CASO CLÍNICO ENFERMERÍA.1 3 de junio de 2021 Hora. 7:00 am Al servicio de urgencia ha consultado don Armando Casas 32 años viene con su hijo Juan, ellos consultan por que el señor presenta dolor de espalda desde hace 3 días, fiebre, diarrea y escalofrió. Nos manifiesta no haber tomado ninguna medicina en casa. Su presión arterial es de 130/85mmhg pulso de 90 pulsaciones por minuto respiración de 24 por minuto y temperatura de 39, grados centígrados. Otros datos de importancia: HC: 32343562 INGRESO 2345 NUMERO DE CAMA 23c. EPS: COSMO SALUD Hora 7:15am El médico Carlos García le valoro y diagnóstico IVU AGUDA Le ordena: Hospitalizar. Dieta común. Reposo en cama cabecera 45° Toma de laboratorios así: cuadro hemático, parcial de orina y urocultivo. Realizar prueba de sensibilidad a penicilinas. Control de signos vitales cada 6 horas Control de liquidos administrados y eliminados Ingesta de líquidos por VO 1500cc día Canalizar vena periférica. Dipirona ampolla 2,5g en 5ml endovenosos diluido 100cc SSN 0.9% du (dosis única) Penicilina cristalina E.V 4000000ui lentos diluidos en 100cc cada 8 horas. Cuidados con vena canalizada Cuidados de la piel cambio de posiciones Líquidos endovenosos así: 2000cc SSN.09% para 24 horas. Vigilar características de la eliminación e informar cambio. INGESTAS Y PERDIDAS | Administrados Oral café 200cc Oral jugo 150 cc Colada 200cc Caldo 250cc Jugo 150cc SIGNOS VITALES DEL TURNO TA: 130/85 7:AM PULSO 90 PPM TEMP 39 °C RESPIRACION 24 RPM Eliminados 300cc orina horario 8am 830 11am 12m 12m 400cc orina 350cc 0rina TA: 125/89 13PM PULSO 89 PPM TEMP 37°C RESP 16 RPM le corresponde ingresar y asistir al paciente durante el turno de la mañana realice los registros pertinentes en SOAPIE y las anotaciones de enfermería que estime necesarias. (No olvide la actualización de KARDEX de enfermería y realizar la nota de entrega de paciente al terminar su jornada distribuya el horario de las actividades para la nota de acuerdo al orden en que se realizan los procedimientos). Tenga en cuenta que el turno inicia a las 7am y termina a la 1pm. El primer paso para alcanzar el éxito es creer que puedes alcanzarlo….. CASO CLINICO 2 3 de junio de 2021. Llega paciente al servicio de urgencias traído por un taxi a las 5+35: en compañía de su conyugue, por presentar dolor opresivo en el hemitorax izquierdo y radiado a miembro superior izquierdo, más pérdida de conocimiento el cual presenta herida contundente en el hueso frontal derecho, herida corto contundente en región occipital izquierda con sangrado abundante, paciente que ingresa pálido, diaforético, álgido, taquilalico, cropolalico, es ingresado en camilla y colocado en sala de reanimación. 05+39: personal de enfermería realiza monitoreo de signos vitales del paciente encontrando frecuencia cardiaca de 138 latidos por minuto, tensión arterial de 200/113, frecuencia respiratoria de 29 respiración por minuto, se verifica pulso en distales encontrándose disminuidos a nivel el grueso artejo del miembro inferior izquierdo y derecho, paciente que presenta diaforesis abundante, palidez generalizada, taquipnea pronunciada, aleteo nasal, uso de musculo accesorios, se informa a medico de turno quien realiza valoración inicial. 05+42: medico de turno valorando a paciente indica, que el paciente presenta una crisis hipertensiva secundaria a: ¿angina de pecho, infarto agudo de miocardio?, indica colocar a nivel sublingual tableta de 50 mg de captopril establecer acceso venosos de gran capacidad, inicial bolo de 500 cc de solución salina al 0,9 %, laboratorio: hemograma, PCR, CK, CKMB, indica además de ello perfil enzimático cardiaco, tomar EKG, llevar a RX, tomar placa de tórax valorar signos vitales cada 10 minutos, si la presión arterial no disminuye a 150 sistólica, 100 de diastólica, administra nuevamente una dosis de captopril sublingual de 50 ml en su segunda valoración de signos vitales. 05+52: personal de enfermería realiza administración de 50 mg sublingual de captopril, realizando con anterioridad educación al paciente y al familiar. 05+54: personal de enfermería realiza valoración céfalo caudal de paciente, indicando los siguientes hallazgos: cabeza normacefalico, con adecuada implantación cilial, se halla hematoma a nivel frontal del hueso derecho, a la palpación paciente refiere dolor, se halla herida de 3 centímetros lineal, sangrante a nivel de región occipital izquierda, cara con facies algicas, boca mucosa oral seca, palidez en cara y diaforesis, cuello móvil con ingurgitación yugular grado 3, tórax con expansión simétrica hiperexpancion uso de los músculos accesorios, dolor en el hemitorax izquierdo tipo opresivo, extremidades superiores con buen tono muscular, buen movimiento adecuado, dolor opresivo en miembro superior izquierdo tipo calambre, no edemas, no eritemas, abdomen globoso con gran cantidad de tejido adiposo, blandodepresible, no doloroso a la palpación profunda, peristaltismo positivo, deposición de hace cuatro horas, genitales externos sin alteración, se halla esmegma y se observa globo vesical, paciente refiere no haber realizado eliminación urinaria en más de doce horas, miembros inferiores pálidos, diaforéticos, con edema grado dos, fóvea de tres segundos, pulsos distales disminuidos, llenado capilar mayor a cuatro segundos, frialdad distal. 05+56: personal de enfermería realiza canalización del paciente con intento fallido en vena metacarpiana de dorso mano derecha con yelco #18, segundo intento en vena cefálica con yelco # 18, en dorso de maño derecha instala equipo de venoclisis, inicia bolo de 500 cc, procedimiento realizado con técnica y protocolo de asepsia y antisepsia finalizado sin ninguna complicación. 06+02: paciente con cifras tensionales de tension arterial 180/102, frecuencia cardiaca de 128*minuto, frecuencia respiratoria 25*minuto, temperatura de 35.2; paciente que continua taquilalico y coprolalico, se informa al médico de turno sobre cifras tensionales, globo vesical y estado e conciencia, medico indica administrar segunda dosis de captopril 50 ml sublingual, pasar sonda vesical #18 Foley, conectada a sistoflow , iniciar control de líquidos administrados y eliminados, se realiza ordenes médicas. 06+28: paciente con cifras tensionales 150/100, paciente ya consiente, alerta, orientado en tiempo, hora, espacio y lugar; se informa al médico de turno quien indica tercera dosis de captopril sublingual de 50ml y ordena 20 minutos posteriores de la administración de este iniciar antipertensivo con losartan de 100ml por vía oral, se realiza traslado de paciente a observación hombres 04, igual manejo médico, igual manejo de enfermería *se realiza nota de traslado con pendiente de toma de placa de RX de tórax. DESARROLLO: 25/04/2017 05+36 AM Llega paciente al servicio de urgencias traído por un taxi a las 5+35: en compañía de su conyugue, presenta perdida del conocimiento y tiene herida contundente del hueso frontal, tiene dolor opresivo en el hemitorax izquierdo y radiado a miembro superior izquierdo, herida corto contundente en región occipital izquierda con sangrado abundante, paciente que ingresa pálido, diaforético, álgido, taquilalico, cropolalico, es ingresado en camilla y colocado en sala de reanimación. 05:39 am : aux de enfermería realiza monitoreo de signos vitales del paciente encontrando frecuencia cardiaca de 138 latidos por minuto, tensión arterial de 200/113, frecuencia respiratoria de 29 respiración por minuto, se verifica pulso en distales encontrándose disminuidos a nivel el grueso artejo del miembro inferior izquierdo y derecho, paciente que presenta diaforesis abundante, palidez generalizada, taquipnea pronunciada, aleteo nasal, uso de musculo accesorios, se informa a medico de turno quien realiza valoración inicial. 05:42am: medico de turno valorando a paciente indica, que el paciente presenta una crisis hipertensiva secundaria a: ¿angina de pecho, infarto agudo de miocardio?, indica colocar a nivel sublingual tableta de 50 mg de captopril establecer acceso venosos de gran capacidad, inicial bolo de 500 cc de solución salina al 0,9 %, laboratorio: hemograma, PCR, CK, CKMB, indica además de ello perfil enzimático cardiaco, tomar EKG, llevar a RX, tomar placa de tórax valorar signos vitales cada 10 minutos, si la presión arterial no disminuye a 150 sistólica, 100 de diastólica, administra nuevamente una dosis de captopril sublingual de 50 ml en su segunda valoración de signos vitales. 05:52 am: aux de enfermería realiza administración de 50 mg sublingual de captopril, realizando con anterioridad educación al paciente y al familiar 05:54am: aux de enfermería realiza valoración céfalo caudal de paciente, indicando los siguientes hallazgos: cabeza normacefalico, con adecuada implantación cilial, se halla hematoma a nivel frontal del hueso derecho, a la palpación paciente refiere dolor, se halla herida de 3 centímetros lineal, sangrante a nivel de región occipital izquierda, cara con facies algicas, boca mucosa oral seca, palidez en cara y diaforesis, cuello móvil con ingurgitación yugular grado 3, tórax con expansión simétrica hiperexpancion uso de los músculos accesorios, dolor en el hemitorax izquierdo tipo opresivo, extremidades superiores con buen tono muscular, buen movimiento adecuado, dolor opresivo en miembro superior izquierdo tipo calambre, no edemas, no eritemas, abdomen globoso con gran cantidad de tejido adiposo, blandodepresible, no doloroso a la palpación profunda, peristaltismo positivo, deposición de hace cuatro horas, genitales externos sin alteración, se halla esmegma y se observa globo vesical, paciente refiere no haber realizado eliminación urinaria en más de doce horas, miembros inferiores pálidos, diaforéticos, con edema grado dos, fóvea de tres segundos, pulsos distales disminuidos, llenado capilar mayor a cuatro segundos, frialdad distal. 05:56am: el aux de enfermería realiza canalización del paciente con intento fallido en vena metacarpiana de dorso mano derecha con yelco #18, segundo intento en vena cefálica con yelco # 18, en dorso de maño derecha instala equipo de venoclisis, inicia bolo de 500 cc, procedimiento realizado con técnica y protocolo de asepsia y antisepsia finalizado sin ninguna complicación. 06:02am: paciente con cifras tensionales de tension arterial 180/102, frecuencia cardiaca de 128*minuto, frecuencia respiratoria 25*minuto, temperatura de 35.2; paciente que continua taquilalico y coprolalico, se informa al médico de turno sobre cifras tensionales, globo vesical y estado e conciencia, medico indica administrar segunda dosis de captopril 50 ml sublingual, pasar sonda vesical #18 Foley, conectada a sistoflow , iniciar control de líquidos administrados y eliminados, se realiza ordenes médicas. 06:28am: paciente con cifras tensionales 150/100, paciente ya consiente, alerta, orientado en tiempo, hora, espacio y lugar; se informa al médico de turno quien indica tercera dosis de captopril sublingual de 50ml y ordena 20 minutos posteriores de la administración de este iniciar antipertensivo con losartan de 100ml por vía oral, se realiza traslado de paciente a observación hombres 04, igual manejo médico, igual manejo de enfermería *se realiza nota de traslado con pendiente de toma de placa de RX de tórax. le corresponde ingresar y asistir al paciente durante el turno realice los registros pertinentes en SOAPIE y las anotaciones de enfermería que estime necesarias. (No olvide la actualización de KARDEX de enfermería y realizar la nota de entrega de paciente al terminar su jornada distribuya el horario de las actividades para la nota de acuerdo al orden en que se realizan los procedimientos).
