Subido por Jordy Estrella Rojas

TEST DE REINGRESO A LABORES

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TEST DE REINGRESO A LABORES - ALERTA CORONAVIRUS 2020
NOMBRE:
EDAD:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CELULAR:
ÁREA O PLANTA:
PUESTO DE TRABAJO:
SEDE A LA QUE REINGRESA:
FECHA DE REALIZACIÓN DEL TEST:
AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación):
Presenta a la
actualidad
Sintomatología respiratoria
Tos
si
no
Fiebre
si
no
Dolor de garganta
si
no
Disnea (Dificultad respiratoria, o sensación de falta
de aire)
si
no
Malestar general
si
no
Dolor de cabeza
si
no
Dolor muscular, articular, abdominal, pecho
si
no
Estornudos
si
no
Si usted ha presentado o presenta alguno de los síntomas, especifique hace cuantos días se presentaron:
____________________________________________________________________________________
Si presenta otro síntoma que llame su atención. Especificar: ____________________________________
Medición de temperatura: ___________
2. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología
respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)? Marque según corresponda:
Entorno familiar
Entorno laboral
Entorno de salud
Durante viaje
Otros, especifique: __________________
No tuve contacto con sintomático respiratorio
Indique la última fecha de contacto: ___/___/____
3. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso confirmado o
sospechoso de Coronavirus? Marque según corresponda:
Entorno familiar
Entorno laboral
Entorno de salud
Durante viaje (si en caso viajo)
Otros, especifiqué: ___________________
No tuve contacto con sintomático respiratorio
Indique la última fecha de contacto: ___/___/____
4. ¿Acudió a algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, menciona el
establecimiento de salud, fecha de la visita y el motivo de la asistencia.
No
Si,
Indique el establecimiento de salud: _______________________________________________________
Fecha: ___/___/____
Motivo: ______________________________________________________________________________
5. Si usted presenta alguna de estas condiciones, márquelas:
Diabetes
Inmunodeficiencia (VIH)
Gestación
Enfermedad renal
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad respiratoria crónica
Enfermedad hepática
Cáncer
Hipertensión arterial
Asma
Tratamiento con corticoesteroides
Otros, especifique: ____________________________________________________
No presento ninguna de estas condiciones de comorbilidad.
De conocer los siguientes datos especificarlos: Peso:________, Talla:________.
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE
SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES.
--------------------------------------------FIRMA DEL TRABAJADOR
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