UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL “Relevancia del uso del Nintendo Wii como medio terapéutico en el tratamiento para mejorar amplitud articular y tono muscular en usuarios con secuela de hemiparesia causada por un Accidente Cerebro Vascular, en edades comprendidas de 30 a 50 años, que asisten al servicio de Terapia Ocupacional en la Fundación Hermano Miguel de Quito, en el periodo mayo-octubre 2016” Trabajo de Titulación previo a la obtención del Título de Licenciado en Terapia Ocupacional Autor: Quinllin Guamán Cristian Oswaldo Tutor: MSc. Víctor Hugo Minango Méndez Quito, octubre 2016 DEDICATORIA Todo sacrificio al final tiene su recompensa; el ser paciente, sencillo y humilde acarrea cosas positivas. Durante toda esta época universitaria he conocido a personas buenas, profesores excelentes, amigos incondicionales y a la mujer que ha estado en momentos buenos y malos, en triunfos y derrotas. A mi familia por todo el apoyo brindado, por consejos y críticas constructivas. A mis dos personas más importantes en el mundo mis padres Mario y Elsa que aun no siendo profesionales me han guiado por el camino correcto, me han inculcado valores, y me han dado todo su apoyo tanto moral como económico. A mis hermanos Stefanya y Javier que con sus palabras de aliento, sus bromas y todo su amor me han motivado a culminar con este proyecto. A mi sobrino Cristofher que con su forma de ser me demuestra que nada es inalcanzable. A mi novia, Liseth, que con todo su amor y apoyo me ayudo a ver que si me propongo puedo alcanzar muchas cosas y, con paciencia y esfuerzo puedo vencer muchos obstáculos. A todos mis amigos que me brindaron su amistad y me dieron ánimos para seguir de pie, luchar y no decaer. A la Licenciada Gabriela Navarrete y al Magister Víctor Hugo Minango que sin su apoyo no hubiera sido realizado este proyecto ya que fueron un motor importante. Cristian Oswaldo Quinllin Guamán ii AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios, por la salud y la vida ya que sin estas dos bendiciones no se hubiera cumplido este sueño y por todas las fuerzas que me ha brindado para no decaer. A mis padres que con su amor desinteresado me han transmitido por medio del ejemplo que la vida es para los valientes que no hay que dejarse vencer y hay que seguir luchando para llegar a ser un excelente profesional y persona. “Siempre llevando en mente de dónde venimos y a que venimos”. A todos mis docentes que han sido importantes para mi aprendizaje impartiéndome enseñanzas, anécdotas, motivación y sabiduría en cada una de sus clases para a futuro formarme como un buen profesional. A la Fundación Hermano Miguel de Quito quien me acogió como un profesional más para realizar mi proyecto de investigación, con la colaboración de la licenciada a cargo del área de Terapia Ocupacional. A cada uno de los pacientes, que día a día me fueron brindando confianza y respeto, así como también enseñanzas por parte de ellos ya que cada persona es un mundo diferente, y que sin la colaboración de ellos no se hubiera realizado este proyecto. A mi novia y amigos que han formado parte de una excelente época de mi vida y todo el apoyo brindado para conseguir este gran sueño. Cristian Oswaldo Quinllin Guamán iii © DERECHOS DE AUTOR Yo, CRISTIAN OSWALDO QUINLLIN GUAMÁN, en calidad de autora del trabajo de investigación: “RELEVANCIA DEL USO DEL NINTENDO WII COMO MEDIO TERAPÉUTICO EN EL TRATAMIENTO PARA MEJORAR AMPLITUD ARTICULAR Y TONO MUSCULAR EN USUARIOS CON SECUELA DE HEMIPARESIA CAUSADA POR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR, EN EDADES COMPRENDIDAS DE 30 A 50 AÑOS, QUE ASISTEN AL SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL EN LA FUNDACIÓN HERMANO MIGUEL DE QUITO, EN EL PERIODO MAYO-OCTUBRE 2016”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. ……………………………… Cristian Oswaldo Quinllin CC. N° 172368656-2 iv APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo Víctor Hugo Minango Méndez en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por CRISTIAN OSWALDO QUINLLIN GUAMÁN; cuyo título es: “RELEVANCIA DEL USO DEL NINTENDO WII COMO MEDIO TERAPÉUTICO EN EL TRATAMIENTO PARA MEJORAR AMPLITUD ARTICULAR Y TONO MUSCULAR EN USUARIOS CON SECUELA DE HEMIPARESIA CAUSADA POR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR, EN EDADES COMPRENDIDAS DE 30 A 50 AÑOS, QUE ASISTEN AL SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL EN LA FUNDACIÓN HERMANO MIGUEL DE QUITO, EN EL PERIODO MAYO-OCTUBRE 2016”, previo a la obtención de Grado de Licenciado en Terapia Ocupacional; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de octubre de 2016. ………………………………….. Msc. Víctor Hugo Minango Méndez DOCENTE-TUTOR C.C. 171131977-0 v APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL El tribunal constituido por: Dr. Patricio Donoso, MSc. Carlos Peñafiel y MSc. Saúl Manzano. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de LICENCIADO EN TERAPIA OCUPACIONAL presentado por el señor CRISTIAN OSWALDO QUINLLIN GUAMÁN. Con el título: “Relevancia del uso del Nintendo Wii como medio terapéutico en el tratamiento para mejorar amplitud articular y tono muscular en usuarios con secuela de hemiparesia causada por un Accidente Cerebro Vascular, en edades comprendidas de 30 a 50 años, que asisten al servicio de Terapia Ocupacional en la Fundación Hermano Miguel de Quito, en el periodo mayo-octubre 2016” Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)……………………… Fecha:…………………………………………………… Para constancia de lo actuado firman: Presidente Vocal 1 Vocal 2 vi ÍNDICE DE CONTENIDOS TEMA PAG. CARATULA ………………………………………………………………………i DEDICATORIA ..................................................................................................... ii AGRADECIMIENTO ........................................................................................... iii © DERECHOS DE AUTOR ................................................................................. iv APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................ v APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ......................... vi ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................ vii LISTA DE ANEXOS ............................................................................................. xi LISTA DE FIGURAS ........................................................................................... xii LISTA DE TABLAS ........................................................................................... xiii LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................... xiv RESUMEN............................................................................................................ xv ABSTRACT ......................................................................................................... xvi INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1 CAPÍTULO I........................................................................................................... 3 1. PROBLEMA.................................................................................................... 3 1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 3 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................... 5 1.3. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................... 5 1.4. OBJETIVOS ............................................................................................. 6 1.4.1. Objetivo general ................................................................................ 6 1.4.2. Objetivos específicos ........................................................................ 6 1.5. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................... 6 CAPÍTULO II ......................................................................................................... 8 vii 2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 8 2.1. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (A.C.V.) .................................. 8 2.1.1. Definición .......................................................................................... 8 2.1.2. Epidemiología ................................................................................... 9 2.1.3. Tipos de A.C.V. ................................................................................ 9 2.1.4. Etiología .......................................................................................... 11 2.1.5. Factores de riesgo ............................................................................ 12 2.1.6. Secuelas del A.C.V. ........................................................................ 14 2.2. HEMIPLEJIA O HEMIPARESIA ......................................................... 16 2.2.1. Definición ........................................................................................ 17 2.2.2. Estadios de la hemiplejia ................................................................. 18 2.2.3. Trastornos motores y sensitivos en la hemiplejia ........................... 20 2.2.4. Alteración de los reflejos ................................................................ 22 2.2.5. Reacciones asociadas ...................................................................... 23 2.3. TONO MUSCULAR .............................................................................. 25 2.3.1. Definición ........................................................................................ 25 2.3.2. Alteraciones del tono muscular ....................................................... 26 2.4. AMPLITUD ARTICULAR ................................................................... 28 2.4.1. Formas de medición ........................................................................ 29 2.4.2. Grados de desplazamiento según la articulación ............................ 30 2.5. TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES CON A.C.V. ............... 31 2.5.1. Valoración desde la Terapia Ocupacional....................................... 31 2.5.2. Tratamiento de Terapia Ocupacional en pacientes con A.C.V. ...... 32 2.6. REALIDAD VIRTUAL ......................................................................... 35 2.6.1. Definición ........................................................................................ 35 2.6.2. Componentes de un sistema de realidad virtual .............................. 36 2.6.3. Elementos de un sistema de realidad virtual ................................... 37 viii 2.6.4. Equipos utilizados para la realidad virtual ...................................... 37 2.7. VIDEO CONSOLA NINTENDO WII................................................... 39 2.8. REALIDAD VIRTUAL APLICADA A LA REHABILITACIÓN ....... 41 2.8.1. 2.9. Los sistemas de realidad virtual en rehabilitación .......................... 42 LA REHABILITACIÓN A TRAVÉS DE DISPOSITIVOS VIRTUALES ..................................................................................................... 44 2.10. NINTENDO WII EN REHABILITACIÓN ....................................... 47 2.11. WII-HABILITATION/ WII TERAPIA .............................................. 50 2.11.1. Wii terapia en rehabilitación Física/Ocupacional ........................... 50 2.11.2. Wii Terapia en rehabilitación neuropsicológica ............................. 52 2.12. ADAPTACIONES FUNCIONALES PARA LA WII- HABILITATION............................................................................................... 53 CAPÍTULO III ...................................................................................................... 56 3. METODOLOGÍA .......................................................................................... 56 3.1. ENFOQUE ............................................................................................. 56 3.2. MODALIDAD BÁSICA DE LA INVESTIGACIÓN ........................... 56 3.3. VARIABLES.......................................................................................... 56 3.4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN..................................................... 57 3.5. POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................................. 58 3.5.1. Criterios de inclusión ...................................................................... 58 3.5.2. Criterios de exclusión...................................................................... 58 3.5.3. Criterios de eliminación .................................................................. 58 3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................. 59 3.6.1. Variable independiente: El Nintendo Wii ....................................... 59 3.6.2. Variable dependiente: Amplitud Articular ...................................... 59 3.6.3. Variable dependiente: Tono muscular ............................................ 60 3.7. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS . 60 ix 3.7.1. Técnicas........................................................................................... 60 3.7.2. Instrumentos .................................................................................... 61 CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 62 4. RECURSOS: HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS ............................ 62 4.1. TALENTOS HUMANOS ...................................................................... 62 4.2. RECURSOS FÍSICOS ........................................................................... 62 4.3. RECURSOS FINANCIEROS ................................................................ 63 4.4. CRONOGRAMA DE TRABAJO .......................................................... 64 CAPÍTULO V ....................................................................................................... 65 5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS .......................................... 65 5.1. EVALUACIÓN INICIAL Y FINAL (cuadros comparativos) ............... 69 CAPÍTULO VI ...................................................................................................... 80 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 80 6.1. CONCLUSIONES.................................................................................. 80 6.2. RECOMENDACIONES ........................................................................ 81 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 82 ANEXOS .............................................................................................................. 92 x LISTA DE ANEXOS Anexo N° 1 Firma de consentimiento de participar en estudio .............................93 Anexo N° 2 Hoja de evaluación ............................................................................94 Anexo N° 3 Autorización de la Fundación Hermano Miguel de Quito .................97 Anexo N° 4 Autorización del Tutor .......................................................................98 Anexo N° 5 Aprobación del Director de Carrera ..................................................99 Anexo N° 6 Evaluación Inicial ............................................................................100 Anexo N° 7 Wii terapia .......................................................................................101 Anexo N° 8 Evaluación final ...............................................................................110 xi LISTA DE FIGURAS Figura No 1 Accidente cerebrovascular ..................................................................8 Figura No 2 A.C.V. isquémico .............................................................................10 Figura No 3 A.C.V. hemorrágico ..........................................................................11 Figura No 4 Hemiplejia.........................................................................................16 Figura No 5 Sinergias hemiplejias miembro superior ..........................................24 Figura No 6 Amplitud articular .............................................................................28 Figura No 7 Test goniométrico .............................................................................30 Figura No 8 Nintendo Wii ....................................................................................39 Figura No 9 Wiimote ............................................................................................40 Figura No 10 El Wiimote con el humano .............................................................47 Figura No 11 Férula anti-espástica .......................................................................54 Figura No 12 Férula Oppenheimer .......................................................................55 xii LISTA DE TABLAS Tabla N° 1 Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo al sexo...............65 Tabla N° 2 Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo a la edad............66 Tabla N° 3 Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo al Tipo de A.C.V. .............................................................................................................67 Tabla N° 4 Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo al Hemicuerpo Afectado. .........................................................................................................68 Tabla N° 5 Distribución según las habilidades en la motricidad gruesa. ..............69 Tabla N° 6 Distribución según los alcances en la motricidad fina. ......................70 Tabla N° 7 Distribución según las destrezas en la motricidad fina. ......................71 Tabla N° 8 Distribución de acuerdo al tacto leve en el sistema somático primario. ..........................................................................................................72 Tabla N° 9 Distribución de acuerdo a la temperatura en el sistema somático primario. ..........................................................................................................73 Tabla N° 10 Distribución de acuerdo al dolor en el sistema somático primario. ..74 Tabla N° 11 Distribución de acuerdo a la localización táctil en el sistema somático discriminativo. .................................................................................75 Tabla N° 12 Distribución de acuerdo a las posiciones en el control postural. ......76 Tabla N° 13 Escala de Ashworth en pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel. ..........................77 Tabla N° 14 Escala de Daniels en pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel. ...............................78 xiii LISTA DE GRÁFICOS Gráfico N° 1 Sexo .................................................................................................65 Gráfico N° 2 Edad .................................................................................................66 Gráfico N° 3 Tipo de A.C.V. ................................................................................67 Gráfico N° 4 Hemicuerpo afectado .......................................................................68 Gráfico N° 5 Motricidad gruesa – Habilidades .....................................................69 Gráfico N° 6 Motricidad fina – Alcances .............................................................70 Gráfico N° 7 Motricidad fina – Destrezas .............................................................71 Gráfico N° 8 Sistema somático primario – Tacto leve .........................................72 Gráfico N° 9 Sistema somático primario – Temperatura ......................................73 Gráfico N° 10 Sistema somático primario – Dolor ...............................................74 Gráfico N° 11 Sistema somático discriminativo – Localización táctil .................75 Gráfico N° 12 Control postural .............................................................................76 Gráfico N° 13 Escala de Ashworth Modificada ....................................................77 Gráfico N° 14 Escala de Daniels ...........................................................................78 xiv TÍTULO: “Relevancia del uso del Nintendo Wii como medio terapéutico en el tratamiento para mejorar amplitud articular y tono muscular en usuarios con secuela de Hemiparesia causada por un Accidente Cerebro Vascular, en edades comprendidas de 30 a 50 años, que asisten al servicio de Terapia Ocupacional en la Fundación Hermano Miguel de Quito, en el periodo mayo-octubre 2016” Autor: Cristian Oswaldo Quinllin Guamán Tutor: Msc. Víctor Hugo Minango Méndez RESUMEN El avance tecnológico es considerado beneficioso en el Área de la Rehabilitación permitiendo cambiar la terapia tradicional a una más dinámica y atractiva para la persona que ha sufrido cambios a nivel sensorial, neuromuscular y músculoesquelético. El presente trabajo tiene como objetivo determinar la relevancia, que tiene el Nintendo Wii como medio terapéutico para mejorar amplitud articular y tono muscular en pacientes con hemiparesia causada por un Accidente Cerebrovascular. El universo lo conformaron 20 pacientes que asisten a Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel. Se tomó como instrumentos y técnicas de apoyo la observación, la Evaluación de la motricidad, habilidades y destrezas, el Test Goniométrico, la Escala de Ashworth Modificada y la Escala de Daniels. Al terminar la investigación se obtuvieron resultados positivos en el tono muscular y en la amplitud articular, así como también en la fuerza, en la sensibilidad y en el estado emocional del paciente, determinando que el Nintendo Wii es de mucha relevancia dentro del campo de la rehabilitación. PALABRAS CLAVES: NINTENDO WII/ ACCIDENTE CEREBROVASCULAR/ HEMIPARESIA/ NUEVAS TECNOLOGÍAS xv TITLE: “Relevance of using Nintendo Wii as a therapeutic means to treat and improve join movement amplitude and muscular tone in users with sequels of hemiparesis caused by stroke, in 30- to 50-year old patients, attending to the Occupational Therapy Service of Fundacion Hermano Miguel in Quito, From May to October 2016” Author: Cristian Oswaldo Quinllin Guamán Tutor: Msc. Víctor Hugo Minango Méndez ABSTRACT Technologic advancement is beneficial for the rehabilitation area. It has allowed changing the traditional therapy for a more dynamic and attractive one, for people that has sustained changes in the sensorial, neuromuscular and muscle-skeleton field. The current work is intended to determine relevance of using Nintendo Wii as a therapeutic means to measure joint movement amplitude and muscular tone in patients with hemiparesis caused by a stroke. The universe encompassed 20 patients attending to the Occupational Therapy service of Fundacion Hermano Miguel. Observation, evaluation of motor, skills and abilities, Goniometric test, Ashworth Modified scale and Daniels’ scale were used as supporting techniques. At the completion of the investigation, positive results were obtained on the muscular tone and joint movement amplitude, as well as the strength, sensitivity and emotional status of the patient. It was determined that Nintendo Wii is very relevant in the rehabilitation field. KEYWORDS: NINTENDO TECHNOLOGIES WII/ STROKE/ HEMIPARESIS/ NEW I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Ernesto Andino Certified Translator IC: 1703852317 xvi INTRODUCCIÓN La idea de realizar la siguiente investigación es en vista de que la tecnología está siendo muy beneficiosa actualmente en la rehabilitación física, cognitiva y emocional de las personas que han sufrido alguna discapacidad o algún problema ya sea este neurológico o traumatológico, como es el caso del Accidente Cerebrovascular. Al pasar del tiempo han sido creadas una variedad de consolas de videojuego, las cuales han sido de uso doméstico con la finalidad de divertirse y compartir con familiares, amigos o conocidos; inicialmente, poseía una palanca para realizar movimientos dentro del juego. Como la tecnología avanza a pasos agigantados de la palanca se pasó al uso de un sensor inalámbrico de movimiento. Debido a estos avances, se ha podido identificar diferentes usos de las consolas para la rehabilitación entre las que se encuentran el Nintendo Wii, el Xbox Kinect y el Play Station 4, determinando la patología estas consolas serán utilizadas. Los dispositivos de realidad virtual en los últimos años están siendo utilizados dentro de la rehabilitación, complementando terapias convencionales, en especial en el área de la Terapia Ocupacional, esta área lo que busca es mejorar partes afectadas del cuerpo humano que limitan o impiden realizar actividades rutinarias y poco significativas en la persona, es decir, el terapeuta ocupacional mediante la actividad busca alcanzar la máxima independencia del paciente ya sea física, funcional y social para así integrarlo a su entorno familiar, social, laboral, escolar y/o actividades deportivas y de ocio. En esta investigación la consola de videojuego que utilizaremos es el Nintendo Wii ya que esta es una herramienta que tiene como característica el registro de movimientos en tres dimensiones y que lo mejor es que su representación es con un avatar, el cual realiza los movimientos similares a los del ser humano, por lo que es muy viable para recuperar la 1 funcionalidad motora en diversas situaciones, incluyendo las deficiencias producto de un A.C.V. (Kato, 2011) Además aporta con retroalimentación multi-sensorial (auditiva, visual, táctil) y utiliza movimientos idénticos a los que son realizados en una terapia convencional; revelando efectos positivos en la coordinación óculo-manual, movimiento del brazo, en el balance y la postura. (Aidden y Aleen, 2010) Dentro de este nuevo método terapéutico se observaron ciertos estudios como el realizado en el año 2002 por Holden acerca de esta nueva herramienta para la rehabilitación en pacientes que han sufrido A.C.V. y en el mismo año el estudio de Albani & col. sobre el uso de esta rehabilitación en la enfermedad de Parkinson se puede observar resultados beneficiosos de la realidad virtual. En el año 2010 por Loh Young Joo & col. acerca de la utilización de la realidad virtual en el entrenamiento del miembro superior de pacientes después de un A.C.V. observando cambios significativos positivos en la función motriz en las 16 personas que participaron. El propósito de la investigación tiene como finalidad indicar los resultados del mejoramiento de la amplitud articular y tono muscular en pacientes con hemiplejia producto de un Accidente Cerebrovascular. 2 CAPÍTULO I 1. PROBLEMA 1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Los accidentes cerebrovasculares (A.C.V.) se encuentra como la tercera causa de muerte en varios países del mundo. Se puede decir que es el porcentaje más alto causante de discapacidad en los pacientes que sobreviven a esta patología, provocando problemas en la calidad de vida del paciente y de su familia, y con la consiguiente repercusión económica y social. La mortalidad por A.C.V. oscila en 35 a 200 casos por cada 100 000 habitantes por año en diferentes países. (Chaves, 2004) El déficit motor característico del A.C.V. es la perdida de movimientos voluntarios del lado del cuerpo opuesto al lado de le lesión cerebral “se relaciona con la fuerza la coordinación motora y las alteraciones del tono muscular”. Se denomina hemiparesia o hemiplejia de acuerdo con el grado de afectación. La cual ocasiona una pérdida de la capacidad funcional, dificultando actividades de motricidad fina y motricidad gruesa. (Davies, 2008) Esto hace que la rehabilitación del hemicuerpo afectado sea más dificultoso sobre todo en miembro superior por la compleja movilidad que este representa. Los videojuegos por muchos años han sido usados para propósitos como recrear y distraer, sin embargo, en la exploración de nuevos métodos de rehabilitación, la consola de Nintendo 3 Wii, ha demostrado resultados positivos como una herramienta de bajo costo y útil a nivel interdisciplinar, proporcionando también una rica retroalimentación multi-sensorial (auditiva, visual, táctil) al mismo tiempo puede servir como un ejercitador, utilizando movimientos similares a los de una rehabilitación tradicional; indicando que tiene efectos muy positivos en lo que es la coordinación óculo-manual, movimiento de miembro superior, balance y postura. En lo asociado con el A.C.V. Aideen y Aileen utilizaron la consola de Nintendo Wii en la rehabilitación de pacientes que sufrieron un Accidente Cerebrovascular (A.C.V.) y mediante un análisis cuantitativo pudieron evidenciar que el Nintendo Wii ayuda a generar neuroplasticidad y mejorar el desarrollo motor. Asimismo Scrheier, Hayn y Ammenwerth, afirmaron que en pacientes de 70 a 75 años con A.C.V. y lesiones cerebrales, el Nintendo Wii tiene beneficios en aspectos psicológicos brindándoles la oportunidad de compartir con familiares o conocidos la terapia, además los compromete más a su tratamiento fisioterapéutico usando juegos y olvidándose que se encuentra en un ámbito asistencial, siendo el juego más efectivo que la rehabilitación tradicional. Debido a esta patología neurológica como es el A.C.V. observada en el área de Terapia Ocupacional se utilizará el Nintendo Wii como medio terapéutico a dichos pacientes para su relevancia y mejora, así poder llegar a que el paciente sea integrado a diferentes actividades y disfrute de ellas, como también sea lo más funcional posible y llegue a su máximo de independencia. 4 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuál es la relevancia del uso del Nintendo Wii como medio terapéutico en el tratamiento para mejorar amplitud articular y tono muscular en usuarios con secuela de hemiparesia causada por un Accidente Cerebro Vascular? 1.3. JUSTIFICACIÓN La importancia de realizar este proyecto investigativo mediante la utilización de la consola de Nintendo Wii como medio terapéutico con el propósito de mejorar amplitud articular y tono muscular y así conseguir la independencia de los pacientes en ciertas actividades ya que por su patología no pueden desempeñarse correctamente. Además de conseguir dichos propósitos, es el de cambiar de ambiente que no sea la típica terapia tradicional sino que sea más dinámica, divertida y amena para el paciente, intentando así rehabilitar al paciente integralmente en lo físico, cognitivo y emocional, buscando la integración social y familiar mediante actividades grupales que proporciona la consola de Nintendo Wii. El proyecto investigativo es factible porque se cuenta con el material necesario y la autorización de las representantes de la institución así como también de la colaboración de la licenciada encargada del área de Terapia Ocupacional y de esta manera ayudar a los pacientes que asisten a la Fundación Hermano Miguel quienes podrán desarrollar sus habilidades y destrezas pérdidas o limitadas por su discapacidad favoreciendo a la codificación y decodificación de movimientos que serán realizados mediante la investigación siendo los 5 beneficiarios directos del presente proyecto. Con cada paciente será indispensable una evaluación individualizada y una adaptación de la terapia según su déficit. 1.4. OBJETIVOS 1.4.1. Objetivo general: Determinar la relevancia del uso del Nintendo Wii como medio terapéutico en el tratamiento para mejorar amplitud articular y tono muscular en usuarios con secuela de hemiparesia causada por un Accidente Cerebro Vascular. 1.4.2. Objetivos específicos: Evaluar la amplitud articular y el tono muscular de los pacientes al principio y al final del tratamiento. Aplicar el uso del Nintendo Wii como medio terapéutico Determinar el logro alcanzado en el tono muscular y amplitud articular del paciente a través del uso del Nintendo Wii. 1.5. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cómo evaluar la amplitud articular y el tono muscular de los pacientes al principio y al final del tratamiento? ¿Cómo aplicar el uso del nintendo wii como medio terapéutico? 6 ¿Cómo determinar el logro alcanzado en el tono muscular y amplitud articular del paciente a través del uso del Nintendo Wii? 7 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (A.C.V.) 2.1.1. Definición: Se conoce como accidente cerebrovascular al trastorno neurológico que causa daños de una forma permanente o transitoria a un área del cerebro, producto de una isquemia o hemorragia. Si el flujo sanguíneo se detiene por un determinado tiempo, el cerebro dejara de recibir circulación sanguínea por lo que no habrá recepción de oxígeno. Las células del cerebro se destruyen y mueren, lo que da finalmente un daño permanente en el cerebro. (EE.UU., s.f.) Figura No 1: “Accidente Cerebrovascular” Fuente: www.bwizer.es Se entiende por accidente cerebrovascular (A.C.V.) la "aparición rápida de signos clínicos de una afectación focal o global del funcionamiento cerebral, que dura más de dos horas o que 8 produce la muerte, sin que exista más causa aparente que el origen vascular"(OMS). También se define como "lesión vascular del cerebro que provoca un déficit neurológico de más de 24 horas o la muerte". (Chacón, 2012) Al accidente cerebrovascular científicamente se lo clasifica por su etiología en dos tipos de A.C.V.: isquémicos y hemorrágicos. 2.1.2. Epidemiología: Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en los países desarrollados, las enfermedades cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte y la primera causa de discapacidad física permanente en las personas adultas. (OMS. Organizacion Mundial de la Salud , 2012) En el Ecuador según el INEC, existe un porcentaje de 2.11% de personas con limitación funcional motora. (MSP. Ministerio de Salud Pública, 2000-2010) En una observación realizada en la Fundación Hermano Miguel encontramos que de 35 pacientes que asisten al Área de Terapia Ocupacional 22 son por causa de un Accidente Cerebrovascular. 2.1.3. Tipos de A.C.V.: Accidente cerebrovascular isquémico: ocasionado por trombos que fluyen en la sangre a nivel del cerebro. En este tipo de A.C.V. se encuentra la Isquemia Cerebral 9 Transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar. Accidente cerebrovascular hemorrágico: ocasionado por una abertura de vasos sanguíneos. En este tipo de A.C.V. se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontanea. (Chacón, 2012) 2.1.3.1. Fisiopatología del A.C.V. isquémico La interrupción del flujo sanguíneo en el cerebro provoca la falta de oxigenación llevando a lesionar neuronas que pueden terminar con una muerte celular. En el infarto se puede encontrar dos fenómenos fisiopatológicos el primero es la hipoxia tisular que es debido a una obstrucción vascular y el segundo que son por lesiones metabólicas de las neuronas debido a la abolición de los procesos enzimáticos. Otras causas que podemos encontrar en un A.C.V. Isquémico es el de émbolos originados en válvula cardíaca anormal, a consecuencia de una inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cámaras del corazón o por la presencia de una válvula cardiaca mecánica. El coágulo se desprende y viaja hacia el cerebro produciendo el A.C.V. (Albert, 2010) Figura No 2:“A.C.V. Isquémico” Fuente: www.doctorvid.com 10 2.1.3.2. Fisiopatología del A.C.V. hemorrágico Ocurre por el desprendimiento de un vaso sanguíneo dentro del cerebro. El cerebro es muy sensible al sangrado y el daño se puede presentar con mucha rapidez, ya sea por la presencia de la sangre o debido al líquido que aumenta la presión del cerebro y lo lesiona al comprimirlo contra el cráneo , la hemorragia irrita los tejidos cerebrales causando inflamación. Los tejidos circundantes del cerebro se resisten a la expansión del sangrado, el cual es contenido finalmente formando un hematoma. En si la inflamación como el hematoma comprimen y desplazan al tejido cerebral normal, se puede decir que el A.C.V. Hemorrágico se asocia con la presión arterial elevada, esta tensiona las paredes arteriales hasta que las desprende. Otra causa también es un aneurisma que puede desprenderse y provocar la hemorragia, cuanto mayor es el aneurisma existe mucha probabilidad de que este se rompa. (Zarruk J, 2010) Figura No 3: "A.C.V. Hemorrágico" Fuente: www.doctorvid.com 2.1.4. Etiología Se puede decir que la incidencia del A.C.V. en diferentes partes del mundo se puede presentar ya sea por factores socioeconómicos, costumbres dietéticas o el estilo de vida, factores ambientales y distintos patrones de factores de riesgo. 11 La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo muy importante para que se presente un accidente cerebrovascular. 2.1.5. Factores de riesgo: 2.1.5.1. No modificables o Edad.- el A.C.V. se puede presentar a cualquier edad, pero con frecuencia después de los 60 años de edad. Estudios epidemiológicos informan que después de dicha edad por cada década se incrementa el riesgo de sufrir un infarto isquémico como hemorrágico. o Género.- tiene mayor incidencia el género masculino de desarrollar un A.C.V., debido a que la mujer tiene un factor protector que son los estrógenos los cuales evitan que se produzca infartos cerebrales, en el género femenino durante la fase menopáusica estos disminuyen incrementando la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular igualando la del hombre. o Raza.- se ha estudiado minuciosamente y poblaciones afroamericanas tienen más incidencia de accidentes cerebrovasculares en comparación con personas de raza blanca. 2.1.5.2. Modificables o Hipertensión arterial.- es uno de los que más influye en los factores de riesgo, el riesgo de padecer un A.C.V. se incrementa en 4 a 6 veces en pacientes con presión alta. (Cabrera A, 2012) 12 o Arritmia cardiaca.- en un 4 a 6% aumenta la probabilidad de sufrir la enfermedad. Una de las arritmias más peligrosas para el desarrollo de un A.C.V. es la fibrilación auricular, es un factor que incrementa con la edad. (Legnani E, 2010) o Tabaquismo.- las personas fumadoras tienen más riesgo de sufrir un A.C.V. que las personas no fumadoras. El cigarrillo tiene un efecto vasoconstrictor. Promueve la arterioesclerosis y aumenta los niveles sanguíneos de los factores de coagulación, debilita la pared endotelial del sistema vascular cerebral. (Instituto Nacional de Trastornos Neurologicos y Accidentes Cerebrovasculares, 2012) o Diabetes.- las personas que sufren de esta patología tienen riesgo 3 veces mayor de sufrir un A.C.V. a lo largo de su vida que las personas que no la padecen. Se puede decir también que el riesgo es mayor en hombres con edades tempranas y en mujeres con edades más avanzadas. Instaurado el A.C.V., la hiperglicemia empeora en gran manera la mortalidad. (Arana A, 2009) o Dislipidemia.- el consumir alimentos ricos en colesterol constituye un factor de riesgo muy importante para producir A.C.V. y enfermedades cardiovasculares. (Balestrini, 2010) o Anticonceptivos orales.- las mujeres que usan pastillas anticonceptivas tienen riesgo de sufrir un A.C.V. Esto se presenta en mujeres mayores de 30 años. (Stokes M. , 2006) o Obesidad y sedentarismo.- este factor es importante en las enfermedades vasculares, ya que causa aumento de la masa del ventrículo izquierdo, además del síndrome metabólico. (Martinez E, 2011) 13 o Alcohol.- el consumo excesivo de alcohol agota gravemente el número de plaquetas comprometiendo la coagulación de la sangre y su viscosidad llegando a producir hemorragias. (Stokes M. , 2006) o Drogas.- muchas drogas que son consumidas en la actualidad son vasoconstrictoras, produciendo que los vasos sanguíneos se estrechen y estos aumenten la presión de la sangre. (Stokes M. , 2006) 2.1.6. Secuelas del A.C.V. De acuerdo a la severidad del A.C.V. se presentan las secuelas también se puede decir el tipo de seguimiento y la atención que recibe el pacientes para que estas se presenten. En algunos casos no deja secuelas visibles en las personas que han sufrido un A.C.V., pero en la mayoría de casos deja secuelas muy visibles que no solo afecta a la persona sino también a sus relaciones en el ambiente socio- familiar y laboral. Después de sufrir un A.C.V. y superar la fase de estabilización, los pacientes tienden a experimentar problemas que contribuyen en la realización de las actividades de la vida diaria, como: 2.1.6.1. Alteraciones motoras: son las que se presentan con más frecuencia y la consecuencia físicas más común es la hemiplejia o hemiparesia, que se define como la parálisis o debilidad de los músculos del miembro superior, del miembro inferior, del tronco y, en ocasiones, de un lado de la cara. (Fredericks C, 1996) Fundamentalmente se encuentra afectado el hemicuerpo contralateral al hemisferio cerebral lesionado, causando pérdida del control motor, falta de coordinación, debilidad y pérdida de movimientos selectivos, 14 y otras consecuencias motrices secundarias (subluxación de hombro, contracturas, edemas, etc.) 2.1.6.2. Alteraciones sensoriales: el paciente puede sufrir alteraciones sensoriales en el tacto, sentido de la posición del cuerpo y cualquier otra modalidad sensorial. Estas se asocian con frecuencia a déficit motor, de tal manera se desconoce la importancia de este déficit. (Social, 2009) 2.1.6.3. Alteraciones perceptivas: totalmente afectan al cuerpo, son comunes y estas necesitan ser observadas e interpretadas mediante tareas que serán realizadas en un momento determinado por el paciente, ya que no son detectadas a simple vista, las dificultades que presenten en su comportamiento ante distintas situaciones o la capacidad para adaptarse a un entorno serán de ayuda para detectar estas alteraciones. (Davies P, 2002) Entre las que observaremos: problemas con el esquema corporal, déficit visual, etc. A veces, el paciente no percibe su cuerpo en el espacio, el mundo que lo rodea y la interacción entre ambos, encontrando así pacientes que no pueden mover sus extremidades, encambio otros pacientes si pueden realizar aunque no puedan realizar movimientos para ejecutar tareas funcionales. En ocasiones, el paciente puede presentar heminegligencia es la falta de percepción de estímulos en el lado afectado. (Ferber S, 2001) De tal forma el lado afectado en los pacientes parece no existir por lo que la atención de objetos por ese lado no es buena de igual manera si alguien le habla, por lo que también se puede producir lesiones con facilidad por el no reconocimiento de su lado afectado. 15 2.1.6.4. Alteraciones cognitivas: estas dependen de la localización de la lesión en el hemisferio cerebral causando problemas en el razonamiento, aprendizaje, conciencia, atención, memoria y juicio. Si estos problemas cognoscitivos llegan hacer severos se puede presentar apraxia y agnosia. (Montero D, 2012) Brodal, en 1973, afirmó que la destrucción de una pequeña parte del cerebro produce cambios en gran número de funciones, causando defectos generales en las funciones del cerebro como pérdida del poder de concentración, discriminación de la memoria a largo plazo, aumento de la fatiga, perdida de la iniciativa. 2.2. HEMIPLEJIA O HEMIPARESIA Etimológicamente significa “mitad de parálisis”, es decir, parálisis de medio cuerpo. Figura No 4: "Hemiplejia" Fuente: www.ortopediaaeropuerto.com 16 2.2.1. Definición Producto de una lesión que afecta a un hemisferio cerebral (lesión piramidal) y que afecta con parálisis del miembro superior e inferior en el lado opuesto al hemisferio dañado quedando en ocasiones afectada la hemicara. (Moreno, 2009) Para que se presente una hemiplejia es necesario que se produzca una interrupción total o parcial de la vía piramidal en un punto en que dicha vía agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo. “La lesión de la vía piramidal da lugar a debilidad motora de grupos musculares amplios, más que a individuales, debido a la proximidad de las fibras, especialmente de la capsula interna”. (García & Merino, 2004) En las extremidades superiores los músculos más afectados son los abductores y los movimientos finos de los dedos, y en las extremidades inferiores están afectados los músculos flexores. Una lesión de la motoneurona superior tiene relación directa con la interferencia del control normal de la postura, que se basa en la coordinación normal y anormal de los patrones motores contra la gravedad, alteraciones en la calidad del tono postural y de la inervación recíproca. Durante la fase de estabilización y recuperación la hemiplejia pasa por ser primeramente flácida durante unos días y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemiplejia espástica en mayor o menor grado. 17 Hemiplejia derecha: el paciente con A.C.V. que tiene afectado el hemisferio izquierdo generalmente tiene afasia. Puede presentar problemas para hablar conocido como afasia expresiva y también puede tener dificultad para entender lo que se habla conocido como afasia receptiva. También se puede presentar estos dos problemas lo que es conocido como afasia global. En lo motriz, el paciente es más lento y cauteloso. Otros déficits físicos o cognitivos que pueden llegar a presentarse dependiendo de la ubicación del ACV son: déficits en la memoria, dificultades en la deglución, y falta de atención. Hemiplejia izquierda: el paciente con un A.C.V. que involucra el hemisferio derecho presenta dificultades con la percepción espacial, lo que significa la capacidad del paciente para juzgar la distancia, el tamaño y la ubicación. Generalmente se muestran conductas impulsivas. (Kollman, 2009) 2.2.2. Estadios de la hemiplejia 2.2.2.1. Hemiplejia en estado agudo Denominada hemiplejia flácida, se caracteriza porque el músculo se inhibe y deja de contraerse, por lo que el paciente siente sus miembros pesados, no existe la presencia de un ajuste activo muscular cuando se realiza cambios de posturas, no se puede detener un movimiento (no hay contracción) ni para mantener una postura frente al efecto de la gravedad, además el paciente pierde la noción de que existe la otra parte de su cuerpo, sea ya este derecho o izquierdo que se encuentra afectado. 18 2.2.2.2. Hemiplejia espástica Por espasticidad se entiende un incremento del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo miotático exagerado. Se considera que el incremento del tono muscular refleja la perdida de las aferencias inhibitorias descendentes (retículo espinales), lo que determina un aumento de la excitabilidad de las moto neuronas a y de las neuronas del huso muscular (neuronas g). (Póo, 2006) En este estadio podemos encontrar contracturas en el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad ayuda mucho en la bipedestación y la marcha de la persona, aunque también podrá adoptar posturas viciosas de los miembros superiores o inferiores o patrones que son de la patología. La espasticidad determina la actitud en flexión del miembro superior manteniéndose el brazo en flexión ligera y aducción, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronación, los dedos de la mano tienden a la flexión y la muñeca también tienden a flexionarse y lateralizarse cubitalmente. En este caso los músculos más afectados serían los que cumplen funciones más diferenciadas. Los músculos extensores y flexores del miembro superior se encuentran afectados por contracturas, el miembro permanece más o menos recto en ciertos grados de aducción lo que ayudaría a la bipedestación y marcha. La parálisis afecta en mayor porcentaje al miembro superior que al inferior. Un movimiento de circunducción es notorio en el miembro inferior alrededor de la pierna sana conocida como marcha de segador. 19 Las sincinesias son movimientos involuntarios que acompañan a otros voluntariamente ejecutados esto se presenta cuando los reflejos de automatismo medular empiezan a disminuir de intensidad. Con el paso del tiempo el paciente hemipléjico empieza a presentar algunos signos en el lado paralizado: Cambios en la coloración de la piel y uñas Edemas Descenso de la tensión arterial Artropatías dolorosas anquilosantes Periartritis escápulo humeral (dolorosa) Muñeca dolorosa al movimiento tanto en flexión como extensión. (Vega, 2010) 2.2.3. Trastornos motores y sensitivos en la hemiplejia 2.2.3.1. Paresia: Se refiere a la disminución de la potencia normal muscular que cursa con la incapacidad de mantener un rendimiento adecuado dentro de una actividad. Se puede presentar una monoparesia, afecta a un solo miembro; la paraperesia, que hay una afectación en ambos miembros, la hemiparesia, se afecta la mitad del cuerpo y la cuadriparesia, se afecta los cuatro miembros. 20 2.2.3.2. Parestesia: Se refiere a una sensación de quemadura, pinchazos, hormigueo o adormecimiento que se siente en los miembros tanto inferiores como superiores del lado afectado. 2.2.3.3. Heminegligencia: Término aplicado a un déficit que provoca el desconocimiento de su propio cuerpo y del espacio del lado opuesto al de la lesión cerebral; se puede decir que es un fallo de atención hacia un lado del espacio, más frecuentemente en el lado izquierdo. Varía mucho el grado de fallo de atención de un paciente a otro y no siempre se lo relaciona con la pérdida del movimiento activo. (Grieve, 1995) Se caracteriza este trastorno en reducir la capacidad de percibir estímulos en el lado afectado, afectando a la motricidad, sensibilidad y sensorialidad. No siempre la heminegligencia corporal se asocia a anosognosia: un paciente puede olvidar lavar o vestir su hemicuerpo afectado pero reconoce que esta hemipléjico. Si un paciente ha sufrido un A.C.V., teniendo afectado un lóbulo parietal, generalmente el derecho, y con alteraciones neuropsicológicas como el síndrome de heminegligencia presenta un grave problema en su tratamiento. Antes de clasificar a un paciente hemipléjico como indiferente, vago, torpe o no colaborador deberíamos de saber porque actúa de esa manera y a que puede ser debido. Si presentara el síndrome, los objetivos del tratamiento deben ir dirigidos a mejorar sus problemas motores, 21 sensitivos, las alteraciones de percepción espacial y sus trastornos neurológicos. (Escribano Silva, 2001) 2.2.4. Alteración de los reflejos: 2.2.4.1. Hiperreflexia: Aumento de la actividad refleja ante estímulos suaves del medio externo. 2.2.4.2. Reflejo tónico cervical asimétrico: Se genera como respuesta propioceptiva de los músculos y articulaciones del cuello. Cuando la cabeza esta girada, el tono extensor aumenta en las extremidades del lado hacia el que se gira. Presentan un aumento del tono flexor en las extremidades del lado opuesto. 2.2.4.3. Reacción de apoyo positivo: Surge de la estimulación propioceptiva por estiramiento de los músculos intrínsecos del pie. Este estímulo exteroceptivo se produce al contacto del pie con el suelo y que afectan a los músculos extensores del miembro inferior con la relajación de los antagonistas. Los agonistas no se relajan debido a contracciones simultáneas de flexión y extensión. (Cardenas, 2013) 22 2.2.5. Reacciones asociadas: 2.2.5.1. Patrones de movimiento anormales: Patrón de movimiento o patrón motor, se refiere se refiere a una serie de movimientos estructurados y organizados de una forma secuencial. Es una rutina o secuencia fija de una serie de movimientos establecidos. Están coordinados correctamente de manera que la función resulte económica, adaptándose a las alteraciones; es un movimiento que se realiza para alcanzar un objetivo determinado. (Davies, 2008) Según (Basualdo, 2010), las características principales de un patrón de movimiento normal son: Económico Adaptable Se produce en secuencias Coordinado, ya que hay una regulación de la fuerza antes, durante y después del movimiento Variable Selectivo Responde a una motivación Estas características se pueden presentar por las siguientes condiciones: un tono postural y una sensibilidad normal; se puede lograr esto mediante una conducción intacta del impulso nervioso en una gran variedad de posturas y actividades. En el caso de que una persona pierda la dinámica normal del Sistema Nervioso Central se presentan los patrones posturales 23 dinámicos y estáticos para enfrentar necesidades de la vida diaria. El movimiento normal depende también de cada persona de la habilidad que esta tenga para mover ciertas partes de su cuerpo, mientras se inhibe la actividad de las otras partes. La inhibición es un factor determinante para el proceso de construcción de un movimiento preciso y encadenado. Las vías inhibidoras del tronco cerebral y la médula espinal son mayores que las vías de excitación las cuales cumplen un rol de controlar y moldear los movimientos. “Cuando se daña el Sistema Nervioso Central, producto de un A.C.V., los centros superiores responsables de los patrones complejos y de la facilitación de la inhibición de los patrones burdos en masa pierden el control, emergiendo los incontrolados o parcialmente patrones estereotipados de los centros intermediarios o inferiores” (Davies, 2008) Entonces podemos decir que se producen sinergias o agrupaciones de movimiento anormales ya sean en miembros superiores e inferiores que serán detallados a continuación. Figura No 5:" Sinergias Hemiplejias Miembro Superior" SINERGIA FLEXORA SINERGIA EXTENSORA Escápula elevada y retraída Hombro abeducido y rotado externamente (rotación interna) Codo flexionado Antebrazo supinado (pronado) Muñeca flexionada Dedos flexionados y aducidos Pulgar flexionado y aducido Debido a la hipertonía, la sinergia flexora aparecerá normalmente con rotación interna de hombro y pronación de antebrazo Escápula protruida y descendida Hombro aducido y rotado internamente Codo extendido con pronación Muñeca ligeramente extendida Dedos flexionados y aducidos Pulgar aducido en flexión Debido a la hipertonía la muñeca con frecuencia estará en flexión Fuente: (Davies, 2008) 24 2.2.5.2. Hemiparesia: Es la disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta a un hemicuerpo sea este derecho o izquierdo; a diferencia que la hemiplejia refiere a una paralización, la hemiplejia registra una debilidad y no inmovilidad. (Cardenas, 2013) 2.3. TONO MUSCULAR 2.3.1. Definición Este deriva del griego tono, que significa tensión. Esta tensión no es de una intensidad constante, varía en cada músculo, y en función de la estática y dinámica del individuo. (Perpinyà, 2003) El tono muscular es una contracción permanente, involuntaria, de grado variable, no fatigante, de carácter reflejo, que se encuentra encaminada a conservar una actitud, ya a mantener dispuesto el músculo para una contracción voluntaria subsiguiente; puede definirse, como la tensión involuntaria, permanente del músculo que esta voluntariamente relajado. (Llanio, 2008, pág. 155) Para Zuluaga el término tono muscular es la resistencia del músculo al estiramiento, existen dos clases de tonos que son: el fásico y el postural. El tono fásico es la contracción rápida a un estiramiento y el tono postural es la contracción prolongada a un estiramiento de baja intensidad. 25 Según la organización mundial de la salud OMS el tono muscular es “la resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo”. Berta Bobath define al tono postural normal como lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente bajo para permitir un movimiento. 2.3.2. Alteraciones del tono muscular “Las alteraciones del tono muscular suelen presentarse por deficiencias estructurales de: sistema nervioso periférico, médula espinal y de centros supraespinales reguladores del tono”. (Lesmes, 2007) Las principales alteraciones en el tono muscular son: la atonía, la hipotonía e hipertonía. La atonía se debe a una alteración de la motoneurona inferior, el músculo o el grupo muscular no son inervados por la motoneurona inferior, debido a una lesión de las células o fibras que transitan periféricamente. La hipertonía quiere decir el aumento del tono muscular, e hipotonía la disminución del mismo. 2.3.2.1. Hipertonía Es el incremento anormal del tono muscular sobre los músculos lisos o esqueléticos, en la que existen dos tipos: 26 2.3.2.1.1. Espasticidad: es el incremento del tono al inicio de un movimiento, es decir cuando se realiza desplazamientos rápidos y pasivos se observa una resistencia del músculo. Al existir mucha resistencia se presentaran contracciones permanentes. 2.3.2.1.2. Rigidez: incremento del tono al inicio de movimientos pasivos lentos. Causando daño a grupos musculares extensores y flexores. 2.3.2.2. Hipotonía Es la disminución del tono en la que los músculos están blandos y flácidos de una manera local o generalizada. (Riascos, 2012) En pacientes con hipotonía también se puede observar hiperlaxitud articular, reflejos pobres, disminución de la fuerza, fatiga rápida, atención dispersa. La extensión del paciente depende de la edad, la gravedad de la hipotonía, los músculos afectados, y algunas veces la causa subyacente. La hipotonía consiste en una anormal disminución del tono muscular, es decir, una disminución de la resistencia que se opone al estiramiento, que acompaña por lo general de un aumento de la extensibilidad. El músculo tiene una constancia flácida. (Perello, 1995) 27 2.4. AMPLITUD ARTICULAR Es la capacidad que tiene el ser humano para desplazar las partes de su cuerpo dentro de un arco recorrido que debe ser lo más amplio posible, soportando la integridad de los segmentos anatómicos comprometidos. Figura No 6: "Amplitud Articular" Fuente: www.amicivirtual.com.ar Al movimiento parcial o total de las articulaciones se conoce con el nombre de rango de movimiento este puede ser completo o funcional, ya que el movimiento es indispensable para cualquier actividad o tarea determinada dentro de la vida diaria. (Daza, 2007) Rango de movimiento completo: en este movimiento participa la configuración ósea así como la ligamentosa y muscular. Rango de movimiento funcional: movimiento que es importante dentro de las actividades cotidianas que puede requerir una o varias articulaciones, por ejemplo si se desea tomar asiento es necesario tener 90° de la flexión de rodilla, pero si es ligeramente menor es funcional. 28 Rango de movimiento patológico: movimiento que viene relacionado con la patología del paciente. Rango de movimiento activo: movimiento que el paciente lo realiza voluntariamente y se observa cuando y cuanto se moviliza. Rango de movimiento activo asistido: movimiento que el paciente lo realiza pero para completar dicho movimiento necesita de la ayuda del terapista para que sea completado. Rango de movimiento pasivo: movimiento sin contracción muscular por parte del paciente, por lo que todo el movimiento es realizado por el terapista. 2.4.1. Formas de medición La goniometría es la técnica encargada de medir los grados de movilidad articular. La goniometría es fundamental para la evaluación de la función del paciente con alguna incapacidad sea neurológica o traumatológica. (Ruiz, 2012) Esta evaluación nos ayuda a valorar el desempeño del individuo en su vida cotidiana, de cómo manipular objetos, como se mueve físicamente, esto depende del grado articular de cada movimiento. La medición se realiza con un goniómetro, es un instrumento que consta de un círculo o semicírculo graduado el cual consta de dos ramas una fija y otra móvil con un pivote que 29 proporciona fricción para lograr una estabilidad. Existen goniómetros grandes medianos pequeños esto de acuerdo a la articulación que se la va a valorar. (Ruiz, 2012) 2.4.2. Grados de desplazamiento según la articulación Figura No 7: "Test Goniométrico" ADM IZQUIERDO ACTIVO ACTIVO 2º 3º PASIVO 4º 5º PASIVO 2º 3º ADM IZQUIERDO ACTIVO PASIVO ADM DERECHO HOMBRO Flexión (0-180º) Extensión (0-60º) Abducción (0-180º) Abducción horizontal (0-90º) Aducción horizontal (0-45º) Rotación Externa (0-90º) Rotación Interna (0-90º) CODO Flexo- extensión (0-150º) Supinación (0-80º) Pronación (0-80º) MUÑECA Flexión (0-80º) Extensión (0-70º) Desviación cubital (0-30º) Desviación radial (0-20º) PULGAR Flexión CM (0-15º) Extensión CM (0-15º) Flexo-extensión MCF Flexo- extensión IF (0-80º) Abducción (0-70º) Oposición (cm.) 4º 5º DEDOS Flexión MCD HiperextensiónMC Flex-Ext IFP Flex-Ext IFD Abducción Aducción ACTIVO ACTIVO 2º 3º CADERA Flexión-flexión rodilla (0-120º) Flexión-extensión rodilla (0-90º) Extensión (0-30º) Abducción (0-45º) Aducción (0-30º) Rotación externa (0-45º) 30 4º PASIVO 5º ADM DERECHO ACTIVO PASIVO 2º 3º 4º PASIVO 5º ACTIVO PASIVO Rotación interna (0-45º) RODILLA Flexo-extensión (0-135º) TOBILLO Dorsiflexión (0-20º) Flexión plantar (0-50º) Inversión (0-35º) Eversión (0-15º) ACTIVO PASIVO Fuente: www.ergofisa.com 2.5. TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES CON A.C.V. La terapia ocupacional, es una disciplina que favorece la integración biopsicosocial y laboral de las persona con discapacidad, mediante la ocupación utilizándola como medio terapéutico. En neurología y específicamente en A.C.V, la terapia ocupacional es una disciplina que aborda las alteraciones motoras, sensitivo-sensoriales, sociales y emocionales de la persona a través del camino terapéutico de la ocupación. (Agudo, 2014) El objetivo de la terapia ocupacional tras el A.C.V. será el aprendizaje y entrenamiento de las habilidades y destrezas del paciente, también el de buscar nuevas estrategias compensatorias para mejorar el grado de independencia en las A.V.D., teniendo muy en cuenta las habilidades motoras, cognitivas perceptivas, relaciones interpersonales, actividades, roles y motivaciones. 2.5.1. Valoración desde la Terapia Ocupacional Como terapeuta ocupacional se debe realizar una evaluación inicial al paciente que haya sufrido un A.C.V. para observar todos los problemas o déficits que el paciente presente entre los puntos más importantes tenemos: 31 Valoración de las ABVD (Actividades básicas de la vida diaria: alimentación, lavado y aseo personal, baño, vestido, continencia, uso del baño, movilidad en la cama, transferencias, marcha y escaleras). Índice de Barthel Valoración motora Valoración sensibilidad táctil y propioceptiva Valoración de déficits perceptuales (imagen corporal, déficit espaciales, apraxia, agnosia síndrome de negligencia, alteraciones visuales Valoración cognitiva Valoración entorno/ domicilio (García A. M., 2006) 2.5.2. Tratamiento de Terapia Ocupacional en pacientes con A.C.V. 2.5.2.1. Actividades de la vida diaria Reentrenamiento del paciente y la familia en las actividades que más presente dificultad también buscar ayudas técnicas para la realización de dichas actividades. Volteos y movilidad en la colchoneta. Trabajar encadenamientos (decúbito supino, sedestación, bipedestación, equilibrio y control motor). Indicar la postura adecuada para alimentarse como ubicarse en la mesa. Trabajo de transferencias (de silla a cama o viceversa). Reeducación en el aseo personal. Técnicas de vestido y desvestido. Buscar aditamentos para la deambulación dentro del hogar. (García A. M., 2006) 32 2.5.2.2. Tratamiento motor Trabajar con tres técnicas fundamentales en la rehabilitación motora de pacientes con A.C.V. Método Bobath para mejorar el control motor Técnica de Root para mejorar la estimulación sensorial Método Kabat para la facilitación neuromuscular propioceptiva Se puede realizar las siguientes actividades: Mejorar coordinación. Reeducación de la simetría y el equilibrio. Evitando posturas patológicas y la disminución del tono muscular. Disociación de extremidades evitando el movimiento en bloque Estimulación táctil Estiramientos, golpeteo, presión, compresión ligera. Movilidad activa, activa libre, activa resistida, pasiva (flexión de hombro, flexión de codo combinada con flexión de hombro, flexión de muñeca y dedos, extensión de hombro y codo, supinación de antebrazo, flexión selectiva de hombro y codo, extensión selectiva de hombro y codo, flexión y extensión de los dedos). (García A. M., 2006) 2.5.2.3. Tratamiento de la sensibilidad profunda y superficial El principal objetivo es que el paciente distinga posiciones y dirección del movimiento. Para esto realizaremos las siguientes actividades: Imitación del paciente de los movimientos que realiza el terapista. 33 Trabajo en el espejo. Hacer apoyos de con la muñeca en extensión sobre una mesa Coger objetos de diferentes tamaños Ejercicios resistidos Para la sensibilidad superficial se estimula con distintas texturas, presiones y temperaturas. (García A. M., 2006) 2.5.2.4. Tratamiento de déficit perceptivos/cognitivos El tratamiento depende de la función de los problemas específicos que presenta cada paciente. El objetivo principal es mejorar la orientación del paciente hacia el lado con negligencia y aplicar estrategias para mejorar el campo visual en el espacio. Síndrome de negligencia: Estimulando y concientizando el lado afectado siempre dirigiéndonos al paciente por este lado. Facilitar el contacto con el entorno. Realizar actividades de compensación. Reconocimiento y discriminación de objetos. Realizar secuencias de las actividades que se desarrollan comúnmente. Integración sensorial y propiocepción . Reforzar todas las actividades mediante la repetición para que el paciente los vaya memorizando e integrándolos en su vida diaria. 34 Para los problemas cognitivos se llevaran a cabo programas de entrenamiento, crear rutinas diarias, agendas entre otras intentando trabajar (atención, memoria, lenguaje, calculo, orientación, etc.) En el área social el objetivo principal es que el individuo se integrado a sus actividades normales, para esto se realizara adaptaciones y ayudas técnicas necesarias para q se desenvuelva en su entorno. (García A. M., 2006) 2.6. REALIDAD VIRTUAL El término realidad virtual es muy confuso por dos conceptos prácticamente opuestos. Real: Aquello que tiene existencia verdadera y efectiva. Virtual: Que tiene virtud para producir un efecto, teniendo en cuenta que no lo produce de presente. Opuesto a lo real o físico. Por lo que el término realidad virtual nos llevaría al significado de “Realidad No Real”. Por lo que algunos investigadores prefieren dar otros términos como: Ciberespacio, Realidad Artificial, Ambientes sintéticos, entre otros. 2.6.1. Definición Es un sistema informático el cual genera entornos sintéticos en tiempo real, presentándolo en medios electrónicos, una realidad ilusoria, pues trata de una realidad perceptiva sin soporte objetivo, sin red extensa, ya que solo existe dentro del dispositivo u ordenador. Por eso se puede 35 decir que la realidad virtual es una pseudorrealidad alternativa, perceptivamente hablando. (Hector, 2007) Según Manetta C. y Blade R., “Realidad virtual: un sistema de computación usado para crear un mundo artificial en el cual el usuario tiene la impresión de estar y la habilidad de navegar y manipular objetos en él”. Entonces definiríamos a la realidad virtual como: la sensación de encontrarse inmerso dentro de ambientes artificiales interactivos y dinámicos en tiempo real, generado por un ordenador, lo que permitirá al participante explorar, sentir, manipular, etc., así conseguir una interacción entre el usuario y el ordenador lo más real posible. 2.6.2. Componentes de un sistema de realidad virtual Simulación: capacidad de replicar aspectos suficientes de un objeto o entorno de forma que el usuario este convencido de su casi realidad. Interacción: permite que el sistema creado sea controlado por el usuario. Percepción: realiza una interacción con los sentidos del usuario (vista, oído y tacto). Según la complejidad que tengan los sistemas serán utilizados los elementos externos. (Jesús, 2009) 36 2.6.3. Elementos de un sistema de realidad virtual Entrada de datos. Realiza un seguimiento del usuario y su interacción con el entorno virtual (guantes de datos, ratones 3D, trackers, etc.). (Cardozo, 2004) Salida de datos. Realimenta los dispositivos sensoriales del usuario: sonido, video, tacto. Motor de realidad. Dispositivo que contiene el software donde se creará o se presentara el mundo virtual. Tendrá la necesidad de un hardware acorde con la calidad de la Realidad Virtual que se requiera. (Aquino, 2013) Software de la Realidad Virtual. Lenguajes, librerías y sistemas autorizados que serán utilizados para implementar interfaces completas para diferenciar los mundos virtuales. Base de datos del mundo. Este contiene los objetos del mundo virtual y sus propiedades. (Boo, Recuperado 2016) 2.6.4. Equipos utilizados para la realidad virtual Para visión En el área de la visión se trabaja con dos implementos: cascos y boom, este último consiste en un brazo mecánico que sostiene un display que al momento de girarlo se observa el entorno del mundo virtual. A continuación presentamos algunas características de estos equipos: La visión estereoscópica consiste en ver una imagen en 3D, esta presentación es elaborada para cada ojo para luego ser proyectada desde un mismo plano. Los Binoculares constan de una pantalla individual para cada ojo, esta característica es muy necesaria para el funcionamiento de la visión estereoscópica. (Anónimo, Blogger, 2011) 37 Para interactuar En la actualidad se están usando guantes y vestidos para interactuar en un ambiente virtual para que esto suceda estos dispositivos primero deben comportarse como dispositivos de entrada lo que hace que el computador conozca la ubicación del usuario dentro del ambiente virtual y también permite que el usuario se ubique en el medio e interactuar con él y así también recibir ciertos estímulos donde estos dispositivos se convierten en dispositivos de salida. Se puede recibir algunas sensaciones o estímulos como: la sensación de sostener un objeto dentro del mundo virtual, podemos lograr esto gracias a dispositivos que contienen partes de alineaciones con memoria que le facilitaría al usuario a seguir practicando actividades como la mencionada anteriormente. (Quintero, Recuperada 2016) Para la audición En la audición los equipos básicos son los audífonos que son utilizados para escuchar los sonidos propios de un ambiente virtual y también estarían los altavoces o parlantes. Entre algunas variedades tenemos: Los Audífonos convencionales: son los audífonos que se utilizan con frecuencia, a través de estos podemos escuchar el sonido que es emitido por el ambiente virtual. El Convolvotrón: estos audífono no solo simulan el sonido propio de los objetos, también simulan la ubicación de los mismos dentro del ambiente virtual. Lo que los audífonos convencionales no lo realizan. (Anónimo, Blogger, 2010) 38 2.7.VIDEO CONSOLA NINTENDO WII Es una videoconsola que fue diseñada y elaborada por Nintendo y estrenada el 19 de noviembre de 2006 en Norteamérica y el 8 de diciembre del mismo año en Europa. Perteneciente a la séptima generación de consolas, Nintendo afirmó que Wii está destinada a una audiencia más amplia a diferencia de las otras consolas. (Gabriela, 2015) Figura No 8: "Nintendo Wii" Fuente: www.clipartkid.com Este dispositivo cuenta con diversidad de programas de juego que permite apuntar a mejorar la precisión de los movimientos, buscar una buena postura y eliminación de movimientos aislados (brazos, hombros, codos, muñecas, manos, dedos), que pueden reorientar para la realización de diferentes actividades, como tomar un objeto, señalar hacia una dirección, reconocer lateralidad etc. En cuyo desarrollo colaboraron IBM y ATI. Lo que le caracteriza a esta consola es su mando inalámbrico (Wiimote) principal dispositivo de entrada de la consola, el cual se lo puede usar como detector de movimientos y como dispositivo apuntador. (Hoyos Gutiérrez, 2013) 39 El Wiimote incorpora un acelerómetro que puede medir el movimiento del jugador y que en combinación con unos LEDs (Light-Emitting Diode) infrarrojos situados en la barra de sensores, hace que el usuario sea localizado en un espacio en tres dimensiones. La intercomunicación entre la consola se la realiza mediante gestos físico y/o presión sobre los botones con el mando, que es conectado a la consola de manera inalámbrica. Incluyen un altavoz interno y un vibrador. También contiene una correa de sujeción para evitar problemas como: lanzar o golpear el mando de una manera involuntaria. Figura No 9: Wiimote Fuente: www.amazon.com El Wiimote detecta cambios en la orientación y aceleración, y el sistema ajusta el feedback de acuerdo con ello. Es un diseño de control remoto para una sola mano muy diferente a los controles tradicionales mide 148 mm de largo, 36.2 mm de ancho y 30.8 mm de alto. (Proyectos, Consultado: 2016 ) Este mando se comunica a la consola sin usar cables por medio de un bluetooth de corto alcance, se puede usar hasta cuatro controles a la vez a una distancia de 10 metros de la consola. 40 La consola Wii tiene una infinidad de accesorios entre los que podemos destacar son el Nunchuk y la Wii Balance Board. El Nunchuk es una extensión del mando original y se compone de un control analógico y dos botones de acción, en su interior consta de un acelerómetro el cual hace que sea detectado el movimiento. (Hoyos Gutiérrez, 2013) 2.8.REALIDAD VIRTUAL APLICADA A LA REHABILITACIÓN La tecnología ha avanzado mucho en lo que es ciencia para rehabilitar a personas con lesiones neurológicas en las que están la enfermedad cerebrovascular, ataxia cerebral, parálisis cerebral y enfermedad de Parkinson (Ruth E Barclay-Goddard, 2004); demostrando que el efecto principal es positivo para la integración motora. (Mulder T, s.f.) La realidad virtual es un sistema informático que genera presentaciones de realidad perceptiva, que se encuentran dentro de un hardware, la principal característica es la de interacción y feedback sensorial de la persona con un entorno muy motivante, desenvolviéndose en actividades o tareas comparadas con situaciones reales. La realización de movimientos o ejercicios en entornos virtuales mejora la habilidad en las actividades de la vida diaria. (M. Bayón, 2009) En la realidad virtual se debe tener en cuenta dos conceptos importantes: interacción e inmersión. Interacción, ya que en la realidad virtual se observa una visualización activa de la representación gráfica, lo q favorecerá la interacción con el mundo virtual en tiempo real; e inmersión, ya que se utiliza determinados dispositivos para que la persona tenga a sensación de encontrarse físicamente con el mundo virtual. 41 En la actualidad podemos encontrar una infinidad de dispositivos para interactuar en el mundo virtual entre los más comunes: un ratón (mouse), un teclado o un joystick, así como también dispositivos complejos como: sistemas de captura de movimiento o dispositivos hápticos en algunos casos proporcionando un feedback táctil y brindándole a la persona la sensación de manipular objetos reales. (Peñasco-Martin B, 2010) 2.8.1. Los sistemas de realidad virtual en rehabilitación A la realidad virtual se la divide en dos sistemas: inmersos y no inmersos. Los sistemas inmersivos son los que deben de poseer un hardware para que el usuario interaccione con el entorno virtual. Los sistemas no inmersivos para interaccionar con el entorno virtual debe poseer un teclado o un mando conectado a un computador. (M. Bayón, 2009) El trabajo intensivo y reiterado de actividades motoras ayuda a mejorar la funcionalidad para pacientes con daño neurológico estimulando a la realización. (M. Bayón, 2009)Se le añadido el feedback sensorial para las actividades o ejercicios del entorno virtual porque activa sistemas de neuronas en espejo que, por medio de un mecanismo de aprendizaje por imitación, serán capaces de guardar información sobre los movimientos que se realiza en la terapia. (Peñasco-Martin B, 2010) Existen tres elementos importantes para la rehabilitación como son la repetición, el feedback y el estado anímico del paciente. La repetición es fundamental para el aprendizaje motor, pero la repetición debe ir ligada a un feedback sensorial sobre el resultado de cada una de las realizaciones. 42 Para que las actividades requeridas sean repetitivas debe existir un buen estado anímico del paciente y así conseguir un buen enfoque en las actividades que conforman la terapia como un videojuego, por lo que las sesiones de tratamiento deben ser activas, atractivas y amenas. (MK, 2005) En la revisión cochrane de 2012 sobre realidad virtual en enfermedad cerebrovascular, se revisaron 19 estudios con un total de 565 participantes; las variaciones en las intervenciones y en los resultados obtenidos limitó la comparación entre los estudios, sin embargo se encontró que la realidad virtual fue significativamente más efectiva que la terapia convencional en la mejoría de la función de la extremidad superior basado en 7 estudios. No se encontró diferencias estadísticas significativas en la fuerza de agarre ni en la velocidad de la marcha y proponen nuevos estudios para confirmar los hallazgos encontrados y concluyen que hay muy pocos estudios que evalúen el uso de consolas o videojuegos como el Nintendo Wii. (Laver K., 2012) En un estudio publicado en el año 2012 se evaluó la realización de actividad física a través de realidad virtual en un grupo de 10 pacientes con actividades en tenis, boxeo y bolos, durante seis semanas con tres sesiones por semana de 1 hora encontrando que el uso del Nintendo Wii contribuyó en la promoción de la salud, balance de calorías especialmente cuando se práctica boxeo, considerándose una actividad segura para realizar en casa y como rutina de ejercicio regular. (Gaffurini P, 2013) El metanálisis sobre realidad virtual en rehabilitación de la enfermedad cerebrovascular publicado en 2011 evaluó 12 estudios, con un total de 195 participantes y concluye que la 43 realidad virtual es una estrategia novedosa y tiene uso potencial en la rehabilitación de la enfermedad cerebrovascular, combinada con la rehabilitación convencional en especial en la función del miembro superior. (Saposnik G, 2011) 2.9.LA REHABILITACIÓN A TRAVÉS DE DISPOSITIVOS VIRTUALES Es una forma de abordaje terapéutico en el que se utiliza medios o accesorios informáticos para dicha actividad. Se basa en estimular e interactuar en tiempo real el escenario, ambiente o actividad multisensorial y multidimensional por una simulación computacional, en la que la que la máquina permite al hombre que explore los determinados elementos que simulan al ambiente virtual. (Lino, 2013) Jaron Lamier en el año de 1986 tomo el término de realidad virtual por primera vez, por lo que desde ese momento ha tenido múltiples definiciones. En el siglo XX el término realidad virtual se ha ido transformando debido al desarrollo de la tecnología en tres dimensiones (3D). Schultheis & Col. En el año 2001 por la evolución de la tecnología 3D el hombre ha sido integrado al entorno virtual. Este entorno permite rehabilitar las capacidades funcionales mediante el uso de escenarios virtuales que simulan al mundo real. En el 2004 Heidi Sveistrup Profesora de la Universidad de Ottawa, consideró que la rehabilitación a través de dispositivos virtuales es un éxito en las áreas de la psicología y medicina porque brinda al paciente un ambiente seguro, la posibilidad de practicar en conductas desafiantes y en representar estímulos. 44 Se ha empezado a aplicar videojuegos en las terapias de rehabilitación a través de dispositivos virtuales en diferentes profesionales como neurofisiólogos, kinesiólogos y terapistas ocupacionales ya que estos estimulan al ejercicio o actividad física. El ejercicio físico terapéutico está considerado como el mayor estimulador del sistema nervioso, en la rehabilitación el ejercicio físico es importante para mejorar o restaurar una función alterada o perdida ya sea por un trauma o daño en el ser humano. (Lino, 2013) En la actualidad los videojuegos son una de las herramientas tecnológicas con mayor progreso en el mercado y con un gran potencial económico, remontándose su inicio en la década de los 80. Por lo que se puede decir que los avances tecnológicos en el campo de las redes de comunicación, la telefonía móvil, internet y los videojuegos ya forman parte de los servicios de la salud y del bienestar social de las personas. Se puede decir que en el área de la rehabilitación estos avances tecnológicos fueron muy importantes promoviendo investigaciones y terapias a través de la utilización de la realidad virtual. En 1999 se aplicó en programas destinados al entrenamiento de la postura y el equilibrio realizados por Kim & Col. En el 2004 Fung confeccionó un programa para el entrenamiento de la marcha. En el 2001 Piron lo utilizo para la rehabilitación de las funciones del miembro superior y Steele en 2003 para programas en las terapias de tolerancia al ejercicio y al dolor. En el 2002 Holden público un trabajo llamado: “Entrenamiento en un ambiente virtual: una nueva herramienta para la neurorehabilitación”, en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular; en este mismo año fue realizado un estudio de Albani acerca del uso de este 45 tipo de rehabilitación en la enfermedad de Parkinson; otra de las patologías que generan un problema motor es la esclerosis múltiple que en el 2006 por Baram fue tratada a través de esta misma terapia. La eficacia de la utilización de videojuegos en rehabilitación es porque de manera constante se envía información del mundo virtual al jugador, de tal manera que el usuario tendrá que analizar, asimilar y generar una respuesta correcta al estímulo presentado. El estímulo virtual ayuda a desarrollar un entorno de aprendizaje que incentiva una reeducación de tipo integral. (Lino, 2013) El psicólogo neozelandés J. Flynn de la Universidad de Otago afirmó que: “el uso de la tecnología hace que las personas tengan mejores puntuaciones en pruebas de inteligencia a medida que pasa el tiempo.” “Cuando el videojuego es bien utilizado podremos decir que es una herramienta importante para el aprendizaje, mejorar la motricidad y la concentración.” En un estudio realizado en la Universidad de Perú se afirmó que: Los videojuegos, deben ser, solo juegos, que no deben llegar al vicio; es decir que no deben impedir el correcto cumplimiento de las tareas que debe realizar la persona, además de adquirir el hábito de la lectura, convivir con su familia y amigos, y también descansar adecuadamente. Así pues si se permite el uso adecuado de los videojuegos en un lapso de tiempo prudencial, o los días en que el clima les impide salir a jugar, y se controla su contenido, puede llegar a ser un buen instrumento complementario de su formación, y colaborar a que en un futuro sea un mejor estudiante y se beneficie con mejores condiciones personales para tareas que requieran una buena motricidad. (Miskullin, s.f.) 46 En el 2009 el Dr. Ben Herz perteneciente al Medical College of Georgia, realizó un estudio sobre la utilización de la Nintendo Wii como terapia en los enfermos con Parkinson. Los resultados que se obtuvieron fue una sensible mejora en la calidad de vida de estos, ya que los videojuegos de esta consola influyeron mucho física, mental y emocionalmente, manteniendo y mejorando las habilidades motoras, atenuando los síntomas de depresión y socializando entre pacientes. 2.10. NINTENDO WII EN REHABILITACIÓN El Nintendo Wii como herramienta de estimulación, ya lleva tiempo como un método de rehabilitación y estimulación en muchos países, para personas que han sufrido un accidente o un problema en el movimiento de sus articulaciones. Así como para la rehabilitación cognitiva y emocional del paciente. Esta consola se la está utilizando más para actividades del desarrollo motor grueso, con la consola tiene también se puede aprovechar la retroalimentación multisensorial (auditiva, visual). Figura No 10: “El Wiimote con el humano" Fuente: newatlas.com/ 47 Esta consola tiene una gran importancia para la recuperación del miembro superior hemiparético del paciente con ACV, ya que es una tarea específica de ejercicios repetitivos (Gert Kwakk, 1999), lo que ayuda a un reaprendizaje motor. El Nintendo Wii es una consola que divierte e interactúa con el paciente para así motivar y aumentar la participación del paciente obteniendo buenos resultados en el tratamiento (Judith E Deutsch, 2008), además algunas veces se olvidan que es un tratamiento fisioterapéutico con ayuda de videojuegos fáciles y entretenidos lo que promueve a la salud y bienestar, la interacción social y familiar (Gustavo Saposnik, y otros, 2010). En el 2011 Matthew J, Taylor y cols, realizaron un estudio en el cual el objetivo fue revisar la utilización de los videojuegos en el contexto de ejercicio, lesiones y rehabilitación. Con referencia a los métodos incluyeron trabajos publicados, resúmenes y artículos de revisión en inglés, los motores de búsqueda fueron PubMed, Web of Knowledge revisando solo estudios sobre ejercicio y la rehabilitación que se llevó a cabo con adultos, mayores de 18 años. No se incluyeron artículos relacionados con la función cognitiva, rehabilitación psicológica y la educación. En el 2009 Willems and Bond, en su estudio de tipo comparativo, con una muestra de 10 personas 7 de sexo masculino y 3 de sexo femenino, como método, midieron el gasto energético durante 3 sesiones de 10 minutos cada una, con 5 minutos de descanso entre cada sesión, en un tapiz rodante a paso ligero y luego jugando Nintendo Wii (Tenis, Beisbol y Boxeo), con ayuda del gasto cardiaco, sistema metabólico portátil (MET), abordando los siguientes resultados, al caminar a paso ligero el MET es mayor en comparación con el Nintendo Wii, en cuanto a los juegos, el MET es mayor al jugar boxeo que al jugar tenis o bolos, por último el estudio señala que en los jóvenes estos tipos de videojuegos no son suficientes para cumplir con las directrices 48 del ACSM (The American College of Sports Medicine) en español Colegio Americano de Medicina del Deporte para la actividad física de intensidad moderada que proporciona beneficios para la salud. (Mark ET. Willems, 2009) Una de las razones de usar el Nintendo Wii y sus respectivos videojuegos en la rehabilitación es su capacidad para aumentar la motivación y producir distracción de los tratamientos rutinarios. (Kato, 2010) También se puede decir que esta herramienta de rehabilitación permite que el paciente interactúe con la realidad virtual, sino que también lo haga con otras personas y se genere un ambiente propicio para la intervención, además se ayuda a mejorar la conexión del paciente con su entorno social. (M. J. D. Taylor, 2010) El Nintendo Wii, Play Station Move y Xbox Kinect son sistemas de juegos que brindan un ambiente muy atractivo y cómodo que facilitan mucho a la rehabilitación. Estos dispositivos necesitan muchos del movimiento activo del paciente y esto ofrece una serie de beneficios con el fin de complementar las terapias tradicionales. (Nintendo, 2010) Los sistemas mencionados ayudan a generar distracción por lo que el paciente se centra en el juego y no en su deterioro, lo que conlleva a un ejercicio mucho más agradable y mejoraría al tratamiento del paciente. Por la utilización e importancia que se le ha dado a esta consola (Nintendo Wii) en la rehabilitación se le ha denomina como: Wii-Habilitation o Wii-Hab que en español significa Wii-terapia. 49 2.11. WII-HABILITATION/ WII TERAPIA Se conoce así a la terapia en la que utilizaremos la Nintendo Wii como medio terapéutico. A la videoconsola Nintendo Wii se la está usando como terapia de rehabilitación en diferentes centros e instituciones a lo largo del mundo dando muchos resultados positivos. (Psicològica, Consultado: 2016) 2.11.1. Wii terapia en rehabilitación Física/Ocupacional La Nintendo Wii en rehabilitación física será más divertida y amena para el paciente. Hay juegos que para jugar se requieren muchos movimientos del cuerpo parecidos a los ejercicios que se realizan tradicionalmente. Lo que busca la Nintendo Wii en los usuarios que llegan a la rehabilitación física/ocupacional es: Mejorar la precisión y la movilidad en miembros superiores e inferiores, el equilibrio y la coordinación óculo-manual. Las sesiones de Wii-Habilitation ayudan: Movimientos del brazo Coordinación Postura Balance Memoria Propiocepción 50 Tips para evitar lesiones mediante la Wii-Habilitation: 1. Calentamiento muscular x 5min. 2. Estiramiento muscular 3. Cada 10 min tomar un descanso y estirar los músculos 4. Si hay molestias parar y dejar de jugar 5. El paciente se encuentre muy motivado 6. La sesión sea lo más dinámica y atractiva} Beneficios en quema de calorías en el uso de los juegos de la wii Boxeo: 216 calorías Tenis 159 calorías Baseball: 135 calorías Bowling: 117 calorías Golf: 93 calorías Esto x 30 min corridos el juego. Estos juegos de la consola Wii tienen mayor beneficio que los juegos sedentarios. (Therapy, 2010) “Wii Sports” es el videojuego que viene con la Wii, se lo emplea con frecuencia en rehabilitación para favorecer en la coordinación, motricidad fina, bilateralidad y movilidad de miembro superior. Los pacientes simulan jugar bolos, beisbol, golf, tenis o box estos juegos tienen diversas funciones terapéuticas. 51 “Wii Sport Resort” es también un videojuego que trabaja selectivamente movimientos en la muñeca y antebrazo (pronosupinación, flexoextensión de muñeca). Con el Wiimote que es el mando que lee los movimientos complejos del paciente con más precisión. Podemos encontrar una infinidad de juegos que no solo ayudan a rehabilitar la parte motora, emocional y social sino también la parte cognitiva (leve o moderada) del paciente, que haya sufrido un trauma o una lesión causándole una discapacidad. (María Plasencia, 2012) 2.11.2. Wii Terapia en rehabilitación neuropsicológica Es una de las nuevas iniciativas de terapia que ayuda a mejorar y a un mantenimiento funcional de las áreas cognitiva y social del usuario. Se podría decir que la Nintendo Wii busca en los pacientes: Mejorar el autoestima, la calidad de vida; reducir la ansiedad y la depresión en algunos casos; potenciar la competitividad y algo mucho más importante que es la estimulación en la atención, percepción, memoria, orientación, cálculo, razonamiento y lenguaje. (Psicològica, Consultado: 2016) Se incluye en esta terapia a pacientes que su déficit neuropsicológico va desde un grado leve a un moderado, o asociadas a distintas patologías neurológicas, como: Trastorno Apracto-Agnósico Disgrafía Discalculia – Síndrome de Gerstman Trastorno de las Funciones Ejecutivas Trastornos Generalizados del Desarrollo 52 Trastornos del Espectro Autista Traumatismos Cráneo encefálicos Accidentes Cerebro Vasculares Epilepsias con trastornos cognitivos Enfermedades Psiquiátricas que cursan con trastornos cognitivos Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad Encefalopatías no evolutivas con déficit intelectual y déficit de lenguaje Encefalopatías progresivas con deterioro neurológico cognitivo, (memoria, atención, gnosias, praxias), y del lenguaje. En los últimos años se ha logrado documentar en el ámbito científico, muchas experiencias de mejora en la calidad de vida y cambios en las capacidades funcionales, favoreciendo así a la inserción social, laboral, familiar y escolar del paciente con lesiones adquiridas a través de la rehabilitación neuropsicológica. (James Schwartz, 2010) “A diferencia de otros videojuegos, que solo se necesita el uso de los dedos de la mano, la Nintendo Wii exige el empleo de todo el cuerpo con equilibrio y coordinación de movimientos”. (Ben Rucks Director Serv Rehabilit. Hospital Riley USA) 2.12. ADAPTACIONES FUNCIONALES PARA LA WII-HABILITATION En este proyecto se ha buscado la necesidad de utilizar adaptaciones ortopédicas para adecuar a las capacidades del usuario, debido que el Wiimote debe ser manipulado y agarrado con precisión, para que la actividad que se vaya a realizar se cumpla de una manera adecuada y satisfactoria, y así poder mejorar o mantener las extremidades superiores y no causar daño o 53 empeorar su cuadro patológico, notando que la Wiimote se encuentra ubicada en la parte palmar de la mano, pero como una de la funciones del mando de la Wii es enviar ligeras vibraciones, de alguna u otra manera podría estar perjudicando a la mano hemipléjica del paciente. La adaptación que nos proporcionó ayuda fue una férula anti-espástica que se adecuó para utilizar en todos los pacientes ya que esta reduce el tono flexor, previene la mano en garra y las contracturas en manos espásticas, así las actividades que se realizan con el Wiimote serán dirigidas de la mejor manera. Para mantener segura la férula anti-espástica se utilizó una venda y en la parte dorsal de la mano fue ubicado el Wiimote sujetada con una venda elástica, para realizar las actividades seleccionadas en los juegos de la Wii. Figura No 11: "Férula Anti-espástica" Fuente: Fundación Hermano Miguel Otra férula que se adecuó fue la Oppenheimer que mantiene a la muñeca y a las articulaciones metacarpo-falángicas en posición funcional. De igual manera seguimos lo mencionado con la férula anti-espástica. 54 Figura No 12: "Férula Oppenheimer" Fuente: Fundación Hermano Miguel Con estas adaptaciones lo que se intenta es reeducar a la mano, mantener en una buena posición y así corrigiendo su patrón patológico para que las actividades específicas de los juegos de la Wii sea más beneficiosa para el paciente logrando mejorar su tono muscular y amplitud articular. Como también la tolerancia al trabajo del miembro superior. 55 CAPÍTULO III 3. METODOLOGÍA 3.1. ENFOQUE Se realizó un estudio cuantitativo – cualitativo. En breves palabras la investigación cuantitativa se puede medir y expresar de forma estadística, y la investigación cualitativa arroja información no numérica. 3.2. MODALIDAD BÁSICA DE LA INVESTIGACIÓN De campo: porque fue un estudio sistemático, se tomó contacto con la realidad de cada paciente observar sus necesidades y problemas; y así responder a las preguntas de investigación. Bibliográfica: se optó en generar información basándose en libros revistas y documentos que permita fundamentar científicamente el marco teórico. 3.3. VARIABLES Variable independiente: Nintendo Wii 56 Variable dependiente Amplitud articular Tono muscular Edad 3.4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación fue de un enfoque metodológico: analítico no experimental y longitudinal. Se considera ANALÍTICO porque se basó en la relación causa-efecto, la causa en esta investigación es la hemiparesia producto de un A.C.V. y el efecto el Nintendo Wii que se utilizó como medio terapéutico, NO EXPERIMENTAL ya que las variables no fueron manipuladas directamente, no se compara con ningún otro grupo, y únicamente se observó los fenómenos como ocurren en su momento y finalmente poder analizarlos y obtener resultados; y LONGITUDINAL porque se recolectaron datos a través del tiempo que duro la investigación, para hacer inferencias respecto al cambio, sus determinantes o consecuencias. Además fue una investigación de tipo cohorte ya que la población seleccionada fue evaluada al inicio y al final de la investigación que se realizó durante los meses de Mayo del 2016 a Octubre del 2016. 57 3.5. POBLACIÓN Y MUESTRA La población de este proyecto de investigación es de 20 pacientes voluntarios, con diagnóstico de hemiparesia consecuencia de un A.C.V. en edades comprendidas entre 30 a 50 años atendidos en el periodo que duró la investigación en el área de Terapia Ocupacional en la Fundación Hermano Miguel, tome la decisión de trabajar con todos los pacientes ya que cumplían con el perfil establecido en la investigación. 3.5.1. Criterios de inclusión: Pacientes con hemiparesia consecuencia de un A.C.V. Pacientes que asistan al área de Terapia Ocupacional Pacientes en edades comprendidas entre 30 a 50 años 3.5.2. Criterios de exclusión: Pacientes que no quieran formar parte de la investigación Enfermedad secundaria que contraindique el tratamiento Pacientes menores de 30 y mayores de 50 años 3.5.3. Criterios de eliminación Pacientes que no cumplan los requisitos necesarios. 58 3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 3.6.1. Variable independiente: El Nintendo Wii Conceptualización El Nintendo Wii es una herramienta que se utiliza para recuperar, mejorar o mantener la función motora. Categorías Amplitud articular Tono muscular Indicadores Técnicas e instrumentos Aumento de Observación los grados de la Ficha de amplitud evaluación articular y tono muscular. Mejorar y coordinar los movimientos 3.6.2. Variable dependiente: Amplitud Articular Conceptualización Amplitud articular capacidad que tienen los seres humanos para desplazar partes de su cuerpo en un arco recorrido el cual tiene que ser lo más amplio posible. Categorías Indicadores Movilidad activa y pasiva Alcances, destrezas y habilidade s 59 Aumentar la amplitud articular Potenciar al máximo sus habilidades y desastres Mejorar sus alcances en todos los planos Técnicas e instrumentos Evaluación de motricidad gruesa (habilidades) y motricidad fina (alcances y destrezas), el control postural mediante la observación. Test Goniométrico Escala de Daniels 3.6.3. Variable dependiente: Tono muscular Conceptualización Categorías Tono muscular es la resistencia que ponen ciertos músculos al estiramiento. Indicadores Hipertonía Hipotonía Técnicas e instrumentos Mejorar el Evaluación del tono en que sistema se encuentran somático los músculos discriminativo (tacto leve, Disminuir las temperatura y posturas dolor), el viciosas sistema somático primario (localización táctil) Escala de Ashworth 3.7. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS 3.7.1. Técnicas Para la recolección de datos se utilizó las siguientes técnicas: observación, nos permitió examinar visualmente las posturas patológicas del paciente al momento de ingresar al área de Terapia Ocupacional. Además para recolectar datos se evaluó al paciente mediante la observación la motricidad gruesa (habilidades) y motricidad fina (alcances y destrezas), el sistema somático discriminativo (tacto leve, temperatura y dolor), el sistema somático primario (localización táctil), el control postural. 60 Test: Test Goniométrico: valoramos los rangos de amplitud articular en movilidad pasiva y activa de cada paciente. Escala de Ashworth: para medir el grado de espasticidad en la que se encontraba el paciente. Escala de Daniels: para medir el grado de fuerza muscular de los pacientes 3.7.2. Instrumentos Se utilizó Microsoft Excel 2013 para tabular todos los datos recolectados durante la investigación y posteriormente serán representados gráficamente los valores numéricos. 61 CAPÍTULO IV 4. RECURSOS: HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS 4.1. TALENTOS HUMANOS Autor: Cristian Quinllin Tutor: MSc. Victor Hugo Minango 20 pacientes que acuden al área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel 4.2. RECURSOS FÍSICOS Fundación Hermano Miguel Área de Terapia Ocupacional Televisor Nintendo Wii Accesorios de Nintendo Wii Vendas de gasa Vendas elásticas Ligas Férula anti-espástica Férula Oppenheimer 62 4.3. RECURSOS FINANCIEROS Nintendo Wii $ 200 Accesorios de Nintendo Wii $ 30 Resmas de papel bond $ Impresiones $ 30 Movilización $ 150 Uso de internet $ 70 Fotocopias $ 25 Alimentación y otros (férulas y CD´s de juegos) $ 300 TOTAL $ 812 63 7 4.4. CRONOGRAMA DE TRABAJO ACTIVIDADES MAYO Tema X Justificación X JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE X Propósito X Objetivo General X X Objetivo Específicos X X Métodos y Técnicas X X Recursos X Planteamiento del problema X X X Procesamiento de la X X X información Conclusiones X Recomendaciones X Bibliografía X Informe Final 64 CAPÍTULO V 5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Tabla N° 1: Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo al sexo. SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE 9 45% MASCULINO 11 55% FEMENINO 20 100% TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 1 Sexo SEXO 11 55% 9 45% MASCULINO FEMENINO FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS En el estudio 11 pacientes (55%) son de sexo femenino, mientras que 9 pacientes (45%) son de sexo masculino. 65 Tabla N° 2 Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo a la edad. EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE RANGO 1 (30-40) 8 40% RANGO 2 (41-50) 12 60% TOTAL 20 100% FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 2 Edad EDAD 8 40% 12 60% RANGO 1 (30-40) RANGO 2 (41-50) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Este estudio se realizó a 20 pacientes que tenían de 30 a 50 años. Los 8 pacientes (40%) representa edades comprendidas entre 30 a 40 años que han sufrido un Accidente Cerebrovascular y 12 pacientes (60%) representan con mayor prevalencia en edades entre 41 a 50 años. 66 Tabla N° 3 Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo al Tipo de A.C.V. TIPO DE ACV FRECUENCIA PORCENTAJE 9 45% ISQUÉMICO 11 55% TOTAL 20 100% HEMORRÁGICO FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 3 Tipo de A.C.V. TIPO DE A.C.V. 11 55% 9 45% HEMORRÁGICO ISQUÉMICO FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS En el estudio se encontró que el más prevalente fue el de Tipo Isquémico en 11 pacientes con el 55%, mientras que el de Tipo Hemorrágico en 9 pacientes con el 45%. 67 Tabla N° 4 Distribución de pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel de acuerdo al Hemicuerpo Afectado. HEMICUERPO AFECTADO FRECUENCIA PORCENTAJE 12 60% 8 40% 20 100% DERECHO IZQUIERDO TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 4 Hemicuerpo afectado HEMICUERPO AFECTADO 8 40% DERECHO 12 60% IZQUIERDO FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS En 12 pacientes se presenta una hemiparesia en el lado derecho de su cuerpo, es decir el 60% y 8 pacientes presentan hemiparesia en el lado izquierdo, es decir el 40%. 68 5.1.EVALUACIÓN INICIAL Y FINAL (cuadros comparativos) Tabla N° 5 Distribución según las habilidades en la motricidad gruesa. MOTRICIDAD GRUESA INICIAL HABILIDADES FRECUENCIA FINAL PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE REALIZA ( R ) 1 5% 3 15% REALIZA CON MENOR DIFICULTAD (R<D) REALIZA CON MAYOR DIFICULTAD (R>D) NO REALIZA (NR) 2 10% 8 40% 12 60% 5 25% 5 25% 4 20% TOTAL 20 100% 20 100% FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 5 Motricidad gruesa – Habilidades MOTRICIDAD GRUESA (HABILIDADES) 60% 12 12 40% 8 10 8 25% 5 6 4 2 5% 1 10% 2 15% 3 25% 5 20% 4 0 INICIAL FINAL REALIZA ( R ) REALIZA CON MENOR DIFICULTAD (R<D) REALIZA CON MAYOR DIFICULTAD (R>D) NO REALIZA (NR) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que solamente 1 paciente (5%) realizaba (R) una o más de las habilidades motoras gruesas, al final del tratamiento se observa que 3 pacientes (15%) realizan (R) dichas habilidades; mientras que al inicio 2 pacientes (10%) realizaban con menor dificultad (R<D), al final 8 pacientes (40%) realizan con menor dificultad, observando buenos incrementos. Así también disminución en los pacientes que realizan con mayor dificultad (R>D) al inicio 12 pacientes (60%) y al final 5 pacientes (25%); y en los pacientes que no realizan (NR) al inicio 5 pacientes (25%) y al final 4 pacientes (20%). 69 Se evidenció las siguientes diferencias: +10% en realiza (R); +30% en realiza con menor dificultad (R<D); -35% en realiza con mayor dificultad (R>D) y -5% en no realiza (NR). Tabla N° 6 Distribución según los alcances en la motricidad fina. MOTRICIDAD FINA INICIAL ALCANCES FRECUENCIA FINAL PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE REALIZA ( R ) 0 0% 4 20% REALIZA CON MENOR DIFICULTAD (R<D) REALIZA CON MAYOR DIFICULTAD (R>D) NO REALIZA (NR) 8 40% 9 45% 9 45% 4 20% 3 15% 3 15% 20 100% 20 100% TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 6 Motricidad fina – Alcances MOTRICIDAD FINA (ALCANCES) 10 40% 8 8 45% 9 45% 9 6 15% 3 4 2 20% 4 20% 4 15% 3 0% 0 0 INICIAL FINAL REALIZA ( R ) REALIZA CON MENOR DIFICULTAD (R<D) REALIZA CON MAYOR DIFICULTAD (R>D) NO REALIZA (NR) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que no existían pacientes que realicen (R) uno o más de los alcances en las motoras finas, al final del tratamiento se observa que 4 pacientes (20%) realizan (R) dichos alcances; mientras que al inicio 8 pacientes (40%) realizaban con menor dificultad (R<D), al final 9 pacientes (45%) realizan con menor dificultad, observando mayores incrementos. Así también disminución en los pacientes que realizan con mayor dificultad (R>D) al inicio 9 70 pacientes (45%) y al final 4 pacientes (20%); y en los pacientes que no realizan (NR) se mantuvo al inicio y al final en 3 pacientes (15%). Se evidenció las siguientes diferencias: +20% en realiza (R); +5% en realiza con menor dificultad (R<D); -25% en realiza con mayor dificultad (R>D) y 0% en no realiza (NR). Tabla N° 7 Distribución según las destrezas en la motricidad fina. MOTRICIDAD FINA INICIAL DESTREZAS FRECUENCIA FINAL PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE REALIZA ( R ) 0 0% 0 0% REALIZA CON MENOR DIFICULTAD (R<D) REALIZA CON MAYOR DIFICULTAD (R>D) NO REALIZA (NR) 0 0% 6 30% 9 45% 8 40% 11 55% 6 30% TOTAL 20 100% 20 100% FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 7 Motricidad fina – Destrezas MOTRICIDAD FINA (DESTREZAS) 12 45% 9 10 55% 11 30% 6 8 40% 8 30% 6 6 4 2 0% 0 0% 0 0% 0 0 INICIAL FINAL REALIZA ( R ) REALIZA CON MENOR DIFICULTAD (R<D) REALIZA CON MAYOR DIFICLUTAD (R>D) NO REALIZA (NR) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que no existían pacientes que realicen (R) una o más de las destrezas en la motricidad fina, al final del tratamiento se observa el mismo resultado; mientras que al inicio no había pacientes con el 0% que realicen con menor dificultad (R<D), al final 6 71 pacientes (30%) realizan con menor dificultad (R<D), observando un incremento aceptable. Así también disminución en los pacientes que realizan con mayor dificultad (R>D) al inicio 9 pacientes (45%) y al final 8 pacientes (40%); y en los pacientes que no realizan (NR) al inicio 11 pacientes con el (55%) y al final 6 pacientes con el (30%). Se evidenció las siguientes diferencias: 0% en realiza (R); +30% en realiza con menor dificultad (R<D); -5% en realiza con mayor dificultad (R>D) y -25% en no realiza (NR). Tabla N° 8 Distribución de acuerdo al tacto leve en el sistema somático primario. SISTEMA SOMÁTICO PRIMARIO INICIAL TACTO LEVE FINAL FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE 15 75% 18 90% DETRIORADO (D) 4 22% 2 10% AUSENTE (A) 1 3% 0 0% 20 100% 20 100% INTACTO (I) TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 8 Sistema somático primario – Tacto leve SISTEMA SOMÁTICO PRIMARIO (TACTO LEVE) 20 15 10 90% 18 75% 15 22% 4 5 10% 2 3% 1 0% 0 0 INICIAL INTACTO (I) FINAL DETRIORADO (D) AUSENTE (A) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que 15 pacientes (75%) conservaba intacto (I) el tacto leve, al final del tratamiento se observa que 18 pacientes (90%) tienen intacto; mientras que al inicio 4 pacientes (22%) se encontraba deteriorado (D), al final 2 pacientes (10%) tienen deterioro; al inicio 1 paciente (3%) se encontraba ausente (A) y al final no se obtuvo ningún paciente con ausencia 72 observando efectos positivos en el Tacto leve teniendo en cuenta que se evaluó: 1. bastoncillo de algodón, 2. goma de borrar y 3. pulpejo del dedo. Se evidenció las siguientes diferencias: +15% en intacto (I); -12% en deterioro (D) y -3% en ausente (A). Tabla N° 9 Distribución de acuerdo a la temperatura en el sistema somático primario. SISTEMA SOMÁTICO PRIMARIO INICIAL TEMPERATURA FINAL FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE 12 60% 15 75% DETERIORADO (D) 7 35% 5 25% AUSENTE (A) 1 5% 0 0% 20 100% 20 100% INTACTO (I) TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 9 Sistema somático primario – Temperatura SISTEMA SOMÁTICO PRIMARIO (TEMPERATURA) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 75% 15 60% 12 35% 7 25% 5 5% 1 0% 0 INICIAL INTACTO (I) FINAL DETERIORADO (D) AUSENTE (A) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que 12 pacientes (60%) mantenían intacta (I) la temperatura, al final del tratamiento se observa que 15 pacientes (75%) conservan intacta; mientras que al inicio 7 pacientes (35%) se encontraban con deterioro (D), al final 5 pacientes (25%) se encuentran con deterioro; al inicio 1 paciente (5%) se encontró ausente (A) y al final no se obtuvo ningún 73 paciente con ausencia, observando efectos positivos en la Temperatura teniendo en cuenta que se evaluó: 1. frío y 2. calor. Se evidenció las siguientes diferencias: +15% en intacto (I); -10% en deterioro (D) y -5% en ausente (A). Tabla N° 10 Distribución de acuerdo al dolor en el sistema somático primario. SISTEMA SOMÁTICO PRIMARIO INICIAL DOLOR FINAL FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE INTACTO (I) 9 45% 12 60% DETERIORADO (D) 9 45% 7 35% AUSENTE (A) 2 10% 1 5% 20 100% 20 100% TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 10 Sistema somático primario – Dolor SISTEMA SOMÁTICO PRIMARIO (DOLOR)60% 12 10 12 45% 9 45% 9 35% 7 8 6 10% 2 4 5% 1 2 0 INICIAL INTACTO (I) FINAL DETERIORADO (D) AUSENTE (A) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que 9 pacientes (45%) mantenían intacto (I) al Dolor, al final del tratamiento se observa que 12 pacientes (60%) mantienen intacto; mientras que al inicio 9 pacientes (45%) se encontraban con deterioro (D), al final 7 pacientes (35%) presentan deterioro; al inicio 2 paciente (10%) se encontraban con ausencia (A) y al final 1 paciente (5%) presenta Ausencia (A) observando resultados aceptables en el Dolor teniendo en cuenta que se evaluó: 1. aguja punta y 2. aguja roma. 74 Se evidenció las siguientes diferencias: +15% en intacto (I); -10% en deterioro (D) y -5% en ausente (A). Tabla N° 11 Distribución de acuerdo a la localización táctil en el sistema somático discriminativo. SISTEMA SOMÁTICO DISCRIMINATIVO INICIAL LOCALIZACIÓN TÁCTIL INTACTO (I) FINAL FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE 8 38% 11 57% DETERIORADO (D) 9 45% 7 37% AUSENTE (A) 3 17% 1 7% 20 100% 20 100% TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 11 Sistema somático discriminativo – Localización táctil SISTEMA SOMÁTICO DISCRIMINATIVO (LOCALIZACIÓN TÁCTIL) 12 10 8 6 4 2 0 38% 8 57% 11 45% 9 37% 7 17% 3 7% 1 INICIAL INTACTO (I) FINAL DETERIORADO (D) AUSENTE (A) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que 8 pacientes (38%) conservaban intacta (I) la localización táctil, al final del tratamiento se observa que 11 pacientes (57%) mantienen intacta; mientras que al inicio 9 pacientes (45%) se encontraban con deterioro (D), al final 7 pacientes (37%) presentan deterioro; al inicio 3 pacientes (17%) se encontraba ausente (A) y al final 1 paciente (7%) presenta ausencia, observando resultados aceptables en la localización táctil teniendo en cuenta que se evaluó: discriminación de dos puntos, propiocepción y cinestecia. 75 Se evidenció las siguientes diferencias: +19% en intacto (I); -8% en deterioro (D) y -10% en ausente (A). Tabla N° 12 Distribución de acuerdo a las posiciones en el control postural. CONTROL POSTURAL INICIAL FINAL FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE ASUME (A) 3 15% 7 35% MANTIENE (M) 6 30% 8 40% AYUDA EXTERNA (AE) 11 55% 5 25% TOTAL 20 100% 20 100% FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 12 Control postural CONTROL POSTURAL 55% 11 12 10 30% 6 8 6 4 35% 7 40% 8 25% 5 15% 3 2 0 INICIAL ASUME (A) FINAL MANTIENE (M) AYUDA EXTERNA (AE) FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS Al inicio se observó que 3 pacientes (15%) asumían (A) su Control postural, al final del tratamiento se observa que 7 pacientes (35%) asumen; mientras que al inicio 6 pacientes (30%) mantenían (M), al final 8 pacientes (40%) mantienen; al inicio 11 pacientes (55%) necesitaban ayuda externa (AE) y al final 5 pacientes (25%) necesitan ayuda externa (AE) observando efectos positivos en el Control postural. Se evidenció las siguientes diferencias: +10% en asume (A); +10% en mantiene (M) y -30% en ayuda externa (AE). 76 Tabla N° 13 Escala de Ashworth en pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA INICIAL ASHWORTH FINAL PERSONAS PORCENTAJE PERSONAS PORCENTAJE ASHWORTH 0 0 0% 4 20% ASHWORTH 1 7 35% 5 25% ASHWORTH +1 3 15% 4 20% ASHWORTH 2 3 15% 4 20% ASHWORTH 3 6 30% 3 15% ASHWORTH 4 1 5% 0 0% 20 100% 20 100% TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 13 Escala de Ashworth Modificada ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA 35% 7 7 30% 6 6 25% 20% 5 20% 20% 4 4 4 15% 3 5 15% 15% 3 3 4 3 2 1 5% 1 0% 0 0% 0 0 INICIAL FINAL ASHWORTH 0 ASHWORTH 1 ASHWORTH +1 ASHWORTH 2 ASHWORTH 3 ASHWORTH 4 FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS En la escala aplicada a los pacientes se obtuvieron los siguientes resultados en el Ashworth 0 al inicio no existieron pacientes, al final 4 pacientes (20%); en el Ashworth 1 al inicio 7 pacientes (35%), al final 5 pacientes (25%); en el Ashworth +1 y 2 se encontró la misma cantidad al inicio 3 pacientes (15%), al final 4 pacientes (20%); en el Ashworth 3 al inicio 6 pacientes (30%), al final 3 pacientes (15%); y en el Ashworth 4 al inicio 1 paciente (5%), al final no se obtuvo pacientes con ese grado, observando efectos positivos en los pacientes. 77 Se evidenció las siguientes diferencias: +20% en Ashworth 0; -10% en Ashworth 1; +5% en Ashworth +1 y 2; - 15% en Ashworth 3 y -5% en Ashworth 4. Tabla N° 14 Escala de Daniels en pacientes con A.C.V. evaluados en el Área de Terapia Ocupacional de la Fundación Hermano Miguel. ESCALA DE DANIELS INICIAL GRADO FINAL PERSONAS PORCENTAJE PERSONAS PORCENTAJE 1 5% 1 5% GRADO 1 7 35% 3 15% GRADO 2 10 50% 5 25% GRADO 3 1 5% 8 40% GRADO 4 1 5% 3 15% GRADO 5 0 0% 0 0% 20 100% 20 100% GRADO 0 TOTAL FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) Gráfico N° 14 Escala de Daniels ESCALA DE DANIELS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 50% 10 40% 8 35% 7 25% 5 15% 3 5% 1 5% 1 5% 1 0% 0 5% 1 INICIAL GRADO 0 GRADO 1 15% 3 0% 0 FINAL GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5 FUENTE: Fundación Hermano Miguel, Área de Terapia Ocupacional Elaborado por: Cristian Quinllin (2016) ANÁLISIS En la escala aplicada a los pacientes se obtuvieron los siguientes resultados en el grado 0 al inicio y al final se mantuvo la misma cantidad 1 paciente (5%); en el grado 1 al inicio 7 pacientes (35%), al final 3 pacientes (15%); en el grado 2 al inicio 10 pacientes (50%), al final 5 pacientes (25%); en el grado 3 al inicio 1 paciente (5%), al final 8 pacientes (40%); en el 78 grado 4 al inicio 1 paciente (5%), al final 3 pacientes (15%); y en el grado 5 no existieron pacientes ni al inicio ni al final del tratamiento, observando efectos positivos en los pacientes. Se evidenció las siguientes diferencias: 0% en el Grado 0; -20% en el Grado 1; -25% en Grado 2; +35% en el Grado 3 y +10% en el Grado 4. 79 CAPÍTULO VI 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1. CONCLUSIONES Se pudo evidenciar en esta investigación de la población y muestra tomada de la Fundación Hermano Miguel que la mayoría de casos de Accidente cerebrovascular se da en el sexo femenino; que la mayoría de pacientes que sufren esta enfermedad tienen edades entre 41 y 50 años; el tipo de A.C.V. que mayor relevancia tuvo en esta investigación fue de tipo Isquémico y el Hemicuerpo afectado fue el derecho. Al finalizar esta investigación se pudo observar que la Nintendo Wii es una herramienta fundamental dentro de la Rehabilitación en personas con A.C.V. y de gran utilidad para el Terapeuta Ocupacional ya que es una herramienta innovadora, fomenta la creatividad al ser un instrumento interactivo. Con los resultado obtenidos se evidenció que la Nintendo Wii ayuda a mejorar el tono, fuerza muscular y amplitud articular en los pacientes que fueron atendidos, también se observó beneficios positivos en las habilidades y destrezas. Así como en su sensibilidad se pudo observar cambios debido a la vibración que emite el Wii Mote accesorio de la Wii. Se manifestaron cambios a nivel emocional debido a que esta terapia es de abordaje más lúdico, sus actividades son más cercanas a la vida real encontrando en estas satisfacción, motivación, inmersión en el juego y aprendizaje; disminuyendo el componente psicológico de la patología brindando al paciente relajación y levantando el autoestima. 80 6.2. RECOMENDACIONES Incentivar el uso de nuevas tecnologías ya que en la actualidad son herramientas de carácter rehabilitador. Adecuar un espacio en la Fundación Hermano Miguel, con todos los instrumentos necesarios para que la rehabilitación sea más didáctica y emocionante para los pacientes. Aumentar el tiempo de la sesión para que tenga efectividad la utilización de la consola Nintendo Wii y evidenciar resultados mucho más positivos y tempranos. Antes de empezar a utilizar la consola de Nintendo Wii se debe realizar una evaluación funcional para posibles adaptaciones ortopédicas y/o funcionales, con la finalidad de que el paciente participe en todos los juegos de la Wii. Realizar competiciones utilizando la consola Nintendo Wii integrando al paciente con el entorno, y motivándole a la actividad deportiva de tal manera que el paciente no se encuentre excluido ni aislado. Realizar una introducción motivadora y breve al paciente informándole ¿cómo? se va a realizar, ¿para qué? se lo va realizar y ¿porque? se lo va a realizar. 81 BIBLIOGRAFÍA Agudo, T. P. (2014). Caso Clínico: Terapia Ocupacional en A.C.V. en paciente crónico . RevistaTOG, 21. Albert, M. (2010). Aspectos Básicos de la Fisiopatología de la Enfermedad Cerebrovascular Isquémica . 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Autorizo además que los documentos, imágenes, videos y/o fotografías durante la realización de la investigación puedan ser usados y publicados con fines de la investigación. TESTIGO 1 DIRECCIÓN PARENTESCO FIRMA DEL USUARIO ………………………………………….. CI: …………............................. FIRMA DEL INVESTIGADOR …………………………………………… CI:………………………………………. CRISTIAN OSWALDO QUINLLIN GUAMAN ESTUDIANTE DEL ÚLTIMO SEMESTRE DE LA CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR 93 ANEXO N° 2 Hoja de evaluación HOJA DE EVALUACIÓN Apellido y Nombre: Fecha: Edad: Ocupación: Instrucción: Sexo: Estado Civil: Lugar de Procedencia: ANTECEDENTES FAMILIARES: HTA: DBT: Cardiopatías: ANTECEDENTES PERSONALES: HTA: DBT: Cardiopatías: HÁBITOS TÓXICOS: Alcohol: Tabaco: ACV: Sedentarismo: Drogas: HÁBITOS ALIMENTARIOS: OTRAS PATOLOGÍAS: EPOC: Insuficiencia Renal: TIPO DE ACV: Hemorrágico: Isquémico: Enf. Reumáticas: Convulsiones: Cirugía: HEMICUERPO AFECTADO: 1.- HABILIDADES MOTORAS: A. MOTORAS GRUESAS Habilidades Desplazamiento Saltar Escalar Levantar R R<D R>D NR Observaciones R: Realiza, R<D: Realiza con Menor Dificultad, R>D: Realiza con Mayor Dificultad, NR: No Realiza B. MOTORAS FINAS ALCANCES Planos anterior superior inferior lateral R R<D R>D Der Izq Der Izq Der Izq NR Der Izq R: Realiza, R<D: Realiza con Menor Dificultad, R>D: Realiza con Mayor Dificultad, NR: No Realiza 94 DESTREZA R R<D Der Izq Der Izq R>D NR Der Izq Der Izq OBSERVACIÓN enroscar tuercas pasar naipes enhebrar agujas contar billetes Ensartar mullos peq. R: Realiza, R<D: Realiza con Menor Dificultad, R>D: Realiza con Mayor Dificultad, NR: No Realiza C. SISTEMA SOMÁTICO PRIMARIO TACTO LEVE Bastoncillo de algodón Goma de borrador Pulpejo del dedo TEMPERATURA Calor Frío DOLOR Aguja punta Aguja roma MSD I D MSI A I D MID A I D MII A I D A I: Intacta, D: Deteriorada, A: Ausente D. SISTEMA SOMÁTICO DISCRIMINATIVO Localización táctil Discriminación de dos puntos Propiocepción Cinestecia DER I D IZQ A I D A I: Intacta, D: Deteriorada, A: Ausente F. CONTROL POSTURAL POSICIONES Sedente Bípeda Rodillas Cuadrúpeda ASUME 95 MANTIENE AYUDA EXTERNA 2. AMPLITUD DE MOVIMIENTO ADM IZQUIERDO ACTIVO ADM DERECHO PASIVO HOMBRO Flexión (0-180º) Extensión (0-60º) Abducción (0-180º) Abducción horizontal (0-90º) Aducción horizontal (0-45º) Rotación Externa (0-90º) Rotación Interna (0-90º) CODO Flexo- extensión (0-150º) Supinación (0-80º) Pronación (0-80º) MUÑECA Flexión (0-80º) Extensión (0-70º) Desviación cubital (0-30º) Desviación radial (0-20º) PULGAR Flexión CM (0-15º) Extensión CM (0-15º) Abducción (0-70º) Oposición (cm.) Fuente: www.ergofisa.com ACTIVO PASIVO 3. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA P. 0 1 1+ 2 3 4 DESCRIPCION No hay aumento del tono Ligero aumento de la respuesta del musculo al movimiento (flexión o extensión) visible con la palpación o relajación , o solo mínima resistencia al final del arco de movimiento Ligero aumento de la respuesta del musculo al movimiento en flexión o extensión, seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco recorrido (menos de la mitad) Notable incremento de la resistencia del musculo durante la mayor parte del arco del movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente. Marcado incremento en la resistencia del musculo, el movimiento pasivo es fácil Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente X Fuente: http://es.scribd.com/doc/48473718/ESCALA-ASHWORTH-MODIFICADA 4. ESCALA DE DANIELS P. 0 1 2 3 4 5 DESCRIPCION Parálisis completa Contracción visible o palpable, no llega a mover la articulación Mueve la articulación, no vence la fuerza de gravedad Vence la fuerza de gravedad Vence la fuerza de gravedad y alguna fuerza del examinador Normal Fuente: http://es.slideshare.net/IlseFraustro/valoracin-de-fuerza-muscular 96 X ANEXO N° 3 Autorización de la Fundación Hermano Miguel de Quito 97 ANEXO N° 4 Autorización del Tutor 98 ANEXO N° 5 Aprobación del Director de Carrera 99 ANEXO N° 6 Evaluación Inicial MOTORA FINA MOTORA FINA ALCANCES SENSIBILIDAD 100 ANEXO N° 7 Wii Terapia IMPLEMENTOS DE LA WII TERAPIA POSICIÓN SEDENTE; ABDUCCIÓN Y ADUCCIÓN HORIZONTAL POSICIÓN BIPEDA; FLEXIÓN, EXTENSIÓN Y ABDUCCIÓN DE M.S. 101 FLEXIÓN Y EXTENSIÓN; COORDINACIÓN Y ALTERNANCIA DE M.S. FLEXIÓN, ATENCIÓN Y COORDINACIÓN OJO MANO FLEXIÓN, ATENCIÓN Y COORDINACIÓN OJO MANO 102 FLEXIÓN, EXTENSION Y ABDUCCIÓN DE M.S. MAS FUERZA CONTROL DE CABEZA; LATERALIDAD; ATENCIÓN Y COORDINACIÓN 103 FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE M.S. POSICIÓN SEDENTE ADUCCIÓN HORIZONTAL DE M.S. POSICIÓN SEDENTE ABDUCCIÓN DE M.S. 104 ABDUCCIÓN DE M.S.Y ADITAMENTO ORTOPÉDICO POSICIÓN CUADRÚPEDA, ABDUCCIÓN Y FORTALECIMIENTO DE M.S.; Y ATENCIÓN 105 POSICIÓN CUADRÚPEDA, ABDUCCIÓN Y FORTALECIMIENTODE M.S.; Y ATENCIÓN POSICIÓN CUADRÚPEDA, ABDUCCIÓN Y FORTALECIMIENTO DE M.S.; Y ATENCIÓN POSICIÓN CUADRUPEDA, FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE CODO; FORTALECIMIENTO DE M.S.; Y ATENCIÓN 106 POSICIÓN CUADRUPEDA, ABDUCCIÓN DE M.S.; FORTALECIMIENTO Y ATENCIÓN POSICION DE RODILLAS, COORDINACION OJO MANO Y ATENCIÓN BUEN ESTADO EMOCIONAL FELÍZ 107 POSICIÓN DE RODILLAS, COORDINACIÓN, ATENCIÓN Y FLEXIÓN DE CODOS POSICIÓN DE RODILLAS, EQUILIBRIO, COORDINACIÓN, AGARRE GLOBAL Y ATENCIÓN POSICIÓN DE RODILLAS, EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL 108 COORDINACIÓN Y ATENCIÓN MUÑECAS EN FLEXIÓN, AGARRE GLOBAL Y EQUILIBRIO CONTROL POSTURAL Y EQUILIBRIO 109 ANEXO N° 8 Evaluación Final ELEMENTOS DE EVALUACIÓN MOVILIDAD SENSIBILIDAD 110
