Subido por LAURA ARROYO

alejandra ramirez uno

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ASOCIACIÓN MUTUAL SER E.S.S EPSS
NIT: 806008394-7
FORMATO DE APROBACIÓN DE
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
TECNOLOGÍAS EN SALUD
**444158**
Número Solicitud: 444158
TEL: PBX: 6502525
SUBSIDIADO - ESS207
CARTAGENA
Beneficiario
Nombre: RAMIREZ MARTINEZ MARIA ALEJANDRA
Identificacion:
CC
Fecha: 06/04/2021
1007874308
Sexo:
F
Edad:
Vencimiento: 06/07/2021
19
Diagnostico:
Z359
Sede Afiliado:
MAHATES
Fecha Afiliacion:
01/06/2013
Tipo Afiliado:
N/A
Nivel Contributivo:
N/A
Fecha Nacimiento:
2001-12-05 00:00:00.0
Direccion:
Municipio:
MAHATES 433
CL 2 # CASA - 213 BRR EL TIBURON
AGUSTIN CODAZZI
Telefono:
Departamento:
BOLIVAR 13
Clasificacion:
Ubicacion Paciente:
Fecha:
Celular:
3213522588
ULTRASONIDO
Observación
CONSULTA EXTERNA
VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD
SOLICITADA
N
06/04/2021
Reng
Código
Servicio
Cant
1
881431
ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL
1
Tipo Pago compartido:
Acumulado Copago
Evento
$ 0,00
Año
N/A
Valor unitario
$ 79.657,00
Valor total
$ 79.657,00
Valor a pagar por el afiliado:
$ 0,00
$ 0,00
Prestador
Identificacion:
824002277
Telefono:
5801616
Nombre:
CLINICA BUENOS AIRES S.A.S.
Ciudad:
VALLEDUPAR 001
Codigo:
200010018301
Departamento:
CESAR 20
Direccion:
CRA 15 Nº 14-36
Fecha y hora de generacion:
1
06/04/21 15:24:00
Generado por:
ZONA SER
Generado en: Portal Web.
GENERE EL NÚMERO PARA FACTURAR ESTA ATENCIÓN, AL REGISTRAR LA FECHA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ZONA SER,
RECUERDE QUE ESTA SOLICITUD TIENE VIGENCIA DE 90 DIAS POSTERIOR A LA APROBACIÓN
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