DECLARACIÓN JURADA – ESTRUCTURA SOCIETARIA Y PROPIETARIOS – BENEFICIARIOS FINALES lugar: filial: cuenta tipo: fecha: n°: n°: Sres. BANCO CREDICOOP COOPERATIVO LIMITADO P resente Por medio de la presente, y en aplicación de la Resolución 121/2011 de la Unidad de Información Financiera, referidas a la Prevención de Lavado de Dinero y Financiamiento del Terrorismo, declaro/declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad: 1.- DATOS IDENTIFICATORIOS DE LA PERSONA JURÍDICA: Denominación: GRUPO SUDAMERICANO DE GOLOSINAS S.R.L. CUIT N°: 30710767730 Domicilio legal: LAVALLE 1567 PISO 3º DEPARTAMENTO 307 – C.A.B.A. Inscripta en INSPECCION GENERAL DE JUSTICIA En Fecha: 25/04/2008 Bajo el N°: 1793591/ 3996 en libro 128 Tomo SRL En el supuesto que su domicilio fiscal sea en Estados Unidos de Norteamérica, deberá suscribir los formularios vinculados a la normativa de FATCA, dispuestos por la citada jurisdicción. Número de identificación fiscal (NIF): TIPO DE ENTIDAD – TILDAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA: Declaramos por este medio que la empresa/entidad 1.- una Institución Financiera Obligada (1) : (*) si P no es: si no 2.- una Institución Financiera No Obligada (2) : En el supuesto de seleccionar la opción “si”, indicar a cuál de ellas pertenece (ver definiciones al pie): S 3.- ENF (Entidad que NO es una Institución Financiera) : 3.1. Entidad No Financiera Activa (3) (ENF Activa) : 3.2. Entidad No Financiera Pasiva (4) (ENF Pasiva) : si si no no Personas controlantes: Por medio de la presente, declaramos que el/la Sr./a es “persona controlante” (5) de esta entidad. A Entidad vinculada: Declaramos por este acto, que la entidad N 3290-8 (03/2016) 1/5 es una entidad vinculada (6) a nuestra empresa. Certificación y compromiso: Por este medio certificamos la veracidad de la información proporcionada por este formulario, la que fue suministrada en forma correcta y completa. Autorizamos a Banco Credicoop Coop. Ltdo. a proporcionar directa o indirectamente la información y/o una copia de este formulario a la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP); en cumplimiento de las comunicaciones "A" 5581 Y 5588 del Banco Central de la República Argentina y sus disposiciones vinculadas con la Ley de cumplimiento fiscal de cuentas extranjeras - "Foreing Account Tax Compliance Act" (F.A.T.C.A.), y la Resolución General N° 3826 de AFIP. Asimismo, nos comprometemos a informar al Banco, en un plazo de 120 horas, cualquier modificación que pueda presentarse respecto a su contenido. Certifico que estoy autorizado a firmar en nombre de la Entidad en relación a todas las cuentas a las que este formulario refiere. (*) Indicar denominación de la persona jurídica. (1) El término “institución financiera” incluye una “institución de custodia”, una “institución de depósito”, una “Entidad de inversión” o una “Compañía de Seguros” específica. El término “institución de custodia” incluye cualquier entidad que tenga, como parte importante de su actividad económica, activos financieros por cuenta de terceros. El término “institución de depósito” incluye cualquier entidad que toma depósitos en el curso ordinario de actividades bancarias o similares. El término “entidad de inversión” incluye toda entidad cuya actividad económica principal consista en una o más de las siguientes actividades (comercialización de instrumentos del mercado monetario (cheques, letras, certificados de depósito, instrumentos derivados), divisas, futuros financieros y opciones, instrumentos de los mercados cambiario y monetario, valores negociables, instrumentos de tipos de cambio, índice y tasas de interés, valores transferibles o mercados de futuros, o gestión de inversiones particulares y colectivas, o cualquier inversión administración, o gestión de activos financieros o dinero en nombre de terceros, etc. El término “compañía de seguros específica” se refiere a una entidad que sea una compañía de seguros (o la sociedad controlante de una compañía de seguros) que ofrece un contrato de seguro. (2) El término “institución financiera no obligada" se refiere a: Una entidad gubernamental, organización internacional o banco central, un fondo de pensión de participación amplia, un fondo de pensión de participación restringida, un fondo de pensión de una entidad gubernamental, una organización internacional o banco central, o un emisor de tarjetas de crédito autorizado; cualquier otra entidad que presente un riesgo bajo de ser utilizada para evadir impuestos; un vehículo de inversión colectiva exento; o un fideicomiso o trust en la medida en que el fiduciario sea una institución financiera obligada. (3) El término e ntidad no financiera activa se refiere a cualquier ENF (entidad que no es institución financiera) que cumpla con los siguientes parámetros: a) menos del 50% de la renta bruta de la ENF durante el año calendario precedente u otro período de información pertinente es renta pasiva, y menos del 50% de los activos que posee la ENF durante el año calendario precedente u otro período de información pertinente es renta pasiva, y menos del 50% de los activos que posee la ENF durante el año calendario precedente u otro período de información pertinente son activos que generan renta pasiva o cuya tenencia tiene por objeto la generación de renta pasiva; b) el capital de la ENF cotiza habitualmente en un mercado de valores reconocido, o bien la ENF es una entidad vinculada a una entidad cuyo capital cotiza en un mercado de valores; c) la ENF es una entidad gubernamental, una organización internacional, un banco central, o una entidad perteneciente en su totalidad a una o más de las entidades antes mencionadas; etc. (4) El término e ntidad no financiera pasiva se refiere a cualquier: (i) ENF (entidad) que no sea una ENF activa (definida en el punto 3); o (ii) una entidad de inversión que no sea institución financiera de una jurisdicción participante (jurisdicción que deba brindar información a la AFIP, en virtud de convenio marco al efecto). (5) El término “persona controlante” se refiere a las personas físicas que ejercen control sobre una entidad. En el caso de un fideicomiso o trust, dicho término se refiere al fideicomitente, al fiduciario, al protector (si lo hubiera), al beneficiario o clases de beneficiarios, y a toda persona física que ejerza control efectivo sobre el fideicomiso o trust, y en caso de acuerdo legal distinto del fideicomiso, dicho término se refiere a personas con funciones equivalentes o similares. (6) Una entidad es una “entidad vinculada” a otra si una de las entidades controla a la otra, o las dos entidades están sujetas a un control común. A estos fines, se entiende por “control” la titularidad directa o indirecta de más del 50% de los votos y capital de una entidad. 2.- ESTRUCTURA SOCIETARIA: Apellido y Nombres de los Integrantes (*) Fecha y lugar de nacimiento País de residencia fiscal Nacionalidad N° de identificación tributaria (NIF)/Doc. de identidad Porcentaje de participación en la sociedad PERSONAS FÍSICAS: 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % PERSONAS JURÍDICAS: % 1 L 2 % AP 3 4 % % % EL 5 6 % % 7 (*) Identificación de propietarios / beneficiarios y/o personas que ejercen el control final/real de la sociedad. Se adjunta la siguiente documentación: constancia de inscripción en los organismos de control correspondientes, de las siguientes sociedades extranjeras indicadas ut supra: A otra: A fin del conocimiento de la estructura societaria, se informa en el punto 3 del presente, la composición societaria de cada una de las personas jurídicas identificadas precedentemente, de las sociedades que integran las mismas, y así sucesivamente hasta llegar a los beneficiarios finales personas físicas. Los socios/asociados de cada una de las personas jurídicas que integran la estructura societaria, son los siguientes (7): (a partir de este nivel detallar sólo las personas físicas y/o jurídicas que tengan un 20% o más del capital social y/o derecho de voto de la sociedad que integran; en el caso que ninguna alcance dicho porcentaje indicar a los cinco principales) a) Denominación: Domicilio legal: Inscripta en I M PR CUIT N°: En Fecha: Bajo el N°: (7) De no ser suficientes los espacios previstos, continuar en Anexo. Socios/Asociados: Integrantes Fecha y lugar de nacimiento Nacionalidad País de residencia fiscal N° de identificación tributaria (NIF)/Doc. de identidad Porcentaje de participación en la sociedad 3290-8 (03/2016) 2/5 PERSONAS FÍSICAS: 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % DECLARACIÓN JURADA – ESTRUCTURA SOCIETARIA Y PROPIETARIOS – BENEFICIARIOS FINALES PERSONAS JURÍDICAS: 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % b) Denominación: CUIT N°: Domicilio legal: Inscripta en En Fecha: Bajo el N°: Socios/Asociados: Fecha y lugar de nacimiento Integrantes Nacionalidad País de residencia fiscal N° de identificación tributaria (NIF)/Doc. de identidad Porcentaje de participación en la sociedad PERSONAS FÍSICAS: E 1 % 2 % 3 % A R 4 5 S 6 7 % C % % % B PERSONAS JURÍDICAS: 1 % NA 2 3 4 I 5 % % I % % P IM 6 7 c) Denominación: % % CUIT N°: Domicilio legal: Inscripta en En Fecha: Bajo el N°: Socios/Asociados: Integrantes Fecha y lugar de nacimiento Nacionalidad País de residencia fiscal N° de identificación tributaria (NIF)/Doc. de identidad Porcentaje de participación en la sociedad 3290-8 (03/2016) 3/5 PERSONAS FÍSICAS: 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % PERSONAS JURÍDICAS: 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % d) Denominación: CUIT N°: Domicilio legal: Inscripta en En Fecha: Bajo el N°: Socios/Asociados: Fecha y lugar de nacimiento Integrantes País de residencia fiscal Nacionalidad N° de identificación tributaria (NIF)/Doc. de identidad Porcentaje de participación en la sociedad PERSONAS FÍSICAS: 1 % A 2 % LP 3 % D 4 5 % % S R A 6 7 PERSONAS JURÍDICAS: 1 % % % BA 2 % % 3 4 5 R I M 6 7 % EN % % % 3.- IDENTIFICACIÓN DE PROPIETARIOS/BENEFICIARIOS Y/O PERSONAS QUE EJERCEN EL CONTROL FINAL/REAL DE LA SOCIEDAD: Que las personas físicas que directa o indirectamente tienen como mínimo el 20% del capital o de los derechos de voto, o que por otros medios ejerzan el control final de la persona jurídica objeto de la presente declaración jurada, y de las restantes personas jurídicas que integren su estructura societaria -según surge del punto 2 de la presente-, son las que se indican en el cuadro que se detalla a continuación. 3290-8 (03/2016) 4/5 Nombre y apellido Nro. de documento Nacionalidad Domicilio 4.- Me/nos comprometo/emos a informar a ese Banco, dentro del plazo de 30 días, cualquier modificación de los datos anteriormente manifestados o cambios en tenencia accionaria que modifique la presente. 5. En mi/nuestro carácter de (indicar la representatividad legal, por ej. Presidente, socios Gerentes) de la sociedad , declaro/declaramos bajo juramento que los fondos que dicha sociedad utilizará en la operatoria con ese Banco, provienen de actividades lícitas relacionadas con la actividad declarada. DECLARACIÓN JURADA – ESTRUCTURA SOCIETARIA Y PROPIETARIOS – BENEFICIARIOS FINALES 3290-8 (03/2016) 5/5 6. Tomo/tomamos conocimiento de que ese Banco Credicoop Coop. Ltdo. se encuentra facultado a requerirnos toda la información necesaria para dar cumplimiento a la normativa vigente sobre Prevención del Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo. En consecuencia nos obligamos expresamente a colaborar con este Banco mediante el suministro de información, la entrega de documentación e informes, así como con la provisión de todos aquellos datos que sean necesarios y/o convenientes para que este Banco pueda dar estricto cumplimiento a las normas vigentes sobre Prevención del Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo. Por último, reconozco/reconocemos en forma expresa el derecho del Banco Credicoop Coop. Ltdo a dar por concluida cualquier vinculación comercial o contractual que mantuviese con nosotros en caso de reticencia de parte de la sociedad a presentar la información o documentación que éste requiriere, sin derecho a efectuar reclamo alguno por ello. firma y aclaración firma y aclaración cargo cargo Verificó firmas y facultades:
