TEMA 4: ATENCIÓ I CURES INFERMERES A LA PERSONA EN LA PRE, INTRA I POST INTERVENCIÓ QUIRÚRGICA TIPUS DE CIRURGIES - El terme cirurgia ens remunta l vocable llatí Chirurgia, que al seu torn té origen grec. La cirurgia és la branca de la medicina que es dedica a curar les malalties per mitjà d'operacions. Manipulació mecànica de les estructures anatòmiques amb una finalitat metge: • Diagnòstic (intervenció quirúrgica per diagnosticar: biòpsia, extracció de ganglis, etc.). • Terapèutic. • Pronòstic (amb la cirurgia podem saber si allò és molt extens, etc.). HISTÒRIA DE LA CIRURGIA I - Edat antiga: inexistent. Edat mitjana: comença a tenir importància, però era mínim. Cirurgia àrab: Abul Qasin (936-1013), cauterització, drenatge d’abscessos. Ja es començaven a fer coses. Cirurgia cristiana: arriba a Europa, universitats, publicacions. Renaixement: universitats, per desgràcia hi van haver guerres, amputacions. Segle XVIII: el gran segle dels cirurgians, van tenir reconeixement. Segle XIX: problemes (dolor, infecció, hemorràgia). Fins que aquests 3 no es superen no es pot fer una evolució ràpida de la cirurgia. Segle XX: solucionat l’anterior (trasplantaments, laparoscòpia, ATB). Segle XXI: tècniques quirúrgiques poc invasives, cirurgia robòtica. HISTÒRIA DE LA CIRURGIA II - Hem de diferenciar clarament el punt d'inflexió que marca un abans i un després en la pràctica quirúrgica. Aquest punt d'inflexió es va produir al segle XIX: descobriment de l'anestèsia i de l’antisèpsia. Dos veritables fites que haurien de catapultar a la cirurgia per assolir els nivells d'especialització dels que avui gaudim tan sols 150 anys després. Limitacions anatòmiques i teològiques (el coneixement del cos, la gent que es dedicava a estudiar el cos se’ls mirava malament). La lluita contra el dolor. El món dels patògens i la lluita contra la infecció quirúrgica (no es coneixien les tècniques asèptiques, hi havia molt risc d’infecció). L'hemorràgia (si tocaven algun vas o una artèria important, les diferents eines que tenien no eren les adequades, per tant el pacient podia dessagnar-se). Classificació de cirurgies - Els procediments quirúrgics es classifiquen segons: • Urgència. • Procediment. 1 • • • Sistema del cos implicat. Grau d’invasió. Instrumentació especial. BASAT EN EL TEMPS • • • La cirurgia electiva es fa per corregir una condició que no és mortal i es porta a terme a petició del pacient, subjecte a la disponibilitat del cirurgià i de la instal·lació quirúrgica. Una cirurgia semi-electiva és aquella que s'ha de fer per evitar la incapacitat permanent o la mort, però es pot posposar per un curt temps. Per exemple una neoplàsia, un tumor que no està creixent molt ràpidament però s’ha d’intervenir per evitar que vagi a més. La cirurgia d'emergència és una cirurgia que s'ha de fer amb promptitud per salvar la vida, les extremitats o la capacitat funcional. Per exemple, un accident de trànsit. BASAT EN EL PROPÒSIT • • • La cirurgia exploratòria es realitza per ajudar o confirmar un diagnòstic. La cirurgia terapèutica tracta una condició prèviament diagnosticada. La cirurgia estètica es fa per millorar subjectivament l'aparença d'una estructura normal. PER TIPUS DE PROCEDIMENT • • • • • • • L'amputació consisteix a tallar una part del cos. La resecció és l'eliminació de tot o part d'un òrgan intern o part de el cos. La reimplantació implica tornar a connectar una part de el cos tallada. La cirurgia reconstructiva implica la reconstrucció d'una part lesionada, mutilada o deformada de el cos. Relacionat amb l’estètica. L'escissió és el tall o extracció d'un òrgan, teixit o una altra part del cos del pacient. La cirurgia de trasplantament és la substitució d'un òrgan o part del cos per la inserció d'un altre de diferents humans (o animals) en el pacient. L'extracció d'un òrgan o part de el cos d'un ésser humà viu o animal per al seu ús en trasplantament és també un tipus de cirurgia. PER PART DEL COS: QUAN LA CIRURGIA ES REALITZA EN UN SISTEMA O ESTRUCTURA D'ÒRGANS, POT CLASSIFICAR -SE PER L'ÒRGAN, SISTEMA D'ÒRGANS O TEIXIT INVOLUCRAT • • • Cirurgia cardíaca (realitzada al cor). Cirurgia gastrointestinal (realitzada dins el tracte digestiu i els seus òrgans accessoris). Cirurgia ortopèdica (realitzada en ossos o músculs). PER GRAY D’INVASIÓ DELS PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS • • La cirurgia mínimament invasiva implica una incisió externa més petita per inserir instruments miniaturitzats dins d'una cavitat o estructura corporal, com en cirurgia laparoscòpia o angioplàstia. Procediment quirúrgic obert tal com una laparotomia requereix una incisió gran per accedir a l'àrea d'interès. 2 PER EQUIPS UTILITZATS • • • La cirurgia amb làser implica l'ús d'un làser per tallar el teixit en lloc d'un bisturí o instruments quirúrgics similars. La microcirurgia implica l'ús d'un microscopi d'operació perquè el cirurgià vegi petites estructures. La cirurgia robòtica utilitza un robot quirúrgic, com els sistemes quirúrgics (Da Vinci o Zeus), per controlar la instrumentació sota la direcció del cirurgià. EXTENSIÓ DE LA CIRURGIA - Segons l'extensió, la cirurgia pot classificar-se: • La cirurgia menor inclou totes aquelles intervencions on el risc no és vital per a la vida del pacient. L'abordatge es realitza habitualment de forma ambulatòria, referint-se a que no requereix d'hospitalització pre ni postoperatòria. L'anestèsia que s'utilitza és local, encara que en alguns casos pot ser general depenent de diversos factors. • La cirurgia major implica intervencions que requereixen de l'hospitalització del pacient pel seu major risc vital. Es realitzen sota anestèsia general i presenten un període postoperatori amb hospitalització, la durada del qual dependrà del tipus d'intervenció, de la recuperació del pacient i les possibles complicacions. PROFUNDITAT O LOCALITZACIÓ - - Les cirurgies externes tracten la zona de la pell i els teixits adjacents a la mateixa i en aquest tipus de cirurgia podem incloure les cirurgies plàstiques. No obstant això, no implica que siguin cirurgies menors ja que hi ha cirurgies plàstiques que es poden considerar cirurgia major. Les cirurgies internes requereixen de la penetració en l'organisme per intervenir profundament en un òrgan, aparell o sistema. En aquest tipus de cirurgia les cicatrius no són observables des de l'exterior i en ocasions provoquen complicacions. OBJECTIU O PROPÒSIT DE LA CIRURGIA - - - - La cirurgia curativa: el seu objectiu és curar el pacient de l'afecció que presenta. Es realitza la retirada d'una zona, teixits o parts afectades. Una apendicectomia entra dins d'aquest tipus de cirurgies. S'aplica en certs tipus de càncer per aconseguir per si mateixa o amb tractaments coadjuvants la curació. La cirurgia reparadora té com a objectiu restablir funcionalitat d'òrgans o teixits, enfortir les àrees afeblides per processos patològics i corregir les deformacions i desviacions. També es poden unir teixits o àrees corporals separades. Exemple d'aquesta cirurgia és la cirurgia de reconstrucció mamària després de mastectomia. La cirurgia pal·liativa amb l'objectiu de reduir els símptomes d'un procés patològic o malaltia sense arribar a la curació. L'allargament de la vida i l'augment de la qualitat de vida del pacient solen justificar suficientment el seu ús mèdic. En aquesta cirurgia s'ha de sospesar els riscos i els beneficis. Aquesta cirurgia pot, en molts casos, reduir el mal del pacient, la qual cosa la justifica suficientment. La cirurgia estètica o cosmètica amb l'objectiu de millorar l'aspecte d'una part de el cos del pacient. El seu objectiu rau en millorar la qualitat de vida de la mateixa, aconseguint la millora psicològica al pacient. Un exemple d'aquest tipus de cirurgia pot ser una rinoplàstia. 3 SEGONS EL TIPUS DE FERIDA OPERATÒRIA - Finalment exposarem el tipus de ferides que poden realitzar-se en els diferents tipus de cirurgies: • La ferida neta quan no s'accedeix a l'interior de l'òrgan o del cos que presenta contaminació per microorganismes. • La ferida neta i contaminada és la que es realitza accedint a l'interior de l'òrgan o de el cos que presenta contaminació orgànica. Es realitza sota condicions controlades. • La ferida contaminada es produeix quan la contaminació es dóna durant la intervenció quirúrgica però no hi ha signes d'infecció. • La ferida bruta es produeix quan la intervenció quirúrgica es realitza en una zona de el cos o organisme amb infecció. Com a conclusió els diferents tipus de cirurgies són classificats atenent a diversos factors que fan referència a elements essencials de procediment quirúrgic com la seva localització, extensió i al seu objectiu o propòsit. - TIPUS DE CIRURGIES Angiologia i cirurgia vascular: encarregada del tractament mèdic quirúrgic dels vasos sanguinis. - - Arteriopaties degeneratives i / o obliterants. Isquèmies agudes. Aneurismes i arteriopaties extasiants. Arteriopaties inflamatòries i vasculitis. Traumatismes vasculars. Fístules arteriovenoses. Malalties extasiants de les venes. Malformacions congènites vasculars. - Trombosi venoses i síndrome posttrombòtic. Insuficiència venosa crònica (varius). Úlceres d'origen vascular. Insuficiència vascular cerebral. Isquèmia mesentèrica aguda i crònica. Síndromes neurovascular de l'opercle toràcic. Tumors vasculars. Trasplantament d'òrgans. Reimplantació de membres. CIRURGIA BARIÀTRICA Encarregada de el tractament quirúrgic de l'obesitat. - Tècniques restrictives (restringeixen l’entrada a l’estómac). Tècniques malabsortives (redueixen la superfície del contingut gàstric, per tant mengem menys quantitat). Tècniques mixtes (o restrictives/malabsortives). - CIRURGIA CARDIOVASCULAR Subespecialitat de cirurgia general, encarregada del tractament quirúrgic de malalties orgàniques de cor, així com els vasos cardíacs i els grans vasos. - - Bypass (coronaris). Valvulars. Mixtes. Cirurgia antiarrítmica. Marcapassos. Endoarteriectomia carotídia. Trasplantaments cardíacs. CIRURGIA GENERAL I DE L'APARELL DIGESTIU Tractament mèdic quirúrgic d'afeccions orgàniques de les vísceres de la cavitat peritoneal, hèrnies de la paret abdominal, així com de l'ús de la resta de el cos quan no hi ha subespecialistes específics disponibles. 4 - - Laparotomia exploradora. Apendicectomia. Gastrostomia. Afeccions de la vesícula i les vies biliars. Tumors. Substitució esofàgica per diferents tècniques. Invaginació intestinal. Cirurgia de la megacòlon agangliònic per diferents tècniques. Cirurgia de les malformacions anorrectals per diferents tècniques. Tumors abdominals. Esplenectomia total o parcial. Jejunostomia. Colecistectomia. Tumors. Estenosi hipertròfica del pílor. Colostomia. - MÉS TIPUS DE CIRURGIES: - - Cirurgia de la hipertensió portal per diferents tècniques. Cirurgia del reflux gastroesofàgic. Trasplantament d'òrgans: hepàtic, renal, intestinal. Biòpsia rectal. Cirurgia de les malformacions müllerianas. Embaràs ectòpic. Hèrnia umbilical, hèrnia epigàstrica. Cirurgia de la persistència del conducte peritoneu-vaginal: hèrnia inguinal, hidrocele, quist del cordó. Cirurgia de les anomalies de la davallada testicular: criptorquídia, testicle no descendit. Circumcisió. Varicocele. Torsió testicular, torsió de hidàtide testicular. Oclusió intestinal. - - CIRURGIA ONCOLÒGICA tractament quirúrgic de processos neoplàsics orgànics, pilar fonamental del tractament de el càncer juntament amb la quimioteràpia i la radioteràpia. - - Cirurgia de tumors de còlon i recte. Cirurgia de tumors de tòrax. Cirurgia de tumors urològics. Cirurgia de tumors de cap i coll. Cirurgia de tumors de pell. Cirurgia de tumors ginecològics. Cirurgia de tumors gastrointestinals, fetge i pàncrees. Cirurgia de sarcomes i tumors de teixits tous. Cirurgia de tumors de mama. - CIRURGIA ORAL I MAXIL·LOFACIAL Tractament quirúrgic d'afeccions orgàniques de boca, dents, cara, cap i coll. - Frenectomies. Drenatge gingivals/periodontals. - d’abscessos Apicectomies. Cirurgies preprotèsiques. Cirurgia implantològica. CIRURGIA PEDIÀTRICA S'encarrega de la correcció quirúrgica de malformacions congènites i d'altres malalties dels nens i adolescents. - - Reparació quirúrgica de defectes de naixement. Lesions serioses que requereixen de cirurgia (com ara laceracions de fetge, ferides de ganivet o ferides de bala). 5 Operacions de trasplantament. Procediments d'endoscòpia (broncoscòpia, endoscòpia de vies digestives altes, colonoscòpia). - Diagnòstic i atenció quirúrgica de tumors. - Tots els altres procediments quirúrgics per a nens. CIRURGIA PLÀSTICA I RECONSTRUCTIVA Encarregada de la correcció i millora d'anormalitats d'origen congènit, adquirit, tumoral o involutiva que requereixin reparació o reposició de la forma corporal i la seva funció. - - Fractures complicades de l'esquelet craniofacial. Malformacions congènites de l'esquelet craniofacial i de la cara (cirurgia de llavi i paladar fes). - - Reconstrucció de la pell i estructures nervioses de la cara. Cirurgia neoplàstica o cirurgia plàstica oncològica: reconstrucció després de cirurgia de extirpació tumoral. Especialment en mama i cap i coll. Úlceres per pressió. Úlceres per vasculars. MÉS TIPUS DE CIRURGIES: - Cremades per foc directe, escaldada, electricitat, químiques, per congelació. Reconstrucció de teixits tous associats a fractures prèvia o durant la cirurgia ortopèdica. Cirurgia de mà: reconstrucció post-traumàtica, reimplants, trasplantaments. Correcció de defectes congènits i per malalties degeneratives com l'artritis reumatoidea. CIRURGIA TORÀCICA tractament quirúrgic d'afeccions orgàniques que es troben a la caixa toràcica a excepció de el cor, els grans vasos i l'esòfag. - - Bronquitis. Costelles. Diafragma. Mediastí. Pleura. Pulmons. Tràquea. COLOPROCTOLOGIA s'encarrega del tractament mèdic quirúrgic de les malalties del còlon (també conegut com intestí gros), recte i anus. NEUROCIRURGIA tractament quirúrgic de malalties orgàniques de el sistema nerviós central i sistema nerviós perifèric. - Retirada dels tumors i d’altre teixit anormal. Eliminació de sang o de coalls de sang d'un vas sanguini que s'escapa. Reparar fractures o els estrips del crani després d’un traumatisme. Corregint la pressió intracranial en hidrocefàlia inserint derivacions. Tractar epilèpsia pel lobectomia temporal. Inserció d'electrons durant cirurgia profunda de l'estímul de el cervell per gestionar símptomes del motor a la malaltia de Parkinson. Drenar el líquid d'infeccions. 6 OFTALMOLOGIA tractament mèdic quirúrgic de l'ull, sistema muscular propi i sistema lacrimal. - - Cataractes. Lents intraoculars. Estrabisme. Glaucoma. Pterigi. Queratocon. Trasplantament de còrnia. OTORINOLARINGOLOGIA tractament mèdic quirúrgic de l'oïda, nas i laringe. - - Amigdalectomia. Rinoplàstia. Adenoidectomia. Mastoïdectomia. Miringotomia. Laringectomia. Turbinoplàstia. Septoplàstia. TRAUMATOLOGIA I ORTOPÈDIA tractament mèdic quirúrgic de les malalties de l'aparell músculoartroesquelètic. - Tipus de fractures: • Tractament de les fractures. • Fixació externa o osteotaxis. - • Reducció oberta: osteosíntesi amb placa i cargols. Cerclatge. Enclavat intramedular. • • Cirurgia reconstructiva de les articulacions: • Luxacions. • Osteotomia de maluc. • Cirurgia de l’avantpeu. • Artroplàstia de genoll. • Artroplàstia de l’articulació metacarpofalàngica. • • • • • • Altres models d’ús freqüents. Cirurgia de revisió. Artroscòpia. Osteotomia de genoll. Artroplàstia de maluc. Artroplàstia d’espatlla. no UROLOGIA tractament mèdic quirúrgic de ronyó, sistema urinari i aparell reproductor masculí. - - Cistectomia. Prostatectomia. RTU. Nefrostomia. Trasplantament renal. CIRURGIA MAJOR - - D'acord amb l'Organització Mundial de la Salut (2012), una cirurgia major és tot procediment realitzat al quiròfan, que comporti la incisió, la manipulació o la sutura d'un teixit, i que generalment requereix anestèsia regional, o anestèsia general, o anestèsia raquídia, o sedació profunda, per així controlar el dolor. Procediments quirúrgics més complexos, amb més risc, freqüentment realitzats sota anestèsia general o regional (anestèsia epidural, lumbar o espinal) i assistència respiratòria, comportant habitualment cert grau de risc per a la vida del pacient o de greu discapacitat i en que tant la preparació per a aquesta, la seva recuperació pot trigar diversos dies o setmanes. 7 - - Qualsevol penetració de la cavitat corporal (crani, tòrax, abdomen o extenses cirurgies d'extremitats) es considerada una Cirurgia Major. La Cirurgia Major no comporta de forma ineludible l'hospitalització més enllà d'unes hores, realitzant-se a través de procediments anomenats de Cirurgia Ambulatòria, cirurgia major ambulatòria, Cirurgia sense Ingrés, Cirurgia d'Un Dia, Cirurgia en el Mateix Dia, Cirurgia de Pacients Externs o cirurgia d'Alta Precoç. Igual de segures i amb un millor rendiment econòmic, en què les tècniques quirúrgiques i anestèsiques són similars a les emprades convencionalment, amb l'excepció que es procura reduir al màxim el traumatisme ocasionat de manera que el pacient pugui tornar a casa poques hores després de la intervenció. CIRURGIA MENOR - - Procediments quirúrgics terapèutics i/o diagnòstics de baixa complexitat, que habitualment no requereixen reanimació postoperatòria, que es practiquen en règim ambulatori en pacients sense problemes mèdics coexistents de risc, habitualment amb anestèsia local, amb un període mínim d'observació postoperatòria. La Cirurgia Menor inclou una sèrie de procediments quirúrgics senzills: 1. Curta durada. 4. Sense complicacions 2. Realitzats en centres d’atenció postquirúrgiques significatives. primària o unitats hospitalàries. 5. Sobre teixits superficials i/o 3. Baix risc. estructures fàcilment accessibles. 6. Sota anestèsia baix regional. - Les patologies més habituals que es tracten amb cirurgia menor són: • Ungla encarnada. • Fibromes. • Drenatge o desbridament • Papil·lomes i mol·luscs. d'infeccions de la pell. • Queratosi seborreica. • Abscessos. • Tumors. • Furóncols. • Epidermoides. • Exèresi de hidroadenitis • Cos estrany. crònica. • Úlceres. • Quists sebacis. • Abscessos. • Lipomes. • Reconstrucció de ferides. • Berrugues. • Desbridaments de ferides. • Quists epidèrmic. • Cremades. - La diferència entre la cirurgia menor ambulatòria realitzats en centres d'atenció primària i la cirurgia menor realitzada en unitats hospitalàries. És el ASA (Classificació de l'Estat Físic de la Societat Americana d'Anestesiologia) superior o mèdicament més complexos. Finalment s'ha de registrar adequadament el procediment realitzat per Cirurgia Menor a la història clínica i assegurar la recollida de mostres i la seva anàlisi anatomopatològic, garantint al pacient un seguiment postquirúrgic apropiat. - 8 CLASSIFICACIÓ ASA Acrònim de la Societat Americana d'Anestesiologia, amb el qual es classifica el risc clínic d'un pacient per a ser anestesiat i intervingut quirúrgicament, s'ha demostrat que, en general la classificació́ de l'estat físic de l'ASA, té relació amb la morbimortalitat preoperatòria. ASA I Pacient amb un estat de salut normal (sense antecedents ni comorbiditats). ASA II Pacient amb malaltia sistèmica lleu o compensada. ASA III Pacient amb malaltia sistèmica greu. ASA IV Pacient amb malaltia sistèmica greu que amenaça constantment la seva vida. ASA V Pacient moribund sense expectatives de sobreviure sense cirurgia. ASA VI Pacient en mort cerebral. CIRURGIA MAJOR AMBULATÒRIA (CMA) - Va ser als Estats Units d'Amèrica del Nord en 1961, quan es va presentar el primer programa d'intervenció ambulatòria a l'Hospital Grand Rapids de Michigan. Disminució de cost amb cirurgia ambulatòria: • Menys impacte social. • Menys hospitalari. • Menys complicacions. - DEFINICIÓ - La Cirurgia Major Ambulatòria (CMA) és un model d'atenció en salut, específic per a pacients quirúrgics, que en els últims anys ha assolit un important desenvolupament en gran part de el món desenvolupat, on prop de el 80% de tota la cirurgia electiva es realitza de aquesta manera. Els avenços en cirurgia mínimament invasiva i tècniques anestèsiques que permeten una ràpida recuperació, han permès que la ambulatorització o cirurgia de dia, sigui considerada l'alternativa d'elecció per a molts tipus de procediments. - EPIDEMIOLOGIA - Cataractes 99%. Hèrnia abdominal 84%. Hemorroides 95%. - CANDIDATS A CMA 9 Fimosis 88%. Colecistectomies 57%. Adenoidectomia 56%. - Una gran varietat de cirurgies electives podrien fer-se de manera ambulatòria i utilitzar diferents tècniques quirúrgiques, anestèsiques i analgèsiques. Cada CMA ha de determinar l’autorització de cirurgies que puguin ser ambulatoritzades, considerant: • Minimitzar el trauma quirúrgic (tècniques mínimament invasives). • Cirurgians i anestesiòlegs més experimentats per disminuir els temps quirúrgics i la possibilitat de complicacions així com també fer més expedit i predictible el procés de recuperació i alta. • El dolor postoperatori ha de poder ser controlat amb analgèsia oral i/o amb tècniques de bloquejos anestèsics regionals. • Triar cirurgies de menys de 120min de durada. • Seleccionar aquelles cirurgies amb baixa probabilitat de sagnat post operatori. PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS DE CMA Traumatologia - Cirurgia de mà. Túnel carpià. Cirurgia artroscòpia espatlla i genoll. Retirada de material osteosíntesis. Cirurgia del peu. Hallux valgus (“juanete”). Otorinolaringologia - Amigdalectomia i adenoidectomia. Fractura nasal. Septoplàstia (el tàbic nasal es recol·loca fins a la meitat del nas). Oftalmologia - Cataractes. Blefaroplàstia (corregir les bosses i excés de pell de les parpelles). Estrabisme (desviació de l’alineament d’un ull en relació a l’altre). - Cirurgia - Colecistectomia (extirpació de la vesícula biliar). Hèrnia. Tumorectomia mamària. Safenectomia (extirpació de varius). Hemorroides, fístules perianals. Urologia - Orquiectomia, quists testiculars. Orquidopèxia (fer que els testicles criptòrquids baixin). Fimosi, vasectomia (lligadura dels conductes deferents). Litotrípsia (ones de xoc per trencar càlculs que es formen als ronyons, bufeta o urèter). Tumors vesicals, resecció transuretral. CMA - - Ha de tenir tres àrees clarament definides: • Àrea Neta: comprèn quiròfans i àrees de serveis dels mateixos. • Àrea Intermitja: comprèn la resta de les instal·lacions de despertar de CMA i àrees de serveis dels mateixos. • Àrea Bruta: comprèn sales d’espera i circuits d’eliminació de residus. • Àrea d’Esterilització: l’àrea dotada per això. L’àrea de CMA ha de tenir un àrea de recepció de pacients (tràmits administratius, admissió, informació, instruccions, etc): • Sala d’espera per a familiars, vestuaris pels pacients i lavabos. 10 • • • Els magatzems. Office de neteja. Zona d’abocaments i descans. Definicions - La cirurgia major ambulatòria (CMA), o cirurgia sense ingrés, és un model d’assistència sanitària caracteritzat pel tractament quirúrgic multidisciplinari. Normalment s’aplica anestèsia local o regional, malgrat que, en alguns casos, també se n'administra de general. Un cop intervingut, el pacient passa al postoperatori. En poques hores, el malalt rep l'alta per tornar a casa seva. És un model assistencial de gran qualitat, seguretat i eficàcia. La unitat de CMA tindrà com a objectiu - La preparació preoperatòria del pacient segons els criteris establerts en la cirurgia pactada. L’optimització postoperatòria del pacient amb el suport de les seves funcions vitals i el tractament del dolor agut postoperatori. L’estabilització del pacient tornant a l’estat general preoperatori, observació de la correcta sedestació, tolerància i deambulació. Funcions d’infermeria al preoperatori - - - Identificar al pacient. Comprovar al·lèrgies, antecedents i dejuni. Constatar al pacient: • En pacients adults oftalmo → FC, TA i SatO2. Si precisa, glicèmia o CoagulCheck (per mirar la coagulació, com l’INR). • En pacients adults operats de la resta de IQ → FR, FC, TA, SatO2, pes i Tª. Si precisa, glicèmia o CoagulCheck. • En pacients pediàtrics → FC, SatO2, pes i Tª. Preparar serumteràpia i medicació segons preoperatori per anestèsia o infermeria d’anestèsia, en cas de no haver-hi preoperatori consultar a l’anestesista del quiròfan abans de la IQ. Cal tenir en compte algunes medicacions concretes: • Pacients que prenen antiagregants habitualment la retirada és: ▪ AAS 100mg retirada 3 dies. ▪ AAS 300mg substituir durant 5 dies per 100mg. ▪ Clopidogrel substituir durant 5 dies per AAS 100mg. • Pacients que prenen anticoagulants (Sintrom o Clexane) habitualment la retirada és: ▪ Demanar pauta de Sintrom/Clexane. ▪ Fer CoagulCheck a l’arribada (INR = 1 – 1,5). Inserir via perifèrica (de 20G en adults; 22-26G en nens, si és possible). Informar a l’anestesista de qualsevol incident durant el procés. En els pacients d’oftalmologia cal senyalitzar l’ull ha intervenir i, si precisa dilatar, administrar els col·liris pertinents. Registrar el preoperatori a la història clínica del pacient. Funcions d’infermeria al postoperatori 11 - Constatar el pacient en cas d’haver administrat sedació o alguna complicació. Si precisa, administrar mediació pautada o avisar a l’anestesista de qualsevol complicació. Organitzar els horaris de tolerància, micció espontània, sedestació, deambulació i alta. Controlar el dolor i administrar mediació pautada, si precisa. Control dels apòsits i sagnat, si precisa. Control de tolerància, nàusees o vòmits. Valorar Escala d’EVA i test d’Aldrete (en relació a la recuperació de l’anestèsia). Comprovar que tingui l’alta del cirurgia abans de marxar. Retirar la via perifèrica abans de marxar. Registrar el postoperatori. Conclusions CMA La incidència d'efectes adversos relacionats amb l'assistència sanitària als hospitals espanyols és similar a la dels estudis realitzats en països americans i europeus amb similar metodologia. Es considera que l'àrea quirúrgica és d'alt risc per desencadenar; però, la cirurgia major ambulatòria redueix la seva incidència. Per tant, a més de millorar l'eficiència tècnica dels serveis clínics, és més segura per als pacients. INTERVENCIÓ QUIRÚRGICA CIRUGÍA ELECTIVA - No vol dir necessàriament que la cirurgia és optativa. Simplement vol dir que es planeja amb anticipació. Per programar una cirurgia hem de tenir en compte quatre factors principals: 1. Si és ambulatòria o requereix hospitalització. 2. La disponibilitat del metge i de el pacient. 3. L'horari i dia de la cirurgia. No depèn del pacient. S’ha de dir i pactar. Tothom vol fer-ho al més aviat possible però depèn de molts factors. 4. El temps de recuperació. CIRUGIA URGENT O EMERGENT Malaltia o lesió, per accident que posen en risc vital alguna part vital del cos. No només parlem de la vida, sinó també d’un òrgan o extremitat. - Una cirurgia d'urgència és la malaltia o lesió per accident que posen en risc la vida o la funció d'alguna part important de el cos de manera que requereix una acció medica immediata i urgent. Com la reparació d'una malformació cardíaca congènita que posa en risc la vida (per exemple, d’un bebè), o la reparació d'òrgans interns lesionats en un accident automobilístic. Sense horaris Sense previsions d'ingrés ni recuperació. És una recuperació més ràpida o lenta. En una urgència mai saps el punt realment. La gent es pensa que és lenta, però no té per què. CIRURGIA ROBÒTICA - La cirurgia robòtica, permet als metges fer molts tipus de procediments complexos amb major precisió, flexibilitat i control en comparació amb les tècniques convencionals. La cirurgia robòtica generalment està associada amb la cirurgia d'invasió mínima (procediments realitzats a través de petites incisions). A més, s'utilitza algunes vegades en determinats procediments quirúrgics oberts tradicionals. 12 Permet ser molt més prescric, molta flexibilitat. Sense fer gaire trauma, arriben a llocs, que amb la mà hauries de fer retraccions que comportarien major dolor al pacient, i els robots te capacitat per arribar a llocs que no podem nosaltres, i amb la precisió que té el robot. Les persones es recuperen molt mes rapides. És poc invasiva. Determinen procediments quirúrgics oberts. A vegades no funcionen i les laparoscòpies no es pot fer, els robots també tenen limitacions, problemes de connexió. Manteniment a nivell informàtic i tècnic. Poden haver-hi errors de xarxa i connectivitat. - El sistema quirúrgic robòtic clínic més usat compta amb un braç per càmera i braços mecànics, i instruments quirúrgics muntats en ells. El cirurgià controla els braços mentre està assegut davant d'una consola d'ordinador a prop de la taula d'operacions ESTERILITZACIÓ DE MATERIAL QUIRÚRGIC CONCEPTES ESTERILITZACIÓ - Procés mitjançant el qual s'arriba a la mort de totes les formes de vida microbianes, incloent bacteris i les seves formes esporulades altament resistents, fongs i els seus esporos, i virus. Es tracta d'un terme absolut, on un objecte està estèril o no ho està, sense rangs intermedis. No pot estar mig esterilitzat o molt esterilitzats. O esta esterilitzat o no. No hi ha rangs intermedis. Per això mirem com ho podem corroborar. Si estant esterilitzats o no a partir de diferents proves. DESINFECCIÓ Ha l’esterilització t’ho poleixes tot en canvi a la desinfecció només els agents patògens, al resta encara estant a la superfície de les eines. - Procés s'eliminen els agents patògens reconeguts, però no necessàriament totes les formes de vida microbianes. És un terme relatiu, on hi ha diversos nivells de desinfecció, des d'una esterilització química, a una mínima reducció de el nombre de microorganismes contaminants. Aquests procediments s'apliquen únicament a objectes inanimats ANTISÈPSIA - Procés que per la seva baixa toxicitat, s'utilitza per a la destrucció de microorganismes presents sobre la superfície cutani-mucosa. Aquest terme tampoc implica la destrucció de totes les formes de vida. Hi agents com els alcohols que són antisèptics i desinfectants alhora. Tres figures del infermeria: circulant (material que porta material a la instrumentista, és també instrumentista), instrumentista (al costat del cirguia en tot moment, sap tots els punts i seqüencies, si 13 treballent tant temps junts doncs es pot anticipar, en la seva experiència agafen diferents materials que sap que necessitarà) i l’ anestèsia (al costat de l’anestesista, de manera col·Laborativa, no és només l’ajudant, la figura el que fa és que si l’anestessista esta induint la infermeraa anestesista esta sondant, monitoritzant al pacient i van fent tot perquè la ciruguia comenci l’abans possible) ESTERILITZACIÓ OBJECTIU DE LA ESTERILITZACIÓ - Eliminar o destruir tota forma microbiana que pugui existir en un objecte Garantir aquesta condició fins al moment de la seva utilització Si ho fem molt bé però després ho guardem de qualsevol manera. Tornarà haver-hi microorganismes. CONCEPTE DE L’ESTERILITZACIÓ - Procediment físic o químic pel qual s'elimina qualsevol forma de vida microbiana, fins i tot les espores bacterianes. No podem demostrar que no està estèril, si es fa un procés hi ha un control dins les diferents tècniques s’hagi fet bé. No es demostrable que es pugui valorar al 100%. Es pot fer fins a un punt - L'estat d'esterilitat d'un objecte no és demostrable, per la qual que la Farmacopea Europea i Americana han fixat un límit màxim de risc de no esterilitat (R): R = 10-6 Possibilitat de trobar un objecte no estèril entre un milió d’objectes esterilitzats PROCESSOS D'ESTERILITZACIÓ Controlats per dues lleis logarítmiques: 1. 2. La població d'organismes revivibles decreix logarítmicament en funció de el temps La velocitat d'aquest decreixement depèn únicament de la temperatura. El Temps i la Temperatura constitueixen els paràmetres fonamentals dels processos d'esterilització. PARÀMETRES AVALUADORS D'UN PROCÉS D'ESTERILITZACIÓ - Temps de mort tèrmica: Temps necessari per a destruir totes les espores a una temperatura determinada Valor D: Temps necessari per reduir la població microbiana en un 90%. Valor Fo: Temps necessari (Expressat en minuts) per destruir totes les espores en suspensió a una temperatura de 121ºC. MATERIAL HOSPITALARI QUE REQUEREIX ESTERILIZACIÓ - Segons el CDC (Centers for Disease Control): Tots els objectes o materials que penetrin en teixits, sistemes i cavitats estèrils. Material reutilitzable: Tèxtil, instrumental, material de diagnòstic i tractament entre d'altres. Ecograf transesofàgic, i veiem el cor des de dins. No només epr fora sinó que l’ecograf queda per dins. S’ha d’esterilitzar. 14 - Material d'un sol ús: NO S'HA DE reesterilitzar SISTEMES DE ESTERILITZACIÓ QUÈ ESTERILITZEM? (DOCUMENT molt llarg en el que podem veure les indicacions de l’estat espanyol en els processos d’esterilització) - Crítics: en el lloc on ha estat és més profunds. Moltes cirurgies es fa en angiografia, entrem al torrent vascular. Xeringues, fòrceps, etc. Semicrítics: mucosa i pell intacte 15 - No crítics: contacte només amb la pell sana. No podem corroborar que està estèril però tenim uns indicadors entre dos variables de temps que en un 90% els instruments estant esterilitzats. En un temps determinats i una temperatura determinada i potser canvien de color. Són els controls que tenim. FASES DEL PROCÉS D’ELABORACIÓ DE PRODUCTES ESTÈRILS - Pre-esterilització Esterilització Post-esterilització DIAGRAMA DE FLUXE DEL PROCÉS D’ESTERILITZACIÓ - Es posen controls i aquests controls canvien de color, doncs voldrà dir que si que estan exposats. Si aquests controls no surten bé doncs vol dir que no ha arribat on hauria d’haver arribar. Un control de fora i a dins dels instruments per veure que hi ha hagut un canvi de color i això vol dir que l’esterilització ha arribat a tot arreu del instrument. PRE-ESTERILIZACIÓN Comprèn totes les operacions prèvies a la esterilització: - Selecció dels materials a esterilitzar Protocols de neteja, productes i equips a utilitzar Verificació i condicionament dels materials Selecció de mètode d'esterilització a emprar, segons el material Selecció de el tipus d'embolcall Metodologia de embalat i preparació Condicionament de la càrrega en el esterilitzador 16 Selecció dels materials a esterilitzar • • • • Compatibilitat amb els mètodes Idoneïtat del producte Política de compres Instruccions del fabricant Protocols de neteja, productes i equips a utilitzar: deixin protegit el material. S’ha de netejar amb lo adequat. Grans complicacions sinó. Perquè no hi hagi sang ni producte biològics als instruments. - • Protocols • Productes • Equips De manera ideal, tots els microorganismes de tipus infecciós haurien de ser eliminats amb la neteja, i ja no estarien presents durant la desinfecció. D'aquí la importància de la neteja que és el pas imprescindible per garantir l'esterilització. CERCLE DE SINNER - - Procediments de neteja • Neteja / desinfecció manual o automàtica • Manual o Ultrasons • Rentat manual per immersió • Rentat amb ultrasons convencional • Rentat manual / Productes químics • Rentat automàtic / Termodesinfeccion • Rentat automàtic (capaç de proporcionar desinfeccions tèrmica) RENTAT INSUFICIENTE • Residus orgànics: ▪ Fixació durant la desinfecció tèrmica ▪ Cada rentat costa més i és més difícil ▪ Durant la esterilitació s'incrementa el problema • Qualitat d el’aigua ▪ Corrosió ▪ Decoloració ▪ Reduïda l'eficàcia de neteja ▪ Dipòsits calcaris Verificació i condicionament dels materials Selecció de mètode d'esterilització a emprar, segons el material 17 Selecció de el tipus d'embolcall - Selecció de el tipus d'embolcall Per què cal embolicar? Per mantenir l'esterilitat en l'emmagatzematge i transport fins el moment de l'ús: • Bosses Plàstic • Caixes • Amb material Tèxtil (en desús) • Paper • Contenidors rígids • Cistelles Metodologia de embalat i preparació Condicionament de la càrrega en el esterilitzador Molt important que la persona que instrumenta (infermer instrumentista), doncs també hagi passat molt de temps en esterilització ja que així sap d’on ve tot. ESTERILITZACIÓ - Monitorització, Mètode Tradicional: • Controls físics (gràfiques, components mecànics) • Controls químics (Test Bowie-Dick, indicadors de pes) • Controls biològics (Test d'espores) • Tendència: Alliberament paramètric POST -ESTERILITZACIÓ - Manteniment de l'esterilitat: • Esterilitat efectiva (Validació del procés) • Manteniment de l'esterilitat (Condicions d'emmagatzematge i qualitat d'embalatge) • Maneig asèptic en l'ús final • Tenir cura l'emmagatzematge • Integritat de l’envàs • Indicadors externs • Indicador intern • Caducitat 18 ZONES DE QUIRÒFAN La climatització de l’àrea quirúrgica ha de tenir : - Renovació d’entre 15 i 20 renovacions per hora amb aportació del 100% d’aire extern. Temperatura entre 18º i 22 . Il·luminació d’ambient regulable de 0 a 1000 lux (Dos llums centrals mòbils, enllumenat general i d'emergència) Els terres han de ser antilliscants. Totes les superfícies, tant horitzontals com verticals seran llises, contínues, de fàcil rentat i resistents als productes de neteja i desinfecció Color: (Recomanats són Blaus, Verds, Grisos) Mida (entre 36 i 49 metres quadrats) Portes (Àmplies, automàtiques i corredisses, menys partícules en suspensió) Humitat (adequada entre 50-60%) 19 - Pressió (mediants aire d'impulsió i extracció, aire de cabal d'impulsió 15% més que aire d'extracció. Velocitat de l'Aire (serà de 0,20- 0,30 m / seg no superior per evitar turbulències) Zona A Neta (Zona de màxim control i neteja, inclou bàsicament els quiròfans i estàncies annexes als mateixos). Zona B Intermèdia (Estàncies auxiliars, Unitat d’esterilització, Magatzem, CMA, URPA i Reanimació, Zones administratives, lavabos i vestuaris, Àrees de descans) Zona B bruta (Recepció i processament de material de rebuig no emmagatzemable) ZONA DE CIRCULACIÓ EXTERNA (BRUT ) - La zona exterior és la que comunica directament el BQP amb la resta de l’hospital. El personal va amb uniforme blanc i els pacients arriben de casa, vestits de carrer. L’entrada a l’àrea Hi trobem: • Sala d’espera dels familiars • Despatx de les secretàries • Entrada dels familiars que acudeixen a REA • Entrada dels vestidors de la CMA i l’URPA • Sala per a la informació dels familiars ZONA INTERMÈDIA (NET-BRUT) La zona intermèdia és un passadís que fa de connexió entre la zona exterior i la zona interior disposa de: - Dos ascensors, d’urgències i de la sala de parts Un magatzem per aparells dels quiròfans del Q1 al Q4 Una habitació per als zeladors externs La zona intermèdia que comunica amb l’interior disposa: - 1 porta per a Vestidors de personal 4 portes BQP per entrada portes CMA (entrada i sortida) 1 porta a URPA 1 porta al BQU (no té relació amb el BQP) 1 porta d’una habitació de neteja amb rentador. ZONA DE CIRCULACIÓ INTERNA (NET) - - La zona interna és la que està en contacte directe amb els quiròfans pròpiament dits així com els mateixos quiròfans. Tota la zona és d’accés restringit distingint tres tipus de circuits: del personal, dels pacients i dels aparells i materials. El personal ha d’entrar des del vestidor vestit adequadament. Això vol dir pijama verd, esclops quirúrgics, gorro, mascareta i evitant l’ús de joies i ornamentacions. Els pacients han d’anar amb llitera de l’àrea, camisa de l’hospital i gorro. Els aparells i materials de fora de l’àrea requereixen una neteja abans d’entrar al BQP L’accés a l’Àrea quirúrgica s’ha de limitar el màxim possible i per tant, s’ha de permetre l’accés només a qui és necessari en l’activitat pròpia de l’Àrea: Personal de l’Hospital (metges cirurgians, metges anestesiòlegs, personal d’infermeria i tècnic, etc). 20 QUIRÒFAN CLASIFICACIÓ DLOS QUIRÒFANS Classe A - Quiròfans d'alta tecnologia: Trasplantaments de cor, pulmó i fetge Cirurgia cardíaca extracorpòria i d'aorta Cirurgia ortopèdica de pròtesi Classe B - Quiròfans convencionals, d'urgències i de cirurgia major ambulatòria Destinats a la resta d'intervencions quirúrgiques. Classe C - Quiròfans de cirurgia menor ambulatòria i sales de parts Destinats a intervencions ambulatòries, parts i endoscòpies. EQUIPAMENT IQ - Respirador de circuit obert Monitor Carro d’aturades 21 ATENCIÓ I CURES A LA PERSONA ATESA PREQUIRÒFAN VALORACIÓ PREOPERATÒRIA - La valoració preoperatòria d’un pacient candidat a una intervenció quirúrgica pel Servei d’Anestesiologia i infermeria es un element de seguretat i qualitat anestèsica. Les dades obtingudes en la entrevista, examen físic y proves complementaries, permeten decidir el tipus d’anestèsia a realitzar segon el tipus de cirurgia i els riscos personalitzats de cada pacient. MODALITATS PREOPERATÒRIES PREOPERATORI LLOC Preoperatori telemàtic Consulta telefònica Realitzada per infermeria (oftalmologia) Valoració preoperatòria no presencial de pacient d’un hospital comarcal Consulta no-presencial prèvia acceptació del servei quirúrgic corresponent Valoració ASA III/IV Preoperatori presencial És la realització de la valoració preanestèsia presencial en consultes externes VALORACIÓ PREOPERATÒRIA OBJECTIUS ESPECÍFICS - Valorar i preparar adequadament al pacient per disminuir el riscos lligats a pacient i al tipus de cirurgia. Seleccionar i optimitzar els exàmens de laboratori i proves diagnòstiques complementàries segons pacient i intervenció quirúrgica. 22 - - Adequar els tractaments farmacològics per optimitzar l’estat del pacient. Establir un pla de maneig per a l’administració de l’anestèsia i el control del dolor postoperatori. Determinar i informar adequadament al pacient de la tècnica anestèsica, complicacions, transfusió sanguínia, analgèsia postoperatòria i destí postquirúrgic (REA,UCI,..) i resoldre els possibles dubtes per a la presa de decisions compartides. Tractar l’ansietat mitjançant la informació i la premedicació (si cal). Reduir al màxim les anul·lacions d’intervencions quirúrgiques degudes a consideracions mèdiques o anestèsiques VALORACIÓ PREOPERATÒRIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Monitoratge de paràmetres antropomètrics i constants vitals Electrocardiograma Radiografia de tòrax Condicions socials Informació al pacient Anamnesi i examen físic Reserva de sang 8. Pla anestèsic 23 VALORACIÓ PREANESTÈSICA CURES D’INFRMERIA PREOPERATORIES Hospitalització o CMA: 1. 2. 3. 4. 5. Identificar pacient Informar el pacient i família Verificació d'intervenció quirúrgica Rasurar o desinfecció zona cirurgia (Dutxa) Resoldre dubtes en relació a la Cirurgia i Circuit (Intra i Post) - Constats vitals (FR, FC, TA, T, Sto2) Verificar si el pacient porta: • Dentadura postissa • Rellotge • Anells • Cadenes • Lentilles • Pírcings Inserció de catèter venós Administrar medicació pauta o segons protocol Registrar - ESTÀNDARDS PER LA HIGIENE HIGIENE DEL PERSONAL (PROFESSIONAL) - No ha de patir cap malaltia Mantenir el cabell i les ungles netes Joies ROBA DE QUIRÒFAN - El pijama Gorro Mascareta Protectors oculars i escuts facials 24 RENTAT DE MANS QUIRÚRGIC - El rentat quirúrgic no esterilitza la pell, només fa que estigui quirúrgicament neta. El teixit viu no pot esterilitzar‐se, però la utilització d’alguns antisèptics amb una tècnica de rentat sistemàtic redueix el nombre de microbis de la pell i pot generar una acció antimicrobiana contínua. Material → - Sabó líquid amb antisèptic ( gluconat de clorhexidina 4% o povidona iodada al 7,5%) en dispensador d’un sol ús amb dosificador. Opcionalment es pot utilitzar una solució alcohòlica. Aigua Raspall d’un sol us i bastonet per ungles Tovallola o gases estèrils ROBA DE QUIRÒFAN - Bata estèril :Prevenir la contaminació́ per contacte entre el personal sanitari i el pacient Col·locació́ de la bata estèril Guants estèrils ATENCIÓ I CURES INGERMERES A LA PERSONTA ATESA DINS EL QUIRÒFAN PERSONAL - - - PERSONAL MÈDIC • Anestesista • Cirurgians PERSONAL NO SANITARI • Zelador • Administratiu • Neteja PERSONAL INFERMERIA • Circulant • Instrumentista • Anestesia • Auxiliar d’infermeria INTRAQUIRÒFAN - Visió Instrumentista Visió anestesia Visió Circulant 25 NORMES DURANT LA CIRURGIA - - - Superfícies estèrils contacten només amb superfícies estèrils; superfícies no estèrils contacten només amb superfícies no estèrils. Un article es considera estèril només després de que hagi estat processat utilitzant els mètodes d’eficàcia provada y que mostren resultats mesurable. Certes parts del cos poden no descontaminar‐se correctament amb els antisèptics i antibiòtics. La tècnica asèptica ajuda a evitar la transmissió de microorganismes patògens (flora resident) des d’àrees en que aquests gèrmens normalment no provoquen malaltia a d’altres que sí podrien fer‐ho. Camps estèrils, bates, guants i fundes de taules són barreres entre superfícies no estèrils i superfícies estèrils. Els vorells dels camps estèrils, embolcalls o paquets es consideren estèrils. Si hi ha dubtes sobre l’esterilitat d’un article, s’ha de considerar contaminat. Una vegada col·locats els camps, el pacient és el centre del camp estèril. La resta dels equips coberts amb camps i el personal estèril formen la perifèria del camp. No s’han de col·locar materials no estèrils dins d’aquesta àrea. Les bates es consideren estèrils només per la seva part anterior des de la línia de les aixelles fins a la cintura Les taules es consideren estèrils només per la seva part superior. El personal estèril ha d’estar col·locat en l’àrea immediata al camp quirúrgic. Els membres no estèrils mai han de recolzar‐se sobre la superfície estèril per donar material al camp. No poden passar entre dues superfícies estèrils. Mínims moviments durant la cirurgia. Durant la intervenció quirúrgica s’ha de parlar el menys possible. La humitat transporta bactèries des de la superfície no estèril a l’estèril. El camp estèril és ubicat el més a prop possible del inici de la cirurgia i ha de controlar‐se durant tot el procediment. INFERMERIA INTRAQUIRURGICA 1. PREPARACIÓ DE QUIRÒFAN I D E LA TÈCNICA ANESTÈSICA. - Identificació Cirurgia i lloc d'aplicació Comprovació taula quirúrgica Comprovació de l'equip d'anestèsia i altres equips necessaris (sistemes de monitorització invasiva per ex: sist vigileo, ecocardiografia, ...) Comprovació dels sistemes d'intubació, tubs orotraqueales necessaris, vies de punció endovenosa tant perifèrica com central. Conèixer la història clínica de la malalt a més dels seus antecedents al·lèrgics. (Free Làtex) Preparar medicació per l'anestèsia, especifica per a l'operació. Preparar si necessària medicació d'urgència. Desfibril·lació 26 2. ATENCIÓ AL PRE-OPERATORI IMMEDIAT: RECEPCIÓ I PREPARACIÓ DEL PACIENT. - - Rebre al pacient abans de la seva entrada a quiròfan. Comprovar o Identitat o Al•lèrgies o Verificar dejú o Consentiment informat o Documentació del pacient. o catèter permeable Transfer a taula quirúrgica Monitorització de Constants Vitals (FR,FC,TA,ECG,BIS,StO2,Tª) Administració de la medicació ansiolítica i antibioteràpia endovenosa segons pauta mèdica. Reduïr el grau de preocupació i ansietat del pacient (Verbalment). 3. INDUCCIÓ I PREPARACIÓ DE LA TAULA QUIRÚRGICA - Proporcionar seguretat i protecció al pacient. Col·laborar amb l'anestesiòleg durant l'anestèsia. Proporcionar les cures d'infermeria adequades en cada moment de la cirurgia. Participar conjuntament amb l'anestesiòleg en la realització de la tècnica anestèsica. Ser capaç d'assistir a l'anestesiòleg fins i tot en situacions d'emergència on es requereixi que infermeria ajudi en el manteniment de la via aèria o col·loqui vies venoses i / o arterials Aconseguir que el pacient s'adormi tranquil i amb el màxim confort. Facilitar que la intervenció quirúrgica transcorri sense incidències i assistència en els moments crítics que puguin ocórrer durant la intervenció. Coneixement de la cirurgia que es va a realitzar i possibles complicacions derivades d'ella. Coneixement del monitoratge i detecció de les alteracions que es puguin produir Preparar material per a la intervenció quirúrgica Preparar camp quirúrgic estèril Preparació de pacient (posició quirúrgica) Preparació d'instrumental (..........) Preparació fungible (Gases, Sedes, Grapes) Organització dels temps quirúrgics 27 CIRUGÍA I LLOC D’APLICACIÓ POSICIÓ DE ANTITRENDELENBURG: - Els intestins cauen així s'allibera la visió dels altres òrgans abdominals. Disminueix el retorn venós i pot provocar hipotensió ortostàtica. Afavoreix la respiració ja que s'allibera el diafragma i no augmenta la pressió en la via aèria. 28 POSICIÓ DE TRENDELENBURG: - Els intestins es desplacen cap al crani. Augmenta el retorn venós i crea hipertensió momentània. Alteracions en la ventilació per desplaçament del diafragma havent de adequar la ventilació del pacient (LA QUE PREPARA EL CAMP ÉS LA INTRUMENTISTA) 4. DESPRETAR I CURES QUIRÚRGICA - Recollir material quirúrgic Recompte de gasses i material Retirar objectes punxants del camp Finalitzar cures necessàries per a protecció i valoració quirúrgiques Retirada de camp estèril Registre de tècnica i cures realitzades DESTEPRTAR I WEANING - Col·laboració assistencial en la educció i extubació del pacient. Desconnexió correcta i acurada de monitors i utillatge. Revisió de vies, drenatges, T.E.T., etc, previ al trasllat a URPA o REA Els pacients estant hipoterms, vigilar la temperatura, que estigui més calent 5. TRASLLAT DEL PACIENT - Transfer de pacient de taula quirúrgica a llitera Observar Constants (FC, TA, SatO2) Drenatges i apòsits (Risc d'hemorràgia) Acompanyar el pacient, transmetent les incidències intraoperatòries i les dades d'interès per a les cures postquirúrgiques. Preparació de l'equipament i assistència a les emergències que puguin sorgir durant tot el procés. 6. CIRURGIA DE BAIXA COMPLEXITAT - Cooperació en la inducció del pacient. Totes es realitzen amb anestèsia general. Cirurgies amb poques complicacions encara que sempre cal estar vigilants de la seva possible aparició i saber detectar-les. Coneixement exhaustiu del monitoratge de pacient a quiròfan. Coneixement de la cirurgia i alteracions que puguin afectar el pacient. Actuació sobre pacients ASA I, II 29 CIRURGIA LAPAROSCÒPICA - - - - Tècnica quirúrgica on amb la introducció d'una òptica i la insuflació d'un gas (CO2 a pressió màxima de 12 mmHg) es visualitza la cavitat abdominal podent-se realitzar cirurgies amb incisions mínimes sent poc traumàtiques per al pacient. Cirurgies menys doloroses tant intra com postoperatoriament. Recuperació més ràpida. Requereix postures a vegades extremes del pacient. Tècnica que afavoreix trombosi de membres inferiors Cirurgia supra umbilical sol requerir posició de Antitrendelenburg Cirurgia infra umbilical posició de Trendelenburg. El pneumoperitoni provoca un augment de la pressió intraabdominal que afecta el pacient en diversos sistemes. Hem de conèixer, augmenta la pressió intraabdominal, diversos tipus de complicacions. Sempre refereixen dolor molt alt a les parts superiors del cos, una vegada obrim l’aire s’allibera però a vegades puja cap a dalt i fa dissecció de teixits. Augment de les RVS amb l'augment de la TA per estimulació de sistema nerviós simpàtic produint com a resultat una disminució de l'índex cardíac i de la precàrrega. Elevació del diafragma disminuint la compliance pulmonar amb augment de la pressió en la via aèria i disminució del volum de reserva pulmonar donant com a resultat la formació de atelèctasis pulmonars, alteracions. Té petits inconvenients. En la relació ventilació -perfusió amb hipòxia i hipercàpnia Alteració de la funció renal amb una disminució de la perfusió renal que comporta a oligúria. Al seu torn s'activa el mecanisme angiotensina-aldosterona augmentant l'estimulació simpàtica CIRUGÍA OBERTA - La cirurgia oberta o convencional és aquella que es realitza utilitzant incisions de grans dimensions que deixen al descobert totes les estructures danyades Els avantatges d'aquest tipus de cirurgia és que al tenir una incisió àmplia es pot veure amb facilitat totes les estructures danyades i reparar-les utilitzant el material necessari Entre les desavantatges trobem major dolor i temps de recuperació ja que a l'ésser incisions grans es veuen compromeses les parts toves que trigaran a cicatritzar Té risc d'infecció ja que està deteriorada la integritat de la pell a causa de la ferida quirúrgica MONITORITZACIÓ AVANÇADA CONEIXEMENT DE MONITORITZACIÓ AVANÇADA: - Sistemes Vigileo Picco Swan Ganz Ecografia Ecografia transesofàgica Coneixement i maneig de la preparació de drogues vasoactives necessàries en una emergència en quiròfan. Detectar sagnats i / o complicacions ECG. Transfusió d'hemoderivats 30 Monitors que miren el dèbit cardíac. ATENCIÓ I CURES INFERMERES A LA PERSONA ATESA AL POSTOPERATORI UNITAT POSTOPERATORI REA (UCI POSTQUIRÚRGICA) POSTOPERATORI - - La finalitat de la Reanimació ,URPA ,CMA es proporcionar seguretat i prevenir les complicacions postoperatòries derivades de l’anestèsia i cirurgia. Hem administrat sedants, ha estat intubat, ha estat a molt medicaments i un altre el propi procés quirúrgic. Proporcionar cures integrals del pacient Realitzem un control rigorós amb la finalitat de diagnosticar de forma precoç les possibles complicacions i realitzar un tractament adequat. • Infecció • Sagnats • Dolor • Nàusees i vòmits • Alteracions de l’ aparell Circulatori • Alteracions respiratòries • Alteracions renals • Metabòliques • Gastrointestinals La reanimació ha contribuït a disminuir notablement la morbimortalitat post quirúrgica. Implantació dels diferents protocols d’actuació postoperatòria pretén facilitar al clínic l’avaluació del malalt : - l’ingrés a la Unitat de Reanimació Unificar criteris d’alta a la planta d’hospitalització OBJECTIU 1. 2. 3. L’ optimització postoperatòria del pacient amb el suport de les seves funcions vitals. El tractament del dolor agut postoperatori. El diagnòstic i tractament immediat de les complicacions postoperatòries El nivell d’assistència que rebrà el pacient en el postoperatori dependrà: 31 - Estat físic previ del malalt (ASA i patologies associades) Tipus d’intervenció practicada Tècnica anestèsica practicada Comportament del pacient durant l'activitat quirúrgica NIVELLS ASSISTENCIALS NIVELL D’ASSISTÈNCIA BÀSICA (URPA, CMA) - Pacients que cal monitoritzar i atendre durant la recuperació anestèsica quirúrgica immediata, però que no es preveu que tinguin complicacions. Els malalts podran ser traslladats a planta en poques hores. NIVELL D’ASSISTÈNCIA AVANÇADA (REA, UCI) - Pacients que pels seus antecedents (ASA III-IV), pel tipus de cirurgia o perquè han presentat una complicació greu durant l’anestèsia requereixin una vigilància més acurada. Molts d’aquests malalts estan a la unitat més de 12-24 hores fins que les seves condicions són estables per anar a la sala d’hospitalització. • Cirurgia toràcica: Lobectomia, pneumonectomia, pleuroneumonectomies, algunes segmentectomies, resecció de tumors mediastínics. • Cirurgia general: Reseccions hepàtiques, duodenopancreatectomies, gastrectomies, reseccions intestinals àmplies, cirurgia abdominal complexa en malalts ASA III-IV, tiroïdectomia total, resecció de les glàndules adrenals, bypass gàstric. • Urologia: Prostatectomia radical, cistectomia, nefrectomia. • Cirurgia ginecològica i obstètrica: Reseccions de neoplàsies d’ovari, neoplàsies d’endometri i neoplàsies de cèrvix uterí, cesàries per preeclàmpsia, hemorràgies postpart, atonies uterines o altres patologies greus. Hematoma transasfixiants: el pacient es pot morir en qüestió de segons. Això passa a les tiroides. No es la complicació de la cirurgia sinó el lloc. • • • • • Neurocirurgia: Tumors cerebrals, tumors medul·lars i intervencions de columna cervical complexa. Traumatologia i ortopèdia: Recanvis de pròtesis, pròtesis amb malaltia associada greu, osteosíntesi de fractures de pelvis, intervencions quirúrgiques de columna vertebral lumbar complexa i politraumatisme. Cirurgia maxil·lofacial: Resecció de neoplàsies de llengua i buidament ganglionar. Cirurgia plàstica complexa: Empelts amb microcirurgia. Cirurgia vascular: Endoarteriectomia carotídia, bypass aortobifemoral i algunes endopròtesi. PROGRAMES INFORMÀTICS Integra tot: - Cures Valoració mitjançant escales Tractaments Registre d’activitats Proves Analítiques 32 - Resultats NIVELL D’ASSISTÈNCIA BÀSIC POSTOPERATORI - Aquest nivell s’aplicarà en tots el malalts que entrin a URPA,CMA o Reanimació i consta dels següents paràmetres que es registraran durant la seva estada a la Unitat Monitorització de forma adequada l’estat de consciència, oxigenació, ventilació, circulació, temperatura i diüresi. Monitorització de les constants del pacient cada 15 minuts les primeres 2 hores i cada hora les següents hores. Aquests període es pot ajustar segons la patologia del pacient o si apareix quelcom complicació aguda. MONITORIZACIO ESTAT CONSCIÈNCIA - Escala Glasgow Escala RASS: nivell ansietat i agitació del pacient i també el grau de sedació • Despert i orientat • Somnolent fàcilment despertable • Respon a ordres verbals • Respon a estímuls dolorosos • No respon • Agitat • Desorientat 33 MONITORITZACIÓ VENTILACIÓ ESTSPONTÀNIA - Pulsioxímetria (o2) Freqüència Respiratòria (FR) Característiques respiració: • Bona respiració i tos efectiva PEEP • Respiració superficial i tos dèbil VM • Bradipnea • Taquipnea • Respiració no coordinada VENTILACIÓ MECÀNICA - Alarmes Capnògraf FR FiO2 PEEP VM La ventilació mecànica (VM) es coneix com tot procediment de respiració artificial que empra un aparell per suplir o col·laborar amb la funció respiratòria d'una persona, que no pot o no es vol que ho faci per si mateixa, de manera que millori l'oxigenació i influeixi així mateix en la mecànica pulmonar. ULLERES NASALS D’ALT FLUX Principals indicacions clíniques de la OAF presenta un ampli espectre d'aplicacions clíniques. Les principals - Insuficiència respiratòria aguda postcirurgia cardíaca Preintubació Postextubació Procediments invasius Insuficiència cardíaca Urgències Cures pal·liatives 34 VENTILACIO MECANICA NO INVASIVA (VMNI) La ventilació mecànica no invasiva té com a objectiu subministrar ventilació i / o oxigenació artificial sense la necessitat d'intubació endotraqueal. Poden agrupar-se en les d'ús prolongat, com és el cas de la patologia toràcica restrictiva, la hipoventilació d'origen central i les apnees del son; i les d'utilització més aguda, com en la MPOC aguditzada (Tabla1), les extubacions precoços, la fallida cardíaca congestiva i les pneumònies. En totes elles es pretén millorar l'intercanvi de gasos, alleujar la dispnea i disminuir el treball respiratori. INTERFASES O MÀSCARES 35 CIRCULACIÓ Circulació: Es monitoritzarà a través de la tensió arterial i l’ECG continu i es registrarà: La hemodinàmica - Normotensió Hipotensió Hipertensió Signes o símptomes d’insuficiència cardíaca Xoc Alteració electrocardiogràfica Arrítmies (FA, bigeminismes..etc) MONITORITZACIÓ II MONITORITZACIÓ AVANÇADA HDN - EV1000 LIDCO SWAN GANZ VIGILEO PICCO 36 Temperatura: Es realitzà a través de termòmetre axil·lar en els malalts desperts i a través de termòmetre esofàgic en els malalts sedoanalgesiats i intubats. - Hipotèrmies Hipertèrmies Normotermia Coloració de pell i mucoses: - Pal·lidesa Cianosi Integritat de la pell Funció renal: Es realitzarà a través de sonda urinària o bé a través de diüresi espontània, segons requereixi el malalt. - Característiques i color orina: Colúria, hematúria. Detectar possibles retencions urinàries Presencia de nàusees i vòmits Força i resposta muscular Drenatges, catèter i sondes Estat dels apòsits Control de ferides Examinar aspecte i integritat de la pell DOLOR POSTQUIRÚRGIC - El dolor postquirúrgic es considera una realitat inevitable lligada a un acte quirúrgic. El dolor postoperatori és el màxim representant del dolor agut. VALORACIÓ DEL DOLOR - - Infermer/a o presència continuada al costat del pacient. Passa més temps amb les persones amb dolor que cap altre membre de l'equip. Infermeria inclou amb freqüència la realització de mètodes per alleujar el dolor del pacient, la identificació de la necessitat dels canvis o dels mètodes addicionals, l'obtenció d'aquests i també la valoració del seu impacte en el pacient. Generalment és a través de la infermeria que els pacients obtenen el millor control de el dolor MESURAR EL DOLOR - El dolor és una experiència subjectiva Cal utilitzar una escala apropiada a cada individu i cada context clínic Cal associar a l'escala de dolor, el dolor dinàmic 37 - Si hi ha un dolor incontrolable cal diagnosticar i buscar causes d'aquest dolor (nova cirurgia / dolor neuropàtic) VALORACIÓ DEL DOLOR II DOLOR POSTQUIRÚRGIC CAUSES - Les causes atribuïdes l'alta prevalença de dolor: • Escassa importància al símptoma dolor durant el postoperatori • Poca objectivació de la intensitat de dolor i de el tipus de dolor que presenta el pacient durant l'ingrés hospitalari. • Mal ús dels fàrmacs analgèsics o coadjuvants. • Escàs coneixement de les tècniques d'analgèsia regional o altres tècniques analgèsiques alternatives. COMPLICACIONS - El dolor pot donar lloc a diverses complicacions: • L'increment de la pressió arterial (HTA) • La freqüència cardíaca (FC) • La disminució de la motilitat gastrointestinal • La disminució de la capacitat residual funcional i capacitat vital ü Augment de les hormones de l'estrès, Glucosa FACTORS QUE PREDISPOSEN I INFLUEIXEN EN LA INTENSITAT DEL DOLOR - El tipus de procediment quirúrgic, l'abordatge (Incisions) Hi ha estudis que ens indiquen els factors quirúrgics i anestèsics més relacionats amb el dolor Factors relacionats amb el pacient (edat, sexe, estat físic, factors socioculturals o ètnics) es van relacionar amb més dolor postoperatori. 38 - La presència de dolor previ a la cirurgia si té clara relació amb la intensitat de DAP (Dolor agut postoperatori) i afavoreix la cronificació d'aquest. Els aspectes psicosocials (por o incertesa) i l'estat emocional (ansietat) previ a la intervenció varien la percepció de el dolor i la resposta als analgèsics. Es valoren l'ús de tècniques cognitives-conductuals per controlar el dolor. La detecció i el tractament de el dolor a les unitats postquirúrgiques REDUEIXEN la mitjana de l'estada hospitalària. Les infermeres són la clau per al procés d'avaluació de el dolor, juguen un paper important en el procés de presa de decisions per a l'ús d'analgèsia addicional, i poden influir en les normes de control de el dolor. COMPLICACIONS DEL DOLOR - Dolor persistent Alt. Respiratòries Alt.Cardiovasculars Alt. Digestives Alt. Urinàries Alt. Neuroendocrines Alt.Psicològiques POT SER: - Neurovascular (Coloració, temperatura, pols) Neuromotora (força, Mobilitat, extensió, flexió, resposta dolorosa) Escales de valoració - RASS CAM ICU NEMS BRADEM EVN Glasgow INSERCIONS - Via central Introductor Vies perifèriques Catèter Arterial Peridural 39 - Paravertebral SV SNG Drenatges EPIDURAL Utilitats de l'anestèsia peridural: - Analgèsia i Anestèsia. Introduïm un catèter en l'espai epidural per tal de perllongar l'ús de la tècnica en el temps. Això permet reinjeccions, administracions en bolus o connectar una bomba de PCA (analgèsia controlada pel pacient) d'anestèsic local. 40 CRITERIS D’ALTA DE LA UNITAT DE REANIMACIÓ - - L’anestesiòleg de Reanimació serà el responsable últim, del control i de donar a l’alta del pacient a la planta d’hospitalització. Es realitzarà un informe escrit d’aquells malalts que hagin estat sotmesos a un nivell d’assistència avançada o que la seva estada la Unitat de Reanimació superi les 6 hores. En aquest informe constatarà les dades del malalt, el tipus de intervenció, el tipus d’anestèsia practicada, els antecedents personals, les complicacions preoperatòries i el motiu de l’ingrés la Unitat de Reanimació amb la evolució i finalment el tractament emprat. S’informarà als familiars dels pacients que romanguin més de 6 hores a la nostra Unitat o sempre que sigui necessari si el metge responsable ho considera oportú. En el moment d’alta a la planta d’hospitalització es tornarà a revalora el pacient segons els paràmetres realitzats a l’ingrés a la Unitat de Reanimació. Cal que reuneixi les següents condicions: • Estat consciència: Despert i orientat • Respiració: Respiració profunda i tos efectiva. Sense broncospasme. Freqüència respiratòria entre 12-16 per minut. Saturacions oxigen segons pulsioximetria superior 98% • Circulació: Estabilitat hemodinàmica almenys durant 30 minuts amb les següents condicions • Normotensió i normovolèmia • Sense signes ni símptomes de sagnat extern o intern • Sense signes ni símptomes d’isquèmia miocardíaca • Absència d’arrítmia cardíaca o arítmia estable i controlada • Bona perfusió perifèrica i central • Pell normocolorejada i sense cianosi • Sense nàusees ni vòmits • Bona analgèsia postoperatòria: Cal que presenti un EVA igual o inferior a 3 en repòs i amb moviment. Cada malalt al finalitzar la intervenció quirúrgica se li assignarà una pauta analgèsica adequada que estarà registrada al full d’ordres mèdiques. En el cas que es tracti d’una analgèsia especial portarà el full corresponen segons els protocol assignat. • Funció renal: Diüresi conservada espontània o a través de sonda urinària. Sense hematúria franca • Anestesia Loco-regional: Reversió complert de la mobilitat i sensibilitat de les extremitats bloquejades. 41 BLOC 5. ATENCIÓ I CURES INFERMERES A LA EPRSONA AL SERVEI D’URGÈNCIES 5.1 EL SERVEI GENERALITATS D’URGÈNCIES. Pla nacional d’urgències de Catalunya. És un pla nacional que es va fer d’urgències. Aspectes que s’havien de tenir. Fins aquí inclòs el pre hospitalari. Es donava un Planning per fer del 2015 al 2020. El codi Ètic: fer-hi una ullada. Els serveis urgències hospitalaris una visió des de l’ètica. És curt. Molt resumit i codificador. La unitat de urgències hospitalaris. Estàndards i recomanacions en un servei d’urgències. Links d’aquests 4 documents al final de la presentació. ÍNDEX - - Definició Urgència i Servei d’urgències hospitalàries Singularitats d’un SU Objectius QUÈ es fa en un servei d’urgències? Disseny d’ un SU • Què • Com: Fonaments / eines Flux de treball d’un SU URGÈNCIA “L’Organització Mundial de la Salut (OMS) defineix la urgència mèdica com “l’aparició fortuïta en qualsevol lloc o activitat d’un problema de causa diversa i gravetat variable que genera la consciència d’una necessitat imminent d’atenció per part del subjecte que el pateix o de la seva família” . Emergència és una situació urgent que posa en perill immediat la vida del pacient o la funció d'algun òrgan.” Aquesta percepció personal o familiar fa que en ocasions es produeixin consultes per problemes poc greus que podrien ser resolts en altres dispositius assistencials. Després serà real o no, subjectivament ho perceb com a urgent. S’ha d’actuar i s’ha de donar una atenció SERVEIX D’URGÈNCIES HOSPITALÀRIES SERVEI D’URGÈNCIES HOSPITALÀRIES: “El Servei d’Urgències es defineix com una organització de professionals sanitaris que ofereix assistència multidisciplinària, situada en una àrea específica de l'hospital, que compleix uns requisits funcionals, estructurals i organitzatius, que garanteixen condicions de seguretat, qualitat i eficiència per atendre les urgències i emergències.“ 42 - Demanda assistencial fora horari laboral. – Òptica funcional Situació que requereix atenció sanitària immediata segons el pacient o familiar. – Òptica subjectiva URGÈNCIA: Demanda de l’assistència sanitària de forma ràpida que pot ser diferida al menys 6 hores des de la seva aparició. . Òptica objectiva. EMERGÈNCIA: Situació que implica assistència immediata per a mantenir la vida o evitar seqüeles greus. El pacient no pot ser diferit. Òptica objectiva. SINGULARITATS D’UN SERVEI D’URGÈNCIES - Demandes urgents de la població versus necessitats assistencials Demanda fluctuant i imprevisible Temps Prioritzacions Vàlvula de seguretat Actitud Terapèutica Implica RRHH. Materials, equipament i espai Operatiu 24 hores al dia tots els dies de l’any 24 hores al dia. Què implica? Recursos humans, espais, etc. Porta d’entrada. Les urgències. És una de les portes de l’entrada de l’hospital. Segons l’hospital com estigui estrucutrat. I un altre hospital. El que si o si que tenen es la porta d’entrada de urgències. Oberta tots els dies de l’any. Sense cap programació, amb el tipus de problema que sigui. Flux de gent que no es controla. El flux pot variar. Diumenge a la tarda hi ha més urgències, si hi ha partit del barça doncs potser no n’hi ha tantes. - - Les urgències van canviant. Dins el servei d’urgències hi havia una sèrie de persones amb problemes i el nivell de vida, que les persones viuen molts més anys. Hi ha més malalts crònics i els problemes vagin canviant. Hi havia moltes persones a urgències que es descompensaven. Persones que reincidien al servei d’urgències. Es va determinar que això s’havia de posar algun remei. Dins el pla nacional del servei d’urgències. Malalties de complexitat i cronificades sels hi va fer un pla per ells, per poder donar l’atenció correcte de manera que no haguessin anar de manera tant sovint al servei d’urgències. Ja sigui al seu lloc de primaria de referencia o on sigui. A traves del PLANUC Molt important reorganitzar les urgències per poder fer un bon cribratge també. OBJECTIUS D’UN SERVEI D’URGÈNCIES - - Donar resposta a qualsevol tipus d’urgències: La resposta pot ser una derivació cap una consulta externa. Hi ha d’haver una continuativa. Disminuir mortalitat morbi i costos Organitzar assistència en situacions de catàstrofes flexible Disminuir la pressió assistencial Augmentar grau satisfacció i seguretat pacient Àgil Capacitat dimensionable Xarxa serveis: Urgències primària, hospital, extrahospitalària. Temes socials. Cada vegada més tot ha de ser transversal. La persona ha de tenir de forma contínua una atenció. No pot ser que vagi a urgències i allà s’acabi la seva atenció. Intimitat i seguretat: espais i actituds professionals Amable (humanització) 43 - Respecte persona QUÈ ES FA EN UN SERVEI D’URGÈNCIES? Proporcionar atenció/assistència 1. ATENCIÓ PER PROCESSOS - - Emergències vitals (SVA) Atenció a tots els processos mèdics i quirúrgics CODIS: Tenir clar que ens juga a favor QUAN detectem aquest problema, més garanties que surti millor. Comporta molts casos que s’ha d’actuar molt ràpid. S’han elaborat els codis amb un temps que s’ha de fer i actuar. No a tots els hospitals. CODI ICTURS, CODI INFART I CODI SÀPSIA, CODI PPT, CODI TOX, CODI COR ATURAT Atenció al pacient pediàtric i nounat Atenció a la patologia ginecològica urgent i obstètrica. Atenció al part i puerperi immediat Atenció al pacient amb patologia psiquiàtrica i CODI D’AGITACIÓ Coordinació transplantaments. Un problema que sigui, un cas que es plantegi la donació d’òrgans. Es posa en contacte amb la Coordinació de transplantaments Qualsevol servei d’urgències ha de donar una resposta, encara que aquesta sigui la derivació a un altre centre. Què li donaran? Resposta només a la urgència d’aquell moment. Tot i que després s’ha de fer una assistència contínua. 2. PROCEDIMENTS D’OBSERVACIÓ I CONTROLS - Persones que ha caigut amb la bicicleta. Ara està conscient però no s’enrecorda del que ha passat en aquell moment. Decideixen que s’ha de quedar 24 hores a l’hospital, ha d’estar a una sala de urgències 24 hores, en observació i fent un control 3. PROCEDIMENT DE DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT - - Tac ressonàncies, proves a nivell de laboratori (microbiològic i químic) Proves d’intervencionisme vascular. Per imatge. Una prova de diagnòstic i de tractament. Un altre de diagnòstic es l’ecografia Laboratori de bioquímica per saber de què estem parlant, laboratori de microbiologia per acostar-nos al tractament. Ho enviem al laboratori per saber si el tractament que li hem de donar, si el que estem fent li hem de donar. Gràcies el cultiu que li hem de donar. Si necessita una transfusió de sang, és tenir i proporcionar una transfusió de sang. Hospitals tenen banc de sang i els altres no. S’envien les reserves de sang als hospitals més petits. 4. PROCEDIMENTS TERAPÈUTICS QUIRÚRGICS/NO QUIRÚRGICS - Un trau al cap d’un nen Dolor de l’apendicitis. Servei quirúrgic d’urgència 5. DERIVACIÓ ALTRES HORPITALS - Ho diu el Sistema d’emergències mèdiques 6. FORMACIÓ - Formació de recerca i docència 44 DISSENY DEL NOU SERVEI D’URGÈNCIES QUÈ NECESSITEM? - Infermeres Estudiants Auxiliars Metges Tècnics Portalliteres Administratius Neteja Treballadors socials Traductors Personal seguretat Mediador cultural Servei de psicologia No acabaríem. Hi ha d’haver xarxa amb tota aquesta gent. L’actor principal, és el pacient, la persona. Quan atenem una persona al servei d’urgència, hem de tenir en compte també la família. Si ho si ho hem de tenir de base sempre. PERSONA I FAMÍLIA RECURSOS MATERIALS: fàrmacs, carro d’aturades, O2, etc - MOBILIARI: lliteres, butaques, carros, armaris, pap Aparells elctromedicina (monitors, esfigmomanòmetres, pulsioxímetres, ventiladors, ecògrafs...) MEDICAMENTS FUNDIGLE (xeringues, gases, agulles, tubs, sondes, esparadraps, apòstis...) LLENCERIA PAPER WC I MANS <Q SERVEIS/ESTRUCTURES - Farmàcia Bugaderia Cuina Neteja Laboratori Radiologia Quiròfan Magatzem Informàtica Elctromedicina - 45 Admissions Boxos Boxos crítics Box aïllament Observació Despatxos Zona bruta WC Zona descans Magatzem COM HO FEM? COM COMENCEM? Sempre que muntem algo hi ha alguna cosa que ho sosté. FONAMENTS ESTABLIR BASES, COMPROMISOS - Codi ètic i de bones pràctiques Qualitat Garantint drets i deures • Identificació i presentació dels professionals • Tracte • Gestió del temps • Intimitat • Accessibilitat • Seguretat • Confidencialitat • Consentiment • Consentiment dels menors • Final de vida • Avaluació Les bases sempre han des ser aquestes, sigui nou o sigui vell l’edifici. Garantir a aquella persona la bona cura, bon tracte respectuós, consentiment, i consentiment del menors, dret al final de vida respectable. Una persona als 16 anys pot decidir ja sobre la seva confidencialitat sobre el seu problema que li estigui passant, ell mateix si acut a urgències i no vol que els seus pares ho sàpiguen doncs està permès. Ja tenim els ingredients i les bases. 46 COM HO FEM? EINES Prioritzar l’assistència per donar una resposta adequada, en temps i recursos. Amb l’ajuda d’un programa informàtic. Determina tipus de resposta que necessiti. Amb temps i atenció TRIATGE Hi ha d’haver un triatge PROCEDIMENTS - - Cal Saber el que hem de fer en cada cas Conscients que determini el que s’ha de fer, el servei esta format per molta gent i molt de material i molt de serveis. Fàcil no es. Situació complexe de gestionar. Eines que ens donin ordres d’actuació. Casos complicats. S’ha de posar un ordre Assegurar un ordre amb la manera d’actuar i no deixarnos res. És fent servir els procediments Exemple de SUPORT VITAL AVANÇAT Codis també son eines que ens ajuden CODIS 47 PLANS D’ACTUACIÓ - - IMV. Incident de múltiples víctimes. Imagina que es produeix a Girona. Que de cop ocasiona hi ha moltes víctimes que entrarien per aquella porta. Ha de tenir l’Hospital un pla d’actuació per si això passes. Com s’organitzarien a nivell intern d’urgències. EVAQUACIÓ: pla d’evacuació com a tal. COORDINACIÓ INTERNA I EXTERNA: Coordinació amb la xarxa assistencial continuïtat assistencial PLANS ESPECIFICS PER A PACIENTS AMB NECESSITATS ESPECÍFIQUES MACA... PLA ACOLLIDA NOVES INCORPORACIONS FORMACIÓ RECERCA DONCÈNCIA FLUX DE TREBALL D’UN SERVEI D’URGÈNCIES La persona entra, que pot entrar de diferents maneres. El primer que fa es identificar-se i introduir les dates (admissions). Això es fa per agilitzar tot lo altre. Com que tot es xarxa introdueixo el numero de primaria i amb això ja se que hi ha moltes coses que puc anar a buscar per atendre aquesta person. La tinc identificada. Segon pas, el blau, d’atenció d’urgències. Molts ho fa una infermera que esta a les portes, amb ajuda del servei informàtic es determina a quin nivell ha de passar la persona per el servei d’urgències. Un cop es determina es situa en els diferents tipus de nivell, pot ser boxos de trauma, o de crítics, sobretot en el taller de triatge. Se li fan els diferents procediments i segons això va a una àrea o a una altre. I quan se li ha donat una resposta surt cap a on? Surt cap a, el color verd, a nivell administratiu es don la resposta i pot ser que a nivell administratiu va cap a ingrés a l’hospital o den va a casa o a consultes a externes. O Trasllat secundari cap un altre hospital. Potser ha sigut el seu final de vida, o fins i tot una alta voluntària perquè no vol ser atesa, esta en el seu dret i demana l’alta voluntària. 48 PODEM ENGEGAR LES PORTES PERQUÈ TOT COMENCI? No! Ens falta el treball en equip Si no funciona el treball en equip, això no funciona. DEFINIR ROLS - Cap de servei Coordinador – supervisora, tot i que no li agrada el nom Infermera crítics Infermera enllaç hospital/primària Metge d’enllaç oncologia Infermera enllaç primària Equip resposta ràpida hospital LA PERSONA ATESA I LA SEVA FAMÍLIA Al haver tanta quantitat de gent, doncs és difícil. Tenir clar els rols de cadascú. Pot haver més rols encara. Aquesta gent que té aquest papers. Si o si qui te el rol principal, sempre la persona que estem atenent. Quina és la benzina perquè tot funcioni? LA COMUNICACIÓ COMUNICACIÓ - Ens hem de parlar pe nom, parlar tota l’estona. A tothom, al pacient també i als companys. No com a ordres, sinó ben dit, així ens entenem en tot moment entre tots. Entre professionals i la persona atesa (llenguatge: curt, sincer, directe, respectuós) - Silencis funcionals No tecnicismes Adaptació cultural Frases curtes i repetides Vocabulari neutre Bilateral Mantenir la mirada sense imposar Escolta activa Acomodar el to i volum To veu tranquil i pausat (ordre al caos) Respectar intimitat i legitimar accions – reaccions Entre professionals i la persona atesa i la família: el que s’està fent i amb quin ordre es fa. Comunicació verbal no verbal directe i indirecte 49 - Donar algun tríptic als acompanyants, a quin ordre entren les persones que atenem. L’HUMANITZEM? - - Comunicació i informació (panells informació, tríptics) • Persona • Família Accessibilitat dels acompanyants Espai persona i família Acompanyament i atenció al final de la vida La preocupació. S’ha de tenir en compte tot a un servei d’urgències. Tota l’altre part afegida que té. Informar la família, si el servei ho permet, donarem accés als acompanyants en el box que sigui. La manera on tenim l’espai i tot, doncs això també és una manera d’humanitzar. Espai i acompanyament al final de vida. Just és el final de la vida d’una persona. Acomodar un espai, i la persona estigui bé a un entorn al més adequat possible. ÉS MOLT IMPORTANT APLICAR EL CODI ÈTIC DE BONES PRÀCTIQUES AIXÒ ES EL PLÀNOL D’URGÈNCIES DE GIRONA (TRUETA ). - - Per reformar les urgències. Es van preguntar què feia la gent a un servei d’urgències, des de la infermera a la netejadora al metge i l’administrativa. Si entrava un malalt en un box, entrava la infermera, quins passos feia, si no es comunicava bé allò no ho entenien. Un exemple molt clar, en tenien dos al mig del passadís. Anava en carro i anava al box i tornava al mig. S’estava fent molts viatges del compte, van posar manòmetres a cada box. Van veure, gracies a l’anàlisi, que hi havia diferents necessitats. L’ordinador no funcionava, faltaven lliteres, i les primeres coses que van determinar: • Saber treballar i sobretot en equips. L’equip: una infermera, una auxiliar i un metge. La infermera sap les seves tasques amb els seus pacients i anar fent un seguiment. S’afavoria la comunicació entre els malalts i els metges 50 OPTIMITZACIÓ DEL CIRCUIT DE NIVELL 3 D’URGÈNCIES - Creació de l’estàndard de treball Balanceig de les tasques Reorganització del circuit de BOX amb distribució actual Definir la distribució del nou servei d’Urgències en base al nou circuit OBJECTIU 1) 2) - Reduir un 30% el temps d’estada total del pacient fins a decisió mèdica Crear un protocol de treball en equip per millorar el flux de pacient i la comunicació entre professionals Temps actual = 6 hores Temps objectiu = 4 hores MILLORA CONTÍNUA - Debriefings Formació en simulació Amb dades de l'any 2016 es van atendre 7 milions de visites als serveis d’urgències. El 49,4% van ser als hospitals, un 15% als CUAP, 22,4% a la resta d’atenció primària que fan atenció continuada i un 13.2% el SEM Més de la meitat de les urgències ateses als hospitals són de baixa complexitat (nivell 4) . Pel que fa a població major de 75 anys la majoria de les urgències ateses són de mitjana o alta complexitat. 5.2 SUPORT VITAL AVANÇAT Trucaríem al 112, ja que t’evita uns passos. Fa uns passos endavant al 112. Per emergències el que et servirà sempre es el 112. El 061 potser et derivarà al 112. El 112 es gratis i el 061 no. Van obtenint dades i adquireixen unes directius. S’ocupa de recopilar tot això, ho fa el consell català. ICOR: totes les associacions, per obtenir al final unes directius concretes. American Heart Association: màxim referent. És el que publica més indicacions científiques qi a més tots els avenços a nivells mèdics. 51 Si us enrecordeu el títol general de la classe que estem fent els SVA. Proporcionar atenció a les emergències vitals. Hem de saber de què va si estem en un servei d’urgències. OBJECTIU D’APRENENTATGE - Descriure els elements principals d’una reanimació eficaç ÍNDEX 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Aspectes ètics Dades CADENA SUPERVIVÈNCIA Educació Algoritmes SVA i SVA IH (intrahospitalari) Dinàmica d’equips Cures post ressuscitació Millora contínua, qualitat Recuperació Cap on anem SVA COVID19 Primer ens centrarem en el logaritme en un servei d’urgències i després si hi ha una variació i veurem si aquest algoritme canvia o que passa. De moment en el basic. Evidentment veurem els aspectes ètics del SVA, direm unes quantes dades per fer-nos la idea de perquè es fan les coses duna determinada manera i després el que veurem es la cadena de supervivència, els algoritmes en si i veurem la dinàmica d’equips, recuperació, cap on anem i SVA amb el COVID19. 1. ASPECTES ÈTICS Tota actuació es basarà en beneficència, no maleficència, autonomia i justícia. - Beneficència No maleficència: els procediments inútils o fútils es consideren en aquest grup Autonomia: voluntats anticipades Justícia Una persona arriba en situació d’aturada cardiorespiratòria i nosaltres com a sanitaris hem de començar. Algú mes sap la historia clínica i el que es fa es tornar-ho a valorar. I a nivell etic sha de respectar també el principi d’autonomia. Siguin coherents se li respectarà. Després també el concepte de justícia que ha des ser per tothom TENIR EN COMPTE: - Testament vital / voluntats anticipades Presència signes positius de mort Lesions incompatibles amb la vida Malaltia terminal - Evolució final Edat avançada: Demència senil – Pluripatologia. El més correcte de tot es que en el seu historial i consti a veure que s’ha de fer. Saber el pla B. Persona que és molt gran que té demència i la seva família diu que clarament que la persona deixi de respirar no vull que li feu res. S’ha de deixar determinat. Davant del dubte sempre farem SVB 52 SVA sense pols i no indicacions de RCP perllongat >30’ Asistòlia >20’ – ja no es començaria tampoc Quan té POLS! – si aconseguim que tingui pols vol dir que haurà recuperat i que no estava parada. A vegades passa. 2. DADES ACR: Interrupció brusca, inesperada i potencialment reversible de respiració i circulació espontània - Malaltia cardiovascular ISQUÈMICA 1ra causa de mort en el món. A Europa, la malaltia cardiovascular explica el 40% de totes les morts en persones < 75 anys De les morts per malaltia coronària en adults: >60% la responsable és la parada cardíaca sobtada. En una aturada cardíaca prehospitalària l’anàlisi ritme cardíaca: 25-50% presenta fibril·lació ventricular. SUPERVIVÈNCIA - El pronòstic empitjora quan: s’inicia SVB (bàsic)> de 4’ i el SVA (avançat) > de 8’ el ritme s’ha deteriorat a asistòlia possibilitat de supervivència disminueix considerablement amb el temps Una persona esta en ritme sinusal de cop satura perquè el seu cor esta en FV passant els minuts i ningú li fa res, aquesta fibril·lació va decaient i es transforma en una sistòlica. Als 12 minuts es fan les compressions amb reanimació bàsica. La supervivència es dun 2% que la sistòlica sigui una reanimació Una reanimació pulmonar rapida. El mateix cas, i de com entra en aturada, es desploma perquè el seu cor ha entrat en FV i aquí, abans del 4 minuts, se li apliquen compressions, maniobres de reanimació sense cap descarrega, perquè som allà passejant i no tenim res més, la fibril·lació es manté mes estona però els 12 minuts se li aconsegueix una descarrega, SVA. Aquest senyor un 8% Si l’alerta es immediata i hi ha una rapida desfibril·lació. Cau desplomat, agafo el telèfon, em poso a fer reanimació, algú esta venint perquè he trucat, m’arriba una SVA o desfibril·lador, i abans dels 8 minuts , doncs la persona te 20% Si tot és encara més ràpid, truco ràpid, li faig maniobres rapides, aconsegueixo DEA o SVA, i li faig descarrega en aquest moment, la fibril·lació no sha degradat però a mes aquí li hem aplicat unes cures intensives, anbs dels 12 minuts, un tractament complexe i aquest senyor tindrà un 30-40% de sobreviure en aquesta aturada. 53 3. CADENA DE LA SUPERVIVENCIA - Trucar si la persona es troba malament A la mínima per guanyar temps fas massatge cardíac Li fas una descarrega I després cures per restaurar la qualitat de vida Molts de casos, quan arriba una suport vital avançat sempre han passat bastants minuts, hi ha molts més casos dels que ens pensem. Remei és una descarrega precoç. Un cop se li ha aconseguit administrar la descarrega, que tingui la continuïtat i un lloc adequat de cures. Les hores post, la persona se li ha d’aplicar cures de ressuscitació de forma molt controlada. - La RCP immediata per testimonis DUPLICA la supervivència en ACR amb FV Compressions toràciques de qualitat, interrupcions mínimes. SI l DF ES FA EN ELS PRIMERS 3-5’ = Supervivència 50-70% A la gràfica: si aplico compressions al primer minuts les possibilitats de supervivència si no ho faig cau en picat. Si la descarrega es fa entre els 3 i 5 minuts augmenten de forma brutal. D’aquí el tema del DEA. 4. EDUCACIÓ Fer educació, promoure. Formar a la gent, a tots els ciutadans. Tota la població s’animi, quan passa un problema d’aquest el ciutadà es posi a fer la reanimació. Tot el que us estava explicant, es basa en les guies. Les ultimes van ser el 2015, al 2020 havien de sortir les noves. LAmerican Assosiation, ha tret una mena de resum. Va dir una sèrie de punts. Va incidir en alguns temes. Un del tema clau és que a nivell educatiu es feien recomanacions noves i actualitzades. Cada vegada més es fes una bona reanimació pulmonar. Des de ben petits, i també va incidir en temes de realitat virtual. Es una manera molt bona d’aprendre. Surt a les guies, la realitat virtual forma part d’un aprenentatge a través del joc. Després hi ha una cosa molt bona, i és que ha de tenir una periodicitat i es vagi refrescant. Una altre part interessant, reeducar la població, més gent al carrer preparada i disposada, la gent sap el que ha de fer i no estar disposada. ARIADNA el que fa es geolocalitzar desfibril·ladors. Em diu qui està més aprop. I a més el que fa l’aplicació, alerta persona que sàpiguen com utilitzar-lo. Avisaria a gent que estigues aprop i que estigues preparada per fer aquestes maniobres. 5. ALGORITMES Persona entra al box de crítics i de cop no respon i no respira. - Un paro al box de crítics. Truques al box o botons. El que faig és començar a fer maniobres de reanimació cardiopulmonar. Maniobres de reanimació bàsica. Compressions, 30 compressions i 2 ventilacions. Mentrestant entra una altre infermera, connecta el monitor que serà el desfibril·lador. Continuo fent maniobres i diem: avaluem el ritme. Quan avaluem el ritme? Si tenim el monitor podem parar un moment i veure el ritme. Que veig? Esta fibril·lant, Carreguem monitor i fem una descarrega amb mínimes interrupcions. Em tarda un temps a carregar-me, el 54 - - - monitor esta carregant per desfibril.lar fins que el monitor diu: carregat! I un cop fent descarrega continuo les compressions, fins a esperar dos minuts, que torna a avaluar el ritme. Tinc la persona la box de crítics veig que no respira, es un senyor que ha entrar no he tingut temps de monitoritzar ni rest. Faig compressions, 30 i 2 si puc. I com que ja he avista al primer que arriba connecto monitor. Avaluem i hi ha: • Asistòlia: continuem compressions durant dos minuts. 30 i 2. Estem en el basic encara. Que farem compressions i ventilacions. Quan passin 2 minuts revaluarem • Si el ritme es desfibrilable: continuem compressions fins a 2 minuts. Li aplicarem el mes aviat possible aïllar via aèria, intubem a la persona si no es continua amb Guedel o ambú o mascareta laringe I que posem de medicació? DURANT LA RCP - - Compressions e gran qualitat. 100 compressions per minut. Hem de deixar que s’expandeix. Ens cansem molt abans. Es molt important fer sicles i anar canviant amb la gent cada 2 minuts de qui fa les maniobres. Han de ser de gran qualitat i minimitzant-les al mínim. Cada 2 minuts que hem de parar i mirar el ritme i quin ritme te, han de ser al més lleu possible. Amb ajuda del monitor, han de ser les mínimes Administració d’oxigen i a mes a mes també utilitzarem maquinaries, i al ona de capnògrafia. L’utilitzarem per determinar si li han aïllat la via aèria i el tup esta ben posat o no. Veurem la corba de capnògraf. Ja sabem que el tub esta a pulmó i a mes ens determinarà la qualitat de les vies 55 CAPNÒGRAFIA: QUE FEM? Si una persona li mesurem, que mesura? La pressió parcial de CO2 si una persona mentre i fem les mesures, li mesurem també la pressió parcial de co2, veiem que el tub que hem utilitzat per aïllar-li la via aèria i mantenir-les ventilacions i en el context dun suport vital avançat, determinar si les compressions son de qualitat. American Heart Assosiation remarca los de fer servir al capnògraf per garantir que això esta ben fet. Mirar si les compressions estant ben fetes. Mesures estan entre 10 i 20 mil·límetres de mercuri. Si no ens marca aquesta mesura pot dir que les compressions no estan fetes del tot correctament. Si allò va baixant, aquell suport vital ja no es viable. Si baixa de 10 la capnògrafia ja no és viable. Un accés venós el mes ràpid possible i molts intents el nostre intent ha des ser un accés interossi. El temps son 90nsegons. L’accés per posar uns fàrmacs sempre ha de ser preferent l’accés venós. De sistema i anar a una aturada i volem posar una intraòssia, si es el primer cop que punxem posarem òssia però si som exprés li posarem via venosa. Posar-li si pot ser que tinguem una bona via venosa, i com hauria de ser? Doncs ens hem de passar a l’accés intraossi? Al mes central possible. HI ha diferents parts. - Part proximal de la tíbia El cap d’húmer, es la part mes central i la d’elecció, on aquest fàrmac arriba més aviat a nivell del cor. Com més central millor, però no vol dir que hi hàgim de posar una via centrar de primera elecció. Si pot ser el mes aprop possible del cor. No vagi a la primera opció. Es un taladro. La primera embolada és el que fa mes mal. Arrastres trossets ossis i això fa mal. Es recomana que aquesta primera embolada de líquid sigui lenta. Pensar si aquella via es imprescindible. Les coses que fem sempre s’han de fer pensant si fa falta o no. OXIGEN QUE LA SATURACIO ES MOGUI EN UNS MARGES DE 94-95 no es pot Hiperoxigenar les persones, es molt important. L’oxigen ha de ser adequat. 15 Litres. Si les coses es van posant a lloc li hem de posar el just i suficient ni menys ni molt .Si l’oxigenes poc, malament. Si l’oxigenes molt, malament també. 56 COMPRESSIONS TORÀCIQUES - Han de ser continues un com s’hagi assegurat la via aèria. Les compressions poden ser continues. El que faríem son compressions a un ritme a una freqüència de 100 pulsacions per minut. El nostre cor va fent i no satura perquè jo respiri un parell de vegades. I unes 10 ventilacions per minuts al ritme que vulguem. ACCES VASUCLAR - Intravenós o intraossi. Preferència intravenós. Si triguem molt, hem de pensar amb l’alternativa que tenim. ELS FÀRMACS - Administra adrenalina cada 3-5 minuts Administrar Amiodarona després de tres descarregues La manera mes fàcil de seguir ritme cada 2 minuts es mirar ritme. Vas fent maniobres. Al dos minuts mires ritmes, te ritme si, es desfibrilable li aplico descarrega. Li faig compressions, just passen 2 minuts, miro ritme es asssistolia que se? Que li he de posar adrenalina. Després a 3-5 minuts, li hem de posar una altres i d’aquí dos minuts quan li valori el ritme si torna a ser asistòlia no li tocarà, li tocarà els 2 minuts següents. CADA DOS MINUTS MIRAREM RITME ES ASSISTOLIA ? POSO ADRENA 2 MINUTS MÉS MIREM RITME I NO POSEM ADRENALINA I ELS 2 SEGUENTS MIRO RITME I ES ASSITOLIA I JA LI TOCA L’ADRENALINA UN ALTRE COP. Cada 4 minuts toca adrenalina (entre 3-5 minuts). Amiodarona si es un ritme que esta en fibril·lació i aquesta sha anat produint i li he aplicat tres descarregues, li poses Amiodarona 2 vials l’amiodarona amb SG i es pot passar enbolus però es recomana en bolus molt lent, els mes puristes, no hauria ni de passar en bolus. Es posa mes depressa a la realitat. El que fa ella personalment i també amb les vies, faig una dilació de les dos ampolles amb un volum total de vint, la xeringa de 20 doncs ja passa. TRACTAR LES CAUSES REVESIBLES Aquesta persona ha entrat en una aturada cardiorespiratòria. Hi ha causes reversibles La causa que li ha produït l’aturada, revertint la causa reverteixes el seu estat i recupera el ritme. I quines causes son? - Hipòxia Hipovolemia Hipo hipokalemia Hipo hipertèrmia Trombosi – coronaria o pulmonar Pneumotòrax a tensió Taponament cardíac Tòxics Hipotèrmia: aquest algoritme es queda alterat. Una pinzellada. La hipotèrmia no podem aplicar un SVA tal com l’algoritme ens dicta, fins que la persona no arriba a 30 graus. Si esta a menys de 30 graus canvia totalment a nivell de fàrmacs i a nivell de maniobres. El principal es traslladar a un centre que li puguin fer una reanimació cardiopulmonar avançada adequada. Mètodes extracorpori com L’ECMO. Si la causa es una hipotèrmia greu l’algoritme s’altera. El mes passat, va fer un any que va haver un cas d’una parella que es va perdre per Núria. A la noia la van anar a buscar i la cadena va funcionar i es va demostrar que hi havia possibilitats que la persona 57 sobrevisqués de forma extraordinària. Es una noia que va entrar en aturada cardiorespiratòria per hipotèrmia es va posar en funcionament tots els serveis d’emergència, es va fer traspàs al SEM, aplicat un suport vital basic sense cap descarrega i sense administrar certs fàrmacs i se la va traslladar a l’hospital i es van fer unes cures intensives. Se la va sotmetre a l’ECMO, assegurant una circulació, i que la sang fos oxigenada i va ser escalfada. Les lesions van ser mínimes i no té cap seqüela. Trombosis: també es pot fer tractament i que sigui reversible. Drenatge toràcic. I dedueixes i vas a parar que potser es un pneumotòrax de cop veus com al analitzar el ritme i la persona es recuperar Tamponament cardíac: drenatge del vessament pericardis. A nivell de tòxics: sobredosis de determinats tòxics. Si aquesta es la causa i es pot posar l’antídot la recuperació es molt bona. CONSIDERAR – EINES - - Ecografia: taponament cardíac que li a provocat la causa de la aturada. Ens ajudarà a fer aquest drenatge del taponament Compressions toràciques mecàniques per facilitar trasllat/tractament. hi HA APARELLS que ens ajuden a facilitar les compressions Coronariografia i intervenció coronària percutània. La persona li estem fent maniobres i la posem en un laboratori hemodinàmica i li fan una intervenció percutània coronaria i aconseguim treure la trombosis això també es fa RCP extracorpòria. ESQUEMA SVA EN FV/TV 1Cicle = 2’ RCP Sincrònica 5 vegades 30:2 Asincrònica 100cp per minut i 10 ventilacions simultàniament durant 2 En el cas que el ritme sigui FV /TV tu arribes, el primer ritme que es determina es una fibril·lació ventricular, es fa la primera descarrega, es van fet durant 2 minuts. Primer momentet es ventila i s’oxigena i es passa medicació. Passats dos minuts, torna a valorar el ritme i es continuen fent les maniobres de compressió. Passen els dos minuts, s’avalua, es desfibrilable, un altres descarrega. Anar fent alternat l’adrenalina ja que era entre 3 i 5 minuts (4 minuts i així ens assegurem) 58 ESQUEMA SVA RITME NO DESFIBRIL·LABLE La única diferència es que no es fa una descarrega perquè no es un ritme desfibrilable, hi ha asistòlia. 1Cicle = 2’ RCP Sincrònica 5 vegades 30:2 Asincrònica 100cp per minut i 10 ventilacions simultàniament durant 2’ 6. ALGORITME SVA IH - - - - En menys de 5 minuts descarrega a una persona a un hospital no ens podem permetre el luxe. En 3 minuts, posar un desfibril·lador. Això no sempre el complia. Aquí se li ha de posar algun remei. Prevenció d’aturades cardíaques. El 80 % aquests casos que saturen les persones no es perquè sigui una aturada imminent es perquè hi ha hagut un deteriorament de la persona. El més aviat possible i adaptat a determinats paràmetres La infermera ha d’avisar. Equips de resposta ràpida: malalt s’està parant, tu puguis avisar a aquest equip. Al més aviat atès, que la persona podria morir-se. 1-5 ACR /1000 INGRESSOS A L’HOSPITAL ESTÀ DETERMINAT QUE LA PRIMERA DESCARREGA EN CAS DE FV HA DE SER ABANS DELS 3 MINUTS! Sistemes de control i alerta: Prevenció ACR intra hospitalari 59 Sigui com sigui la persona ha arribat a aturar-se. Algoritme de Ressuscitació intrahospitalària. - Pacient crític deteriorat. Crides ajuda. I penso, te signes de vida? • Si: valoro. LABCDE. Si respira o no, si ventila correctament. I asseguro que tot ho tingui controlat. Persona ben monitoritzada i oxigen correcte. Accés venós permeable. Aviso a l’equip que vingui. I es fa la transferència a aquest equip. Li expliques la situació a tot l’equip. S’ha anat deteriorant i fa falta que li doneu un cop d’ull. • No: truques l’equip de reanimació i comences maniobres. Suport vital basic però ja comença a ser avançat perquè tens dispositius de via aèria i poses els pegats del monitor desfibril·lador i li apliques el SVA amb l’equip de reanimació. Mínimes interrupcions i li garanteixes que a dins de l’Hospital es pot fer una mínima desfibril·lació. 7. DINÀMICA D’EQUIPS - Què s’ha de fer i com s’ha de fer tot. DEFINIR ROLS - Líder Compressions Via aèria Monitor Fàrmacs Temps Família 8. CURES POST RESSUSCITACIÓ 60 9. MILLORA CONTINUA - DEBRIEFINGS REGISTRE → EVIDÈNCIA ACTUALITZACIONS GUIES FORMACIÓ simulacions RECERCA DOCÈNCIA Registre UTSTEIN: per si les guies estan bé o no. 10. CAP ON ANEM? - Reanimació cardiopulmonar extracorpòria 11. SVA COVID19 61 62 5.3 ATENCIÓ URGENT A LA PERSONA AMB PROBLEMES CARDÍACS. CODI IAM - Ens podem trobar en haver d’assistir en un CODI INFART. Una persona que ve i que té un problema cardíac. • Dades • Triatge i li diran cap on va • Problema greu i ha anat per urgències i l’haurem d’atendre immediatament QUÈ VEUREM? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. - 2. Dades . Introducció. Urgències cardíaques SCA + IAM CODI IAM Arítmies Dissecció aorta Taponament cardíac Edema Agut de Pulmó DADES INTRODUCCIÓ CARDÍAQUES URGÈNCIES 1ra causa mort en països industrialitzats: MALALTIES CARDIOVASCULARS: cardiopatia isquèmica, AVC, malalties arterials perifèriques Urgències cardíaques • SCA + IAM • Arítmies • Dissecció aorta. • Taponament cardíac • Edema agut de pulmó SÍNDROME CORONÀRIA AGUDA (SCA) El terme síndrome coronària aguda (SCA) engloba tres entitats diferents de les manifestacions agudes de la malaltia coronària (fig. 1): Infart de miocardi amb elevació de l'ST (IAMCEST) Infart de miocardi sense elevació de l'ST (IAMSEST) Angina inestable (AI). Tot i que la mortalitat hospitalària de l'IAMCEST (infart amb elevació ST) està disminuint significativament la millor forma d'optimitzar la supervivència passaria per reduir la demora des de l'inici dels símptomes fins al primer contacte mèdic i per la teràpia dirigida iniciada en la fase prehospitalària precoç. 63 CARDIOPATIA ISQUÈMICA SCASEST: El que està ocluint però no del tot l’arteria, en aquest senyor li fem una analítica, mirem si veiem enzim a nivell de la sang. Si hi ha enzims aquest miocardi haurà estat afectat, IAM, un infart, un dany que se suposa irreversible, les cèl·lules s’ha necrosat. Més extens o menys. El dany comença a subendocardi i si passa, passa a afectar a nivell transmural. Pot ser poc extens i li direm que es un infart no Q, que encara no es veuen Q molt pronunciades. Si veiem unes Q pronunciades, l’afectació ja és a nivell transmural, tota la musculatura d’aquella part, transmural o Q. Si no hi ha enzims, angina inestable. SCACEST: Si produeix un tromb que oclueix del tot la paret arterial, i produeix un síndrome cornàri agut i veuríem un augment de l’st. - Té dolor Està pàl·lid Suor freda Dolor al pit, esquena a l’estómac Amb ganes de vomitar 64 Quadre vegetatiu: no ha tingut dolor, té vòmits o està pàl·lid i té suor freda. - Aquest dolor és opressiu. Com si alguna cosa li estigués apretat. La característica principal és com si li estiguessin apretat. Una persona que entra per urgències i veiem que té aquests signes i símptomes. Primer que hem de fer és que reposi i electró. Un box que sigui de crítics. ECG de 12 derivacions. Monitoritzarà i posarà una via. A l’electro veiem una elevació de l’ST amb més de dues derivacions adjacents i més de dues derivacions precordials o una aparició dun bloqueig de branca dreta, direm que la persona té un infart agut = IAMCEST. Risc que pugui produir una inestabilitat hemodinàmica i s’hagi de córrer encara més. Una sort que la persona tingui aquests símptomes i signes. Si aquesta persona li fem un ECG i no s’acaba de veure res i fins i tot sembla normal. El senyor li deixarem el monitor posat, clarament. Aquella persona té una simptomatologia que l’electro no té res però la simptomatologia és potencialment greu, si poso un monitor és perquè es vagi mirant: línia elèctrica del cor, TA, FC. Posar la via i farem una analítica per determinar els enzims. Si surten positius, està tenint un infart però a nivell electrografic no es manifesta, sinó que avegades hi ha una infravaloració, a vegades sense elevació tingui una inestabilitat hemodinàmica. Troponina cardíaca negativa, vol dir que es quedarà ingressat per control. - Infart amb elevació d’ST. BIOMARCADORS ENZIMÀTICS Ens determinen que realment el múscul està patint. El principi no està massa elevada, per després a mesura que passa el temps ja s0eleven i es determina que hi ha problema a nivell de miocardi (color groc) 65 FACTOR PRONÒSTIC SEGONS LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA DERIVADA DE L’IAM Ens descriu clarament el pronòstic d’aquesta insuficiència cardíaca derivada de l’infart. Quan tu avises que estem davant d’un codi IAM. És un infart: - - Killip I: sembla que no hi ha cap alteració Killip II: congestió pulmonar, i edema pulmonar. Literalment que el ventricle hi ha un fallo que no funciona prou bé que es congestiona el pulmó, estigui dispneic. Quan això passa, aquell infart un 10% d’aquestes característiques mort. Killip III: Insuficiència cardíaca greu, ventricle esquerre falla molt. Edema pulmonar agut. 40% mortalitat Killip IV: 90% de mortalitat. Emergència extrema. CURES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Monitoratge continuo: EKG seriats, Hemodinàmica. A PROP EL DESFIBRIL·LADOR. Estem a una sala d’observació però no tots els monitors tenen desfibril·ladors, pot necessitar una descàrrega. Si no està monitorat, que ja porti possibilitats de monitoritzar. Anirà carro d’aturades. Mantenir SatO2 94-98%. Tenir clar que no els hi posarem oxigen a tots. Si li poso el saturador i veig que em marca el monitor aquestes saturacions, vol dir que el nivell ja és suficient, no li cal un aport extra de oxigen. No cal oxigenar a tothom. L’oxigen ha de ser el just i el necessari. REPÒS ABSOLUT. Tractar l’ansietat, suport psicològic. Posició semifowler. . Semifowler. Incorporat. Volem disminuir la precàrrega s’haurà d’esforçar molt més a nivell de contractibilitat. No m’arriba tant de volum de sang i deixo el cor que reposi i no vagi tant sobrecarregat. Venoclisi: via perifèrica (millor esquerre, perquè braç dret guarden per ICPP). Tot i això si la millor via és a la dreta, doncs a la dreta. Extracció sang venosa (biomarcadors, GSM venosa, TTPa, Dieta absoluta. Control de diüresis Control del dolor i aplicació tractament farmacològic: nitrits, betabloquejants, antiagregants... Registre activitats. Valoració cardiovascular, respiratòria i neurològica periòdica. Mesures de confort i benestar Preparar per TERÀPIA DE REPERFUSIÓ: ICPP, fibrinòlisis (Trasllat a hemodinàmica o UCO) TRACTAMENT FARMACOLÒGIC A) TRACTAMENT ANTIISQUÈMIC (MILLORAR PERFUSIÓ) IAMCEST ESTEM PARLANT amb elevació de ST. L’aport que hi ha de sang és insuficient. Primer de tot li posarem un vasodilatador. Podem posar un narcòtic, opiacis com seria el clorur mòrfic. A més a més, aquest afecta VD farà que hi hagi més dilatació i bona oxigenació 66 i un alleugeriment molt important del dolor, i li provocarà una afecta ansiolític. La morfina té una afecta analgèsic i a més tranquil·litza. Els opiacis també són vasodilatadors. Podem necessitar, per la vasodilatació a nivell pulmonar, betabloquejants, que alenteixin aquesta freqüència. VASODILATADOR = Nitroglicerina (solinitrina) , es sol posar per via perifèrica i es posa en bomba, ens dilata les arteries. Hi ha més presentacions, també es pot trobar en pegats, en esprai (es posa sublingual), oral i en solució endovenosa. Si és una persona amb síndrome coronari agut, i li donen nitroglicerina (coxinitrina) a casa perquè a fet treballar més el seu cor, ja hi ha una sèrie de pautes, si als 5 minuts el dolor cedeix, fer vida normal però si als 5 minuts no ha cedit sen torna a prendre un altre i es truca i es valora. El que passa es que al fet de ser esprai es molt més ràpida l’acció. Si veiem que es un problema i sospitem clarament que està fent un infart el que fem és muntar una bomba d’infusió continua. Nosaltres vial de 5ml amb 5 mgr. IMPORTANT: sempre hem de mirar la concentració, els hospitals és diferent i li posem aquesta perfusió endovenosa que la diluïm amb un SG 5% i se li va passant la perfusió continua. NARCÒTIC: La persona que tenim primer de tot dolor. Primer la morfina, normalment són vials, cada 1ml hi ha 10 mgr, lo que fem és, aquest ml ho diluïm en una xeringa de 10ml. Tenim 1ml de clorur mòrfic + 9ml SF i ens quedarà que de cada 1ml li posarem 1mg, el que farem és que quan té dolor li posarem entre 2-3ml de la dilució. Molt important anar controlant amb escala EVA. Vigilem abans de posar concentracions que té. Betabloquejants, estatines IECA i antagonistes no els posarem sempre. Només quan la persona els necessiti. B) TRACTAMENT ANTITROMBÒTIC ANTIAGREGANTS: AAS, donar aspirina. És el que donem de per si. Normalment és mitja aspirina que la dosi és 250mgr doncs la dosi vial, perquè faci afecta antiagregant 250mgr que sigui mastegada, s’ha de donar mitja aspirina. Li diem que es una aspirina, la mastegui i l’acabi d’empassar, és molt amarga i molt dolenta. L’absorció de fàrmac és millor. Diferents fàrmacs com poden ser el clopidrogel és el principi actiu, hi ha diferents tipus. Cada 3 minuts. Si diem que aquesta persona ha d’anar en hemodinàmic. ANTICOAGULANT: Que pot ser l’heparina. Ja se li proporcionaria a peu de llit. 5 unitats d’heparina. S’ha de tenir molt clar a quina hora s’ha posat. Necessiten quanta se n’hi ha de posar. TERÀPIA DE REPERFUSIÓ 1. - Mecànica (possible a temps?) Taula d’intervenció Teràpia que fa que estigui ben perfos. 67 ICPP (Intervenció coronària percutània 1ària) = angioplàstia coronària primària (PTCA). La tècnica o per l’arteria radial o femoral. Es posa un catèter a nivell d’arteria radial o femoral, depèn de com estigui a nivell valoració, i va a parar a nivell de les arteries coronàries. Per allà se li posa un contrast i amb aquest contrast a nivell de escopia ja es veu en pantalla es veu tota la irrigació del cor de manera que es veu si hi ha alguna arteria que ja es veu si hi ha una part que estigui cribada. Quan es detecta on es el problema el que es fa és o bé, intentar absorbir (si el que detecten es una placa o coalls) o bé el que es fa sovint per aquest catèter es posa un glòbuls que s’infla que intenta dilatar aquest vas. Un cop han fet pas, per que allò no es torni a ocluir es deixa com una malla i s’infla aquest glòbuls, aquesta malla, queda amb la forma amb diàmetre que té aquest vas. Queda instal·lat i es pot tornar a produir. Li estava obstruint aquell vas. Mirar els links del moodle BBE = Bloqueig de branca esquerre IAMCEST - Dolor >20’ No resposta NTG Elevació ST o BBE nou 2. Farmacològica Trombòlisi = Fibrinòlisis Possible infart. 90 min des de que esta passant això per arribar a la taula d’hemodinàmica per fer una teràpia de reperfusió mecànica, si arribéssim abans, perfecte. Es necessiten 30 min per preparar aquest laboratori. Si és una persona que tarda més de 90 minuts, aquesta persona que està a l’ambulància, decideixen fer una teràpia de reperfusió però posen fàrmacs, osigui la farmacològica. És miocardi que serà irrecuperable. No posem el medicament abans, deixem a la persona liquada, descoagulada del tot i això té un risc. Perquè et carregues el tromb però també qualsevol altre cosa i té un risc. Quan arribem a l’hospital tot hi haver fet la teràpia farmacològica, doncs arribarem a l’hospital farem la mecànica (però hi ha un algoritme, s’ha d’esperar unes hores, depèn de com estigui el pacient i tot) 68 3. CODI IAM Persona que ens estan dient que la persona ho té mantingut en el temps, poden ser molt dolentes. Vol dir que si allò es manté en el temps el miocardi estarà afectat i se li morirà, una necrosi de la musculatura. Part del seu cor sigui totalment inoperativa. Ens estant dient que la persona ha de detectar, que està passant. Teràpia el més aviat possible de forma molt precisa. Codi que marca unes directrius i ens descriu el que està passant i tot el que hem de fer. En què consisteix aquest codi infart. El tríptic. Algoritme a fora a l’hospital i a dins de l’hospital. Si estic al carrer i es crea una alerta, hi hagi un a trucada al 061 o el 112 (millor aquest). Tinc un dolor opressiu, activo un recurs, és el que determinarà quin es el recurs més adequat. A veure, fes electró. Si tu preveus que arribaràs a menys de 90 minuts, vas a angioplàstia, teràpia mecànica. Si veus que NO arribes abans dels 90 minuts a l’hospital, teràpia farmacològica, continuem el trasllat fins arribar a l’hospital. No serà immediat, angioplàstia de rescat. Miren com ha quedat, com estant aquelles coronaries, alguna part que esta coronada. Fan una revisió, teràpia primaria. Quan es fa això i s’avisa a la unitat que esta al carrer per determinar la gravetat, el tipus que té, el Killip tipus II per exemple, expliques la situació. ALGORITME GENÈRIC. Si t’activa com a codi IAM i tinc totes les possibilitats i tots els tractaments que li puc fer → TRACTAMENT INICAL Recorda, ara estem parlant de l’infart de miocardi amb elevació d’ST!!!!! Ens ho hem de llegir, però no saber. No preguntarà quin antiagregant li toca a cada persona. Ens hem de mirar que hi ha moltes possibilitats, el que més ens dona és el Clopidrogel i passos molt concrets. Que arribi el més aviat possible. 4. ARRÍTMIES No es un problema a nivell d’irrigació ni l’oxigenació però aquell cor no va de forma rítmica. No és regular. Això pot ser per determinades causes O be vagi lent o ve vagi ràpid. Pot ser que vagi de forma descompensada. Més constant i ara no. I vagi lent però rítmic o lent però arrítmic. Si el seu cor va molt depressa pot ser que sigui taquicàrdic i pot ser que vagi molt depressa però que vagi arrítmic, taquiarritmic. Li pot provocar que a nivell HDN (hemodinàmic) estigui estable, té palpitacions però no gaire res més. També pot ser inestable. També pot ser de naturalesa arítmia. 69 CAUSA - Xoc, hipoTA, hipòxia, hipercàpnia, Hipertò adrenèrgic, Isquèmia Miocardi, Trast hidroelectrolítics, CVC, fàrmacs, intoxicació ADTC... CARACTERÍSTIQUES ARÍTMIES - Regulars / irregulars Sostinguda (>30’’) /no sostinguda Monomorfa / Polimorfa – manté el dibuix elèctric a nivell d’ones. Monomorfa (la mateixa forma tota l’estona) QRS Ample / Estret (<0,12s) Benigne/maligne Recurrent European Resuscitation Council: fem el mateix que hem fet SVA. El mateix però amb l’arrítmia. - Si estem davant d’una persona que no te pols, que el ritme ja no és afectiu. Estem parlant una persona el cor va més depressa del normal. Però el cor ens esta dient que encara ens està funcionant si té pols, encara és afectiu. Hem d’anar més o menys depressa, però el tractament serà afectiu. 70 TAQUICÀRDIA AMB POLS AVALUACIÓ I TRACTAMENT INICIAL: - - Mirar si aport suficient, ens assegurem que el tenim i mirem de quins números estem parlant. De forma prou imminent que no derivi en una causa que estigui molt més perjudicial i una causa que sigui més difícil de tractar o potser més greu. Una arítmia maligne. Monitoritzarem l’accés venós. Si és una causa reversible Detectarem si hi ha una causa o un signe advers. El tractament inicial sempre és el mateix. Taquiarítmies > 100x’ Avaluar utilitzant l’abordatge ABCDE Assegurar l’aport d’oxigen i obtingui un accés venós Monitoritza ECG, TA, SPO2, registre ECG de 12 derivacions Identifica i tracta causes reversibles (p.e. desequilibri electrolític) Avaluar la presencia de signes adversos 1. Shock 2. Síncope 3. Isquèmia miocàrdia 4. Insuficiència cardíaca 71 Llavors intentarem saber si és una arrítmia estable o inestable INESTABLE Si veig que és INESTABLE → Opcions terapèutiques: Descarrega al cor en un punt determinat de forma sincronitzada, de manera que el cor pugui entrar a un ritme sinusal. Fins a 3 intents, i si no anés bé faríem una cardioversió farmacològica, segona opció si la primera no ha anat bé. Primera opció: cardioversió sincronitzada. CARDIOVERSIÓ SINCRONITZADA Cardioversió sincronitzada: fins a 3 intents - Amiodarona 300 mg IV en 10 – 20 min i repeteix la descarrega seguida de: Amiodarona 900 mg 24h Com es fa la cardioversió sincronitzada? Líder explica al procediment a la resta de l’equip i es distribueixen rols. Necessitem que el cor entri a ritme sinusal, perquè torni a un ritme normal. Procediment controlat que li podria fer una mica de mal i l’adormim durant uns minuts. Els pegats són les pales, els monitors desfibril·ladors. Ara per seguretat les pales són dos pegats (abans eren aquelles pales). Segons la marca que es fa servir, això està indicat, la col·locació sigui que el pegat el posem sota la costella dreta i sota l’àpex esquerre i altres marques un es posa centrotoràcic i l’altre a la part posterior de la persona. Però la col·locació és sempre segons el fabricant. Preparació material: 1. 2. 3. 4. 5. Monitor desfibril·lador complert Pegats de desfibril.lar Bossa Ambú® complert amb connexió d’O2 i tub Guedel Fàrmacs preparats ( sedació i analgèsia) Carro d’aturades a lloc Preparació de la persona i la maniobra: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Explicar a la persona el procediment Col·locar els pegats segons indicacions Comprovar via ev permeable Administrar medicació Prémer Botó «sincronitzat» (la descàrrega coincideix amb l’ona R) Carregar energia i prémer (no tocar al pacient durant la descàrrega) Si no respon: repetir descàrrega augmentant de 50J en 50J MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA Si té arrítmia més de 48 hores, el seu cor batega però no de manera eficient. Pot haver-hi tendència a crear-se petits coalls. Si passa a ser sinusal el ritme, els coalls poden anar a alguna part de l’organisme i pot fer un trombó (a nivell pulmonar i fer un Tromboembolisme pulmonar). Si >48h: 72 - CVE (Cardioversió elèctrica) alt risc èmbol! Cardioversió farmacològica Si refractària: CVE diferida (prèvia anticoagulació) – prèviament descoagularíem desfem el coalls i després cardioversió elèctrica. No faràs la farmacològica normalment, asseguren el tema de que estigui la persona descoagulada. Quan es una persona molt inestable i necessita estar en sinusal i no hi ha temps de descoagular, el més eficaç és fer una eco transesofàgica. A vegades el que es fa és que es posa en una balança i s’avaluen riscos. Fer-la farmacològica sense la descoagulació prèvia assumint riscos. CARDIOVERSIÓ FARMACOLÒGICA Tractament antitrombotic Ictus, AIT, prot valvular, estenosis mitral – i després se li aplica Ecografia via esòfag, imatge molt clara del cor i es pot determinar si en aquell cor es pot veure coalls. Si no hi ha coalls es faria la cardioversió sincronitzada. Si n’hi ha, es faria l’antitrombòtic. ESTABLE Si veig que és ESTABLE → Opcions terapèutiques: 1. 2. 3. Control causa: isquèmia, acidosis, hipercalièmia... Control freqüència cardíaca: farmacològic REVERSIÓ URGENT: a) Manual: maniobres vagals. b) Elèctric: cardioversió, electroestimulació c) Farmacològic (en pacients HDN estables) TAQUICÀRDIA QRS ESTRET Algoritme de taquicàrdia amb pols estable Taquicàrdia de QRS estret: supraventriculars per sobre els ventricles. Si la persona que arriba veig aquest ritme i és a més regular. Està estable per això. Conjunt maniobres que augmenten la pressió sanguínia del si carotidi: alliberant-se acetilcolina que implica disminució del ritme (provoca un bloqueig AV). MANIOBRES VAGALS I DEL SI CAROTIDI Preparació material: 1. 2. 3. Monitor desfibril·lador complert Bossa Ambú® complert amb connexió d’O2 i tub Guedel Carro d’aturades a lloc Preparació de la persona i la maniobra: 1. 2. 3. Explicar a la persona el procediment Comprovar bona monitorització Comprovar via ev permeable 73 Fent aquest massatge es reverteix sinó es fan maniobres vagals - Que agafi aire Maniobra vagal: Tenim una persona li fem agafar aire i el fem tenir amb apnea uns moments i el que fem es tombar-lo Maniobra vagal sincronitzada: Li fem agafar aire tombat i li fem aixecar les cames També posar una bossa d’aigua freda a la cara. Tot això per entrar en sinusal. SI ÉS REGULAR - - És un fàrmac que la sensació que té la persona és de molt malestar i sensació d’opressió i de mort. Afectes que duren uns segons i la persona es troba molt bé. Es posa en bolus molt ràpid. Adenosina a bolus de 6mgr i tindrem al nostre costat i si tenim una clau de tres passos en un costat tindrem una Suero salí i posarem just després bolus d’aquest sèrum. Això entra a dins de l’organisme, si fa afecta li farà una sensació depressió i de mort imminent, el que fa és que es produeixi una pausa al monitor, l’adenosina fa el seu afecta, fa una pausa a la línia ECG i entre en ritme en una freqüència normal Si no funciona, bolus de 12 mgr un altre cop. Només es pot fer una altre vegada. Primer es pobre maniobres vagals, després es passa a l’adenosina. Pla A maniobres vagals. Sinó funciona, adenosina. No va arrítmica = és arrítmica. SI ÉS IRREGULAR - Administració de betabloquejants. Si preveiem que l’arrítmia fa molt temps que dura. A aquesta persona segurament com que té aquesta taquicàrdia que sospitem que ha sigut mantinguda de 48 hores se li practicarà un tractament anticoagulació. On hem d’estar amb els ulls posats? Perquè no ens faci una arrítmia. - Si el QRS és ampla, és d’origen ventricular. Tot i que estigui estable, veig que el ritme és irregular Faci una fibril·lació ventricular en res, en una descarrega sense ser sincronitzada. Una taquicàrdia que es estable, però veig que la seva línia el QRS és ampla, la zona està a nivell de ventricle i no va rítmic osigui que és irregular, en poc temps pot passar en fibril·lació ventricular. El que faré serà avançar-me i li enganaré els pegats, per si es dona el cas. Anar sempre per davant i parlarho 74 BRADICÀRDIA AVALUACIÓ I TRACTAMENT INICIAL - Avaluar utilitzant l’abordatge ABCDE Assegurar l’aport d’oxigen i obtenir accés venos Monitoritzar ECG, TA spO2 i registrar ECG de 12 derivancions Identificar i tractar les causes revesibles (P.E desequilibrir electric) Evaluar la presencia de signes adeversos 1. Shock 2. Sincope 3. Isquemia miocardica 4. Insuficiencia cardíaca 75 SI - INESTABLE 1. ATROPINA 500 micrograms d’atropina Ho podem fer fins un màxim de 3 mil·ligrams. Tot això a nivell farmacològic no funciona, posaríem el marcapàs transcutani i a partir d’aquí buscaríem ajuda d’un expert. - Fer un altre tractament Hem posat l’atropina i no ens ha funcionat li posem marcapàs. 2. MARCAPÀS Marcapàs = Com es posa? Com que ens hem adelantat al que podia passar, i com que es pot agreujar i que la persona entri a una asistòlia. Per previsió ja li he posat els pagats per desfibri lar. Perquè li poso aquests pegats? Poden funcionar també com a marcapàs aquests pegats. Això és un marcapàs transcutani. Es un marcapàs que es totalment provisional, mentre no bé el cardiòleg i em posaria potser aquest segon marcapàs. És el marcapàs transvenós. S’introdueix un electrocatèter i es col·loca per la jugular interna dreta o subclàvia dreta. Ens regulen per el marcapàs. El mantindrem els dies que faci falta fins que arribi el marcapàs subcutani, definitiu. S’ha de quedar ingressat fins que posi el transcutani. Marcapàs és una descarrega i a un ritme determinat, marca una freqüència. El que volem és que el cor vagi amb una determinada freqüència. Aquí el que ens falla, en aquest cas, ens falla que algú porti el ritme. Qui e portarà és el marcapàs. Pot ser que del carrer vingui una persona amb un marcapàs posat. I tenir un monitor NO compatible amb el monitor d’urgències. NO - ESTABLE A nivell d’estabilitat estar estable Ens hem de preguntar si pot arribar a provocar asistòlia. SI PENSEM QUE NO - El derivem al cardiòleg SI PENSEM QUE SI Passarem a tractar-lo com a bradicàrdia inestable. No posaríem directament Atropina perquè en el cas que fos un bloqueig de mobich II no està indicat per atropina. 76 5. DISSECCIÓ AORTA Desgarrament de l’aorta. S’acumula sang i es forma un aneurisma. Això pot petar amb unes conseqüències que pot tenir, una hemorràgia que pot anar a parar, aquesta sang, a nivell pericardi i fer un taponament cardíac. El que fa es inhabilitar el cor i el seu mecanisme no ens funcionaria. Diferents tipus de dissecció de l’aorta, diferents nivells. Conseqüència que això pot tenir. I entrar en xoc la persona. Conseqüentment la mort. HI ha determinats aneurismes que depèn de on es localitzen el que sels hi fa és una pròtesis d’aorta. La intervenció es molt critica. Hi ha moltes persones que sen surten i moltes altres que no. COM ES MANIFESTA? - Dolor toràcic, de forma molt fulminant, de forma molt sobtada. Dolor que fa plorar. La persona està quieta i que té sensació de mort. El color que presenten és un color cendrós i és una urgència extremadament greu. CURES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Monitorització contínua Mantenir Sat O2 Garantir dues vies perifèriques (proves creuades) – per si després necessita una transfusió Mantenir TAS ≤120 mmHg i frec. 60x’ Si cal. Labetalol 20mgr/5’ i betabloc Valoració i control dolor (Cl mòrfic) Proves complementàries Repòs absolut Dieta famis Control diüresi (SV) Assegurarem carro aturades a lloc. Confirmarem informació persona i família MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA 6. TAPONAMENT CARDÍAC Un aneurisma, aquesta sang pot ser que s’acumuli a dins del pericardi i fer un taponament cardíac. I tot i això hi ha altres causes que ens poden fer un taponament cardíac. SÍMPTOMES: 77 TIRADA DE BECK Triada de Beck: ↓sorolls cardíacs, distensió venes jugulars , hipoTA amb pols paradoxal (pols dèbil o desapareix a nivell de la inspiració). És molt important saber-los. Hem de sospitar que té un taponament cardíac Amb la nostre actuació volem que: - Augmenta precàrrega Augmenta el dèbit cardíac S’acumula sang en el pericardi i el que fa es comprimir la musculatura cardíaca i no hi ha un bon funcionament. - Més de 25-50 ml (>25-50ml) CURES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Monitorització contínua Mantenir Sat O2 Via perifèrica i central (PVC) Valoració i control dolor (Cl mòrfic) Proves complementàries Repòs/Flower Control diüresi (SV, control/h) Assegurarem carro aturades a lloc. Confirmarem informació persona i família Proves insitu al boc mateix li podríem fer un ecocardio. Veuríem que el sac pericardi esta dilatat per l’acumulació de sang, seria una prova de diagnostica, ens serviria per determinar el taponament cardíac i ens ajudaria a nivell terapèutic, ja que hem de fer una pericardiocentesis. MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA 78 OBJECTIU TERAPÈUTIC - augmentar la precàrrega, augmentar GC mantenir-millorar HDN TRACTAMENT - PERICARDIOCENTESI. Li drenem de forma ecoguiada. Punxaríem a nivell epigastri i allà li posaríem un catèter que sol ser, un catèter per punxar a nivell perifèric però un pel més llarg. Ecoguiadament al punt on hem de punxar i ens diria realment que estem a lloc. Allà s’aspiraria la sang acumulada. Aquesta tècnica es pot fer al box de crítics urgentment. Es pot fer de forma imminent perquè aquest taponament no passi a provocar una asistòlia i la persona fes l’aturada. El taponament passi a fer una aturada. Via subxifoidea. 7. EDEMA AGUT DE PULMÓ Gràcies a tots els programes de patologies cròniques. Com ens va dir a la primera classe de les generalitats d’un servei d’urgències, aquells programes que s’han fet, doncs les persones amb malalties cròniques no fossin tants recurrents, seguir el tractament molt més detalladament fa que no es descontroli tant la seva malaltia crònica i fa que això no derivi a problemes d’una persona que no té problemes cardíacs. DEFINICIÓ Aquest líquid fa que no es faci l’intercanvi gasos adequadament i això te diferents etiologies: - - Origen cardiogènic: la persona pot tenir un infart i fer que hi hagi una mala perfusió del cor, i allò li provoqui un edema agut de pulmó Origen neurogènic: SDRA. SIMPTOMATOLOGIA - Dispnea Intensa (paroxística nocturna, ortopnea) Taquipnea, taquicàrdia Agitació, ansietat Tos i Esputs rosats i espumosos Opressió toràcica Cianosis, pell cendrosa Crepitants i sibilàncies (obstruïda i l’aire no pugui passar) HTA, diaforesis, ingurgitació jugulars PROVES DIAGNÒSTIQUES - GSM AS: gasometria arterial EKG: electrocardiograma Ecografia Rx: una placa 79 TRACTAMENT I CURES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Repòs/Flower O2 alta concentració Monitorització contínua amb FR Via perifèrica Valoració i control dolor/angoixa (Cl mòrfic) Fàrmacs per ↓precàrrega, postcàrrega (SLN = solinitrina, nitrats, un vasodilatador) Fàrmacs per ↓vol. Vascular (furosemida) Valorar criteris VMNI – evita moltes complicacions, resultats molt bons Control diüresi (SV, control/h) Tractar causa Assegurarem carro aturades a lloc. Confirmarem informació persona i família MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA 8. DINÀMICA D’EQUIPS Si jo estic tractant una persona i només estic pensant en tractar-la i no tot lo altre, malament. Pregunta d’això segur, tenir coneixements, tenir habilitats del que s’ha de fer, ser hàbil a nivell tècnic com també l’habilitat amb saber gestionar la part maquinaria i clau molt saber funcionar i saber com ho fem per treballar amb altres persones, tenir les coses ubicades, la previsió que tenim d’aquestes coses, pensar sempre què pot ser pitjor i què pot anar malament. Comunicació entre nosaltres. 1. 2. 3. 4. Referent a les arítmies A) La cardioversió és sempre elèctrica. B) En una arítmia supraventricular el complex QRS és ample (>0,12’’) C) La fibril·lació auricular és una arítmia irregular. D) Si el pacient té una taquicàrdia i està hemodinàmicament inestable: s’aplicaran les maniobres vagals. El pacient amb dissecció d’aorta: A) Referirà un dolor lleuger amb símptomes de confusió. B) És comú en dones majors de 80 anys. C) El tractament sempre és quirúrgic. D) Caldrà fer correcció de la TA i del pols. En un pacient amb taquicàrdia: A) Monitoritzarem al pacient (triant la derivació AVF). B) Si el complex QRS és ample, inicialment sospitem d’una taquicàrdia ventricular. C) Serà candidat a posar-li un marcapàs. D) L’atropina és el fàrmac d’elecció en les taquicàrdies. En el taponament cardíac: la triada de Beck fa referència a: A) Disminució dels sorolls cardíacs, distensió de les venes del coll i hipertensió amb pols paradòxic. B) Disminució dels sorolls cardíacs, distensió de les venes del coll i hipotensió amb pols paradòxic. C) Augment dels sorolls cardíacs, distensió de les venes del coll i hipertensió amb pols paradòxic. D) Augment dels sorolls cardíacs, distensió de les venes del coll i hipertensió amb pols paradòxic. 80 TAQUICÀRDIES SUPRAVENTRICULARS TAQUICÀRDIES VENTRICULARS ARÍTMIES DE CONDUCCIÓ (BLOQUEJOS) 81 5.4.. ATENCIÓ URGENT A LA PERSONA AMB PROBLEMES RESPIRATORIS - Ventilació Circulació Difusió Transport Respiració tissular Control i govern de la respiració Llegir l’article que està penjat al moodle – fotocopies llibre conxi. O2 x la vida cel·lular – Eliminar CO2 Està format per dos lòbuls, i que en els alvèols estan irrigats per uns capil·lars, és aquí on es fa l’intercanvi gassòs. L’espai superior i inferior no es va l’intercanvi - gasosos només a nivell cel·lular. Volum corrent és el volum d’aire 82 - El control de la respiració es fa a nivell del bulb, l’altre es fa amb els receptors amb el cos carotidi i el nosequè de l’aorta. Es regula tot el que és els centres respiratoris. Respiració tant a nivell de freqüència com a activar mecanismes compensatoris. ÍNDEX 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Insuficiència respiratòria IR Valoració Insuficiència Respiratòria. Proves diagnòstiques. Cures generals en IR. Descompensació MPOC. Estat asmàtic. TEP. Pneumotòrax espontani. EAP 1. INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA HIPÒXIA vs HIPOXÈMIA És la que amb uns valors analítics de gasometria determinem que la seva po2 és menys de 60 mmHg. La pressió d’oxigen que conté aquella sang arterial és menor del valor normal. Podem trobar que és de dos tipus. Que hi hagi hipoxèmia i valors CO2 normals o hipoxèmia amb valors C02 alts. El Ph per determina l’àcid base. PaO2 < 60 mmHg amb o sense: PaCO2 ≥ 50 mmHg PH < 7,30 - IR hipoxèmica: ↓O2 però = CO2 IR hipoxèmica hipercàpnica: ↓O2 + ↑ CO2 per hipoventilació alveolar 2. VALORACIÓ INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA HIPOXÈMICA AGUDA ↓O2 però = CO2 (XOC, SEPSIS, PNEUMOTÒRAX...) - Alt Resp: dispnea + tiratge musc (supraclavicular / intercostal) + cianosis Alt SNC: somnolència, descoordinació motora, ↓ capaç intel·lectual, apatia, falta concentració, bradipsíquia... ↓ consciència Alt Cardivasc: HTA i ↑pols (compensadors) ...hTA, ↓pols... Xoc. El cos esta claudicant i entra en aturada. HIPOXÈMICA HIPERCÀPNICA AGUDA ↓O2 + ↑ CO2 (MPOC, asma, etc.) - Alt SNC: desorientac temporoespacial, irritabilitat, somnolència, obnubilació, coma... Alt cardiovascular: ↑ pols, ↑ diaforesis, Cefalees matutines 83 VALOREM - Control signes vitals, nivell de Consciència Color (cianosi) - humitat – temperatura de la pell Auscultació: estridor, roncus, sibilàncies, crepitants/estertors... Patró respiratori (freq, profunditat, relació I:E, dispnea): o Tipus (costal, diafragmàtica, abdominal...) o Freq i profunditat: eupnea, taquipnea, bradipnea, polipnea, hiperpnea, hipoapnea, apnea o Molt important la freqüència respiratòria. Dintre el nostre registre de constants la tendència que té aquella persona o Ritmes: Cheyne-stoke, Kussmaul, Biot... o Dispnea: 4 graus, dispnea paroxística nocturna, ortopnea o Tos i característiques esput: mucós, serós,. Purulent, hemoptoic,... o Presència de dolor: pleurític, retroesternal (darrera l’esquena) o Treball respiratori, ús de musculatura accessòria, ens donarà pistes de la seva gravetat o Observació general: (postura, parla) (edemes, oligúria...) o Indicadors problemes crònics: anomalies toràciques... o Antecedents personals: fumador?, exposicions, laboral, tract... FR 10-20x’ Auscultació normal 3. PROVES DIAGNÒSTIQUES - - Gasometria (GSM): sobretot comprovar el test d’Allen, comprovar que ho podem fer en aquella extremitat. De manera que no entri aire dins aquesta mostra perquè es podrien alterar aquests valors, es que sabeu interpretar els números que després surten. Rx: placa de tòrax Peack-Flow: no gaire a urgències. Més a control d’un malalt amb malaltia obstructiva crònica Ecografia 4. CURES GENERALS EN IR Una persona que representa una IR l’objectiu és sortir d’aquesta insuficiència. Que es superi la pressió de oxigen. Objectiu general de hipoxèmia. Nivell de gasometria normals. 84 En el cas de les hipercàpnies, l’objectiu general és que aquesta persona que reté el CO2, que la seva PaO2 és baixa i CO2 elevada. El que vull sobretot és que la retenció no em jugui en contra, com sabem a nivell respiratori tinc a nivell central, a nivell del bulb i altres parts em regulen control respiratori de la persona. Tinc aquesta quimioreceptors que capten aquesta CO2. Però si aquest bulb detecta que jo tinc uns nivells de PO2 baixos, el que farà el bulb és augmentar aquesta FR, si augmenta molt més aquesta el que farà es que el CO2 s’anirà acumulant, ja que no pot alliberar aquest CO2. Farà que em provoqui indirectament una retenció de més CO2, doncs és com un peix que es mossega la cua. Persona pugui alterar aquest centra respiratori. Es tracta que, la insuficiència respiratòria hipoxèmia i hipercàpnia, no la hiperoxigneare, només l’oxigen suficient, ja que si hiperoxigenats augmentarà el PaCO2. Els quimioreceptors nomes capten els nivells de O2, i per tant, no veu que augmenta molt el PaCO2. CRITERIS VM - PaO2 < 50mmHg amb O2 SatO2 < 90% amb O2 o < 85% sense O2 FR: 40x’ i Treball respiratori pH < 7,3 + morbiditat o fatiga CURES - - La persona es troba molt millor si es troba assentat perquè les bases estant més ben perfoses. Repòs absolut (fowler total, semifowler, sedestació...) Suport psicològic Monitoratge SatO2, HDN, tª... Permeabilitat via aèria: o Fisio respiratòria: respiracions abdominals, espiròmetre o Exercicis de la tos (tos forçada assistida) o Aspiració si és necessari Obtenció mostres: AS, GSM, cultiu esput... Vies venoses perifèriques (VVP) Humidificació ambient Oxigen segons saturació oxigen Si cal: balanç hidroelectrolític, SV... TRACTAMENT FARMACOLÒGIC GENERAL - Hidratació: una persona pot alterar el balanç hídric de la persona. No hem de fer una sobrehidratació. Fer un bon control. Fàrmacs sistèmics: que tractin etiologia (anticoagulants, antibiòtics...), diürètics, analgèsics... Oxigen Saber quin líquid li està entrant a la persona. Amb el que suposa. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC ESPECÍFIC INHALATORI/NEBULITZAT (BRONCODILATADORS): - Agonista β2 adrenèrgics d’acció curta (SALBUTAMOL): o Relaxació musc llis bronquíols o Estimulació moviment ciliar o Inhibició mediadors broncoconstrictors 85 - - Anticolinèrgics (BROMUR D’IPRATROPI) o Acció local o Inhibeixen cc musc llis bronquíols, limiten producció moc. Corticoides: disminueix la inflamació bronquial i la hiperreactivitat. SISTÈMIC xantines, corticoides... a UNA PERSONA QUE RETINGUI CO2 s’haurien d’administrar, a la nebulització el que necessitem es una connexió amb aire que normalment posem amb O2, doncs el posem amb aire medicinal per no retenir més oxigen. 5. DESCOMPENSACIÓ MPOC - 4ª causa de mort MPOC Limitació crònica del flux aeri + Augment de les resistències de les vies aèries BRONQUITIS CRÒNICA - - Inflamació crònica dels bronquis. A nivell dels bronquis secundaris. Hipersecreció de la mucosa i això provoca aquesta inflamació Alteració de que el flux passi cap els pulmons Persona que a nivell físic es una persona obesa, es coneix com una persona “abotargados azules”. Sedentàries, es cansen, els hi costa respirar. EMFISEMA PULMONAR - Provoca limitació de flux aeri, un altre patró obstructiu. Alteració de flux és a nivell alveolar. Destrucció progressiva del parènquima pulmonar. On es veuen afectades aquestes parets és a nivell de les membranes alveolars. No es pot fer bé l’intercanvi gasoses. - Persona típica és una persona molt prima, sacs aeris debilitats. Sempre les veiem amb aquest posat de la persona. Tirades sempre en davant, que els hi falta aire. “Sopladores roses” Són malalties episòdiques. Solen tenir tos irritativa, dispnea i sibilàncies per inflamació. Són audibles. 86 És molt. I a més va augmentant amb l’edat. Principalment el que ho acaba causant és el tabac. REAGUDITZACIÓ/ DESCOMPENSACIÓ MPOC - AUGMENT DISNEA AUGMENT PRODUCCIÓ ESPUT. Té més producció, un esput purulent. Està infectat ESPUT PURULENT ETIOLOGIA DESCOMPENSACIÓ + freq: en un 50-70% Infecció RESPIRATÒRIA vírica /bacteriana vies altes PROVES DIAGNÒSTIQUES - GSM,RX,EKG (que no fos una causa diferent que a la seva pròpia malaltia de base), espirometria SIMPTOMES - Tos Expectoració Dispnea Sibilàncies i crepitants Dolor toràcic generalitzat i constant Febre Afonia MEG (malestar general) TRACTAMENT DESCOMPENSACIÓ MPOC OBJECTIU: disminuir al màxim el treball respiratori - Aconseguir un intercanvi gasós eficaç. Afavorir eliminació secrecions. Recuperar la capacitat respiratòria 87 Tractament: - - - Repòs absolut Monitoratge HDN i Respiració Fer EKG Tranquil·litzar Administrar Oxigen: MASC VENTURI Permeabilitat via aèria: o Aspiració mucositats o Fisioteràpia respiratòria o Exercicis tos eficaç VVP + AS + GSM Cultiu esput Bona hidratació Humidificació ambient Administració fàrmacs: o Agonista β2 adrenèrgics d’acció curta o Anticolinèrgic o Corticoides Antibiòtic, expectorant, analgèsic, antitèrmic Els algoritmes també son dinàmics. Ella ens diu el tractament que es fa ara mateix. Per això hi ha guies i hi ha evidència i es registren les dades per poder fer evidència sobre allò i el millor tractament que se li pot fer a la persona. Les coses si o si no són mai, SI es fa així, sinó segons l’evidència que hi ha al moment a nivell teòric. Tot va evolucionant i ens obliga a tots a anar estudiant. 6. ESTAT ASMÀTIC ASMA Hiperreactivitat bronquial que provoca obstrucció flux aeri Reversible ( malaltia inflamatòria) La persona augmenta la resistència de la via aèria i una alteració del flux i què li passa? Sol ser reversible. Es pot aguditzar però sol ser reversible. No és crònica en principi. Alliberació mediadors inflamatoris(histamina, prostaglandina...) 88 DIFERENTS NIVELLS DE GRAVETAT GEMA: Guia española per el maneig del asma 2017 – ÉS important TRACTAMENT DESCOMPENSACIÓ ASMA - Repòs absolut Monitoratge HDN i resp. Tranquil·litzar Administrar Oxigen Respiració diafragmàtica VVP + AS + GSM 89 - - Mesurar Peack-Flow Bona hidratació Humidificació ambient Administració fàrmacs o Agonista β2 adrenèrgics d’inici ràpid i acció curta o Anticolinèrgic (Bromur d’ipatropi) o Corticoides o SISTÈMICS CASOS MOLT GREUS: SULFAT MAGNESI Preparar x possible IOT OBJECTIU: Revertir broncoespasme i hipoxèmia 7. TEP SIMPTOMATOLOGIA Simptomatologia inicial poc clara, inespecífica - 73% dispnea 66% Dolor pleurític 43% tos 33% Inflamo 15% HEMOPTISIS 10% estertors PROCES DIANGÒSTIQUES Degut que hi ha una alteració, això determina si hi ha restes de degradació de fibrina, quan hi ha un augment d’això és que h ha un tromb a nivell sistèmic. Hi ha gent que no li surt i si que té un tromb. - 15% hi ha el patró S1 GSM D-dímero (Analítica) Rx (diferencial) Gammagrafia pulmonar TAC toràcic amb contrast Ecografía Doppler: buscar TVP EEII 90 TRACTAMENT El problema es que aquell pulmó no esta irrigat, no és que hi hagi broncoespasme. Administrem heparina sòdica en bolus i PEC (perfusió continua endovenosa) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Monitorització contínua Risc arítmies O2 Via perifèrica Analítica i GSM Posició Flower Valoració i control dolor (Cl mòrfic) Valorar IOT + VM Proves complementàries Control diüresi (SV, control/h) S’ha de tenir en compta que la persona tingui risc, li faríem una tromboectomia percutània. Es fa quan tinc una persona que no li puc posar RTPA per les complicacions. RTPA el risc de sagnat que té. Assegurarem carro aturades a lloc. Confirmarem informació persona i família MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA TRACTAMENT TEP - Analgèsic s/p: morfina Si simpt respiratòria: broncodilatadors en neb. CONTRAINDICACIONS ABSOLUTES - Hemorràgia activa, coagulopatia Cirurgia major o traumatisme greu fa 3s Antecedents AVC hemorràgic Neo intracraneal Al·lèrgia, Retinopatia diabètica hemorràgica... 91 TROMBECTOMÍA PERCUTÀNEA 8. PNEUMOTÒRAX - El pneumotòrax també es una causa que ens pot portar a una aturada cardiorespiratòria. PROVES DIAGNÒSTIQUES - ECO PULMONAR Rx TAC GSM SIMPTOMES - Dolor brusc pleurític Dispnea Tos ↓hipofonesi costat afectat Agitació Timpanisme Desviació mediastínic /tràquea TRACTAMENT – CURES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Monitorització contínua Risc arítmies O2 Via perifèrica Analítica i GSM Posició Flower Valoració i control dolor Drenatge toràcic Si Pneumo obert: Apòsit 3 punts Proves complementàries Assegurarem carro aturades a lloc. Confirmarem informació persona i família MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA TRACTAMENT TORACOTOMIA Líder explica al procediment a la resta de l’equip i es distribueixen rols Preparació material: 1. 2. Monitor desfibril·lador complert Carro d’aturades a lloc 92 3. 4. 5. 6. Fàrmacs preparats ( sedació i analgèsia) Tròcar o drenatge Vàlvula Heimlich o Pleur-evac Equip sutura i seda Preparació de la persona i la maniobra: 1. 2. 3. 4. Explicar a la persona el procediment Comprovar via ev permeable Asèpsia zona punció Administrar medicació Confirmarem informació persona i família MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA 9. EDEMA AGUT DE PULMÓ SIMPTOMATOLOGIA - Dispnea Intensa (paroxísticanocturn,aortopnea) Taquipnea, taquicàrdia Agitació, ansietat Tos i Esputs rosats i espumosos Opressió toràcica Cianosis, pell cendrosa Crepitants i sibilàncies HTA, diaforesis, ingurgitació jugulars ETIOLOGIA - Origen cardiogènic (+freq): IAM… Origen neurogènic , SDRA PROVES DIANGÒSTIQUES - ECO PULMONAR EKG RX GSM i analítica TRACTAMENT I CURES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Repòs/Flower O2 alta concentració Valorar criteris VM Monitorització contínua amb FR Via perifèrica Valoració i control dolor/angoixa (Cl mòrfic) Control diüresi (SV, control/h) Tractar causa Fàrmacs per ↓precàrrega, postcàrrega (SLN) Fàrmacs per ↓vol. Vascular (furosemida) 93 Assegurarem carro aturades a lloc. Confirmarem informació persona i família MANTENIR CURA CONTÍNUA DE LA PERSONA 94
![[Video] Contrainfos 15](http://s2.studylib.es/store/data/003576404_1-988edfe98c377955d4fbcb326279c83b-300x300.png)
