Full Clínic-Estadistic Dades del Pacient: Nom Beatriz Nº Registre Ingrés 79852 Data Naixement Cognoms Data d'ingrés XX/XX/XXXX DNI XX/XX/XXXX Llit/Habitació Home Sexe De Mairena Lopez Hora d'ingrés Edat XX:XXh CIP XXXXXXX Població Provincia C.P Telefón Barcelona XX SAAL0020215008 C/ Antonio machado nº30 1 1 Domicili Dona 672792226 Dades Familiar: Nom Telefón Parentesc Dades de l'ingrés: Procedéncia de l'ingres Urgències Circumstància d'admisió Programat Tipus d'activitat 11 Hospitalització 12 Hospitalització domiciliaria 132Cirugia Menor Ambulatoria 133 Hospital de Dia 134 Urgències Tipus de régim econòmic de l'assistencia 131 Cirugia Major Ambulatoria 133 Consultes externes 01 Propi/Catsalut 02 Altres CCAA 03 Mútues 04 Concertat 07 Convenis 11 Mútua Pública 23 Altres mútues 41 Pagament Propi Metge d'ingrés 31 Assegurança 51 Altres entitats Servei Orientació diagnostica DIAGNÒSTICS DE L'EPISODI D. Principal D. Secundari 1 D. Secundari 2 PROCEDIMENTS QUIRURGICS I OBSTÈTRICS Data Cirugià (Dr./a) 1 2 Nº. Reg d'alta Circumstància a l'alta del centre Metge de l'alta Data d'alta Hora d'alta 1 Propí domicili 2 Hospital general d'aguts o 5 Alta voluntària 6 Defunció Nº Col·legiat Alta administrativa Nº Assistència 3 Sociosanitari 4 Residència 8 Hospitalització domiciliària Servei/ unitat responsable