Subido por acostajose682

reporte consulta 91648654 (3)

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Fecha:
CONSULTA
Hora:
29/03/2021
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos)
MENOR DE 2 MESES:
No quiere mamar, ni succiona
Convulsiones
Fontanela abombada
Enrojecimiento del ombligo se extiende de la piel
Fiebre o temperatura baja
Rigidez de la nuca
Pústulas muchas y extensas
Letárgico o comatoso
DE 2 MESES A 4 AÑOS:
No puede beber o tomar el pecho
Convulsiones
Letárgico o comatoso
Vomito todo
Estridor en reposo/tiraje subcostal
11:20 AM
Edad:
1 año(s) 3 mes(es)
IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
¿Quién cuida al niño?
PARA TODAS LAS EDADES:
Emaciación visible grave
Piel vuelve muy lentamente
Traumatismo/Quemaduras
Palidez palmar intensa
¿Participa el padre en el cuidado del miño?
Si
No
¿El niño recibe muestras de afecto?
Si
No
Especifique:
No presenta signos
ANAMNESIS
1. Motivo de la consulta:
2º SET, DOSAJE DE HB, VACUNA AMA, SF1 TRATAMIENTO DE ANEMIA LEVE
Tiempo de enfermedad:
Signos vitales
T°:
General
C
Cabeza
C
Cabello
C
Examen físico
Cara
C
Cuello
C
Torax
C
Abdomen
C
A. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico
Diagnóstico
Forma de inicio:
PA:
FC (x'):
1.
Z001
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
D
2.
85018
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
D
2
3.
E45X
RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA
D
TE
4.
Z724
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS
D
TE
5.
99403
CONSEJERIA NUTRICIONAL
D
1
6.
99411
SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA
D
2
7.
D509
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN ESPECIFICACION
R
LEV
8.
U310
ADMINISTRACION SUPERVISADA DE TRATAMIENTO
D
SF1
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo
Sulfato ferroso
3 mg/Kg/dia
10.00 mL al día
por 1 mes(es)
Tratamiento
Exámenes
auxiliares
Curso:
Peso (gr):
C
C
C
C
C
C
FR (x'):
Columna vertebral
Extremidades
Genitourinario
Ano
Piel y anexos
Examen neurólogico
9700.0
Talla (cm):
2. Condición de crecimiento y estado
nutricional
Crecimiento adecuado
Crecimiento inadecuado
Riesgo nutricional
ganancia inadecuada
Desnutrición
Sobrepeso
Obesidad
P/E
T/E
X
X
P/T
73.0
PC (cm):
3. Diagnóstico del desarrollo
psicomotor
Riesgo para el desarrollo
Normal
Trastorno del desarrollo
Observaciones:
Acuerdos y
compromisos
negociados con la
madre y/o cuidador
del niño
Referencia (lugar y motivo):
Hemoglobina observada: 12.30 ajustada: 10.10
Próxima cita:
Observación:
APELLIDOS Y NOMBRES:
Atendido por:
FREDY LUCIO ECHACCAYA GAMBOA
Colegio
profesional
Firma y sello
RUYER ISMET GAMBOA MARTINEZ
N° DE HISTORIA CLINICA:
91648654
X
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