Patología Vías digestivas altas II (HAYDEE) (1)

María del Pilar Álvarez
Patología Vías digestivas altas II (gastritis aguda y crónica,
enfermedad úlcero-péptica, displasia, enf. Menetrier, S. ZollingerEllison, pólipos gástricos, tumores gástricos malignos)
Gastritis aguda
 Proceso inflamatorio agudo de la mucosa que puede acompañarse de
hemorragia o de erosiones de la mucosa
 Presentación clínica es muy variable, puede ser asintomático o no
o Epigastralgia, náuseas, vómitos, sensación de pirosis (más
frecuente cuando se habla de reflujo gastroesofágico)
o Paciente puede presentar hemorragias severas que le pueden
dar cuadros de anemia
Patogenia
¿Qué sustancias o que noxas pueden ocasionarle a la mucosa gástrica un proceso
inflamatorio agudo?
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Uso accidental o deliberado de sustancias corrosivas  Aspirina, AINES,
alcohol, tabaco, corticoides
Tratamiento con quimioterapia
Uremia
Irradiación gástrica
Quemaduras graves
Es trés importante
Shock o sepsis
Fisiopatología



Alteración
de
mecanismos
protectores de la mucosa
En la mucosa tenemos ciertas
células cuya función nos va a
ayudar a proteger el epitelio del
ambiente acido del estomago
La mucina secretada por las
células
foveolares
de
la
superficie forma una fina capa de moco y fosfolípidos que impide que las partículas grandes
de alimentos entren en contacto directamente con el epitelio
o Capa de moco favorece la formación de una capa de líquido sobre el epitelio que
protege la mucosa y tiene pH neutro (HCO3)
 Bicarbonato protege a las células de la acción tan severa de los jugos
gástricos
o Si no estuviera este moco, todo el tiempo hubiese roce o fricción en el epitelio y se
daría erosión o daño epitelial
María del Pilar Álvarez
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Por debajo del moco, una capa continua de células epiteliales gástricas forma una barrera
física que limita la retrodifusión del ácido y la extravasación de otros materiales luminales
(pepsina) a la lámina propia
El flujo de sangre de la propia mucosa también le provee  oxígeno, bicarbonato,
nutrientes  sirve como labor de recambio a nivel de esta zona
AINES
 Inhiben la síntesis, dependiente de las ciclooxigenasas (COX), de las prostaglandinas
E2 e I2
 Prostaglandinas inducen la secreción de moco, bicarbonato y fosfolípidos, flujo
sanguíneo de la mucosa y reemplazo epitelial
 También reducen la secreción acida
 El riesgo de lesión gástrica por AINE es mayor con los inhibidores NO selectivos 
ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y naproxeno
 Inhibición selectiva de la COX-2, por celecoxib (ej), también puede causar
gastropatía o gastritis
Lesión gástrica
 Aparece en pacientes con uremia y los infectados por H. Pylori (secretor de ureasa)
 Es ta lesión podría deberse a la inhibición de los transportadores gástricos de
bicarbonato por parte de iones amonio
 Es to ocasiona una erosión marcada
La ingestión de productos químicos agresivos, particularmente ácidos o álcalis, también provoca una
lesión gástrica grave  lesión directa del epitelio de la mucosa y células del estroma
Si se contrarrestan las noxas o estímulos que están causando la lesión gástrica  lesión reversible
 Células basales o madres (dependen de la zona) pueden regresar a su estadio inicial
Si no se corrigen esas noxas o se estimula aún más la corrosión y la erosión, y todo esto me va a
llevar a una  úlcera gástrica aguda  lesión irreversible
Ausencia de las células
El tabaquismo contribuye a una liberación exacerbada de radicales libres:
superficiales mucosas del cuello
-
Es to ocasiona una lesión celular directa
Destruye la mucosa
No solo tiene efecto a nivel estomacal,
los radicales libres ocasionan una
respuesta inflamatoria muy intensa en
el organismo
o Organismo reconoce estos
radicales libres del tabaco
como si fuera algo que no
debería estar ahí  reacción
inflamatoria es tan intensa que
logra dañar las células de la
mucosa de muchos sitios del
cuerpo
Hemorragia
Infiltrado inflamatorio
María del Pilar Álvarez
Gastritis crónica

Inflamación crónica de la mucosa gástrica que lleva a la atrofia glandular y metaplasia
intestinal, la cual puede presentar cambios displásicos y desarrollar carcinoma
o En todo epitelio, si yo lo mantengo bajo una noxa persistente y agresiva, esa noxa
va a lograr primero  cambios adaptativos
 Cambios adaptativos  hiperplasia, hipertrofia, hiperplasia e hipertrofia y
metaplasia
o Cuando hay disminuciones de las noxas, podemos encontrar  atrofia, hipoplasias
o involuciones
o Si los cambios adaptativos no son suficientes para las noxas  se cambia a otro tipo
de tejido que pueda tratar de hacer compensación a todo el daño que está
ocurriendo
o Metaplasia intestinal  cambio adaptativo benigno
 Noxa más persistente  daño más marcado
 A nivel de los epitelios, en cualquier momento, pueden empezar a
desarrollar mutaciones genéticas
 Por el daño tan grande que está ocurriendo, las células dejan de
codificar de manera normal los genes que usan habitualmente
 Más de 4 mutaciones  carcinoma
Patogenia
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Helicobacter pylori  causa más frecuente
Autoinmune
Gastritis química
Linfocítica
Eosinofílica
Granulomatosa
Gastritis por Helicobacter pylori
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Bacilo curvilíneo gran negativo
Productor de ureasa
Daño directo sobre las células epiteliales y activaciones de citoquinas
proinflamatorias
Presente más que todo en la mucosa antral
Mecanismo de acción  Hace daño directo sobre las células
epiteliales, gastritis antral con una producción masiva de ácido y con
hipogastrinemia (niveles bajo de gastrina)
Puede ocasionar ulceras duodenales  ambiente súper acido puede
provocar que este se escape un poco hacia la porción duodenal y el
duodeno no lo va a poder tolerar
Disminución de las glándulas antrales, multifocal y en parches (no es
uniforme), y si la enfermedad ya está grave  pangastritis  ya afectó toda la mucosa
o Es muy probable que evolucione a metaplasia intes tinal y atrofia glandular
María del Pilar Álvarez

Muchas gastritis crónicas, en su mayoría, ocurre un fenómeno conocido como  actividad
neutrofilica
o Focos de actividad neutrofilica  neutrófilos empiezan a entrar a las glándulas
En las zonas donde se encuentra metaplasia intes tinal no encontramos  Helicobacter pylori
 Tiene una alta afinidad por la mucosa antral
 Metaplasia intestinal  mucosa gástrica se quiere parecer a la mucosa intestinal para tratar
de compensar problema
o El primer cambio es la presencia de células caliciformes  metaplasia intestinal
incompleta
o El segundo es que el tejido intenta hacer vellosidades, se encuentran células de
paneth  metaplasia intestinal completa
o Que sea incompleta o completa no varía en la conducta del pronóstico del paciente
Virulencia de H. pylori
 Flagelos  permiten movilidad de la bacteria en el moco viscoso
 Ureasa  genera amoniaco a partir de la urea endógena, aumenta pH gástrico local y
supervivencia bacteriana
 Adhesinas  favorecen la adherencia bacteriana a las células foveolares superficiales
 Toxinas  gen A asociado a citotoxina, puede ayudar en la evolución de la enfermedad
causando daño citotóxico
Hemorragia
Focos de actividad neutrófilo
Gastritis crónica activa
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Neutrófilos
Mitosis
Helicobacter pylori
Células caliciformes
en el epitelio
estomacal
Edema de la lámina
propia
Infiltrado
inflamatorio
María del Pilar Álvarez
Gastritis autoinmune
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Gastritis crónica atrófica, gastritis tipo A, atrofia corporal, gastritis atrófica difusa
Menos del 10% de las gastritis crónica
Suele desarrollarse más en la porción  corporal
Anticuerpos  anticélulas parietales y factor intrínseco
o Aparecen tanto en el suero como en las propias secreciones gástricas
Infiltrado inflamatorio crónico, perdida de las glándulas gástricas, metaplasia intes tinal
Reducción de la secreción de factor intrínseco  mal absorción de vitamina B12 e
hipoclorhidria o aclorhidria
Epitelio gástrico “normal”
Células caliciformes  metaplasia intestinal
Atrofia glandular
Presencia de nódulos linfoides
Gastritis química


Reflujo de contenido duodenal hacia el estomago
o Antecedente  Sucede más que todo en pacientes que tiene cirugía de tipo
bariátrico o gastrectomía
Hiperplasia foveolar, edema y vasodilatación de lámina propia
Gastritis linfocítica


Marcada infiltración por linfocitos CD8 +
o Se requiere inmunohistoquimica  importante para el diagnostico
Se ha asociado a enfermedad celíaca
o Se caracteriza por aplanamiento de las vellosidades  no hay absorción adecuada
María del Pilar Álvarez
Gastritis eosinófila


Infiltración por eosinofilos en la mucosa gástrica
Puede involucrar el resto de capas
Gastritis granulomatosa


La mucosa e incluso las otras capas de la pared del tubo digestivo tienen  granulomas
Granulomas pueden ser
 Necrotizantes
 Común en enfermedades como  tuberculosis e histoplasmosis
 Tuberculosis  reacción granulomatosa con necrosis caseosa
 No necrotizantes
 Sarcoidosis y enfermedad de Crohn
Enfermedad Ulcero – Péptica



Lesiones crónicas caracterizadas por una
ruptura (solución de continuidad) en la
superficie mucosa
Se extiende a través de la muscularis mucosa
hasta la submucosa o más profundo
o Si se extiende más profundo, significa
que la víscera se perfora
 Contenido
gástrico
y
alimenticio sale por ese
hueco, lleva a la cavidad
peritoneal  peritonitis
Normalmente se ven 4 etapas de ese daño:
 Superficie de la ulcera con zona exudativa (fibrina, detritus celulares, neutrófilos)
o Detritus celulares  restos necróticos
 Necrosis fibrinoide
 Tejido de granulación
o Macrófagos, células gigantes multinucleadas, linfocitos, células plasmáticas,
células agudas
 Cicatrización
Enfermedad de Menetrier
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Condición de tipo pre maligno
Ocurre normalmente en la región fundica del estomago
Secreción excesiva de TGF – ALFA
 Hiperplasia del epitelio foveolar sin distorsión arquiterctural
 Aumento de tamaño de la mucosa gástrica
La mucosa gástrica segrega cantidades masivas de moco, resultando
en niveles plasmáticos bajos de proteínas (hipoproteinemia)
María del Pilar Álvarez

El tejido afectado puede verse inflamado y pueden aparecer ulceras
¿Qué síntomas puede tener?
 Perdida peso
 Diarrea
 Edemas periféricos
Aumento exagerado del
número de glándulas
Foveolas muy
dilatadas
¿Cómo se trata la enfermedad?
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Actualmente no se ha producido un bloqueador efectivo de la vía de producción del factor
de crecimiento alfa
Se realiza tratamiento de soporte  suministro de proteínas al paciente
Síndrome de Zollinger – Ellison
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Causado por  tumores secretores de gastrina (gastrinomas)
o Localización más frecuente  duodeno y páncreas
Aumento de las células parietales
Hiperplasia de células mucosas del cuello
o Hiperproducción de moco
Proliferación de células endocrinas
Pólipos epiteliales benignos
Normalmente a los tumores benignos de estómago, intestino delgado, intes tino grueso, se les
conoce como  pólipos y adenomas
Existen 3 tipos de formaciones tumorales benignas a nivel del estómago:
 Pólipos hiperplasicos
 Pólipos glandulares fundicos
 Adenomas gástricos
María del Pilar Álvarez
Glándulas dilatadas
Pólipos hiperplasicos
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Son los más comunes
Se desarrollan en pacientes que tiene
contextos de gastritis como tal
Localización  antro
Células predominante  mucosa
Empieza el proceso de injuria celular y
muchas veces la mucosa responde 
hiperplasia glandular
o A eso se le debe el nombre de
pólipos hiperplasicos
¿Cómo podía revertir o detener el
crecimiento del pólipo?  acabando con la
noxa de la gastritis
María del Pilar Álvarez
Pólipos glandulares fundicos
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Localización  fundocorporal
Célula predominante  parietales y principales
NO SUELEN ESTAR ASOCIADOS A INFILTRADO INFLAMATORIO  aquí no tiene que ver
gastritis o Helicobacter pylori
Síntomas  ninguno
Factores de riesgo:
 Poliposis adenomatosa familiar (PAF o FAP)
 Inhibidores de bomba de protones (a largo plazo)
Alternancia entre eosinofilo y
basófilo, lo que me recuerda que
estoy viendo  células parietales y
principales
Algunas células tienen dilataciones
quísticas
Adenomas gástricos
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

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Localización  antro
Tipo de célula predominante  displasico – intestinal
o OJO  YO CADA VEZ QUE VEA DISPLASIA TENGO QUE ACORDARME  PRE
MALIGNIDAD
El infiltrado inflamatorio puede ser variable
Síntomas similares a una gastritis crónica
Factores de riesgo
 Gastritis crónica atrófica
 Metaplasia intes tinal
OJO  un adenoma gástrico es uno de los cambio evolutivo de una gastritis crónica
Asociación con adenocarcinoma es MUY FRECUENTE
Cuando hay displasia empieza a verse  pseudoestratificación o incluso estratificación
como tal del epitelio
 Leve, moderada o severa  depende del grado de displasia
María del Pilar Álvarez
Muy poquito
estroma entre
glándulas
Unión de glándulas, no se alcanza
a apreciar bien el estroma
Adenocarcinoma gástrico
Tumor maligno más frecuente que hay a nivel de estomago
¿Qué síntomas puede presentar una persona con adenocarcinoma?







Dispesia
Disfagia
Nauseas
Pérdida de peso
Anorexia
Alteración en los habitos intestinales
Anemias
¿Cuáles son las principales noxas?

Ingesta de sustancias carcinógenas en la dieta  N-Nitroso, benzopireno, sal, tabaquismo
o N-Nitroso  alimentos quemados
La mayoría de los canceres son no hereditarios  esporádicos
Se clasifican histológicamente en:
 Adenocarcinoma gástrico difuso
o Las células están desparramadas por todas las capas de la pared gástrica
o No hay unión celular, no se ve la forma típica de glándulas
María del Pilar Álvarez
o
Su daño estructural tiene que ser en un gen que me mantenga cohesivas las células,
cuando este se pierde o muta también se pierde la cohesividad celular
o Gen  E-Cadherina
 Mutación en el CDH1 que codifica para la proteína E-Cadherina
 Adenocarcinoma gástrico intestinal
o Mantienen su forma de glándula
o Hay atipia marcada, infiltración en las capas de la pared del estomago
o Recuerda que antes de volverse adenocarcinoma tuvo que ocurrir una metaplasia
intestinal
o Las mutaciones genéticas aquí varían, pueden estar relacionadas genéticamente o
no:
 Mutación en el gen de la poliposis adenomatosa familiar (hereditario)
 B-Catenina
 Se va a unir tanto a la E-Cadherina o al gen poliposis adenomatosa
colonica
 Inestabilidad de microsatélites
 Alteraciones en genes que codifican para IL -1B, TNF, IL-10, IL-8, TLR4
o Todo esto me va a llevar a que hayan muchas mutaciones  más de 4 mutaciones
en el tiempo  MALIGNIDAD
o P53  características malignas e invasión
Adenocarcinoma
intramucoso (in situ) o
adenoma gástrico con una
displasia de alto grado
Lámina propia se encuentra
reducida, pero sigue
respetada
Tumor todavía es
intramucoso, aun NO ha
infiltrado a los tejidos
vecinos
Glándulas metaplásicas, las bolitas
blancas son las células caliciformes
Tinción intensamente basófilo
 hay más densidad celular +
hipercromatismo del núcleo
Además, glándulas tienen
estratificación celular
marcada y se encuentran
unidas (parecen una
serpiente)
María del Pilar Álvarez
Displasia moderada, el
epitelio se ve pseudo
Unión severa de las glándulas,
se pierde el TC
Si se pierde TC significa que ya
hay invasión
María del Pilar Álvarez
Unión masiva de las glándulas y
empiezan a hacer un patrón
parecido a un colador  aspecto
cribiforme
Adenocarcinoma
gástrico difuso
Componente maligno se
encuentra como tal en la lámina
propia, epitelio y glándulas dan
impresión de ser “normal”
Células malignas o
anillos en sello
María del Pilar Álvarez
Células en anillo de sello producen una cantidad excesiva de moco
 Logran que el núcleo se desplace a la periferia
 Caracterís tica más importante del adenocarcinoma gástrico difuso
¿Cuál de los dos tiene peor pronóstico?
 Difuso porque ya tiene las células dispersas desde el principio
 Cualquiera de sus células puede entrar a vía vascular o linfática, también pueden entrar a
serosa y ocasionar una perforación
¿De qué depende el pronóstico?
 Hasta donde estén invadiendo o de su infiltración
 Número de ganglios comprometidos
 Metástasis a distancia
Hay una metástasis muy común que hace el carcinoma gástrico en la región periumbilcial:
 Nódulo subcutáneo  nódulo de la hermana Maria José
 Metástasis a nivel umbilical
Células malignas o
anillos de sello
María del Pilar Álvarez
¿Qué son los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)?
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
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Tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen
o Células intersticiales que se encuentran entre los haces de musculo liso y que sirven
como marcapaso (son las que dan la orden contráctil para el musculo liso)
 No se ven al micro óptico
Más de la mitad aparecen en el estomago
Es muy raro GIST en niños, los que lo tienen están asociados con triada de Carney
o Se ve en mujeres jóvenes e incluye:
 GIST gástrico
 Paraganglioma
 Condroma pulmonar
¿Cuál es la afectación molecular más frecuente?
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75 – 80% de todos los GIST tiene mutaciones oncógenas con ganancia de función en el
receptor de tirosina quinasa  KIT
8% presentan mutaciones que activan un receptor tirosina quinasa estrechamente
relacionado  receptor alfa de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA)
o GIST con mutaciones PDGFRA están sobrerrepresentados en el estomago
GIST familiares  pacientes con múltiples GIST, es posible que también presenten
hiperplasia difusa de las células de Cajal
Mutaciones esporádicas y de la línea germinal derivan en receptores tirosina quinasas KIT o
PDGFRA
Mutaciones en genes que codifican componentes del complejo succinato des hidrogenasa
mitocondrial (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD)
o Causan perdida de función SDH
o A menudo se heredan en la línea germinar y confieren mayor riesgo de CIST y
paragangliomas (síndrome de Carney – Stratakis)
María del Pilar Álvarez
o
Se cree que la acumulación de succinato provoca desregulación del factor 1alfa
inducible por hipoxia (HIF-1a)  lugar a crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el
factor de crecimiento insulinico (IGF1R)
¿Cómo se pueden observar microscópicamente?
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Índice mitótico bajo
Carecen de polimorfismo y otras características
indicativas de malignidad
GIST formados por células finas y elongadas  células
fusiformes
GIST formados por células de aspecto epitelial 
epitelioides
GIST mixto  mezcla de ambos patrones
El marcador diagnóstico más útil es c-KIT o CD117