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FR-SST-14 Reporte Investigación Incidentes

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FORMULARIO
Reporte Investigación Incidentes
Código: FR-SST-14
Fecha: 31-07-2016
Versión: 00
Página:1 de 4
Lugar de Ocurrencia: Sector Rampa Oeste
Área o Sección: Mina
Faena: Minera los Pelambres
Clasificación: Incidente
Consecuencia: Daño Material
ANTECEDENTES DEL LESIONADO
Nombre:
Rut:
Cargo:
Experiencia en el cargo:
Antigüedad en el cargo:
ANTECEDENTES DEL EVENTO
Fecha del evento:19-06-2020
Fecha de reporte: 19-06-2020
Hora de ocurrencia: 08:20
Hora de ingreso al turno: A ,día
Día de trabajo del turno: 3 día
Descripción del Incidente:
Siendo las 08:20 AM, Conductor Señor: Edgar Martínez, Operador de Retroniveladora, que se
encontraba en sector Rampa, Siente un golpe en cabina, y se detiene para ver el equipo, se percata
que el soporte del equipo-BOX se había desprendió, golpeando la cabina.
Daño Material: trizadura de parabrisas
FORMULARIO
Reporte Investigación Incidentes
Código: FR-SST-14
Fecha: 31-07-2016
Versión: 00
Página:2 de 4
Fotos, Diagramas, Planos u otra representación gráfica
(Asegurar una visión panorámica y de detalle)
Efectividad de los controles críticos aplicables a la tarea (si aplican)
(Nombrar los controles críticos que fallan, asociados a la tarea en que ocurre el incidente)
Causas Inmediatas del Incidente (Fallas activas)
FORMULARIO
Reporte Investigación Incidentes
Código: FR-SST-14
Fecha: 31-07-2016
Versión: 00
Página:3 de 4
Causas Básicas del Incidente (Causas Raíces)
Fallas de Control (Fallas latentes u Organizacionales)
Acciones Correctivas Realizadas
Sobre las causas inmediatas detectadas en terreno.
Control de Cambios
REGISTRO DE MODIFICACIONES
Versión
Descripción del Cambio
Pagina/Sección Afectada
Autorizado
por
Fecha
Modificación
FORMULARIO
Reporte Investigación Incidentes
Código: FR-SST-14
Fecha: 31-07-2016
Versión: 00
Página:4 de 4
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