RICHARD FISCH KARIN SCHLANGER CAMBIANDO

RICHARD FISCH KARIN
SCHLANGER
CAMBIANDO
LO INCAMBIABLE
La terapia breve en casos
intimidantes
Herder
Título original: Br ie f T her apy wit h I nt imidat ing Cases. Changing t he Unehangeabl
Traducción: I sabel Fer r er
Diseño de la cubierta: Ar iannc Faber
© 2002, Richard Fiscb, Kann Schlanker © 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona
2'' edic ió n
I S BN: 978-84- 254- 3051-0
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Imprenta: Reinbook
Depósito legal: B- 82- 2012
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Herder
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PRESENTACIÓN
MARCELO R. CEBERIO
Frecuentemente, muchos prólogos suelen encabezarse enunciando:
«En general los prólogos no son leídos...» Esto sucede en la realidad,
cuando un lector abre con avidez una obra tentadora y halla en la antesala
un prefacio extenso y tedioso. Resulta más intensa esa sensación de
zambullirse de pleno en la lectura, que merodear en la presentación del
texto. Me sugiero, entonces, ser sintético y claro. Escribir unas palabras
acerca de una obra, cuyos autores conozco y reconozco como
profesionales y amigos de alta talla e intentarles transmitir el afecto y la
valoración por la difícil labor de escribir un libro. Evitando, por tanto,
caer en la trampa del tedio y eludiendo mis ganas de expandirme, trataré siendo consecuente con el modelo que propugnan los autores - de ser
breve.
La obra Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos
intimidantes recoge la experiencia de aplicar este modelo de psicoterapia
en aquellas situaciones terapéuticas tildadas como graves o difíciles, tales
como depresión, anorexia, psicosis, alcoholismo, etc. En este sentido,
desmitifica dichas construcciones semánticas que revisten a estos
trastornos (y eso son, construcciones). Es decir, a lo largo del texto se
entiende que no existen casos intimidantes, sino que éstos son juicios de
valor que atribuyen los terapeutas sobre algunas conductas sintomáticas
de los pacientes. Esto coloca en la palestra la figura del terapeuta frente a
su supuesto del caso a tratar y la emoción subsecuente que del supuesto
emerge.
Mas allá que, de manera recursiva, las interacciones con el paciente
pautan las intervenciones del profesional y tales intervenciones reglan
dichas interacciones, el adjudicar significados sobre los comportamientos
llevan montadas diferentes sensaciones en el terapeuta. Sensaciones que
se traducen en acciones en el seno de la sesión. Si el caso es atribuido a
la categoría de difícil, complicado, grave, siempre provocará temor,
exceso de responsabilidad, será visto como demasiado grave para la
experiencia que posee el profesional, intimidará, etc. Si el terapeuta
afronta el caso desde tal cúmulo de sentimientos, corre con desventaja no
solo en la relación sino en la planificación del tratamiento, sumiéndose
en confusiones o en un estatismo que lleva a la involución del trabajo
terapéutico.
Pero los autores, no reniegan de la existencia de conductas catastróficas, pero en cualquier caso no dejan de ser conductas, señalan. El
rótulo surge del sistema de creencias del terapeuta: los comportamientos
no son en sí mismos, sino que entran en las categoriza- ciones del
universo cognitivo del profesional.
Se encargan, entonces, de remarcar la importancia de trabajar con
conductas y no con diagnósticos. En cierta manera, se oponen al proceso
tradicional en el que el terapeuta primero elabora un diagnóstico y luego
planifica una estrategia. Fisch y Schlanger, por el contrario, remarcan:
evaluamos con cuidado la conducta problemática y después tratamos esa
conducta. Los etiquetamientos y rótulos de patologías son
categorizaciones y, como tales, son construcciones de segundo orden.
El hecho de trabajar terapéuticamente con conductas, es una de las
premisas básicas del modelo de Terapia breve del MRI. La exploración
exhaustiva de los comportamientos problemáticos y de las soluciones
intentadas fracasadas para resolverlos, son pasos del proceso organizador
de la terapia en pos de la posterior planificación y aplicación de tácticas y
estrategias.
El libro es eminentemente práctico. Recorre una serie de casos
tildados como dificultosos, que utiliza a modo de ejemplos ilustrativos de
la aplicación del modelo. Realiza una breve descripción del caso y
acentúa algunas sesiones transcribiendo diálogos terapéuticos.
Presentación
Ingeniosas llaves verbales, paradójicas acciones, creativas intervenciones
y prescripciones, típicas del modelo, son implementadas por Schlanger y
Fisch en el intento de transmitir la experiencia.
Muestran que el modelo de Terapia Breve es idóneo en este tipo de
casos, razón que justifica ampliamente su aplicación, más aún cuando ha
sido blanco de críticas desde otros modelos, imputándosele que solamente
resultaba efectivo en situaciones de problemas concretos, acotados y de
relativa simplicidad.
El comentario y la transcripción de las principales partes de la sesión,
suministra estrategias y planificaciones de acción. O sea, la obra no se
queda anclada en la descripción y la teoría, sino que proporciona
herramientas para el trabajo terapéutico.
La redacción del texto es sumamente clara y con la misma claridad se
expresa que: si no hay queja no hay problema. A pesar de parecer una
conceptualización ingenua, poco de inocencia tiene, en tanto que la queja
no solamente es la expresión del problema sino que muchas veces se
constituye en el mecanismo que atenta contra el cambio y la solución.
Ahora, algo acerca de la persona de los autores. En mi primera
residencia en el MRI -precisamente en mi primera jomada de trabajo desde mi oficina del primer piso seguía el trayecto de una persona muy
bajita y sumamente simpática que, apurada, regresaba a su consultorio
mientras me escudriñaba de reojo cómo lo estaba observando. No entendí
que esos ojos picaros, eran el preludio de un tropezón ficticio que me
detonó en carcajadas que por supuesto reprimí.
Así conocí a Dick Fisch. Describirlo, es hablar de su humor que
algunos definieron como una brizna de humor judío; característica que
introducida como recurso terapéutico transforma la sesión en un ambiente
distendido favoreciendo la apertura en la comunicación. Dick, también, es
un exquisito de la retórica y extremadamente hábil en la interacción con
los pacientes en la búsqueda de complementa- riedad, evitando la
confrontación. Cálido, solícito y riguroso, son características que se
hallan en él, dentro y fuera de la sesión.
Pero mi primer encuentro con Karin Schlanger, tampoco fue muy
convencional. Nadie puede entender que tras esa rubia de ojos celes-
/
tes con evidentes rasgos austríacos, se encuentra una argentina de Buenos
aires, que mantiene el acento porteño y saluda diciendo un enérgico
¡Hola che! !. En aquellos años, era directora de trainning del MRI y
puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del
modelo de Terapia Breve en su expresión más pura.
Unas de las particularidades más acentuadas en ella, son su fuerza y
su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora
de intervenir terapéuticamente y en la institución a la que pertenece.
Por último -y a pesar que los autores le tributaron su libro reconociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno de
los mentores del modelo sistèmico en la comunicación humana: John
Weakland.
Tal como ellos lo afirmaron, John.no dejó de trabajar hasta sus
últimos días. En mi estancia en el MRI del año 1994, dos veces por
semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz,
asistíamos a que nos supervisara nuestra labor clínica. Casi cotidianamente, recibía en su oficina a los residentes que venían desde diferentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandonó nunca
su humor ingenioso y su sonrisa cálida. Su casa, de claro estilo oriental,
poseía la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo Mercedes
Benz, modelo pagoda de colección, blanco e impecable se hallaba
rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su oficina, solía
sentarse en un butacón a espaldas de la ventana y mientras recordaba
anécdotas floridas de su historia -en donde corrían personajes como
Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el humo que
entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y
morosamente.
Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de
la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y
desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta
permanente y que se constituyen en la guía del profesional para
enriquecer su labor terapéutica.
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Roma, 2001
ÍNDICE
Presentación ........................................................................................ 7
Prólogo ............................................................................................ 13
Introducción ........................................................................................ 21
Ideas subyacentes
Depresión profunda ............................................................................. 29
Delirios y paranoia .............................................................................. 57
Anorexia ............................................................................................. 67
Alcoholismo ........................................................................................ 99
Problemas incapacitantes .................................................................... 125
Múltiples problemas .......................................................................... 135
No puedo parar de mutilarme ............................................................. 163
¿Adonde vamos a partir de aquí? ........................................................ 181
Referencias y lecturas recomendadas .................................................. 187
Indice analítico .................................................................................. 191
PRÓLOGO
Desde hace treinta años, hemos organizado numerosos talleres y
seminarios sobre cómo tratar a pacientes con problemas en poco tiempo.
En estas presentaciones, los participantes suelen plantear una pregunta
retórica, aunque también perspicaz: «He empleado su método y suele
funcionar muy bien. ¿Pero de verdad se puede usar en casos graves como
las psicosis?».
Al principio la pregunta nos sorprendió, porque hemos empleado
nuestro método con éxito en casos que podrían calificarse de graves y que
muchos terapeutas consideran intimidantes. Después nos dimos cuenta de
que para que se entendiera bien nuestro método, los ejemplos que
dábamos siempre eran de problemas menos espectaculares: conflictos
matrimoniales, problemas parentales, ansiedad, depresión moderada,
fobias y demás. También vimos que las tradiciones de la terapia
convencional son muy tenaces, en particular el punto de vista de la
psicopatología individual. Creimos que había llegado el momento de
aclarar que, fuera cual fuera la conducta no deseada, y por muy
intimidatoria y grave que fuera, no deja de ser una conducta. Fue así
como nació la idea de escribir este libro.
EL CLIMA PARA LA TERAPIA BREVE EN LOS AÑOS 60
Es posible que muchos lectores no recuerden cómo era el clima para
la psicoterapia breve hace treinta o más años. En gran medida con motivo
del desarrollo y éxito del psicoanálisis, la psicoterapia (es
decir, una «conversación que cura») se había establecido como un medio
legítimo de aliviar la angustia personal. Si bien al principio el
psicoanálisis era un tipo de tratamiento relativamente breve (no era raro
que un análisis con Freud y sus contemporáneos durara seis meses), con
el tiempo se fue volviendo cada vez más complejo y al final evolucionó
hasta convertirse en una actividad bastante larga para el paciente,
generalmente de varios años de duración.
Preocupados por esa tendencia, varios analistas (Alexander y French,
Malan, Sifneos) intentaron buscar maneras de abreviar el tratamiento.
Como se consideraba que el modelo psicoanalítico era el legítimo para
abordar los problemas, los innovadores intentaron acortar la terapia
abreviando la técnica psicoanalítica, pero sin dejar de aplicar sus
premisas fundamentales. Una premisa básica era que, fuera cual fuera la
dolencia del paciente, ésta no era más que una manifestación superficial
de una situación bastante compleja que se había ido desarrollando en la
psiquis. Asimismo, el paciente no era consciente de esta situación; sus
elementos se hallaban en las profundidades del inconsciente. Por lo tanto,
sólo un ingenuo o un charlatán podía pretender aliviar la angustia del
paciente sin intentar reordenar esta situación inconsciente.
Ése era el clima que predominaba en la psicoterapia de hace treinta
años. En los casos en que un terapeuta daba a conocer un caso resuelto
con éxito en el que sólo había tratado la dolencia del paciente, se
menospreciaba ese éxito de diversas maneras: el cambio no duraría y el
síntoma original volvería; aparecería otro síntoma sustituto, puede que
incluso peor que el original (me acuerdo de que cuando hice la residencia
hace unos cuarenta años, alguien me dijo: «¡Donde antes había un
paciente histérico verás un esquizofrénico!»); en realidad la dolencia
original no era una fobia (o lo que fuera), sino algo más superficial, que
se podía tratar con una terapia «de apoyo». Así, se creía que el terap euta
no debía centrarse exclusivamente en la causa de la angustia o en el
problema del paciente; en pocas palabras, la terapia centrada en un
problema concreto era sospechosa y se hallaba en la periferia de la
psicoterapia o bien se despreciaba por completo.
ORÍGENES TEÓRICOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN
LOS PROBLEMAS
Cuando en 1966 iniciamos nuestro proyecto, el Centro de Terapia
Breve (a veces llamado el Grupo de Palo Alto), sabíamos que íbamos en
contra de las ideas convencionales al centrar la terapia en la dolencia
expresada por el paciente, sin buscar las causas «más profundas» de su
aflicción. No nos pareció una insensatez, dado que estábamos siguiendo
los pasos de una serie de personas innovadoras muy sólidas e
imaginativas.
Varías décadas antes, Harry Stack Sullivan abrió nuevos caminos
cuando consideró la enfermedad mental como un fenómeno ínterpersonal. (Véase la Introducción de H.S. Perry en Sullivan, 1962.) En los
años cuarenta, Gregory Bateson, junto con el psiquiatra Jur- gen Ruesch,
se había interesado por el abordaje de los problemas psiquiátricos desde
un punto de vista comunicacional (Ruesch y Bate- son, 1951). Bateson,
junto con Don Jackson, Jay Haley y John Weakland hicieron nuevas
aportaciones al estudiar los modelos comunicativos en las familias de
personas diagnosticadas como esquizofrénicas. Su trabajo fue precursor
de la terapia de familia.
Antes del trabajo de Bateson y sus colegas, Milton Erickson, un
psiquiatra de Phoenix, había trabajado varios años con pacientes de una
manera que excluía el concepto de psicopatología individual. Enfocaba
los problemas de sus pacientes de una forma más humana, concibiéndolos
como esfuerzos en la vida cotidiana comprensibles pero que les habían
salido mal (Haley, 1973).
Por lo tanto, lo que estamos describiendo es una larga lista de personas que se dedicaron a investigar los problemas humanos y que se
fueron alejando de las tradiciones de la psicopatología para introducirse
en el campo más amplio de la interacción social. Consideramos que
nuestro trabajo también siguió esa vía y partió de las contribuciones de
muchas otras personas. De todos, diríamos que el que más nos influyó fue
el trabajo de Erickson. Nos atrajo su costumbre de asignar tareas o
«deberes» a los pacientes y el hecho de que entablara un diálogo activo
con ellos. También nos atrajeron, aunque tam
bién nos desconcertaron, los giros inesperados y únicos de las tareas que
asignaba a la gente (por ejemplo, le pidió a un joven al que le daba miedo
entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse).
En 1966, se creó el Centro de Terapia Breve para investigar un
método centrado en los problemas del paciente y para evaluar los
resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un año
después de la última sesión. Este libro refleja nuestra labor con pacientes
aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas,
algunos supuestamente graves, pero también en otros casos los pacientes
estaban tan afectados por sus problemas crónicos que parecían no tener
remedio. El tratamiento se vuelve más difícil cuando los pacientes no
poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia, ya sea
porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de
«introspección» o bien porque tienen que luchar con los problemas
básicos de la vida impuestos por la pobreza.
LA TERAPIA BREVE EN LA ACTUALIDAD
Hoy en día se considera que la terapia breve es un logro válido. De
un modo irónico, a menudo se ha atribuido la introducción de la terapia
breve a la asistencia gestionada. Sin embargo, más que ser creadora del
tratamiento abreviado, en realidad la asistencia gestionada se ha
beneficiado de esos primeros intentos de acortar la terapia. En cierto
modo, la asistencia gestionada favorece y al mismo obstaculiza los
tratamientos breves. Por un lado, favorece la psicoterapia breve, pero lo
hace parcelando las sesiones terapéuticas y cuestionando las solicitudes
de sesiones adicionales al exigir una justificación. Por otro lado, fomenta
los tratamientos a largo plazo al favorecer la medicación de los pacientes.
Así, la asistencia gestionada considera útil algunos modelos, sobre todo
los bioquímicos y genéticos, porque permiten un tratamiento menos
costoso; la medicación de seguimiento requiere mucha menos dedicación
profesional que una psicoterapia. Según estos modelos, algunos
problemas son
de por vida y nunca se resolverán de un modo permanente (por ejemplo,
el desorden bipolar) y, por lo tanto, el tratamiento puede durar toda la
vida del paciente. A corto plazo, la administración de medicamentos
puede aumentar los beneficios, pero que esto se sostenga a largo plazo ya
es otra cuestión.
Aunque la terapia breve ocupa una posición respetable, muchos
terapeutas la consideran limitada porque creen que, aunque puede servir
para resolver los problemas cotidianos (problemas matrimoniales, con la
educación de los hijos, de sueño o de alimentación, incluso fobias y
estados de ansiedad, etc.), no puede tratar de un modo eficaz los
problemas «serios» (esquizofrenia, alcoholismo, profunda depresión,
paranoia, etc.). Para estos problemas supuestamente serios, resultan más
atractivas las explicaciones biológicas y se ha generalizado la práctica de
derivar estos casos a los psiquiatras, lo que implica el empleo de la
medicación como tratamiento principal.
UNA PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTENIDO
Este libro se centra en el reto de resolver los problemas serios o
intimidantes con una terapia breve y representa para nosotros un modesto
intento de responder a dicho reto. Más que una demostración de su
indiscutible éxito al tratar todos los problemas serios, se trata de una
explicación de nuestras experiencias para mostrar que «es posible» y para
animar a los investigadores y clínicos con ideas afines a seguir
explorando a partir de nuestra labor.
Para ilustrar cómo un método para resolver problemas puede funcionar en los casos intimidantes, presentamos casos resueltos con éxito y
explicamos cómo lo conseguimos. Tal vez habría sido mejor incluir
algunos de los numerosos casos en que fracasamos, junto con una
evaluación de las razones de dicho fracaso, pero creimos que eso sería
material para otro libro.
Para los lectores que desconozcan nuestro trabajo anterior (sobre
todo Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Fisch, Weakland y Segal,
1982), en el primer capítulo incluimos un breve resumen de nuestras
principales ideas, aunque también les aconsejamos remitirse a las obras
citadas. Los siguientes capítulos, del dos al ocho, presentan diferentes
tipos de problemas intimidantes que hemos tratado, tanto en el Centro de
Terapia Breve como en nuestras consultas individuales. En el capítulo
nueve analizamos el futuro e incluimos algunas ideas sobre cómo será y
hacia dónde se dirigirá la investigación en el futuro.
UN TRIBUTO A JOHN WEAKLAND
Tenemos otra razón para escribir este libro. John Weakland, cofun dador del Centro de Terapia Breve, falleció en 1995. Además de ser su
cofimdador, este hombre aportó al proyecto una imaginación única y una
gran fuerza. En ningún momento se dejó intimidar por los retos y en sus
investigaciones siempre se enfrentó a ellos con rigor.
La variedad de sus intereses era notable. Empezó como ingeniero
químico, pero tras darse cuenta que eso no era para él, dejó la profesión
para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropología.
Mientras estudiaba en Nueva York conoció a Gregory Bateson y éste lo
invitó a trabajar con él en California, donde quería estudiar la
comunicación entre las familias que contaban con un miembro
«esquizofrénico». Así, Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y
se fueron al Oeste. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se
comprometió con el concepto de interacción.
Después, entre otros proyectos, realizó un estudio de las películas de
la China comunista para ver los cambios producidos en el desempeño de
los roles que se esperan de los miembros de una familia. Su interés en la
interacción abarcó otros ámbitos, como los problemas de la tercera edad,
de salud (para lo cual acuñó el término somática familiar), con la
organización administrativa y los diferentes estilos de cada país en la
negociación diplomática. Poco antes de morir, empezó a estudiar a las
personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un
programa de readaptación ocupacional.
Weakland era muy generoso con su tiempo. La puerta de su ofi-
ciña estaba casi siempre abierta y sus colegas podían consultar o con versar con él con toda libertad. Incluso en los últimos años de su vida,
cuando ya no podía ir a su oficina, recibía a sus amigos y colegas y siguió
atendiendo en su casa. No dejó de escribir hasta que ya no pudo sostener
el lápiz, aunque siguió desarrollando ideas y dictándoselas a su secretaria.
Lo más probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el inco mensurable legado que dejó Weakland. No era lo que se diría un personaje carismàtico; más bien era modesto, quizá demasiado, y siempre
dedicó toda su energía a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuyó la
tentadora búsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez más
hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido.
Este libro es un pequeño tributo a Weakland y a su tenacidad para
desafiar lo «imposible». Él se definía a sí mismo como un hombre
curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descripción
clara de los problemas exactos de la gente, desmitificó esos problemas,
dando opciones que los demás nunca habían imaginado.
AGRADECIMIENTOS
Como ocurre con muchas obras, este libro no es sólo fruto de nuestra
mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables
profesionales cuyo interés en nuestro trabajo dio pie a plantear su
retadora pregunta sobre su aplicación en los casos intimidantes o serios.
Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboración a nuestro
trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que
también es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nuestro
lado desde que se creó el Centro, tanto en los buenos como en únalos
ratos; a Lucy Gilí, que amplió nuestros horizontes al enseñamos el campo
de la organización administrativa (Gilí, 1999). También queremos dar las
gracias a Teresa García y Jean Jacques Witte-
zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja, Bélgica; a muchos otros
colegas en el extranjero; y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que
aplicaron con éxito nuestro método en distintas culturas. Damos las
gracias a Wendel Ray, un hombre de una energía inagotable que nos
animó a seguir trabajando a lo largo de los años. Tampoco podemos
pasar por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin, administradora
del Instituto de Investigación Mental, que nos facilitó las cosas al
ayudamos a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones
organizativas. También apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro
editor, Alan Rinzler, que nos alentó y nos dio consejos muy útiles para el
original. Por último, uno de nosotros (R.F.) desea expresar su profunda
gratitud a un leal amigo, Larry Spector, que me cedió su tiempo y energía
desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los
laberintos del procesador de textos y cuyos ánimos constantes fueron un
acicate para, finalmente, sentamos a escribir.
RICHARD F ISCH , KARÍN SCHLANGER Palo
Alto, California, enero de 2001
INTRODUCCIÓN
¿Cómo se decide que un problema es intimidante o serio? La opinión
tradicional es que, por su propia naturaleza, ciertos problemas se resisten
de un modo inherente a métodos que han funcionado al tratar problemas
«no serios». Las explicaciones de esa diferencia parten de que los
elementos del problema se encuentran en el propio individuo cuya
conducta se cuestiona. No es raro que un terapeuta que cree en la utilidad
de los conceptos interactivos (por ejemplo, la terapia de familia) renuncie
a ellos cuando se topa con un problema serio y que defienda el punto de
vista tradicional de la psicopatología individual, que es una explicación
monadista.
Si, por ejemplo, un terapeuta intenta intervenir en conductas que se
consideran extrañas y sólo trata a la persona que padece la afección (el
paciente), y esa persona no pide ayuda para cambiar, entonces, cuando la
terapia fracasa, se dice que el paciente tiene un problema serio, un
problema imposible de resolver con una psicoterapia. Se atribuye el
fracaso al paciente, no a la manera de abordar el tratamiento.
Asimismo, se considera que el individuo con un problema intimidante es significativamente diferente de las personas «normales»
porque padece una patología persistente, ya sea por factores genéticos, un
estado de ánimo firmemente arraigado, una manera de pensar defectuosa
que se desarrolla con el tiempo o una peculiaridad inexplicable pero
física en la mente de la persona (por ejemplo, la vulnerabilidad al
alcohol, el estrés o cualquier otra cosa). Todas estas
etiquetas dan al problema un aura de inmutabilidad y desaniman de un
modo implícito al terapeuta cuando establece el primer contacto con el
paciente al prever un cambio benéfico. Un terapeuta que se enfrenta a una
esquizofrenia, por ejemplo, tenderá a ser pesimista respecto al éxito de la
terapia, y, por supuesto, ese pesimismo puede ser peijudicial para el
tratamiento, igual que el optimismo es beneficioso.
Hay otras características que contribuyen al concepto de gravedad.
Una importante es que la conducta problemática tenga un efecto
potencialmente catastrófico. Se puede decir que un paciente sufre una
ligera depresión cuando no pone en peligro su propia estructura
económica o la de su familia porque no trabaja o cuando no expresa la
intención de suicidarse. En caso contrario, se le diagnosticará una
depresión grave.
Así, el término grave tiende a ser empleado para diagnosticar una
conducta que es algo más que molesta, inconveniente, vergonzosa y
demás, y que por el contrario conlleva amenazas de suicidio, homicidio,
agresión, inanición o de un desastre económico. Los terapeutas también
considerarán que un problema es grave cuando el paciente está tan
dominado por él que está prácticamente incapacitado. Por otro lado, los
pacientes que presentan múltiples problemas o que manifiestan
«síntomas» extraños (como la automutilación) también intimidan a
muchos terapeutas.
***
Aunque pueda parecer ingenuo, consideramos que es mejor definir
los problemas como conductas que causan angustia a alguien que desea
un cambio; en esos casos, la persona presenta una queja. Las
características de la conducta pueden diferir según la persona, y la
conducta que es motivo de queja puede variar en función de una serie de
factores. Los síntomas de una dolencia pueden ser muy idiosincrásicos: lo
que para una persona puede ser un problema, para otra puede ser algo
muy normal. Para nosotros, si no hay queja, no hay problema. Esta idea se
aleja del punto de vista tradicional de que los rasgos de una conducta
problemática reflejan un estado anormal,
Introducción
una enfermedad o un trastorno que se etiquetan con un diagnóstico.
Eso no significa que algunas conductas no hayan sido o no puedan
ser catastróficas, pero éstas, en cualquier caso, no dejan de ser conductas.
Según el punto de vista tradicional, el terapeuta tiene que reunir la
información para realizar un diagnóstico porque lo cree necesario para
saber cómo debe intervenir, y después tratará el diagnóstico. Por el
contrario, nosotros evaluamos con cuidado la conducta problemática y
después tratamos esa conducta. Por ejemplo, el terapeuta tradicional
pregunta: «¿Qué hacen con el desorden obsesivo compulsivo?», mientras
que nosotros preguntamos: «¿Qué hacen con una persona que mira si el
horno está encendido diez o más veces antes de salir de casa?».
***
En el primer capítulo, analizamos las ideas subyacentes a nuestro
trabajo y cómo éstas determinan nuestra manera de abordar el tratamiento
de las dolencias. Para una explicación más detallada de la lógica
subyacente, recomendamos la lectura de The Tactics of Chan- ge: Doing
Therapy Briefly (Fisch, Weakland y Segal, 1982).
John H. Weakland
y
Joyce Emanjomeh antigua
administradora de MRI
I
W
UNA TERAPIA BREVE PARA CASOS
INTIMIDANTES
IDEAS SUBYACENTES
Para abordar un problema, para intervenir, un terapeuta tiene que
basarse en una serie de ideas, en un modelo. El modelo puede ser sencillo
o complejo, pero, en cualquier caso, debe ofrecer una serie de directrices
que indiquen tanto lo que hay que hacer como lo que no hay que hacer.
En el ámbito de la psicoterapia, estas ideas suelen ser una «realidad»
construida para explicar en qué consisten los problemas; en cierto modo,
el modelo es una explicación de por qué la gente tiene problemas o
ciertos tipos de problemas. (Algunos terapeutas dirán que ellos no parten
de ninguna teoría, pero lo más probable es que no sean conscientes de las
directrices que dictan sus «movimientos» en una terapia.) A continuación
explicaremos nuestras ideas sobre los problemas y sus implicaciones en
una intervención.
SI NO HAY QUEJA, NO HAY PROBLEMA
Para nosotros, un problema es una conducta que el paciente considera
claramente indeseable, más que la manifestación de una patología. Así, si
la persona no se queja por una conducta, no tiene ningún problema. En
ese sentido, nuestras ideas se alejan de los conceptos de normalidad y
anormalidad y, en cambio, se basan en la queja.
No juzgamos la legitimidad de una queja; cada uno tiene su propia
escala de valores para definir lo que es una conducta aceptable o
inaceptable. Aunque, en tanto individuos, no podemos compartir muchos
de los valores de nuestros pacientes, los respetamos y los consideramos
caprichos de las prioridades y sensibilidades de cada cual. Una queja que
para nosotros podría ser trivial es tan legítima en una terapia como otra
que nos pueda parecer catastrófica; igualmente, aceptamos la palabra de
un paciente cuando sostiene que cierta situación, por muy terrible que
nos parezca, para él o para ella no representa ningún problema. Así,
como verán en los siguientes capítulos, salvo raras excepciones, al
principio de la primera sesión siempre preguntamos: «¿Cuál es el
problema que le ha traído aquí?». La pregunta también sirve para
demostrarle a la persona que su problema es lo primero y, por lo tanto, lo
más importante, centrándose así la terapia en el presente.
LA SOLUCIÓN INTENTADA FORMA PARTE
DEL PROBLEMA
A nosotros no nos importa cómo se inició un problema, pero sí
creemos que es básica para nuestro modelo la idea de que, sea cual sea la
manera en que se hayan iniciado, los problemas persisten debido a la
insistencia con la que la persona intenta resolverlos; a esa actitud la
llamamos la solución intentada. Este es el elemento principal de nuestras
ideas o de nuestro modelo. Así, el objetivo de la terapia 110 es conseguir
que la persona haga algo, sino más bien que deje de hacer lo que hacía
para resolver el problema. En cierto modo, la solución consiste en
conseguir que el problema se disipe en lugar de hacer un esfuerzo por
superarlo. En ese sentido, diríamos que lo que tratamos no son los
problemas, sino las soluciones intentadas. Sin embargo, también
ofrecemos alternativas partiendo de que no se puede dejar de hacer algo
sin intentar hacer otra cosa. (¡Prueben dejar de sentarse sin emprender
otra acción!)
Partimos del supuesto de que una persona que persiste con una
actitud contraproducente no tiene nada de especial. Si intentamos averiguar cuáles son las soluciones intentadas, en general, salvo raras
excepciones, vemos que suelen ser fruto de la lógica cotidiana o del
sentido común; por ejemplo, si a una persona le da miedo realizar una
actividad habitual, por ejemplo, entrar en un edificio grande, la gente que
quiere ayudarla suele decirle: «No hay nada que temer; todo el mundo lo
hace». Como parece que eso es lo único razonable que se puede decir, la
familia o los amigos insisten y quizá intenten expresar lo mismo de
diversas maneras: «Mira. ¿Qué va a pasar? ¡Nada!»
Creemos que sería interesante realizar un estudio de la lógica común.
¿Cómo es que la gente se queda atrapada en una sola opción? A la gente
parece costarle cambiar su marco de referencia y pasar de preguntar
«¿Qué es lo lógico?» a «¿Qué funciona?». De un modo concomitante, lo
más frecuente es que no se den cuenta de que están repitiendo lo mismo
una y otra vez y de que lo único que varía es la forma.
Por ejemplo, una conocida nuestra había sido contratada por una
familia para dar clases a su hijo de diez años. Al principio, el niño se
mostró dispuesto a trabajar, pero poco a poco fue perdiendo interés y
buscando todo tipo de maneras para resistir o sabotear los esfuerzos de la
profesora. Sólo mostraba interés cuando hacía algún juego, pero no
cuando la profesora quería que se concentrara en el trabajo requerido. La
profesora se sintió cada vez más frustrada y empezó a aborrecer ir a esa
casa. Pensó en dejarlo, pero necesitaba el dinero, (’reía que lo había
intentado todo y estaba a punto de rendirse. Había probado poner un
límite a los juegos con lecciones; le había explicado que el juego
interfería en el trabajo y que no era bueno para él. Intentó motivarlo
ofreciéndole la actividad lúdica como recompensa al final de las clases
más formales. Ninguna de esas tácticas funcionó.
Aunque creía que lo había probado todo, en realidad sólo estaba
haciendo una cosa, si bien de diferentes formas, todas ellas basadas en el
mensaje: «¡Tienes que ponerte a trabajar en serio!». Nos contó que en
una ocasión, en medio de una clase, harta de intentar captar su atención,
interrumpió la lección y le dijo: «Has tenido un día muy
largo y creo que debes dejar de trabajar y ponerte a jugar». El niño
enseguida aceptó su ofrecimiento, pero al cabo de diez minutos volvió a
la mesa donde trabajaban y quiso reanudar la lección. En lugar de seguir
con lo que funcionó —«No deberías trabajar en serio»—, la profesora
hizo lo que, para ella, era lógico: atribuyó su renovado interés en el
trabajo a que el niño vio su mueca de desaprobación, y ella volvió a la
actitud de «Bien, sigamos trabajando». Con este comentario no consiguió
el esfuerzo continuado que ella había esperado y de nuevo se sintió
impotente.
Nosotros le señalamos claramente lo que no funcionaba y lo que sí
funcionaba y le hicimos una serie de sugerencias sobre cómo podía
probar una táctica diferente, que consistía básicamente en: «Te veo
cansado [o parece que has tenido un día muy duro], ¿por qué no te vas a
jugar?». Aunque la profesora nos contó que el chico trabajaba mejor que
antes y en algunas clases rendía bastante más, dijo que le costaba
mantener esta actitud con él porque le parecía tan ilógica; además,
atribuyó su mayor concentración en los estudios a que el chico por fin se
dio cuenta de la cantidad de trabajo que tenía y de lo necesario que era
hacerlo. Teniendo en cuenta que esta mujer no es en absoluto estúpida ni
tozuda, atribuimos su dificultad para desviarse de un camino
contraproducente a la dificultad para cambiar de marco de referencia; es
decir, para cambiar de «realidad».
LA INTERACCIÓN ES BÁSICA
Creemos que es inevitable que las personas que están en contacto
continuo se influyan las unas a las otras. Esta creencia es un elemento
básico en el pensamiento interactivo, un pensamiento que es intrínseco a
nuestra visión de la persistencia de los problemas. Así, mientras que una
persona puede considerar que la conducta indeseable de su hijo refleja un
fenómeno interno o intrapsíquico, nosotros analizamos la interacción
entre el padre o la madre y su hijo, sobre todo las interacciones que giran
en tomo a la queja manifestada.
Por ejemplo, un padre dice que su hijo es un mentiroso. Al analizar el
contexto en el que ese niño miente, vemos que suele ser cuantío se
enfrenta a una acusación directa o indirecta del progenitor, un
enfrentamiento al que el niño responde negando su culpa. Como el
progenitor sospecha o cree que el niño es culpable, el interrogatorio
continuará, a menudo con palabras acaloradas, y al final el progenitor
usará ese episodio como otro ejemplo de que el niño es un men- I i roso.
En general, el que presenta la queja adopta el punto de vista lineal de
que el niño miente sólo porque tiene esa tendencia, en lugar de adoptar el
punto de vista interactivo de que el niño miente en respuesta al
interrogatorio del progenitor. Al progenitor puede confundirlo que el
terapeuta resuma el intercambio diciendo que el niño miente cuando lo
interrogan y que, hipotéticamente, no mentiría si no lo interrogaran.
Muchos padres contestarán que, si bien eso es verdad, es necesario
interrogar «para conseguir que el niño reconozca su culpa», ya que creen
que su confesión es necesaria para legitimar el castigo que le impongan.
El punto de vista interactivo desempeña un papel decisivo cuando la
queja tiene que ver con otro, como en el ejemplo del niño que miente, y
cuando el otro no reconoce la existencia de un problema. Una vez más,
los padres piensan que el niño mentiroso necesita una terapia, en lugar de
pensar que tienen que dejar de interrogarlo y buscar otras maneras de
justificar la imposición de las consecuencias.
HL CAMBIO FAVORECE MÁS CAMBIOS
Como consideramos que los problemas requieren un esfuerzo
continuo (la solución intentada) para persistir, cuando hay un cambio
mínimo pero estratégico, creemos que se producirán más cambios en
forma de una onda expansiva o del efecto dominó. Es decir, en cuanto la
persona deja de realizar lo que hace que persista el pro
blema, empezará a ver un resultado positivo, y eso, a su vez, la animará a
desviarse un poco más de la solución intentada, y así sucesivamente. Esta
reacción de onda expansiva es uno de los elementos que permiten que el
tratamiento sea breve. A menudo, no es necesario que la terapia recorra
toda la distancia, sino que basta con poner la pelota en movimiento.
UNA DESCRIPCIÓN, NO UN DIAGNÓSTICO
Aunque este modelo tiene una estructura sencilla, en la práctica su
ejecución contrasta con su simplicidad. El modelo es contrario a la
intuición; es decir, básicamente se desvía de las tradiciones de la
psicoterapia. En la mayoría de las terapias, es necesario hacer un diagnóstico para poder determinar el tratamiento adecuado: ¿corresponde la
conducta del paciente a una «depresión», «ansiedad», una «depresión
agitada», «obsesiva compulsiva» o...? Por el contrario, nuestro modelo
requiere que el terapeuta piense en términos de una descripción de la
conducta del paciente y de los intentos de llegar a una solución.
Supongamos, por ejemplo, que un padre con un hijo que no ha ido un
día entero a la escuela porque cada mañana, antes de salir, llora
desconsoladamente. Cuando lo obligan a ir, se pone a dar patadas y a
chillar y, si el padre consigue llevarlo, el crío se las arregla para que la
escuela pida que lo vayan a buscar porque su angustia perturba el resto
de la clase. La etiqueta habitual (diagnóstico) para esta conducta (según
el DSM-IV) es la de desorden de ansiedad por separación. Esta etiqueta
tiende a reducir el centro de intervención al niño, a menudo
involucrándolo en un intento de averiguar por qué se angustia. Así, no se
intenta adquirir una visión más amplia de la conducta que provoca la
angustia; por ejemplo, ¿en qué contexto el niño empieza a gritar, a dar
patadas o a perturbar la clase? ¿Lo hace en respuesta a cuando el padre le
asegura que no tiene nada que temer y que se lo pasará bien? Debido a
los episodios anteriores, ¿es posi
r
ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones perturbadoras
y que su conducta sea una respuesta a eso?
Asimismo, las etiquetas de diagnóstico pueden conducir a la creencia
implícita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesimista, tanto
por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta «alcohólico»
implica que el individuo debe realizar cambios fundamentales, mientras
que la frase «Bebe más de lo que debiera» evita una expectativa tan
intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra
persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar
una acción no deseada.
Básicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una conducta
no deseada y, en cambio, pretende averiguar cómo y en qué contexto se
lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar
por alto esta última idea porque las tradiciones de los métodos de
curación occidentales han establecido los diagnósticos (o cajas) como una
condición sine qua non para poder actuar.
***
En el capítulo 2, ilustramos la aplicación de estas ideas analizando un
tipo de problema que suele considerarse intimidante porque conlleva un
estado en el que la vida del paciente corre peligro y en el que pierde la
noción de la realidad. Se trata de la depresión profunda.
DEPRESIÓN PROFUNDA
En general, los terapeutas no suelen sentirse intimidados cuando se
enfrentan a casos en los que el paciente se queja de una depresión pero
sigue trabajando o funcionando a un nivel razonable, aunque sea un nivel
inferior al deseado. Sin embargo, incluso en esos casos, si la terapia no
tiene los efectos deseados, el terapeuta derivará el paciente a un
psiquiatra, que seguramente lo medicará. Si encima el paciente amenaza
con suicidarse, es casi seguro que lo derivará. (A veces, si aún así el
paciente no mejora, el terapeuta pensará que la dosis o el tipo de
medicación es insuficiente, mientras que es posible que el psiquiatra
cuestione la terapia. Lo más probable es que el psiquiatra ajuste la
medicación y que la terapia siga igual que antes.)
Cuando el terapeuta cree que el paciente está muy deprimido, es
posible que el caso le parezca intimidante; seguramente lo derivará a un
psiquiatra y lo hará nada más empezar la terapia. El terapeuta también
puede decidir que hay que aplicar medidas más severas; las más
habituales en estos casos son la medicación, la hospitalización y la
administración de electrochoques. Este abordaje se ve reforzado cuando
el paciente amenaza o intenta suicidarse.
Al hablar de depresión profunda nos referimos a episodios en que un
individuo, además de decir que está bajo de moral, se conduce de una
manera que interfiere de un modo significativo en sus actividades
fundamentales, como el trabajo o la escuela, o hace peligrar su salud por
la falta de sueño, la pérdida de apetito y de peso o por des-
hidratación. Empleamos esta definición para diferenciar estas conductas
de las de las personas deprimidas pero que consiguen llevar a cabo
actividades importantes y que cuidan de su salud básica. Esta distinción
es fundamental, porque el empeoramiento de la salud y la disminución de
las actividades que definen el rol de una persona pueden a su vez
intensificar sus sentimientos de depresión. Un individuo puede dejar de
trabajar porque se siente deprimido, pero el solo hecho de dejar de
trabajar también puede ser deprimente, creándose así un círculo vicioso.
Cuando un individuo se comporta de una manera que hemos descrito
como característica de una depresión profunda, el que presenta la queja
suele ser un pariente, como el cónyuge, más que la persona deprimida.
Tal es el caso presentado en este capítulo; el equipo de tratamiento vio al
marido sólo una vez. (Este caso se atendió en el Centro de Terapia Breve,
donde el terapeuta principal suele trabajar conjuntamente con los
miembros del equipo, que observan por un espejo unidireccional. Debido
al elemento de investigación del trabajo realizado en el Centro, nuestros
tratamientos tienen un límite de diez sesiones.)
Tradicionalmente, incluso cuando el terapeuta se entrevista primero
con el cónyuge, se considera que éste es una especie de transeúnte, una
víctima indefensa de la «enfermedad» de su pareja. Se valora la
información que da para poder hacer o confirmar un diagnóstico antes de
tratar al paciente. Como ya hemos dicho, para nosotros la persona que
presenta la queja es fundamental para la terapia: es la que realiza el
mayor esfuerzo para cambiar la situación a pesar de que sus esfuerzos ,
sin saberlo, mantienen el problema que intenta cambiar. Lo volvemos a
mencionar aquí para que no piensen que nos centramos en Miriam en
lugar de Al porque éste estaba ingresado, y para que no se extrañen de
que tuviéramos tan poco contacto con el «verdadero paciente». (Como en
todos los casos de este libro, los nombres e identidades de los
participantes son ficticios.)
MIRIAM Y AL
Miriam acudió al centro preocupada por su marido Al, que, según
ella, estaba profundamente deprimido. Al tenía sesenta y cinco años y
Miriam, sesenta y dos. Al se había retirado de su negocio tras un infarto y
ambos se habían trasladado a esta zona porque su hija y su yerno vivían
aquí. Al había tomado antidepresivos, pero no le ayudaron, y tras insinuar
que quería suicidarse, su psiquiatra decidió ingresarlo. Cuando se celebró
la primera entrevista con Miriam, hacía una semana que estaba en el
hospital. Miriam contó que tenía la depresión desde hacía un año, había
estado ingresado seis semanas y en esa ocasión le habían administrado
electrochoques. Dos años antes había sufrido otra depresión y lo habían
ingresado entre tres y cuatro semanas, aunque esa vez no le administraron
electrochoques.
Miriam dijo que sus depresiones parecían coincidir con su preocupación de que no les alcanzara el dinero para vivir; temía que los
desahuciaran del piso en que vivían y que acabaran en la calle junto con
todas sus pertenencias. Ante la tenacidad de esa creencia y la
omnipresencia de su preocupación, Miriam estaba muy asustada.
Primera sesión
En la primera sesión, nos reunimos con Miriam y su hija, Sara. Fn
total, el tratamiento consistió en nueve sesiones, una semanal.
T ERAPEUTA : (A Miriam) ¿Cuál es el problema?
MIRIAM : Bueno... empezó después del infarto. El tenía su
propio negocio donde tenía que hacer un trabajo físico muy duro,
de modo que después del infarto tuvo que dejarlo. En realidad se
alegró de dejarlo y de venir a California porque nuestra hija vive
aquí... Alquilamos un piso en San Francisco y, durante un
tiempo, parecía estar bien, hasta que empezó a preocuparse por
el dinero. «Ah -decía—, nos hemos equivocado. Aquí todo es
muy caro. No nos alcanzará el dinero.»
Yo le aseguraba que sí que nos alcanzaría. Y últimamente no
quería gastar en nada porque decía que no nos lo podíamos
permitir. Ése es su mayor problema, que teme que no nos
alcance el dinero. Pero yo le decía que con su Seguridad Social,
la mía y unos pequeños ahorros, todo iría bien. Le insistía. Y mi
yerno se lo explicó sobre papel varias veces, y cada vez él decía:
«No podremos pagar el alquiler y entonces rescindirán el
contrato de arrendamiento y nuestros muebles acabarán en la
calle.» No paraba de decirme cosas horribles. Y yo le decía que
no era verdad. (.Miriam también había mencionado que, cuando
estaba ingresado, Al había dicho que le habían intervenido el
teléfono.')
T ERAPEUTA : ¿Y supongo que las cosas fueron a peor?
MIRIAM : SÍ, fueron a peor.
T ERAPEUTA : ¿Qué fue lo que provocó su ingreso? Me refiero
a esta vez.
MIRIAM : El miércoles pasado fuimos de compras y compré
muy pocas cosas. Él parecía muy enfadado por lo que había
comprado. Y luego, cuando llegamos a casa, ni siquiera se quitó
el abrigo. Después, por la noche, quiso salir, y yo le pregunté:
«¿Adonde vas?» Él me contestó: «No lo sé. Sólo quiero salir.»
Así que llamé a mi hija y a mi yerno, y mientras hablaba con
él, mi hija cogió el teléfono y llamó al doctor M. que dijo que lo
lleváramos al hospital. Después Al me dijo que pensó que si se
iba, quedaría bastante dinero para mí, y le pregunté: «¿Y adonde
pensabas ir?» Me contestó que no lo sabía.
T ERAPEUTA : ¿Y eso le preocupó?
MIRIAM : SÍ.
T ERAPEUTA : Así que deduzco que para él, el problema es la
falta de dinero y el futuro incierto. Veo que tiene sesenta y cinco
años.
SARA : Tiene muchos... si me permiten intervenir, tiene los
síntomas típicos de una depresión... sentimientos de inutili-
dad, mucha ansiedad, mucha angustia. Le da miedo conducir;
además de la situación económica hay muchas otras cosas que lo
angustian.
Este último comentario muestra la importancia de reconocer la
posición de la persona que presenta la queja. El terapeuta acababa de
resumir el problema de Al al decir que consistía en una preocupación por
el dinero y el futuro. Al parecer, eso a la hija le pareció una visión
demasiado superficial del estado de su padre y creyó necesario corregirla,
lo que llamaríamos la expresión de una posición; en este caso, la hija
expresó una posición pesimista para corregir el optimismo del terapeuta.
Por regla general, sobre todo en los casos graves, la persona que
presenta la queja tiende a sentirse intimidada por el problema y tam bién
indefensa cuando no desesperada; es importante prestar atención a la
expresión de ese pesimismo. Difícilmente el terapeuta se equivocará si
adopta una postura igual de pesimista o más. El mayor peligro está en
adoptar lo que parecería una posición optimista, pues la persona que
presenta la queja puede quedarse con la sensación de que el terapeu ta no
entiende la gravedad de la situación y eso puede reducir enormemente su
credibilidad.
El terapeuta quiso averiguar cuál había sido la solución intentada de
Miriam y Sara. Definimos las soluciones intentadas como los esfuerzos
que hace la gente para lograr el objetivo específico de aliviar el
problema. Aunque Miriam y Sara ya habían dado varios ejemplos de sus
esfuerzos, la mayoría consistentes en asegurarle que tenían suficiente
dinero, preferimos que nos lo confirmaran y que nos lo presentaran de un
modo explícito como un intento de cambiar las cosas.
T ERAPEUTA : (A Miriam) ¿Cómo se ha enfrentado al problema
hasta ahora? ¿Cómo ha intentado ayudarle?
MIRIAM : En general he sido paciente. Le decía que no se
preocupara por nada, que ya nos las arreglaríamos. Intenté
animarle a ir al club de jubilados. Allí me dijeron que se
iban de viaje a Monterey, y pensé que le iría bien ir. Pero él dijo
que no nos lo podíamos permitir, yo insistí y al final fuimos. En
el viaje le comenté lo hermoso que era el paisaje y él dijo que no
lo disfrutaba. Pensé que le iría bien, pero él dijo que no le gustó
nada.
T ERAPEUTA : (A Sara) ¿Y usted cómo intentó ayudarlo?
SARA : Bueno, hemos intentado darle todo nuestro apoyo. Mi
marido habló con él de las cuestiones de dinero que le preocupan
con mucho cariño y energía. Papá le respeta mucho porque es
muy hábil en los negocios y todo eso, siempre le pide consejos
para cuestiones relacionadas con el dinero, así que John intentó
repasar su situación económica y mostrarle cómo era en realidad.
Al ver que seguía igual, me dediqué a leer un poco, hablé
con unos cuantos amigos psicólogos, para intentar informarme
un poco más y no sé... parece que casi todo lo que hemos hecho
es lo que se considera en general como lo más útil y terapéutico.
A veces creo que nos equivocamos al intentar mostrarle la
realidad de su situación cuando quizá eso era demasiado
estresante para él.
De un modo muy sucinto, la hija expresó el dilema de muchas
personas. Es decir, hacen lo que suele considerarse correcto (lógico,
realista, terapéutico, adecuado), a pesar de que no es eficaz o de que
incluso empeora la situación. Insisten en ello porque creen que es lo
correcto. Ese es su marco de referencia, su realidad. (Uno de los autores,
R.F., recuerda que, en el instituto, en una clase de biología sobre los
instintos, el profesor dio un ejemplo de un tipo de avispa que seguía
construyendo laboriosamente un nido a pesar de que la mitad inferior
estaba destruida. Cuando acababa de construir el nido, lo abandonaba.)
T ERAPEUTA : ¿Como qué tipo de realidades?
SARA : Bueno, conducir le causa una gran ansiedad... Hasta
hace muy poco yo me limitaba básicamente a escucharle,
apoyarle y entenderle, y me di cuenta de que eso no le servía de
nada, así que una vez que estaba sola con él decidí mostrarme un
poco más enérgica y le insistí en que estaba segura de que él
podía conducir. Intenté rebatir cada una de sus razones. Me dijo
que el coche necesitaba una revisión, y yo le repliqué que incluso
una chatarra el doble de vieja podía dar la vuelta a la manzana. ¡
Sólo tenía que poner la llave de contacto, dar la vuelta a la
manzana y aparcar! Ese tipo de discurso realista.
Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han
cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo más
enérgico o más suave. Durante todo ese tiempo, tanto Miriam como Sara
habían adoptado la actitud de «No te preocupes, puedes hacerlo». En
general, lo habían hecho con suavidad: razonando con Al, animándolo e
instándole. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes, pero a
ella le pareció sustancialmente diferente porque se había expresado de un
modo más enérgico.
T ERAPEUTA : Deduzco que él consigue que ustedes tres [con
ello incluyo al yerno] sean más optimistas de lo que tal vez
serían en otras circunstancias... que, de algún modo, consigue
que las dos le digan que las cosas, al fin y al cabo, no están tan
mal... me refiero a cuando le da por hablar de lo mal que está
todo y de que pronto acabarán en la calle...
MIRIAM : Sí, yo siempre le digo que se equivoca.
SARA : SÍ, su pesimismo no se justifica.
A estas alturas, para el terapeuta ya era evidente que sus esfuerzos
bien intencionados para ayudar a Al no surtían efecto y que alimentaban
su depresión. También era obvio que esos esfuerzos bien intencionados
se basaban fundamentalmente en animarle a sentirse mejor y a rendir
más. Aquí, el terapeuta intentó volver a definir los esfuerzos como parte
de una interacción repetitiva entre las dos mujeres y Al, en la que Al era
un participante tan activo como ellas.
Éste es un ejemplo de una intervención de «prueba», que sirve para
ver si la persona que presenta la queja aceptará la redefinición y, por lo
tanto, si cuestionará la oportunidad de sus esfuerzos. Sin embargo, en
este caso, tanto la esposa como la hija siguieron empleando su marco de
referencia original, reiterando su justificación de lo que habian hecho. El
terapeuta enseguida dejó de aplicar el nuevo marco de referencia y pasó a
otro enfoque:
T ERAPEUTA : ¿Qué les aconsejó el doctor M? Me refiero sobre
todo a cuando Al salga del hospital y vuelva a casa.
MIRIAM : No nos ha dicho nada.
SARA : Al parecer, cree que papá tiene que mejorar antes de poder
hacer una terapia.
Al final de la primera sesión, el terapeuta pidió a Miriam y Sara que
le preguntaran al psiquiatra si Al podía ir al Centro. Dijeron que lo
harían.
Segunda sesión
La segunda sesión también se hizo con Miriam y Sara. Como era
evidente que su solución intentada consistía en asegurar a Al que no tenía
que preocuparse por el dinero y que debía ser más activo porque así se
sentiría mejor, el terapeuta sentó las bases para que cambiaran de táctica.
Definió las afirmaciones pesimistas de Al como metáforas; como tales,
los razonamientos de Sara y Miriam no podían ser eficaces, El terapeuta
les recomendó que desistieran de hacer esa clase de comentarios.
T ERAPEUTA : Hemos trabajado mucho con familias en las que,
además del plan de tratamiento que se le hubiera asignado al
paciente, buscamos maneras en que las familias pudieran usar
recursos que no se les habían ocurrido emplear... En general el
individuo que padece una depresión se siente mal
consigo mismo, pero las extrañas afirmaciones de su marido
parecen contener un elemento que es algo más que autodenigrante... Es posible que esté intentando comunicarse, pero de
una manera y a un nivel que si intentan contestarle de un modo
razonable, creo que lo que ocurre es que se produce un cruce de
comunicaciones en el que nadie escucha a nadie... Lo que quiero
decir es que para hacerse una idea más clara, en términos más
comprensibles, de lo que le preocupa, es posible que ustedes
tengan que dejar de razonar del modo más habitual y lógico
cuando le dé por decir esos disparates.
SARA : Ya.
La hija había aludido antes a los «demás miedos» del padre. Aunque
Al los expresaba mucho menos, habían sido un importante motivo de
preocupación para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de
la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a
acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de
delirante.
T ERAPEUTA : ASÍ que, en vez de decir, como haríamos en una
situación normal: «Lo dudo», cuando él dice: «Me han
intervenido el teléfono...», piensen en otro tipo de pregunta que le
incite a reflexionar un poco más, como: «¿Qué te crees? Si te han
intervenido el teléfono, ¿qué tiene tu conversación de tan
interesante o importante como para que los demás la escuchen?»
SARA : Ya le pregunté algo parecido: «¿Por qué te elegirían a
ti?»
Es muy frecuente que la persona que presenta la queja interprete un
comentario del terapeuta de acuerdo con su propio marco de referencia y
sin ver la diferencia esencial. En este caso, en su comentario, el terapeuta
no puso en duda que hubieran intervenido el teléfono, sino que preguntó
qué tenía su conversación que pudiera interesar
a los demás, mientras que el comentario de la hija cuestionaba la idea
«delirante» de Al.
T ERAPEUTA : Puede que suene muy detallista en términos de
comunicación, pero si usted expresa una duda sobre lo que él
dice y después le pregunta: «¿Por qué habrían de hacerlo?», es
casi igual que decir «No lo creo».
SARA : SÍ, es verdad.
T ERAPEUTA : En cambio, le darán a entender algo muy distinto si le
dicen: «¿Qué tienes de tan especial para que quieran intervenir tu
teléfono?»
MIRIAM : Entiendo.
T ERAPEUTA : Así se muestran intrigadas. Ya sé que lo que les
pido no es fácil.
Tercera sesión
En la tercera sesión, el terapeuta se entrevistó con Sara y su marido,
John. La semana anterior le habían dado el alta a Al en el hospital, que
atribuyeron a los efectos de un nuevo antidepresivo. El terapeuta insistió
en seguir con la táctica anterior, pidiéndoles que se desviaran de los
anteriores intentos de mostrarse optimistas y que en cambio se mostraran
pesimistas y cautos.
T ERAPEUTA : Les habíamos pedido que hicieran una cosa. Me
gustaría saber cómo ha ido.
J OHN : L O intenté y dijo lo de siempre, lo de sus sospechas y
tal. Siempre fue un poco así, y cuando estuvo ingresado cre yó que
lo estaban poniendo a prueba para ver qué era real y qué no lo era
porque había hablado de suicidarse. En cuanto al dinero y los
teléfonos, no es que pretendieran hacerle daño, sino que querían
averiguar si de verdad estaba loco.
SARA : Casi fue como una muleta en tomo a la cual pudo girar
la conversación. Me resultó muy útil.
J OHN : Seguramente habría sido mucho más perjudicial
intentar ganar la discusión, y eso nos permitió conversar más.
Sentí que no le sermoneaba tanto.
El terapeuta pasó a crear un nuevo marco para el problema a fin de
darle una perspectiva nueva, una en la que se viera lo ilógico y
contraproducente que sería seguir animando a Al.
Para animar a la gente a desviarse de sus esfuerzos habituales, no es
fácil indicarles qué otra táctica deben emplear. Como dijimos antes, la
gente persiste en sus acciones porque cree que es lo único razonable, lo
único correcto. Sugerir otra cosa es cuestionar su realidad. Así, es
necesario enmarcar cualquier otra táctica o dirección, o envolverla por así
decirlo, con una explicación que a la persona le resulte agradable. Esto
puede parecer extraño o artificial, pero enmarcar y volver a enmarcar
forma parte de la mayoría de las terapias. La diferencia está en que en las
terapias más tradicionales, el terapeuta cree que lo que dice es «verdad»,
que está «enfrentando al paciente con la realidad».
Por ejemplo, si después de unas pocas sesiones de un análisis un
paciente le dice a su analista que siente que ya ha resuelto su problema y
que cree que ha llegado el momento de terminar el tratamiento, el analista
enmarcará ese anuncio como una «fantasía de salud» o bien como algún
tipo de resistencia. Básicamente lo que hace el analista es volver a definir
la mejoría como un obstáculo esperado para mejorar más o «de verdad».
Para él el hecho de enmarcar no significa que esté inventando una
historia, porque refleja su sistema de creencias. Ya sea creyendo en él o
creándolo a propósito, el efecto de crear un marco nuevo es el de inducir
al paciente a seguir el tratamiento.
Nuestro trabajo y el de otros terapeutas con una orientación estratégica ha sido criticado porque el resultado de un nuevo marco, por muy
beneficioso que sea para el paciente, pierde legitimidad si el terapeuta no
cree lo que dice. Sin embargo, éste es un debate que está fuera del
alcance de este libro.
T ERAPEUTA : Permítanme que les diga una cosa, porque creo
que los pondrá en una posición que les servirá para ayudar tanto
a Miriam como a Al, sobre todo a Al. Creo que la decisión de
venir a vivir aquí ha sido difícil, pues su padre prefería no
hacerlo y su madre lo deseaba mucho. En cierto sentido, en lugar
de convencerse, llegó un punto en que su padre se vio ante la
siguiente opción: si sigo en mis trece, Miriam será infeliz y yo
no quiero eso. Así que aceptó algo que habría preferido no hacer.
Supongo además que a su madre también le costaba ver que
su padre era desgraciado y puede que, a sabiendas de que él
había tomado la decisión por ella, ella intentara que él también
se sintiera feliz por haberla tomado.
SARA : ¡Hummm!
T ERAPEUTA : Y a lo mejor se pasó de la raya. Es posible que le
hubiera dado a entender que si bien ella tenía sus reservas acerca
de venir aquí, podía ser bueno para su padre, que podría ser
beneficioso para él.
SARA : Estoy segura de que nosotros también participamos en eso.
Aquí el clima es mejor...
T ERAPEUTA : A lo mejor exageró su entusiasmo sobre lo
maravillosa que es California porque quiere hacerle creer que
esto tiene que ser bueno para él. En ese sentido, su padre la está
decepcionando porque no se está beneficiando.
SARA y J OHN : SÍ.
T ERAPEUTA : Como las dos cosas que he mencionado se
apoyan en la discrepancia entre la idea de su padre de: «No estoy
muy contento con California y tampoco estoy tan contento como
debiera estar», creo que él se relajaría si esa discrepancia
disminuyera. De modo que habría que hacerle ver que, en primer
lugar: «No sé muy bien hasta qué punto mamá es feliz en
California, creo que tiende a exagerar»; y, en segundo lugar: «Es
un poco difícil acostumbrarse a un lugar como California.» Es
decir, «Si te cuesta sentir la alegría de vivir, papá, es porque es
un cambio difícil, y si estás con la moral
baja, deprimido, tienes derecho a estarlo.» Como tipo de mensaje, es el efecto terapéutico de «al sufrimiento le gusta estar
acompañado», es decir, «no estoy solo».
Cuarta sesión
En la cuarta sesión, el terapeuta volvió a reunirse con Sara y John.
Aunque hasta entonces habían seguido sus consejos, también expresaron
su preocupación por tener que adoptar una postura claramente pesimista.
Así, gran parte de esta sesión se dedicó a enmarcar la dolencia del padre
y sus intentos anteriores de tranquilizarlo para que la táctica terapéutica
les resultara más aceptable.
La sesión concluyó con ejemplos concretos de cómo podían ayudar
dando la impresión de que querían convencer a Al de que no hiciera
determinadas actividades, en lugar de animarlo como lo hacían antes.
Tengan en cuenta que creimos que el dar ánimos era el elemento
pernicioso en el medio interpersonal de Al y, por lo tanto, por muy raro
que parezca, la dirección diferente y obvia que había que seguir consistía
en «desanimarlo».
T ERAPEUTA : El hilo común es que la postura terapéutica que
hay que adoptar consiste en que cualquiera de ustedes dos se
interponga en su camino; es decir, tienen que contenerlo...
«¿Debería hacer mi testamento?» «Es demasiado complicado. Yo
de ti no lo haría.» «¿Debería coger el autobús?» «No, creo que
no.»
J OHN : {Ríe) De acuerdo.
T ERAPEUTA : «¿Y si voy a dar un paseo?» «Es un esfuerzo
demasiado grande, papá.» Porque es que hay una parte dentro de
él que quiere estar bien, que quiere volver a la normalidad, y que
necesita presión para ir acumulándose. Básicamente lo que
ustedes tiene que hacer es construir un dique y crear esa presión,
y la primera señal importante de éxito es cuando él se enfade
porque ustedes se interponen en su camino y les diga: «¡Qué
narices! ¡Pienso hacerlo!».
Quinta sesión
El equipo de tratamiento vio que a Miriam le costaba dejarse convencer y desviarse de su costumbre de tranquilizar a su marido y que
nuestros esfuerzos por crear un nuevo marco no habían sido eficaces. Por
lo tanto, en la quinta sesión nos centramos en un marco nuevo:
básicamente que la dolencia del marido se debía a su inseguridad (con lo
que ella enseguida se mostró de acuerdo) y que podía ayudarlo
devolviéndole esa seguridad (con lo que también estuvo de acuerdo); le
sugerimos que una manera de lograr ese objetivo era evitando corregir
sus percepciones «falsas» y, en cambio, respondiéndole diciendo «puede
que tengas razón», es decir, no discutiéndole. También lo aceptó.
Cuando la persona que presenta la queja está asustada o angustiada,
nos resulta muy útil dar ejemplos concretos de cómo debe proceder. Por
supuesto, lo hacemos sólo después de que la persona haya aceptado
seguir la táctica general que sugerimos. En este caso, le propusimos que
cuando su marido dijera, como solía hacer: «No sé si nos alcanzará el
dinero», ella le contestara: «Yo tampoco». Con ello le demuestra que se
compadece de él y, lo más importante, le permite desviarse de su
tendencia habitual a discutir al replicarle: «Claro que sí; no te
preocupes».
Sexta sesión
En la sexta sesión, volvimos a ver a Miriam a solas. Como seguimos
el principio de que la única intervención correcta es la que funciona,
solemos esperar a ver si la persona que presenta la queja ha acatado
nuestra anterior sugerencia y, si es así, qué ocurrió.
Miriam explicó que cada vez que Al expresaba sus preocupaciones,
ella coincidía con él en lugar de discutir y que la táctica parecía
funcionar. Por ejemplo, unos amigos habían venido de Los Ángeles y Al
se lo había pasado muy bien con su visita.
Aunque Miriam dijo que su marido había mejorado, seguía pre
ocupada por su persistente resistencia a continuar con el tratamien - U>
psiquiátrico. Cuando Al expresaba su renuencia a seguir con el psiquiatra,
Miriam solía contestarle que debía hacerlo, con lo que él siempre
disentía, de modo que su temor de que Al fuera a abandonar el
tratamiento iba en aumento. Aunque nosotros no le dábamos la misma
importancia a que su marido prosiguiera con el tratamiento, nos dimos
cuenta de que Miriam se angustiaría más si lo dejaba. Tratar la ansiedad
de la persona que presenta la queja tiene, como ya hemos resaltado, una
importancia vital en los casos de problemas serios.
En cuanto la persona que presenta la quej a ha aceptado una tác- tica
terapéutica, la ha llevado a cabo y visto los resultados positivos, no es
necesario crear tantos marcos para dirigir sus esfuerzos hacia otras áreas
de la solución intentada. Así, en esta sesión, pudimos hacer sugerencias
más rápido. Una vez más, las enmarcamos de un modo que permitiera a
Miriam responder a Al de un modo que no diera lugar a una discusión:
por ejemplo, cuando él dijera: «No creo que el doctor M. me haga bien»,
o «No creo que necesite al doctor M.», ella debía contestarle: «No sé si
necesitas al doctor M. ni si te hace bien, pero convendría que sigas
viéndolo para no herir sus sentimientos.» (Además de evitar una
discusión, con su afirmación también dio otra razón para seguir el
tratamiento psiquiátrico, al pasar tic una posición negativa —«Sigues
enfermo; necesitas la ayuda de un médico»— a una posición positiva:
«Sigue el tratamiento para que el médico no se sienta herido». Ese tipo de
cambio puede aportar otra ventaja: es la capa que cubre el pastel de la
compasión,
También empleamos otro marco: que la depresión de Al se debía a un
sentimiento de culpa porque no podía expresar el placer que se esperaba
de él cuando su mujer le pedía que participara en determinadas
actividades, como los viajes de placer, y que era esa culpa lo que ponía el
mayor obstáculo a que él aceptara hacer las cosas. Como Miriam
enseguida aceptó este nuevo marco, le sugerimos que cuando propusiera
una actividad o salida añadiera: «Me apetece hacer tal o cual cosa, pero
no creo que a ti te guste.» De ese modo, la ayudarnos a desviarse de sus
habituales intentos de motivar a su marido como si fuera una animadora.
Séptima sesión
Decidimos concertar la siguiente cita para al cabo de dos semanas y
que también vinieran Sara y John. Creimos que como ellos también
habían intentado ayudar a Al, convenía hablar con ellos; al mismo
tiempo, su presencia en la terapia podía servir para que Miriam se sintiera
apoyada al tratar con su marido.
Los tres contaron que Al iba bastante bien a pesar de que el psiquiatra quería seguir viéndolo otros seis meses. Miriam le había dicho a
su marido que debía seguir yendo al médico, aunque por la razón que
dimos en la sexta sesión, y añadió que no parecía haber surtido efecto.
Sin embargo, comentó que desde entonces él no había vuelto a expresar
su deseo de dejar de ver al doctor M. (Eso es normal; es decir, algunas
personas esperan ver los resultados inmediatos de una intervención y, si
no son obvios, creen que lo que hicieron no funcionó. Cuando sí se
produce un cambio, a veces lo atribuyen a otra influencia o incluso ni
siquiera lo ven, como ocurrió en este caso.)
Aunque los miembros de la familia veían que Al iba mejorando de un
modo continuo, parecían creer que todavía no había salido del bache, lo
que dio pie a una discusión sobre cómo iban a saber que había salido. El
terapeuta sugirió dos posibilidades: una, que una señal podía ser que el
propio Al manifestara que se le habían pasado las preocupaciones y el
retraimiento, y la otra era que si ellos adoptaban la misma posición
conservadora que él -diciendo, por ejemplo, «No sé si estás en
condiciones» para hacer cualquier actividad que ellos o él proponga—, Al
tendría la oportunidad de decir si realmente lo estaba o no. Vemos aquí
otro paso para dejar de tranquilizarlo y para adoptar otra actitud que,
aunque a primera vista parezca desalentadora, no es obstructiva.
Octava sesión
En la octava sesión el terapeuta vio a Miriam sola y ésta contó que
todo había ido bastante bien salvo en lo relativo al coche. Pese n que su
marido había mejorado bastante, ella seguía dándole importancia al
hecho de que él no quisiera conducir y algo menos a su deseo de no
seguir con el psiquiatra. Gran parte de la sesión se dedicó a las diversas
opciones relacionadas con el coche y la conducción: Miriam podía
proponerle vender el coche, o decirle que había decidido aprender a
conducir para que él no tuviera que hacerlo. Para la siguiente sesión le
dijimos que queríamos verla con su marido.
Novena sesión
Fue el propio Al el que sacó el tema del coche y, más adelante en la
sesión, el de seguir viendo a su psiquiatra. En las dos cuestiones se
mostró bastante categórico: quería vender el coche e interrumpir el
tratamiento con el psiquiatra, pero añadió que le costaba hacerlo porque
Miriam se oponía. Enmarcamos esas decisiones como importantes, unas
decisiones en las que él necesitaba sentirse firme.
Para ayudarle a tomar una decisión independiente y definitiva, nos
volvimos hacia Miriam y le preguntamos si se opondría, porque si daba
su aprobación, él sentiría que sólo habría podido actuar con su apoyo y,
de ese modo, se sentiría menos seguro en el momento de lomar una
decisión. (Éste es un ejemplo en que el terapeuta parece apoyar una
acción que preferiría ver eliminada, en este caso, que Miriam discuta la
preferencia de Al, pero al enmarcar su oposición como un intento de
poner a prueba la resolución de Al, el terapeuta anula su electo
contraproducente. En este caso el nuevo marco sólo es para Al; así,
cuando Miriam exprese su habitual oposición a sus deseos, él no lo
interpretará como su postura «real» sino como un intento mecánico de
poner a prueba su determinación.) Al contestó diciendo: «¡Así que soy yo
el que tiene que decidir si se lo digo al doctor M.!».
En nuestro proyecto de investigación clínica, nuestros tratamientos
tienen una duración de un máximo de diez sesiones. Les dijimos a
Miriam y Al que como todavía les quedaba una última sesión, podían
concertar otra cita o bien dejarla pendiente (es decir, según vieran la
necesidad). Los dos enseguida acordaron dejarla pendiente.
Seguimiento
Como en todos los casos que tratamos en el proyecto, siempre
hacemos evaluaciones de seguimiento tres meses y un año después de la
última cita. Como nuestro modelo se basa en la queja (a diferencia de un
modelo normativo o basado en una enfermedad), juzgamos el resultado a
partir de lo ocurrido con la queja original.
Así, en la sesión de seguimiento celebrada a los tres meses, preguntamos a Miriam y Al si creían que Al había salido del bache en cuanto
a la depresión. Los dos coincidieron en que Al estaba mucho mejor,
aunque todavía no había salido del todo del bache. Miriam contó que
estaba más activo y que leía y veía la televisión. Él estaba de acuerdo en
que no estaba ciento por ciento mejor, pero que iba haciendo cosas, como
salir a pasear y buscar trabajo de voluntario.
Seguía sin conducir, pero dijo que no había renunciado a la idea y
todavía no había vendido el coche. Iba a ver al doctor M. porque el
médico parecía insistir en ello, al menos para controlar la medicación.
Por último, los dos dijeron que Al ya no se preocupaba por el dinero y
creía que tenían suficiente para vivir.
En la sesión de seguimiento celebrada al cabo de un año, Al dijo que
seguía viendo al doctor M. alrededor de una vez al mes para controlar la
medicación, pero «lo importante es que me siento bien». La situación de
Al ilustra un problema habitual en la gente que se está medicando: es
fácil empezar pero es muy difícil saber cuándo hay que parar. El
paciente, el psiquiatra, o ambos, temen que al interrumpir la medicación
vuelva el trastorno anterior. Por desgracia, el hecho de continuar con la
medicación es una manera de decirle al individuo y a su familia de un
modo implícito que sigue «enfermo». Aunque Al y Miriam se sentían
aliviados por la mejoría, es posible que creyeran
que Al no había salido del bache debido a la necesidad implícita de
que todavía necesitaba tratamiento.
Al había vendido el coche unos seis meses antes, tras tomar la firme
decisión de que no quería conducir. Al y Miriam trabajan juntos de
voluntarios en un centro comunitario. No habían tenido más problemas y
la pareja dijo que todo les iba bien.
***
En resumen, las características fundamentales de este caso podrían
definirse de la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.
La persona que presentaba la queja era la esposa.
Su queja era por la depresión de su marido, manifestada
mediante su temor a una ruina económica, amenazas de suicidio
y un retraimiento de las actividades.
Su principal intento de corregir la situación consistía en tranquilizar a su marido diciéndole cosas como: «Tus preocupaciones
son absurdas», al igual que lo hacían su hija y su yerno.
El principal esfuerzo terapéutico consistió en desviarla de esa
tendencia a tranquilizarlo para que adoptara una postura de «Tus
preocupaciones son razonables».
Sin embargo, la aplicación de la estrategia terapéutica no fue tan
sencilla. Había que tener en cuenta lo intimidada que se sentía Miriam
¡míe la «gravedad» del estado de su marido. Por ese motivo, nuestro
equipo tuvo que proceder con cautela y lentitud para que ella sintiera que
pisaba fuerte cada vez que daba un paso y adoptaba una nueva actitud
frente a su marido. También tuvimos que recurrir a la ayuda de su hija y
su yerno, así como apoyar el tratamiento de Al con el doctor M. En
general, nuestro enfoque ilustra la utilidad de identificar la posición de la
persona que presenta la queja y encauzarla en la dirección que el
terapeuta quiere que esa persona siga.
***
Los «delirios paranoicos» de Al de que le habían intervenido el
teléfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco
eran relativamente leves y sólo los expresaba a los miembros de la
familia. En casos como el del tercer capítulo, los principales síntomas de
los pacientes eran unos delirios más exagerados, del tipo que pueden
disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y, desde luego, de creer
que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo.
DELIRIOS Y PARANOIA
Cuando un paciente expresa ideas que van más allá de lo que cree la
gran mayoría de las personas y, sobre todo, cuando se muestra totalmente
convencido de ellas, se considera que el problema es grave. Se le asigna
la etiqueta de «grave» de acuerdo con el concepto tradicional de que unas
expresiones tan extremas representan una patología de ideas fijas; la
situación del paciente es tanto más grave si el delirio consiste en que lo
persiguen, pues con ello surge la amenaza implícita de que el paciente
puede tomar algún tipo de represalia o inten- lar defenderse de un modo
drástico. En cualquier caso, se considera que el paciente está fuera del
alcance de la lógica o del discurso normal, y el terapeuta suele creer que
está tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa.
En general, al tratar los delirios, se evitan los enfrentamientos
directos, del tipo: «¿Conque crees que eres Jesús? ¡Pero qué locura!». I
in cambio, los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus
delirios no son reales presentándolos de un modo implícito como
productos de una enfermedad mental, una actitud que se refleja en
preguntas como: «¿Cuándo empezó a pensar que...?», acompañadas de
otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocurridos en
el momento de su aparición. Otras preguntas pueden cuestionar el delirio
de un modo más explícito: «Cuando se lo contó a otras personas, ¿sintió
que lo miraban de un modo extraño?» «¿Por qué cree que lo ingresaron?
¿No sintió que le pasaba algo?» ¿Por qué está tan seguro de que...?».
Así, en general, los métodos tradicionales ponen en entredicho el
delirio, ya sea de un modo explícito o implícito. La mayoría de los
terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el
paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. Si, al
enfrentarse al reto, el paciente persiste con su delirio, el terapeuta suele
pensar que dicha persistencia es una señal de la gravedad del caso en
lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento.
Como con cualquier otro tipo de problema, nos interesan más los
intentos fallidos, aunque persistentes, para cambiar una conducta indeseable. Sin embargo, los siguientes casos que presentamos como ejemplo
comparten una serie de características que deben tenerse en cuenta. En
primer lugar, estos casos se atendieron en una consulta privada por lo que
no se grabaron las sesiones. Por lo tanto, en algunos casos hemos
resumido los diálogos y en otros los hemos simulado. En segundo lugar,
a diferencia del caso del capítulo dos, en el que la solución intentada está
claramente delimitada, aquí no ocurre lo mismo. Los terapeutas partieron
de suposiciones, basadas en su propia experiencia, de lo que no funciona
cuando se intenta disuadir a un paciente de sus ideas «locas». Como ya
explicamos, en un tratamiento tradicional -en el que se intenta poner en
entredicho la creencia del paciente—, básicamente se le dice: «Lo que
usted cree no es válido. Es un producto de una mente trastornada.»
Para desviarse de esa solución intentada, la alternativa principal del
terapeuta es la de adoptar la postura: «Lo que usted cree sí que es
válido.» Veremos este razonamiento en todos los ejemplos de los casos
presentados aquí. Puede que cueste mantener esta postura, sobre todo
cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el
paciente se muestra capaz de emprender una acción drástica para
protegerse de la persecución. Conviene tener en cuenta que intentar que
el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir,
y que lo más probable es que una discusión polarice la situación.
SÍ-; QUE HAY UN MICRÓFONO ESCONDIDO
IÍNLA OFICINA
Este primer ejemplo es de un caso que trató Don Jackson (fundador y
guía espiritual del Instituto de Investigación Mental) a principios de los
años sesenta. Nos lo presentó como una manera innovadora de tratar a un
paciente diagnosticado como paranoico. Su intervención también influyó
mucho en el método empleado en el tercer ejemplo de este capítulo.
El paciente era un hombre casado de cuarenta y pocos años que había
ocupado un cargo de responsabilidad y al que le habían sugerido que
pidiera la baja por enfermedad cuando insistió en decir a sus compañeros
de trabajo que una organización gubernamental -la CIA, d FBI u otra por
el estilo— lo espiaba y lo seguía, le vigilaba la casa y 1c había
intervenido los teléfonos. Tras mucho insistir, la empresa lo convenció de
que pidiera ayuda psiquiátrica y al final lo derivaron a Jackson.
Poco después de dar los habituales datos personales, el paciente dijo
con toda naturalidad: «Ya sé que esta entrevista está siendo grabada,
pero, de todos modos, sigamos.» En lugar de poner en entredicho su
afirmación (por ejemplo, diciendo: «¿Qué le hace pensar eso?» o «¿Ha
pensado lo mismo en otras situaciones?», etc.), Jackson se irguió y, con
una expresión de clara preocupación e irritación, exclamó: «¡Caray, no
permitiré que nadie invada la privacidad de mi Ir abajo con mis
pacientes! ¡No seguiremos hasta que no hayamos encontrado ese
micrófono y lo hayamos quitado!» Acto seguido, se puso a buscar en los
cajones del escritorio, a palpar debajo de la mesa y a examinar el
teléfono. El paciente, que seguía sentado, se sorprendió al ver la reacción
de Jackson y la intensidad de su búsqueda.
Jackson se volvió hacia él y le dijo: «¡Pero no se quede allí sentado!
¡Ayúdeme a encontrar ese maldito micrófono! No seguiremos hasta que
no lo hayamos encontrado.» Jackson se lo repitió al ver que el paciente
vacilaba, hasta que al final el hombre se levantó y, titu
beante, hizo esfuerzos por buscar debajo de las sillas, sin dejar de mi rar a
Jackson para ver qué hacía. De vez en cuando, Jackson le preguntaba:
«¿Lo ha encontrado?» y cuando el otro le contestaba que no, le decía:
«De acuerdo, siga buscando. No vamos a seguir hasta que no la hayamos
encontrado,» Al cabo de un rato, el paciente se sentó, pero Jackson le
insistió en que siguiera buscando el micrófono.
Al final, el paciente dijo en tono cansado: «Doctor Jackson, olvídese
del micrófono y del FBI. No es eso lo que me importa. Necesito hablarle
de mi matrimonio. Se está viniendo abajo.» Al oírlo, Jackson paró de
buscar, se sentó y preguntó: «Muy bien, ¿qué le pasa a su matrimonio?»
Tanto esa sesión como las sesiones posteriores transcurrieron de la
misma manera, sin que el hombre volviera a mencionar el FBI ni los
teléfonos intervenidos.
Lo que nos llamó la atención de la intervención del doctor Jackson
fue que evitó la habitual solución intentada de cuestionar el delirio y, en
cambio, lo aceptó como válido. Con ello, señaló de un modo implícito la
incoherencia del paciente que se quedó sentado sin hacer nada cuando se
disponía a tener una sesión privada con un psiquiatra que tenía un
micrófono oculto en su oficina.
FIDEL CASTRO ESTÁ ENAMORADO DE MÍ
Unos años después, la oficina de bienestar social me envió (a R.F.)
una mujer (a la que llamaremos Janet) de treinta y dos años, soltera y en
paro. Vivía de ayudas públicas porque la consideraban una discapacitada
psíquica. Cuando le pregunté por qué acudía a mi consulta, contestó que
no sabía como responder a los intentos de acercamiento que le hacía
Fidel Castro. Tras recordar el caso de Jackson y el trabajo que habíamos
hecho en el Centro de Terapia Breve, comprendí que no tenía sentido
poner en entredicho lo que decía.
R.F.: ¿Qué tipo de intentos de acercamiento?
JANET: Bueno, es que está enamorado de mí.
R.F.: ¿Y cómo se lo ha hecho saber? Al fin y al cabo, Fidel
Castro está en Cuba.
JANET : No, está en San Francisco.
R.F.: ¿Ah, sí? Me sorprende, porque no se puede decir que
en este país lo quieran mucho. Pero con los gobiernos nunca se
sabe lo que pueden llegar a hacer. ¿Así que cómo le expresa su
amor por usted?
JANET : NO lo hace directamente; siempre es a través de sus agentes.
R.F.: Ah, ¿y eso cómo es?
JANET : Bueno, cuando voy por la calle paso al lado de dos o
tres hombres que están hablando, y me doy cuenta por lo que
dicen de que es un mensaje de Castro de que me quiere.
R.F.: ¿Alguna vez ha sido lo suficientemente hombre como
para decírselo directamente a la cara?
JANET : No, siempre lo ha hecho a través de sus agentes.
R.F.: Hum. Dado que la quiere, ¿la ha invitado alguna vez a
cenar?
JANET : No.
R.F.: ¿Nunca? ¿Ni siquiera una vez?
JANET : No.
R.F.: ¿Y al menos la ha invitado al cine, aunque sólo fuera
para ver una película mala?
JANET : No, tampoco.
R.F.: ¡¿Me está usted diciendo que ese hombre dice que la
quiere pero no se atreve a decírselo directamente a la cara y que
tampoco se gasta ni un duro en usted?!
JANET : Bueno, supongo... sí, así es.
R.F.: Janet, usted no quiere perder el tiempo con esa clase de
hombre; es demasiado buena para alguien así. (Janet sonríe y se
muestra satisfecha.) Piénselo, ¿y qué le parece si nos volvemos a
ver la semana que viene?
JANET : (Sin dejar de sonreír.) De acuerdo.
Janet empezó la siguiente sesión diciendo: «¿Se acuerda de lo que le
conté de Castro? Pues eso se acabó; no es importante. Le diré para qué
necesito ayuda. Llevo mucho tiempo sin trabajar, y ya estoy harta de
vivir de la caridad. Quiero volver a trabajar, y la idea me at erroriza. Nada
más pensarlo se me pone la mente en blanco. ¿Puede ayudarme con este
problema?
Le expliqué a Janet que también me dedicaba a ese tipo de problemas. El resto de las sesiones las dedicamos a hablar de eso. Acabó la
terapia tras imciar un programa de formación profesional con el que tenía
además muchas posibilidades de encontrar un empleo.
EL HOMBRE QUE DIJO QUE
YO NO ERA DEL FBI
Una mañana recibí (R.F.) una llamada en mi oficina. Era de un
pastor; uno de sus parroquianos, Jerry, había ido a verle en un estado de
gran agitación. Jerry le dijo que necesitaba ayuda porque en su trabajo
manejaba información confidencial y el FBI lo estaba vigilando. El pastor
creyó que Jerry estaba muy necesitado de ayuda psiquiátrica y me
preguntó si podía verlo lo antes posible. Le contesté que podía recibirlo
esa misma mañana y concertamos una cita. Me explicó que como Jerry
estaba muy angustiado no querría acudir solo a mi consulta y me pidió
permiso para acompañarlo. Le contesté que no había ningún problema.
Jerry tenía casi treinta años, estaba casado y tenía un hijo. Cuando
salí a la sala de espera, el pastor y él ya estaban allí. Le indiqué a Jerry
que pasara al despacho y él me preguntó si lo podía acompañar el pastor.
Acepté enseguida. Jerry se sentó en el borde de la silla y se le veía tenso.
Cuando empecé a pedirle los habituales datos personales, Jerry enseguida
me interrumpió.
JERRY : ¿Puede enseñarme algo que le identifique?
R.F.: Claro, ¿qué quiere ver?
JERRY : ¿Qué le parece su carnet de conducir?
R.F.: Muy bien. {Me levanto, me acerco a Jerry y abro mi
billetero para enseñarle el carnet. El se lo mira por encima y yo
vuelvo a mi silla.)
JERRY : Gracias. Está bien.
R.F.: ¿Está usted seguro de que soy el que se supone que
debo ser, el doctor Fisch?
JERRY : Sí.
R.F.: ¡Caray! Pero si apenas lo miró; sólo le echó un vistazo.
Así es imposible saberlo. Tome, mírelo bien. (Me acerco otra vez
y le muestro mi carnet. Esta vez lo mira con atención, observa la
foto, me mira otra vez a mí para asegurarse y luego vuelve a mirar
la foto.)
JERRY : De acuerdo, está bien.
R.F.: {Regreso a mi silla) ¿Ya está satisfecho?
JERRY : Sí, está bien.
R.F.: ¡Dios mío! Su pastor me dijo por teléfono que tiene
problemas porque el FBI lo está siguiendo ¡y resulta que acepta
que soy yo sólo con ver mi carnet de conducir!
JERRY : Bueno, tiene los diplomas y el título en la pared.
R.F.: Jerry, al FBI no le cuesta nada falsificar cualquier tipo
de documento. Incluso podrían montar una oficina entera en un
santiamén. No, 110 basta con eso. No quiero que me cuente nada
sobre usted hasta que^o esté convencido de que usted está seguro
de que soy quien se supone que debo ser.
Se hizo un largo silencio mientras Jerry miraba desesperado a su
alrededor buscando algo que corroborara mi identidad. Miró una o tíos
veces al pastor, aparentemente con la esperanza de que lo sacara del
apuro o le sugiriera algo que él había pasado por alto. Sin embargo, el
pastor permaneció impasible, dejando que Jerry se las apañara solo. Por
fin, Jerry dijo: «Doctor Fisch, olvídese del FBI. No estoy aquí por eso.
Mi mujer dice que quiere divorciarse; estoy aterrorizado. Por favor,
necesito que me ayude en eso.»
El resto de esa sesión y las demás se centraron en el problema
matrimonial. Jerry nunca volvió a mencionar el FBI. En ese caso con creto, «seguir la corriente del delirio» tuvo un efecto interesante: rápi damente se invirtieron nuestras posiciones originales. Al principio, Jerry
me pidió que lo convenciera de mi identidad, pero yo le di la vuelta a la
situación de modo que él tuvo que convencerme a mí de mi identidad.
*
¡t¡
*
El lector habrá advertido en estos ejemplos que aceptar el delirio en
lugar de ponerlo en entredicho conlleva cierta picardía. Se puede evitar la
triste lucha para conseguir que el paciente reconozca que sus ideas no son
reales y que se basan en algún tipo de psicopatología y, en cambio, se
pueden buscar las contradicciones internas en el propio delirio. De hecho,
a menudo el paciente que supuestamente tiene delirios no actúa de un
modo coherente con el delirio en cuestión.
Por ejemplo, Jerry, aunque decía que el FBI lo tenía bajo constante
vigilancia, no hizo nada para comprobar si había agentes espiándolo en la
puerta de mi oficina, lo que habría sido muy lógico. En el caso de la
mujer que decía que Castro estaba enamorado de ella, ella no se preguntó
hasta qué punto él era un hombre adecuado para ella, lo que habría sido
normal en una mujer que habla de un hombre que dice que la quiere pero
que nunca le ha hecho caso de un modo tangible.
Las intervenciones no se basaron tanto en lo que hizo el terapeuta
como en el hecho de que consistieron en una desviación de las maneras
habituales de enfrentarse al fenómeno cuando alguien expresa una idea
extraña o extravagante. A veces cuestionar una idea puede dar lugar a que
el individuo se retracte de ella, pero en el caso de alguien con delirios
paranoicos, cuestionarla hace que la persona se mantenga en su posición
con mayor firmeza. Esa conducta no plantea la pregunta: ¿es la
persistencia de una idea extraña una manifestación de una paranoia fija o
una respuesta a los continuos desafíos a esa idea?
Nosotros tendemos a actuar de acuerdo con esta última explicación. Ya
hemos dicho que en nuestro trabajo no tratamos los problemas sino que
tratamos las soluciones intentadas. Este enfoque permite intervenir de un
modo que puede provocar un cambio rápido, como veremos en el
siguiente capítulo, que analiza nuestra manera de abordar algo que se
está convirtiendo en un problema muy serio: los tras- lornos en la
alimentación.
ANOREXIA
La anorexia se considera un problema grave porque conlleva una
umcnaza inminente de muerte por inanición. El hecho de que una persona
persista en no comer hasta el punto de hacer peligrar su salud c incluso
su vida hace que el problema sea mucho más intimidante para el
terapeuta. Asimismo, además de negarse a reconocer que hay silgo que
no funciona en su «dieta», ¡el paciente tiene la extraña sensación de que
sigue estando gordo!
Como en otros problemas graves, la persona en cuestión rara vez os
la que presenta la queja por su conducta; más bien suele ser un padre o
un familiar cercano. Todos estos factores contribuyen a la idea de que el
tratamiento será largo. En estos casos, como en todos los demás, nos
interesa saber sobre todo lo que hacen las personas t|tie presentan la
queja para provocar un cambio en el problema que las angustia, ya que es
el cese de esos intentos lo que puede alterar la situación en un breve
periodo de tiempo.
IIKNRY, SILVIA Y SUSAN
En el siguiente caso, los que presentaron la queja fueron los padres.
La hija estaba casada y trabajaba en la empresa familiar, con unos
resultados bastante buenos. En todo lo demás, tenía el aspecto y se
comportaba tal y como lo hacen las personas supuestamente anoré-
ticas. Estaba muy delgada y se la veía frágil, y era increíble que pudiera
trabajar día tras día. Como muchos anoréticos, se quejaba de su peso y
de que tenía que hacer un esfuerzo constante para no engordar e
hincharse. Ante semejantes afirmaciones, evidentemente, sus padres le
replicaban que en realidad estaba demasiado delgada, a lo cual ella
respondía con toda naturalidad que bastaba con mirarse en el espejo para
saber cómo estaba. Entonces sus padres, frustrados, callaban y se
rendían.
Como este caso se trató en la consulta privada, el siguiente diálogo
es una simulación resumida del tratamiento en sí ya que no se pudieron
grabar las sesiones ni transcribir el material.
La primera llamada la hizo Henry, el padre de la «paciente». Quería
que la entrevista se celebrara con él, su mujer Silvia, su hija ano - rética
Susan y las otras dos hijas más pequeñas. Las dos hermanas, explicó,
estaban dispuestas a recorrer una larga distancia para poder asistir porque
estaban preocupadas por Susan. Aunque en general yo (R.F.) prefiero
celebrar las sesiones sólo con los «personajes» principales (en este caso,
habrían sido los padres, dado que cuando hablamos por teléfono me
enteré de que Susan no presentaba una queja y que las dos hermanas
tenían un contacto muy esporádico con ella), enseguida acepté el
encuentro.
Primera sesión
Henry y Silvia estaban en la cincuentena, llevaban un pequeño y
próspero negocio desde hacía varios años y Susan ocupaba un cargo de
responsabilidad en la empresa desde hacía cinco. Tenía veintinueve años,
estaba casada y no tenía hijos. Su marido trabajaba en una empresa que
no estaba relacionada con el negocio familiar. En ese primer encuentro,
se hizo evidente que Susan era el centro de todas sus preocupaciones; sin
embargo, todos se esforzaron para no ponerle la etiqueta de paciente.
Los padres y las hermanas dijeron que estaban allí para hacer una
terapia de familia. Susan pareció adivinar la intención oculta tras sus
Inlontos de ser diplomáticos y replicó que a ella no le pasaba nada y que
lamentaba que todos se hubieran tomado tantas molestias para organizar
el encuentro.
HENRY: Bueno, querida, ya sabes que estamos preocupados
por ti y creemos que nos ayudaría si, como familia, pudiéramos
entender lo que te pasa.
SUSAN: A mí no me pasa nada. Estoy bien, y ojalá dejarais de
preocuparos por mí.
SILVIA : Susan, estás demasiado delgada; apenas comes y no
podemos evitar preocupamos por tu salud.
SUSAN: ¡Dios mío!
HERMANA : Ya sabes que siempre te estás resfriando, y a veces
también tienes gripe. Estás agotando tus resistencias. ¿Es que no
lo ves?
SUSAN: Oye, yo ya sé cuidarme. ¿Es que queréis que parezca
un zepelín sólo para no preocuparos?
El resto de la sesión siguió igual: los miembros de la familia inten taban convencer a Susan de que se estaba dejando morir de inanición y de
que «necesitaba ayuda» y Susan respondía que «A mí no me pasa nada;
sencillamente no quiero estar gorda».
Segunda sesión
Como las hermanas tenían que volver a sus casas y era evidente que
Susan no presentaba una queja, para la siguiente sesión pedí ver sólo a
los padres.
R.F.: En la otra sesión vi que todos intentabáis convencer a
Susan de que estaba poniendo su vida en peligro porque no
comía, pero ella no parecía querer reconocerlo. Sólo respondía
que a ella no le pasaba nada. Para ahorrar tiempo,
¿podrían decirme si ese tipo de diálogo es un ejemplo de las
otras ocasiones en que han intentado ayudarla?
HENRY: Sí, ¡es una locura! Está como un palo y, sin embargo,
insiste en que está gorda.
SILVIA : ¿ES que no ve lo que se está haciendo? Tiene cuatro o
cinco resfriados al año; tiene problemas para encontrar ropa de
su talla y siempre está palídisima. No paramos de decírselo, pero
ella nos contesta que estamos haciendo una montaña de un grano
de arena.
HENRY: ES muy frustrante. Trabaja con nosotros todos los
días, y trabaja mucho; a menudo se salta la comida para quedarse
en la oficina mientras Silvia y yo nos vamos a comer.
R.F.: ¿Le dicen algo cuando se salta la comida?
HENRY: Claro. Le pedimos que haga una pausa y que vaya a
comer con nosotros.
SILVIA : ES muy tozuda e insiste en que no tiene hambre y que
quiere acabar lo que está haciendo. «Vosotros id a comer. Yo
estoy bien.» Entonces le preguntamos si al menos podemos
traerle algo.
HENRY: Suele contestar que no, que en realidad no tiene
hambre; pero de todos modos siempre le llevamos algo. Si es un
emparedado de carne, ella se la quita, le da un mordisco, lo deja
a un lado y sigue trabajando. Al final del día, prácticamente no
lo ha tocado. ¡Me vuelve loco!
SILVIA : Las pocas veces que nos pide que le llevemos algo
para comer, pide algo absurdo, como una ensaladita o unas
cuantas galletas saladas del restaurante. Cosas así. Intentamos
llevarle algo más nutritivo, un emparedado o algo así. Pero
entonces ella ni lo toca.
R.F.: Señores, voy a hacerles una pregunta. Ya sé que están
muy preocupados por ella y tienen razón para estarlo. Pero
supongo que también están confusos. Al fin y al cabo, es una
mujer inteligente y muy capaz. Dicen que trabaja muy bien en la
empresa. Me gustaría preguntarles por qué creen que se
comporta así.
Con esta pregunta, lo que pretendía era averiguar el marco de refe rencia de los padres para Susan y su problema; es decir, su postura.
HENRY: Sé que puede parecer una locura, pero Susan siempre
se ha enorgullecido de responder a los desafíos y de hacerlo sin
ayuda de nadie; siempre ha sido importante para ella poder
enfrentarse a las cosas por su cuenta. Es muy competitiva. Sus
hermanas han luchado para no engordar y, como habrá visto, no
les ha ido muy bien. No me extrañaría que ella se haya
empeñado en demostrarles lo que puede hacer. Pero eso sólo es
una suposición.
Esta es la explicación que dio Henry y posiblemente también es la de
Silvia. Lo que sigue a continuación es un ejemplo de cómo se puede usar
su realidad para ayudarlos a cambiar la postura de «Por l;ivor, tienes que
comer más» y aceptar la alternativa lógica de «No deberías comer tanto».
En determinados casos, la persona que presenta la queja está dis puesta a cambiar de posición cuando se da cuenta de que lo que ha hecho
hasta entonces sencillamente no funciona. Pero en los casos ¿través, hace
falta algo más que darse cuenta de que una táctica no funciona, porque
las personas se sienten intimidadas por el estado del paciente y por el
terrible riesgo que entraña equivocarse en la manera de tratarlo. Así, si
trabajan con algo que tiene sentido para ellos pero con un marco nuevo, a
lo mejor consiguen vencer la intimidación que los paraliza.
En el siguiente diálogo, hemos puesto determinadas palabras en
cursiva para mostrar que, al motivar al familiar, no basta con transmitir
una idea, sino que también es importante la manera en que se transmite
esa idea.
R.F. (continuación del diálogo anterior): Bueno, es una
suposición, pero podría ser. Así que no descartaría esa idea de
entrada. Si ése es el tipo de cosas que la motivan, ¿significa eso
que no le interesaría esforzarse en algo si recibe ayuda?
Henry: Seguramente. Es muy independiente. {Silvia asiente.)
R.F.: ¿Es posible que ésa sea la razón por la que han fracasado al intentar convencerla de que coma? ¿Que sin darse
cuenta ustedes la hayan motivado a actuar así como respuesta a
un desafío?
Cuando se pretende que una persona considere una premisa nueva y
desconocida, el hecho de preguntar si algo es posible resalta el esfuerzo,
porque las personas aceptarán que la mayoría de las cosas sí que son
posibles. A partir de ahí se puede continuar como si la premisa fuera
probable.
HENRY: Sí, podría ser. ¿Pero qué íbamos a hacer? No podemos quedamos allí viendo cómo se deteriora sin hacer nada.
R.F.: No, claro que no. Pero tampoco se trata de seguir
realizando determinado esfuerzo que no funciona o bien de no
hacer nada. Lo que hay que hacer es aprender por medio de la
experiencia a actuar de una manera que sí funcione. Una y otra
vez, han visto que intentar ayudarla a comer más ha fracasado.
¿Eso les sugiere algo?
La palabra fracasar es más contundente que no funcionar, ya que
este último verbo puede sugerir que los esfuerzos de las personas sólo
son ineficaces, mientras que fracasar implica que son contraproducentes
y perjudiciales. Asimismo, vemos que procedí con cautela al preguntarles
si lo que les dije les sugería alguna idea. La gente está más dispuesta a
aceptar una táctica hueva si es ella la que sugiere su dirección en lugar de
creer que se la impone el terapeuta.
SILVIA : ¿Se refiere a que deberíamos dejar de insistirle en que
coma?
R.F.: No sé si bastará sólo con dejar de insistirle. Hay un
riesgo demasiado elevado de que ella interprete su silencio como
un paréntesis temporal en su actitud habitual; seguramente
esperará que le digan todo lo que le decían antes. No,
creo que tiene que ser algo que le dé a entender que han cambiado de chip.
HENRY: Supongo que tendría que ser algo como desanimarla
a comer.
R.F.: Sí, eso creo... ¿Seríafactible? Cuando, por ejemplo, los
dos estén a punto de salir a comer, pregúntenle si no le
importaría quedarse a trabajar. No le ofrezcan traerle nada. Si lo
pide, y sólo si lo pide, digan: «Claro». Pero, al volver, se darán
cuenta de que lo han olvidado, se desharán en disculpas y le
dirán: «¿No puedes esperar a la hora de cenar?»
SILVIA : ¡ES todo lo contrario de lo que hacemos! (Ríe)
HENRY: ¿Y si se enfada porque nos olvidamos de llevarle la
comida?
R.F.: ¿Alguna vez se ha enfadado porque no la obligan a
comer? (Los dos niegan con la cabeza) Entonces, si lo hace,
sabrán que están siguiendo la táctica adecuada.
Miren, sé que esto seguirá pareciéndoles raro a pesar de las
experiencias que-han tenido con ella. No les pido que se
precipiten. Convendría que se lo pensaran bien antes de intentarlo. Y como no saben cómo reaccionará, sería conveniente que
se lo tomen como un experimento.
Preferimos cometer el error de ir demasiado despacio al de ir
demasiado rápido. En este caso les hice una sugerencia concreta, basada
en el marco de referencia de los padres y cuya dirección fue definida por
ellos. Sin embargo, en los casos graves, tenemos en cuenta que a las
personas que presentan la queja suele asustarles cambiar de ¡ictitud por
su temor a cometer un error peligroso. Por lo tanto, preferimos decirles
que se lo tomen con calma.
Proseguí con lo que parecía un eco de esa idea —«piénsenlo con
calma»—, pero después añadí un calificador que implicaba que después
de pensárselo, lo harían (le agradecemos este tipo de «sugerencia» a
Milton Erickson).
Por último, para disipar más su temor a intentar una táctica diferente,
les urgí a que la probaran como si fuera un experimento. Un
experimento permite que el que lo realiza sienta curiosidad, y
curiosidad tiende a desplazar la angustia. La etiqueta de experimento
también implica que la nueva táctica puede descartarse si el
experimento no funciona; se puede hacer y deshacer en función de 1a
necesidad.
Tercera sesión
La tercera sesión se celebró al cabo de dos semanas.
R.F.: La última vez que nos vimos les sugerí algo y les pedí
que se lo pensaran, así que me interesa saber qué pensaron.
Nótese que no les pregunté si se lo habían pensado. De haberlo
hecho, y si ellos hubieran dicho que no, tanto ellos como yo nos habríamos encontrado en una posición incómoda. Pero al preguntarles lo
que habían pensado, les permití expresar su aceptación o rechazo de la
idea y dar sus razones. Así, al formularlo de este modo, me puse en una
posición de aceptar lo que pensaron. Al final resultó que esta precaución
no fue necesaria, pero, como hemos dicho antes, es mejor proceder
despacio que precipitarse.
HETMRY: ¡Lo hemos hecho! La semana pasada, antes de salir
a comer, le preguntamos a Susan si no le importaba quedarse a
trabajar a la hora de comer para terminar un asunto pendiente.
Dijo que sí, pero que le lleváramos un emparedado o una
ensalada ligera, y nosotros le contestamos: «Claro».
Cuando volvimos con las manos vacías, nos preguntó dónde
estaba su comida. Le dije: «Ah, Dios mío. Lo siento mucho,
cariño, se me pasó por completo.» No me ofrecí a salir a buscárselo, aunque debo confesar que me sentí tentado. Ella no
se enfadó, pero se mostró decepcionada, y el resto del día
transcurrió sin incidentes.
SILVIA : Al día siguiente nos llevamos una sorpresa. Pensamos
que todo iría como siempre. Sin embargo, a la hora de comer,
¡Susan nos preguntó si podía ir a comer con nosotros! (Henry
sonríe. )
HENRY: Puede que parezca una tontería, pero nunca nos lo
había pedido. Siempre le preguntábamos si quería venir y ella se
negaba. Y, a la hora de comer, dijo que tenía hambre. Eso
tampoco lo había dicho nunca y esta vez no comió desganada.
¡Se zampó todo el emparedado!
Henry y Silvia estaban a todas luces satisfechos con el resulta- iln del
«experimento». En estas circunstancias, para el terapeuta es muy tentador
felicitarles por lo que han hecho y sugerirles que sigan mídante con la
nueva táctica. Teniendo en cuenta que la eficacia de l¡i icrapia depende
de la desviación de la táctica anterior, cualquier éxito inicial que se
perciba como un cambio significativo, por pequero que sea, es una ayuda
para proseguir con esa nueva actitud y evitar volver a lo que se comprobó
que era contraproducente.
Por regla general, cuando las personas cuentan algo que parece
señalar una mejoría, preguntamos si se trata de un cambio en el problema
antes de confirmar su éxito. Si, como a veces ocurre, nos dicen que no
creen que se haya dado un cambio significativo, sabemos que no
debemos felicitarlos y nos limitamos a asentir. A veces, podemos
preguntarles cómo sería un cambio significativo y así obtenemos
información muy útil sobre hacia dónde hay que dirigir las averiguaciones e intervenciones.
Sesiones cuarta y quinta
Vi a Henry y Silvia otras dos veces, con intervalos de dos y tres
semanas. Me contaron que Susan salía con regularidad a comer, menudo
con ellos. También observaron que la comida que elegía era cada vez
más variada y que tenía más apetito, y esos cambios empezaban a
reflejarse en su aspecto. Los tres acordamos no concertar más citas a
menos que ellos lo consideraran necesario.
***
En este caso, se dio una serie de factores favorables que creemos que
facilitó la tarea de persuasión. En primer lugar, la hija de las personas
que presentaban la queja era una mujer adulta, no una adolescente. En
segundo lugar, era una persona que había demostrado ser formal, al
menos a los ojos de sus padres. Trabajaba de un modo constante y
productivo, y sus padres valoraban su presencia en la empresa. Estaba
casada y su matrimonio era estable.
Como ya hemos dicho, el reto táctico al intentar intervenir en los
problemas graves no tiene tanto que ver con la naturaleza de la persona
que presenta la queja ni con la identificación de los esfuerzos de esa
persona para mantener el problema. El problema radica más bien en
conseguir que las personas que presentan la queja acepten desviarse de
esos esfuerzos. (Salvo excepciones, lo habitual es urgir al anorético a
comer más.) A menudo nos hemos sentido frustrados cuando hemos visto
claramente lo que había que hacer y después nos hemos dado cuenta de
que no hemos sabido motivar a la persona para que aceptara nuestra
sugerencia.
Por ejemplo, en otro caso, la anorética había sido tratada por un
internista, y aunque no se había producido ningún cambio, los padres
confiaban en él. Sin embargo, no nos pusimos en contacto con él. En
retrospectiva, es posible que si hubiéramos hablado con él y pedido su
apoyo, se habría dado una diferencia estratégica.
En otros casos de anorexias, así como en otros casos graves, hemos
adoptado, sin saberlo, una postura demasiado optimista y hemos dado
I lit familia la impresión de que no estábamos tomándonos a su hijo in
suficientemente en serio; en esos casos, los padres ven a su hijo uní no un
ser enfermo y desvalido, víctima de una peculiaridad psicológica interna.
Los padres también se sienten intimidados por la Míe/.a de la
«enfermedad». Como ya hemos dicho, hay menos posibilidades de
equivocarse si uno procede demasiado despacio que si v» demasiado
deprisa, porque a los padres les preocupa mucho «equivocarse». En otros
casos, nos hemos precipitado al intentar conseguir que los miembros de
la familia cambiaran de actitud antes de darles I lempo a comprometerse
con el beneficio potencial.
El siguiente caso comparte una serie de características con el de i
lenry, Silvia y Susan. La anorética era una mujer adulta y casada que li
abajó hasta que estuvo demasiado enferma. Decidimos incluir este raso
por un rasgo sorprendente. En la primera sesión, debido al método
extremadamente minucioso y lento de averiguar los detalles básicos del
problema y, lo más importante, la solución intentada de los ¡ladres, la
inutilidad de esos esfuerzos se hizo tan evidente para los I»adres que
ellos mismos decidieron cambiar de táctica y el terapeuta no tuvo que
hacer nada para convencerlos de que se desviaran de lo que habían hecho
hasta entonces.
Este caso lo trató John Weakland (J. W.) en el Centro de Terapia
llrcve, por lo que podemos presentar los diálogos reales. Hemos incluido
gran parte del diálogo de la primera sesión para que vean cómo J.W.
obtuvo información relevante de un modo tan claro que el caso se
resolvió mucho antes de lo previsto; sólo se necesitaron Ires sesiones.
Resulta irónico que hayamos desarrollado un método de terapia breve
y que hayamos dedicado más de treinta años a perfeccionar y aplicarlo y
que, a pesar de ello, a veces todavía nos sorprenda la rapidez con la que
mejoran algunos casos. Unos años antes, poco después de abrir el Centro,
en una ocasión nos pusimos a repasar los «casos fallidos», en los que
estaban incluidos pacientes que habían
abandonado la terapia a medias. Habíamos clasificado como tal a una
dienta que no se había presentado a la tercera cita. Sin embargo, cuando
do escuchamos la cinta de la segunda sesión, todos la oímos decir, un
modo muy claro y enfático, que lo que había conseguido con tratamiento
excedía de lejos sus expectativas; ya no se sentía
ofuscada por su problema (una depresión) y describió las acciones
concretas que estaba realizando y que reflejaban su mejoría
espectacular. Al oírla, perplejos, paramos la cinta. Todos -su terapeuta y
cinco observadores— habíamos asistido a esa sesión y, sin embargo,
nadie se acordaba de que hubiera dicho eso y, cuando seguimos
escuchan* do la cinta, oímos que el terapeuta decía: «Muy bien, ¡nos
veremos la semana que viene!». La única conclusión es que no supimos
escuchar sus comentarios porque seguíamos obcecados por el concepto
psicoanalítico de la falsa mejoría: que la mejoría descrita no era real y,
por lo tanto, no había que tenerla en cuenta. Eso para que vean el poder
del marco de referencia.
LA NIÑA NO COME Y PAPÁ TIENE LOS NERVIOS
DESTROZADOS
Nos llamaron Jack y Peggy, los padres de Janice, una mujer casada
de treinta y un años que al parecer tenía anorexia. A diferencia de Susan
en el caso anterior, acababan de ingresarla. Sólo los vimos a ellos, tanto
en la primera sesión como en el resto de la terapia. Nunca conocimos a
su hija, lo que puede sorprender a los lectores que se sienten más a sus
anchas con la terapia de familia tradicional, cuyo modelo parte de que la
conducta sintomática de cualquier miembro de la familia representa una
«homeostasis disfúncional» subyacente a toda la familia.
De acuerdo con ese modelo, lo lógico sería pensar que, para aliviar
la conducta sintomática, habría que analizar la manera de comu nicarse de
la familia, lo que significa que todos los miembros debe-
fililí participar en la terapia. Nuestro modelo, aunque también incluye un
punto de vista interactivo, es diferente. Es decir, para nos- nlros la
conducta sintomática es algo que básicamente sz mantiene por medio de
los intentos que hacen las personas que presentan la t|ueja de solucionar
esa conducta; sus intentos tienen, de hecho, un vl'ccto de
retroalimentación positiva, creándose un círculo vicioso. Así, un cambio
en los esfuerzos repetitivos por parte de cualquiera ilc los miembros
puede revertir el efecto de retroalimentación, eliminando así las acciones
que mantienen el problema.
I'rimera sesión
J.W. inició el caso con nuestra pregunta de siempre.
J.W.: ¿Cuál es el problema?
PEGGY : ES nuestra hija. Tiene treinta y un años y no come. A
los doce años ya tuvo un problema con la alimentación, pero
enseguida se le pasó. Después lo volvió a tener cuando iba al
instituto. Se quejaba de que le dolía el estómago. Ahora está
casada... desde hace cinco años... y tiene un hijo, de tres años y
medio. Además está sometida a mucha tensión en el trabajo.
J.W.: ¿Sigue ingresada?
PEGGY : No, sólo estuvo tres semanas, pero no querían darle el alta si
no prometía que iría a la clínica dos o tres veces a la semana... Es muy
pequeña, mide menos de metro cincuenta, y pesa unos treinta kilos...
Esperamos que usted nos ayude a hacer frente a esta situación.
Mientras Peggy hablaba, Jack estaba muy tenso. Se hallaba sen- lado
con las manos dobladas como si rezara, la cabeza gacha y mirando hacia
abajo, como un oyente que espera con ansiedad que le llegue el turno
para decir algo importante. Por el contrario, Peggy se mostraba mucho
más serena y hablaba con claridad y coherencia. Se
notaba que no había perdido la calma a pesar de que también ella creía
que la situación era desesperada.
PEGGY : (Sigue hablando) Dijeron que a lo mejor tenía cándidas. En cuanto come algo tiene náuseas. Le da miedo vomitar.
Dice que prefiere no comer a arriesgarse a vomitar. Yo le digo:
«¿Qué tiene de malo vomitar?», pero igualmente le da miedo...
estamos destrozados y él [Jackj está muy disgustado. Es una
carga muy grande.
J.W.: Veo que lo que hace Janice no es eficaz. (Los dos
asienten.) Explíquenme un poco más eso de que es una carga
muy grande.
PEGGY : A veces nos llama por teléfono para decirnos lo mal que se
siente. Son unas llamadas terribles. Casi no quiero hablar con ella.
JACK: Sí, es muy duro oírla hablar de su estado, de que le
duele el estómago, de que no come.
PEGGY : Y (refiriéndose a Jack) cuando salimos del hospital él
no para de decir: «¿Qué vamos a hacer?»
Ya se habrán dado cuenta de lo aterrorizadas que estaban estas dos
personas: Jack apenas era capaz de controlar su pánico y sensación de
impotencia, mientras que Peggy se controlaba en un intento de mantener
un mínimo de equilibrio para los dos.
PEGGY : Ella dice que quiere comer... Cree que es algo físico... pero también podría ser emocional. Alguna vez ha dicho
que fue muy difícil criarse en nuestra casa.
JACK: (Explica) Yo trabajaba en [un entorno peligroso]... Eso
de por sí ya era malo, pero encima me llevaba el maldito trabajo
a casa...
J.W.: Debe de ser agotador para usted (A Peggy). Ir al hospital, cuidar del bebé.
PEGGY : (con debilidad y tristeza) Sí .
Le contaron a J. W. la atención médica que Janice había recibido, en
parte para informarle y en parte para justificar su frustración y des esperación.
JACK: En el hospital XYZ [otro], el médico era un hombre
muy estrecho de miras. Janice le había preguntado por las
cándidas y él le soltó: «¿Pero de dónde sacó esa idea? ¡Yo no
creo en esas cosas!» ¡La mandó callar! (En ese momento, Jack se
lanza a hablar muy rápido y se pone muy tenso.) No me parece
mal que lo piense, pero hay otras maneras más diplomáticas de
decirlo... ¡No tenía que soltárselo directamente a la cara! [Jack
procedió a contar que cuando consultaron con otro médico de ese
hospital ocurrió lo mismo, lo que aumentó su frustración.]
J.W.: Parece que esta situación tan difícil presenta tres
aspectos... y da la impresión de que Janice no está recibiendo una
atención médica competente y útil.
Al mencionar los «tres aspectos», J.W. se refería a las especulaciones
sobre las cándidas, los factores «emocionales» y los factores «físicos»
vagos y no identificados. Sin embargo, el principal objetivo de J.W. al
hacer este comentario fue el de demostrarles que se daba cuenta de que se
sentían impotentes, perdidos y asustados,
JACK: ¡Exacto! ¡Exacto!
PEGGY : Ha visto a varios médicos, y ahora está viendo a un
médico holístico, así que esperamos que esta vez...
J.W.: Ya pueden cruzar los dedos. Más vale no hacerse
ilusiones para después no sufrir una decepción.
Con este comentario el terapeuta también mostró que se apiadaba de
su situación. Lo importante aquí es que, ante un pesimismo tan evidente
por parte de los padres, J.W. quería evitar adoptar una postura optimista,
al menos de un modo explícito.
PEGGY : (Asintiendo) Hay que ser realistas, sí.
J.W.: (Volviéndose hacia Jack.) ¿A usted qué es lo que más
le preocupa?
JACK: ¡Que coma! Si no engorda, se morirá. Y yo no quiero
que ocurra eso... (Jack resta importancia a sus emociones para
hacer hincapié en la seriedad de sus preocupaciones. Sin
embargo, es incapaz de mantener esa calma fingida, y continúa.)
Pienso que debería hablar con ella, pedirle que coma, si no por
ella, al menos por el niño, esa monada que la necesita (Rompe a
llorar)... Pero no sé si debo decírselo.
J. W.: Bueno, es demasiado pronto para aconsejarles algo,
pero por regla general más vale tomarse el tiempo, no obligarla a
responder... No se precipiten; el hecho de que no esté seguro
significa que no está convencido y que interviene una serie de
factores muy complejos.
Sin preguntarlo directamente, J. W. podía deducir sin temor a equi vocarse a partir de lo dicho que Jack había intentado ayudar a Janice
urgiéndola e incitándola a comer y que estaba pensando en volver a
intentar otro aldabonazo similar. Tras enmarcar el problema como
desalentador por su complejidad, el terapeuta aconsejó a Jack que
«actuara despacio» para que cediera en sus intentos de incitarla a comer.
JACK: De acuerdo, de acuerdo... [Pero vuelve a sumirse en un
estado de agitada desesperación al pensar en los efectos
catastróficos para su nieto si Janice se muere de inanición.] Ves
a madres que harían cualquier cosa por su hijo; a veces me
pregunto si Janice lo quiere lo suficiente; si lo que pasa es que el
vínculo con él no es lo suficientemente fuerte.
J.W. pasó a preguntarles por sus intentos de resolver el problema.
Por supuesto, se trata de una información muy importante: según nuestro
modelo, es la piedra angular que mantiene el problema.
J.W.: Me sería de gran ayuda saber cómo han intentado
ayudar a Janice, cualquier cosa que hayan hecho.
PEGGY : Hemos hablado en serio con ella, de que tenía que
hacerse mayor.
J.W.: ¿Cómo eran esas conversaciones?
Las personas suelen dar información de una manera abreviada,
haciendo un breve resumen o dando una etiqueta. Pero la ausencia de un
diálogo concreto oscurece el mensaje enviado, de modo que sólo queda la
intención del mensaje. Eso forma parte de la complejidad de la
comunicación verbal humana: no se trata únicamente de que el mensaje
enviado no siempre es el mensaje recibido, sino también tic que el
mensaje que se pretende enviar no siempre resulta ser el mensaje
enviado. Así, a menudo el terapeuta tiene que preguntar por el mensaje en
sí, por el diálogo literal. (En este caso, no incluimos la respuesta de los
padres.)
J.W.: ¿Qué otras cosas han hecho para mejorar la situación?
PEGGY : Yo le hacía la comida. Pero entonces ella nos decía:
«Ah, eso no lo puedo comer», y yo le preguntaba: «¿Y qué
puedes comer?» Sólo verduras, pero cuando se las hacía, no las
quería... (Se inclina hacia delante) Sabe, es como alguien que se
tira desde un avión. No sé cómo darle el empujón.
J.W.: ¿De qué manera lo ha intentado?
PEGGY : Ofreciéndole comida, cosas que creo que le gustarán.
A veces dice: «Ojalá pudiera comer eso, comer de todo», y yo le
digo: «A mí también me gustaría, y creo que lo harás.» Más allá
de eso, no sé qué hacer para convencerla.
Lo que de verdad me gustaría saber es si deberíamos explicarle cómo nos sentimos. Por dentro estoy deshecha, pero cuando
estoy con ella guardo la compostura. El [Jack] tiende a mostrarlo
más. Está siempre encima de ella: «¿Y esto te gusta? ¿Quieres
aquello?» En medio de tanto nerviosismo, ella se pone aún más
tensa.
J.W.: ¿Algo más?
PEGGY : ¿Para ayudarla? Pensé que lo mejor sería ayudarla a
relajarse, no darle importancia a la comida; a lo mejor dejar que ella la
pida en lugar de ofrecérsela. O sea, ignorarla. Ya empecé a hacerlo este
fin de semana.
JACK: (Expresando su frustración en su intento de ayudar)...
¿Cómo podemos ayudarla? ¿Cómo demonios podemos llegar
hasta ella?
J.W.: (Prosigue con la solución intentada) ¿Y usted cómo lo
ha intentado?
JACK: Estoy cerca de ella, le insisto. Si come poco, la animo.
Y ella me dice: «No quiero que me animes.» Pero yo le contesto:
«Me estás haciendo feliz, y eso ahora es lo único que importa.»
J.W.: ¿Le insiste y la anima a comer?
JACK: Eso es lo que intento; procuro hacerla comer. Es como
una visión al final de un túnel, lo único que veo. Que coma.
Tras una llamada de los observadores del equipo, J.W. preguntó por
la cuestión de las cándidas, en concreto si se podía confirmar el
diagnóstico y cómo se podía hacer. Jack explicó que el médico que la
llevaba en ese momento le pidió un análisis de heces; ya habían enviado
una muestra a un laboratorio, pero no les darían los resultados hasta al
cabo de dos semanas. Por último, antes de dar por terminada la sesión,
J.W. les presentó una agenda nueva.
J.W.: Antes de acabar esta sesión, me gustaría que pensaran
en cómo sería una primera señal de mejoría. Digo una «primera
señal» porque es una situación muy seria, y a su hija todavía le
queda un largo camino por recorrer. Por lo tanto, es importante
que piensen en algún tipo de indicador por el camino. ¿Qué es lo
primero que verían? Piensen en detalles pequeños y concretos.
J.W. asignó a los padres esta tarea para que se lo pensaran antes de la
siguiente sesión. Dicha tarea puede proporcionar información útil (por
ejemplo, mostrar cómo una persona define un cambio), pero es, al mismo
tiempo, un tipo de intervención. La pregunta incluye la premisa de que
las cosas pueden cambiar, de que pueden mejorar. Al formular la
pregunta, la persona acepta la premisa y así actúa con la sensación de que
puede hacer algo. Esto es tanto más útil cuando las personas que
presentan la queja, como en este caso, sólo ven desesperanza. A su vez,
este «optimismo terapéutico» puede ayudarles a relajarse y ceder un poco
en sus intentos desesperados de resolver el problema.
Segunda sesión
Peggy y Jack volvieron al cabo de una semana. Como el terapeuta
original, John Weakland, estaba fuera, yo (R.F.) me encargué de la
sesión. Dado que había asistido como observador a la sesión anterior, mi
sustitución no representó ningún problema. Se lo expliqué a Jack y Peggy
nada más iniciar la sesión y los dos lo entendieron perfectamente.
Nos llamó la atención que en la primera sesión apenas se había
hablado del marido de Janice: de cuál era su papel, si tenía alguno, en el
problema, así como de su postura. Como para nosotros es muy importante
establecer quiénes son las personas que presentan la queja de un
problema, lo mencioné en esta sesión.
R:F.: Teniendo en cuenta que el que vive con ella es su
marido, ¿qué pinta él en todo esto?
PEGGY: Según él, Janice está bien. Eso no significa que no se
preocupa, sí que se preocupa. Lo que pasa es que no es tan
sofisticado, no entiende lo grave que está. Para él es algo
pasajero.
R:F.: ¿Quiere decir que no está alarmado...?
JACK: (Interrumpe) No se le ve muy alarmado. Es que no lo
entiende... no sabe lo que puede pasar.
PEGGY : ... Janice estará bien; se pondrá bien.
R:F.: ¿Representa su actitud despreocupada un problema
para ustedes?
Los dos dijeron que no. Por lo que contaron de la actitud del marido
hacia el estado de Janice, éste no parecía presentar ninguna queja. No
estaba angustiado y, como para él era un «problema pasajero»,
seguramente no veía necesaria la intervención de expertos. En caso
contrario, habríamos querido verlo. Jack pasó entonces a explicar otro
enfoque.
JACK: Soy como un espejo, me cuesta disimular lo que
siento, mientras que a Peggy se le da muy bien. Así que he visto
que lo mejor era mantenerme alejado y dejarla sola... y está
funcionando. Así él [el marido de Janice] puede estar más
tranquilo, y eso le está haciendo más bien que mal.
R.F.: Si lo he entendido bien, el hecho de que él esté más
tranquilo la ayuda.
Además de aclarar lo que dijo Jack, este comentario también sirvió
para reforzar los beneficios de un desvío de la solución intentada,
consistente en presionar a Janice para que comiese.
R.F.: Esto es una pequeña digresión (A Jack), pero ha dicho
que como se lo toma todo de un modo demasiado intenso y se
pone muy nervioso, ha tendido a alejarse y a dejar que Peggy se
ocupara de todo... No sé qué quiso decir con eso. ¿Qué clase de
contactos ha tenido con ella?
JACK: Cuando Janice viene a casa, evito entrar en la cocina o
el comedor. Ya no le pregunto cómo se siente ni si ha comido lo
suficiente; sólo la abrazo y salgo de la habitación o me voy a la
tienda. Intento no hablar con ella... Si empiezo otra vez [a
presionar a Janice], Peggy me hace una señal. Tie
ne sentido porque se empiezan a notar los efectos... De momento
va bien.
R.F. ...¿Y cómo se miden los efectos?
Pedir detalles concretos puede servir para varias cosas. En primer
lugar, sirve para que las personas den una descripción más clara de lo
ocurrido, ya que les permite pasar de lo vago a lo concreto. En segundo
lugar, el terapeuta se hace una idea de cómo estas personas miden el
cambio, de sus prioridades. Por último, al explicar los detalles del
cambio, la persona se da cuenta de que el cambio es más real, más
significativo.
JACK: Por el hecho de qué está comiendo un poco.
PEGGY : Está comiendo más...
JACK: (Interrumpe) Está comiendo más... Esta comiendo
alimentos más sólidos.
R.F.: ¿Y eso desde cuándo?
Se lo pregunté porque a veces, en la primera sesión, las personas no
dicen que se ha producido una mejoría antes de acudir al terapeuta. O
bien la mejoría puede reflejar el impacto de esa primera sesión. Es
importante saber si fue por eso, porque hay que destacar cualquier
mejoría definible; también permite averiguar concretamente cuál fue la
causa de esa mejoría.
PEGGY : Desde esta última semana... El domingo hice el
desayuno: tostadas con canela y huevos escalfados. Comió bastante bien. Empieza a comer un poco más. Al final de la semana,
ya no necesitaba la bolsa de agua caliente. (Peggy había
mencionado antes que Janice se quejaba de un dolor abdominal
después de casi cada comida y que lo aliviaba con una bolsa de
agua caliente.) Pero todavía se preocupa por lo que come y sigue
anotando la cantidad de calorías que ingiere.
R.F.: Bueno, eso no me extraña, porque está muy grave, es
una situación muy seria. Por eso ni siquiera se me ocu
rrió preguntar si se había producido algún cambio a lo largo de
esta semana. Pero estoy sorprendido. Sin duda no ha salido del
bache, pero según ustedes está comiendo más y ya no necesita la
bolsa de agua caliente. No puedo atribuir la mejoría a algo que
hayamos hecho aquí. Lo único que hicimos fue preguntar.
Esta respuesta a la afirmación de Peggy de que Janice sigue fijándose
en las calorías que ingiere tiene varias implicaciones. Tenía menos
posibilidades de equivocarme si suponía que los padres seguían con una
actitud pesimista y asustados por la fragilidad de Janice. Al hacerme eco
de su actitud, conseguí que mis comentarios posteriores fueran más
creíbles. Después empleé ese «pesimismo» para decir que me sorprendía
la rapidez de la mejoría; ni siquiera se me había ocurrido preguntar si se
había producido. Sin embargo, de todos modos dejé claro que se había
producido un cambio deseable y antes de lo previsto. Así, al empezar
diciendo «Todavía 110 ha salido del bache», aludí a una mejoría. Por
último, al negar todo mérito por el cambio, sugerí que habían sido ellos
los que habían hecho algo, que no eran observadores desvalidos.
JACK: Bueno, me ayudó a sentirme menos tenso, me hizo
pensar... El [John Weakland] me alivió de mucha tensión. No
podía pensar... no me pregunte por qué... me ayudó a ir por buen
camino.
PEGGY : Esa sesión fue muy útil.
R.F,: ¿De veras? Saben, cuando uno está muy concentrado
en lo que hace, a veces no sabe cómo lo hace. Así que me
gustaría saber dos cosas, y permítanme abordarlas una por una.
¿Qué fue lo que se dijo que...?
JACK: No sabría decirlo con exactitud...
PEGGY : Era algo que necesitábamos desesperadamente. La
situación para él (Señalando a Jack) era terrible, había perdido el
control... cada minuto del día. Y tras venir aquí y hablar con el
doctor Weakland... las preguntas que hizo...
R.F.: Eso me lleva a la siguiente pregunta. Es posible que
tampoco puedan dar una respuesta exacta... ¿Saben qué hicieron
esta semana que fuera distinto de lo que hacían antes?
PEGGY : Fuimos a su casa, que está tranquila, en calma, nadie
pregunta nada, nadie la presiona. No la agobiamos, sino que la
ayudamos a relajarse. Fue como unas vacaciones para mí...
porque Jack, que Dios lo bendiga, es un puro nervio, con una
tensión que rebota por las paredes.
R.F.: ¿Se refiere a que es como el famoso presentador de
televisión Ed Sullivan? Podría iluminar una habitación sólo con
irse. (Jacky Peggy ríen.)
PEGGY : En este caso, la tranquilizó yéndose.
Aunque hay que usar el humor con cuidado, a veces es bueno para
ella que con ello la intensidad del problema pasa de lo patológico a un
contexto humano familiar; es una ayuda porque normaliza un problema y,
de ese modo, sugiere una situación menos misteriosa y más cambiable.
La gente tiende a estar más receptiva a las ideas nuevas cuando está
relajada.
R.F.: (A Jack) Como se sintió más relajado después de la
sesión con Weakland, cuando fue a ver a Janice... ¿llegó a...?
JACK: No fui a verla. Así que ella no se sintió presionada por
mí. (Señaló a Peggy.) Me quedé en casa.
R.F. ¿De modo que la ayudó pero no de una manera muy
halagadora?
A primera vista, se podría interpretar el comentario como una manera
de menospreciar el papel de Jack. Pero me interesaban más las
implicaciones de que había sido un apoyo: que lo que hizo fue
estratégicamente útil para Janice pero que yo entendería que no le
atribuyeran el mérito que merecía. Sí él hubiese interpretado mi comen tario de otra manera, le habría aclarado mis intenciones, pero resultó que
110 le molestó en absoluto. Jack dijo alegremente: «Hoy cuan
do la vi, su rostro, su actitud eran totalmente distintos. Tenía una vita lidad que no tenía la semana pasada. Se reía.»
El resto de la sesión, Peggy y Jack reiteraron lo valiosa que había
sido la primera visita para ellos. Al hablar de la solución intentada
siempre lo hacían en pasado: «Antes, solíamos...» Sin embargo, como
vimos antes, hablaban de la mejoría de Janice con salvedades, lo que
dejaba abierto el interrogante de si veían la necesidad de recibir más
ayuda. Por un lado, no queremos proponer concluir el tratamiento si la
persona no se siente preparada; por el otro, tampoco deseamos prolongar
una terapia que la persona no cree necesaria. Esta última postura puede
tener una influencia negativa ya que, sin querer, puede dar a entender que
lo conseguido no es suficiente, que es insignificante. La descripción de
Jack y Peggy del cambio en Janice era, para nosotros, una mejoría
significativa y cualitativa. Pero nos interesa más saber si la persona que
presenta la queja cree que el cambio ha sido significativo y, en caso de
que lo crea así, hasta qué punto. Se lo planteé.
R.F.: Como los dos han dicho que se sienten más tranquilos
después de la sesión con Weakland, no sé si han conseguido lo
que deseaban. Al fin y al cabo, sólo han tenido una sesión. ¿O
creen que todavía no han salido del bache?
PEGGY : Janice podría recaer en cualquier momento, y todavía
no ingiere suficientes calorías... lo cual la asusta. Tengo que
tranquilizarla. No engorda, pero está comiendo alimentos
sólidos. Antes sólo tomaba líquidos. Ésta es la táctica correcta,
aunque sólo avancemos un poquito cada día.
R.F.: De modo que si les dijera que quiero verles otra vez,
¿no sentirían que sería una pérdida de tiempo?
JACK: En estos momentos, no lo sé. No quiero interrumpir algo que
le va bien.
PEGGY : ¿Usted cree que es necesario hacer más sesiones?
Les propuse dos posibilidades. Podían dejarlo ahora y que el resto de
las diez sesiones quedaran pendientes por si más tarde veían
la necesidad de volver o podían seguir hasta sentirse más seguros de que
podían dar por terminado el tratamiento. Como siguieron eludiendo dar
una respuesta, les dije: «Permítanme proponerles un término medio. Sé
que John vuelve la semana que viene. Me gustaría pedirles que lo vean.»
Tanto lo que diga el terapeuta como la manera de decirlo siempre
debe tener en cuenta la posición de las personas que presentan la queja.
Esta vez, su posición era ambigua, ya que no era ni muy pesimista ni muy
optimista. En esos casos, el terapeuta tiene menos posibilidades de
equivocarse si adopta una posición pesimista. Si se equivoca, y resulta
que subestimó el optimismo de las personas que presentan la queja, éstas
tenderán a corregir su impresión. Pero si se equivoca con la postura
contraria, subestimando el pesimismo de las personas que presentan la
queja, corre el riesgo de que éstas sientan que el terapeuta no entiende la
gravedad de la situación, que la está trivializan- do. Así, ante la
posibilidad de que Jack y Peggy se equivocaran, sugerí que volvieran
aunque sólo fuera una vez. Al final resultó que estaban más tranquilos de
lo que parecía a primera vista:
PEGGY : ¿Y si venimos dentro de un par de semanas? ¿Es posible?
JACK: Sí, así tendríamos más cosas que contar.
R.F.: Muy bien. Será dentro de dos semanas.
Tercera sesión
Al final, la tercera y última sesión se celebró tres semanas más tarde,
de nuevo con John Weakland.
J.W.: Han pasado tres semanas desde que vieron al doctor
Fisch y entonces las cosas habían mejorado tanto que, a decir
verdad, he estado un poco preocupado, así que me pregunto qué
habrá pasado en este tiempo.
Este marco, que podíamos definir como preocupación por la rapidez
de la mejoría, permite que las personas que presentan la queja se relajen
al margen de lo que tengan que contar. Por ejemplo, si por un lado dicen
que no ha cambiado nada desde la última visita o que las cosas han
empeorado, el terapeuta podrá respirar aliviado y las personas no temerán
que el terapeuta los castigue por no haberlo hecho mejor. Por otro lado, si
las cosas han seguido mejorando, semejante noticia compensa fácilmente
cualquier preocupación por el «nerviosismo» del terapeuta. Al fin y al
cabo, son las personas que presentan la queja las que viven con el
problema.
PEGGY : Ha progresado. De una manera lenta pero constante.
Janice está mejor. Come, aunque no ha engordado porque su
dieta es muy limitada. Le han diagnosticado cándidas en un
estado muy avanzado. Eso significa que no puede comer azúcar
ni levadura, lo que incluye pan, pasta y todo lo que engorda; así
que come verdura, pollo,.pescado. Con esa dieta no puede
engordar, pero yo siempre le digo: «Al menos vas por buen
camino; estás comiendo alimentos sólidos, no sólo líquidos.»
J.W.: Por lo que recuerdo que me contaron la otra vez, aun
cuando lo máximo que se pueda decir es que la situación se ha
estabilizado, de todos modos sería un paso positivo, y Janice está
comiendo de una manera limitada sin necesidad de pelearse con
ella ni de insistirle en que lo haga.
PEGGY : Exacto. Nadie le insiste. Tiene muchas molestias
después de comer. Pero no cada día. Antes comía un poco y
necesitaba la bolsa de agua caliente porque le dolía mucho.
Ahora sólo la necesita una o dos veces a la semana. Sigue viendo
a distintos médicos que a lo mejor pueden ayudarla. Eso ha
costado mucho dinero, pero también le ha ido bien.
J.W.: ¿Ha tenido más éxito a la hora de encontrar comprensión y buenos médicos?
PEGGY : Sí, encontró a uno que le diagnosticó las cándi
das. Se mostró muy comprensivo pero también fue muy vago, y
ella quiere algo más tangible.
JACK: Ahora ha encontrado a un médico especializado en esta
enfermedad.
J.W.: Es muy difícil encontrar a una sola persona que vaya
bien para todo.
PEGGY : Tiene muchas alergias alimenticias, lo que le dificulta
comer. Aunque está mejor, sigo un poco recelosa. Tengo miedo
de que ocurra algo que la haga recaer y que se deprima otra vez.
J.W.: Antes que nada permítanme que les diga que teniendo
en cuenta lo grave que ha estado creo que es mucho más sensato
adoptar una actitud recelosa que cantar victoria y gritar: «¡Viva!
¡Viva! ¡Ya está todo arreglado!» Eso no sería una actitud muy
realista. Es más seguro ser un poco escéptico y cauto y esperar a
ver cómo se desarrollan los acontecimientos.
PEGGY : Eso es lo que hago.
J.W.: Muy bien.
Una vez más, J.W. mantuvo la credibilidad haciéndose eco del
pesimismo de las personas que presentan la queja, pero también incluyó
una implicación optimista al sugerir que es posible o probable que las
cosas «sigan su curso» y que su hija mejore. Esto se parece, en principio,
al uso de la implicación en la hipnosis: «Sentirá su mano más ligera antes
de empezar a levantarla.» Esta postura contrasta de un modo notable con
la terapia tradicional, en la que se consideraría que el pesimismo de la
persona que presenta la queja es una señal negativa. En ese caso, el
terapeuta intentaría acabar con su pesimismo: «¡Fíjese en el lado más
alegre y esperanzador!»
JACK: También la he animado a que viera a un buen nutri-
cionista. Le he concertado una cita con dos de esta zona y ella
tendrá que elegir.
J.W.: Espero que le vaya bien, pero según recuerdo de su
entrevista con el doctor Fisch, si no me equivoco, y corríjan-
me si lo hago, usted había adoptado una actitud de observa» dor
y no intervenía o bien había reducido su participación activa en
la situación, dejándolo todo en manos de ella. PEGGY: SÍ.
JACK: A la larga Janice tendrá que hacerse cargo de su vida, así que
fue una buena manera de salir de ella.
J.W.: De modo que a menos que haya visto algo que le haga
cambiar de opinión, en general lo mejor sería seguir con la
misma táctica.
PEGGY : De momento sigo en su casa. La ayudo con la compra
y estoy allí para apoyarla. Veo que poco a poco va haciendo más
cosas.
J.W.: De acuerdo. No me refiero al ritmo en el que se alejan
y la dejan sola, porque eso no puedo juzgarlo de lejos. Sólo
puedo opinar sobre la dirección general de su actitud.
JACK: Ésa ha sido la dirección general, y lo hemos hecho despacio en
lugar de echárselo todo encima y decirle: «Aquí tienes. Es todo tuyo.»
PEGGY : Y como se siente mejor, está diciendo cosas que me
parecen fantásticas. «Si sigo sintiéndome así de bien, podré ir
sola en coche a ver al médico.» Empieza a pensar cosas así.
J.W.: Eso es alentador, pero una vez más, es importante no
obligarla a ir demasiado rápido ni esperar demasiado. Creo que
lo mejor que pueden decirle en una situación como ésta es: «Me
parece muy bien, pero no te fuerces. Puede que tardes un poco
más de lo que crees.» De lo contrario, si le da por tener
expectativas poco realistas o el ritmo de su mejoría...
JACK: Me ha dicho que supone que tardará alrededor de un año, y
sólo han pasado dos o tres meses.
J.W.: Eso está bien. Lo que quiero decir es que deben seguir
igual en lugar de intentar hacer que las cosas vayan más deprisa
de lo que deberían.
JACK: Básicamente, la dejamos a ella que vaya marcando el
ritmo y nosotros la seguimos, sin dejar de animarla.
J.W.: Hum, eso es exactamente lo que quiero decir. No
dejen de animarla. ¿Pero la están animando o la están empujando
un poco más de lo que deberían?
JACK: Yo no la empujo. Me mantengo alejado y no me meto
con ella, la dejo tranquila.
J.W.: De acuerdo. Entonces, ¿cómo la anima?
JACK: Por ejemplo, cuando hablamos por teléfono, no le
pregunto cómo se siente. Es lo peor que puedo hacer.
J.W.: ¡Muy bien!
JACK: Cuando la veo, le digo que tiene muy buen aspecto y
que la veo muy activa. Y ella me contesta: «Sabes, ya me lo han
dicho otras personas.» Así que sabe que se lo digo en serio, y ella
responde a mis comentarios con una sonrisa, mientras que antes
me gruñía o pasaba de mí.
J.W.: Mientras sonría cuando se lo diga, está bien, pero si ve
que se muestra escéptica... No hay que esperar una mejoría
constante, sino que avanzará dos pasos y retrocederá otro
mientras sigan produciéndose cambios. Todavía cabe la posibilidad de que un día esté así y le diga lo de siempre y ella le
conteste que no está de acuerdo. Así que les aconsejo que mantengan los ojos bien abiertos por si eso ocurre y, si ocurre, interprétenlo como una señal y retrocedan porque están yendo más
allá del punto para el que está preparada, al menos ese día.
JACK: Siempre la observo antes de decir nada. Pienso antes
de hablar.
J.W.: Muy bien, ¡pero ya sé que es difícil!
Cuando estaba a punto de concluir esta última sesión, J. W. preguntó
sí había algo más que les preocupara de Janice. Los dos contestaron que
no, que sólo les preocupaba su alimentación y los efec- los que podía
tener la enfermedad en su salud y su espíritu. Reiteraron que creían haber
entendido cuál era el camino más efectivo a seguir y que de momento se
sentían animados con los resultados. Entonces J.W. sugirió que
interrumpieran la terapia pero con la opción de volver si en algún
momento lo consideraban necesario y ellos enseguida aceptaron dejar
pendientes el resto de las sesiones.
Seguimiento
Como es habitual en el Centro de Terapia Breve, realizamos una
entrevista de seguimiento por teléfono con Jack y Peggy, la primera seis
meses después de la última sesión. Los dos dijeron que se sentían menos
preocupados por Janice, que ésta progresaba lenta pero gradualmente.
Como ejemplo, Peggy mencionó que Janice había empezado a vestirse en
lugar de estar todo el día en bata. Añadió que planeaba volver al trabajo
la semana siguiente.
Realizamos la segunda entrevista de seguimiento cerca de un año
después de la última sesión. En cuanto a su preocupación por Janice, dijo
Jack, había disminuido mucho. Contó que le había empezado a crecer el
pelo otra vez, que trabajaba fuera de casa, conducía y comía con
regularidad. Los dolores de estómago eran menos frecuentes y Peggy ya
no sentía tanta necesidad de ayudarla. Peggy repitió lo mismo. «Se vale
más por sí misma.»
***
Al revisar este caso, parecería que el principal impacto terapéutico
tuvo lugar en la primera sesión. En ese momento, las preguntas que
solemos hacer para averiguar el problema y, de ese modo, obtener una
imagen clara de la solución intentada tuvieron un efecto estratégico
inesperado. La discusión puso de relieve, de un modo evidente, que
insistirle a Janice para que comiera no era, como mínimo, productivo, y
posiblemente empeoraba las cosas. No era evidente hasta qué punto los
padres lo habían entendido, pero por poco que lo hubieran hecho, lo
llevaron a la práctica a su manera y el hecho de que evitaran forzar a su
hija tuvo un efecto positivo y duradero.
Como ya hemos dicho, el terapeuta se siente intimidado cuando
intenta tratar una conducta «anoréxica», en gran parte debido a sus
efectos en la salud y a que conlleva un riesgo de muerte. En el próximo
capítulo, trataremos otro tipo de amenaza, más frecuente que la
anorexia; a saber, el problema de la bebida. A diferencia de la ano - rexia,
cuyo impacto rara vez se extiende más allá de la familia, la bebida puede
tener.consecuencias más amplias para la población en general. Uno de los
ejemplos más dramáticos es el conducir bajo los efectos del alcohol,
junto con la estrecha relación entre la bebida y los delitos violentos. Nos
pareció que el problema de la bebida merecía a todas luces ser incluido
en una obra que trata de los problemas intimidantes.
ALCOHOLISMO
Las etiquetas alcoholismo y alcohólico, dos términos con una gran
carga emocional, reflejan un punto de vista muy distinto del nuestro. De
un modo más acorde con nuestra manera de ver las cosas, hablaremos de
la tendencia indeseable a beber o, más concretamente, de la tendencia a
beber que es motivo de queja. Debido al componente emocional asociado
al problema del alcoholismo, creemos necesario aclarar que, aunque
nuestro enfoque a este problema difiere del modelo más habitual,
reconocemos que beber en exceso puede tener y tiene un gran efecto en
la salud y la supervivencia del bebedor y a menudo efectos catastróficos
en los demás. Lo que pretendemos en este libro no es minimizar la
gravedad de ese impacto, sino ofrecer un enfoque alternativo, capaz de
abordar ese tipo de problema de un modo más eficaz y eficiente. No
pretendemos tener un método infalible para tratar la tendencia indeseable
a beber, pero el caso descrito en este capítulo es un claro ejemplo de
cómo las intervenciones breves pueden provocar cambios duraderos en
las personas que beben.
UNOS CUANTOS CONCEPTOS
SOBRE LA BEBIDA
Las actitudes hacia la bebida en exceso siempre han tenido con
notaciones moralistas. Suponemos que tiene que ver con el hecho de que,
a diferencia de la mayoría de los demás problemas sociales, cuando uno
bebe exhibe a sabiendas una conducta imprcdecible e irresponsable; es
decir, cuando bebe hasta emborracharse. (Por supuesto, en esto 110 se
incluyen las celebraciones de Noche Vieja y algunas formas de beber de
los grupos masculinos, por ejemplo, las despedidas de solteros, aunque
algunos sostienen que beber en exceso en esas situaciones también es un
tipo de alcoholismo.)
Antaño, se consideraba que beber en exceso era señal de debilidad
de carácter o una prueba del mal del bebedor, que había sucumbido a las
tentaciones del diablo, el «Demonio de la bebida». Más recientemente, la
bebida en exceso se ha definido como una enfermedad, lo que ha
ayudado a aliviar al bebedor del tradicional oprobio moral infligido al
borracho. La etiqueta de enfermedad implica que la persona en cuestión
es víctima de un estado no deseado. Uno de los inconvenientes
inherentes a estas etiquetas es que conllevan la imposibilidad relativa de
cambiar: se centran en lo que es una persona en lugar de en lo que hace.
ALGUNOS OBSTÁCULOS
QUE HAY QUE CAMBIAR
Una de las constantes en nuestro trabajo en el Centro de Terapia
Breve es el tema del cambio, lo que significa que somos sensibles a los
supuestos sobre las personas y sus problemas que impliquen la
imposibilidad de cambiar, la fijación, el «así son las cosas». Estos
supuestos pueden ser tan sencillos como decir que «Él es un...», en lugar
de decir «Él actúa de tal manera...». Es más difícil pensar en
cambiar el modo de ser de una persona que cambiar lo que esa persona
hace. Para una serie de problemas humanos, a menudo se atribuye la
imposibilidad de cambiar a algún factor biológico, como una
predisposición genética o alguna anomalía inexplicable del metabolismo.
La medicalización de los problemas humanos se ha ido poniendo cada
vez más de moda. Así, se tiende a relacionar problemas como el suicidio,
la depresión, los cambios drásticos de humor y, por supues- !o, la bebida
en exceso, con la familia de origen o el clan familiar del paciente. La
suposición implícita en semejante actitud es que si cualquier de esos
factores están presentes en la familia nuclear o extensa, entonces el
paciente tiene cierta predisposición a tener esos problemas. Se da menos
importancia a los factores sociales, económicos y culturales que a la
genética.
Este enfoque también tiende a oscurecer el papel de las decisiones y
la conducta personales. Al absolver a las personas de la influencia que
ejercen sobre sí mismas y sobre los demás, define al paciente como
víctima, con todo lo que eso conlleva: impotencia y limitaciones en la
capacidad del paciente para cambiar su situación. Como este punto de
vista parece haberse impuesto como una verdad incuestionable, se
considera una herejía investigar la bebida en exceso desde cualquier otra
perspectiva. Los terapeutas que cuestionan la visión prevaleciente se
arriesgan a que los acusen de trívializar el dolor y el sufrimiento de los
miembros de la familia del bebedor.
El problema con la visión actual es que un «tratamiento» dura toda
una vida y aísla al bebedor de la sociedad. Este no sólo tiene un
problema, sino que él es un problema en el sentido de que su trastorno
constituye un componente importante en la definición de quién es. El
coste de la solución es que esa persona acepte que su identidad gira en
torno a su estigma. Lo que ha disuadido a muchos bebedores de pedir
ayuda ha sido la estricta observancia de la abstinencia y el consiguiente
compromiso que se les obliga a adquirir. Algunos también se sienten
alienados por el énfasis que pone Alcohólicos Anónimos en la aceptación
de un poder mayor como una necesidad de su programa (véase Shute,
1997).
¿QUIÉN PRESENTA LA QUEJA?
Como con todos los problemas, consideramos que la tendencia no
deseada a beber es una conducta por la que alguien presenta una queja.
Como en una serie de problemas, la persona que provoca la queja, el
bebedor, a menudo tiene menos motivos de queja que un miembro de la
familia, un jefe o un agente de control social (el funcionario encargado
de la libertad condicional, el personal de los Servicios de Protección a la
Infancia, la policía y demás). Muchos de los individuos que deciden ir a
ver al terapeuta no están descontentos con su conducta, sino que los han
coaccionado a realizar una terapia: son pacientes involuntarios. Esto lo
vemos nada más empezar la primera sesión, cuando le preguntamos al
paciente qué le ha impulsado a pedir ayuda. Una respuesta característica
es: «Bueno, es que este fin de semana cogí una cogorza de aúpa y el
domingo por la noche mi mujer me dijo que iba a ver a un abogado para
pedir el divorcio si no buscaba ayuda por lo de la bebida. Así que el
lunes los llamé.» En un caso así, querríamos ver a la mujer del paciente,
dado que es bastante evidente que la que presenta la queja de que él beba
es ella, no él, y necesitaríamos saber qué ha hecho para intentar que él
bebiera menos.
Si bien las soluciones intentadas pueden ser de distinta índole -como
buscar todas las botellas y tirarlas a la basura, exhortar al marido a asistir
a AA, hacer comentarios críticos cuando él se sirve otra copa, pedir a sus
amigos que «razonen» con él, etc.—, salvo raras excepciones, siempre
reflejan la misma idea: «¡Debes y puedes parar de beber!». Hemos
desarrollado la hipótesis de que este enfoque a menudo no funciona
porque consiste en una orden de «No hagas esto», en oposición a la orden
de «Haz aquello». El caso que presentamos ilustra esta idea.
«QUIERO CONTROLAR LA BEBIDA»
Teniendo en cuenta el modelo prevaleciente para tratar la bebida en
exceso, Judy despertó nuestro interés cuando nos pidió ayuda porque
bebía y dijo que esperaba poder beber de un modo «normal» (es decir, de
un modo controlado, social y sin problemas). Esta mujer de treinta y un
años, casada y con dos hijos pequeños, había sido una profesional que
trabajaba fuera de casa, pero en los últimos años se había dedicado
exclusivamente a cuidar de su familia y la casa. Su marido, George, era
consultor. Judy había estado viendo a un terapeuta que había aceptado
ayudarla a beber como una persona «normal», pero como al cabo de un
año no se había producido ningún cambio, su terapeuta nos la había
derivado.
Su primera terapeuta había intentado transmitirle la idea de que ella
siempre tenía una opción en cuanto a la bebida; es decir, podía elegir si
bebía o no bebía, del mismo modo que podía elegir detenerse tras beber
un número determinado de copas. Basándose en esa idea, ta terapeuta le
pidió a Judy que planificara el número de copas que podía tomar así
como los periodos de abstinencia. Durante ciertos periodos, Judy se
abstenía de beber, pero en cuanto concluía la «condena», volvía a
excederse en lugar de planificar el número de copas. Así, aunque su
terapeuta intentó fijar un objetivo distinto, aplicó una de las solucion es
intentadas más habituales: «¡No bebas!»
Como verán, Judy resumió el problema de un modo muy sucinto: la
bebida. Como con cualquier problema, no pensamos en términos
normativos; es decir, no nos planteamos si una conducta se desvía de un
modelo de normalidad; en cambio, lo que nos interesa es lo que la
paciente considera que es un problema para ella. Así, le preguntamos por
detalles como la cantidad de alcohol que bebe, no para determinar si Judy
es alcohólica, sino para averiguar qué es lo que representa un problema
con la bebida para ella. Nos parecen más pertinentes sus comentarios de
que el alcohol le afecta el hígado, interfiere en su vida sexual y la vuelve
más irritable con los niños. Por
supuesto, gran parte de esta información se habría podido conse con
la sencilla pregunta: «¿De qué manera la bebida es un prob ma para
usted?»
Primera sesión
En la primera sesión, el terapeuta vio sólo a Judy. En la prim parte,
Judy dijo que quería cambiar la manera de beber y aprender controlar el
alcohol en lugar de dejarlo por completo.
TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema?
JUDY: La bebida.
TERAPEUTA: ¿Puede explicarse un poco más? ¿Por qué,e un
problema?
JUDY: El problema es que... supongo que... Bueno, supon» go
que siempre tuve una tendencia a ser... no una gran bebe- dora,
pero yo siempre quería salir y pasármelo bien, y siempre me ha
gustado ir de copas. Pero empezó a ser un problema hace un par
de años, cuando empecé a beber sola o a sentir que tenía que
tomar unas cuantas copas cada noche, y hace alrededor de un
año llegué al punto en que me di cuenta de que necesitaba ayuda.
El médico me dijo que la bebida empezaba a dañarme el hígado.
TERAPEUTA: ¿Le explicó cómo?
JUDY: Sólo me dijo que tenía grasa en el hígado. Me hizo
análisis de sangre y dijo: «Usted no tolera el alcohol. No debería
volver a beber. Si tiene problemas para dejarlo, vaya a ver a un
terapeuta.» ¡Y adiós muy buenas! Me hizo mucho daño y me
quedé muy resentida, pero no dejé de beber.
TERAPEUTA: Cuando dice «bebo mucho», ¿qué significa?
JUDY: Bueno, bebo cada noche. Alrededor de una botella o
más de vino cada noche. En realidad, el problema no es la
cantidad, sino el hecho de que está afectando mi vida, la relación
con mi marido. Desperdicio las noches. No soy
productiva. Antes tenía otras prioridades que... he dejado de leer.
TERAPEUTA: Ha dicho que la bebida está afectando su vida y
su salud. ¿Puede explicarme de qué manera?
JUDY: Cuando una noche bebo mucho, a la mañana siguiente
me duele la zona alrededor del hígado. Tenía que hacerme otro
chequeo pero no volví. Desde hace dos años que mi
menstruación se ha vuelto irregular. También sé que le molesta
mucho a mi marido. Tampoco es lo mejor para nuestra vida
sexual. Y creo que como me siento mal conmigo misma soy más
dura con los niños.
TERAPEUTA: ¿Por qué ahora?
JUDY: Hace poco fui a ver a mis padres y una noche bebí
demasiado. Fuimos a dar un paseo después de cenar y yo no
podía caminar en línea recta, me tambaleaba y se me trababa la
lengua. Ya me había ocurrido otras veces estando con ellos, pero
esta vez ellos me obligaron a enfrentarme al problema. Les conté
lo que hacía para dejarlo, y me dijeron que eso no funcionaría.
«Tienes que entender que no puedes volver a beber.» Fue una
verdadera conversación de padres a hija.
TERAPEUTA: Como nuestros tratamientos son relativamente
cortos, ganaríamos mucho tiempo si pudiéramos saber lo que
usted o George han hecho que no ha funcionado o bien que no ha
funcionado lo suficientemente bien para resolver este problema.
Es decir, si desde el principio averiguamos cuáles son las cosas
que ni siquiera valen la pena intentar, ganaremos mucho tiempo.
Así que repasemos todo lo que usted o cualquier otra persona
preocupada por el problema ha hecho, por ejemplo, ¿dar
consejos?
JUDY: Ya, de acuerdo. En suma, uno siempre tiene una
opción. Lo que intentaba mi terapeuta era que yo eligiera. Me
decía: «Sal y elige no beber. O, si has tomado una copa, elige si
vas a tomar otra o no.» Básicamente, yo elegía, ¡y elegía beber!
Mi terapeuta también decía que bebía para ayu-
darme a relajarme y me aconsejó que comprara una infusión de
hierbas en una tienda de dietética, pero eso no sirvió de mucho.
(Se ríe.) También le decía a George que se comportara como si
fuera mi problema y no el suyo. Que saliera de la habitación o se
marchara cuando le molestara que yo bebiera. George ha hecho
todo lo posible. Es muy comprensivo. Incluso se ha enfadado
conmigo.
TERAPEUTA: ¿La terapeuta le dijo o aconsejó que hiciera algo
más para conseguir que esto fuera un problema exclusivamente
suyo?
JUDY: Sólo le dijo que intentara no fijarse en lo que yo hacía.
Desde entonces, ha adoptado distintas actitudes. Ha hecho de
todo, desde no decirme nada hasta enfrentarse a mí.
En la actitud de «Ha hecho de todo, desde no decirme nada hasta
enfrentarse a mí» hay un malentendido muy habitual en las personas que
creen que no decir algo es un cambio, un cambio importante. Para
nosotros, semejante conducta no representa en absoluto un cambio.
Cuando otra persona ha adoptado una postura concreta, en este caso:
«¡Has bebido demasiado!», el hecho de que no diga nada no dará a
entender que la posición de esa persona ha cambiado, sino que está
simplemente a la espera: «Aunque no lo diga, sigue pensándolo. Seguro
que tarde o temprano me reñirá porque bebo.»
TERAPEUTA: ¿Qué le dice cuando se enfrenta a usted?
JUDY: Suele hacerlo por la mañana. Dice algo sarcástico
como «Anoche te luciste» o «¡¿Qué bebiste?! ¿Cómo pudiste
emborracharte tanto?» Algo así.
TERAPEUTA: ¿Ha hecho algo más para beber menos o para
dejarlo?
JUDY: Pensé que quería intentar sentirme bien conmigo
misma, sentir que controlaba la situación. Lo que yo pretendía
era decidir que un mes no bebería y beber al mes siguiente, o dos
semanas o lo que fuera. Quería fijarme unos objetivos a corto
más que a largo plazo. Lo conseguí alrededor de
una semana y media. Hasta que una noche salimos y me tomé
unas cuantas copas, y después lo volví a intentar, aguanté un par
de días hasta que me dejé llevar otra vez. «¡Tienes que acabar
con esto, tienes que acabar!». Y todo esto me asusta todavía más
de modo que al final casi bebo más, porque pienso que será la
última vez. «Mañana ya 110 beberé, así que esta noche puedo
beber todo lo que quiera.» ¿Me entiende? Ese ha sido el mayor
problema que he tenido.
En esta parte de la sesión, el terapeuta averiguó detalles de la solu ción intentada de Judy. Antes siempre preguntábamos: «¿Qué es lo que
no funciona?», pero pronto nos dimos cuenta de que esa pregunta podía
implicar que otras cosas que el paciente había probado sí que habían
funcionado.
Consideramos que la eficacia parcial o temporal pertenece a la
categoría de lo que «no funciona» porque creemos que si un paciente
busca ayuda profesional significa que, sean cuales sean los cambios
aparentemente positivos que se han producido, han sido insuficientes
pues es evidente que el paciente sigue teniendo una queja. Los pacientes
también creen que, sea lo que sea que hayan hecho y lo que haya
conducido a una mejoría temporal o parcial, han seguido una dirección
útil y fiable, una idea que puede interferir con la opción de seguir una
dirección muy distinta. Por lo tanto, ahora preguntamos: «¿Qué es lo que
no funciona o lo que no funciona lo suficientemente bien?»
Hemos visto que en los métodos en los que los individuos tienen que
luchar contra la tentación de tomar lo que sea que les preocupa (bebidas
alcohólicas, caramelos y otros dulces «prohibidos», drogas de la calle),
estos en general al final acaban cediendo. Hemos especulado que la
acción aparentemente tan sencilla de luchar con la tentación tiende a
abocar al fracaso porque expresa una orden de «No lo hagas» para resistir
la tentación mientras que al mismo tiempo se transmite otra orden de
«Hazlo», expresada por la propia substancia no deseada; es decir,
creemos que uno no puede acatar una orden de «No lo hagas» a menos
que haya otra alternativa de «Hazlo».
Así, es difícil que surta efecto el eslogan de Nancy Reagan «D que
no a las drogas» a menos que también haya un «En cambio di que sí a
[otra cosa que no sea la droga].» En la lucha entre «Siento 1a tentación»
y «pero no debo ceder», la tentación es, lógicamente, un orden mucho
más fácil de seguir. Uno no puede dejar de estar sentado si no hace otra
cosa, ya sea ponerse de pie, tumbarse, tirarse al suelo o lo que sea, como
acción alternativa.
Nuestro colega John Frykman, que hace unos años trabajó con
adictos a la heroína en la sección de Haight Ashbury de San Francisco,
desarrolló este principio al tratar a sus pacientes con resultados
sorprendentemente eficaces y duraderos. De hecho, les proponía realizar
una sencilla acción alternativa cada vez que se enfrentaban a la tentación
de inyectarse. Primero, Frykman resumía gráficamente todos los factores
que antes habían impulsado al paciente a volver a consumir heroína:
pérdida de trabajo, presión de los padres, la noticia de la muerte de un
amigo íntimo por sobredosis, pedir consuelo a un novio o a una persona
cercana que le ofrece una dosis gratis de heroína. Después, Frykman le
pedía al paciente: «Si, en el momento en que la tentación es más fuerte,
hubieras dicho: “No, gracias” a tu amigo, te hubieras dado la vuelta y
marchado, ¿eso te habría enseñado algo sobre tu resistencia a volver a
tomar?». Aunque esta pregunta se formuló como una manera de que el
«adicto» determinara si había superado su «hábito», contiene la
sugerencia implícita de una acción alternativa: di «no, gracias» y después
da media vuelta y márchate; si lo haces, controlarás la tentación.
Atribuimos la eficacia del enfoque de Frykman a que ofrece al «yonqui»
una alternativa sencilla e inmediata a ceder a la tentación.
Judy menciona otra sugerencia: beber infusiones de hierbas para
sustituir el alcohol. Esto podría bastar como acción alternativa, pero es el
tipo de alternativa que tiende a mantener la lucha con la tentación
porque, en tanto que sustituto, puede reforzar el deseo de lo «auténtico».
Al mismo tiempo, no es una alternativa fácilmente disponible. Podría ser
más eficaz si se pudiera acceder a una taza o a una tetera con la infusión
de un modo fácil e inmediato. Otra alternativa más eficaz sería
determinado tipo de acción; por ejemplo: «Cuando
sienta la tentación, salga a la calle y dé una vuelta a paso ligero para
fortalecer su cuerpo en lugar de debilitarlo.» Además de evitar enmarcar
un sustituto, esta alternativa pone el énfasis en hacer algo para el propio
cuerpo y no sólo en huir del impulso.
En principio, el consejo de la terapeuta al marido de Judy -que se
comportara como si el problema con la bebida era de Judy y no de él —podía ser útil y eficaz. Sin embargo, al sugerirle que se marchara de la
casa, se anulaba su eficacia porque con ello se corría un riesgo demasiado
elevado de que Judy lo interpretara como una expresión de condena por
verla beber y, por lo tanto, ella seguía creyendo que él se sentía molesto.
Asimismo, sugerirle que actuara como si no se diera cuenta de que bebía
es otro tipo de orden «No lo hagas», lo mismo ocurre si opta por «no
enfrentarse» y «no decir nada». Desde un punto de vista empírico,
nosotros y otros terapeutas hemos comprobado que intentar hacer caso
omiso de un hecho desagradable rara vez funciona. En cualquier caso,
estas sugerencias no perjudicaron sus «enfrentamientos» bien
intencionados, que consistían en comentarios de enfado o retóricos.
Los propios esfuerzos de Judy por controlar la bebida, la mayo ría
basados en fijarse periodos de abstinencia, tampoco funcionaron,
creemos que por las razones que comentamos antes. Una vez más, se trata
de diferentes formas de intentar imponer una orden de «No» o «No lo
hagas», que hacen que persista la lucha hasta que la persona, agotada,
cede a la orden de «Hazlo» y bebe. No nos sorprendió que tras estos
tremendos esfuerzos, Judy acabara bebiendo más. Según los enfoques
tradicionales del problema, estas sugerencias se consideran sumamente
razonables, y si el bebedor no consigue llevarlas a la práctica significa
que es un adicto. Para nosotros, pese a la «sensatez» y lógica de estos
métodos, son una manera de mantener el problema.
Como veremos en el siguiente diálogo, Judy explicó además su
dilema para resolver su problema. Por un lado, sentía que no podía rebatir
los consejos que le daban de que iba a tener que abstenerse por completo;
por otro lado, «emocionalmente», seguía pensando que podría controlar
la bebida. Como no compartimos los conceptos
tradicionales de que beber es una enfermedad, podemos creer que lo que
ella pretende es posible.
Judy: (Reanudando el diálogo anterior)...É SQ ha sido el
mayor problema que he tenido.
TERAPEUTA: ¿NO conseguir los objetivos que se ha marcado?
JUDY: Exacto. Eso ha sido un verdadero problema. Sé,
racionalmente, que para resolver el problema yo sola tendría que
dejar de beber por completo pero, emocionalmente, no quiero
aceptarlo porque soy fuerte, y siempre he pensado que si he
podido controlar otras cosas en mi vida, también puedo controlar
esto. Nunca he querido reconocer que tenía que dejarlo por
completo.
Éste es un claro ejemplo de lo que llamamos la posición del cliente.
Para nosotros, el principal objetivo de la terapia es conseguir que las
personas se desvíen de la manera en que intentan hacer frente a su
problema, aunque no sea fácil conseguirlo, porque tanto ellos como la
mayoría de la gente creen que lo que hacen es lo único razonable. En
cierto sentido, lo que pretendemos es que la gente se desvíe de lo lógico,
de lo razonable, de lo cuerdo, por así decirlo.
Hemos visto que va muy bien enmarcar la alternativa «ilógica» de
una manera que incluya la manera en que la paciente se ve a sí mismo y
el problema. Judy expresó clara y tajantemente que se consideraba una
mujer fuerte, capaz de controlarse a sí misma y su vida. El terapeuta
aprovechó esa idea que tenía Judy de sí misma para ofrecerle otra manera
de controlar la cantidad de alcohol que deseaba beber.
Terapeuta: Algunas personas que han tenido problemas para
controlar la bebida lo han conseguido hasta tal punto que han
llegado a convertirse en bebedores sociales, pero para hacer eso
hay que ser muy fuerte. En general, la mayoría de las personas
no lo consiguen. Sólo quiero decir que usted
siente que realmente tiene que dejarlo por completo porque ha
sido muy difícil reconocer que...
JUDY: Exacto. Ésa tiene que ser la respuesta.
TERAPEUTA: ...que usted no es una de esas personas excepcionales que son capaces de tener un control absoluto.
Las palabras en cursiva se hacían eco y reflejaban la posición de la
propia Judy. Enmarcaban la realización de sus deseos como si se tratara
de un reto; en cualquier caso, instarla a abstenerse no ha servido de nada.
JUDY: Sí, supongo que lo que busco son las herramientas para
controlarme; sentir que no necesito beber para ser sociable, para
estar con gente. Para tener la sensación de que controlo la
situación no necesito beber.
Segunda sesión
En lugar de esperar, creimos que era importante involucrar a George en la terapia antes de volver a ver a Judy y, como es habitual, en la
segunda sesión lo vimos a él solo. George definió el problema igual que
Judy y procedimos a preguntarle qué había hecho para conseguir que su
mujer dejara de beber.
TERAPEUTA: Le agradecería me explicara cómo ve usted el
problema. ¿Cómo lo describiría?
GEORGE: Bueno, en pocas palabras, es casi tal y como usted
lo acaba de explicar; que Judy ahora tiene una tendencia, en
primer lugar, a beber sola; en segundo lugar, cuando lo hace con
más gente, se excede, casi siempre, y creo que cuando se dio
cuenta de que tenía un problema, se sintió más presionada con
respecto al alcohol, y en lugar de beber menos o de dejarlo, se
pasó al otro extremo. Es posible que la mayor consecuencia es
que me enfado; he intentado controlarme y
ser comprensivo, pero es imposible. Me altero mucho y eso lo
expreso enfadándome.
TERAPEUTA: Cuando se enfada, ¿cómo lo demuestra? ¿Qué
hace, qué dice?
GEORGE: Antes solía hacer un par de comentarios maliciosos,
cosa que no era muy propio de mí. Ahora ya no lo hago tanto.
Veo que no me hace ningún bien meterme con Judy, sobre todo
si ha estado bebiendo. Sólo consigo sentirme más frustrado.
Ahora lo que hago, la mayoría de las veces, es marcharme a otro
sitio, me voy a otra habitación, me siento a leer o a escuchar
música o algo así. Todo esto empieza a repercutir en mi
confianza en Judy. En ese aspecto, ya no puedo confiar en ella.
Sé que es capaz de esconderse para beber, así que siento que
tengo que vigilarla. Me preocupa mucho que beba y que
conduzca sola o, peor aún, que coja el coche con los niños.
Siento que la confianza en nuestra relación ha disminuido
bastante.
TERAPEUTA: Ha dicho que cuando está en casa, de pronto abre
un armario y encuentra una botella escondida; ¿es ésa una de las
cosas que intentó? ¿Buscar botellas escondidas? ¿Qué hace con
ellas? ¿Las tira?
GEORGE: Sí, sí, claro.
George describió con claridad cómo había intentado influir en Judy
para que dejara de beber. El lector verá lo fuerte que puede ser esa
influencia. Con el tipo y la frecuencia de sus comentarios, su sola
presencia era un recordatorio crítico de que ella bebía. Aunque se daba
cuenta de que sus esfuerzos habían sido inútiles, si no contraproducentes,
George insistía porque no sabía qué más podía hacer. Esencialmente, le
daba a entender una y otra vez: «¡Debes parar de beber!» al adoptar una
actitud de vigilancia y control. (Podríamos decir que sus esfuerzos tenían
el efecto contradictorio de «Debes olvidar lo que voy a estar
recordándote continuamente». Por supuesto, esto es una conjetura, y
tampoco creimos que el problema se mantuvo por culpa de esta
contradicción. Preferimos partir de que, sea
cual sea el intento persistente de solucionar el problema, eso es lo que
mantiene el problema. En ese sentido, el «porqué» del mismo no es
relevante.)
Antes de la siguiente sesión, vimos que disponíamos de suficiente
información como para centrarnos en la solución intentada de Geor- ge y
creimos que ésta desempeñaba una función importante en el problema de
Judy con la bebida. Teniendo en cuenta que George dudaba de que Judy
fuera capaz de controlar la bebida y que Judy se aferraba a ese objetivo,
pensamos usar el escepticismo de George para tentarla a beber,
desviándolo así de la solución intentada.
Tercera sesión
En la tercera sesión vimos a Judy y George juntos y les propusimos
una tarea para poner a prueba la capacidad de Judy de controlar la
bebida. Les explicamos que el objetivo de la «prueba» era ver si de
verdad Judy podía hacerlo o, en caso de no conseguirlo, que se
comprometiera con la necesidad de resolver el problema a través de la
abstinencia, en lugar de vacilar entre las dos posturas. Tal y como
esperábamos, este marco satisfizo a George. Como siguiente paso...
TERAPEUTA: (A George) Al margen de lo que usted piense, lo
mejor que puede hacer para tratar el problema es no facilitarle las
cosas. De lo contrario, no podríamos estar seguros de la validez
de lo que ella haga.
Como George y Judy aceptaron ese papel, les explicamos los detalles
de la prueba. Judy tenía que marcarse sus propios límites, a diario, de lo
que significaba controlar la bebida. Sin embargo, como no debía
facilitarle las cosas, George tenía que animarla a beber más allá del límite
que ella se había fijado; le dijimos que podía hacerlo de un modo
explícito («Veo que necesitas relajarte; ¿no te apetece una copa?») o
implícito.
Al permitir que George le pusiera las cosas difíciles a Judy de un
modo implícito, lo que pretendíamos era impedir que ella interpretara una
mirada de impaciencia o desaprobación como un intento de desanimarla a
beber planteándole la duda de si la mirada de George formaba parte de la
estrategia para animarla a beber. Pensamos que sería importante darle
alguna manera de evitar ser provocada de un modo implícito a beber más
allá de su objetivo.
Decidimos usar lo que en retrospectiva vimos que era un tipo de
prueba similar a la empleada por Milton Erickson y Jay Haley en su
trabajo clínico. Es decir, si algún día Judy sobrepasaba su límite, George
y ella estaban obligados a beber el fin de semana. Nos sentimos
optimistas con esta idea porque George iba a encargarse de llevarla a
cabo (él tenía que servir el vino en dos copas e instar a Judy a beber, una
copa tras otra) y, de ese modo, se desviaría claramente del «Debes parar
de beber». Sin embargo, al final no tuvimos ocasión de ver los resultados
de esta idea.
JUDY: Parece un juego, y ni George ni yo somos jugadores. Si
él decide que lo quiere hacer, creo que yo también lo haré,
aunque, supongo... ya sabe... sí que es un poco extraño. Pero hay
muchas cosas...
TERAPEUTA: Claro que el juego de esconder las botellas no es
extraño. (Judy se ríe)
TERAPEUTA: Tiene razón, es un juego, y (a George) usted ha
estado jugando al juego de intentar vigilarla. Pero éste es
distinto.
Después, en esa misma sesión:
GEORGE: Sí, estoy claramente dispuesto a hacer cualquier
cosa que pueda provocar un cambio, a hacer lo que sea que valga
la pena probar. Desde luego, estoy dispuesto a probarlo. Veo que
hasta ahora 110 ha funcionado nada más.
Cuarta sesión
En la cuarta sesión la pareja nos contó que no habían cumplido con el
programa porque habían confundido las señales y al final lo habían
dejado. Atribuimos su confusión a que habían intentado actuar sin antes
prever las posibles desventajas que conllevaría resolver el problema; en
lugar de culparlos por no haber cumplido con el programa, definimos su
error como una señal de alarma legítima sobre esas posibles desventajas.
Así, les pedimos que pensaran y discutieran entre ellos de qué modo les
afectaría la solución del problema, sobre todo si la solución cons istía en
que Judy lograra controlar la bebida.
Plantear la pregunta acerca de las posibles desventajas de una
mejoría tiene varias funciones. En primer lugar, los clientes tienden a
pensar que la solución de sus problemas tendrá sus pros y sus contras, y
eso les permite prever la posibilidad de que se produzcan acontecimientos
desagradables debidos al cambio, aun cuando el cambio sea deseado. No
creemos que un problema tenga una función necesaria para el individuo o
la familia, sino más bien que cuando algo cambia, ese cambio puede
provocar otros en las vidas de las personas. (Por ejemplo, cuando la
conducta de un adolescente se vuelve más aceptable para los demás, el
adolescente puede adquirir más compromisos con otras personas ajenas a
la familia, de modo que disminuirá su participación en la vida familiar,
algo que los padres no habían previsto.)
Quinta sesión
El terapeuta volvió a ver a Judy y George juntos en la quinta sesión.
TERAPEUTA: Bueno, me interesa saber qué han pensado.
GEORGE: Yo lo anoté. En lo primero que pensamos, y esto es
lo más importante... creo que a los dos nos preocupa que si Judy
deja de beber, eso podría, de algún modo, restringir
nuestra vida social, porque nuestra vida social tiende a girar,- de
una manera u otra, en torno a la bebida... Nos da miedo que
salgamos menos... o que no nos lo pasemos tan bien o algo así...
Ésa es una de las posibilidades que incluimos en la lista.
Usted nos pidió que hiciéramos una lista de todo lo que se nos
ocurriera, y nos preguntamos si a lo mejor no estamos los dos
conformes con mi papel de vigilar a Judy y con el de Judy de
dejarse vigilar. Si Judy deja de beber o controla la bebida y
resuelve el problema, ya no tendríamos los roles que hemos
desempeñado este último par de años... La desventaja sería que
los dos nos sentimos a gusto con estos roles; no tendríamos
ningún rol que asumir o bien tendríamos que asumir otros
distintos.
Otra razón es que, cuando bebemos juntos, cuando bebemos
los dos, no sé por qué, nos comunicamos mucho mejor; tras
cuatro martinis, o tras un par de copas de vino, los dos tendemos
a salir del cascarón en el que nos metemos en la vida cotidiana, y
ahora nos da miedo que si uno lo deja, que surjan problemas de
comunicación, que ninguno de los dos salga del cascarón y nos
pasemos las noches sin cruzar palabra.
También hemos pensado que a lo mejor tengo miedo de que
si Judy deja de beber o si consigue controlar la bebida, yo tendría
que cuidarla de otra manera. Para mí es mucho más fácil que
Judy beba y no tener que preocuparme de que beba que tener que
vigilarla constantemente, que tener que estar siempre alerta.
TERAPEUTA: ESO no acabo de entenderlo, George.
GEORGE; Si ella lo deja, la desventaja para mí es que otras
veces que lo ha hecho, yo siempre me preguntaba: «¿Estará
bebiendo? ¿Lo hará a escondidas en la fiesta?». Dice que va a
controlarlo, y yo no paro de vigilarla, y eso la vuelve loca.
También me vuelve loco a mí. Además las otras veces que dejó
de beber, ella siempre estaba de mal humor; en general suele
estar de buen humor, pero estoy seguro de que si lo deja,
al principio no estará muy animada. Lo que no sé es si el malhumor le durará veinticuatro horas, veinticuatro días o veinticuatro meses. Pero hasta ahora ha sido así.
TERAPEUTA: (Contestando una llamada de la sala de
observación) Sí, John Weakland decía que hay un problema
contrario, o que podría haber un problema... Si usted creyese que
ella no está abusando del alcohol, al discutir tendría que hacerle
más caso que antes, y eso para usted podría ser un problema.
Más adelante en la sesión, el terapeuta mencionó una hipótesis del
equipo de que si ella resolvía el problema controlando la bebida «por la
vía más difícil», se alteraría el equilibrio de la relación de superioridad e
inferioridad que habían establecido a lo largo de los años: que el hecho
de que ella bebiera era una especie de «operación de rescate» de ese
equilibrio. (Con este comentario se podría pensar que defendemos la idea
de que un problema tiene una función necesaria. Sin embargo, se
comentó esta posibilidad sólo para confirmar la validez de la pregunta
por los problemas que podrían surgir ante un cambio en la forma de beber
de Judy.)
JUDY: De hecho, siempre me ha parecido interesante que
usted quisiera vernos juntos, dado que es mi problema, no el de
George. ¿Por qué tiene que dejar su trabajo y venir aquí? Creo
que usted ha expresado lo que he estado intentando decir desde
que empezamos con todo esto. La semana pasada yo estaba en un
bar y se pusieron a hablar de un programa para adelgazar. Una de
las premisas es que uno se pone en la posición de decir <¿Ahora
estoy demasiado gordo», y eso acaba dominando la vida de esa
persona. Yo no paro de pensar en la bebida y en el peso.
Al concluir está sesión les recomendé que pensaran en cuál sería el
impacto de cambiar de problema y si querían o no intentar solucionarlo.
Sesiones sexta a novena
Supusimos que George y Judy querrían seguir adelante con la prueba
que les habíamos asignado, pero en la siguiente sesión, Judy nos dio una
sorpresa. ¡Estaba embarazada! No se le había retrasado la menstruación
por un trastorno del metabolismo, al menos patológico, sino por una
causa natural. Tras consultar con su obstetra, decidimos renunciar a la
prueba, dado que hacerla beber más podía hacer peligrar todavía más la
salud del feto.
Seguimos creyendo que George tenía un papel fundamental en el
problema, y para la siguiente sesión lo vimos a él solo (la séptima). No es
que decidiéramos centramos por defecto en la participación de George en
el problema en lugar de trabajar con Judy, sino que creimos que él era el
participante más activo en los intentos de cambiar la conducta de Judy
frente al alcohol y que, por lo tanto, era el que tenía más influencia a la
hora de intervenir en el círculo vicioso.
Como vimos sólo a George en las sesiones séptima, octava y novena,
repasamos con él, directamente, los efectos contraproducentes de que se
comportara como un perro guardián. Resumimos las diferentes maneras
en que lo hacía y cómo aliviaba a Judy de la responsabilidad de beber al
darle a entender que el problema era de él. El se mostró de acuerdo y dijo
que intentaría desviarse de ese rol. Sin embargo, no estábamos seguros
de hasta qué punto entendía la importancia de dejar de vigilarla ni de si
lo ejecutaría de un modo coherente.
GEORGE: Sigue controlando mucho más que cuando vinimos
por primera vez, pero las últimas dos semanas no le ha ido tan
bien; es decir, controlaba mucho mejor cuando se marcaba un
objetivo cada día y lo mantenía. Eso no significa que lo
consiguiera, al menos no todos los días. Esta semana, hubo una
noche en que estaba claramente bajo los efectos del alcohol.
Salvo esa noche, le ha ido bastante bien todo el mes de enero,
pero no tanto como hasta hace dos semanas... hasta entonces, se
controlaba bastante. No se emborrachó ni una sola vez hasta esa
vez que fuimos a la fiesta de Navidad.
TERAPEUTA: Dice que en el mes de diciembre se notó que
bebía menos. Me pregunto si en ese tiempo usted se desvió de su
habitual manera de enfrentarse al problema.
GEORGE: ¡Ah, sí! Por supuesto.
TERAPEUTA: Él [un observador del equipo] dijo que usted
comentó que estas últimas dos semanas, cuando Judy lo está
controlando bastante bien, no han ido tan bien como las otras dos
semanas anteriores y que eso le ponía a usted nervioso. Se
preguntaba si es que con su nerviosismo no habrá usted vuelto a
su actitud de antes.
GEORGE: Sí.
TERAPEUTA: Muy bien.
GEORGE: ...Sí, intento evitarlo, pero me cuesta. Las recaídas
no son ni mucho menos tan fuertes como... ocurren mucho
menos... que antes y los momentos buenos duran mucho más...
así que se ha producido una clara mejoría.
El terapeuta y el equipo de tratamiento decidieron que el elemento
más estratégico en la terapia era el cambio en la manera en que George se
enfrentaba al problema de Judy con la bebida, en concreto, en que
abandonara su habitual actitud de perro guardián. En retrospectiva, nos
dimos cuenta de que lo habíamos subestimado. Habíamos planeado verlo
en la novena sesión porque creimos que no había entendido que su
actitud con Judy tenía una función estratégica en la conducta de ella con
la bebida. Sin embargo, nada más empezar la sesión nos informó de que
lo había «captado» muy bien y que durante todo ese mes ella había
controlado la bebida. Eso significaba que empezó a mejorar antes de
enterarse de que estaba embarazada. Casi como un experimento
accidental, cuando él se asustó después de que ella se emborrachara en la
fiesta de Navidad y retomó su antigua actitud de perro guardián, Judy
controló menos la bebida, al menos de un modo temporal, a pesar de que
para entonces ya sabía que estaba embarazada.
Vimos que George había entendido el proceso bastante bien. Esperábamos que como había comprendido su papel y las razones por las
que podía volver a caer en él, sería capaz de mantener una actitud más
constante. Quedaba una sesión del límite dé las diez sesiones, y George y
nosotros decidimos no usarla y dejarla pendiente por si él o Judy sentían
la necesidad de volver a vemos.
Seguimiento
Como solemos hacer con todos los casos, a los tres meses hicimos
una evaluación de seguimiento. En lo que se refería a su preocupación
por la bebida, Judy dijo que se había reducido y George añadió: «El
problema parece haber disminuido bastante». George había abandonado
su actitud de perro guardián y usó el calificador de «en gran medida».
Como ejemplo, dijo que antes contaba el número de copas que ella
tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar, mientras que ahora casi nunca
lo hacía. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso
reanudar la terapia.
Un año después realizamos otro seguimiento. Entonces la preocupación de Judy por la bebida había disminuido todavía más y lo
atribuyó al hijo recién nacido.
La versión de George fue un poco más ambigua. Por un lado, expresó
su preocupación de que, a veces, ella se escondía para beber y
emborracharse, pero aclaró que no lo hacía tan a menudo ni de un modo
tan exagerado como antes. En general, creía que iba mucho mejor.
Cuando se le preguntó si había dejado de vigilarla, contestó que
«bastante, pero no del todo, no tanto como debería, supongo». Creía que
alrededor del sesenta por ciento. No habían surgido problemas nuevos y
ninguno de los dos había pedido proseguir con la terapia.
Como parecía que le costaba dejar de comportarse como un perro
guardián, le preguntamos a George si quería usar la última sesión que
había quedado pendiente. Contestó que no lo creía necesario. Es posible
que lo mejor habría sido pedirle directamente que viniera para que él y
nosotros pudiéramos ver qué era lo que le hacía tener esos «deslices» y
para establecer otra manera de abordar el problema.
Tendemos a evitar pedirle a la gente que venga a vemos, sobre todo
si la iniciativa no parte de ellos o, como en este caso, si se resisten a
hacerlo. Queremos evitar dar a entender de un modo implícito que la
continuación de la terapia pueda beneficiarnos a nosotros en lugar de al
cliente: que nos hemos «apropiado» del problema. George dijo que no lo
veía necesario, pero si las cosas se ponían mal lo tendría en cuenta.
***
Como el Centro de Terapia Breve es, sobre todo, un proyecto de
investigación clínica más que un proyecto de servicios, en nuestra
experiencia con Judy y George se dieron una serie de características que
nos interesaron. La principal fue la influencia estratégica ejercida al
desviar a George de su habitual manera de enfrentarse al problema de
Judy con la bebida, de su solución intentada. Aunque Judy también
presentaba una queja por la bebida, George tenía un impacto más
significativo en el problema. En segundo lugar, habríamos estado más
seguros de un éxito continuado si el cambio no hubiese sido descrito de
un modo cuantitativo (con expresiones como «menos a menudo», «mejor
que antes»). Igualmente, el cambio en la solución intentada de George
también fue cuantitativo («Lo hago menos», «el sesenta por ciento»).
Una desviación evidente de la solución intentada de un paciente suele
ir acompañada de una conducta nueva. Partimos de la base de que una
persona no puede abandonar una conducta sin emprender una conducta
alternativa y que sea, preferiblemente, cualitativamente distinta. Si el
diseño de nuestra investigación no impusiera un límite de diez sesiones,
lo más probable es que habríamos alargado la terapia para dar «vacunas
de recuerdo» a George y para ayudarlo a desviarse de un modo más
inequívoco de sus intentos anteriores, encauzándolo en la dirección de
animar a Judy a beber.
Como dijimos al principio de este capítulo, al presentar este caso no
pretendemos dar una fórmula para solucionar rápidamente los problemas
con la bebida, sino más bien ofrecer un indicador de quepue-
de producirse un cambio importante en un plazo de tiempo relativamente
corto y sin necesidad de abstenerse por completo. Consideramos este
trabajo como el punto de inicio de una investigación de este tipo de
problemas espinosos (véase Shute, 1997). También creemos que hay que
seguir investigando para integrar las experiencias y pers-« pectivas de los
terapeutas con otros expertos en ciencias sociales, como sociólogos y
antropólogos. Por ejemplo, se puede estudiar de qué manera se ha
convertido en una costumbre el alcohol como introducción a un
encuentro social (por ejemplo al ofrecer una copa a los invitados, o el
empleo del café y el bar como centros de socialización); las diferencias
en las distintas culturas y si esas diferencias se reflejan en la incidencia
de la bebida en exceso.
***
Hasta ahora los casos que hemos visto en este libro tienen en común
que muchos terapeutas consideran que los problemas son serios o
intimidatorios porque tienen resultados potencialmente catastróficos y
porque se resisten a los tratamientos psicoterapéuticos. Muchos creen
que dedicar poco tiempo a esos casos es, como mínimo, una ingenuidad.
Los casos presentados en los próximos tres capítulos son diferentes
en el sentido de que los problemas suelen conllevar pocos o ningún
riesgo potencial de que se produzca una catástrofe espectacular. Sin
embargo, los incluimos en este libro porque tienen un profundo efecto en
la vida de los pacientes. Sus «síntomas» acaban dominando la vida
cotidiana de los individuos, tanto en el plano económico como social, así
como en el establecimiento y el mantenimiento de sus relaciones. Estos
factores tienden a hacer que el terapeuta considere estos problemas
intimidatorios. En el primer caso, la vida del paciente se había convertido
en una ciénaga sin rumbo fijo ni significado alguno; psicológicamente, el
paciente era víctima de compulsiones casi continuas que lo obligaban a
realizar una serie de rituales paralizantes; físicamente, tenía la casa llena
de pilas de papeles sin ningún valor. En el segundo caso, la paciente
había tenido problemas
con las drogas, había estado en la cárcel y su matrimonio había fracasado; tras todos esos desastres, se había convertido en una reclusa, sin
apenas salir de casa, se pasaba cuatro días a la semana durmiendo y
recibía una ayuda económica que le daba lo justo para sobrevivir. Según
la nosología tradicional, le habrían diagnosticado una depresión, fobia y
probablemente esquizofrenia, junto con un trastorno de la personalidad
subyacente. El último caso trata de una joven que se desfiguraba de un
modo compulsivo, lo que amenazó seriamente su carrera así como sus
relaciones personales y su salud.
Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los
anteriores, son, de todos modos, ejemplos de problemas que pueden tener
un efecto catastrófico en la lenta degradación de la capacidad del
individuo para sobrevivir. Esta clase de problemas también suelen
intimidar al psicoterapeuta. Por lo tanto, creimos que serían buenos
ejemplos de cómo se puede provocar un cambio duradero con una terapia
breve.
PROBLEMAS INCAPACITANTES
Conducta obsesiva compulsiva
Presentamos este tipo de problema no porque tienen los mismos
efectos catastróficos que los otros que ya hemos tratado, sino por su
capacidad de incapacitar al paciente y porque muchos terapeutas no
confían en su experiencia para tratarlos y acaban derivando a los
obsesivos compulsivos a psiquiatras para que los mediquen.
Para nosotros, la mayoría de los problemas son conductas no deseadas por el paciente, y, por lo tanto, consideramos más pertinente tratar
esas conductas que preocuparnos por poner una etiqueta. Las etiquetas de
diagnóstico también tienden a desanimar a los terapeutas y a teñir la
terapia de un pesimismo implícito. En la actualidad el TOC (trastorno
obsesivo compulsivo) es un acrónimo que está muy de moda.
KIRK
Kirk era un biólogo soltero de treinta y cinco años que pidió ayuda
porque tenía grandes dificultades para escribir.
Primera sesión
El terapeuta inició la sesión con la pregunta de siempre:
TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema? ¿Qué le ha traído aquí?
KIRK: He dejado mi empleo de profesor y estoy desempleado
a propósito porque quiero dedicarme a escribir artículos
científicos para revistas especializadas y para eso tengo que
investigar en las bibliotecas por mi cuenta. Estos artículos
también van dirigidos al gran público. Quiero ser mi propio jefe
y escribir, pero siempre me distraen otras cosas. Me pongo a leer
el Boletín del club de la naturaleza en el periódico; me voy a
correr y tardo una hora y cuarto; a lo mejor hablo con alguien
por teléfono o me pongo a leer el correo comercial, como las
revistas o algo que me permita decirme a mí mismo que estoy
ocupado cuando en realidad sólo estoy haciendo el ganso o
leyendo correo comercial. Parece que necesito hacer cosas que
tengan muy poco o nada que ver con mi objetivo. Me engaño a
mí mismo.
TERAPEUTA: ¿Y su objetivo es investigar?
KIRK: Sí, y escribir. Escribir sobre lo que investigo. Pierdo el
tiempo y al final ya ha pasado el día, y entonces juro que no
volveré a hacerlo, pero al día siguiente vuelvo a las andadas.
Tengo una tendencia a perderme en los detalles. Soy un obsesivo
compulsivo. Cuando empiezo a leer, digo la palabra «bien», y
entonces leo la primera palabra de la frase. Por ejemplo, si es
«el», digo «bien, el, bien, el». Lo hago varías veces antes de leer
la frase. O bien hago otras cosas por el estilo. Eso sólo es un
ejemplo.
O hago cosas que creo necesarias para sentirme cómodo, y si
no las hago me siento mal.
TERAPEUTA: ¿Como decir la palabra «bien»?
KIRK: ESO sólo es algo que inventé. Si cierro la puerta, la empujo
tres veces para asegurarme de que está bien cerrada, aunque ya sepa que
lo está. Me siento mal si no me ocu
po de los detalles de estas cuestiones secundarias. Si me envían
algo por correo, siento que tengo que leerlo, aunque sepa que es
una pérdida de tiempo.
Éste es un buen ejemplo de las ventajas de no emplear una etiqueta TOC—, sino de centrarse en la pregunta: «¿Cuál es el problema?». Si le
hubiésemos preguntado al principio, como solemos hacerlo: «¿De qué
manera eso es un problema para usted?», él entonces habría hablado de su
profundo deseo de investigar y escribir y de su incapacidad de hacerlo.
En ese caso, su discurso sobre su conducta obsesiva compulsiva habría
sido una explicación del problema, no un problema en sí. Si escribir o
cualquier otra actividad no fuera importante para él, lo más probable es
que no hubiese tenido ningún problema con sus rituales.
Con el tiempo, nos fuimos dando cuenta de que muchas personas
interpretan que la pregunta «¿Cuál es el problema?» significa que esta mos preguntando por la razón o explicación subyacente a la dificultad
con la que están luchando. Ahora solemos preguntar: «¿Cuál es el
problema, es decir, qué dificultad tiene que le ha traído aquí?», porque
así queda claro a qué nos referimos. La pregunta a los pacientes de cómo
una situación que parece adversa es un problema para ellos a menudo
puede mostrar o definir exactamente con qué están teniendo la dificultad.
A veces dará una nueva opción para resolver el problema que no
habríamos visto al centramos en la situación en sí.
Nuestro colega John Weakland entrevistó a una mujer que dijo que su
problema era que acababa de enterarse de que su marido, en lugar de ir a
trabajar como ella pensaba, se veía prácticamente a diario con una vecina
con la que tenía una aventura. Cuando Weakland le preguntó de qué
manera eso era un problema para ella, la mujer contestó que la familia
estaba pasando por apuros económicos y, como los ingresos del marido
dependían directamente del tiempo que trabajaba, «¡Está perdiendo el
tiempo y el dinero con esa fulana de la esquina!». Tras seguir
interrogándola, confirmó que, efectivamente, lo que la preocupaba era
eso y no el hecho de que su marido corriera tras otra mujer. «Si no fuera
por el dinero, no me importa-
ría que él quiera perder el tiempo con ella. Tengo otras cosas
mejores que hacer.» Esta aclaración aportó más opciones para dar
con una solución que no fuera la de que el marido acabara con la
aventura Por ejemplo, podía llegar a un «acuerdo» con él para
equilibrar tiempo que pasaba con la otra mujer y en el trabajo: «¿Y
si le dedica a ella los miércoles y los fines de semana?»
Esta manera de definir el problema también refleja la diferencia entre
un modelo basado en la queja y uno normativo. Un diagnóstico coincide
con los modelos que reflejan un concepto de lo que es normal y anormal,
por lo que esos modelos tienen el potencial ampliar los parámetros de la
terapia y, por lo tanto, de alargarla. Un modelo basado en la queja no
incorpora ese punto de vista, sino que basa la terapia en tomo a las
conductas no deseadas por el inviduo, sin juzgar si esa queja es legítima
o no. Por lo tanto, lo que en otra situación se consideraría anormal, para
nosotros es irrelevante, lo que constituye un elemento importante para
que la terapia pueda ser breve.
*
TERAPEUTA: Al definirse a sí mismo como un obsesivo compulsivo,
¿cómo lo relaciona con su incapacidad de centrarse en las lecturas que
necesita hacer y en la escritura?
KIRK: En primer lugar, tardo mucho más de lo que debería en
leer algo porque sigo unos rituales para leer, como el que le
expliqué, o bien vuelvo a leer un párrafo para asegurarme de que
lo entendí bien. Eso hace que trabaje muy despacio. Me gustaría
resolverlo en este programa. Pero además no es que me pierda en
los detalles, es que eso forma parte de mi compulsión obsesiva.
Siento una necesidad compulsiva de leer cosas que en realidad
no me hacen falta. Si es algo mínimamente interesante, si me lo
han enviado y lleva mi nombre escrito, siento la obligación de
leerlo. O si encuentro algo relevante en el periódico, por poco
que sea, tengo que dedicarle mi tiempo. Y cuando salgo a correr,
no puedo correr sólo cuarenta y cinco minutos; tiene que ser una
hora y cuarto.
TERAPEUTA: Dice que ha sido así desde hace un tiempo. ¿Qué
ha hecho para intentar cambiar la situación? Sobre todo nos
interesa saber lo que no ha funcionado.
KIRK: He hecho muchas terapias diferentes y he sacado muchas cosas
buenas, pero esto no me lo han resuelto.
TERAPEUTA: ¿No ha logrado sentarse a leer y escribir?
KIRK: No, no han funcionado en absoluto. Hice varias cosas
con la esperanza de que me ayudaran. Intenté hacer meditación
trascendental o como se llame. Probé la hipnosis, aunque no para
esto; he leído libros como el de Laken Control Your Time and
Life; también intenté cosas como hacerme calendarios y listas de
actividades cotidianas y eso funcionó un poco. Creo que lo que
no funcionó fue porque en realidad no lo llevé a cabo. Lo de fijar
plazos y seguir los calendarios no lo intenté en serio a pesar de
que empezó a funcionar un poco.
Cuando un paciente dice que algo empezó a funcionar o funcionó
parcialmente pero que no siguió practicándolo, es fácil deducir que es
que no se ha esforzado. También se puede pensar que el paciente en
realidad no quiere resolver el problema en cuestión: que hay una especie
de agenda oculta o que el problema tiene una función necesaria para el
individuo o la familia.
Preferimos asumir que el plan, por muy lógico que parezca, sencillamente no funciona para ese paciente en particular y en cambio puede
formar parte de su solución intentada. No excluimos la necesidad de estar
alerta por si el paciente está iniciando una terapia de una manera
meramente formal. Pero en esos casos, suele haber información que lo
corrobora. Por ejemplo, el paciente dice que la idea de hacer una terapia
no es de él sino de otra persona, como la pareja o un agente de control
social. El paciente también dará respuestas mínimas a preguntas
destinadas a obtener información, contestando a menudo «No sé» o «No
me acuerdo».
Algunos pacientes, cuando les preguntamos cómo han intentado
resolver el problema, dirán que han hecho una terapia. En gene
ral (como en el caso del capítulo cinco), les preguntamos qué han hecho
o sugerido los terapeutas para resolver el problema a fin de obtener una
imagen más completa y clara de los intentos de dar con la solución. Sin
embargo, en este caso, el terapeuta no lo preguntó.
TERAPEUTA: ¿De modo que no hizo lo que haría una persona
típica, que es hacer una lista muy larga de modo que le sería
imposible hacerlo todo?
KIRK: Sólo un poco. Me ayudó a centrarme más. Pero incluso
así (Ríe), tendía a anteponer el correo comercial a la biología. O
bien ponía la biología, pero al final nunca lo hacía. Desde que
me licencié sólo escribí un artículo, a pesar de que soy muy
creativo en lo que se refiere a las ideas, así que me siento muy
frustrado. Me siento como si una parte de mí no quisiera hacerlo.
Hay una parte que quiere y otra que parece resistirse.
TERAPEUTA: ASÍ que intentó distintos tipos de terapias y hacer listas.
¿Qué más?
KIRK: Creo que lo que me ayuda un poco, a veces, es pensar
que me voy a morir y que tengo un tiempo limitado. Eso parece
ponerme en marcha. También me han dicho que cuando yo
estaba en la universidad era productivo y trabajaba bien, que
cuando me siento obligado, trabajo. Es verdad. Cuando tengo
que hacer algo, aunque sigo siendo un obsesivo compulsivo, lo
hago.
TERAPEUTA: Si yo tuviera una cámara de vídeo en su casa,
¿qué vería?
KIRK: Primero me iría a un embalse y me llevaría allí el
trabajo. Correría una hora y cuarto, iría al coche, tomaría una
bolsa llena de correo comercial o los periódicos y me instalaría
en un lugar agradable para leerlo todo, o quizá incluso un libro
que no tuviera nada que ver con mi trabajo, pero sobre todo el
correo.
Me quedaría allí unas tres o cuatro horas; me olvidaría por
completo de mi objetivo, volvería a casa y comería una
buena comida y miraría la televisión, no de una manera compulsiva; algo como un documental de ciencias o de la naturaleza.
Después leería más correo comercial, hablaría con mi novia, me
cepillaría los dientes y a lo mejor orinaría, pero como no me
quedaría satisfecho, esperaría cinco minutos para asegurarme d e
que habría acabado de orinar, olvidándome por completo de mi
objetivo. Después, al final del día, me castigaría, me recordaría o
me juraría a mí mismo que al día siguiente no lo volvería a hacer.
TERAPEUTA: Parece que si no se pone a investigar y escribir es
por una combinación de al menos dos factores: por las cosas que
se siente obligado a hacer, como leer el correo comercial, y luego
por las otras que disfruta y que prefiere a investigar.
El terapeuta disponía de suficiente información sobre la solución
intentada; básicamente, consistía en ia orden «¡Tengo que ponerme a
trabajar!». Aunque Kirk la expresaba de muchas maneras diferentes, eran
todas variantes del mismo tema: se marcaba plazos, se hacía calendarios y
listas de tareas, buscaba la inspiración en la meditación y la hipnosis y se
prometía que «mañana sería distinto». Los amigos le habían ofrecido
variantes parecidas: «Cuando ibas a la universidad, lo hacías. ¡Cuando te
sientes obligado, trabajas!»
Teniendo eso en cuenta, el terapeuta enmarcó las actividades del
paciente como un conflicto entre emplear el tiempo en cosas que prefería
hacer en contraste con las que tenía que hacer. En problemas como el de
Kirk, por muy necesaria que sea la tarea, a menudo también es aburrida,
laboriosa y poco atractiva, de un modo parecido a otras tareas más
comunes como pagar facturas, contestar cartas, hacer los deberes y
limpiar la casa, Según nuestra experiencia, suele ser este aspecto poco
atractivo de las tareas lo que las convierte en una barrera para mucha
gente.
La manera en que Kirk intentó solucionar el problema es bastante
común. El paciente intenta vencer la barrera forzándose a sí mismo y al
mismo tiempo «espera que le venga la inspiración» para abordar
su trabajo, intentando conseguir que le apetezca hacerlo. (En una ocasión, uno de los autores, R.F., le preguntó a un amigo guionista de
televisión cómo hacía para inspirarse y entregar buenos guiones semana
tras semana. Su amigo contestó: «No tiene nada que ver con la inspiración. Cada mañana, me arrastro desde la mesa del desayuno hasta mi
máquina de escribir y me siento. Ésa es la parte más dura. Después de
sentarme, no tengo nada que hacer salvo ponerme a escribir. Si uno tiene
talento, le sale un buen guión, y si no lo tiene, lo que tiene que hacer es
dedicarse a otra cosa. Lo increíble es que después de un día de haber
escrito mucho y bien, de apenas haber tirado papel, al día siguiente me
cuesta lo mismo llegar a la máquina de escribir. Creo que eso es lo que
llaman el «bloqueo del escritor», la incapacidad del escritor de derribar
ese muro inicial cuando se acerca a la máquina de escribir y se sienta.»)
Sesiones segunda a séptima
Durante el resto de la terapia se aplicó la estrategia de sustituir la
solución intentada de Kirk por la contención o el aparente bloqueo de sus
esfuerzos para dedicarse a la investigación.
El terapeuta tuvo en cuenta el peligro de instar o de animar a Kirk a
ponerse a trabajar, ya que eso sólo tendría el efecto contraproducente de
reforzar lo que ya se había intentado y había fracasado. La manera más
sencilla de evitar ese mensaje era adoptando una postura de contención.
Así, en la segunda sesión, el terapeuta sugirió que «ponerse a trabajar»
podía tener desventajas y que había que explorarlas antes de trazar un
plan para abordar el problema.
Tras la tercera sesión, cuando Kirk empezaba a mostrarse impaciente
y deseoso de resolver el problema, el terapeuta le propuso llegar a un
«acuerdo». Kirk «podría» trabajar, pero sólo un poco. En concreto, el
terapeuta le dijo que debía sentarse en el lugar donde solía trabajar,
anotar la hora a la que se sentaba y, tras no más de una hora, debía
levantarse y no volver a trabajar durante el resto del día. Además, debía
hacerlo sólo dos veces a la semana.
En la cuarta sesión, Kirk dijo que estaba siguiendo el programa pero
encontraba maneras de «hacer trampa» y de trabajar más de la cuenta. El
terapeuta se mostró preocupado de que procediera demasiado deprisa y le
dijo que era importante ir despacio. Kirk le preguntó si se podía ampliar
el límite de tiempo de modo que pudiera trabajar diez o quince minutos
más. El terapeuta se mantuvo firme y no le dio más de media hora y
concertó la siguiente cita para al cabo de tres semanas.
En la quinta sesión, Kirk contó que en las últimas tres semanas había
trabajado media hora todos los días. Añadió que, aunque le costaba parar,
había conseguido mantener el límite de media hora. Leía mucho más y
escribía un poco, lo que incitó al terapeuta a recordarle las desventajas de
una mejoría.
En la séptima sesión, Kirk dijo que le costaba menos mantener el
ritmo de las lecturas y escribir y que aprovechaba más el tiempo «porque
se ha convertido en una costumbre». De nuevo, el terapeuta le advirtió
que debía ir despacio.
Seguimiento
En la sesión de seguimiento tres meses después de la última, Kirk
dijo que ya no le preocupaba tanto su productividad. Seguía dedicando
media hora cada día a la investigación.
En la segunda sesión de seguimiento, un año después de la última,
Kirk mantenía el cambio: escribía más y le habían publicado un artículo.
MÚLTIPLES PROBLEMAS
Los terapeutas pueden desanimarse cuando se encuentran con un
paciente con múltiples problemas, todos aparentemente graves y «crónicos». Es posible que el terapeuta se sienta todavía más pesimista si el
paciente pertenece a un estrato socioeconómico bajo. La psicoterapia
contemporánea sigue reflejando las tradiciones de los modelos orientados
hacia la introspección, para los cuales el paciente tiene que tener
aptitudes verbales y estar acostumbrado a manejar ideas abstractas. Y
como la psicoterapia ha sido y hasta cierto punto sigue siendo un proceso
largo, también requiere que los pacientes puedan pagarla. Los «pobres»,
con su escasa educación, son considerados candidatos poco aptos para
una psicoterapia, algo atribuido a las limitaciones del paciente más que al
método psicoterapèutico.
El lector conocerá la etiqueta «familia con múltiples problemas».
Dicha etiqueta connota que semejante familia es de algún modo diferente
de otra en que uno o varios de sus miembros sólo tienen un problema. La
diferencia implica, entre otras cosas, que los miembros de la familia
tienen recursos intelectuales y motivacionales limitados, que están de
algún modo enredados en una maraña de disfunciones, en un lío. Para
nosotros no existe ninguna diferencia entre tratar con una familia o con
un individuo; se trata más bien de que los pacientes simplemente tienen
más de un problema.
Creemos que tratar un problema, el más perjudicial para el individuo, le
aliviará de una cantidad desproporcionada de angustia mien
tras que, al mismo tiempo, aumentará las posibilidades de aliviar lo
demás trastornos. Hay que resistir la tentación de decidir por el paciente
cuál es el primer problema que tiene que «solucionar». Para
nosotros lo importante son sus valores y prioridades.
JUNE
Este caso ilustra la utilidad de centrarse en el problema principal al
tiempo que se desmitifica la jerga pesimista tan habitual cuando se
emplean etiquetas psicológicas. Decidimos presentar este caso por dos
razones. Primero, la paciente presentaba múltiples dolencias que la
habían mantenido en un estado crónico de aislamiento social y pobreza:
depresión, fobia y un historial de consumo de estupefacientes. Poco
antes, había estado varios años en la cárcel. Para muchos terapeutas, se
trata de un cuadro desalentador. En segundo lugar, la terapeuta que llevó
el caso no era uno de los autores, sino uno de los miembros más recientes
del Centro de Terapia Breve. Este caso representó para ella, por decir
poco, un reto. (Como con todos los pacientes que se atienden en el
Centro, los demás colegas pueden telefonear y hacer comentarios o
preguntas al terapeuta; en los siguientes diálogos, las llamadas
telefónicas constan bajo la etiqueta de «equipo CTB».)
Primera sesión
June era una mujer de cincuenta y tres años que estaba en el paro y
separada desde hacía varios años. Vivía con una hija de treinta años en la
casa de ésta. Sobrevivía a duras penas vendiendo artesanía, pero, como
verán, hasta eso se había convertido en un problema para ella.
TERAPEUTA: ¿Cuál es la dificultad o el problema que la ha
traído aquí?
JUNE: (Larga pausa) Muchas cosas. Estoy deprimida, y tengo
muchos miedos. Tengo que controlarme mucho, porque puede
llegar a ser insoportable. Como con el correo; me da miedo abrir
mi correo. No tengo trabajo, no tengo dinero.
TERAPEUTA: ¿Es porque en el correo puede haber facturas?
¿Es eso lo que quiere decir?
JUNE: ¡Exacto! ¡Exacto! Cualquier cosa que se supone que
hay que atender me da miedo.
TERAPEUTA: Creo que es muy lógico tener esos miedos.
Este comentario es un ejemplo de la necesidad de normalizar: es
decir, de enmarcar la experiencia de la paciente, aunque sea indeseable,
como una reacción humana normal. Es una manera implícita de darle a
entender: «Muy bien, usted tiene esos problemas, pero el hecho de
tenerlos no significa que le pase nada malo.» La normalización puede
infundir esperanza a la paciente en lo que se refiere a la solución de sus
problemas y, a su vez, le permite disminuir la intensidad con la que ha
intentado aplicar la solución intentada.
JUNE: Son insoportables. Como una profunda ansiedad.
Tengo que prepararme dos semanas antes de ir a buscar el correo
porque sólo consigo ir una vez al mes. Eso es una muestra de...
mi experiencia anterior con una terapia fue positiva, no tenía el
miedo, la angustia, por la anticipación de llegar a tiempo y todo
eso.. Intento ser puntual porque soy muy disfuncional. Tardo
muchas horas en hacer las cosas.
TERAPEUTA: Entonces, ¿cómo consiguió venir hasta aquí?
Sólo con esa pregunta, la terapeuta sugirió que aunque la paciente se
definió como disfuncional, de todos modos era capaz de superarlo, de
emprender una acción; vemos aquí otro ejemplo del uso de la implicación
para infundir optimismo en la paciente.
JUNE: Porque me mentalicé. No puedo lanzarme a hacer
todo lo que hacía antes. Primero tengo que mentalizarme para
que el miedo no me venza.
TERAPEUTA: ¿Y cómo se mentaliza?
JUNE: Pienso en ello todo lo que puedo para que las cosas
sean lo más fáciles posible. Pierdo el tiempo. La razón por que
pierdo el tiempo es que estuve en la cárcel, ¡y allí se aprende a
perder el tiempo!
TERAPEUTA: ¿Por qué estuvo en la cárcel?
JUNE: Por vender marijuana. Sabía que tardaría en recuperarme, y mi marido no fue capaz de seguir a mi lado y de
ayudarme a superar el bache. Me dejó. Le dije que tenía un
problema y le pregunté qué podíamos hacer. No me contestó.
Nos fuimos a dormir y él me dio la espalda. Le dije que me iba a
dar una vuelta con el coche y que volvería pronto,
Cuando regresé, él ya no estaba, y ya no lo volví a ver nunca
más. Eso fue hace cinco años. En la cárcel aprendí informática.
Aproveché la situación. Entonces pasaba mucho tiempo con el
ordenador, pero ahora no tengo uno, Después do la cárcel trabajé
durante tres años, pero ahora estoy en el paro, y no sé cómo ni
dónde encontrar las normas.
Han pasado siete años y he perdido la seguridad en mí
misma. Capto las vibraciones de la gente y no estoy segura de lo
que siento, así que me asusto y no puedo preguntarle a la gente
qué le pasa; es incómodo. Por eso me quedé en el paro justo
antes de separarme.
EQUIPO CTB: LO primero que hay que hacer es identificar el
problema. Empezó diciendo que tenía muchos miedos, que
estaba deprimida y ahora habla de la cárcel, del paro, de su
marido. Como tenemos que centramos en el tema que vamos a
trabajar, empezó diciendo que tenía miedos. ¿Es ése el principal
problema?
TERAPEUTA: Nos gustaría saber qué le gustaría resolver
porque es lo que más le molesta.
JUNE: El miedo a buscar trabajo. Si encuentro algo, me
sentiré más segura y se me irán los miedos, creo. Habré dado
otro paso para cambiar mi vida. Ya he dado cuatro, pero ahora
tengo que dar otro y siento que podría ir a cualquier sitio.
¿Cómo... qué hago?
TERAPEUTA: ¿Y eso sería un cambio de qué a qué?
En retrospectiva, habría sido mejor si la terapeuta se hubiese atenido
al problema concreto que mencionó la paciente, su miedo a buscar
trabajo. En cambio, llevó la conversación hacia el tema más abstracto de
un «cambio de vida». Sin embargo, esto es un buen ejemplo de lo difícil
que puede ser conseguir una explicación clara del problema del paciente.
En este caso, June definió su problema pero enseguida lo adornó con
otras cuestiones interesantes pero tangenciales.
JUNE: ... adonde quiero estar.
TERAPEUTA: Ha hablado de sus miedos y, sobre todo, del
miedo a cambiar...
JUNE: Pero es que, verá, tardé seis meses en darme cuenta de que lo
que me pasaba era que estaba angustiada. No sabía cómo identificarlo.
TERAPEUTA: ¿Diría que ésa es la cuestión principal?
JUNE: SÍ, SÍ.
TERAPEUTA: Así que si la he entendido bien, el principal
problema parece ser su angustia.
JUNE: SÍ.
TERAPEUTA: Cada persona siente la angustia a su manera, y
estoy intentando entender cómo es para usted. Así que,
permítame que le pregunte, ¿de qué modo esa angustia es un
problema para usted?
Los sentimientos, como la angustia, son abstracciones y para
los pacientes son más difíciles de cambiar que su impacto
concreto y tangible. En este caso, la terapeuta pretendía traducir
la vaguedad de la «angustia» en elementos más concretos y
fiables.
JUNE: ES como cuando, por ejemplo, me preparo para venir aquí. Lo
hago con angustia. O cuando voy a buscar el correo. Mi estómago, los
miedos, los temblores, no puedo pensar o no pienso con claridad, lo veo
todo negro. Todo pasa por lo que identifico con ansiedad.
TERAPEUTA: Y... ¿qué es lo que le da miedo?
JUNE: La gente.
TERAPEUTA: ¿Puede darme un ejemplo?
JUNE: Me siento quemada por la gente. No confío. No quiero
exponerme. ¿Por qué voy a permitir que me hagan daño si no es
necesario? (Se pone a llorar)
TERAPEUTA: ¿Entonces qué hace?
JUNE: LO que hago ahora; arreglármelas para que nadie me
haga daño. No quiero conocer a nadie. Quiero saber cómo puedo
seguir adelante sin tener problemas. Ahora mismo podría seguir
cualquier dirección. Podría salir a trabajar. Con lo que tengo no
me da para vivir.
Así que tengo una posibilidad: o salgo a la calle y me pongo
a empujar un carrito, o salgo a la calle y lucho por ser feliz, gano
dinero y consigo seguridad en mí misma. Pero no sé cómo
hacerlo. No estoy preparada. Necesito mucha preparación para
poder hacerlo.
TERAPEUTA: En su opinión, ¿qué necesita para prepararse?
JUNE: Tengo que tratar la angustia, mi miedo a la gente.
Estoy atrapada. Aunque sé que hay que salir, coger el periódico,
leerlo, recortar los anuncios, que hay cursos para buscar trabajo.
Aunque lo sepa racionalmente, no consigo obligarme a hacerlo.
No soy feliz con mi vida.
TERAPEUTA: ¿Está diciendo que le gustaría encontrar un
trabajo pero no sabe cómo hacerlo?
JUNE: NO sé si estoy diciendo que necesito un trabajo.
Necesito sentirme segura. No tiene que ser un trabajo estable.
Siempre me salen cosas cuando ando por ahí, conozco a gente,
me llegan cosas positivas. Ahora estoy en plan nega-
tivo. No me gusta, pero no sé cómo volver a ser positiva. He
perdido la chispa. (Vuelve a llorar.)
TERAPEUTA: Debe de ser muy difícil mantener la chispa
cuando uno ha tenido malas experiencias.
JUNE: A mi marido le diagnosticaron esclerosis múltiple. Hice
lo que tenía que hacer. Soy una persona espontánea. Yo salía y
siempre me llegaba lo que necesitaba.
TERAPEUTA: ¿Desde cuándo tiene esta actitud negativa?
JUNE: Desde que salí de la cárcel, hace siete años. Tengo un
plan que consiste en usar mi propia licencia comercial para
conseguir dinero y si alguien quiere referencias, pueden
pedírselas a otros vendedores. Pero para eso necesito ropa, y
necesito energía. También tengo problemas con mi cuerpo. He
engordado, se me está cayendo el pelo por el estrés...
EQUIPO CTB: ¿Entonces está claro que su principal problema
es que no se gana la vida? Mencionó unas cuantas cosas que le
impiden ganarse la vida: no se atreve a llamar a ciertas personas
para pedirles referencias, no tiene la ropa adecuada. ¿Son esas las
cosas que la frenan o hay otras?
TERAPEUTA: Mis colegas dicen que usted ha mencionado unas
cuantos obstáculos que le impiden ganarse la vida: no se atreve a
llamar a la gente para pedirle referencias, no tiene la ropa
adecuada. ¿Es eso lo que la frena?
JUNE: Sí.
TERAPEUTA: No estamos seguros de qué es lo que usted
considera el principal obstáculo.
JUNE: Ponerme en marcha; reunir la fuerza necesaria para salir a la
calle.
TERAPEUTA: En general, cuando uno tiene un problema,
incluso si tiene muchos componentes, tiene que empezar por
algún sitio, ¿no es así?
JUNE: SÍ.
June y la terapeuta siguieron dándole vueltas a lo mismo: la terapeuta
intentaba sonsacar concretamente qué era lo que le impedía a
June buscar trabajo mientras que June replicaba con abstracciones y
generalidades. En general, la conversación se resumía de la siguiente
manera: ¿Qué le impide buscar trabajo? -Tengo miedo — Explí- queme
esos miedos. Esto es un ejemplo de lo que llamamos «el terapeuta
presiona demasiado». Como se ve en el diálogo, la terapeuta pregunta
algo para aclarar el problema, pero la paciente elude la pregunta y añade
información más vaga, que la terapeuta de nuevo intenta aclarar.
En este caso, los observadores llamaron para sugerir una táctica
diferente que consistía en que la terapeuta la desanimara aparentemente a
«salir allí fuera». En este caso el equipo sirvió para romper esta espiral
tan poco productiva, aunque se puede hacer lo mismo trabajando solo, en
general reconociendo antes que se está presionando demasiado y que eso
no conduce a ninguna parte. De ese modo, es más fácil abordar la tarea
desde una perspectiva o táctica diferente.
TERAPEUTA: Uno de mis colegas está confuso porque usted
dice que necesita acabar con sus miedos y su angustia, pero ¿de
qué le serviría si de todos modos no tiene ropa y si dedica toda su
energía tan sólo a sobrevivir?
JUNE: ¡Tiene razón! ¡Eso mismo me pregunto yo! Por eso
estoy aquí. (Se ríe.) Porque me dará la energía para ponerme en
marcha.
TERAPEUTA: ¿Pero cómo lo hará si no tiene ropa?
JUNE: Seguramente me pondría en marcha con lo que tengo y
vería hasta dónde llego.
TERAPEUTA: ¿O sea que lo de la ropa es una excusa?
JUNE: Sólo sería un obstáculo. Lo que pasa es que no quiero
salir ahí fuera y enfrentarme al sistema.
TERAPEUTA: ¿ASÍ que ponerse en marcha puede significar que tiene
que enfrentarse a ese sistema, y no quiere hacerlo?
JUNE: Si soy bastante fuerte, ¡puedo pasar de todo! Puedo
salir ahí fuera y encontrar el lugar al que pertenezco. Pero con
esta negatividad, no iré a ninguna parte.
TERAPEUTA: Ahora tenemos que dejarlo, pero como ésta es
una situación muy difícil, nos gustaría que pensara en cuál es el
primer obstáculo que quiere superar en el cambio de esta manera
de pensar negativa. Ganaremos tiempo si se lo piensa entre hoy y
la próxima sesión.
Como para nosotros es importante que el paciente describa el pro blema con claridad, ésa fue la principal tarea en la primera sesión. Para
ello dedicamos toda la sesión porque la paciente tendía a expresarse con
metáforas, ideas abstractas y con reparos. Esta conducta es muy común,
sobre todo con pacientes que han hecho otras terapias. Aunque el
problema general parecía bastante claro -el temor a enfrentarse a las
tareas necesarias para conseguir un empleo—, June seguía contestando a
las preguntas de un modo disperso y vago cuando éstas podían convertir
el problema en elementos tangibles y concretos, en contraste con sus
«Ponerme en marcha, reunir la fuerza para salir allí fuera». Seguía
creyendo que el problema era el de no tener el espíritu adecuado o
suficiente: «Si soy bastante fuerte, puedo pasar de todo». Así, la terapeuta
le asignó una tarea antes de terminar la sesión con la esperanza de que
June pensara en términos de dar pasos pequeños pero concretos.
Segunda sesión
Nada más empezar, la terapeuta preguntó por la tarea que le había
asignado a la paciente.
TERAPEUTA: La última vez hablamos de los obstáculos que le
impedían ponerse en marcha, y creo que le asigné la tarea de
pensar en cuáles eran los obstáculos que más la presionaban.
¿Pudo hacerlo?
JUNE: ¡Ah, sí! Lo pensé mucho. Ya mencioné varios la última
vez y siguen allí, pero puedo manejarlos. Sé cómo manejarlos.
Pude eliminar muchos de ellos. Pensé en la segu
ridad, la edad, la confianza. Son cosas que están allí subyacentes
y que tengo que trabajar o tratar de alguna manera.
TERAPEUTA: La seguridad, la edad y la confianza. Supongo
que estarán relacionados, ¿de qué manera?
JUNE; Confío en mi juicio.
TERAPEUTA; ¿Y la edad?
JUNE: Tengo muchos miedos que me frenan. Veo cosas que
me molestan y quiero aferrarme al pasado. El tiempo vuela, y
también veo lo que está pasando con la informática. Además, yo
no tengo familia, no tengo a nadie. Pero no quiero ponerme a
recordar porque entonces me deprimo. Me asusta envejecer. Pero
si pudiera resolver lo de la seguridad y la confianza en mí
misma, lo de la edad no me importaría.
TERAPEUTA: ¿Significa eso que si tuviera que dar prioridades,
la cuestión de la seguridad sería lo primero porque, si resolviera
eso, podría resolver todo lo demás usted sola? No sería tan
amenazador.
JUNE: Exacto.
Aquí, como antes, la terapeuta hizo unas cuantas afirmaciones
aclaratorias. Hacía casi todos sus comentarios en forma de preguntas,
que, al mismo tiempo, definían y concretaban el problema. Es importante
ir verificando las cosas con el paciente, paso a paso, para evitar que el
paciente diga más adelante en la terapia: «Pero ése no es el problema»,
por lo que se perdería mucho tiempo.
TERAPEUTA: En lo que se refiere a la confianza y la seguridad,
¿eso cómo se manifiesta? Cuando no se siente segura.
JUNE: NO intento hacer cosas que podría hacer.
TERAPEUTA: ¿Podría darme un ejemplo?
JUNE: ES difícil porque sólo puedo pensar en ejemplos de
situaciones en las que me sentiría segura. Pero estoy funcionando con cinco cilindros a pesar de tener un motor de seis. Ya
tengo un ejemplo. La semana pasada, cuando venía aquí, me
puse a buscar la calle. Crucé la calle que viene después
y ni siquiera me di cuenta de que ya había pasado la que buscaba.
No pienso en términos más generales; eso es algo que me
molesta. Tengo que cubrirme las espaldas sobre todo si estoy
trabajando. Tengo que encontrar una manera de sentirme más
segura. Funciono sólo porque me fijo en lo que me rodea.
EQUIPO CTB: Supongamos que lo de la seguridad dejara de
ser un problema, eso significaría que para conseguir un trabajo
usted tendría que hacer algo. ¿Qué tendría que hacer para, en
última instancia, encontrar trabajo? Lo que pretendemos es
alejamos de la seguridad como una idea abstracta. Pasar de
«sentirse bien antes de hacerlo» a «¿Cómo lo hago para
conseguirlo?».
TERAPEUTA: ¿Cuál sería el primer paso que tendría que dar
para encontrar un trabajo?
JUNE: Salir de casa. Acercarme a la gente y volver a sonreír.
Reaccionar. Estar en la calle. He dejado casi todo en la calle. En
cuanto a un empleo, conozco a varios vendedores a los que
tendría que dar referencias. Supongo que los abordaría desde
distintos ángulos. Además de hablar de ello, iría a oficinas de
empleo temporal, me prepararía.
TERAPEUTA: Eso no sería lo mismo que trabajar con los
vendedores.
JUNE: Exacto.
TERAPEUTA: ¿Cuál sería el primer paso hacia los servicios de
empleo temporal?
JUNE: Caminar. He intentado obligarme a caminar más. Antes
lo hacía mucho y me gustaba. Mi barrio no es un lugar seguro
para pasear, así que ahora voy a casi todas partes en coche.
EQUIPO CTB: Si vino aquí en coche, ¿significa eso que
cuando va a un sitio tiene la opción de caminar o de ir en coche?
Si la respuesta es que sí, en lo que se refiere al primer paso,
puede ir a pie o en coche a una oficina de empleo temporal. (La
terapeuta le transmitió el mensaje a June.)
JUNE: Ah, eso sería fácil. Antes de conducir, tenía que llamar a todas
las agencias de empleo temporal, les preguntaba qué tenían, si tenían algo
en lo que yo encajara, que pudiera convenirme, a lo mejor concertaba una
cita, salía y los veía...
June parecía descartar la idea de que dar un primer paso podía ser ir
a una agencia de empleo temporal a pie o en coche —¡Ah, eso sería
fácil!—, pero entonces hizo una lista de todo lo que necesitaría hacer
previamente. Sin embargo, la terapeuta persistió en sus esfuerzos de
convertir lo «descomunal» en un paso alcanzable.
TERAPEUTA: ASÍ que el primer paso sería coger el listín y buscar los
números de teléfono.
JUNE: (Se echa a reír) Ya tengo los números en mi escritorio.
Eso ya está.
TERAPEUTA: ¿Entonces el siguiente paso sería coger el teléfono y
marcar los números?
JUNE: Sí, y aceptar que no me pasará nada. (Ríe)
TERAPEUTA: Bueno, basta con que no lo haga en medio de
una tormenta eléctrica.
JUNE: Tendría que llamar a la gente a la que usaría como referencias
cuando rellene las solicitudes. Es lo primero que tendría que hacer.
TERAPEUTA: ¿Las agencias de empleo temporal piden referencias?
JUNE: Ah, sí.
TERAPEUTA: O sea que el siguiente paso sería llamar a alguien que
conoce en lugar de llamar a un extraño de la esquina para pedirle que dé
referencias.
JUNE: Exacto.
TERAPEUTA: ¿De modo que el primer paso sería coger el teléfono
para llamar a esa persona?
JUNE: SÍ, eso es lo que he estado pensando esta semana, si antes no
tendría que enviar una carta a esa persona. Costaría tanto como una
llamada a larga distancia, de modo que
tendría que ser corta para que no cueste tanto. Si se lo explicara
todo por carta podría hacerlo. Incluso podría pedirles que me
llamaran.
TERAPEUTA: De modo que el primer paso sería enviar esa
carta.
JUNE: Sí, aunque sólo tenga una, una buena referencia puede bastar
para empezar.
TERAPEUTA: He pensado que mientras usted intenta resolver
su problema de la seguridad, etc., a lo mejor le convendría ir
realizando los trámites para buscar trabajo. Dar pequeños pasos,
incluso ir cumpliendo con las formalidades. De modo que de
momento, le diría que escriba la carta, pero no la envíe. Sólo es
para que vea cómo se siente al volver a las andadas.
JUNE: ¡Ya lo entiendo!
TERAPEUTA: ES como un simulacro, por decirlo de alguna
manera. Creo que es mejor cometer el error de ir demasiado
despacio que el de ir demasiado deprisa.
JUNE: De acuerdo. Eso lo resuelve todo. Porque, verá, conseguí una referencia, pero pensé: «No puedo hacer nada porque
no estoy lista.» Ahora, con esto ya tengo la manera. Perfecto, lo
he entendido. (Sonríe de oreja a oreja) Eso es lo que haré.
¡Gracias, gracias!
Cuando a la gente le da miedo hacer algo (como en los estados
«fóbicos») o, igualmente, cuando les intimida la magnitud o el tedio que
supone determinada tarea (como cuando van postergando las cosas), la
manera más habitual de hacerle frente al problema es «esperar a sentir
que estoy listo para abordarlo. Ahora mismo no estoy listo; éste no es un
buen momento.» A esto lo llamamos esperar la inspiración (como vimos
en el caso de Kirk en el capítulo seis). Vemos que el obstáculo
estratégico es ponerse en marcha, dar el primer paso y que, en cuanto la
persona empieza a actuar, prevemos que a partir de ese momento seguirá
esforzándose automáticamente. Así, de una manera u otra, intentamos
conseguir que los pacientes den ese pri
mer paso, al tiempo que les facilitamos las cosas para que puedan
hacerlo. Como vimos en el diálogo anterior, para ello a veces tenemos
que conducir al paciente para que lo haga, pero enseguida ponemos un
límite al esfuerzo: «Siéntese y escriba la carta pero no la envíe.» En esta
sesión, la terapeuta pudo ayudar a June a definir los obstáculos en forma
de tareas pequeñas y concretas y proponerle un paso concreto para
emprenderlas.
Tercera sesión
En general, cuando el terapeuta le asigna una tarea a un paciente, lo
primero que hace en la siguiente sesión es preguntar si la ha hecho. Sin
embargo, de camino a la sala de terapias, June le dijo algo a la terapeuta
que señaló un cambio en su problema. Como siempre damos prioridad a
los cambios en el problema, la terapeuta enseguida le preguntó por él.
TERAPEUTA: Cuando veníamos hacia aquí, me dijo que se
sentía mucho mejor. ¿Podría explicárnoslo? ¿Qué ha pasado esta
última semana?
JUNE: NO ha pasado nada, sólo que he pensado. De acuerdo,
tenía que escribir una carta al salir de aquí, en algún momento de
la semana, lo que no suponía ningún problema. Eso lo hice.
TERAPEUTA: ¿De veras?
Preferimos expresar nuestra aprobación sorprendiéndonos en lugar
de recurrir a los medios convencionales y alabar al paciente de un modo
explícito. Con las alabanzas se corre el riesgo de que el paciente las
interprete como una señal de condescendencia, realizadas desde una
posición de superioridad en la que se le dan palmadas en la cabeza. Así
el paciente parece ir por delante del terapeuta y, por lo tanto, siente que
está en una posición de superioridad. También implica que el paciente ha
dado un paso importante,
JUNE: Pero al hacerlo, me di cuenta de que yo sé hacer esas
cosas, ¿así que por qué no me pongo en marcha?
TERAPEUTA: ¿Cómo pudo ponerse en marcha para escribir la
carta?
JUNE: Bueno, tenía un objetivo, así que lo hice. Pero antes
había tenido otros objetivos y no ocurrió lo mismo. ¿Por qué?
TERAPEUTA: Entonces, ¿cómo lo consiguió?
JUNE: Fue nada más irme de aquí. Lo que pensé fue... ¿por
qué no hago lo que sé que tengo que hacer?
TERAPEUTA: Retrocedamos un poco porque estoy confusa.
Usted salió de aquí. ¿Después se fue a su casa, se sentó y
escribió la carta?
JUNE: Sí. Fue muy fácil. ¿Por qué no puedo ponerme a hacer
las demás cosas que necesito para avanzar?
EQUIPO CTB: Esta vez escribió la carta. Pero dice que ya se
había fijado objetivos en el pasado y que no los había cumplido.
La pregunta es, pues, ¿cuál fue la diferencia que le permitió
hacerlo esta vez?
Con este mensaje, lo que se pretende es que la paciente deje de
centrarse en la pregunta: «¿Por qué no puedo hacerlo?» para pensar:
«¿Qué hago para poder hacerlo?». También ayuda a pasar del «Por qué»
al «Qué».
TERAPEUTA: Mis colegas querrían saber por qué esta vez pudo
hacerlo.
JUNE: Seguramente porque me comprometí con ustedes. Soy
así: cumplo con los compromisos. Es una de las cosas que me
gustan de mí. Sigo adelante y no dejo a la gente colgada. Cuando
venía hacia aquí me di cuenta de que me he rodeado de una capa
de protección por algo que ocurrió en mi vida. Ahora tengo que
empezar a quitármela. Lo primero era hacer algo propio de mí:
sentarme a escribir una carta forma parte de lo que es propio de
mí. Pero al principio me costó. Así que puedo recuperar muchas
de las cosas positivas que
tengo y que me gustan, y eso me ayudará a sentirme otra vez
entera.
TERAPEUTA: ¿Esa es la diferencia con las otras veces en que no
hace lo que tiene que hacer? Al salir de aquí se fue a su casa y
escribió la carta sin pensárselo demasiado, ¿mientras que cuando
no consigue hacer algo es porque se lo ha pensado mucho?
JUNE: SÍ, ésa es la diferencia. Escribí la carta sin pensar en
todo lo demás que me da miedo. Fue todo junto. Mientras le daba
vueltas a lo que iba a escribir, empecé a pensar que tenía que
volver a ser más sólida. Cuando lo consiga, las cosas saldrán
solas. Puedo ir a por ellas.
TERAPEUTA: Si usted va a por ellas, las cosas saldrán solas,
JUNE: SÍ. Tengo que salir a la calle, preguntar, consultar, y en
general así me llega todo lo que necesito. Pero para eso tengo que
sentirme segura. Ha llegado el momento de quitarme la capa de
protección e ir a por ello. Tengo que hacerlo.
TERAPEUTA: Eso es lo que parece estar haciendo, sólo que usted
misma se pone trabas cuando le da por rumiar sobre todo lo que puede ir
mal.
JUNE: Sí. La única manera de promocionarme para conseguir
un empleo es sintiéndome bien conmigo misma. Tengo que
superar la depresión y sentirme más positiva, mejor conmigo
misma. Cuando vine aquí, me pasaba prácticamente cuatro días
seguidos durmiendo, desde el domingo hasta el jueves. Ahora
intento que el lunes por la tarde se me haya pasado la depresión,
y eso lo consigo a través de una serie constante de cambios.
Antes me moría de miedo; ahora, estoy haciendo cosas diferentes.
TERAPEUTA: Parece que el cambio se ha producido muy
rápido. Estoy un poco preocupada. ¿Dice que antes dormía cuatro
días y ahora sólo duerme un día y medio?
JUNE: Sí, porque ahora están pasando otras cosas. He
empezado a moverme, a ir a sitios. Como esta noche. Tengo
un lugar al que puedo ir, donde seguramente podré ganar dinero.
TERAPEUTA: ¿Ah, sí? ¿Adonde?
JUNE: Hay una exposición en el centro que se inauguró hace tiempo,
así que allí seguro que no me quemaré.
TERAPEUTA: ¿Cómo ha conseguido salir, enterarse de la
exposición y meterse en ella?
June manifestó una mejoría notable: en lugar de pasarse casi toda la
semana durmiendo y esperando a sentirse lo suficientemente fuerte para
enfrentarse al mundo laboral, había decidido actuar saliendo de su casa.
En el siguiente diálogo, cuenta cómo ese paso condujo a otro, y eso le
permitió encontrarse en una posición de ganar dinero. Ante esa clase de
información, es posible que el terapeuta quiera animar a la paciente a dar
otro paso, o que al menos la anime a seguir diciéndole: «¡Ve cómo puede
hacerlo!». Pero eso sería invertir la estrategia que había funcionado:
convertir las tareas en pasos pequeños y manejables y después imponerle
una restricción para que no siga avanzando. Igualmente, queríamos darle a
entender que el logro era de ella y no nuestro. De esa manera, la terapeuta
no pasó por alto lo que consideramos un paso significativo por parte de la
paciente, sino que lo reconoció de una manera diferente de como se hace
normalmente.
Por lo tanto, la terapeuta siguió centrándose en lo que la paciente
podía hacer, expresándolo en general en forma de preguntas. En la
pregunta estaba implícita la suposición de que la paciente hizo algo de un
modo activo y a propósito, lo que hasta entonces había sido imposible.
Así, la terapeuta confirmó la capacidad de la paciente de un modo
implícito y no explícito.
JUNE: Bueno, andaba por ahí haciendo lo que podía y me
encontré con una amiga a la que no había visto desde hacía ocho
años. Empezamos a hablar, y mencionó la exposición. Así es
como suelen sucederme las cosas. Estoy por ahí...
TERAPEUTA: ¿Cómo es que salió y fue a una zona distinta?
JUNE: Me la jugué. Me invitaron a vender en un sitio al que ya
había ido y acepté. Tengo que ganar dinero, y algo así puede
ocurrir una de cada cincuenta veces que salgo.
TERAPEUTA: Puede que sólo ocurra una de cada cincuenta
veces, pero si usted no saliera, no ocurriría nunca.
Este comentario se hace eco de la idea de que se puede lograr el éxito
dando un solo paso.
JUNE: ¡Exacto, exacto! Por eso quiero salir. (Sonríe de oreja a
oreja) ¡Cuanto más me gusto a mí misma, más sé que no voy a
perder algo por ahí! Porque lo hago bien. Por primera vez, me
paraba y usaba las habilidades que sé que tengo.
TERAPEUTA: ¿O sea que además de salir, también había
cambiado su manera de pensar en cómo iba a enfrentarse a las
cosas para que salieran mejor?
JUNE: Sí, pensé en cómo hacer para que ocurrieran las cosas.
TERAPEUTA: Parece que tuvo un papel muy activo cuando le
preguntó a su amiga: «¿Dónde hay exposiciones a las que puedo
ir?», y entonces recibió la información.
JUNE: SÍ.
La terapeuta decidió acabar la sesión asignándole a June una tarea.
TERAPEUTA: ¿Cuál sería el equivalente de la carta para esta
semana? Algo pequeño, por favor.
JUNE: Acabar mi calendario para los próximos ocho meses.
TERAPEUTA: ESO es demasiado.
JUNE: No, no. Ya lo tengo en la cabeza. Puedo hacerlo en
media hora.
TERAPEUTA: ¿Cuándo? ¿Esta tarde o esta noche?
JUNE: Hoy no, porque tengo que dedicar toda mi energía a
ganar dinero esta noche. Pero mañana, sí.
TERAPEUTA: ¿Más o menos a qué hora?
JUNE: Alas dos.
TERAPEUTA: Por favor, ¿estaría dispuesta a prometemos a
nosotros y a sí misma que mañana a las dos se sentará delante de
su calendario y que terminará cuando den las dos y media, al
margen de lo mucho o lo poco que haya hecho? No debe trabajar
más.
JUNE: SÍ.
TERAPEUTA: Gracias. La veremos la semana que viene a la
misma hora.
Este es otro ejemplo de la asignación de una tarea a una paciente al
tiempo que se le impone una limitación. Es una manera de conseguir que
la paciente se desvíe de la práctica habitual de intentar forzarse pero por
miedo. De este modo, la paciente supera la barrera del miedo porque la
tarea se limita a un paso pequeño. Una vez que haya dado ese primer paso,
la paciente planea dar otro al día siguiente o a lo mejor «desobedece» al
terapeuta yendo más allá de la limitación. En cualquiera de los dos casos,
el impulso hacia delante es obra de ella.
En general, cuando un paciente vuelve y cuenta que se ha producido
una mejoría significativa, terminamos esa sesión empleando la restricción
de una manera diferente. Adoptamos la postura de que la mejoría fue
mayor de lo esperado y, por eso, definimos el cambio como una mejoría
demasiado rápida. A lo mejor decimos: «Más vale ir demasiado despacio
que demasiado deprisa». De acuerdo con esa premisa, terminamos la
sesión insistiéndole al paciente que no haga nada para seguir mejorando
«al menos hasta que nos volvamos a ver». En algunos casos podemos
añadir que nos sentiríamos más tranquilos si el paciente intenta provocar
una recaída «porque ha ido tan deprisa». A veces concertamos la siguiente
cita para al cabo de dos semanas en lugar del paréntesis habitual de una
semana. Le explicamos que si nos vemos demasiado pronto, corremos el
riesgo de que mejore demasiado deprisa. De acuerdo con ese marco, no
asignamos una tarea que le muestre cómo puede seguir avanzando.
Si examinan lo que podría considerarse una actitud desalentadora,
verán que en realidad tiene una serie de implicaciones positivas. En
primer lugar, estamos dando a entender que se ha producido una clara
mejoría. En segundo lugar, estamos mostrando que la mejoría es obra del
paciente, no nuestra. En tercer lugar, estamos transmitiendo la idea de que
el paciente está siguiendo un curso ascendente, en el cual tiene que hacer
un esfuerzo para ir más despacio; además, el paciente tiene el control para
mejorar las cosas (¿de lo contrario por qué se le iba a pedir que no hiciera
nada para seguir mejorando?). Por último, es un pacto en el que el
paciente no tiene nada que perder.
Prevemos que, en cualquier caso, es posible que la mejoría no siga un
curso sin incidentes y en continuo ascenso. No queremos que los
pacientes sientan que han fracasado si vuelven y dicen que no han mejorado más o que incluso han empeorado. Este riesgo es aun mayor si el
paciente desea agradar al terapeuta dándole más buenas noticias. El marco
impuesto por el terapeuta protege al paciente de ese riesgo; así es
imposible que pierda. Aunque diga que no se han producido más cambios
o que ha empeorado, lo que sí ha conseguido es obedecer al terapeuta. Si,
en cambio, el paciente cuenta que ha mejorado más, el alivio de su
problema compensa la «decepción» del terapeuta. Como es lógico, no
decimos «gran» decepción, sino que más bien expresamos una vez más
nuestra preocupación de que el paciente avanzara demasiado deprisa y le
insistimos con más fuerza en retrasar la mejoría.
Cuarta sesión
Como ya hemos dicho, aunque a veces se hacen excepciones, cuando
el terapeuta le ha asignado una tarea al paciente en la sesión anterior,
siempre le pregunta por ella nada más empezar la siguiente, sobre todo
para ver si el paciente la ha hecho, cómo la ha hecho y, en caso de que la
hubiera hecho, cuál ha sido el resultado. En esta sesión, la terapeuta
empezó con una pregunta demasiado general pero, por suerte, la paciente
la interpretó como si le estuviera preguntando por la tarea.
TERAPEUTA: ¿Cómo han ido las cosas esta semana?
JUNE: Bueno, hice lo que tenia que hacer. Al día siguiente,
entre las dos y las dos y media, me senté y terminé mi calendario,
que ya lo tenía pensado y básicamente ya estaba hecho; así que
me ocupé de eso. También hice unas cuantas llamadas, sólo
para...
TERAPEUTA: Se sentó entre las dos y las dos y media, ¿y qué hizo en
ese tiempo?
JUNE: Abrí el calendario, miré las fechas que tenía libres. Sentí
curiosidad por unas actividades anunciadas en unos folletos que tenía pero
de las que no sabía gran cosa, así que llamé a un par.
TERAPEUTA: ¿Todo eso en media hora?
JUNE: Sí, porque ya lo tenía todo en la cabeza. ¡Es eso! Ése es
el problema. ¡Puedo tener las cosas en la cabeza, pero no las
hago!
TERAPEUTA: ¿Entonces cómo consiguió hacerlo?
JUNE: ¡Porque dije que lo haría!
TERAPEUTA: ¿Así de fácil?
JUNE: Sí, no habría sido tan fácil si no hubiese sabido por
donde empezar. Pero ya lo tenía todo en la cabeza. Sólo era
cuestión de ponerme.
TERAPEUTA: Por lo que veo, cuando hablamos de las dificultades de ponerse en marcha, parece que a lo mejor a veces
usted sabe lo que tiene que hacer, pero le cuesta hacerlo. ¡De
modo que me pregunto cómo demonios lo consiguió!
JUNE: Como me comprometí con usted, lo hice. Y después,
también cuando salí de aquí, había decidido probar un sitio
nuevo, así que fui el miércoles por la noche; no gané mucho
dinero pero los resultados fueron muy positivos.
TERAPEUTA: ¿Un lugar nuevo para vender su artesanía?
JUNE: SÍ, pero el refuerzo positivo que recibí...
TERAPEUTA: ¿En qué sentido?
JUNE: Sólo por los comentarios de la gente, cosas como: «¡Es
fantástico!» «¡Tiene que volver!» «Ahora no tengo dine
ro. ¿Cómo puedo ponerme en contacto con usted?». Eso sólo fue
el principio, después volví a salir el sábado y el domingo, que es
cuando suelo hacerlo. No cambió nada; fui a los mismos sitios a
los que habría ido el mes pasado o éste, pero la respuesta fue
diferente.
TERAPEUTA: ¿De qué manera?
JUNE: Fue positiva.
TERAPEUTA: ¿Qué le han dicho?
JUNE: «Si quiero comprar grandes cantidades, ¿puedo
ponerme en contacto con usted? ¿Tiene una tarjeta?» Pensé...
¿dónde está la diferencia? ¿Dónde está la diferencia? Y me fijé en
que sonreía, con los ojos y con la boca. Cada vez que iba a una
tienda de comestibles, sólo entraba y salía, era diferente. Como
dije, intenté ver qué había cambiado. Lo único que se me ocurrió
era que mis ojos sonreían, todo mi cuerpo sonreía, no sólo mi
cara.
TERAPEUTA: ¿Y cómo consiguió que todo su cuerpo sonriera?
JUNE: Viniendo aquí. Pudiendo aclarar ciertas cosas; sintiendo que estoy avanzando. El hecho de que el fin de semana las
cosas fueran bien. Alguien vino a hablarme de un problema que
tenía, de que estaba en el paro. Se ha enterado de una cosa, va a
hacerla, verá cómo le va y después me lo explicará, me dirá si
hay alguna posibilidad de que encaje con lo mío. Eso sería un
trabajo. Eso, a su vez... llegó solo. Era una persona con la que no
había hablado desde hacía años, pero de repente...
TERAPEUTA: ¿Y cómo es que habló con esa persona?
JUNE: Se acercó y se puso a conversar conmigo.
TERAPEUTA: Ah, ¿o sea que no le había hablado antes y esta vez lo
hizo?
JUNE: Sólo me saludó y de repente se lanzó a explicarme su
vida.
TERAPEUTA: ¿Vio qué era lo que usted hacía de diferente?
JUNE: NO, sólo que mis ojos sonreían. Creía que me com-
portaba igual que siempre y me quedé de piedra cuando un tío que
estaba a mi lado desde hacía dos meses se acercó y me dijo cómo
se llamaba, quién era... En general, te despides de la persona que
se coloca a tu lado; esta vez, él se presentó, me pasó un dato de un
sitio al que podía ir. «Esto es algo que puedo decirte», me dijo.
Me dijo a dónde podía ir a vender.
Y, como dije, pensé que estaba muy abierta. Pero muchas
veces creo estar abierta, cuando en realidad estoy cerrada, aunque
yo no me dé cuenta. Debe de ser porque...
TERAPEUTA: Creo que sería muy útil saber qué es lo que hace
ahora para estar abierta.
JUNE: Sí, bueno, lo único que se me ocurrió es que mis ojos
sonreían. Parecían felices. Y eso pasa cuando uno crece, porque
yo soy una persona que necesita crecer, moverse, hacer cosas. De
lo contrario, me quedo estancada; me deprimo, estoy triste.
TERAPEUTA: ¿Según usted, qué fue lo que la hizo crecer en esa
situación?
Como se habrán fijado, June tendía a insistir en que la clave para salir
de la ciénaga y lograr el éxito era «que sentía lo correcto». Se trata de una
idea muy común, de que uno tiene que sentir lo correcto (sentirse seguro,
sin miedo u optimista) antes de poder actuar. En general, es difícil evocar
de un modo espontáneo un sentimiento «correcto», mientras que es más
fácil emprender una acción, y es el hecho de emprender una acción y los
consiguientes resultados lo que inspira un sentimiento «correcto».
Normalmente, es más fácil que el hecho de realizar una tarea inspire
seguridad en una persona que intentar sentirse seguro para poder realizar
esa tarea. La terapeuta insistió con «¿Qué hace...?», centrándose en la
acción.
JUNE: Supongo que sólo es el hecho de hacer algo. De
conseguir algo.
TERAPEUTA: Ajá.
La terapeuta no cuestionó esa respuesta. En cambio, la confirmó de
un modo implícito.
JUNE: Por ejemplo, sé qué haré a partir de ahora hasta finales
de año. Pensé en las distintas opciones. Sé que tengo las bases
cubiertas, Ahora sólo tengo que mantener los ojos bien abiertos,
ver si puedo encontrar una situación mejor que la que ya tengo.
TERAPEUTA: Debe saber que cuando empieza a progresar,
siempre es peligroso ser demasiado optimista.
JUNE: ¡Ah, sí! Eso me asusta.
TERAPEUTA: Porque el progreso nunca es rectilíneo. Más bien
consiste en dar dos pasos hacía delante y un tercero hacia atrás.
Le advierto que le ocurrirá algo así. Me sentiría más tranquila si
usted contara con una recaída en un momento dado. Ya lleva un
tiempo mejorando.
Como hemos explicado antes, ésta es la manera más habitual de
contestar a un paciente cuando dice que ha mejorado. El resto de la sesión
se dedicó a hablar de cómo sería una recaída. Cuando June expresó su
preocupación por la perspectiva de una recaída, la terapeuta, en lugar de
asegurarle que era poco probable que le sucediera, la instó a que la
planeara. «Es una manera muy útil de poner un freno cuando el progreso
ha sido tan rápido.»
A primera vista, parecería que la terapeuta la estaba desanimando,
que estaba siendo muy «negativa», y que eso mermaría la seguridad de la
paciente. Sin embargo, el lector se habrá fijado en que el lenguaje
empleado no transmitía una advertencia de una recaída, sino que la
preveía y la definía como algo normal. La terapeuta reforzó la idea
recomendando una recaída y diciendo que la paciente debía planearla.
La siguiente sesión solemos concertarla para al cabo de dos o tres
semanas. Decir: «Muy bien, nos vemos otra vez la semana que viene»
puede trivializar la mejoría. En este caso, la siguiente cita se celebró tres
semanas más tarde.
Quinta sesión
Como ya hemos dicho, lo primero que hacemos es preguntar por la
tarea asignada. Sin embargo, cuando la tarea tiene que ver con un posible
cambio en el problema, lo que pretendemos no es averiguar si la han
realizado, sino si se ha producido una mejoría.
TERAPEUTA: En nuestra última sesión le pedí que se abstuviera
de seguir mejorando. Me pregunto si lo habrá conseguido.
La terapeuta se expresó así a propósito. No preguntó si había
mejorado más, sino que le recordó a June que le había pedido que «se
abstuviera» de seguir mejorando y se preguntaba si había <<podido
hacerlo». Los dos comentarios daban a entender que la paciente controlaba su problema. Era un marco en el que no había nada que perder,
porque si la paciente decía que no había progresado, había hecho lo que la
terapeuta le había pedido. Sin embargo, si decía que había progresado, su
satisfacción con la situación habría compensado la idea de que no había
cumplido con la tarea.
JUNE: NO. (Ríe) Sucedieron cosas.
TERAPEUTA: ¿Qué cosas?
JUNE: Cuando vine aquí, no tenía esperanza, ni sueños. No
podía, era incapaz. Ésa era una de las razones por las que vine. Y
gracias a estas sesiones, lo he recuperado un poco. Me he vuelto
más extrovertida, que era una de las cosas que quería. Pasé por
unas situaciones bastante tensas y pude arreglármelas y eso, a su
vez, desencadenó la mejoría que necesitaba.
Sexta sesión
En la sexta sesión, June decía estar aun mejor: había trabajado más y
empezado a hacer ejercicio, un motivo de preocupación para ella desde
hacía cierto tiempo. La terapia se terminó con esa sexta sesión; las otras
cuatro sesiones quedaron pendientes por si ella veía la necesidad de
volver.
Como la estrategia de «ir despacio en el proceso de mejoría» no hizo
ningún daño y es probable que hubiera realzado o reforzado el cambio, la
terapeuta concluyó advirtiendo a June que no progresara «demasiado» ni
«demasiado deprisa». (Las dos frases son tan vagas que permiten que la
paciente las interprete como quiera.)
Seguimiento
En la evaluación de seguimiento realizada diez meses después de la
última cita, June dijo que había conseguido «unas cuantas cosas más».
Estaba haciendo obras en su casa para una empresa de limpieza en seco,
pero seguía con miedo a la gente y a salir.
«Me ha ido bien. Estoy ganando dinero; tengo una tintorería», pero
seguía con miedo a buscar trabajo. Quiso localizar a su ex marido y volver
a asegurar su coche y lo consiguió. Añadió que seguía intentando
entenderse y que se vigilaba a sí misma. Por ejemplo, se daba cuenta de
que cuando estaba ocupada no lloraba siquiera por el recuerdo de la
muerte de su hija y su madre. Por último, añadió que no había querido
hacer otra terapia.
Cuando evaluamos los resultados de una terapia, a menudo se
produce un conflicto entre el uso de las medidas empleadas en los
modelos más tradicionales, en los que se consideran importantes los
factores normativos (es decir, una desviación de la conducta «normal»), y
las empleadas en nuestro modelo, que no es normativo. Nuestro modelo se
basa en la queja y, como tal, no tiene en cuenta el concepto de lo normal o
anormal.
En este caso, June contó que seguía con miedo a la gente y a salir.
Sin embargo, no sabemos si eso constituía un problema para ella. Habría
sido mejor preguntárselo de un modo explícito en la evaluación de
seguimiento en lugar de basamos en el hecho de que no había intentado
hacer otra terapia. Los miedos de los que habló eran un poco
contradictorios; por ejemplo, el ejercicio que hacía consistía en cami nar y
para eso tenía que salir; para poder trabajar en casa también tenía que
relacionarse con gente, sobre todo cuando requería llamar por teléfono.
Habría sido útil pedirle que aclarara esas contradicciones, ya que
habríamos visto hasta qué punto se habían resuelto sus quejas originales.
La gravedad se puede definir de muchas maneras. Solemos pensar en
lo más obvio, como el suicidio, homicidio o la muerte por inanición. El
siguiente caso presenta un problema que, si no se resuelve, puede
destrozar la carrera del paciente y, probablemente, todo su futuro social.
Aunque las consecuencias no tienen el carácter dramático del suicidio, por
ejemplo, para nosotros no deja de ser un problema grave. Este tipo de
casos también es intimidatorio para muchos terapeutas, no sólo por las
complicaciones médicas que se pueden originar, sino también porque la
conducta de la paciente invita a diagnósticos desalentadores, como la
psicosis.
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NO PUEDO PARAR DE MUTILARME
A un terapeuta le cuesta menos identificarse con los problemas que
podríamos considerar habituales, problemas que sólo son excesos de
actividades o funciones normales, como lo son el insomnio, los conflictos
matrimoniales, las dificultades en la educación de los hijos, las fobias y
las obsesiones.
Sin embargo, no es tan fácil identificarse con los problemas que van
más allá o que están fuera de la gama de la actividad humana habitual y
que se consideran extraños. El hecho de considerarlos extraños dificulta su
solución; no es inusual que los terapeutas deriven a estos pacientes a un
psiquiatra para que los mediquen. Uno de esos problemas es la
automutilación: la compulsión de lesionarse y herirse repetidamente.
LAURA
Laura era una estudiante universitaria de veinticuatro años muy
entregada a su carrera profesional. Estudiaba en una universidad de alto
nivel y además trabajaba a tiempo parcial en una empresa relacionada con
sus estudios. El trabajo en sí también le exigía mucho, y las dos
actividades juntas le generaban mucho estrés. Otro motivo de
tensión era que para la carrera que eligió y para la vida social a la que
aspiraba necesitaba tener buena presencia. La razón por la que pidió
ayuda fue por sus dificultades en esa cuestión.
Primera sesión
El terapeuta empezó con la misma pregunta de siempre.
TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la preocupación que la
trajo aqui?
LAURA: En los últimos años he tenido un problema de piel
muy serio. Como mucha gente, tengo un acné residual de la
adolescencia. No es que sea grave, pero es que tengo la costumbre compulsiva de rascarme la piel, de toquetearla y herirla, y
cuando empieza a cicatrizar, me arranco las costras. Estoy
siempre con costras e infecciones de tanto tocarlas y manipularlas. A veces me entretengo tanto y me cuesta tanto concentrarme que me paso horas, como cuando estoy en el baño, me
toqueteo la piel y me la dejo fatal. En ocasiones me sangra y se
me híncha la cara, y mi dermatólogo me riñe y me dice que no lo
haga, pero es que no puedo evitarlo.
TERAPEUTA: Dice, lo siento pero necesito concretar, que se pasa
horas. ¿Son realmente horas o sólo unos minutos de vez en cuando?
LAURA: A veces son literalmente horas. No más de dos. Y a
veces lo hago con interrupciones. Por ejemplo, me siento a leer
unos cinco minutos...
TERAPEUTA: ¿En casa? ¿No en el trabajo?
LAURA: En casa. Es que me da un poco de vergüenza social
hacerlo delante de la gente. Pero cuando estoy en casa y tengo
que estudiar y ando con mucho trabajo, no puedo pensar en nada
salvo en ir corriendo al baño cada dos por tres para comprobar si
me ha salido un grano y para ver cómo es. ¿Está más rojo y más
hinchado que antes? Y entonces, cuando por
fin paro de tocarme, lo tengo tan rojo e hinchado que no puedo
salir de casa con ese aspecto. Entonces me pongo hidro- cortisona
y todo tipo de lociones antiinflamatorias.
TERAPEUTA: ¿Lo sabe su dermatólogo?
LAURA: ¡No, no! Ni siquiera le he dicho que lo hago. Le digo
que se me ha pasado, pero por supuesto, cuando me ve la piel, se
nota que me la he toqueteado, así que siempre tengo hielo en el
congelador y me pongo cortisona. Va por fases. Hay épocas en
que no lo hago tanto, pero de pronto empiezo otra vez y acabo
peor que nunca. Por desgracia, me lastimo mucho la piel e incluso
aunque lo haga un solo día, se me infecta hasta tal punto que
después tarda semanas en curarse. Entonces tengo que andar todo
ese tiempo con la cara desfigurada. Está afectando mucho mi vida
social, mi capacidad de estudio y la atención que dedico a la
universidad y a salir con los amigos. Este problema me tiene muy
preocupada.
TERAPEUTA: ¿Qué le ocurre justo antes de toquetearse la cara?
LAURA: No sé. La última vez que me pasó, no recuerdo
exactamente en qué pensaba. Me acuerdo de que estaba de buen
humor y me preparaba para irme a la cama. Iba a lavarme la cara y
todo eso. Cuando me miré en el espejo del baño, pensé: «ah,
tengo cara de cansada y la piel seca porque me pongo una loción,
una especie de gel, que hace que a veces parezca que se me pela
la piel. Y empecé a quitarme la piel muerta que de todos modos se
me estaba pelando y entonces pensé que parecía que también me
habían salido granos en la barbilla; algo así, y al final acabé con
un ataque de preocupación por mi aspecto.
TERAPEUTA: ¿ASÍ que no fue al baño a toquetearse la cara, lo que,
según entendido, suele hacer?
LAURA: SÍ, a veces lo hago.
TERAPEUTA: ¿Puede darme un ejemplo de cuando va al baño
con la intención de toquetearse la cara?
LAURA: Parece ocurrir cuando estoy haciendo cualquier
cosa y, por ejemplo, de pronto apoyo la cara en mis manos y
siento una especie de bulto o mancha y me obsesiono con querer
ver cómo es, qué tamaño tiene, y me preocupo porque está allí. Y
es que tengo la piel muy sensible. Siempre siento como una
especie de hormigueo o que me salen sarpullidos.
TERAPEUTA: Se ha convertido en una experta.
LAURA: ASÍ que cuando me ocurre eso, ya no puedo seguir con lo que
hacía, ya sea leer o lo que sea. Da igual dónde esté, aunque esté en la
biblioteca o un sitio así, tengo que ir corriendo al lavabo. Pero como en el
de la biblioteca la iluminación es muy mala, allí no me toqueteo porque no
veo nada.
TERAPEUTA: Dice que hay épocas en que se toquetea menos.
¿Y eso a qué se debe?
LAURA: Supongo que es cuando estoy muy ocupada. Voy de
clase en clase, al trabajo, hago los deberes, voy a la biblioteca, al
grupo de estudios, y estoy tan ocupada que no pienso en mí
misma. Y a veces cuando las cosas me van muy mal o estoy muy
estresada, ando preocupada por cualquier otro problema y ni me
acuerdo. Pero en cuanto puedo darme un respiro o tengo tiempo
libre, es como si no hiciera otra cosa.
TERAPEUTA: ¿Por qué cogió el teléfono y nos llamó ahora en
lugar de hacerlo hace una semana o un mes?
Siempre solemos preguntar a los pacientes «¿Por qué ahora?» después
de que nos hubieran explicado su queja por varias razones. Primero,
queremos saber si el paciente acude a nosotros para que lo ayudemos -si
es un paciente voluntario o el que presenta la queja, o si no ha venido en
busca de ayuda sino coaccionado o a instancias de otra persona y, por lo
tanto, es un paciente involuntario.
Con la pregunta «¿Por qué ahora?» se puede conseguir información
en la fase inicial de la terapia. Si la paciente responde explicando cómo el
problema se ha vuelto insoportable para ella, que ha llegado a afectar su
vida de una manera cuantitativamente dolorosa, da a entender que ha
venido por su propia voluntad. Sin embargo, si
responde que alguien la ha instado a pedir ayuda en ese momento,
significa que no es voluntaria. A esta respuesta solemos contestar con la
pregunta: «Si esa persona no le hubiese sugerido (instado, exigido) que
viniera, ¿estaría aquí, al menos ahora?». Si dice que no, confirma que ha
venido bajo coacción.
En ese caso, es poco probable que procedamos diciendo: «Muy bien,
sigamos con la terapia», porque eso sería hacer caso omiso de la postura
del paciente: «No estoy aquí para hacer una terapia». Laura habría podido
decir, por ejemplo: «Bueno, el problema no me ha molestado tanto, pero
mi dermatólogo me ha dicho que no seguiría atendiéndome si no pedía
ayuda. Éso fue la semana pasada, así que al día siguiente llamé aquí.»
Sin embargo, Laura respondió de la siguiente manera:
LAURA: Hace alrededor de un año estaba tan mal que tenía
problemas incluso para ir a trabajar porque siempre tenía la piel
hinchada, roja y llena de manchas. Por las mañanas tardaba horas
en arreglarme para salir. Tenía que ponerme hielo para rebajar la
hinchazón. Parecía que había sufrido un accidente o que alguien
me había pegado porque estaba toda llena de magulladuras.
Estaba muy mal y la gente no paraba de preguntarme: «¿Qué te ha
pasado?» y yo estaba muy acomplejada, tanto que no quería salir
ni que me vieran.
Así que llegué al punto en que sentí que mi vida se venía
abajo, y no quería perder mi trabajo, pero ni siquiera podía
concentrarme en él por culpa de mi piel. Así que decidí buscar
ayuda, y me enviaron a una agencia cerca de mi casa. Uno de los
problemas que tenía para hacerme una terapia es que mi economía
es muy limitada. He tenido muchos problemas económicos que se
han agravado desde que volví a la universidad. Pero como los
honorarios que tenía que pagar eran muy reducidos, por fin pude
hacerme una terapia. Mi terapeuta hizo todo lo que pudo para
ayudarme a resolver el problema, pero tendía a creer que era
sintomático de otros problemas, así que intentó tratarlos. Hemos
hablado de unas
cuantas cosas, y creo que me ha ayudado a enfrentarme mejor a
una serie de problemas, como cuestiones relacionadas con mi
familia, pero el hecho es que he seguido con esta conducta,
aunque no tanto como antes; en cualquier caso, nos habíamos
fijado un plazo de un año y esta semana terminamos, así que
como no hemos resuelto el problema, me sugirió que hiciera otra
terapia.
TERAPEUTA: Permítame que cambie de tema y le pregunte otra
cosa. Usted hace un tiempo que tiene este problema y supongo
que habrá hecho cosas para no rascarse. Para ganar tiempo, me
gustaría saber qué ha intentado hacer para resolver el problema
que no ha funcionado o que no ha funcionado lo suficiente,
porque de lo contrario no estaría aquí.
LAURA: He intentado hacer otras cosas, como salir a pasear, salir de
casa o llamar a gente por teléfono para distraerme. Pero no funcionó; a
veces, en medio de una llamada de larga distancia, era capaz de dejar a la
persona esperando mientras me iba al baño a toquetearme y luego volvía.
TERAPEUTA: ¿Qué les decía?
LAURA: «Espera un momento, que el gato quiere entrar», y
entonces dejaba el teléfono. No me puedo creer que hiciera algo
así. ¡En medio de una conferencia! También tapé todos los
espejos de mi casa con periódicos para no mirarme. Intenté llevar
siempre guantes, incluso en casa, pero eso tampoco funcionó. No
puedo estar siempre con guantes porque no puedo pasar las
páginas de los libros y cosas así. Intenté ver la televisión o
escuchar música y tampoco funcionó.
TERAPEUTA: De modo que parece que las distracciones no funcionan.
LAURA: Exacto. Lo que sí me va bien es el ejercicio físico,
sobre todo porque me hace sentir mejor; pero esto lo hago por la
noche, en general antes de irme a dormir, y en mi barrio es
peligroso pasear sola por la noche. Así que no he podido explorar
esa opción en serio.
La terapeuta le preguntó a Laura qué había hecho para resolver el
problema; es decir, cuál era su solución intentada. Laura mencio nó una
serie de cosas que la mayoría de la gente habría considerado lógicas y
apropiadas, sobre todo para evitar toquetearse la cara, pero no le sirvieron
de nada. Y aunque el ejercicio la ayudaba, tenía pocas posibilidades de
practicarlo y, lo que era más importante, su beneficio sólo era temporal.
Bajo esas circunstancias, los pacientes tienden a sentirse impotentes
ante lo que consideran una fuerza inconquistable e irresistible. Sin
embargo, el comentario de la terapeuta: «Parece que la distracción no
funciona», sugirió que Laura había dependido de una sola vía para
solucionar el problema y le dio a entender que a lo mejor había otra que sí
podría funcionar. Esto es un ejemplo de una intervención con la que se
sugiere que hay opciones no exploradas, opciones que contienen la
promesa de un cambio.
TERAPEUTA: ¿Algo más?
LAURA: La medicación. Mi terapeuta es asistenta social, así
que me derivó a un médico que me recetó Valium, y no tuvo
absolutamente ningún efecto. Creo que no hice nada más.
TERAPEUTA: Permítame que vuelva a algo que no sé si entendí
bien. Según lo que dice parece que se toquetea en diversos
grados.
LAURA: Sí, a veces me saco sangre y otras sólo me toqueteo.
(Laura hace un gesto de rascarse ligeramente la cara.) A veces
tengo una cita al cabo de un par de días y me digo a mí misma
«de verdad que no puedes hacer esto».
TERAPEUTA: ¿Y eso qué tal funciona?
LAURA: A veces va bien porque me siento tan mal cuando sé que voy
a ver a gente un día y a una hora concreta. La gente me pregunta qué me
ha pasado.
TERAPEUTA: ¿Y usted qué dice?
LAURA: Bueno, tengo preparadas varias respuestas. A veces
digo que fue un accidente. O que es una alergia o un eccema. No
parece acné normal, así que la gente no se que
da convencida si le digo que es eso. Se quedan mirándome a
pesar de que ésa es la raíz del problema.
TERAPEUTA: Supongo que hay otras personas que conocen el
problema. ¿Qué le han aconsejado?
LAURA: Siempre me dicen que deje de hacerlo. Creen que es
voluntario. Bueno, supongo que sí lo es.
TERAPEUTA: Y la terapeuta con la que ha trabajado, ¿qué le ha
dicho?
LAURA: NO hemos hablado mucho del tema porque, como dije,
ella cree que tiene que ver con otros problemas más profundos.
Así que dice que tendría que hacer cambios en mi estilo de vida.
No se ha centrado en el momento concreto, en cuando me entran
las ganas de hacerlo. Dice que necesito salir más, tener más vida
social, no aislarme. Cree que tiene mucho que ver con el
aburrimiento.
TERAPEUTA: ¿Y sólo se toquetea la cara?
LAURA: Sí, las erupciones sólo me salen allí.
TERAPEUTA: (Un colega de la sala de observación llama al
terapeuta.) Mis colegas dicen que tienen la impresión de que
estar así, con la cara sangrando, debe de ser terrible. Quieren
saber qué sería peor, ¿qué podría hacerse a sí misma que sería
peor que eso?
LAURA: NO lo sé, supongo que otra cosa que me preocupa es mi peso,
engordar mucho... Me daría mucha vergüenza.
TERAPEUTA: Bueno, vamos a tener que acabar la sesión, así
que me gustaría pedirle que piense en una cosa hasta la próxima
vez que nos veamos. ¿Cómo sería un cambio pequeño pero
significativo que le indicaría que, aunque no haya salido del
bache, empieza a moverse en la dirección adecuada? Un cambio
pequeño pero significativo que le demuestre que ha mejorado. No
tiene por qué estar relacionado con su cara.
El hecho de pedirle a la gente que sólo piense en las señales de un
cambio, incluso de un cambio pequeño, puede ser una interven
ción útil. Porque si la paciente piensa en una mejoría, significa que ha
aceptado la premisa de que las cosas pueden cambiar o de que cambiarán;
eso a su vez le permite tener una visión más optimista sobre el resultado
de la terapia. Cuando la gente está más esperanzada u optimista, a veces
reduce los esfuerzos desesperados que hacían para luchar contra el
problema y eso puede provocar un cambio en el problema.
Segunda sesión
Como en casi todas las sesiones en que se hicieron sugerencias y se
asignó una tarea en la sesión anterior, iniciamos ésta preguntando a la
paciente qué había hecho. En este caso, nos interesaba saber cómo
respondía Laura a la insinuación de que su problema tenía solución.
TERAPEUTA: Le hemos pedido que pensara en algo. ¿Ha podido
hacerlo?
LAURA: Sí, aunque me costó mucho pensar en términos de
algo pequeño. Para mí es un problema ser puntual porque tardo
tanto en disimular las manchas y hacer todo lo que tengo que
hacer antes de salir. Así que ojalá pudiera seguir toda la rutina de
las mañanas y levantarme y ser puntual, aunque tenga granos, me
gustaría salir de casa a tiempo sin volver mil veces al lavabo para
ponerme más potingues en la cara. Creo que entonces sentiría que
quiero salir en lugar de intentar hacer ver que no tengo nada.
Ahora no puedo salir de casa. Me siento paralizada por el
problema de la piel.
Creo que no funciono igual de bien cuando me siento menos
presionada. Soy más eficaz, más rápida, cuando estoy sometida a
mucha presión. Es muy extraño, y no quiero vivir estre- sada.
Después de toquetearme la cara, me siento tan mal y avergonzada,
que no quiero salir, y creo que tengo una razón para no querer ver
a la gente. Si tengo granos y la cara hinchada,
puedo decirme a mí misma que ese día no veré a nadie porque
tengo tan mal aspecto. Si, por otro lado, decido que no veré a
nadie, entonces pienso que soy antisocial y me siento fatal.
TERAPEUTA: (Atiende otra llamada de los colegas en la sala
de observación) Es lógico que le preocupe toquetearse la cara y,
por supuesto, su aspecto. Es una preocupación muy realista, sobre
todo en la profesión que eligió y porque estará muy expuesta a la
mirada del público. Lo que quieren mis colegas es que, antes de
nuestro próximo encuentro, piense mucho en esta preocupación.
Al pensarlo, puede elegir un día para pensar en ello más que el
resto del tiempo, para preocuparse por su aspecto y decidir
libremente que ese día se toqueteará la cara. Podrá pensar en esta
preocupación realista que tiene. ¿De acuerdo?
LAURA: ¿Y qué pasa con los demás días?
TERAPEUTA: Bueno, pensará en ello en general y elegirá
libremente un día en el que lo hará más a fondo.
LAURA: Pero no estoy obligada a toquetearme la cara.
TERAPEUTA: Queremos que piense en esta preocupación tan
realista que tiene, y es posible que un día quiera toquetearse la
cara. Sus amigos le dicen y usted a veces también se dice a sí
misma que no es tan grave, y nosotros no estamos de acuerdo. Es
una preocupación muy válida.
Aunque las instrucciones a Laura pueden parecen extrañas, encajaban
perfectamente con nuestro modelo. Como creemos que la solución
intentada del paciente es el principal factor que mantiene el problema que
intenta resolver, la solución requiere una desviación de ese esfuerzo. Así,
Laura describió sus esfuerzos con toda claridad, y estos, a pesar de que los
ejecutó de diferentes maneras (riñéndose, intentando distraerse del
impulso de toquetearse, diciéndose «¡Basta ya!»), eran todas variaciones
del tema: «¡Debes parar de toquetearte la cara!». Por lo tanto, una
desviación clara de la «solución» sería: «\Debes toquetearte la cara!». La
manera concreta de llevar a cabo esta orden era pidiéndole que eligiera un
día para toquetearse la cara adrede.
Tercera sesión
La sugerencia que se le hizo a Laura al concluir la sesión anterior -que
eligiera un día para toquetearse la cara— era fundamental, dado que se
basaba directamente en su solución intentada para evitar esa conducta. Nos
interesaba mucho saber cómo respondió a esa propuesta.
TERAPEUTA: La última sesión le pedimos que hiciera algo. ¿Ha
tenido ocasión de hacerlo?
LAURA: SÍ.
TERAPEUTA: ¿Y cómo fue?
LAURA: Creo que me ayudó mucho. Me dijo que eligiera un
día en que pudiera preocuparme y toquetearme la cara, así que
elegí el lunes porque de todos modos es un día que odio, (Ríe) y
me fue muy bien para no toquetearme todo el fin de semana,
porque me dije que ése no era mi día para preocuparme así que no
debía ni pensar en ello, y me ayudó a controlar el impulso, la
intensa necesidad de toquetearme. El lunes ni siquiera me
apetecía, y lo hice un poco por la noche. Por desgracia, seguí un
poco el martes, pero realmente sentí que había un límite. Me fue
bien.
TERAPEUTA: ¿Y qué pasó los dos días antes del fin de semana,
después de la sesión?
LAURA: No me toqué. Enseguida elegí el lunes, así que no me
toqué. Lo hice un poco, pero no tanto como antes. Me dije a mí
misma que el lunes era el día para preocuparme y que no debía
hacerlo entonces. Así que no lo pensé, y no fue perfecto pero
hubo una clara mejoría. En general suele cos- tarme más no
toquetearme los fines de semana, porque estoy mucho más
pendiente de mí misma y veo a la gente cuando quiero y no estoy
obligada a ver a nadie. Puedo quedarme en casa cuarenta y ocho
horas y toquetearme cuando quiera, y este fin de semana apenas
lo hice.
TERAPEUTA: De hecho, me alegro de que el martes haya
podido toquetearse y de que no haya dejado de hacerlo por
completo, salvo el lunes.
Un terapeuta convencional siente la tentación de felicitar a la paciente
cuando ésta le cuenta que ha mejorado. Sin embargo, este terapeuta
resistió esa tentación, porque al alabar a la paciente por no toquetearse se
habría puesto el énfasis del tratamiento en «No debes toquetearte». En
cambio, el comentario del terapeuta es consecuente con la dirección que
dio resultados; es decir, se aplicó la estrategia de «No abandonar nunca
una partida ganadora». También de un modo consecuente con la
intervención, el terapeuta pasó a hablar de la importancia de mejorar poco
a poco, explicando que es más probable que el cambio dure si se produce
lentamente.
Laura también dijo que sintió que ese fin de semana fue menos
estresante de lo habitual y que supuso que eso podía explicar que se
toqueteara menos. Recordarán que esta explicación contradice lo que
había dicho antes, que cuando estaba estresada se toqueteaba menos y que
los fines de semana eran peores por la ausencia de exigencias. Es posible
que ella no hubiera previsto un cambio tan rápido en su problema y que
no lo relacionara con una tarea aparentemente tan inocua, por lo que
atribuyó el cambio a la idea lógica de que estaba menos estresada.
Uno de los observadores, John Weakland (J.W.) entró en la sala para
comentar su explicación.
J.W.: Me alegro; de hecho todos los de la sala de observación
nos alegramos porque ha mitigado el cambio drástico producido
en la intensidad con que se toquetea la cara al decir que se han
dado circunstancias poco habituales y ha tenido altibajos, así que
puede que la mejoría no haya sido tan grande como parece, puede
que sea algo temporal. Eso está bien. Aunque al mismo tiempo,
no me cansaré de insistir en que corre el peligro de ir demasiado
rápido, y es importante que lo tenga en cuenta para no dejarse
llevar por las prisas. Así
que creo que nunca está de más insistir en ello pues es algo que la
gente tiende a pasar por alto por su esperanza de progresar. En
cambio, si usted quiere algo lo suficientemente sólido y no sólo
una fachada para después sufrir una decepción, tiene que
controlarse y proceder despacio.
LAURA: De acuerdo.
La explicación de Weakland a Laura sobre la necesidad de mejorar
poco a poco era una reiteración del comentario de la terapeuta, una
continuación de la estrategia de «Debes toquetearte la cara». Ese tipo de
intervención también dio a entender a la paciente que lo que había hecho
era poner en marcha una «curación» que proseguiría sola y que iba a
requerir su atención constante para contenerla. Era una inversión de la
orden habitual de que el paciente debe luchar continuamente para superar
el problema, lo que es una idea más pesimista.
LAURA: Creo que es lógico ir poco a poco porque he tenido
este problema desde hace años. Es posible que me haya protegido
de otras cosas, pero ha llegado el momento de dejarlo. Uno de los
problemas que voy a tener que resolver es el de mi inseguridad,
que es algo que, en mi trabajo, tendré que dominar, Es
importante, sobre todo para una mujer.
TERAPEUTA: Después de todo lo dicho, no queremos asignarle
otra tarea. Ni siquiera queremos que repita la última.
LAURA: (,Sorprendida) ¡Ah! Bueno.
TERAPEUTA: Sin embargo, si cree que sería útil y no excesivo, podría
repetirlo sólo una vez.
LAURA: De todos modos, sólo puedo hacerlo una vez a la semana,
¿no?
TERAPEUTA: Usted misma tendrá que decidir si no será ir
demasiado deprisa y si le será útil. También queremos que
observe de qué manera, concreta, le cuesta adoptar una actitud
enérgica. Una vez más, es usted la que tiene que decidir en qué
contexto quiere realizar la observación, si en el traba
jo o en su propia vida. Esto no tiene nada que ver con lo de
toquetearse la cara.
LAURA: De acuerdo.
Cuarta sesión
TERAPEUTA: Le habíamos dejado que decidiera por su cuenta
si quería mejorar un poco más o quedarse así. ¿Cómo le fue en
estas dos semanas?
LAURA: Bueno, estaba un poco preocupada porque tenía dos
semanas. La última vez que lo vi, tenía la piel bastante bien, pero
me daba miedo rascarla y volver a estropeármela. Y después, me
pasé diez días casi sin tocarla, aunque me preocupaba por ella.
Tenía miedo de que me salieran granos, así que estaba muy
angustiada, pero estuve varios días con muy buen aspecto y no
me toqué. Al final, el sábado, me la rasqué pero al hacerlo me
sentí mucho mejor. Creo que es que estaba tan preocupada que
después de hacerlo me di cuenta de que no era tan malo como
creía. Me sentí aliviada. Y a los pocos días la piel volvió a
cicatrizar. Me la toqueteé muy poco, no me rasqué como hacía
antes, y ahora ya casi no se nota. De modo que en estas dos
semanas sólo tuve algún que otro episodio. Sí que me sentí muy
angustiada pero no respondí a muchos de mis impulsos.
TERAPEUTA: ¿ESO es diferente de lo que habría hecho antes?
LAURA: SÍ.
TERAPEUTA: ¿Sabe cómo consiguió hacerlo?
Nótese que el terapeuta no preguntó: «¿Cómo consiguió hacerlo?». Si
planteara la pregunta de esa manera correría el riesgo de que el paciente
respondiese negando que hubiera hecho algo de un modo activo y
diciendo quizá que había sido el receptor pasivo de una influencia
externa: «Ah, si no hice nada. Ocurrió solo.»
Sin embargo, decir «¿Sabe cómo...?» convierte una respuesta negativa
en positiva, en el sentido de que «Sí que hice algo pero no sé cómo»
(queremos agradecer a Milton Erickson por esta forma tan útil de emplear
el lenguaje influenciable).
LAURA: Me esforcé mucho por seguir un horario y tener que
ver gente, y eso me ayudó a no rascarme la cara. Pensaba: «Ya
sabes que mañana tienes que ver a Judith», o tenía una reunión de
trabajo y tenía que hacer una presentación delante del presidente
y pensaba que no quería estar en esa sala con toda la cara llena de
manchas. ¡Pero me angustiaba tanto que casi me sentía tan mal
como si lo hubiera hecho!
TERAPEUTA: Esto le parecerá extraño, pero me alegro de que
todavía se angustie por rascarse la cara. Al menos no va tan
rápido tanto en lo que se refiere a su conducta como a la ansiedad.
LAURA: ¡Ah! Claro.
TERAPEUTA: ES una manera de poder controlar la velocidad a la
que resuelve el problema. Hay que ir poco a poco. Usted ha
decidido empezar por la conducta, dejar de hacerlo, y después ya
pasará a resolver la angustia.
LAURA: Comprendo. En lugar de pretender controlar si me
rasco se trataría más bien de controlarlo más o menos; no es una
cuestión de controlarlo todo o no controlar nada. Eso estaría bien.
Porque me he fijado en que tengo el problema de que si sólo
tengo un grano y me lo rasco, me siento muy mal, como si
hubiera hecho algo horrible; para mí todo es blanco o negro, y eso
afecta mi estado de ánimo y cómo lo veo todo. ¡Basta con una
tontería y ya se me ha estropeado el día!
De hecho, muchos días me levanto y me siento muy aliviada,
veo que tengo un aspecto normal y que todo va bien. No tengo la
cara mal ni necesito hacer cosas extrañas por la mañana para
rebajar la hinchazón. Es una vida muy distinta, casi. Es muy
reconfortante. Es agradable poder salir a correr
y encontrarme con gente conocida y no tener miedo ni tener que
taparme la cara.
Avanzada la sesión, Laura habló del problema de su inseguridad.
Contó que, sin venir a cuento, llamó a su madre, que había amenazado con
ir a verla en un futuro próximo sin previo aviso o avisando con muy poco
tiempo de antelación. Laura explicó que en otras ocasiones escuchaba
pasivamente y no decía que quería que su madre la avisara cuando iba a
verla. Esta vez, se sorprendió a sí misma diciendo que no quería que
llegara de improviso y que necesitaba que la avisara con al menos dos
semanas de antelación en lugar de recibir una llamada inesperada desde el
aeropuerto anunciando su llegada.
Una vez más, cuando la paciente informó de que había mejorado, el
terapeuta reaccionó mostrándose preocupado de que mejorara demasiado
rápido. Laura contestó diciendo: «Bueno, esto va a requerir cierta práctica,
¡y más vale que empiece pronto!».
El resto de la sesión la dedicaron a analizar dónde radicaba el pro blema en ese momento; este tipo de discusión tiene lugar cuando un
paciente manifiesta un cambio definitivo y notable. En muchos casos, el
paciente da a conocer el cambio a pesar de que el problema, desde un
punto de vista objetivo, no ha desaparecido por completo. Lo que nos
interesa es que el grado de mejoría satisfaga al paciente, no a nosotros; en
otras palabras, ¿considera el paciente que lo que queda de su trastorno es
un problema o no? Si es así, proseguirá con la terapia; si no es así, nos
planteamos si el paciente está en condiciones de concluir la terapia. Si el
paciente desea concluirla, lo aceptamos sin problemas, aunque, siempre
que sea posible, le dejamos la puerta abierta para que pueda volver.
Laura estaba encantada de poder salir de su casa por la mañana sin
tener que realizar los molestos y largos rituales relacionados con su
aspecto. Para ella, ése era el criterio que definía el éxito y, por lo tanto, el
terapeuta y ella acordaron concluir la terapia. Como sólo había hecho
cuatro sesiones, se le comunicó que le quedaban seis sesiones pendientes
y que podía hacer las que quisiera si lo veía necesario.
Seguimiento
Como siempre, hicimos un seguimiento tres meses después de la
última sesión de Laura. En esa ocasión dijo que no se toqueteaba tanto la
cara, como mucho una o dos veces al mes y a veces incluso menos. Añadió
que había adelgazado y, en general, sentía que había mejorado mucho. Se
había mostrado más firme con su familia, imponiendo reglas a su madre
que la hacían sentirse más cómoda.
En un seguimiento realizado un año después de la última cita, Laura
contó que todavía se toqueteaba un poco la cara pero no hasta el punto de
que tuviera problemas para salir de casa. Se pasaba varías semanas
seguidas sin tocarse en absoluto. Se sentía más segura de sí misma y, como
prueba de ello, ya no evitaba a sus amistades. Creía que su relación con su
madre había mejorado bastante. Por último, 110 había sentido la necesidad
de hacer otra terapia.
***
Con Laura y muchos pacientes, no ha sido muy difícil motivarlos a
cambiar. En general nos esforzamos mucho para ver el marco de referencia
del paciente e incorporar esa perspectiva en el marco que presentamos para
explicar por qué un alejamiento de lo que han estado haciendo es una
necesidad lógica y, por lo tanto, requiere abordar sus problemas de un
modo que, aunque no sea ortodoxo, tiene sentido.
Sin embargo, hay una serie de pacientes que han supuesto un reto
importante a este aspecto de nuestra terapia, el de conseguir que hagan
algo diferente de lo que han hccho para resolver el problema. Un porcentaje importante de fracasos se debe a nuestra incapacidad de convencer
al paciente de realizar dicho cambio.
El siguiente capítulo trata de nuestra incapacidad de convencer a
algunos pacientes de seguir un camino distinto del que habían seguido en
sus esfuerzos inútiles para resolver su problema.
¿ADONDE VAMOS A PARTIR DE AQUÍ?
Tenemos por costumbre revisar los casos que no se resolvieron para,
en caso de que hubiera que repetirlos, ver qué otra cosa habríamos podido
hacer. Tras realizar una evaluación de los fracasos, hemos visto
determinados elementos que parecen destacar por encima de los demás.
¿CUÁL ES EL PROBLEMA?
Al principio, cuando empezamos a trabajar, nos costaba conseguir que
el paciente explicara con claridad su problema. Se dieron casos en el
Centro de Terapia Breve en que, por el diseño de la investigación,
llegamos al final de las diez sesiones sin tener una idea clara de cuál era el
problema del paciente... Por lo tanto, no conseguíamos que el paciente
explicara cómo se enfrentaba a su problema ni intervenir en él.
Con el tiempo, aprendimos a sonsacar información precisa, y ese
factor se ha reducido de un modo considerable como razón del fracaso. La
mayoría de las veces averiguamos el motivo de la queja en la primera
sesión.
¡ESCUCHA!
Había y sigue habiendo otras razones por las que determinados casos
no se resuelven: a veces nos hemos precipitado y sugerido una acción a
los pacientes antes de enteramos bien de lo que ya habían hecho; también
no hemos reconocido o averiguado cuál era la postura del paciente o su
marco de referencia en relación con el problema. Estos factores se han
vuelto menos problemáticos con el tiempo, sobre todo porque nos
recordamos continuamente que hay que escuchar al paciente.
CONSEGUIR LA CONFORMIDAD
Por último, se dieron casos en que fracasamos no por los factores
antes mencionados, sino porque no conseguimos que el paciente aceptara
cambiar la manera en que había abordado el problema para intentar
resolverlo.
En términos vulgares, no conseguimos «vendemos» al paciente. En
los casos graves en que la terapia no funcionó, ése fue el tipo de fracaso
más frecuente; también es la experiencia más frustrante para nosotros.
Con la mayoría de los demás tipos de casos, hemos obtenido una
información clara sobre el problema y la solución intentada del paciente;
hemos podido formular una sugerencia y después encontrar una
explicación creíble para conseguir que el paciente se desviara de sus
intentos habituales y que emprendiera una acción alternativa adecuada.
Sin embargo, en lo que hemos llamado problemas graves o intimidatorios,
este último paso es más problemático. Nuestra frustración se debe a que
tenemos toda la información que creemos necesitar para hacer una
intervención eficaz. Sabemos, de un modo bastante exacto, que si
consiguiéramos que los pacientes realizaran el cambio, cuál sería el
resultado de la mejoría de sus problemas; sin embargo, por desgracia,
vemos que somos incapaces de conseguir que lo hagan.
Nuestra frustración se hace todavía más grande cuando, después de
haber enmarcado con cuidado las razones para modificar sus esfuerzos, los
pacientes aceptan muy bien ese marco y, además, acceden a seguir
determinada sugerencia, pero en la siguiente sesión dicen que no lo han
hecho.
A menudo las razones que dan para no hacer lo que se les sugiere son
vagas, o bien no dan ningún tipo de explicación. Sin embargo, en unos
cuantos casos, los pacientes han sido explícitos y sus explicaciones suelen
coincidir. Todos creyeron que si daban un paso distinto, se arriesgaban
demasiado a agravar el problema y a provocar una catástrofe.
Por ejemplo, los padres de un joven diagnosticado de esquizofrénico
lo trataban como si fuera un niño. No pretendían hacerlo, pero creían que
el muchacho necesitaba sentirse querido, que «formaba parte de la
familia». Intentaban demostrarle su amor retrasando la cena hasta que él
se dignara a ir al comedor y a sentarse a la mesa con ellos. A veces podía
tardar media hora o más, y en ese tiempo su madre iba varias veces a su
habitación para recordarle cordialmente que la cena estaba lista.
Les explicamos que, por muy considerada que fuera su actitud,
corrían el riesgo de cargarle con una responsabilidad y también de generar
sentimientos de culpa por retrasar la cena. Ellos se mostraron totalmente
de acuerdo y lo entendieron. El terapeuta entonces les indicó que le
recordaran que la cena estaba lista sólo una vez, que esperaran cinco
minutos y, si para entonces no había ido al comedor, que empezaran a
comer. Les preguntamos si tendrían algún problema en intentarlo y
enseguida contestaron que no. Sin embargo, en la siguiente sesión,
confesaron tímidamente que no lo habían hecho. Explicaron que si comían
sin él, temían que el chico lo interpretara como una señal de rechazo y que
eso le provocara un brote psicòtico. Añadieron que ya había tenido un
brote un año antes y tuvieron que internarlo durante un largo periodo; en
esa ocasión creyeron que fue porque él había sentido que ellos lo
rechazaban.
Sabemos que en los casos intimidatorios hay una preocupación
realista de que se produzca algún tipo de catástrofe. Cuando se trata
Cambiando lo incambiable
de una depresión profunda, esa preocupación se traduce en el temor al
suicidio o a la ruina económica; en la anorexia, en el temor a la muerte
por inanición o algún otro tipo de problema de salud grave; en la paranoia
puede ser el miedo a una acción impredecible o escandalosa. Como
mínimo, cuando un adolescente o joven adulto tiene un problema grave,
los padres temen que su hijo se margine y fracase en la vida. Para los
padres es una tragedia ver sufrir a su hijo, ver cómo se aparta de sus
padres y cómo amenaza con ser un lastre el resto de sus vidas. Para ellos,
es una catástrofe.
Los pacientes a veces pueden expresar emociones intensas: hablan
rápido, lloran, se retuercen las manos, miran al terapeuta con ojos
suplicantes; en esos momentos a veces es difícil recordar que su sufri miento procede del problema no resuelto y que nuestro trabajo consiste en
ayudarlo a resolverlo. En cambio, puede ser fácil dejarse atrapar por sus
emociones y centrarse en ellas. Eso no significa que haya que proceder
con brusquedad, haciendo caso omiso de la angustia del paciente. Se
pueden reconocer sus sentimientos al tiempo que se le recuerda el
principal objetivo del encuentro: «Está comprensiblemente alterado. ¿Está
demasiado alterado para seguir donde lo dejamos? Podemos volver a ello
la próxima vez.»
EL PACIENTE INTIMIDADO
Al menos de momento, hemos decidido que un factor estratégico para
motivar a las personas que se enfrentan a problemas graves es que les
intimida la supuesta fragilidad del miembro de su familia (en general un
hijo o un cónyuge). Para ellos, adherirse a sus intentos de solucionar el
problema es más que «lo único razonable»; es el tenue hilo que previene
las catástrofes. Aunque hemos logrado desviar a muchas personas, todavía
tenemos que encontrar una manera más sistemática y segura de conseguir
ese cambio en todos los casos graves.
***
Para nosotros, el reto consiste en lo siguiente: ayudar a los pacientes a
superar o a manejar lo que los intimida para poder desviar sus esfuerzos
habituales. Hay varios otros contextos en que los agentes del cambio
realizan ese desvío; esas personas también necesitan que alguien se desvíe
de lo más lógico e intuitivo en situaciones en que hay razones para temer
un resultado catastrófico. Por ejemplo, en la instrucción de vuelo, el
«instinto» te dice que levantes el morro del avión para ganar o mantener la
altura, pero eso puede hacerle entrar en pérdida y provocar una caída
repentina y terrible. Para corregir la pérdida, lo que hay que hacer es bajar
el morro. (En algunos tipos de aviones, basta con soltar la palanca para
corregir la pérdida, porque al tirar de ella, el estudiante la mantiene y, por
lo tanto, provoca la caída.) El estudiante se enfrenta a lo que parece una
muerte inminente pero tiene que aprender a prescindir del instinto y hacer
lo que parece ilógico.
Otros ejemplos de actividades que conllevan un gran peligro son el
esquí y la equitación. El esquiador principiante, temeroso de caer de
cabeza por una pendiente empinada, tiende a inclinar el cuerpo
«instintivamente» y así se arriesga a caer. El jinete principiante, para
prevenir una caída del caballo, tenderá a inclinar su cuerpo «instintivamente» hacia delante, hacia el cuello del caballo, y así, al alterar su
centro de gravedad, se arriesga a caer. Sin embargo, en estas actividades,
los estudiantes aprenden a proceder en contra de su instinto y a confiar en
lo ilógico ante la posibilidad de una catástrofe.
Creemos que sería útil aprovechar las experiencias de estos otros
agentes de cambio, personas que se enfrentan a diario a tareas parecidas a
las nuestras. ¿Cómo consiguen que personas aterrorizadas sigan
instrucciones contrarias a la intuición? ¿Cómo hicieron para diseñar esos
métodos? ¿Adaptan sus métodos a cada estudiante individual? Como
mínimo, estas preguntas producirían un interesante intercambio de
historias.
?
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J., y Weakland, J. H. «The’Double Bind’
Hypothesis of Schizophrenia and Three Party Interaction.» En D. D. Jackson
(ed.), The Etiology of Schizophrenia. Nueva York, Basic Books, 1960.
Cade, B., y O’Hanlon, W. Brief Guide to Brief Therapy. Nueva York, Norton, 1993.
Crispo, R., Figueroa, E., y Guelar, D. Trastornos del Comer [Eating Disorders].
Barcelona, Spain, Herder, 1994.
De Shazer, S. Keys to Solution in Brief Therapy. Nueva York, Norton, 1985. Fisch, R.
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Doing.» En R Papp (ed.), Family Therapy: Full Length Case Studies. Nueva York,
Gardner Press, 1977.
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R. C. Schwartz (eds.), Handbook of Family Therapy Training and Supervision.
Nueva York, Guilford Press, 1988.
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no. 7. Nueva York, Brunner/Mazel, 1990. Fisch, R. «Basic Elements in the Brief
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Fisch, R., Weakland, J. H., y Segal, L. [The Tactics of Change. Doing Therapy
Briefly. San Francisco, Jossey-Bass, 1982.] La táctica del cambio. Cómo abreviar la
terapia, 3 a ed. Herder, Barcelona 1994 Gill, L. Stop-You ’re Driving Me Crazy! Nueva
York, Simon & Schuster, 1999.
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M.D. Nueva York, Norton, 1973.
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En W. Ray y S. de Shazer (eds.), Evolving Brief Therapies: Essays in Honor of
John H. Weakland. Atlanta, Geist and Russel, en prensa.
Schlanger, K., y Anger-Diaz, B. «A Threat of Suicide: The Clients or the Therapist’s
Problem?» AFTA Newsletter, primavera 1996, pp. 10-13.
Schlanger, K., and Anger-Diaz, B. «The Brief Therapy Approach of the Palo Alto
Group.» En E. Worchel (ed.), Casebook in Marriage and Family Therapy.
Pacific Grove, Calif., Brooks/Cole, en prensa.
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Sullivan, H. S. Schizophrenia as a Human Process. (H. S. Perry, ed.). Nueva York,
Norton, 1962.
Watzlawick, P., Weakland, J. H., y Fisch, R. [Change: Principles of Problem
Formation and Problem Resolution. Nueva York, Norton, 1974.] Cambio.
Formación y solución de los problemas humanos, 10 a ed. Herder, Barcelona
1999.
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realidad? Confusión, desinformación, comunicación, 7 a ed. Herder, Barcelona
2001.
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Theories, and Techniques with Schizophrenics. Nueva York, Brunner/Mazel,
1978.
Weakland, J. H., y Fisch, R. «A Case of Minimal Brain Damage Treated with Brief
Psychotherapy.» En D. M. Ross y S. A. Ross (eds.), Hyperactivity: Research,
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Hoyt, y S. Friedman (eds.), The First Session in Brief Therapy. Nueva York,
Guilford Press, 1992.
Weiner-Davis, M. Divorce Busting. Nueva York, Simon & Schuster, 1992.
Wittezaele, J. J., y Garcia, T. A la Recherche deLEcole de Palo Alto. Paris, Éditions
du Seuil, 1992.
INDICE ANALÍTICO
Abstinencia: frente al uso controlado,
Alcoholismo, problema de, definición,
103-122 -programada, 103 Acciones:
99-100 Alexander, 14 Anorexia, 67-97
alternativas para conductas adictivas,
-
106-109, 121
intimidantes de,
-
para la bebida en exceso, 106109, 121
creencia en “sentirse bien”
como
67, 96
-
estudios de casos de, 67-97
-
personas que presentan la
queja
clave para, 157
-
cuando hay gran peligro, 185
~ definir lo pequeño y concreto, 145-
en, 67, 78, 85
-
preocupación por catástrofe
en,
147
-
aspectos graves e
184
la mejoría a través de lo
pequeño
-
primera sesión en casos de,
68-69,
y concreto, 148-154 Actividades
79-85, 96
fundamentales, declive de: en la
-
conducta obsesiva compulsiva, 131
69-74
-
-
en la depresión grave, 37-38
Actividades peligrosas, 185
tercera sesión en casos de,
74-75,
Adolescentes, problemas graves en,
184
segunda sesión en casos de,
91-95
-
Aislamiento social, en caso de múltiples
cuarta y quinta sesión en
caso de,
problemas, 136-161 Alabanzas, 148,
76-78
174-175 Alcohólico, etiqueta, 34-35, 100
-
Alcohólicos Anónimos, 101-102
Anormalidad, irrelevancia de, 127-
Alcoholismo, 97, 99-123
-
etiqueta de, 100
-
gravedad de, 99-100
seguimiento de caso de, 96
128, 160
Ansiedad: en estudio de un caso con
problemas múltiples, 137-141
-
traducida en factores
concretos,
138-140
Asistencia gestionada, modelos de
tratamiento apoyados por, 16
Automutilación, 163-179
171
definir el problema de, 164-
r
Automutilación, métodos tradicionales
para, 163
-
Bebida en exceso, socializar y, 121
-
definir un cambio pequeño
soluciones intentadas para,
103,
pero
105-113, 121
significativo en, 170-172
-
104-111
mejoría en, 171-179
-
168170
164171
-
tercera sesión en caso de,
-
cuarta sesión en caso de, 115
-
quinta sesión en caso de,
115-117
segunda sesión en caso de,
171-
-
sesiones sexta a novena en
caso
172
-
segunda sesión en caso de,
111-113
113-114
primera sesión en caso de,
-
primera sesión en caso de,
gravedad de, 161
soluciones intentadas para,
-
-
de, 118-120
tercera sesión en caso de,
173-176 -cuarta sesión encaso de, 176-
-
seguimiento de caso de, 120-
121
178
-
seguimiento de caso de, 179
Cambio: como mayor prioridad, 148154
Bateson, G., 15
-
Bebida en exceso, 97, 99-123
se
-acciones alternativas, 106-109
conseguir que los pacientes
fijen, 86-90
-
caso de, 103-122
-
-
control frente a abstinencia,
signifi
103-
122
-
definir uno pequeño pero
cativo, 170-172
definir el problema de, con
evaluar el impacto potencial
nega
pacien
tivo de, para pacientes, 115-117,
te, 103-105
129-130, 133
-
elegir cuándo beber, 103-107
-
experimental, 74-75
-
enfrentamiento de, 105-109
-
motivar a los clientes, 75, 84-
-
evaluar las ventajas y
85,
desventajas
de una mejoría, 115-117
-
hacer caso omiso, 105-109
-
modelo de enfermedad de,
91, 178, 184-185 -obstáculos para,
178, 181-185
-
100-
101
-
141-148
-
nociones sobre, 99-100
-
personas que presentan la
queja
preguntas para investigación
sobre,
en la bebida en exceso, 100-
101 -parcial o temporal, 107, 128-129
-
percepciones del paciente de,
52,
por, 102, 121
-
en caso de problemas
múltiples,
75, 84-88, 105-109
-
postura del terapeuta hacia
el clien
121-122
te, 132-133, 148-158
-
problemas de, 97, 99-100
-
-
salud puesta en peligro por,
175 -restricción de, 132-133, 153-158 -
97
reacción en cadena de, 33,
ritmo de, 73-74, 153-154, 173-176
Centro de Terapia Breve: abordaje
del equipo en, 38, 136
Centro de Terapia Breve: acuerdo para
el tratamiento en, 38, 136
-
Crear y volver a crear un marco:
-
caso de anorexia llevado en,
de delirios como producto de
enfermedad mental, 57 -de mejoría,
77-
153-158, 173-176
96
-
caso de bebida en exceso
-
llevado
-
en, 103-122
-
caso de depresión grave
en, 39-46
caso de problemas múltiples
-
-
tema del cambio en, 100
en caso de depresión grave, 45-47,
-
en casos de anorexia, 71,91
Credibilidad del terapeuta, posición
lle
fracasos en, 181-185
en caso de conducta obsesiva com
53-54
optimista frente a pesimista y, 50,
vado en,163-179
-
en caso de bebida en exceso, 113
pulsiva, 132
llevado
-
dentro de la normalidad, 137
93
Deberes: comprobar si se han hecho en
Círculo vicioso, romper, 142
la siguiente sesión, 148, 154, 159
Comunicación oral: mensajes intencionados frente a mensajes enviados en,
Delirios, 57-67
83
-
abordaje de la terapia breve con,
57
-ocultación, 105-109 Conducta
-
catastrófica, 22-23, 122- 123
-preocupación por, 183, 185 Conductas,
como soluciones contraproducentes, 29-
abordajes tradicionales para, 5758
-
aceptar frente a cuestionar, 56-58,
60, 64-65
32, 34
-
-
contexto de, 35
-
de la bebida en exceso, 100-
casos de, 59-64
descripción de, frente a
-
de persecución, 57-58
etiquetas
-
casos de, 59-60, 62-64
34-35, 100-101,
-
102
-
de diagnóstico,
en la depresión severa, 37-38
-
Depresión,
para,
-
32-33
-
127-128
-
reacción en cadena de
cambios en,
33
Conformidad, 182-184 Constricción: en
caso de conducta obsesiva compulsiva,
132-133
-
en caso de problemas
múltiples,
153-158
caso
de
problemas
grave, 37-46
características fundamentales en
caso de, 55
problemas definidos como,
22-23,
en
múltiples, 136-161
interacción como esencial
-
en caso de depresión profunda, 45,
56
125-128
-
buscar incoherencias internas en,
64
-
caso de, 39-46
Depresión, grave, definición, 37-38
—
vención drástica, 37
—
—
ideas tradicionales de, 37
sobre, 22-23
161
-
preocupación por catástrofe en,
184
segunda sesión en caso de,
foco en el problema frente a, 125128, 136
-
imposibilidad de cambiar de, 100-
101
44-46
—
descripciones de conductas frente
a, 34-35, 100-101, 125
--primera sesión en caso de, 39-44
—
visión interpersonal de, 15
Etiquetas de diagnóstico: desanimar,
personas que presentan la queja
en, 38-39
—
Esquizofrenia, caso de, pesimismo
derivación en, para una inter-
tercera sesión en caso de, 46-
49
-
modelo normativo de, 127-
128 Experimentación, 73-75
—
cuarta sesión en caso de, 49
—
quinta sesión en caso de, 50
—
sexta sesión en caso de, 50-51
Familia, multiproblema, 135
—
séptima sesión en caso de, 52
-
—
octava sesión en caso de, 53
Familiares como personas que pre-
—
novena sesión en caso de, 53-
sentan la queja: en anorexia, 67
54
-
—
-
seguimiento del caso de, 54-
55 Desempleo: en caso de problemas
problemas múltiples y, 135-
en bebida en exceso, 102
en depresión severa, 38-39
Fidel Castro está enamorado de mí,
caso (delirios), 60-62, 64 Fisch, R.,
múltiples, 136-161
—
terapia de, 15, 78-79
17, 60-64, 68-76, 85-91 Fobia, en caso
136 Desorden de ansiedad por separa-
de problemas múltiples, 136-161
ción, 34
Fracasos, casos: factores en, 181- 185
Desorden obsesivo compulsivo (DOC),
-
125 Diagnostic and Statistical Manual
184 French, 14
of Mental Disorders (DSM-IV), 34
Freud, S., 14 Frykman, J., 108-109
El terapeuta empuja demasiado, pro-
Hacer caso omiso de las conductas
blema, 142 Emociones, intensas, 184
adictivas, 105-109 Haley,!, 15, 114
Enfermedad mental: visión de asis-
Henry, Sylvia y Susan, caso (anorexia),
tencia gestionada de, 16
—
visiones interactivas de, 15
Enfrentamiento, de la bebida en
exceso, 105-109
Erickson, M., 73, 114, 177
Esquizofrenia, caso de, 183
falta de conformidad y, 181 -
67-77
Hipnosis, 93
Lógica frente a “lo que funciona”, en
Hombre que dijo que yo no era del
FBI”, caso (delirios), 62-64 Humor, 89
caso de depresión grave, SO-
SI
en delirios, 57-58, 60, 64-65
en problemas intimidantes, 184185
Implicación, uso de, para generar
optimismo, 93, 137 Inconformidad, 182184 Inconsciente, 14 Indecisión, 132
Malan, 14
Inspiración, esperar, 132, 146 Instituto
Marcos de referencia, 73
de Investigación Mental, 59
-
comentarios del terapeuta y, 55
Instrucción de vuelo, 185 Interacciones,
-
en caso de anorexia, 69-71
básicas para los problemas, 32-33 - en
-
caso de depresión profunda, 55
55
Interactivos, métodos, 15
Intervenciones tipo “prueba”, 114
en caso de depresión profunda,
51,
-
sonsacarlo, 51, 69-71
Medicación: derivación de pacientes
con trastorno obsesivo compulsivo
para, 125
-
derivación de pacientes deprimi
dos para, 37
Jackson, D.D., 15, 59-60 June, caso
(problemas múltiples), 136-161
-
derivación de rareza para, 163
promoción de la asistencia gestio
nada de, 16 Medición de
resultados, normativas y basadas en la
queja, 54 Miedos: explorar, en caso de
problemas múltiples, 137-143
-
Kirk, caso (conducta obsesiva compulsiva), 125-133
superar a través de tareas peque
ñas y limitadas, 153 Miriam y Al,
caso de (depresión grave), 39-46
Modelo(s): de terapia breve, 29-35
-
psicoterapia y, 29 -
Laura, caso (automutilación), 163- 179
bioquímicos, 16 Motivación al paciente,
Lógica frente a “lo que funciona”, 31-
75, 84-85,
32, 57-58 - en caso de anorexia, 71 -
93, 184
encaso de bebida en exceso, 103,
110-111
Normalización, 137
Obsesiva compulsiva, conducta,
122-
123, 125-133
Perry, H.S., 15
Personas que presentan la queja:
caso de, 125-133
-
aspectos emocionales de, 184
qentrar el problema en,
frente a eti
-
queta de diagnóstico, 125-128
terapia, 29, 38, 50, 78
-
marco de, 132
-
-
posición de restricción para,
121
132133
-
de la bebida en exceso, 102,
-
en anorexia y casos de
anorexia,
soluciones intentadas para,
128-
131
67, 78, 85
-
en depresión profunda, 38-
39 Pesimista, posición: en caso de
-primera sesión en caso de, 125-132
-
sesiones segunda a séptima
en caso
depresión grave, 51, 55
-
en casos de anorexia, 81, 87-
88,
de, 132-133
-
como personas estratégicas
en la
91-93
seguimiento del caso de, 133
Obstáculos, definir los principales,
-
reconocer la de la persona
que pre
en caso de problemas múltiple,
141-148
senta la queja, 51, 55, 81, 87- 88,
91-93 Por qué ahora?, pregunta, 166
Optimismo, usar la implicación para
Posición del paciente: en caso de
generar, 93, 137 -posición: evitar,
bebida en exceso, 110-111
46,76-77,81,91,
-
92-
93, 158
en caso de depresión
profunda, 51,
posición: usar, para motivar
a
pacientes, 85, 92-93 Ordenes “No
55
-
lo hagas”” frente a “Hazlo”, 107-108.
Véase también Restricción
en casos de anorexia, 69-71,
81,
87-89, 91
-
incapacidad de reconocer,
182183
Pacientes con desventajas socioe-
-
conómicas, 135 Pacientes voluntarios
incorporación,
frente a involuntarios, 166-167
reconocimiento e
51,55,81,87-89,91, 113, 182- 183
Paranoia: abordaje de la terapia breve
Preguntas de “Cómo”, 176-177
para, 58
Preguntas, uso de, frente a afirma-
-
abordajes tradicionales
para, 57-
58. Véase también Delirios
-
casos de, 59-60, 62-64 -
ciones, 144 Problemas incapacitantes,
122-123
-
preocupación por catástrofe en,
184
de la conducta obsesiva
compul
siva, 125-133. Véase también
Problemas serios e intimidantes
Problemas múltiples, 135-161
-
visión tradicional de la
psicotera
pia de, 135
-
caso de, 136-161
Problemas múltiples, centrarse en el
Problemas serios e intimidantes:
principal problema del paciente
modelo de terapia breve
en, 135-136
múltiples, 135-161
-
definir el principal obstáculo
en,
-
y, 29-35 -
patología duradera
y, 21-23,
29,
100-101
141-148
-
definir las acciones concretas
para,
-
145-147
-
122-123, 183-184
describir
el
principal
problema del
-
soluciones intentadas como
parte
paciente en, 136-143
-
potencial catastrófico en, 21-
23,
de, 29-32
familia de multiproblemas,
135
-
visiones de, 21-23. Véase
también
-
mejoría
en,
posición
del
terapeu
ta frente a, 148-158
-
pacientes
con
16
desventajas
socioe
-
métodos interactivos para,
15
conómicas y con, 135
-
Enfermedad mental Psicoterapia:
métodos centrados en el problema para,
-
posición restrictiva en caso
métodos psicoanalíticos
para, ix,
de,
135
153-158
-
primera sesión en caso de,
136-143
-
y, 29
-
modelos
-
pacientes con desventajas
socioe
segunda sesión en caso de,
conómicas
y, 135
143-148
-
tercera sesión en caso de,
Quejas: centrarse en, frente a las eti-
148-154
-
quetas de diagnóstico, 34-35, 125-
cuarta sesión en caso de,
128
154-158
-
quinta sesión en caso de, 159
-definir el centro de, 137-143, 181
-
sexta sesión en caso de, 160
-
incapacidad de definir, 181
seguimiento en el caso de,
-
legitimidad de las de los
-
pacien
160-
tes, 29, 137
161
Problemas serios e intimidantes: de la
bebida en exceso, 97,99-123
-
-
de, 115-117, 129, 133
conveniencia de la terapia
-
breve
mejoría de, postura del
terapeuta
para, 16-17
-
mantenimiento de las
funciones
hacia, 148-158, 173-176 -múltiples,
de anorexia, 67-97
-de automutilación, 161, 163-179
135-161
-
de delirios y paranoia, 57-64
-
por la bebida, 99
de depresión grave, 37-46
-
resultados definidos por, 54,
de
160-
-
la
conducta
obsesiva
161
compul
siva, 122-123, 125-133
-
definidos como conductas,
22-23 -incapacitantes, 122-123, 125-133
-
interacción como algo básico
para,
31-32
-
método basado en la queja
-
terapia basada en, 22-23, 29
Quiero controlar lo que bebo, caso,
103-122
Reagan, N., 108
Soluciones “no funciona”, soluciones
Realidad, de las personas que pre-
temporales o parciales como, 107-109,
sentan la queja, 31-32
-
en caso de depresión grave,
128-129. Véase también Soluciones
intentadas Soluciones intentadas:
53 Recaída, prever, 158 Relajación, 88-
cambio, en caso de automutilación,
89
171-176
Ritmo: determinación del paciente de,
—
93-95
-
en caso de conducta obsesiva
compulsiva, 132
rápido frente a lento, 73-74, 77,
—
153-158, 174-176
—
Ruesch, J., 15
en caso de depresión grave, 51, 55
en caso de bebida en exceso,
111-122
—
en casos de anorexia, 72-77, 8691
Salud, puesta en peligro; en anorexia,
67, 96
-
en automutilación, 161
-
en bebida en exceso, 118
-
en depresión grave, 37-38
-
—
blema, 29-32, 34, 82-84
—
miedo a, en problemas serios,
109, 128-129
—
para delirios variados, 57-58
184
—
para la bebida en exceso, 103
—
sonsacar, en caso de bebida
la oficina, caso (delirios), 59- 60
en
Seguimiento, de caso de anorexia, 96
-
de caso de automutilación, 179
-
de caso de bebida en exceso, 120-
121
-
exceso, 105-110, 111-113
—
de caso de depresión grave, 54-55
de caso de problemas múltiples,
160-161
Sentirse bien, creencia en, como clave
para actuar, 157 Shute, N., 101, 122
Sifneos, 14
Socializar, beber y, 122 Soluciones “no
en caso de caso de automutilación, 168-170
—
de caso de conducta obsesiva com
pulsiva, 133
-
éxito parcial o temporal con,
107-
183Sé que hay un micrófono escondido en
-
como manera de mantener el
pro
en caso de conducta obsesiva
compulsiva, 128-131
—
en casos de anorexia, 69-71, 8284, 85, 96
Sorpresa, expresión de, mejoría del
paciente, 148 Suicidio: derivación para
una intervención drástica en, 37
Suicidio: temor de, 183-184 Sullivan,
H.S., 15
funciona”, 72
Táctics of Change: Doing Therapy
Briefly (Fisch, Weakland y Segal),
23
Tentaciones, luchar con, frente a
Terapia breve: propiedad de los
pacientes de, 120-122
alternativas a, 108-109 Terapia breve:
asistencia gestionada y, 16
-
-
-
fracasos en, factores en, 181-
resultados rápidos de, 77-78
sesiones de seguimiento en, 120-
121
185
-
orígenes teóricos de, 15
-
-
para anorexia, 67-97
-
para la bebida en exceso,
problema: orígenes teóricos de, 15.
Véase también Terapia breve
100-123
-
suposiciones subyacentes a, 2935, 78-79 Terapia centrada en el
-para la automutilación, 163-179
-
situación actual de, 16-17
para la conducta obsesiva
-
clima para, en los sesenta, 15
Visión lineal, visión interactiva frente
com
pulsiva, 125-133
-
para la depresión grave, 37-
a, 32-33
Watzlawick, P., 17 Weakland, A., 18
Weakland, J.H., 15, 17, 18, 77-97, 117,
46
-
para los delirios y la
paranoia, 5764
-
para los problemas graves e
inti
midantes, ix, 16
-
para problemas múltiples,
135-161
120-122
programación de sesiones,
127, 174-175