PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 Protocolo para El Sistema Myobrace® en Dentición Mixta (5-15 años) La mayoría de los casos de Myobrace® se tratarán en la fase de dentición mixta en desarrollo. Éste protocolo proporciona una guía básica para el uso del Sistema Myobrace®. Primera Fase: Educación, Evaluación & Plan de Tratamiento. 1. La educación de padres / pacientes empieza con el CDROM Padres y Pacientes En éste paso es esencial que los objetivos de tratamiento se entiendan de forma clara. Los padres y pacientes deben entender que Myobrace® no es sólo otra forma de alinear los dientes y corregir hábitos, sino que requiere la colaboración como una parte fundamental del tratamiento. Se debe explicar a los padres y pacientes que el objetivo es conseguir un correcto desarrollo así como una alineación dental. Lo que depende de la colaboración de los padres y pacientes, así como de los cambios biológicos en el niño/a. 2. Evaluación del paciente utilizando la hoja de evaluación en 10-puntos. La evaluación permitirá identificar las áreas que requieren atención (ej. disfunción respiratoria, hábitos myofuncionales incorrectos o nutrición). Los hábitos myofuncionales de los pacientes deben ser analizados para proveer un contexto para la evaluación de la maloclusión. 3. Toma de registros. Toma de fotografías intra y extra-orales (ver plantilla) e impresiones para modelos de estudios. Idealmente deben ser enviadas a un laboratorio de modelos de estudios de ortodoncia y/o escaneadas en versión digital. Referir al paciente para un OPG (requerimiento mínimo en pacientes mayores de 6) y cefalometrías (opcionales si los pacientes prefieren minimizar la radiación). Asegúrese que el paciente firma un consentimiento informado respecto a la toma de registros y anotaciones del caso. Videos adicionales de la función del paciente pueden realizarse mediante una videocámara, tableta o teléfono. 4. Presentación del Caso o Segunda Consulta. Muestre los registros fotográficos del paciente para la realización de este paso. Además el CD de consulta debe estar abierto para poder referirse de forma rápida a cualquier información requerida, o como una referencia visual futura. Estructure la presentación de manera que cada elemento verbal pueda ser asistido o complementado por una referencia visual mostrada en la pantalla. Hable al niño/a de forma directa, utilizando un lenguaje que pueda entender y asegure llegar a un acuerdo con el niño/a respecto a su colaboración. Todas las partes pueden entender los resultados que se pretenden adquirir. 5. Plan de Tratamiento. Incluye la presentación del caso y confirmación por escrito, la evaluación del paciente, plan de tratamiento propuesto, objetivos (incluyendo tiempo aproximado) y estructura de tarifas. El selector de aparatos permite la selección de los aparatos y proporciona una secuencia de aparatos. Asegúrese que el plan de tratamiento y consentimiento informado están correctamente firmados por los padres antes de empezar el tratamiento (vea muestras y quejas). Para más información sobre los pasos y procedimientos incluidos en este protocolo se pueden encontrar en el programa de formación online de MRC. Para acceder a ello, contacte con su representante de MRC. Fase Dos: Inicio del Tratamiento 1 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 En general, una vez los padres han aceptado el plan de tratamiento, se programa otra visita para empezar el tratamiento con el primer aparato de Myobrace®. No obstante, en ocasiones los Padres / Pacientes desean empezar cuanto antes, por lo que el tratamiento puede iniciarse en la primera visita, acordando la aceptación del plan de tratamiento, una vez presentado el Plan de Tratamiento (en función de la forma de cobertura, sistema público o privado, seguros o requisitos del sistema de salud). Aunque el Sistema Myobrace® es efectivo en pacientes en dentición Primaria (serie Myobrace® Juniors) Mixta (series Myobrace® Kids y Teens) y dentición permanente en adultos (serie Myobrace® Adults), los mejores resultados se consiguen en la fase de desarrollo correspondiente a la Dentición Mixta. Por lo que el protocolo de tratamiento con Myobrace® es más efectivo cuando los pacientes se incluyen en 2 grupos de edad: dentición mixta temprana (de 6 a 10 años Myobrace® Kids) y mixta tardia / permanente temprana (de 10 a 15 años: serie Myobrace® Teens). A continuación se detallan las directrices generales para empezar el tratamiento con Myobrace®. Dado que se produce cierta superposición entre las series Kids y Teens, existe cierta flexibilidad en esta guía (en función de cada caso). En general, ya que proporciona un mejor desarrollo del arco así como alineación dental y la forma está pensada para acomodar los segundos molares en erupción. La serie Teens está diseñada para encajar mejor en pacientes en dentición mixta tardía y permanente temprana. También puede ver los detalles en el “Selector de Aparatos” del CD o en la web myoresearch.com. 1. Iniciar el tratamiento. Pese a los grupos de edad mencionados anteriormente (de 6 a 10 años: serie Myobrace® Kids; de 10 a 15 años: serie Teens) todos los pacientes empezarán con el Myobrace® Fase 1, (antes que ningún tratamiento con Biobloc, BWS™ o Myolay™). Antes de introducir ninguna herramienta de expansión extra, es importante que los 1 – 2 primeros meses de tratamiento, el foco sea el tratamiento funcional. 2. Medición del tamaño del arco antes de iniciar el tratamiento. Las distancias entre caninos, premolares y molares, así como la posición de ambos arcos, superior e inferior, debe medirse. Lo que proporciona una forma de demostrar la progresión del tratamiento a los Padres y Pacientes. Si la forma del arco incrementa en tamaño después de esas medidas iniciales, el tratamiento está progresando. 3. El paciente coloca su aparato Myobrace® en su propia boca. El facultativo no debe introducir el aparato en la boca del paciente (*Vea el vídeo de formación ‘Issuing the Myobrace®’). Después de dar las instrucciones básicas de uso, el Padre/Paciente debe ser dirigido al área de actividades para ver el vídeo introductorio a las Actividades Myobrace®, dónde se explica el uso del Myobrace®. El educador debe repetir las instrucciones y el paciente debe leerlas y repetirlas. Los padres deben estar informados que durante los dos primeros meses de uso, el Myobrace® se puede salir. Se trata de una cosa normal y es indicativo que el paciente continua respirando por la boca durante la noche, (el primer objetivo del tratamiento para el paciente es mantener la boca cerrada durante el día y la noche, manteniendo el Myobrace® dentro toda la noche). Mientras el facultativo puede comprobar que el aparato Myobrace® encaja cómodamente, NUNCA preguntar si causa dolor. Rara vez se suelen necesitar ajustes al aparato Myobrace® por lo que NO hay que hacer ninguna alteración durante este tiempo. Tome fotografías del Myobrace® en la boca del paciente como registro de este paso inicial de tratamiento (la toma de registros fotográficos adicionales debe realizarse cada vez que se añada o cambie el aparato). 2 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 4. Revisión de las 2 Semanas- Introducción de las Actividades Myobrace®. *Vea el vídeo formativo ‘Two Week Review - Introducing the Myobrace® Activities’. Pregunte a los Padres y Paciente como se están encontrando con el aparato Myobrace®. Revise que el paciente haya colaborado y pueda colocar su aparato en boca de forma correcta. En este momento se deben introducir las Actividades Myobrace®. El paciente debe ser trasladado al centro de actividades para mostrarle el vídeo introductorio a las Actividades Myobrace®. El grupo de ejercicios de respiración es el punto de partida ideal para las actividades y pueden introducirse individualmente o las tres a la vez. En la mayoría de los casos, lo mejor es hacer que el paciente complete primero una actividad de cada grupo. Durante la revisión de dos semanas se realizará otra cita que tendrá lugar en dos o cuatro semanas. Si vemos que puede haber poca colaboración o que se va a necesitar más atención, programar la visita antes. Una llamada telefónica de seguimiento, después de cada una de las visitas iniciales (entre visitas) es beneficiosa para la motivación y colaboración de Padres y Pacientes. 5. Primera Revisión de Myobrace® . Revise que el Myobrace® se ha mantenido en su lugar durante la noche y que el paciente es capaz de completar de forma correcta los ejercicios de respiración, antes de cambiar al siguiente grupo. Resulta siempre beneficioso, recordar al paciente que mantenga los labios juntos, respire por la nariz y se asegure que mantiene la lengua en el punto. Las actividades están pensadas para reforzar esos objetivos. El paciente debe realizar correctamente sus actividades antes de pasar al siguiente grupo. Si el paciente está en dentición mixta tardía, a los 1 – 2 meses se puede tomar la decisión de introducir el Sistema Bent Wire™ (BWS™) para acelerar el desarrollo del arco. Las medidas de las dimensiones del arco deben compararse a los registros iniciales y si las dimensiones no se han modificado al menos 1mm, debe introducirse el BWS™ (o Biobloc 1). En caso de duda, el BWS™ debe usarse en el grupo de dentición mixta tardía. 6. Revisión de Myobrace®. *Vea el vídeo formativo ‘Myobrace® Check – Follow –up Visit’. El Paciente debe visitar el área de actividades primero cada vez que se haga una revisión sobre el progreso con las actividades que esté realizando. Los detalles de esta revisión (evolución o progreso con la realización de los ejercicios) facultativo una vez el paciente se traslade a la zona de tratamiento (silla dental). Además de revisar la colaboración, así como la evaluación en 10 puntos, se deberán tomar medidas de las dimensiones del arco superior e inferior y debe tomarse registro de cualquiera de estos cambios en las dimensiones del arco o puntos de la evaluación en 10 puntos. Anote también si se observa que el paciente mantiene los labios juntos y respira por la nariz durante esta revisión inicial del Myobrace®. El facultativo puede decidir entonces con qué actividades deberá seguir el paciente, que debe ser trasladado de nuevo a la área de actividades y debe introducirse la siguiente actividad, así como ver uno de los vídeos del apartado de nutrición. En este momento se pide al paciente que acceda (con su código y contraseña) a la App de Actividades Myobrace® todos los días y repita los ejercicios designados en casa. Recuerde al paciente que debe llevar su aparato Myobrace® TODOS los días durante 1 hora y por las noches al dormir. Cualquier fallo en el cumplimiento de estas indicaciones puede causar que el tratamiento con Myobrace® no sea efectivo. Otra visita debe ser programada en las siguientes 4 semanas. 7. Paso 2 Introducción de los Aparatos - K2 o T2. Una vez el paciente es capaz de mantener el Myobrace® en su lugar durante la noche, en la mayoría de ocasiones, es capaz de mantener los labios juntos y han pasado los tres primeros meses de tratamiento, se puede introducir el siguiente aparato K2 o T2. Estos aparatos son más rígidos y con un refuerzo de Frankel cage tiene una mayor capacidad de desarrollo del 3 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 arco. El K2 o el T2 puede introducirse de forma progresiva, llevando durante la primera semana el Myobrace® K2 o T2 durante una hora al día y seguir llevando el K1 o T2 durante la noche. Después de esta primera semana el K1 o T1 debe ser completamente cambiando por el K2 o T2 que puede usarse ahora durante la noche al dormir. El paciente debe continuar usando el aparato K2 o T2 durante 4 – 6 meses y cada mes las medidas de la dimensión del arco deben incrementar. Durante este tiempo, el paciente debe también continuar con la secuencia de actividades y completar los ejercicios de lengua, deglución, labios y mejillas. Una vez se complete la secuencia entera (9 – 12 meses) si se observa cualquier debilidad en la función, debe volverse a repetir la actividad adecuada. Si el Myobrace® continua cayéndose durante la noche, es una indicación de que el paciente sigue respirando por la noche. Éste hecho debe ser comentado con los padres y debe considerarse derivar el paciente a un Otorrino o realizar un programa de ejercicios respiratorios más intenso. Para que tenga lugar una progresión exitosa en la realización de las actividades, el paciente debe llegar a ser capaz de respirar por la nariz. 8. Realice Registros Fotográficos completos de los Progresos. Asegúrese de tomar registros fotográficos completos de los progresos, realizados cada tres meses o por lo menos cada vez que se cambie el aparato. Los registros fotográficos, junto con las medidas de dimensión del arco, pueden usarse para evaluar los progresos en tratamiento. 9. Revisiones Regulares de Myobrace® Las Revisiones regilares de Myobrace® deben realizarse como mínimo una vez al mes, durante los primeros 12 meses de tratamiento. Además, en el caso de la revisión inicial de Myobrace® los Padres y Pacientes deben ir primero a la zona de Actividades, donde se revisará la colaboración y el uso del aparato, entre otras cuestiones necesarias. Además, se revisará la realización del paciente la última actividad asignada y el uso del Myobrace® revisando la colocación en boca por parte del paciente. El educador/a proporcionará los detalles de las revisiones al facultativo, una vez el paciente se haya trasladado al área de tratamiento (silla dental). Además de la revisión de la colaboración del paciente, se debe revisar también un mínimo de 8 puntos de la evaluación de 10 puntos, deben tomarse medidas de las dimensiones del arco superior e inferior y debe anotarse cualquier cambio en las dimensiones del arco o en los puntos de la evaluación de 10 puntos. Después de revisar el uso del Myobrace® por el paciente y la realización de la última actividad, el paciente puede decidir si es necesario cambiar de fase en el tratamiento con Myobrace®. Como norma general, si el Myobrace® se mantiene en su lugar durante toda la noche, después de 3 meses, se puede cambiar al K2 en pacientes de 6 – 10 años o al T2 en pacientes de 10 – 15 años. Una vez el paciente sea capaz de realizar de forma correcta todas las actividades, la alineación dental y corrección final de la Clase III debe realizarse con el K3 o el T3 (quizás en niños más jóvenes, empezarán con el K3 pero pueden llegar a pasar al T3 cuando eruncionen la dentición permanente). Tome medidas de los anteriores superiores, para revisar si tienen el tamaño apropiado. 10. Revisión de los 12-meses. *Vea el vídeo formativo ‘12-month Review’. Tenga una visita programada con el paciente y los padres, después de los 12 meses de tratamiento para evaluar el progreso. Anteriormente a la visita debe realizarse el registro completo de fotografías y medidas del arco y realizada la evaluación completa de 10 puntos. Durante la revisión, debe preguntarse por la colaboración y discutir las observaciones de los cambios y progresos con los padres y el niño/a. Asegúrese que el Padre/Paciente entiende 4 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 que es responsable del éxito del tratamiento (es su problema y su solución). Refuerce los puntos y problemas que se han tratado así como los objetivos de tratamiento. Aunque el alineamiento dental habrá mejorado considerablemente, en este punto la respiración y el desarrollo cráneo-facial son el principal foco a tener en cuenta. En base a esta revisión, debe desarrollarse el plan de tratamiento para los siguientes 12meses. Si el tratamiento ha evolucionado según lo planeado y la colaboración ha sido buena, puede introducirse el T3 (si el paciente está en las ultimas fases de desarrollo de la dentición permanente. El T3, es el aparato que requiere mayor colaboración, puede combinarse en inicio con el T2 durante la noche y con buena colaboración después de 3 – 4 meses puede conseguirse un resultado similar al de los brackets a nivel de alineación dental y oclusión. Aquí debe ser claro para los Padres / Paciente que si la colaboración no es buena, el desarrollo del arco conseguido por el paciente al llevar el puede T1 and BWS™ or T2 recidivar Si se requiere realizar rotaciones dentales, puede usarse el T3n (sin refuerzo – inner core) por la noche así como en una fase temprana de tratamiento. Los agujeros para los dientes del T3n proporcionan una mayor retención durante la noche, mientras sigue manteniendo las características de alineación del T3, el T3n es menos activo (el T3 y el T3n están disponibles en 7 tallas y se necesita utilizar la regla de medición de Myobrace® para determinar la talla correcta del Myobrace®). 11. Aparatos K3 y T4. Si el paciente se encuentra aún en dentición mixta, podemos pasar a la siguiente fase de la secuencia con el K3 una vez los hábitos se hayan corregido y se requiere un aparato más rígido para la alineación final. El T4 sigue al T3 cuando la alineación es fundamentalmente buena y el resultado debe mantenerse. 12. Retención & Nutrición Utilice el K3 o T4 como retenedor durante aproximadamente 12 meses mientras se evalúa la función. Recuerde que los dientes pueden verse muy bien, pero al ser revisados de forma más precisa, se podrá ver como la función puede necesitar ser mejorada, especialmente labios y mejillas. Incluso cuando el paciente pueda realizar de forma correcta toda la secuencia de actividades de Myobrace® , algunas áreas en concreto pueden seguir necesitando atención. Por eso es importante también reforzar los vídeos sobre nutrición (mostrar un vídeo de nutrición en cada visita) y evaluar la dieta del paciente y las mejoras en nutrición. Los videos de las Actividades de Myobrace® y de Nutrición son un recurso importante y deben usarse en cada visita. 13. Secuencias Generales a. Dentición Mixta Temprana (de 6 – 10 años): Myobrace® K1 - K2 - K3. El T3 es una opción para después, en la fase de erupción de la dentición permanente y entonces el T4. Un retenedor pasivo T4A (sistema Trainer) puede llevarse durante más tiempo.. b. Dentición Mixta Tardía (de 10 – 15 años): Myobrace® T1 (T1 BWS/BWS) - T2 - T3 - T4. Retenedor Pasivo T4A (Sist. Trainer). c. Dentición Mixta Tardía (de 10 – 15 años): Myobrace® T1 (T1 BWS/BWS) - T2 – Brackets con un B1 - T4. Retenedor pasivo T4A (Sistema Trainer) con un retenedor fijo o el B3 con retenedores transparentes. 5 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 d. Clase III Dentición Mixta Temprana: Myobrace® I-3n - I-3 - I-3H. e. Clase III Dentición Mixta Tardía: I-3/BWS™ - I-3 entonces P-3. El retenedor puede ser el P-3 o T4A Grande si se consigue corregir la CIII. f. Actividades de Myobrace® (en combinación con la secuencia de aparatos Myobrace®): - Introducción. Instrucciones de uso de Myobrace® Respiración. Lengua. Deglución. Labios y mejillas. El paciente debe esforzarse por llegar a realizar de forma correcta cada grupo de actividades, con una progresión de 1 – 2 meses antes de conseguir una realización correcta del todo. Aunque las actividades están divididas en grupos, están muy relacionadas (ej: los labios deben estar juntos para conseguir respiración nasal y labios y mejillas no deben mostrar ningún movimiento) el foco no debe estar en un grupo o función a expensas de los otros, todo está relacionado (vea la Introducción a las Actividades de Myobrace). g. El requerimiento de expansión maxilar de la arcada adicional se puede tener en todos los grupos de edad. No obstante, con los pacientes en dentición mixta temprana, el uso de los aparatos de Myobrace® se puede realizar durante los primeros 1 - 2 meses de tratamiento, mientras se evalúa la necesidad de expansión del arco. Si se consigue una buena expansión sólo con el Myobrace®, podemos seguir con la secuencia anteriormente mencionada. La mayoría de maloclusiones se pueden beneficiar de Myolay y los respiradores orales con una forma maxilar y de la arcada comprimida se pueden beneficiar de expansión con Biobloc. Debido a que el expansor ocupa el lugar dónde debe ir la lengua y suele ser incompatible en general con el Myobrace® K1, la expansión del arco con Biobloc debe realizarse solo durante los primeros 3 – 4 meses. Una vez se retira el Biobloc debemos siempre seguir con el K2 (vea la sección Biobloc). h. Si es necesario, en lugar del Biobloc, puede usarse un aparato ALF modificado en dentición mixta temprana. Lo que permite que sea usado de forma simultanea con el Myobrace and Myola. (Vea la sección que continua). Expansión Adicional del Arco (en combinación con Myobrace® dentición mixta tardía o dentición permanente temprana). Existen 3 aparatos de expansión del arco que son recomendables en dentición mixta. Algunos doctores consideran que el Quad-Helix, Hyrax RME, o 3-way Sagittal son equivalentes. PERO NO LO SON. No utilice estos aparatos ya que tienen grandes contraindicaciones en Ortodoncia Myofuncional. Los 3 aparatos designados para expansión del arco que son compatibles con el Sistema Myobrace™ son; - El Sistema Farrell Bent Wire (BWS) – Diseñado especialmente para usarse con el Sistema Myobrace ™. 6 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 - El Biobloc Fase 1 - Desarrollado por el Dr. John Mew pero no pensado para encajar y combinarse con el uso del Sistema Myobrace ™. - El aparato ALF - Desarrollado by Darik Nordstrom (un gran partidario del Sistema Myobrace ™). Al utilizar El Sistema Myobrace® System, el BWS™ será SIEMPRE la primera elección como sistema de expansión del arco. Se fabrica en la propia clínica sin necesidad de requerir un laboratorio y funciona perfectamente con El Sistema Myobrace® y resulta cómodo para el paciente (comodidad y facilidad de habla). Además, es la forma más coste-efectiva de las tres opciones (el 5% del coste de entre las otras tres opciones). El BWS™ requiere que el facultativo aprenda como doblar el alambre y si se usa de forma correcta resulta una gran inversión en disminución de costes y aumento de la rentabilidad de los tratamientos. Desarrollo del Arco en Dentición Mixta Tardía con el Sistema Farrell Bent Wire (BWS). 1. El BWS™ es el aparato de expansión del arco de preferencia para ser usado con El Sistema Myobrace®. Cuando el paciente se encuentra a mitad camino de la dentición mixta, el crecimiento desarrollo se ha completado prácticamente y cada paciente con una maloclusión tendrá también un maxilar poco desarrollado. El principio subyacente y principal foco del Sistema Myobrace® es restaurar la función, por lo que al no permitir que la lengua aprenda a posicionarse en el lugar correcto, el maxilar poco desarrollado dificulta la función correcta y el progreso del tratamiento. Con buena colaboración una respiración nasal correcta, los niños más pequeños deben ser capaces de vencer esas dificultades, no obstante, los pacientes de mayor edad pueden tener mayores dificultades durante los primeros meses de tratamiento porque el maxilar es demasiado pequeño para acomodar a la lengua y restringe su función correcta. Es por ello que el desarrollo del arco no se llegue a producir solo con el uso el aparato Myobrace® y el programa de actividades. Esta dificultad puede detectarse al tomar registros y comparar las dimensiones del arco en cada visita. Después de 1 – 2 meses de uso del Myobrace® (T1) en dentición mixta tardía o dentición permanente temprana, la introducción del BWS™ de forma conjunta con el Myobrace® es prácticamente considerada obligatoria para conseguir un resultado óptimo. Puede haber casos que A VECES no se requiera, son excepciones, y la regla es usar el BWS™ en los grupos de mayor edad (8-15 años) para conseguir unos mejores resultados de forma constante. Siga las instrucciones del fabricante y aprenda cómo utilizar el BWS™. * Vea los vídeos formativos de ‘BWS™’ para más informaciónn 2. Procedimiento con BWS Tratamiento inicial para empezar a corregir algunos de los hábitos myofuncionales de los pacientes, que tiene lugar durante los primeros 1 – 2 meses con el Myobrace® T1 or T1 BWS. No obstante, si el tratamiento se ve perjudicado por un maxilar poco desarrollado, debe añadirse un BWS™. a. PASO 1: Coloque elásticos de separación en las áreas inter-proximales adyacentes a los primeros molares. Programe la visita del paciente para la colocación del BWS™ en aproximadamente 1 semana. Esto debe permitir tener espacio para las bandas con tubos BWS™. ¿Por qué no adherir el BWS™ de forma directa en el tubo? Existe un gran nivel de fuerza de torque ejercida en los tubos del BWS™ (a diferencia de la ortodoncia fija), lo que tiende a romper el enlace de la adhesión y el ensilaje del BWS™. Esto no sucede cuando se utilizan bandas molares con un tubo BWS soldado, e incluso si la banda se desajusta o se vuelve grande, suele mantenerse en el molar. b. PASO 2: Fabrique el BWS™ en SU laboratorio durante su tiempo libre (vea el vídeo de fabricación del BWS™). 7 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 c. PASO 3: Coloque las bandas molares en los primeros molares superiores, asegurando un encaje ajustado antes de cementar. Coloque el BWS™ en la boca del paciente (*Vea el vídeo ‘BWS™ fitting’). d. PASO 4: Coloque los frenos de composite para reposar el BWS™, mantenerlo en su sitio (evitar que se mueva) y facilitar su uso. Añada los frenos de composite (*Vea el vídeo ‘BWS™ fitting’). Inicialmente, calcule 45 minutos para esa cita, aunque con práctica se puede llegar a realizar en sólo 10 – 15 minutos de tiempo de silla dental. , e. PASO 5: Explique al paciente que DEBE usar su aparato Myobrace® durante una hora al día además de por las noches junto con el BWS™. Si el paciente no colabora con el uso del BWS™ no podrá conseguir los resultados deseados y podrá tener un efecto negativo en el tratamiento del paciente. El paciente debe también continuar progresando a través del programa de Actividades Myobrace® Activities. El aparato Myobrace® más adecuado para ser usado junto con el BWS es el T1 BWS, aunque el K1 o el T1 son también compatibles. Los pacientes deben haber estado usando un T1 o T1 BWS durante 1-2 meses, antes de la expansión del arco, por lo que el BWS™ es una continuación del tratamiento. Tenga en cuenta que 1 hora de uso al día (tratamiento activo) y el uso nocturno al dormir (tratamiento pasivo) del aparato Myobrace® son igual de importantes (el uso nocturno insuficiente implica una nocolaboración que puede causar una destilación excesiva de los molares con el BWS™). f. PASO 6: Asegure que el BWS™ se mantiene firme y ejerciendo fuerza a los dientes anteriores sin estar activado aún. En este punto es importante reconocer y entender que TODO el desarrollo activo debe venir de la activación del loop HACIA ADELANTE en lugar de lateralmente por lo que no debe activar nunca los finales del BWS™ de forma lateral. Se producirá cierta expansión transversal como consecuencia del desarrollo anterior Y el objetivo de expandir el maxilar es obtener espacio para la lengua, no para los dientes. Una vez la lengua tenga suficiente espacio para colocarse en el lugar correcto, los dientes podrán alinearse correctamente. De hecho, una vez se ha entrenado a la lengua a ir a su correcta posición, la lengua es responsable de aproximadamente el 50% de la expansión del arco. Asegúrese que la activación de los loops es clara (1-2mm) y se separa de los tejidos palatales (Vea los vídeos ‘BWS™ fitting’) y proporcione la hoja de instrucciones del BWS™ a los Padres / Paciente, después de 2-3 días contacte con el paciente (vía teléfono, SMS o WhatsApp) para ver como está el paciente. Refuerce la importancia del uso del Myobrace® en el paciente ya que “el BWS™ necesita ese uso para funcionar correctamente”. g. PASO 7: ajuste de las 2 primeras semanas: Ajueste los loops de activación en 1 – 2 mm. Si la colaboración es buena, el alambre del BWS™ debería quedar ligero. Asegúrese que los loops están alejados de los tejidos blandos del paladar y continue con las Actividades Myobrace®. h. PASO 8: Repita el ajuste de 1 – 2mm del BWS™ cada 4 semanas mientras se asegura una correcta colaboración con el Myobrace®. Si observa que los molares se mueven distalmente o que está incrementando la mordida abierta, es un indicador de poca colaboración. Un incremento de más de 2 mm en esas medidas es una indicación de que el BWS™ debe retirarse para prevenir posibles problemas y permitir que el paciente pueda centrarse en la realización de las Actividades Myobrace® y el uso del aparato Myobrace®. No obstante, si se sigue correctamente con el Sistema Myobrace® este tipo de situaciones deberían ser minoritarias. Del mismo modo que en las instrucciones anteriores (ve la Revisión Myobrace®), tome registros y anote las medidas en la dimensión del arco y controle las actividades de Myobrace® y la progresión en cada visita. i. PASO 9: Después de 3 – 4 meses de tratamiento con el Myobrace® en combinación con BWS™, retire el BWS™ y tome medidas de la anchura del arco (vea la plantilla). 8 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 Por ahora, las bandas molares deben permanecer en el lugar en caso que se requiera un mayor desarrollo del arco. Pase al paciente a la siguiente fase y coloque el aparato Myobrace® T2 y continúe con las Actividades Myobrace® durante 4 – 6 meses (como se indica en las instrucciones previas). El desarrollo del arco debe mantenerse estable o incluso incrementar si la colaboración y la corrección myofuncional es buena. Una reducción en las medidas mensuales de dimensión del arco, es un indicador de mala colaboración. En esos casos, se puede volver a colocar el BWS™ para ganar una mayor expansión del arco. No obstante, nunca mantenga el BWS™ en boca durante más de 4 meses, ya que puede producirse cierta distalación de los morales, así como tipping desfavorable. Si aún se necesita una mayor expansión después de 4 meses, retire el BWS™ y coloque al paciente un aparato T2 durante 2 meses, antes de reinsertar el BWS™ con el T1 BWS. j. PASO 10: Evalúe si la forma del arco inferior requiere el requiere el uso de BWS™. Normalmente el arco inferior mejora a la vez que el superior al colocar el BWS™ en el superior y utilizarlo en combinación con un T1 BWS, no obstante, puede que se necesite un mayor espacio o una alineación anterior mejorada. En ese caso, utilice un BWS™ en el arco inferior, junto con el T1 BWS o T2 si le preocupa el desarrollo del arco superior una vez se haya retirado el BWS™ superior (el T2 puede ser difícil de utilizar con el BWS™ inferior, por lo que se puede requerir el uso de un T1). Al igual que con el BWS™ superior, retirar después de 3 – 4 meses y entonces continuar con el T2 seguido del T3 justo cuando los dientes permanentes hayan erupcionado. Continúe con la secuencia indicada en la sección anterior. t. 3. Biobloc Fase 1 (Sistema de Apoyo para la Expansión del Arco). *Vea los vídeos online de formación de MRC sobre ‘Biobloc’ o vaya a un curso de Biobloc para más información. Después del BWS™, el Biobloc fase 1 es la siguiente opción para la expansión del arco, y es también la mejor forma de expansión con aparatos acrílicos. Además, la filosofía de Biobloc promueve el movimiento maxilar hacia delante y se complementa con la filosofía de Myobrace®. Además, el Biobloc tiene una aproximación más mécanica que myofuncional, por lo que no puede utilizarse con facilidad con ningún Myobrace® (por lo que a veces se pierde el tiempo) y ocupa el espacio para la lengua por lo que su encaje puede crear una mordida abierta si no se realiza un seguimiento exhaustivo. El aparato tiene alambres catenarios que desarrollan los anteriores hacia delante y hacia arriba como el e BWS™, así como cierto espacio anterior para la punta de la lengua, que puede permitir la realización de algunas Actividades Myobrace®. El Biobloc es beneficioso para pacientes con un arco superior muy estrecho que requiere una expansión transversal y lateral substancial. Además el BWS™ no es compatible con pacientes con una altura de molares corta por lo que pueden ser tratados con el Biobloc fase 1. Si la corrección de la Clase II no se consigue con el Myobrace® (sucede en muy pocas ocasiones) se puede colocar el Biobloc Fase 1 y Fase 3 superior e inferior. a. PASO 1: Empiece el tratamiento con el Myobrace® K1 (6 – 10-años) o T1 (10 – 15años) durante 1-2 meses, entonces introduzca el Biobloc Fase 1. (*Vea el vídeo formativo de Biobloc) Asegúrese que el aparato encaja bien y entonces muestre a los Padres / Paciente el video de ajustes y muestre como hacer los ajustes necesarios. Estos ajustes deben realizarse de un octavo de un giro completo (la mitad que en el vídeo de ajuste). El Biobloc Fase 1 DEBE usarse y permanecer en su lugar todo el tiempo. Si no se mantiene en su lugar, existe un mayor riesgo de recidiva y un menor ajuste. Si el paciente nota que hay poco ajuste, muchas veces se debe a que el aparato ha estado fuera demasiado tiempo. En esos casos, mueva el tornillo hacia atrás y reajuste el Biobloc. Asegúrese siempre que el aparato encaja de forma firme en el arco labial, y puede estirarse hacia abajo a los fines incisales sin estar desalojados. 9 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 b. PASO 2: Recuerde a los Padres/Paciente que el Biobloc es un aparato que debe llevarse 24 horas al día, y sólo debe dejar de ponerse para comer y al cepillar los dientes. Ajuste los alambres del cuerpo catenar hacia delante 1 mm para activar el aparato (Vea la hoja de instrucción de Biobloc para pacientes). c. PASO 3: Active el Biobloc durante un máximo de 3 – 4 meses. Durante el último mes (cuando el giro del tornillo se haya parado), reintroduzca el K1 o el T1 durante 1 hora al día junto con los ejercicios de respiración y lengua. Retire el Biobloc Fase 1 después de 4 meses de tratamiento y cámbielo por el T2. Esta secuencia ayudará a prevenir la recidiva (sucede de forma rápida, independientemente del periodo de retención con el Biobloc) y mantiene o mejora la forma del arco mientras corrige la posición de la lengua. Mida las dimensiones del arco cada mes tal y como se indica en las instrucciones previas. d. PASO 4: Mantenga el Biobloc fase 1 con los registros del paciente, en caso de que se vuelva a necesitar para mayor expansión. e. PASO 5: Continúe con la secuencia Myobrace® tal y como se indica en las instrucciones anteriores. 4. EL sistema ALF. Aunque está basado en una filosofía ligeramente diferente, el sistema ALF es similar al del BWS™. Aunque se trata de un aparato removible, el ALF puede ser semi-fijado en su lugar (únicamente quitado por el facultativo durante el tratamiento) al añadir frenos de composite en los dientes anteriores y los molares. Aunque se usa un alambre calibrado ligero, el proceso de activación es similar al del BWS™. El sistema ALF no requiere bandas molares pero el aparato es delicado, costoso y puede ser dañado o destruido fácilmente por el paciente. Para aprender la técnica completa, es recomendable asistir a un curso. 5. Myolay™ Myolay™ es una modificación de la técnica de pistas Planas. Aunque la técnica de pistas Planas incluye bloques de composite en los premolares posteriores superiores e inferiores, lo que es muy adecuado en sobremordidas pero puede abrir la mordida. El Myolay™ sólo se usa en un arco (generalmente el inferior). Pistas planas inclinadas individuales de composite se colocan en los segundos premolares inferiores para Clase II, Clase III y mordidas cruzadas / desviaciones de la línea media. El Myolay™ se utiliza generalmente en tratamientos tempranos y dentición primaria con la serie Myobrace® Juniors o el myOSA® Juniors o Kids. Aunque el Myolay™ también puede usarse en dentición mixta tardía, en esta fase del desarrollo del paciente, la combinación con BWS™ es más apropiada. Myolay™ es una parte esencial de los tratamientos en dentición mixta temprana y puede eliminar la necesidad de aparatos de expansión como el Biobloc fase 1. Además, puede usarse con una versión modificada del aparato ALF, tal y como se ha descrito anteriormente (semi-fijo). a. PASO 1: Entregue el Myobrace® K1 tal y como se ha descrito anteriormente e introduzca el programa de Actividades Myobrace®. b. PASO 2: Después de 2 – 3-meses de uso inicial del Myobrace® K1 (cada día durante 1 hora además de por las noches al dormir), empiece con las pistas inclinadas Myolay™ en los primeros y segundos molares inferiores. c. PASO 3: Ajuste la altura de modo que los dientes anteriores se toquen ligeramente. Revise que los molares contactan bilateralmente con un papel articulador. No permita más de 1mm de mordida abierta si es posible. Esto evita el riesgo de creación de una mordida abierta o que una Clase III empeore y ésta es la razón por la que el paciente DEBE utilizar el Myobrace® K1/I-3n PRIMERO, durante 2-3 meses, para ayudar a la corrección funcional. 10 PROCEDIMIENTOS MYOBRACE 2016 d. PASO 4: Continúe la secuencia, tome medidas y registros de las dimensiones del arco durante cada visita. e. PASO 5: A menos que exista una necesidad de cerrar o bajar los anteriores, no es necesario retirar el Myolay™. Con el tiempo se terminarán cayendo f. PASO 6 – Los primeros molares deben corregir su posición y terminar en una buena relación durante el uso continuado del K2 y el K3. Éste documento proporciona una visión general de la secuencia de tratamiento con Myobrace®. Es un resumen de la información que se presenta durante los cursos de 2 días de Myofunctional Research Co. Utilice este resumen de forma conjunta con la información de la página web myoresearch.com y los vídeos de formación online. © Dr Chris Farrell Myofunctional Research Co 2016 11