboratorio clínico.
- los tiempos entre la recepción administrativa y la toma de la muestras, que sean datos confiables,
para la toma de decisiones.
- la comunicación asertiva. En la toma de muestra para que se tenga claro la comunicación con el
paciente al preguntar sobre el ayuno.
- establecer mecanismos para que los resultados críticos sean entregados al paciente. Minimice
riesgos de eventos adversos por oportunidad.
- los resultados de laboratorio no reclamados, el realizar seguimiento a los médicos sobre la
pertinencia, minimizara costos de no calidad.

Hospitalización.
- tener en cuenta las barandas de las camas para minimizar riesgos de caídas de pacientes.

Programa de seguridad del paciente.
- establecer la política y su programa a ejecutar.
- entre eventos e incidentes, establecer mecanismos para fortalecer la búsqueda de incidentes y sea
un programa mas proactivo que reactivo.
- establecer matriz de riesgo y realizar su gestión, en la seguridad del paciente.
- cultura de seguridad para que se realice encuesta de percepción del cliente interno.
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7. OPORTUNIDADES DE MEJORA

Urgencias.
- indicador de urgencias para que se tenga según el triage 1 y 2.
- el indicador de reingreso de pacientes para que se depure la información y los datos sean confiables.
- porcentaje de remisión de pacientes para que se valide la meta. El tener en cuenta las variables no
controlables por la organización. Se tendrá meta real.
- las remisiones, el tener seguimiento y validarlas aportara para el mejoramiento e identificara insumo
para capacitaciones.

Odontología.
- las matrices de riesgo para que se realice basada en las buenas prácticas de seguridad del paciente.
- el uso de las alertas de riesgo en los anestésicos con epinefrina.

Transversal.
- La metodología de construcción de análisis de causas encaminadas en profundizar en las causales
que generan incumplimiento de un indicador.
- Fortalecer el procedimiento de control de cambios para asegurar el uso de documentos
actualizados y no obsoletos.
- El consolidado de las estadísticas de reclamación y sus causales para facilitar en análisis y la toma
de acciones correctivas.

Compras.
- La formalización de los controles generados al proveedor de formación, donde se considere variables
de cumplimiento legal, recepción y entrega de medicamentos para garantizar la continuidad del control
y seguimiento al proveedor en el tiempo y por ende mejora la prestación del servicio al usuario.
Controles de entregas a los procesos. Producto no conforme general por farmacia.
- La frecuencia con que se evalúan los proveedores críticos como droservicios y el de alimentación.
- Conviene validar el tipo de preguntas realizado a los proveedores considerando su especificidad
caso de alimentación, teniendo en cuenta las buenas prácticas de manufacturas.

SIAU
- La consolidación de las estadísticas de reclamación y sus causales para facilitar en análisis y la
toma de acciones correctivas.
- La evaluación de riesgo psicosocial del personal médico y asistencial para mejorar las competencias
del personal asistencial.

Compras.
- La formalización de los controles generados al proveedor de formación, donde se considere variables
de cumplimiento legal, recepción y entrega de medicamentos para garantizar la continuidad del control
y seguimiento al proveedor en el tiempo y por ende mejora la prestación del servicio al usuario.
Controles de entregas a los procesos. Producto no conforme general por farmacia.
- La frecuencia con que se evalúan los proveedores críticos como Droservicios y el de alimentación. --- Conviene validar el tipo de preguntas realizado a los proveedores considerando su especificidad
caso de alimentación, teniendo en cuenta las buenas prácticas de manufacturas.
- La revisión de contratos de proveedores de servicios
- El mecanismo de medición de proveedor de alimentación de manera que se considere variables de
buenas prácticas de manufactura para garantizar la inocuidad de la alimentación entregada a los
pacientes.

Gestión Humana.
- La planeación de las capacitaciones por persona para verificar la asistencia y reprogramación de las
mismas.
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7. OPORTUNIDADES DE MEJORA
- Mejorar la competencias de los lideres de procesos en la estructura del sistema de gestión y las
herramientas que tiene el sistema y como le puede contribuir a mejorar el proceso propio y de sus
pares.

Mantenimiento.
- Es importante solicitar al proveedor el cálculo de la incertidumbre y dar a conocer a los operativos del
las desviaciones de la medición del desfibrilador para tenerlo en cuenta en el uso del equipo con los
pacientes

Control Interno.
- La metodología para la definición de controles eficaces para los riesgos identificados en la
organización de manera que permitan reducir el riesgo.
8. RESULTADO DE LA REVISIÓN DE LAS CORRECCIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS
PENDIENTES DE LA AUDITORIA ANTERIOR
Se implementaron los planes de correcciones y acciones correctivas aceptados
por ICONTEC?
La organización modificó los planes de correcciones y acciones correctivas
acordados con ICONTEC?
Se evidencia eficacia de los planes implementados?
X SI
□ NO
□ SI
X NO
X SI
□ NO
9. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
9.1. Análisis de la eficacia del sistema de gestión certificado

La organización cuenta con un procedimiento para recibir y responder las quejas y reclamos el cual
está documentado en el procedimiento satisfacción del usuario código GCAU-010 027-002 donde se
estipula como realizar seguimiento a la información relativa a la percepción del cliente con respecto a
sus requisitos y prestación del servicio de salud en el hospital y petición , quejas y reclamos, las
cuales pueden ser por comunicación escrita, personalmente, telefónicamente, estas se canalizan
dependiendo de la instancia donde se presentan
AÑO
2012
2013
CANTIDAD
CAUSA
193 a noviembre
Oportunidad, amabilidad.
El servicio que más quejas presenta es urgencias,
consulta externa, farmacia
Eventos adversos de primer semestre:
14, causales accidente por procedimiento (5) 36%,
caída de camilla (2) 14%, suministro de medicamento
(1) 7%, formulación (1) 7%, laboratorio clínico (2)
14%, enfermería (1) 7%, otros(1), vacunación (1) 7%
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9. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Se comprobó, con base a los resultados de indicadores asociados a los objetivos estratégicos,
registros de seguimiento a los objetivos de los procesos, indicadores de gestión, auditorías internas y
retroalimentación de los clientes, que el sistema de gestión mantiene la eficacia para asegurar el
cumplimiento de los requisitos de los servicios y la mejora continua en las actividades descritas en el
alcance. Lo que permitió constatar el cumplimiento de los objetivos de desempeño en los últimos
periodos.
La anterior muestra, permite evidenciar un SGC eficaz que brinda las herramientas necesarias para
alcanzar las metas establecidas.
9.2. Recurrencia de no conformidades detectadas en auditorías previas del ciclo de certificación
Auditoria
1ª de seguimiento del ciclo 2013
Número de no conformidades
6
2ª. de seguimiento del ciclo 2014
Renovación 2015
-
Requisitos
7.2.1, 7.5.1, 7.2.3, 7.5.5, 8.5.2,
4.1
-
9.3. Uso del certificado de sistema de gestión y autenticidad del certificado:
 Se reviso el certificado emitido por ICONTEC y se verificó, no se encontró con referencias
equivocadas y no se tienen modificaciones no autorizadas. No se tiene cambios frente al certificado
original emitido por ICONTEC. El uso del logo símbolo de ICONTEC y de IQNET en los brochure, los
displays y los medios de publicidad es de forma adecuada y conforme con el reglamento ES-R-SG001
Se constato el uso de logo, no hay un uso que denote conformidad de producto.
 El alcance en español y en inglés es correcto al igual que el código, las fechas de otorgamiento y
expiración, así como el uso correcto de las marcas de los organismos de acreditación de acuerdo a lo
establecido en el I-SG-001.
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INFORME DE AUDITORIA ETAPA 2
10. REGISTRO DE NO CONFORMIDADES, CORRECCIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS
#
DESCRIPCIÓN
DE LA NO
CONFORMIDAD
CLASIFICACIÓN
(MAYOR O
MENOR)
REQUISITO(S)
DE LA NORMA
CORRECCIÓN
PROPUESTA
Y FECHA DE
IMPLEMENTACIÓN
ANÁLISIS DE
CAUSAS
(INDICAR LAS
CAUSAS RAÍCES)

La organización debe
determinar, recopilar y
analizar, las quejas que lleven
a la identificación de las
causas raizales, para evaluar
donde puede realizarse la
mejora continua.
1
Evidencia:
El proceso de SIAU, se
evidenció que las quejas de
enero 23 de 2013 y febrero
13 de 2013. No se tiene el
análisis de causa raíz que
lleve a la mejora.
Menor
8.4
Advertir al funcionario del SIAU
que a partir de la fecha no
recepcionara el formato de
quejas entregados por los
coordinadores de los servicios
que estén incompletos o mal
diligenciados.
La organización debe
planificar y llevar a cabo la
prestación del servicio bajo
condiciones controladas.
Menor
2
Evidencia:
En el proceso de urgencias, el
paciente con historia clínica
No. 16.624.768, se evidencio
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La oficina del SIAU devolverá el
día 10 de Abril-2013 las quejas
recepcionadas durante el 2013
a los funcionarios competentes,
para que se realice y se plasme
en el formato de análisis de
causa, se otorgara un plazo de
3 días hábiles para que se
realice
el
ajuste
al
diligenciamiento.
7.5.1
Recordar a todo el personal
médico
el
código
de
abreviaturas
y
acrónimos
permitidos en la institución (se
realizo el día 08 Abril/2013).
El día 09 Abril/2013 se realizo
entrega en CD al Coordinador
Médico y a la subgerente
Página 10 de 14
ACCIÓN
CORRECTIVA
PROPUESTA Y
FECHA DE LA
IMPLEMENTACIÓN
ACEPTACIÓN
DEL PLAN
DE ACCIÓN
POR
AUDITOR
LÍDER
1. Recordar
la
importancia
del
correcto
funcionamiento
del
proceso de quejas y
reclamos el próximo
comité de calidad el
día 15 abril/2013.
1. No se está realizando
el análisis de la queja
por
parte
del
coordinador
responsable del área
involucrada, y el
Auxiliar del SIAU es
realizar
un
permisible al recibir 2. Se
monitoreo cada 15
el
formato
días por parte de la
incompleto.
Oficina de Control
Interno para verificar
2. No se ha realizado un
que el proceso se esté
plan
de
llevando
mejoramiento de las
correctamente.
competencias a la
persona
que
actualmente maneja
el SIAU.
NO □
Fecha:
2013-12-20
1. El
médico
que 1. A partir del 15
atendió el paciente
Abril/2013
el
utilizo la abreviatura
Coordinador Medico
no autorizada por la
realizara seguimiento
institución.
a la utilización correcta
de las abreviaturas y
acrónimos aprobados
2. El médico no sabe la
en la institución.
verdadera
importancia
NO □
Fecha:
2013-12-20
SI
SI
x
x
Aprobado
Aprobado
2011-08-05
2013-08-16
INFORME DE AUDITORIA ETAPA 2
lo siguiente:
- Órdenes médicas con:
hioscina compuesta e.v.
STAT.
Abreviatura,
no
establecida en el glosario de
la organización.
- Diagnostico de otros
dolores en parte inferior del
abdomen, se realiza conducta
de tratamiento basado en
diagnostico.
- Se indico tratamiento para
celulitis que no está basado
en el protocolo establecido
por el hospital.
3
La organización debe
planificar y llevar a cabo la
prestación del servicio bajo
condiciones controladas.
Evidencia:
En el proceso de urgencias se
evidencio que el paciente con
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Versión 06
científica en medio magnético
el resumen de la CIE10 con las
patologías más frecuentes, para
que sean grabados en el
sistema en los consultorios
médicos y sirvan para su
consulta.
Sobre este caso en particular se
tomaran acciones preventivas,
ya que el paciente se le dio de
alta el mismo día.
Informarle al médico sobre el
mal manejo que se le dio al
paciente con respecto al
diagnostico.
Menor
7.2.1/7.5.1
Ubicar al paciente de historia
clínica N° 16.624.768 y referirlo
al Programa de Promoción y
Prevención, para que se
remitido a valoración por
nutricionista. Igualmente para
realizarle un control médico
para el tratamiento su celulitis.
Página 11 de 14
estadística
y 2. Realizar reinduccion a
epidemiológica
de
los médicos sobre el
realizar un buen
manejo de historia
diagnostico.
clínica y sus registros
correctos, así como la
responsabilidad que
genera el manejo de
este documento, esta
3. Falta de adherencia a
se realizara el 18
los protocolos por
Abril/2013.
parte del médico
tratante.
3. Socializar con todo el
personal médico los
protocolos de las diez
primeras causas de
consulta por urgencias
de la institución y su
correcta
aplicación,
esta
actividad
se
realizara durante los
meses de Mayo y
Junio/2013, la persona
encargada será el
Coordinador Médico.
1. El
médico
que
efectuó la atención al
paciente con historia
clínica N° 16.624.768,
no realizo un manejo
integral
con
el
paciente, el cual
debió ser remitido al
4. Realizar taller sobre el
diligenciamiento de la
historia clínica según
resolución 1995 de
1999, esta se realizara
el primer jueves de
mayo/2003
1. Fomentar
la
demanda inducida
intramural.
Concientizar a todos
los funcionarios de
la Institución de la
importancia
de
referir
a
los
SI
x
NO □
Fecha:
2013-12-20
Aprobado
Aprobado
2011-08-05
2013-08-16
INFORME DE AUDITORIA ETAPA 2
historia
clínica
numero
16.624.768, no fue remitido
al programa de promoción y
prevención, con un IMC
34.95, Obeso. Como se tiene
establecido
por
la
organización.
4
5
La organización debe
determinar los requisitos no
especificados por el cliente
pero necesarios para el uso
especificado o para el uso
previsto cuando sea
conocido. Planificar y llevar a
cabo la prestación del
servicio bajo condiciones
controladas.
Los requisitos legales y
reglamentarios aplicables al
servicio.
Evidencia:
Las 10 primeras causas de
morbilidad de urgencias y
consulta externa, se tiene
como reporte síntomas. Se
debe tener diagnósticos de
egreso del paciente.
La organización debe
asegurar de que el servicio
que no sea conforme con las
requisitos del servicio, se
identifica y controla para
prevenir.
ES-P-SG-02-F-025
Versión 06
Programa
de
Promoción
y
Prevención.
2. El médico que ejecuta
la
atención
del
paciente
no
dimensiona
la
importancia de los
Programa
de
Promoción
y
Prevención.
Menor
Menor
7.2.1
8.3
El día 09 Abril/2013 se realizo
entrega en CD al Coordinador
Médico y a la subgerente
científica en medio magnético
el resumen de la CIE10 con las
patologías más frecuentes, para
que sean grabados en el
sistema en los consultorios
médicos y sirvan para su
consulta.
El Coordinador de Calidad
entregara el día 10 Abril/2013
nuevamente el formato para su
diligenciamiento.
El Coordinador del Área de
Urgencias
reforzara
la
Página 12 de 14
pacientes a los
diferentes Programa
de Promoción y
Prevención.
2. Socializar el caso del
paciente
con
historia clínica N°
16.624.768 con el
personal médico.
1.
El personal
médico no se toma el
suficiente
tiempo
para
definir
el
diagnostico
de
acuerdo a la CIE10.
2.
El
Comité
encargado de analizar
y definir el perfil
epidemiológico de la
Institución no lo está
realizando.
1. En
el
próximo
Comité de Vigilancia
Epidemiológica se
deberán analizar y
realizar los ajustes
necesarios a las
primeras diez causas
de consulta en el
área de urgencias
2. En el proceso de
inducción
al
personal médico se
debe hacer énfasis
en
un
buen
diagnostico y debe
conocer el resumen
de la CIE10.
1. El personal asistencial
que labora en el área
de urgencias mide la
importancia
del
reporte de las no
conformidades.
1. Mensualmente el
Coordinador de
Calidad realizara
monitoreo a cerca
del diligenciamiento
de las no
conformidades en el
SI
x
NO □
Fecha:
2013-12-20
x
NO □
SI
Fecha:
2013-12-20
Aprobado
Aprobado
2011-08-05
2013-08-16
INFORME DE AUDITORIA ETAPA 2
Evidencia:
No se evidencio el reporte del
servicio no conforme del
proceso de urgencias.
6
La información de entrada
para la revisión por la
dirección debe incluir:
Los resultados de auditorías.
La retroalimentación del
cliente.
El desempeño de los
procesos y conformidad del
producto.
El estado de las acciones de
seguimiento de revisiones
por la dirección previas.
Los cambios que podrían
afectar al sistema de gestión
de la calidad.
Las recomendaciones para la
mejora.
importancia
del
diligenciamiento y reporte de
las no conformidades.
.
Menor
5.6.2
Ajustar el documento de la
revisión por la dirección donde
se tendrán en cuenta todos los
elementos que describe la
norma, esta actividad se
realizara en un plazo máximo
de 30 días (10 Mayo/2013).
2. Falta
de
una
adecuada inducción
al personal nuevo
que ingresa e este
servicio.
1. No se tuvieron en
cuenta
algunos
procesos que podían
afectar el sistema de
garantía de la calidad.
2. Por
cambio
del
equipo directivo.
servicio de
urgencias.
2. Retroalimentar a
todo el personal de
institución sobre las
no conformidades
detectadas durante
la auditoria de
vigilancia en el
proceso de
certificación.
1. Realizar nivelación
de las competencias
del
personal
directivo y operativo
en relación con la
norma ISO 9001
2008, por medio de
una
asesoría
externa, teniendo en
cuenta que hay
bastante personal
nuevo dentro de la
institución.
SI
x
NO □
Fecha:
2013-12-20
Evidencia.
En la revisión por la dirección,
no
se
evidenció
el
desempeño de los procesos y
conformidad del producto, y
los cambios que podrían
afectar el SGC.
ES-P-SG-02-F-025
Versión 06
Página 13 de 14
Aprobado
Aprobado
2011-08-05
2013-08-16
INFORME DE AUDITORIA ETAPA 2 DE SISTEMAS DE GESTIÓN
11. CONCEPTO DEL AUDITOR LÍDER DE ACUERDO CON EL ES-R-SG-01
Se recomienda otorgar la Certificación del Sistema de Gestión
Se recomienda no otorgar la Certificación del Sistema de Gestión
Se recomienda renovar la Certificación del Sistema de Gestión
Se recomienda reactivar la Certificación del Sistema de Gestión
Se recomienda ampliar / reducir la Certificación del Sistema de Gestión
Se recomienda no ampliar la Certificación del Sistema de Gestión
Se recomienda suspender la Certificación del Sistema de Gestión
Mantener la Certificación del Sistema de Gestión
X
Se recomienda cancelar o retirar la Certificación del Sistema de Gestión
Comentarios adicionales:
Se concluye que el sistema de gestión de Calidad, es conforme con las disposiciones planificadas de
la organización con los requisitos de la norma ISO 9001:2008 y los requisitos establecidos por la
organización. Es eficaz frente a los objetivos establecidos por la organización y proporciona
información a la dirección sobre los resultados de las auditorias.
Nombre auditor líder:
Jairo Elías Arcila Jiménez
FECHA:
2013
12
24
12. RELACIÓN DE REGISTROS ADICIONALES QUE SE DEBEN CARGAR EN BPM (marcar con una x
los documentos que se anexan) – para uso interno de Icontec
Plan de muestreo (obligatorio para otorgamiento, renovación y siempre que se hagan cambios
No
al plan de muestreo en los seguimientos). Este documento se debe anexar al plan de auditoría
aplica
Programa de auditorías (obligatorio para otorgamiento, renovación y siempre que se hagan
cambios al plan de muestreo en los seguimientos). Este documento se debe anexar al plan de
X
auditoría
No conformidades firmadas por el cliente (se anexan al informe)
X
Cuestionario de evaluación de FSSC 22000 (solo aplica para este esquema)
No
aplica
Este informe es propiedad de ICONTEC y se comunicará después de la auditoria únicamente a la empresa y no será divulgado a
terceros sin autorización de la empresa.
ES-P-SG-02-F-025
Versión 06
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Aprobado 2013-08-16