FACULTAD DE SALUD Y BIENESTAR CARRERA DE MEDICINA ¨INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA¨ INTEGRANTES: Evelin Angélica Ortega Orellana María Valeria Vaca Cobos CURSO: 6TO ¨A¨ CÁTEDRA: Semiología II CATEDRÁTICO: Dra. Andrea Ochoa PERIODO: Marzo-Agosto 2020 ETIOPATOGENIA Se desconoce la etiología que desencadene puntualmente la Insuficiencia Renal Crónica, no obstante, se le puede atribuir varios factores según los datos del Registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), siendo las causas más predisponentes de IRC son la diabetes mellitus(30,9%) y la hipertensión arterial(23,8%), entre otras menos frecuentes se podría nombrar a glomerulonefritis, nefropatías congénitas hereditarias y nefropatías intersticiales; sin embargo usualmente, más de una causa coexisten y potencian el daño renal. (De Mier, 2019; Díaz, 2018) Las causas de la ERC se han clasificado en causas tradicionales y causas no tradicionales. Entre las primeras las más comunes son: Diabetes Mellitus Tipo II(nefropatía diabética), debido a que puede provocar alteración y daño de vasos sanguíneos y otras células renales, aumentando la presión en el sistema de filtración de los riñones; la Hipertensión Arterial como segunda causa altera los vasos sanguíneos de todo el cuerpo provocando que el filtrado del riñón no sea adecuado; la Glomerulonefritis Extracapilar indica un trastorno de los glomérulos por la inflamación de las nefronas; y la Poliquistosis Renal es de carácter hereditario que causa un gran número de quistes que pueden impedir que los riñones funcionen correctamente. (Naula, 2019; Gonzalez, 2019) Se considera que hay otros factores que también pueden jugar un papel importante, posiblemente, en combinación con el estrés por calor y deshidratación, además de exposición a algunos agroquímicos o agentes tóxicos, e incluso factores como el tabaquismo, la anemia, la obesidad, el uso de AINES u otras nefrotoxinas. (Gonzalez, 2019) Entre los factores de riesgo no modificables tenemos, la edad, por el deterioro funcional(“riñón del viejo”); Sexo del paciente, siendo masculino representa al 60% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo; Raza negra o afro-americanos, presentan mayor incidencia en diálisis de la población afroamericana, debido a la mayor prevalencia de HTA severa; Nacimiento con bajo peso está asociado a un reducido número de nefronas; y Privación sociocultural el bajo nivel social, cultural y económico. Lo señalado a continuación frecuentemente suelen ser factores predeterminantes para la progresión de IRC, catalogado también como factores modificables y de asociación variante. HTA La fisiopatología de la hipertensión arterial asociada a insuficiencia renal crónica se circunscribe a mecanismos sistémicos y renales que, mediante cambios hemodinámicos y humorales mediados por aumento de Ang II, aldosterona, endotelina-1, sobreestimulación del sistema simpático y superóxidos, sobreponen a los efectos natriuréticos y vasodilatadores del óxido nítrico, PUFAs y eicosanoides. Esto genera un estado de antinatriuresis y fibrosis progresiva mediada por activación de genes proinflamatorios, lo que induce glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial. Estos cambios perpetúan el estadio hipertensivo y generan mayor daño renal. (Nestor, 2016) Diabetes Se puede llegar a desarrollar IRC por una nefropatía diabéticas que se da por la hiperglucemia; el indicador más importante de fallo renal tanto en los diabéticos tipo 1 como los del tipo 2 es la microalbuminuria. La nefropatía diabética se caracterizada por albuminuria, elevación de la presión arterial y descenso progresivo del filtrado glomerular. (Morillas, 2017) Obesidad El sobrepeso y la obesidad son cada vez más frecuentes en los pacientes con ERC, cabe mencionar que típicamente personas con sobrepeso presentan diabetes, dicho exceso de peso se asocia a hiperfiltración glomerular. Además del riesgo de deterioro renal, generan un problema adicional para incluir a un paciente en lista de espera de trasplante. (Nestor, 2016) Tabaquismo El tabaquismo es un reconocido factor de riesgo cardiovascular, y se propone como factor independiente de riesgo renal, aunque sus mecanismos no están establecidos. Se establece que la presencia de proteinuria era más común en fumadores y más prominente en fumadores pesados. (Alba, 2016) Hiperuricemia La hiperuricemia puede ser asintomática u ocasionar enfermedades como nefrolitiasis úrica, nefropatía por ácido úrico, gota tofácea, artritis gotosa aguda e hiperuricemia asintomática. En la IRC existen varios factores que pueden aumentar los niveles de ácido úrico como el uso de diuréticos, aumento de la resistencia renal vascular, o coexistencia de resistencia a la insulina. (Nestor, 2016) Factores de riesgo inherentes a la enfermedad renal crónica La anemia y las alteraciones del metabolismo mineral y dentro de estas más concretamente la hiperfosforemia se han asociado a más rápido deterioro renal. Sin embargo, estos factores, son consecuencia del daño renal, por lo que es difícil aislar su efecto como predictores. En cualquier caso, la corrección de la anemia y de las alteraciones del metabolismo mineral están indicadas desde fases precoces de la IRC. La acidosis metabólica es frecuente en la ERC debido a la deficiente eliminación de la carga ácida por parte del riñón. Asimismo, se ha descrito como un factor desfavorable en la progresión de la IRC y deben ser prevenidos y/o convenientemente tratados. (Nestor, 2017; Morillas, 2017) EPIDEMIOLOGÍA Es difícil evaluar la incidencia y prevalencia con valores específicos, sin embargo, se puede estimar que la frecuencia de IRC en todos sus periodos revela una prevalencia a nivel mundial de entre 10% y 16% en la población adulta, con frecuencia prácticamente similar en ambos sexos. La prevalencia estimada es más alta entre los países con ingresos altos y afectaba aproximadamente al 10% de la población adulta y a más del 20% de los mayores de 60 años. Sin embargo, 1 de cada 25 adultos jóvenes de entre 20 a 39 años también tiene esta condición; las personas de raza negra poseen el doble de probabilidades de IRC que los blancos. (Gonzalez, 2019; Barrios, 2016) En América Latina, la tasa de incidencia ha pasado de 27,8 casos por millón de personas en 1992 a 234 casos pmp en el 2016, siendo la diabetes su principal causa. (Gonzalez, 2019; De Mier, 2019) La prevalencia de la IRC aumenta con el envejecimiento de la población, además de la asociación de factores de riesgo, tales como: hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo activo, diabetes mellitus, colesterol LDL elevado, colesterol HDL bajo, hipertrigliceridemia y sedentarismo. (De Mier, 2019) Según la revista correo médico de Holguín, por medio de un estudio realizado en el 2018 en Ecuador se constató que la IRC predominó, en el sexo masculino con un 63.1%, normopesos y no fumadores 51.2%. (Diaz, 2018; Gonzalez, 2017) Tomando en cuenta las estimaciones de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) y de la Tercera Encuesta de Salud y Nutrición (NANHES III por sus siglas en inglés), en el Ecuador, se estima que aproximadamente un 45 % de pacientes en estadios 4 y 5 podrían fallecer antes de iniciar tratamiento con diálisis. (Mera, 2019) CUADRO CLÍNICO La mayoría de los pacientes con IRC no presentan síntomas hasta fases avanzadas de la enfermedad, ya que la mayoría de los síntomas son el resultado de la acumulación de toxinas urémicas. (Naula, 2019; De Mier,2019) Según las investigaciones realizadas nos refleja que la mayoría de las personas que padecen de Insuficiencia Renal Crónica presentan signos y síntomas como dolor musculoesquelético crónico, fatiga, insomnio, ansiedad, depresión, anorexia, vómitos, náuseas, edemas, disnea, disuria, prurito, entre otros. (Naula, 2019) No obstante, se los pueden atribuir a otras patologías, causando un diagnóstico tardío, por lo mismo que se debe hacer hincapié en las manifestaciones íntegras del individuo, dividiéndolas por sistemas para una mejor valoración: Tabla 1. Manifestaciones clínicas y bioquímicas más frecuentes en la IRC (Lorenzo V. 2019) También se puede dar una agrupación de signos y síntomas por etapas, las cuales se describen de la siguiente manera: Etapa 1 Hipertrofia renal e hiperfiltración: Aumento del tamaño del riñón y aumento de eGFR. Etapa 2 Lesión renal sin evidencia clínica: Engrosamiento de membranas basales y aumento de volumen mesangial, patrones histológicos en DM2 y microalbuminuria intermitente Etapa 3 Enfermedad diabética renal intermitente: Microalbuminuria persistente, Inicio de AHT y sin reducción en eGFR. Etapa 4 Enfermedad diabética renal establecida: Presencia de proteinuria o macroalbuminuria, AHT en la mayoría de los casos, comienza la pérdida de eGFR, lesiones histológicas características: glomeruloesclerosis diabética, fibrosis intersticial, atrofia tubular, hialinosis arteriolar. Etapa 5 Insuficiencia renal: Pérdida progresiva de TFGe, la HTA y la retinopatía diabética se presentan casi continuamente, inicio de síntomas urémicos y asociados. (Gómez, 2018) Además, las enfermedades asociadas, mismas que pueden ser factores desencadenantes de la enfermedad, presentan manifestaciones similares, como el edema periférico, disnea, anemia, enfermedad cardiaca, calambres en extremidades inferiores, disfunción sexual, disminución de la libido, amenorrea, etc., siendo las más frecuentes la hipertensión arterial y la nefropatía diabética; Incluso llegando a estar relacionado con el consumo de fármacos. (Mojena 2018) Los criterios clínicos de sospecha de la IRC más significativos son el deterioro progresivo del FG y/o aumento de creatinina sérica, alteraciones electrolíticas o del sedimento urinario, albuminuria, riñones pequeños o alteración estructural en prueba de imagen. (De Mier,2019) TRATAMIENTO DIÁLISIS Hemodiálisis Es un tratamiento depurativo sustituyendo las funciones principales del riñón a través de unos tubos blandos hacia una máquina de diálisis caracterizando por un régimen terapéutico complejo influyendo en el bienestar del paciente. La hemodiálisis se realiza de 3-4 horas por día (1 sesión) / 3 veces a la semana. Filtrando hasta 4 litros por sesión. La hemodiálisis es un procedimiento que con lleva riesgos de reacciones adversas infecciosas y no infecciosas, tanto por Factores propios del huésped como derivados del procedimiento. (Mera G, 2017; Naula,2019) Diálisis peritoneal. Es un procedimiento quirúrgico que permite la depuración sanguínea con la finalidad de eliminar los desechos tóxicos y líquidos del organismo, a través del peritoneo mediante un catéter que tienen la finalidad dializar la entrada y salida de la cavidad abdominal. (Naula,2019) TRASPLANTE RENAL El trasplante renal de donante vivo Los donantes suelen ser familiares de la persona enferma: cónyuge, padres, hermanos o alguien cercano a la familia. La ventaja de este tipo de trasplante es que se puede realizar cuando la enfermedad renal está ya muy evolucionada sin necesidad incluso de requerir diálisis. (Vera, 2018) El trasplante renal de donante cadáver La dificultad es que el receptor difícilmente puede trasplantarse antes de haber hecho diálisis durante un determinado período de tiempo, cuya duración va a depender de las características clínicas del paciente, del grupo sanguíneo y de la edad.(Vera, 2018) Antes de realizar el trasplante, se realiza un estudio exhaustivo del paciente con enfermedad renal crónica para descartar situaciones médicas que lo desaconsejan. Hay que tener en cuenta que 45 personas de cada 100 no pueden someterse a un trasplante renal por razones médicas. (Vera, 2018) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA IRC Entre el tratamiento farmacológico tenemos los hipotensores, fármacos para el control de la presión arterial elevada, los diuréticos con el objetivo de mantener un buen volumen de orina y evitar la retención de líquidos, los quelantes del fósforo para reducir la absorción del fósforo para evitar que se acumulen en el organismo, eritropoyetina con el fin de estimular la producción de glóbulos rojos, los Quelantes del potasio los cuales son útiles para reducir la absorción del potasio de la dieta, los inmunosupresores en el caso de ser trasplantado, se deben tomar fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo del trasplante renal y por último los suplementos de calcio y la Vitamina D (Carretero, 2018) Tabla 2. Manejo terapéutico de la IRC y patologías asociadas (Lorenzo, 2019) Además, se deben evaluar periódicamente los fármacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotóxicos, ajustar la dosis de los que se eliminan por vía renal, medir niveles séricos en algunos casos y comprobar posibles interacciones medicamentosas. Para determinar en qué momento se debe derivar a los pacientes con ERC a nefrología, en general se recomienda hacerlo cuando la tasa de FG es menor de 30 ml/min (estadio 4) esto permitirá una adecuada preparación para el tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante. También se recomienda el seguimiento conjunto del médico de atención primaria con el nefrólogo desde etapas más tempranas de la ERC (Lara, 2019) El estilo de vida y alimentación es primordial para controlar y prevenir o disminuir las complicaciones de presentar IRC para ello se recomienda realizar 30-60 minutos de ejercicio moderado de 5 días por semana, dejar de fumar y conseguir un peso saludable. El control de la obesidad y el abandono del hábito tabáquico constituyen un objetivo principal en el tratamiento como medida de prevención cardiovascular global y para frenar la progresión de la IRC. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse. Se debe tener en cuenta la función renal del paciente y los factores de riesgo que requieran alguna restricción específica. En pacientes con IRC e hipertensión arterial se debe restringir la sal a menos de 5 g/día. Si no presenta dislipidemia o intolerancia a los hidratos de carbono, debe tener alto contenido calórico con base en grasas e hidratos de carbono. Se recomienda una ingesta máxima proteica de 0,8 g/kg/día en pacientes diabéticos y no diabéticos. (Servan, 2019; Morillas, 2017) COMPLICACIONES Anemia La principal causa de anemia en la IRC es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena. Esta hormona actúa sobre la diferenciación y maduración de los precursores de la serie roja. La anemia asociada a la IRC es habitualmente normocítica, normocrómica e hipoproliferativa. Se relaciona con una baja respuesta de la médula ósea, producción aumentada de hepcidina y disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis. Otros factores que pueden contribuir a la anemia en la IRC son: déficit de hierro o de folato, toxinas urémicas, hemólisis, intoxicación por aluminio, etc. (De Mier, 2019) Alteraciones del metabolismo óseo mineral La combinación de anormalidades en calcio, fósforo, PTH y en el metabolismo de la vitamina D constituyen una complicación frecuente de la IRC. La concentración de fósforo sérico incrementa con el deterioro de la función renal, siendo manifiestamente elevada a partir del estadio 4 de la IRC. En la IRC se produce un aumento de la concentración de fósforo y PTH con niveles de calcio bajos, normales o elevados. Se traduce en anormalidades en el remodelado óseo y en la mineralización que incrementan la fragilidad ósea y la calcificación a nivel vascular. Conforme progresa la IRC, incrementa el déficit de vitamina D activa, por lo que se produce hipocalcemia e hiperparatiroidismo. (De Mier, 2019) Acidosis metabólica Es una complicación frecuente de la IRC. Se debe a la incapacidad de excretar ácidos, la cual empeora con la disminución de la reabsorción de bicarbonato. La prevalencia y gravedad de la acidosis aumenta conforme empeora la IRC. (De Mier, 2019) Las complicaciones más comunes son eventos de tipo cardio y cerebrovasculares entre los principales están incluidos el accidente cerebro vascular, disfunción del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio, seguido de la hipotensión con un que la mayoría de ocasiones suele manifestarse durante la hemodiálisis. También encontramos la sepsis o infecciones, al igual que la anemia debido al déficit de la función renal. Por otro lado, la complicación menos frecuente es la hemorragia digestiva. (Cañarte, 2020; Mojena, 2018) Las complicaciones en la hemodiálisis frecuentemente es la hipotensión, calambres musculares y las náuseas. De manera menos frecuente se puede presentar prurito, infección de acceso vascular, Isquemia distal, bacteriemia asociada al catéter. (Mera, 2017) Mientras tanto las complicaciones que se dan en la diálisis peritoneal son la perforación o laceración de una víscera o vaso sanguíneo, la fuga de líquido, la falta de flujo, puede causar dolor y erosión del cuff. Las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal, van a ser por su frecuencia, por lo que limitan la continuidad de la técnica, y por lo que deterioran la calidad de vida del paciente (Casas R. 2016) BIBLIOGRAFÍA ● De Mier, MVPR, García-Montemayor, V., López, RO, Peregrín, CM y Cabrera, SS (2019). Insuficiencia renal crónica. Medicina - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12 (79), 4683–4692. doi: 10.1016 / j.med.2019.05.022 ● Lorenzo V. Enfermedad Renal Crónica. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds). http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-diaarticulo-enfermedad-renal-crnica-136 ● Naula Domínguez, V.S., Pauta P. Miro, M.E. (2019) Insuficiencia renal crónica (trabajo de titulación). 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