Palidez Cutanea

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Mujer 18 años.
MC: traida por la familia por palidez cutánea.
EA: 1 mes antes del ingreso comienza con astenia, adinamia,
fatigabilidad fácil, fosfenos y acufenos. Consulta médico quien
no la estudia ni medica interpretando como sicosomática. 15 dias
antes del ingreso fiebre, dolor en articulaciones de codos, rodillas
y puños, dolor lumbar y orinas oscuras. Desaparece fiebre y dolor
articular en 24 hs, persistiendo con orinas oscuras. Persiste
sintomatología referida. Hace 1 semana agrega palidez intensa de
piel que notan los familiares. Presenta palpitaciones y es
trasladada al hospital.
Al exámen:
Lúcida, apirética, eupneica, buen estado general. PyM:
intensamente pálidas, ictericia conjuntival intensa que coincide
con tono amarillo de piel. LG: microadenomegalias en cuello,
indoloras, de 1 cm. BF: palidez amarillenta de mucosas. Tórax y
PP s/p. OA: s/p. CV: no se ve ni se palpa punta RR 104 cpm en reposo.
Ruidos bien golpeados, soplo sistólico en mesocardio sin
irradiaciones, pulsos presentes en los 4 miembros, hiperdinámicos.
PA 120/80. Abdomen: matidez del área esplénica, bazo palpable a
dos traveses del reborde costal blando, indoloro. No hepatomegalia.
Resto s/p.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
Mujer de 18 años, sin antecedentes personales a destacar que
cursa cuadro de 1 mes de evolución centrado en la esfera hematológica
que pasamos a describir:
-Sindrome anémico con elementos físicos y funcionales, de 1 mes
de evolución dado por palidez cutáneo-mucosa intensa actual.
En lo funcional presenta a nivel siconeuromuscular astenia,
adinamia, fatigabilidad fácil, fosfenos y acufenos.
A nivel cardiovascular: Palpitaciones que se instalan hace 1 semana
destacando al exámen taquicardia de reposo de 104 cpm y presencia
de soplo sistólico con pulsos hiperdinámicos que atribuimos a la
presencia del estado circulatorio hiperdinámico condicionado por
la anemia.
Se trata entonces de una anemia de rápida instalación, severa
por la palidez cutáneo mucosa intensa, mal tolerada ya que ha
condicionado florido sindrome anémico. Es clinicamente pura ya que
carecemos de elementos clínicos de compromiso de otras series cuya
participación evaluaremos con el hemograma. Confirmaremos la anemia
(Hemoglobina menor de 12 g/dl) y su severidad con el hemograma.
-Sindrome pigmentario con ictericia de piel y mucosas. El mismo
se acompañó de orinas oscuras desde hace 15 dias que en el contexto
pensamos que corresponde a hemoglobinuria (que confirmaremos por
el exámen de orina). No presenta coluria ni hipocolia por lo que
pensamos que este sindrome ictérico es prehepático, de tipo
hemolítico.
-Sindrome visceromegálico dado por esplenomegalia que se evidencia
por matidez del área esplénica con bazo palpable a dos traveses
del reborde costal, blando e indoloro.
-Hace 15 dias la paciente presentó episodio de fiebre y dolor
articular (a nivel de codos, rodillas y puños) con dolor lumbar
y orinas hipercoloreadas que pensamos corresponda a hemoglobinuria,
cuadro que retrocede en 24 hs y que interpretamos como una crisis
hemolítica persistiendo con orinas hipercoloreadas.
-Presencia de microadenopatías en cuello, indoloras, de 1 cm que
probablemente correspondan a adenopatías reaccionales a algún
proceso infeccioso y por tanto de tipo banal si bien deberemos
descartar que las mismas no correspondan a un proceso infeccioso
o neoplásico que haya determinado el cuadro actual.
Destacamos que el cuadro se da en una mujer joven de 18 años
sin antecedentes patológicos.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
La paciente es portadora de anemia severa, de rápida
instalación, mal tolerada, aparentemente pura.
Esta anemia se acompaña de sindrome ictérico de tipo hemolítico
y esplenomegalia por lo que hacemos diagnóstico positivo de anemia
hemolítica (sindrome anemo-ictérico-esplenomegálico).
Por carecer de antecedentes previos de anemia o hemólisis
pensamos que esta anemia hemolítica es adquirida, extracorpuscular
y seguramente debida a la presencia de autoanticuerpos por ser un
cuadro arrastrado que ha tenido episodios de agravación y en el
cual no existen antecedentes que permitan plantear otras causas
de anemia hemolítica adquirida (tóxicos, infecciones, agentes
físicos o químicos, ingesta de medicamentos). Confirmaremos la
presencia de autoanticuerpos con el test de Coombs. Se trata por
tanto de una anemia hemolítica autoinmune.
Esta AHAI es predominantemente extravascular si bien presentó
un episodio de crisis hemolítica con hemólisis intravascular.
En cuanto a la posibilidad de que sea primaria o secundaria,
creemos que es primaria por no presentar otros elementos clínicos
que permitan sospechar causas secundarias de AHAI. De todas maneras
estamos obligados a descartar estas causas secundarias entre las
que destacamos neoplasias especialmente hematológicas (si bien no
creemos que las adenopatías correspondan a un sindrome
linfoproliferativo lo evaluaremos por paraclínica), colagenopatías
(especialmente LES). Destacamos que con respecto a las
colagenopatías, la presencia de AHAI en una mujer joven obliga a
descartar al Lupus eritematoso sistémico (LES) como causa de la
misma por lo que se hará especial énfasis en determinar si la
paciente presenta esta enfermedad.
En
suma
anemia
hemolítica
adquirida,
autoinmune,
probablemente primaria pero en la cual investigaremos causas
secundarias jerarquizando al LES.
Si es por Ac calientes:
SLProliferativo maligno (no se plantea ya que a esta edad se
observa leucemia o linfoma que son más agresivos)
Colagenopatías (esp. LES)
Idiopática
Si fuera por Ac frios:
El sindrome poliadenomegálica nos obliga a descartar que fuera
por mononucleosis.
No tiene las características de linfoma ni gammapatía
monoclonal.
-Puede ser la presentación de HIV. 20% tiene Coombs positivo.
DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO:
La AHAI se debe a la presencia de autoanticuerpos dirigidos
contra antígenos eritrocitarios. Pueden ser de tipo IgG o IgM y
mucho más raramente IgA. Los anticuerpos IgG suelen ser caliente
y son los más frecuentes. Los anticuerpos IgM suelen ser frios,
es decir que el fenómeno autoinmune se produce a bajas temperaturas
y es más frecuente en personas añosas.
La unión del anticuerpo con el eritrocito determina su
destrucción mediada por el complemento o por el sistema mononuclear
fagocítico especialmente a nivel esplénico. Pensamos que esta
paciente por presentar esplenomegalia tiene un componente
importante de hemólisis a nivel esplénico y por tanto extravascular.
La presencia de un episodio de crisis hemolítica aguda hace
15 dias indica que también presenta hemólisis intravascular que
se manifiesta con el sindrome descrito destacando la presencia de
hemoglobinuria.
Por tanto si bien presentó hemólisis intravascular, la
hemólisis es a predominio extravascular.
La hemólisis determina disminución de la vida media del hematíe
con anemia, liberación de grupo hem que condiciona aumento de la
bilirrubina indirecta e ictericia, liberación de hemoglobina con
hemoglobinuria que puede explicar las orinas oscuras.
El cuadro clínico orienta más a anticuerpos calientes pero el
episodio de hemólisis aguda a predominio intravascular obliga a
plantear la posibilidad de anticuerpos frios. También las
poliadenomegalias hacen pensar en Ac frios en este caso debido a
mononucleosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
No lo planteamos en cuanto al de anemia hemolítica adquirida.
Creemos que es autoinmune. Ya discutimos la duda en cuanto a si
el mismo es primario o secundario.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Bueno por ser una paciente joven sin otras patologías. Este
diagnóstico puede convertirse en malo en caso de descubrir una causa
secundaria de AHAI como es el LES, neoplasia hematológica o HIV.
PARACLÍNICA:
Estará dirigida a confirmar la anemia y su tipo, confirmar
la hemólisis, determinar su mecanismo autoinmune, valorar causas
secundarias y valoración general y en vistas al tratamiento:
Para confirmar la anemia y su tipo:
-Hemograma: Esperamos encontrar anemia definida como hemoglobina
menor de 12 g/dl con índices hematimétricos de tipo normocítica
normocrómica. Puede haber macrocitosis por déficit de folato y por
aumento de la reticulocitosis. No esperamos encontrar alteraciones
de leucocitos aunque la AHAI puede determinar aumento de leucocitos.
La plaquetopenia asociada constituye el sindrome de Evans.
La lámina periférica podrá mostrar aniso y poiquilocitosis
con aumento de formas inmaduras.
-Reticulocitosis: deberá estar aumentada por encima de 70.000 mm3
como correponde a una anemia de tipo regenerativo.
Lo más probable entonces es que sea una anemia normocítica,
normocrómica y regenerativa.
Para confirmar la hemólisis:
-Determinación de bilirrubinas. Esperamos encontrar un aumento a
expensas de la bilirrubina indirecta.
-Dosificación de LDH que se eleva en la anemia hemolítica.
-Dosificación de haptoglobina que al unirse a la hemoglobina libre,
desciende sus valores en la anemia hemolítica. La haptoglobina
disminuye tanto en la hemólisis intra como extravascular pero es
mayor la variación en la intravascular.
-Hemoglobinemia: la elevación de la hemoglobinemia es indicativa
también de componente hemolítico intravascular.
-Exámen de orina buscando especialmente la presencia de
urobilinógeno y hemoglobina que pensamos que existen y a la cual
atribuimos las orinas hipercoloreadas. La existencia de
hemosideruria evidenciada con la tinción de Perls de células
descamadas es indicadora de hemólisis intravascular junto con la
hemoglobinuria.
Para confirmar el mecanismo de la hemólisis:
-Test de Coombs directo e indirecto. Con el primero confirmaremos
la presencia de anticuerpos unidos a los eritrocitos. Con el
indirecto, la presencia de anticuerpos circulantes plasmáticos
dirigidos contra eritrocitos. Esperamos que el test de Coombs sea
positivo lo cual indicará la existencia de autoanticuerpos contra
los eritrocitos que seguramente son los que provocan la hemólsisis.
Destacamos que puede haber Coombs positivo sin anemia hemolítica.
Asimismo, puede existir AHAI con Coombs negativo lo cual se debe
a que los eritrocitos se encuentran sensibilizados con pocos
anticuerpos que son suficientes para producir hemólisis pero
insuficientes para ser detectados por el test de Coombs.
-Determinación del tipo de Ig que sensibiliza a los eritrocitos
mediante la utilización de antisueros específicos y realizando la
prueba de Coombs con este antisuero.
-Determinación de amplitud térmica de los anticuerpos lo que nos
permitirá catalogarlos como calientes, frios o bifásicos.
-Determinación de crioaglutininas para descartar la existencia de
autoanticuerpos frios.
Para descartar causas secundarias:
-Anticuerpos antinucleares: son de alta sensibilidad (95%) para
determinar LES pero poco específicos. Solicitaremos patrón de
inmunofluorescencia sabiendo que los más característicos de LES
son el difuso o con refuerzo periférico.
-Anticuerpos anti-DNA nativo que son menos sensibles pero altamente
específicos.
-Anticuerpos anti-SM poco sensibles pero altamente específicos.
-No solicitaremos células LE ni biopsia de piel para determinación
de banda lúpica por considerar de mayor valor la determinación de
anticuerpos.
-HIV que es de fundametnal importancia ya que puede ser causa
secundaria de AHAI.
-Radiografía de tórax para valorar silueta mediastinal. La
existencia de ensanchamiento mediastinal o adenopatías orientaría
a la existencia de un sindrome linfoproliferativo que lo plantemos
de forma alejada.
-Anticuerpos específicos contra virus de Epstein-Barr. No
solicitaremos Paul-Bunnel por ser poco específico y poco sensible.
Valoración general:
-Metabolismo del hierro con sideremia, ferritina y tasa de
saturación de la transferrina que estarán elevadas por la liberación
de hierro que condiciona la hemólisis.
-Determinación de ácido fólico plasmático e intraeritrocitario ya
que el aumento de producción medular de eritrocitos puede
condicionar un déficit de ácido fólico.
-Ionograma que será de especial interés en cuanto al potasio ya
que la corticoterapia puede condicionar hipopotasemia.
-Glicemia sabiendo que los corticoides determinan tendencia a la
hiperglicemia.
-Creatininemia y azoemia para valorar funcionalidad renal que serán
fundamentales ya que la hemoglobinuria puede condicionar
insuficiencia renal.
-Uricemia que se eleva por la destrucción celular.
-Exámen de orina buscando elementos de función (densidad), lesión
(proteinuria, cilindruria, hematuria) e infección (piocituria).
Ya destacamos la importancia de determinar hemoglobinuria. Los
elementos de lesión también los buscaremos especialmente por la
posibilidad de daño renal determinado por la hemoglobinuria.
-ECG donde pensamos encontrar taquicardia sinusal.
-VDRL que puede ser falsamente positivo en caso de presentar LES
con anticuerpos antifosfolípidos.
TRATAMIENTO:
Será médico y eventualmente quirúrgico. Estará destinado a
frenar el proceso hemolítico. En caso de detectarse una causa
secundaria, lo fundamental será tratar el proceso de base.
El tratiento es en tres pasos: 1) corticoides, 2)
inmunosupresores, 3) esplenectomía.
-Ingreso a sala de medicina.
-Dieta hiposódica, blanda, normocalórica.
-Ranitidina 150 mg vo cada 12 horas y Gel de hidróxido de aluminio
y magnesio 15 ml vo cada 6 horas como protección gástrica.
-Iniciaremos el tratamiento con Prednisona 1-2 mg/kg/dia que
reduciremos progresivamente una vez que se controle el proceso
hemolítico. Destacamos que los corticoides son especialmente útiles
en las AHAI por anticuerpos calientes donde logran la remisión en
un 80% de los casos.
-Frente a la falta de respuesta se recurrirá al uso de
inmunosupresores como azatioprina en dosis de 2 mg/kg/dia o
Ciclofosfamida 60 mg/m2 superficie/dia via oral (generalmente 100
mg/dia via oral). Se asociarán con corticoides.
-En caso de no poder controlar la anemia con corticoides e
inmunosupresores o que la dosis sea inaceptablemente alta se
recurrirá a la esplenectomía previa vacunación antineumocóccica
y con profilaxis mensual posteriormente con penicilina benzatínica
1:200.000 UI im para evitar las infecciones diseminadas por gérmenes
capsulados, especialmente neumococo. La esplenectomía se realizará
si la hemólisis es predominantemente extravascular dando buenos
resultados cuando la AHAI es por anticuerpos calientes tipo IgG.
Previo a la esplenectomía se deberá realizar un estudio isotópico
que demuestre que el bazo es un sitio de destrucción predominante
de eritrocitos.
-Se podrá ensayar como opción terapéutica la gammaglobulina
intravenosa en dosis de 400 mg/kg/dia durante 5 dias en caso de
falta de respuesta.
-Se evitará la reposición de la paciente por la dificultad que existe
en la clasificación (cross-match) que puede ser imposible y exponer
a graves accidentes tranfusionales. La reposición no empeora el
proceso hemolítico ya constituído.
En caso de reponer, se deberá realizar con concentrado de
glóbulos rojos con filtro de blancos.
Aclaramos por tanto que en caso necesario se realizará la
tranfusión si bien no pensamos que la paciente requiera reposición
en el momento actual.
-Utilizaremos suplementos de ácido fólico 10 mg/dia via oral para
evitar el gasto de las reservas de éste debido al aumento de la
producción medular.
CONTROLES:
Clinicos: coloración de piel y mucosas, pulso, PA,
auscultación cardiovascular y pleuropulmonar, diuresis y
características de la orina.
Paraclínicos: Hemograma y reticulocitosis que deberán
reiterse para valorar la evolución de la anemia. Bilirrubinas, LDH,
exámen de orina, test de Coombs para evaluar el proceso hemolítico.
COMPLICACIONES:
La complicación más severa es el agravamiento del cuadro
hemolítico que determinará la necesidad de tranfusión de glóbulos
rojos pudiendo llegar a la insuficiencia renal aguda prerrenal y
el shock. La hemoglobinuria puede además originar falla renal.
En caso de ser secundaria, las complicaciones dependerán de
la enfermdad de fondo.
PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO:
Es bueno ya que pensamos que mejorará con las medidas
instituídas.
PRONÓSTICO VITAL ALEJADO:
Una vez superado el cuadro hemolítico, el pronóstico es bueno
pero depende de la posibilidad de que la anemia hemolítica sea
secundaria, cosa que a veces se descubre en la evolución e incluso
años después del episodio actual. En este caso el pronóstico vital
alejado puede estar comprometido por la enfermedad de base.
PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN:
No existen medidas profilácticas en el caso de AHAI por
anticuerpos calientes. Si fuera por anticuerpos frios, las medidas
de profilaxis de crisis hemolíticas consisten en evitar la
exposición al frio. En el caso de AHAI secundaria a fármacos, se
proscribirán los fármacos que determinaron el cuadro y finalmente
en los casos secundarios a enfermedades especialmente oncológicas
o colagenopatías, la profilaxis de la anemia hemolítica residirá
en el correcto tratamiento de la enfermedad de base.
EN SUMA:
Paciente de 18 años sin antecedentes a destacar que presenta
cuadro de 1 mes de evolución referido a la esfera hematológica y
que catalogamos como anemia hemolítica adquirida autoinmune
seguramente
por
anticuerpos
calientes
con
hemólisis
predominantemtene extravascular pero que presentó una crisis de
tipo intravascular. Es en principio primaria si bien ponemos énfasis
en descartar causas secundarias, especialmente LES. La paraclínica
está destinada a catalogar la anemia y su origen hemolítico
autoinmune así como a descartar causas secundarias. El tratamiento
tendrá como primer medida el uso de corticoides. El pronóstico vital
es bueno y está supeditado a la posibilidad de que presente una
enfermedad de fondo que se halla manifestado como AHAI.