DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS ENCUESTA COVID 19 NOMBRE DEL TRABAJADOR: CARGO QUE OCUPA: EMPRESA: FECHA: N° 1 PREGUNTAS ¿TUVO CONTACTO CON UNA PERSONA ENFERMA CON COVID-19 EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS? ¿ESTUVO ENFERMO/A EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS ¿FUE DIAGNOSTICADO COMO UN CASO DE COVID-19 POSITIVO EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES ¿FUE IDENTIFICADO COMO CONTACTO ESTRECHO DE UN CASO DE COVID-19 EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS? 2 3 4 SI NO ACTUALMENTE, ¿PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS? NINGUNO TOS DISNEA O DIFICULTAD RESPIRATORIA DOLOR TORÁCICO DOLOR DE GARGANTA Y ODINOFAGIA MIALGUAS, DOLOR MUSCULAR O ARTICULAR CALOFRIOS DOLOR DE CABEZA DIARREA PÉRDIDA BRUSA DEL OLFATO PERDIDA BRUSCA DEL GUSTO FIEBRE “LA FALSEDAD DE LA INFORMACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN PUEDE SER SANCIONADA DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN EL LIBRO X DEL CÓDIGO SANITARIO Y EN EL CÓDIGO PENAL” ____________________________ FIRMA Y RUT
