Subido por fernandopayares

agorafobia

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Introducción
A continuación, te enumeramos aquellas competencias desarrolladas en la
unidad didáctica y los objetivos específicos que definen su capacitación.
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Competencias
o Identificar las características sintomatológicas de la agorafobia.
o Capacidad para realizar el diagnóstico preciso del trastorno de la
agorafobia.
o Saber diferenciar entre trastorno de la agorafobia y otros trastornos
mentales.
o Decidir cuáles son los instrumentos adecuados para la evaluación de la
agorafobia.
o Habilidad para la formulación de un caso de trastorno de agorafobia.
o Decidir cuáles son las técnicas más apropiadas para la intervención para la
agorafobia.
o Aplicar los procedimientos terapéuticos adecuados para la agorafobia.
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La Agorafobia es el miedo a estar en un lugar o situación donde escapar o recibir
ayuda sea difícil.
Objetivos específicos
o Identificar las características sintomatológicas del trastorno de agorafobia.
o Aprender la teoría del modelo cognitivo-conductual para el trastorno de la
agorafobia.
o Reconocer los instrumentos para la evaluación del trastorno de la
agorafobia y elaborar el plan de evaluación adecuado.
o Implementar un diseño terapéutico eficaz para la agorafobia.
Definimos Agorafobia
, como el miedo a estar en un lugar o una situación donde escapar o recibir ayuda
pueda resultar difícil.
En su sentido etimológico, se refiere al miedo
a las áreas de mercado, pero en su definición psiquiátrica se define como el
miedo a encontrarse en algún lugar donde pueda resultar difícil escapar o
recibir ayuda. Habitualmente, la agorafobia se relaciona con episodios de
ansiedad intensa que pueden tomar la forma de crisis de pánico
.
Epidemiología, curso y comorbilidad
En el ya citado estudio de Goodwin y cols. (2005), las prevalencias obtenidas
fueron de 1.2% para la agorafobia.
El curso de la agorafobia suele ser insidioso, debuta con síntomas leves de
ansiedad y miedo junto con una baja tasa de evitación
agorafóbica. Con el paso de los años el curso se va agravando hasta el punto de
que un paciente agorafóbico grave puede acabar con limitaciones muy
severas para la vida diaria. En algunos pacientes se observa remisión temporal
de los síntomas, siendo alto el índice de recidiva del trastorno.
La persona experimenta miedo o ansiedad intensa que puede llegar a tomar la
forma de crisis de pánico. La persona evita situaciones que, según su historia
de aprendizaje, pueden ser potencialmente peligrosas por que se desencadene
ansiedad intensa o pánico y pueda perder el control. Otra descripción de peligro se
refiere a un temor más difuso, sin objeto concreto más que el hecho de que algo
pueda ocurrir y el sujeto no pueda escapar de dicha situación. Los contextos
agorafóbicos más habituales son: estar alejado de casa, estar solo en casa, uso
de algún transporte público, estar en lugares muy concurridos, teatros, museos,
ascensores, lugares desconocidos, restaurantes, aulas, etc.
No siempre los pacientes agorafóbicos tienen ocasión de evitar la situación. La
respuesta es de ansiedad intensa pero el sujeto sigue manteniéndose en la
situación a costa de un gran malestar. La agorafobia es un trastorno que a medida
que pasa el tiempo se asocia a un incremento de la dificultad de la persona
para llevar a cabo su actividad diaria con normalidad. El temor a que algo
pueda suceder se acompaña de conductas de seguridad que se caracterizan
básicamente por la evitación de lugares donde no debería estar y que, según la
teoría cognitiva del paciente, si ocurre algo, estará en peligro y no podrá ponerse a
resguardo.
El paciente agorafóbico desarrolla una sensibilidad elevada al estrés, a las
reacciones físicas y al entorno de tal modo que situaciones/contextos en los que
en una primera ocasión la persona ha respondido con malestar, ansiedad o temor
ya van a quedar sensibilizados por condicionamento y en futuras exposiciones al
mismo contexto la persona reaccionará con ansiedad. Esta respuesta se va a
reforzar y a generalizar a otros contextos semejantes tanto física como
semánticamente. Además de las conductas de escape y evitación, estos
pacientes desarrollan un repertorio amplio de conductas de seguridad.
Recuerda que se ha hallado comorbilidad entre la agorafobia y otros otros
trastornos como la ansiedad generalizada, las fobias específicas y la fobia social,
depresión mayor, ansiedad por la enfermedad, trastorno de somatización, abuso
de tóxicos y algunos trastornos de personalidad, así como trastornos del sueño,
pérdida del deseo sexual o alteraciones del apetito.
Criterios diagnósticos DSM-5
Según el DSM-5, para poder diagnosticar una Agorafobia es necesario que
aparezca (adaptado de American Psychiatric Association , 2014):
1. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (automóviles, autobuses, trenes, barcos...).
2. Estar en espacios abiertos (zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
2. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser
difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacintantes o embarazosos.
3. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
4. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompañante o se resisten con miedo ansiedad intensa.
5. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
6. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
7. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
8. Si existe otra afección médica, el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente
excesiva.
9. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental.
Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de
pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de
pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.
Evaluación
Entrevistas
Pasemos a ver cuáles son los elementos principales para poder realizar una
evaluación del paciente que presenta agorafobia. Los componentes básicos a
evaluar van a ser los siguientes:
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Definir los contextos agorafóbicos. Ayudaremos al paciente a identificar cuáles son
las situaciones, lugares, personas o cualquier otro evento que el paciente teme
exponerse.
o Se intentará identificar a cuáles de estas situaciones es capaz de exponerse si
está acompañada y a cuáles no se expone bajo ninguna condición. Pediremos al
paciente información sobre las sensaciones que experimenta, cuáles son
sus pensamientos o imágenes y qué hace para cada una de estas situaciones.
Respecto a los pensamientos de temor sobre el peligro de la situación
agorafóbica, evaluaremos el grado de creencia.
o También evaluaremos qué medios emplea el paciente para poder exponerse a las
situaciones temidas. O en el caso de que se vean inmersos en una de esas
situaciones que hacen para controlar el miedo. Vamos a considerar las estrategias
de seguridad del paciente.
Para profundizar en las limitaciones de la movilidad agorafóbica interrogaremos al
paciente sobre qué actividades ha dejado de realizar y cuáles son los lugares que ha
dejado de frecuentar debido al miedo agorafóbico.
En los pacientes agorafóbicos es característico que existan ciertos eventos o contextos
que agraven la sintomatología, así como condiciones estimulares que ayuden a disminuir
los síntomas.
Como ya hemos visto la agorafobia genera un nivel de interferencia bastante elevado en
los pacientes pero también sobre sus familias o actividades sociales. Es conveniente
valorar cuáles son las respuestas de los familiares y allegados cuando el paciente
expresa sus miedos agorafóbicos, evita situaciones temidas, cuando aparece un ataque
de angustia o cuando pone en marcha sus conductas defensivas/preventivas.
Se añadirá información sobre la historia del problema (inicio, episodio más intenso,
último episodio,…), también una descripción de los tratamientos previos y
actuales con la valoración de los resultados que el paciente ha obtenido.
o Del mismo modo es importante conocer cuáles son las expectativas del
paciente para la resolución del problema y el nivel de motivación hacia la solución
del problema y hacia el posible tratamiento.
Cuestionarios
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Cuestionario Educativo-Clínico: Ansiedad y Depresión (CECAD). adaptado
de Lozano, García y Lozano (2007).
Cuestionario de ansiedad infantil (CAS). adaptado de Gillis (2003).
Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo (STAIC/STAI): adaptado
de Spielberger (2001)
.
Escala de ansiedad manifiesta en niños revisada (CMASR-2): adaptado de Reynolds y
Richmond (2008).
Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA): adaptado de Miguel y
Cano (2002).
Tratamiento
Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento
específico de la agorafobia son los basados en procedimientos cognitivoconductuales. Esto quiere decir que se trabaja en dos niveles básicos: en primer
lugar, el de los pensamientos (aspecto cognitivo) que las personas tienen acerca
de las situaciones que les producen miedo o ansiedad y el de los pensamientos
acerca de sí mismas cuando quieren o tienen que enfrentarse a esas situaciones;
y en segundo lugar, el del comportamiento que llevan a cabo, lo que hacen y lo
que no, en esas situaciones.
A continuación, vamos a describir los objetivos generales y específicos que
integran un programa de intervención para la agorafobia en la población
adolescente, así como las técnicas que se han mostrado más eficaces:
1. Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las
características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las
características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo precipitan, lo
mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la metodología de intervención más
adecuados al caso.
2. Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la conveniencia
de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento farmacológico, con la finalidad
de potenciar la eficacia del trabajo que el profesional realice con el menor, y su familia,
durante las sesiones.
3. Eliminar las respuestas fóbicas adquiridas a través de la exposición del menor a las
situaciones temidas.
4. Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención de
situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.
Dentro de los tratamientos cognitivo - conductuales, La Terapia de Exposición
mediante Realidad Virtual e Internet constituyen dos nuevos formatos de
aplicación y constituyen una alternativa a la exposición en vivo estándar (GarcíaGarcía et al., 2011).
Por tanto, la posibilidad de trabajar con la Exposición de forma controlada así
como la necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficacia, ha
llevado a clínicos e investigadores a considerar como herramienta prometedora el
uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone
actualmente. Es así como la Realidad Virtual (RV, en adelante) e
Internet ofrecen un nuevo paradigma de interacción en donde los usuarios no son
sólo observadores de imágenes sino que son participantes activos de un mundo
virtual tridimensional. La RV permite simular la realidad de forma que el usuario se
encuentra en un espacio tridimensional en el que puede interactuar con los
elementos virtuales de una forma similar a cómo interactúa con los elemen- tos
reales. La RV ofrece además una serie de ventajas importantes cuando se la
compara con la exposición “in vivo” (Botella et al., 2006). En primer lugar, el
mundo virtual puede controlarse totalmente, ya que está generado por un
ordenador que el terapeuta puede controlar. El hecho de que las situaciones no
sean “reales” favorece que los pacientes acepten mejor la exposición (GarcíaPalacios, Hoffman, See, Tsay, y Botella, 2001). Permite repetir la misma tarea de
exposición una y otra vez sin cambiar sus parámetros. Otra ventaja es que no es
necesario salir de la consulta para realizar tareas de exposición. Además,
podemos graduar las situaciones según las necesidades del paciente y sin esperar
a que éstas sucedan en la vida real.
Una de las plataformas que nos ofrecen entornos virtuales más flexibles y
adaptables a la agorafobia del niño/adolescente es PSIOUS. Se trabaja con
entornos virtuales para trabajar el miedo a estar en lugares o situaciones de los
cuales pueda ser difícil escapar, o en donde no se dispone de ayuda en caso de
tener un ataque de pánico.
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