TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Facultad de Ciencias Médicas
Dr. “Faustino Pérez Hernández”
Sancti Spíritus
TÍTULO: Comportamiento de la Hipertensión Arterial en
el Consultorio 13. Venegas 2013-2014
AUTOR: Dr. Roberto Lema Balla.
Tesis para optar por el título de:
Especialista de Primer grado en Medicina
General Integral.
TUTOR: Dra. Lay de la Caridad Rodriguez.
Especialista de Segundo Grado Medicina General Integral.
2014
“Año del 56 de la Revolución.”
AGRADECIMIENTOS.
Quiero expresar mis sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que
tuvieron la gentileza de dejar sus memorias en la entrevista realizada.
A mi familia:
Por su apoyo incondicional y esmerada dedicación para que este
trabajo sea culminado exitosamente.
A todos, Muchas gracias.
DEDICATORIA.
Dedico este trabajo:
A mis padres: Que sembraron en mí sus existencias y aún arrancan sudor de sus
entrañas porque yo siga ascendiendo a pesar de la lluvia.
A ellos, les debo todo.
A mi hermano: Paradigma eterno en mi camino desde niño, por formar parte de
aquello que siempre quise ser.
Para él, mi constancia.
PENSAMIENTO.
Nosotros ahora estamos avanzando hacia el perfeccionamiento,
avanzando hacia algo que se puede calificar con una palabra;
Una medicina de excelencia.
Fidel Castro Ruz.
_______
ÍNDICE.
Pág.
Síntesis.
Introducción……………………………………………………………………….
1
Capítulo 1: Marco Teórico Contextual de la investigación……………..
9
Capítulo 2: Metodología…………………………………………………………
39
Capítulo 3: Presentación y análisis de los resultados……………………
44
Conclusiones…………………………………………………………………….
53
Recomendaciones………………………………………………………………..
54
Referencias Bibliográficas……………………………………………………..
55
Bibliografía………………………………………………………………………… 58
Anexos.
___________________________________________________________SÍNTESIS
La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la
salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Se realizó un
estudio descriptivo retrospectivo con el objetivo de Describir el comportamiento de la
hipertensión arterial en la población del Consultorios Médicos # 13 Venegas
perteneciente al Policlínico “Mario Muñoz Monroy”, en el período comprendido del 20
de Enero del 2013 al 4 de julio del 2014. Se tomó como muestra 147 pacientes
hipertensos dispensarizados en el consultorio médico coincidiendo con la población a
estudiar de dicho consultorio, teniendo en cuenta los
criterios de inclusión y
exclusión. durante el estudio , los datos para la investigación se obtuvieron a partir
de una encuesta y revisión de las Historias Clínicas Familiares e individuales, la
información obtenida
se presentó en tablas con expresión conceptual, cuyo
resultado más relevante fue el predominio del sexo masculino (59.16%), aumentó
con la edad, sobre todo a partir de la quinta década de la vida, entre los factores de
riesgo, el stress y el hábito de fumar fueron los más importantes. el estadio de
hipertensión más frecuente es el estadio I con el 80.27 %. Predominó la asociación
del tratamiento farmacológico y no farmacológico solo un 16.32 %. Se recomendó
incentivar el trabajo por parte del médico y enfermera de la familia con programas
educativos, con el fin de disminuir los factores de riesgo asociados a la hipertensión
arterial, para mejorar el estado de salud de la población y contribuir a una calidad
de vida adecuada.
_____________________________________________________INTRODUCCIÓN
La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la
salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa
por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para
otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia
Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye
significativamente a la Retinopatía.
Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la HTA con el
desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que su control reduce la
morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia
Cardiaca, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Renal.
La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa.
El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial (PA) es un
desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las
instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del
riesgo que significa padecer de
HTA nos obliga a ejecutar una estrategia
poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la
presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo
asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles
inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el
alcoholismo y la obesidad.
Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con
medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar
expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo,
tienen alta
probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la
terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras
tensiónales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un
pilar para obtener estos beneficios.
La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140
mm de Hg. o más ( se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una
1
presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la
desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive.
Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas, según su edad,
otras cifras de presión arterial. (1)
En el mundo se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15
millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por
enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica, y la
HTA está presente en la mayoría de ellas. En la mayor parte de los países existe
una prevalencia del 15 al 30 %. En Estados Unidos se estiman 50 millones de
pacientes con HTA, y se informa de unas 60 000 muertes anuales directamente
provocadas por la HTA. En Cuba se estiman 2 millones de pacientes hipertensos, y
la mortalidad por la enfermedad presenta cifras que oscilan entre 7,3 y 9,4 × 100
000 habitantes en los últimos años.
La
incidencia
de
emergencias
hipertensivas
ha
ido
reduciéndose
en
correspondencia con el avance de las medidas fármaco terapéuticas, y en la
actualidad constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. Por el contrario,
las urgencias hipertensivas continúan siendo frecuentes, y en el Cuerpo de Guardia
del Centro Médico de Diagnóstico Integral, constituyen aproximadamente entre el 4
y el 5 % de todas las consultas (observaciones no publicadas extraídas de los
reportes estadísticos del centro). Por ser esta enfermedad uno de los principales
motivos de consulta en el Cuerpo de Guardia y una de las causas más frecuentes
de pérdida de días socialmente útiles e invalidez como resultado de las
complicaciones, se decide realizar este estudio, con el objetivo de caracterizar a los
pacientes según variables de interés, clasificar el tipo de crisis hipertensiva,
identificar los síntomas y signos más frecuentes que se presentaron en las crisis
hipertensivas, y las alteraciones electrocardiográficas prevalentes. (2)
La HTA es un problema sanitario mundial extraordinario, muy común, de extensas
consecuencias, desastrosas a veces, que puede permanecer asintomática hasta
etapas muy avanzadas, por lo que algunos la designan como la asesina silenciosa. El
Comité de Expertos de la OMS definió como hipertenso a todo anciano (mayor de 65
2
años) que presente cifras de TAS igual o mayor de 140 mmHG y 90 mmHG, o más de
TAD o ambas, registradas en 3 mediciones tomadas en ocasiones distintas.
La HTA no constituye un problema obligado del envejecimiento, obedece a diferentes
causas y mecanismos patogénicos, cambios arteriales, disminución de la sensibilidad
de los barorreceptores, cambios iónicos renales y factores nutricionales, entre otros.
La fisiopatología de la HTA en los ancianos se corresponde fielmente con la teoría del
"Mosaico Patogénico de Irving Page", que involucra diferentes mecanismos.
Esta, en los senescentes, exhibe peculiaridades propias, como: el predominio de la
HSA, manifestaciones de lesiones en órganos diana (angina de pecho, ataques
transitorios de isquemia cerebral e infartos cerebrales, claudicación intermitente y
otros), todos de gran relevancia, por lo que es de mucho interés de los profesionales
de la salud, que profundizan cada día más para buscarle soluciones adecuadas a
estos problemas. Por todo ello nos propusimos trabajar en la esfera de la
identificación de algunos aspectos clínico epidemiológicos en un grupo de hipertensos
en edad geriátrica en nuestra área de salud. (3)
Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida en la mayoría de
los países, ha propiciado que una gran cantidad de personas transite hacia el
envejecimiento. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un
15% y el 30%. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que
después de los 50 años casi el 50% de la población padece de HTA. En muchos
países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso
de medicamentos.
En Cuba la prevalencia es de 30 % en zonas urbanas y 15 % en las rurales.
Entre los factores que guardan mayor relación con la HTA se señalan: edad, sexo,
raza, herencia, hábitos de alimentación, peso corporal y lípidos plasmáticos (.19)
La hipertensión arterial se considerada el principal problema de salud en los países
desarrollados como Estados Unidos de Norteamérica, Canada y la Unión Europea.
En Cuba es una de las enfermedades frecuentes en la población mayor de 15 años,
constituye un factor de riesgo modificable muy importante en enfermedades graves
3
como son cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico (AVE), insuficiencia
cardiaca e insuficiencias renales.
El Sistema de Vigilancia en Salud debe ser integral y atender al individuo como ser
biopsicosocial, la familia y la comunidad, incluido el ambiente y el medio social .
Surge a partir de los años 50 en Alemania después de la II Guerra Mundial. En Cuba
con la implementación del documento programático OPD- 2000, la aparición de
enfermedades emergentes y otras reemergentes, el desarrollo e implementación de
Programas y Estrategias de trabajo en el MINSAP, son algunos de los factores que
condicionaron la necesidad del surgimiento de un Sistema Nacional de Vigilancia en
salud ( UATS ) . , , .
La Hipertensión Arterial está distribuida en todas las regiones del mundo, atendiendo
a múltiples factores de índole económico, social, cultural ambiental y étnicos.
La prevalencia ha estado en aumento, en el mundo se estima que 691 millones de
personas la padecen. De los 15 millones de personas fallecidas por enfermedades
circulatorias, 7.2 millones son por Enfermedades Coronarias del corazón y 4.6
millones por Enfermedad Vascular Encefálica; la Hipertensión Arterial está presente
en la mayoría de ellas.
La frecuencia de la Hipertensión Arterial aumenta con la edad, demostrándose que
después de los 50 años casi el 50 % de la población la padece: En cuanto a su
etiología es desconocida en el 95 % de los casos, identificándose como esencial o
primaria, el restante 5 % es debido a causas secundarias.
Numerosos estudios realizados demostraron su asociación con otras afecciones
como la obesidad, los individuos con inactividad física; Diabetes Mellitus de larga
duración, el incremento de la ingestión de alcohol, el tabaquismo, la gota,
hiperuricemia.
Durante el año 1995 se realizó una Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y
Actividades Preventivas, ésta corroboró lo que otros estudios territoriales efectuados
en Cuba habían encontrado en cuanto a la prevalencia de la Hipertensión Arterial al
registrarse un 30, 6 %.
4
La prevalencia estimada en nuestro país está alrededor de los 2 millones de
hipertensos, no obstante el informe de dispensarizados de hipertensos en 1996
aportó que sólo el 8.8 % de la población adulta estaba bajo este método activo de
control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una
gran masa de hipertensos no están detectados, muchos no tratados y similar cuantía
no controlados.
La OMS estima que una disminución de 2 mm de Hg en la presión arterial media de
la población, produce una reducción de 6 % en la mortalidad anual por accidentes
cerebrovasculares, el 4 % para las cardiovasculares y un 3 % para todas las causas
asociadas.
En la provincia Granma, según datos estadísticos la prevalencia de esta enfermedad
es de un 6, 6 % con un total de 72302 hipertensos, y el estimado de enfermos para la
provincia es de 142872.
En el Municipio Manzanillo al concluir la dispenzarizacion se encontraban
dispensarizados 7762 para el 7,4 %, y se estima que deben de existir 25 162
hipertensos.
Estudios realizados en otras provincias como por ejemplo Cienfuegos que tiene una
prevalnecia de 43, 9 % y en el Consultorio No. 7 del Policlínico Docente Ignacio
Agramonte se determinó una prevalencia de 28, 1 % de la población mayor de 15
años . (5)
En la provincia de Santis Spíritus según datos del departamento estadístico
provincial se estima que existen 24.6%de pacientes hipertensos. (6)
. Según el departamento estadístico del municipio Yaguajay reporto el 2012 una
prevalencia de 25.8%. (7) Estudios epidemiológicos realizados en el área de salud
de Venegas evidencia el ascenso de pacientes dispensarizados por Hipertensión
Arterial en los últimos 5 años y específicamente en el departamento de estadísticas
reporto en el año 2013 de un total de 147 pacientes
diagnosticados como
hipertensos el CMF #13 del área de Venegas tiene una población de 803 habitantes
de ellos 147 están diagnosticados como hipertensos lo que constituye el 18.3% de la
población más de la mitad sufren de complicaciones por esta causa lo que ha sido
5
evidenciado por el Análisis de la situación del salud del consultorio por lo que se
hace imprescindible profundizar en la temática, ante la cual surgen ciertas
interrogantes.( 8)
Problema científico:
¿Cómo se comporta la Hipertensión Arterial en el CMF #13 del área de salud
Venegas?
 Preguntas científico:
¿Cuál es la Edad y el Sexo de los pacientes hipertensos del CMF #13 de Venegas?
¿Cuáles son los Factores de Riesgo y Complicaciones que presentan los pacientes
hipertensos del CMF #13 de Venegas?
¿Cuál son los Estadios de la Hipertensión Arterial y uso del tratamiento de los
pacientes hipertensos del CMF #13 de Venegas?
Objetivos
Objetivo general:
 Describir el comportamiento de la Hipertensión Arterial en el CMF #13 área de
salud Venegas 2013.
Objetivos específicos:
 Caracterizar los pacientes en estudio según las variables socio demográficos.
 Identificar cuáles son los factores de riesgo relacionados con Hipertensión
Arterial en él. CMF #13 de Venegas.
 Clasificarla Hipertensión Arterial
según el estadio y la aplicación del
tratamiento en los pacientes hipertensos del CMF #13 de Venegas
 Señalar las complicaciones más frecuentes de la Hipertensión Arterial. en el
CMF #13 de Venegas.
 Evaluar la utilización del Tratamiento farmacológico y no farmacológico de la
Hipertensión Arterial en el CMF # 13 de Venegas.
6
Justificación del estudio
El
médico de la familia es el eslabón más importante de la gran cadena que
constituye el sistema nacional de salud pone a nuestro país en una situación de
privilegio en la lucha mundial contra los efectos del ascenso de las cifras de presión
arterial (PA.)
Por la importancia del control de la HTA como enfermedad y a su vez como factor de
riesgo de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el conocimiento
cabal del modo de activación del personal que labora en la atención primaria de
salud, constituye un objetivo y propósito de primer orden del Ministerio de Salud
Pública.
Aporte Práctico:
Los resultados del presente estudio permitieron identificar el comportamiento de la
Hipertensión Arterial en el CMF # 13 de Venegas, lo que facilitó diseñar nuevos
programas en la atención primaria de salud, para perfeccionar la calidad de los
servicios ·
De forma general puede decirse que los resultados
que se obtuvieron
con la
presente investigación permitirán elaborar estrategias integrales de intervención
dirigidas a los pacientes hipertensos a nivel individual, familiar y comunitario, que
conduzcan al mejoramiento de la calidad de vida de los mismos y de esta forma
alcanzar una calidad de vida adecuada ..
El informe se presenta en tres capítulos
En el primer capítulo se ofrecen consideraciones teóricas generales que resultan
esenciales para fundamentar la propuesta que se realizan.
En el segundo capítulo se expone el diseño metodológico empleado para
caracterizar la hipertensión en el adulto mayor en el área de salud según los
objetivos planteados.
7
En el tercer capítulo se realiza el análisis y discusión de los resultados obtenidos en
la investigación realizada en correspondencia con las tareas trazadas, así como las
conclusiones derivadas del mismo.
8
CAPITULO 1. MARCO TEÓRICO.
La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la
salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa
por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para
otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia
Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye
significativamente a la Retinopatía .
Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la HTA con el
desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que su control reduce la
morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia
Cardiaca, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Renal.
La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa.
El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial (PA) es un
desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las
instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del
riesgo que significa padecer de
HTA nos obliga a ejecutar una estrategia
poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la
presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo
asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles
inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo , el
alcoholismo y la obesidad.
Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con
medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar
expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo,
tienen alta
probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la
terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras
tensionales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un
pilar para obtener estos beneficios.
9
La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140
mm de Hg. o más ( se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una
presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la
desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a
adultos. En los niños están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial.
Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas, ( ver en mediciones de
la PA, el Monitoreo Ambulatorio
de la Presión Arterial: MAPA) , se ha podido
establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que
normalmente tiene durante el día. La cifra más baja corresponde al sueño profundo
de las 3 de la madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su
nivel más alto entre 11:00 am y 12:00 m. ; se mantiene hasta las 6:00 pm en que
comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la
madrugada. En la mayoría de las personas, hipertensos o no, la presión arterial
disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las cifra
promedio del día. Se les denomina DIPPER cuando no ocurre este descenso se les
denomina personas No-DIPPER.
Otras definiciones o tipos de hipertensiones
Hipertensión Sistólica Aislada (HSA): Es más frecuente en personas de más de 65
años de edad. Se considera así cuando la PA sistólica es = o > de 140 mmHg y la
PA diastólica es < de 140 mmHg.
Hipertensión de la Bata Blanca : Se consideran con este tipo de hipertensión a las
personas que tienen elevación habitual de la PA durante la visita a la consulta del
médico, mientras es normal su PA en el resto de la actividades .
Hipertensión Refractaria o Resistente: Es aquella que no se logra reducir a menos
de 160/100 mmHg con un régimen adecuado terapéutico con tres drogas en dosis
máximas, siendo una de ellas un diurético.
Hipertensión Maligna: Es la forma más grave de HTA ; se relaciona con necrosis
arteriolar en el riñón y otros órganos. Los pacientes tiene insuficiencia renal y
retinopatía hipertensiva grado II –IV.
10
Hipertensión
primaria.
La
hipertensión primaria
(esencial)
es de
etiología
desconocida; no es probable que sus diversas alteraciones hemodinámicas y
fisiopatológicas sean consecuencia de una causa única. La herencia es un factor
predisponente pero el mecanismo exacto no está claro. Los factores ambientales
parecen actuar tan sólo en personas genéticamente sensibles.
Hipertensión secundaria. La hipertensión secundaria acompaña a la enfermedad
parenquimatosa renal.
Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas, se ha
podido
establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente
tiene durante el día. La cifra más baja corresponde al sueño profundo de las 3 de la
madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto
entre 11:00 am y 12:00 m. ; se mantiene hasta las 6:00 pm en que comienza de
nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la madrugada. En la
mayoría de las personas, hipertensos o no, la presión arterial disminuye entre un
10% a un 20% durante la noche en relación con las cifra promedio del día.
Al menos deberán hacerse dos determinaciones de la PA durante 3 d antes de
diagnosticar a un paciente como hipertenso. En los enfermos con un rango de
hipertensión bajo y, sobre todo en los enfermos con una marcada labilidad de la PA,
es aconsejable realizar más determinaciones de ésta.
En casos
especiales es recomendado
el Monitoreo Ambulatorio de la Presión
Arterial (MAPA) . En nuestro país contamos con los equipos de medición automática
para ello, el HIPERMAX, de fabricación nacional, Con estos equipos es
11
posible la medición periódica de la
PA, que se puede programar
para una
frecuencia de 10, 15 o 30 minutos durante el día y de 1 a 2 horas durante la noche
o periodo de sueño.
El MAPA está indicado en:
Diagnóstico de Hipertensión de la Bata Blanca
Hipertensión refractaria o resistente
Sospecha de Feocromocitoma
Necesidad de distribuir las dosis de medicamentos
Mediante el MAPA se consideran cifras de Hipertensión Arterial cuando los
promedios diurnos son
superiores a 135 mmHg para la PAS y o de 85 mmHg
para la PAD
Ver en definiciones los conceptos de Dipper y No-Dipper
determinados por el
MAPA. (9)
La hipertensión arterial es la ECEA de mayor prevalencia mundial.2 En México en el
año 2000 la prevalencia informada de HTAS entre los 20 y 69años fue del 30.05%,
es decir, más de 15 millones de mexicanos, en dicho grupo de edad.3,4 Los estados
del Norte de la república, alcanzaron cifras de prevalencia aún mayores.
Lamentablemente el61% de los hipertensos detectados en la encuesta nacional
2000, es conocieron ser portadores del mal, situación que es de extrema importancia
ya que, en general, en México el paciente acude al médico cuando ya han
transcurrido varios años desde el inicio de su HTAS y, probablemente, ya habrá en
su mayoría algún grado de daño a órganos
blanco.4 Además, de los que fueron detectados como conocedores de su
enfermedad, sólo la mitad estaba bajo tratamiento farmacológico antihipertensivo, y
de éstos, sólo el 14.6% mostró cifras consideradas de control (< 140/90 mm Hg).Lo
anterior sin contar que el criterio reciente para control en el paciente diabético o con
daño renal, debe ser más estricto (< 130/80 mm Hg). De manera que, de forma
rigurosa, se estima que solamente ~10% de la población hipertensa en México está
realmente en control óptimo. Lo anterior podría contribuir a explicar el porqué nuestra
12
tasa de urgencias hipertensivas y eventos vasculares cerebrales, insuficiencia renal
crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y retinopatía, entre otros, van
en aumento y no en reducción como en otros países.
La prevalencia de HTAS guarda estrecha relación con la edad, medio ambiente-estilo
de vida,
género y factores co-mórbidos, tales como diabetes, obesidad, dislipidemias,
tabaquismo y predisposición genética.9 Además, no sólo es la gravedad de la HTAS,
sino su interacción con estos factores, lo que determina la magnitud y velocidad de
progresión de daño a órgano blanco, situación que debe considerarse primordial para
el establecimiento de un tratamiento médico racional.
Es por ello que durante la lectura de estas recomendaciones no se deben perder de
vista las características individuales del paciente portador de HTAS.10 Es importante
reconocer que la mayoría de los lineamientos internacionales están basados en
estudios realizados en población anglosajona y/o caucásica. En general, éstos
incluyen a pacientes con edad ≥ 55 años. Sin embargo, en México la distribución
poblacional es aún de tipo piramidal, es decir, la mayor parte de la población adulta
se ubica entre los 20 y 54 años. Así, si bien es cierto que la prevalencia de la HTAS
en términos porcentuales se relaciona de manera directa con la edad, al cuantificar el
número absoluto de pacientes portadores de HTAS, se encontró que en México el
~75% de los hipertensos, tienen menos de 54 años de edad.14 Por lo tanto,
debemos desmitificar que la hipertensión es una enfermedad de gente adulta mayor.
En general, la HTAS en sus inicios es asintomática, o bien, produce síntomas
inespecíficos que difícilmente el paciente los asocia a la misma.
Así, en el año 2000 se encontró que el 20% de los pacientes entre 20 y 35 años de
edad conocían
ser portadores de HTAS, mientras que casi el 50% de los pacientes entre 55 y 69
años de edad lo reconoció.14,15 Por ello, el abordaje de nuestras recomendaciones
estará en relación con grupos de edad y género, contemplando simultáneamente la
co-existencia de otros factores de riesgo, aplicando así, el método denominado
“Consolidación Conjuntiva”. Este modelo de análisis multicategórico, enfatiza que, el
13
abordaje clínico-terapéutico del paciente con HTAS debe hacerse en razón de sus
características individuales y en el contexto de la presencia o no de otros factores de
riesgo. Este método es aplicable también a cualquiera de las ECEA.(10)
CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA
La clasificación para adultos de 18 años y más que a continuación presentamos
tiene el propósito de identificar
individuos en riesgo de padecer hipertensión
arterial, así como facilitar una guía práctica para el tratamiento y evolución de los ya
enfermos.
La identificación de los distintos factores asociados presentes o no en el individuo
será quien decida al médico a establecer las acciones pertinentes para cada
paciente.
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
(SEGÚN CIFRAS)
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAS *
(Según VII Reporte del JNC-2003)
Categoría
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
Normal
Menos de 120
y
Menos de 80
Prehipertensión
120-139
o
80-89
140-159
o
90-99
Hipertensión**
Grado 1
Grado 2
160 o más
100 o más
* Basadas en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o
más visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presión arterial sistólica o
diastólica caen en diferentes categorías la más elevada de las presiones es la que
se toma para asignar la categoría de clasificación.
14
** Se clasifica en Grados y no en Estadios como en la anterior edición
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
A.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL O PRIMARIA (90 A 95 % )
B.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA (5 A 10 %)
1.-RENALES
PARENQUIMATOSAS:
Glomerulopatias primaria y secundarias
Pielonefritis cronoca
Nefritis Intersticial
Nefropatía Diabética
Enfermedades del tejido conectivo
Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms)
Quiste renal y riñón poliquístico
Anormalidades del desarrollo
Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma)
OBSTRUCTIVAS :
Hidronefrosis
RENOVASCULARES (NEFROPATIA ISQUEMICA)
Ateroesclerosis
Displasia fibromuscular
Trombosis o embolia
Renopriva:
Insuficiencia renal crónica
Estado anéfrico
15
Otras (Tumores,arteitis, pseudoxantoma elático)
2.-ADRENALES
MINERALOCORTICOIDES:
Aldosteronismo primario
Aldosteronismo idiopático
Desoxicorticosteronismo
hidroxi-dexoxicorticosteronismo
Síndrome de deficiencias de hidroxilación
FEOCROMOCITOMA
ENFERMEDAD DE CUSHING
SINDROME ADRENOGENITAL
3.-OTRAS ENDOCRINOPATIAS:
Hipertiroidismo
Mixedema
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
4.-COARTACIÓN DE LA AORTA
5.-TOXEMIA DEL EMBARAZO
6.-HIPERTENSIÓN NEUROGÉNICA:
Aumento de presión intracraneal Isquémica
Neuroblastoma
Neuropatía (porfiria, intoxicación por plomo)
Sección medular
Encefalitis
16
Poliomielitis bulbar
Síndrome diencefálico (Page)
Porfiria aguda
Intoxicación por plomo
7.-HIPERTENSIÓN POR DROGA
Anticonceptivos orales
Inhibidores de monoamino-oxidasa con tiramina
Simpaticomiméticos (descongestionantes nasales)
Esteroides
AINES
Ciclosporina
Antidepresivos tricíclicos. Inhibidores de la M.A.O
8.-OTRAS HIPERTENSIONES
Hipercalcemia
Síndrome carcinoide
Apnea del sueño
Las hipertensiones más frecuentes entre las secundarias son:
Renales (parénquima): 3% de las hipertensiones.
Renovasculares (estenosis de arteria renal): 0.5 a 1.5% de las hipertensiones
Aldosteronismo Primario: 0.1 a 1% de los hipertensos
Feocromocitoma: 0.5% de los hipertensos (11)
La HTA constituye un problema de salud pública en casi todo el mundo (se calcula
que 691 millones de personas la padecen), no sólo porque es una causa directa de
discapacidad y muerte, sino porque ella constituye el factor de riesgo modificable
más importante para la cardiopatía coronaria (primera causa de muerte en el
17
hemisferio
occidental),
enfermedad
cerebrovascular,
insuficiencia
cardíaca
congestiva, nefropatía terminal y la enfermedad vascular periférica.
Su prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes, lo cual se
explica en parte por los nuevos valores tensiónales que en la actualidad se aceptan.
También varía de un lugar a otro, y dicha variabilidad está en dependencia de las
particularidades genéticas y ambientales que caracterizan cada región. Así, por
ejemplo, en los EUA oscila entre 30 y 37,9 %; es un poco mayor en el hombre que en
la mujer, y los afro estadounidenses tienen una prevalencia e incidencia mayores en
comparación con sectores de la población blanca. En Cuba la prevalencia es de 30
% en zonas urbanas y 15 % en las rurales. En nuestro país hay alrededor de 2
millones de hipertensos.
Como se trata de una enfermedad crónica que evoluciona en forma silente durante
muchos años, no resulta fácil establecer el número de personas que se convierten en
hipertensos cada año, por lo cual la incidencia de la HTA es difícil de precisar.
La mortalidad por HTA se produce por la enfermedad cerebro vascular, infarto del
miocardio, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal terminal y por complicaciones de
la enfermedad vascular periférica. Generalmente, las estadísticas de mortalidad se
confeccionan basadas en los certificados de defunción, donde no se recoge la
hipertensión como causa básica y, por tanto, no se refleja el impacto de esta afección
en la mortalidad de un país.
Para tener una idea de la verdadera importancia de la HTA en la mortalidad de un
determinado lugar, la OMS recomendó que se atribuyera a esta dolencia la muerte
de los hipertensos que en la autopsia presentaran:
1. Nefroangiosclerosis, más hipertrofia ventricular izquierda sin otra causa.
2. Trombosis cerebral en menores de 60 años, sin otras causas (vasculitis,
trastornos de la coagulación, etc.).
3. Hemorragia cerebral sin otra causa.
4. Insuficiencia cardíaca en menores de 60 años, con o sin coronariosclerosis,
sin otra causa.
18
5. Insuficiencia renal crónica terminal, sin otra causa.
6. Infarto cardíaco en menores de 60 años sin diabetes mellitus, hiperlipemia u
otra causa.
En nuestro país, Payá y Macías utilizaron estas recomendaciones en autopsias de
hipertensos y obtuvieron una tasa de mortalidad de 76 x 100 000 habitantes, lo que
correspondía al 11 % del total de fallecidos en ese año. Algunos investigadores
sugieren que la mejor manera de conocer la mortalidad por HTA, es mediante el
análisis de las causas múltiples, puesto que en este caso la muerte se produce a
través de una determinada complicación o intercurrencia, y aunque en gran parte la
causa básica (HTA) no se recoge, las complicaciones que ella desencadena, sí; en
un primer estudio de dichas causas múltiples realizado en nuestro país, la HTA fue la
básica de muerte en el 37,06 % de los fallecidos.
Entre los factores que guardan mayor relación con la HTA se señalan: edad, sexo,
raza, herencia, hábitos de alimentación, peso corporal y lípidos plasmáticos.
Edad
Existe el criterio de que las cifras de presión diastólica, y sobre todo la sistólica,
aumentan con la edad. Se ha comprobado que a excepción de algunas sociedades
relativamente aisladas (tribus de las tierras altas de Nueva Guinea, nómadas del
Desierto de Kalahari, habitantes de los Atolones del Pacífico), la presión arterial
promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo
envejece. Este incremento en la frecuencia de HTA sobre la base de la edad, es
siempre mayor para la sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años, que para la
díastólica, lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de trazar estrategias de
prevención por el impacto que tiene la HSA en la morbimortalidad del anciano. Se ha
demostrado que ésta es un factor de riesgo independiente en este grupo, y su
presencia incrementa el doble el peligro de muerte, y el triple el de muerte
cardiovascular en el paciente geriátrico.
Sexo
19
De modo general, se acepta que la prevalencia de HTA es mayor en hombres que en
mujeres; en los EUA oscila entre 34,0 y 23,2 % para varones y entre 31,0 y 21,6 %
para mujeres. Ahora bien, la relación sexo-HTA puede ser modificada por la edad;
así, las mujeres después de los 60 años exhiben niveles tensionales similares a los
de los hombres, aunque antes de los 40 están más protegidas que los varones
contra la muerte por enfermedad coronaria. La razón de esta protección es discutida
y se ha relacionado con numerosos factores, entre los cuales se encuentran el efecto
protector de los estrógenos, el menor consumo de tabaco que los hombres y la
disminución de la resistencia periférica total.
Raza
En la actualidad, se han acumulado datos que corroboran las diferencias del
comportamiento de la HTA en poblaciones de origen africano en Europa, América y
el Caribe; también en África se recoge el impacto de esta enfermedad en la
morbimortalidad de la población, sobre todo en las áreas urbanas.
Existen evidencias de que la HTA en la raza negra tiene una prevalencia más alta y
un pronóstico menos afortunado, dada la gravedad de la repercusión sobre los
órganos diana en este grupo; por ejemplo, se ha señalado que la insuficiencia renal
terminal en la HTA se presenta 17 veces con más frecuencia en negros que en
blancos.
En un intento por explicar estas diferencias raciales, se han emitido varias hipótesis
que involucran alteraciones genéticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a
la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio-potasio-ATPasa,
anormalidades de los cotransportes sodio-potasio y sodio-litio, una baja actividad de
sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo
y el stress sociocultural que condiciona el racismo.
Herencia
Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del factor genético en el
origen de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de
progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para
padecerla. Se sabe que la predisposición heredada en esta afección depende de un
20
grupo de genes (herencia poligénica), cuyas expresiones a nivel celular operan sobre
los mecanismos de regulación hemodinámica o sobre el mismo aparato
cardiovascular, lo cual hace al sujeto más sensible a la influencia de algunos agentes
ambientales (ingesta de sodio, stress, sedentarismo, etc.).
La reciente aplicación de técnicas de genética y biología molecular ha permitido
estudiar muchos de estos genes implicados en la aparición de HTA esencial y
algunas formas secundarias.
Un paso importante en el estudio de los factores genéticos que intervienen en la
HTA, se produjo cuando en 1992 Lifton y colaboradores identificaron el gen anormal
que
presentan
los
pacientes
con
hiperaldosteronismo,
remediable
con
glucocortidoides (forma curable de HTA secundaria).
Obesidad
La obesidad se acompaña de una mayor frecuencia de HTA y se calcula que la
prevalencia de ésta es el 50 % mayor entre las personas que están en sobrepeso
que entre las que están en su peso normal. El hipertenso obeso tiene mayor gasto
cardíaco y menor resistencia periférica, por tanto, la obesidad produce un estado
circulatorio hipercinético con un incremento progresivo de las cifras tensionales.
Dietas ricas en sodio
Existen pruebas inequívocas de que la ingestión excesiva de sal participa en la
génesis de la HTA. En el estudio de Intersalt se analizaron 10 079 personas de 20 a
59 años de edad, en 52 centros que correspondían a 32 países en 4 continentes; se
comprobó que una disminución en la ingestión de sodio de 159 mmol diarios a 100
mmol, produjo una reducción de la presión sistólica de 3,5 mmHg; además, el estudio
demostró que existe una asociación positiva y significativa entre la ingestión de sodio
y la pendiente de elevación de la presión sistólica con la edad, de manera que si se
redujera aquella en 100 mmol/día durante 30 años, se conseguiría una reducción de
9 mmHg en la TAD entre los 25 y 55 años de edad.
La cantidad de sal necesaria para un individuo de aproximadamente 70 kg de peso,
es de unos 2 g al día; sin embargo, la dieta normal en los países desarrollados oscila
21
entre 3 y 4 g diarios (1 g de sal contiene 17 meq [mmol] de sodio); a ello debe
añadirse la sal que se agrega diariamente en la preparación culinaria, por lo que se
puede afirmar que el ingreso diario de sal per capita es de alrededor de 10 g.
El concepto de "sensibilidad a la sal" tiene su origen y fundamento en los estudios
epidemiológicos poblacionales llevados a cabo en diferentes partes del mundo, los
cuales demostraron que la prevalencia de HTA aumentaba a medida que se hacía
más importante el consumo de sal en la población estudiada. De hecho, esta
enfermedad es prácticamente desconocida en aquellas sociedades en las que la sal
no forma parte de la dieta.
Se consideran pacientes "salsensibles" a aquellos hipertensos en los que la PA
media aumenta un 5 % cuando son sometidos a una sobrecarga salina, y ésta
disminuye si se produce una restricción salina; en los pacientes "salresistentes", ni la
sobrecarga ni la restricción salina modifican las cifras tensionales. Solamente la
ingestión de sodio en forma de cloruro sódico determina un incremento significativo
de las cifras de PA.
Los sujetos "salsensibles" normotensos o hipertensos presentan una resistencia
vascular periférica relativamente superior a la de los individuos "salresistentes". La
sobrecarga salina en los individuos susceptibles produce una estimulación del
sistema nervioso simpático que aumenta los niveles de noradrenalina y puede
observarse una correlación inversa entre los niveles plasmáticos de noradrenalina y
la excreción urinaria de sodio.
En los sujetos "salsensibles", la sobrecarga de sodio es capaz de afectar, a nivel
intracelular, la homeostasis iónica al inhibir la bomba sodio-potasio-ATPasa, con lo
cual aumenta el contenido intracelular de sodio, lo que puede inhibir la salida de
Ca2+ mediada por el cotransporte Na+-Ca2+; esto provoca un incremento en la
concentración de Ca2+ libre citosólico, determinante fundamental del tono de la fibra
muscular lisa vascular.
Factores psicosociales
Se señala que las tensiones emocionales mantenidas o reiteradas pueden
desencadenar reacciones vasopresoras con HTA. Dichas tensiones suelen estar
22
condicionadas por múltiples factores, que van desde la personalidad hasta el
régimen socioeconómico en que se vive. Estudios realizados entre controladores de
tráfico aéreo, que trabajan sometidos a un alto nivel de stress psicológico,
demostraron que la incidencia anual de HTA en este grupo es de 5 a 6 veces mayor
que la de los pilotos no profesionales con las mismas características físicas.
Se ha comprobado que en estos casos, además del aumento del tono simpático y de
los niveles de catecolaminas, se produce un incremento de cortisol y de hormona
antidiurética (ADH), y una activación anormal del sistema renina-angiostensinaaldosterona (SRAA).
Oligoelementos
Algunos investigadores plantean que la ingestión crónica de cadmio en pequeñas
cantidades, es otro de los factores que predisponen a la aparición de la HTA. Así
mismo, se conoce que el déficit de otros oligoelementos: cobre, zinc, selenio,
manganeso y hierro, como forman parte del núcleo activo de las enzimas
antioxidantes, pueden favorecer o agravar el proceso hipertensivo.
Se consideran Factores de Riesgo Mayores Cardiovasculares en la población
hipertensa, los siguientes:
a. Historia familiar de enfermedad cardiovascular (mujeres por debajo de 65
años y hombres por debajo de 55 años).
b. Edad (por encima de los 60 años).
c. Sexo (mujeres posmenopáusicas).
d. Tabaquismo.
e. Dislipemia.
f. Diabetes mellitus.
Por ejemplo, un varón de 55 años de edad con presión sistólica de 160 mmHg, que
no tenga ninguno de los factores de riesgo antes mencionados, tiene 13,7 % de
probabilidad de padecer un trastorno cardiovascular en los 10 años siguientes;
mientras que un varón de la misma edad y las mismas cifras tensionales, pero con
23
más de dos de los Factores de Riesgo Mayores tiene entre 22,5 y 59,5 % de
probabilidad de presentar un trastorno cardiovascular en los 5 años siguientes.
Es evidente que cuanto mayor sea el riesgo global, más enérgico debe ser el
tratamiento, sobre todo cuando hay factores (edad, sexo) no modificables presentes.
Clásicamente se ha considerado la elevación de la TAD como el mejor precursor de
riesgo cardiovascular en la HTA. Ahora se conoce que la TAS es un factor
independiente para la coronariopatía, apoplejía, insuficiencia cardíaca e insuficiencia
renal. Datos obtenidos del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRIT) indican que
la presencia de cifras elevadas de TAS en sujetos de más de 45 años, apunta hacia
un riesgo futuro mayor de enfermedad coronaria. Así mismo, cabe esperar una
estrecha relación entre hipertensión sistólica, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e
insuficiencia cardíaca congestiva, porque los coeficientes de correlación obtenidos
entre TAS y masa ventricular izquierda oscilan entre 0,25 y 0,45; además, el
aumento de la TAS es un elemento precursor directo del infarto cerebral
aterotrombótico después de los 60 años (relación 2:4).
La HTA es una enfermedad con una sintomatología inespecífica y aunque los
síntomas y signos que la acompañan varían, están en relación con el tipo de
hipertensión y el estadio en que se encuentra la enfermedad.
La cefalea es un síntoma constante y habitualmente se presenta en horas de la
mañana con localización suboccipital, orbitaria o frontal; en ocasiones despierta al
paciente o aparece durante el sueño, o incluso simula una migraña, en cuyo caso se
hace pulsátil y se acompaña de náuseas, vómitos y fotofobia.
El mecanismo de producción de esta cefalea no está muy bien precisado y se ha
sugerido que es multifactorial, y que las subidas bruscas de la TAD con la
consiguiente modificación del flujo sanguíneo cerebral, desempeña un papel
importante en su producción. La presencia de una cefalea intensa acompañada de
manifestaciones neurológicas (trastornos de la conciencia, estupor, convulsiones o
signos
de
focalización
neurológica)
permite
sospechar
una
complicación
cerebrovascular.
24
Entre otros síntomas que pueden aparecer están las palpitaciones, irritabilidad,
insomnio, trastornos de la personalidad y disnea, los cuales orientan hacia una HTA
secundaria en dependencia de la intensidad con que se presenten. La visión en
candelillas, el zumbido de oídos y los vértigos, son síntomas clásicos asociados a la
HTA. El escotoma es un elemento de frecuente observación en la población
hipertensa, así como también la disminución de la agudeza visual, que cuando se
manifiesta en forma brusca, acompañada de cifras de TAD superiores a los 120
mmHg, debe hacer sospechar una HTA maligna o el comienzo de una encefalopatía
hipertensiva.
La nicturia suele aparecer en etapas tempranas de la enfermedad o en la fase de
descompensación de ésta. Si se acompaña de astenia marcada, trastornos visuales
y parestesias que pueden llegar a la parálisis en ausencia de tratamiento con
diuréticos, obliga a descartar un aldosteronismo primario.
Otros síntomas menos comunes son la disminución de la memoria y de la capacidad
corporal o intelectual, los cuales no siempre están relacionados con la terapéutica.
Salvo por la elevación de las cifras tensionales, pocos son los signos que se recogen
del cuadro hipertensivo en sí, aunque de estar complicado se detectarán los
elementos propios de la complicación.
En el precordio se puede palpar un latido apexiano fuerte, no muy desplazado si no
hay una HVI, así como las contracciones enérgicas que se producen; dicho latido a
veces también se detecta en el cuello. Quizás haya taquicardia. El segundo tono
suele acentuarse en el foco aórtico, donde también se puede auscultar un soplo
sistólico suave cuando hay esclerosis de la válvula. El hallazgo al examen físico de
soplos abdominales o lumbares, pulso alternante, circulación colateral, disminución o
ausencia de pulsos periféricos, edema y masas abdominales, obliga a descartar una
HTA secundaria.
El examen del fondo de ojo demuestra una retinopatía, cuyo grado varía según el
estadio en que se encuentre la enfermedad (cuadro 28.1).
Además de las del fondo de ojo, también pueden presentarse lesiones oculares en
vasos de la conjuntiva, coroides y en el nervio óptico (atrofia de las fibras).
25
CUADRO 28.1
ALTERACIONES DEL FONDO DE OJO EN LA HTA (CLASIFICACIÓN DE KEITHWAGENER-BAKER)
Grado Lesiones
Características
0
Ninguna
Buen pronóstico.
Estrechamiento arteriolar focal
o difuso.
Grado I + cruces
arteriovenosos.
Grado II + hemorragias y
exudados en la retina.
Grado III + edema papilar.
Relacionado con valores aumentados de TAD.
HTA de reciente comienzo.
l
ll
lll
lV
HTA crónica relacionada con HVI.
Indica compromiso vascular, lesión de órganos
diana HTA grave (estadios III / IV).
Indica HTA maligna. Pronóstico grave.
Capitulo 28 libro gordo
CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION POR CAUSAS SECUNDARIAS.
RENAL
PARENQUIMA :
Otros (amiloidosis, nefritis gotosa,
Glomerulonefritis
hematoma)
Pielonefritis
OBSTRUCTIVAS :
Hidronefrosis
Nefritis Intersticial
RENOVASCULAR: (Obstrucción de
Nefropatía Diabética
arterias renales).
Enfermedades
del
tejido
Ateroesclerosis,
displasia
conectivo
fibromuscular, trombosis o embolia, otras
Tumor renal
(yuxtaglomerular,
(tumores,
arteritis,
pseudoxantoma
Hipernefroma, tumor de Wilms)
elástico)
Quiste renal y riñón poliquístico
Renopriva:
Anormalidades del desarrollo
Insuficiencia renal, estado anéfrico.
ADRENAL
MINERALOCORTICOIDES:
18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo
Aldosteronismo primario
Síndrome
de
deficiencias
de
Aldosteronismo idiopático
hidroxilación
Desoxicorticosteronismo
FEOCROMOCITOMA
ENFERMEDAD DE CUSHING
26
SINDROME ADRENOGENITAL
OTRAS ENDOCRINOPATIAS:
Hipertiroidismo
Mixedema
COARTACIÓN DE LA AORTA
TOXEMIA DEL EMBARAZO
HIPERTENSIÓN NEUROGÉNICA:
Aumento de presión intracraneal
Isquémica
Neuroblastoma
Neuropatía (porfiria, intoxicación
por plomo)
Sección medular
HIPERTENSIÓN POR DROGA
Anticonceptivos orales
Inhibidores
de
monoaminooxidasa con tiramina
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
Encefalitis
Poliomielitis bulbar
Síndrome diencefálico (Page)
Porfiria aguda
Intoxicación por plomo
Simpaticomiméticos
OTRAS HIPERTENSIONES
Hipercalcemia
Síndrome carcinoide
Las hipertensiones más frecuentes entre las secundarias son:
1. Renales (parénquima): 3% de las
hipertensiones.
2. Renovasculares (estenosis de
arteria renal): 0.5 a 1.5% de las
hipertensiones
3. Aldosteronismo Primario: 0.1 a
1% de los hipertensos
4. Feocromocitoma: 0.5% de los
hipertensos
27
EVALUACIÓN CLINICA DEL PACIENTE HIPERTENSO
La evaluación de cada paciente tiene objetivos concretos que es necesario
precisar:
* Identificar las causas de elevacion de la presión arterial.
* Precisar la presencia o ausencia de órganos diana dañados y extensión del
mismo si lo
hubiera, así como la respuesta a la terapéutica si estuviera
impuesta.
* Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas
que ayuden a definir un pronóstico y una terapéutica más adecuada.
Los datos para la evaluación serán obtenidos a través de la historia clínica, del
examen físico y de los medios diagnósticos empleados.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
La medición de la presión arterial debe cumplir requisitos importantes para lograr con
exactitud la misma, puesto que a punto de partida de esta serán precisadas las
conductas apropiadas que individualmente deberán ser tomadas:
El paciente descansará 5 minutos antes de tomarle la presión arterial (PA).
No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la
PA.
Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado. En casos especiales puede
tomarse en posición supina.
El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios
del brazo, el cual estará desnudo.
Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20 o 30 mm
de Hg por encima de la desaparición del pulso.
Se
coloca el diafragma
del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa
antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la
aguja a una velocidad de 3 mm de Hg/segundos o lentamente.
28
El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica
y la PA diastólica la
desaparición del mismo (Korotkoff 5). Es importante señalar que la lectura de las
cifras debe estar fijada en los 2 mm Hg o divisiones más próximos a la aparición o
desaparición de los ruidos.
Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos. Si la diferencia de
las mismas
difiere en 5mm Hg debe efectuarse una tercera medición y
promediar las mismas. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta
la lectura más elevada.
HISTORIA CLÍNICA: Incluye:
* Historia familiar de PA elevada o de enfermedades cardiovasculares
* Historia del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,
renales o diabetes mellitus.
* Tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado.
* Resultados y efectos secundarios de las medicinas que ha utilizado.
* Historia de cómo se ha comportado su peso, si realiza ejercicios, sal que ingiere,
cantidad de grasas que come y si ingiere alcohol.
* Síntomas que sugieren hipertensión secundaria.
* Factores psicosociales y ambientales.
* Otros factores de riesgo cardiovasculares: hiperlipidemia, hábito de fumar,
obesidad, intolereancia a los carbohidratos.
* Datos sobre medicamentos que se ingieren. Algunos elevan la PA o interfieren
con los medicamentos hipotensores: Tales son: contraceptivos orales, esteroides,
agentes inflamatorios no esteroides, descongestionantes nasales, algunos remedios
para los catarros, agentes que suprimen el apetito, cyclosporina, antidepresivos
tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa.
EXAMEN FISICO: Incluye lo siguiente:
* Tres tomas de presión arterial en la forma ya señalada
29
* Peso y talla. Medir índice de masa corporal.
* Examen del fondo de ojo. Buscar retinopatía.
* Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riñones, tumores y
dilatación de la aorta.
* Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespamo.
* Examen del cuello buscando soplos carotídeos, venas dilatadas y aumento del
tiroides
* Examen del corazón buscando taquicardia, aumento del tamaño del corazón,
elevación del precordio, clicks, soplos, arritmias, sonidos S3 y S4
* Examen de las extremidades precisando disminución o ausencia de pulsos
arteriales periféricos, soplos y edemas
* Examen neurológico
PROCEDERES DIAGNÓSTICOS
Como ha sido reconocido, las causas definidas de la hipertensión arterial que son
potencialmente curables alcanzan menos del 5% del total, por lo que la realización
de exámenes para el diagnóstico no debe significar costosas investigaciones
innecesarias que no justifiquen una adecuada evaluación individual, clínica y
epidemiológica de cada paciente. Un exagerado uso de medios diagnósticos
aumenta la posibilidad de falsos positivos. Efectuar estudios adicionales se justifica
sólo cuando existan síntomas y signos típicos de posibles causas definidas. Al
paciente se le deberá realizar un mínimo de exámenes que garanticen una adecuada
confirmación del diagnóstico.
EXAMENES DE LABORATORIO.
Hemoglobina, hematocrito, análisis de orina completo, potasio sérico, sodio,
creatinina, colesterol total y HDL, glicemia, ácido único.
OTROS EXAMENES
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Electrocardiograma. Rx de tórax. Sobre todo si el paciente tiene larga historia de
fumador o enfermedad pulmonmar. US renal y suprarrenal. Principalmente en
menores de 40 años y en daño orgánico. Ecocardiograma: En pacientes con
Factores de riesgo múltiples o en pacientes con estadios 2 o superiores que lo
ameriten.
Estos son los exámenes básicos, a ellos se añadirán los necesarios
cuando se sospeche una hipertensión arterial secundaria.(12).
Se define como “Crisis hipertensiva” a un grupo de síndromes en los cuales una
subida brusca de la presión arterial en individuos con HTA severa o moderada, se
acompaña de manifestaciones reversibles o irreversibles de órgano diana, con una
PA diastólica mayor de 110. Se dividen en Emergencias y Urgencias hipertensivas
Emergencia hipertensiva: Se considera una “emergencia hipertensiva” cuando se
está en presencia de una subida brusca de la T A, casi siempre con cifras de presión
diastólica mayor de 220 mmHg y o diastólica superiores a los 130 mmHg a lo que se
añade disfunciones nuevas o agudas de órganos diana. La terapéutica debe
administrase por la vía paren teral e ingreso inmediato en salas de cuidados
especiales o intensivos. Se incluyen aquí: encefalopatía hipertensiva, hemorragia
intracraneal, angina de pecho inestable, infarto agudo del miocardio, insuficiencia
ventricular aguda con edema pulmonar, aneurisma disecante de la aorta y la
eclampsia. Los medicamentos recomendados por vía intravenosa son: Nitroprusiato,
Nicardipina, Fenoldopan, Nitroglicerina, Enalapril, Hydralazina, Diazoxide, Labetalol,
Esmolol, Phentolamina, Furosemida.
Urgencias hipertensivas: Subida tensional brusca en hipertensos moderados o
severos que no se acompaña de lesión de órgano diana inmediata, pero que si
pueden aparecer de forma lenta y progresiva si no se introduce la terapéutica
adecuada. La PA debe reducirse en las siguientes 24 horas, para lo cual se pueden
utilizar fármacos por vía oral. En muchos casos se debe a la suspensión o
inobservancia del tratamiento. Se recomiendan antagonistas del calcio de acción
retardada, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (Caoptopril) y
diuréticos del ASA (Furosemida). Tambien son útiles la Clonidina, el Labetalol ,
Nitrosorbide y la Nitroglicerina sublingual.. Muchas veces es suficiente el
31
reordenamiento de los medicamentos que habitualmente usa el paciente y crear
confianza en el enfermo. No debe usarse la Nifedipina sublingual por las caídas
bruscas de la presión.
La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reduciéndose en relación con el
avance de las medidas farmacoterapéuticas y en la actualidad constituyen alrededor
del 1 % de las crisis hipertensivas.
Quizás los orígenes de numerosos problemas que enfrenta la atención médica
familiar se encuentran en el uso por parte de los pacientes de la atención médica de
manera irregular, y en función del temor a la enfermedad. En muchos casos es
incorrecta la educación en cuanto al seguimiento de la enfermedad que padecen, y
este error costará esfuerzos vanos a los médicos, y lo que es peor, ansiedad y
desconcierto en los pacientes quienes deberán sufrir las consecuencias.
Por todo lo antes expuesto nos propusimos caracterizar los pacientes atendidos con
Hipertensión Arterial en el cuerpo de guardia del Policlínico Principal de Urgencias
“Emilia de Córdova” de San Nicolás, de julio a Septiembre del 2006 y como objetivos
específicos identificar algunas variables sociodemográficas; determinar la presencia
de factores de riesgo y otras enfermedades asociadas; clasificar los casos de
hipertensión arterial y las crisis hipertensivas que se presentaron; valorar los
principales síntomas y el cumplimiento del tratamiento.(13)
La hipertensión arterial se asocia a otras patologías como la diabetes mellitus donde
la HTA se encuentra presente la resistencia a la insulina, fundamentalmente a nivel
del músculo esquelético, involucrando principalmente la conversión de glucosa a
glucógeno, y el grado de resistencia está en la relación con la severidad de la HTA.
La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina han sido propuestas como
predecesoras de la HTA, que desencadenan HTA por diversas vías:
- Facilitando la reabsorción de sodio y agua con aumento del volumen intravascular.
- Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático con aumento en la
producción de catecolaminas.
32
- Promoviendo vasoconstricción de las arteriolas, facilitando su permeabilidad a
estímulos vasoconstrictores y disminución de los vasodilatadores.
- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso, bien por estimulación directa (efecto
mitogénico sobre la célula para favorecer su proliferación), o bien a través de la
acción del factor de crecimiento insulínico (IGF-1).
- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembrana
(bomba sodio-potasio, bomba sodio ATPasa, bomba calcio ATPasa).
Es preciso tener en cuenta la presencia de un protagonista importante, el endotelio
vascular, que en medio del síndrome metabólico, sufre una disfunción importante de
índole multifactorial, con una respuesta vasoconstrictora predominante, lo que lleva a
un incremento de la resistencia vascular periférica y a una elevación de la tensión
arterial. Las principales alteraciones que conducen a la disfunción endotelial en los
pacientes diabéticos son las siguientes:
- El tromboxano A2 de origen plaquetario está anormalmente elevado en estos
pacientes, y existe una mayor susceptibilidad del músculo liso a este agente.
- Disminución del óxido nítrico.
- Incremento del estrés oxidativo.
- Disminución de las prostaciclinas con una acción paradójica de estas.
Características clínicas de la HTA en el paciente diabético
La HTA en el paciente diabético se puede presentar de diferentes formas clínicas:
HTA sistólica aislada, HTA diastólica y HTA sistodiastólica.
Es importante destacar que la HTA del diabético tipo 2, en la mayoría de los casos,
se comporta como non dipper o no reductora, lo que traduce la falta de descenso
nocturno de la tensión arterial durante el sueño, lo cual podría ser no solo un
mecanismo de lesión vascular, sino también una condición asociada a pacientes de
peor pronóstico.
La falta de descenso tensional nocturno (patrón non dipper) se asocia a una lesión
precoz de órgano diana, mayor progresión a insuficiencia renal, mayor prevalencia
33
de arritmia ventriculares e incremento de la incidencia de enfermedades
cerebrovasculares.
Tratamiento del diabético tipo 2 con HTA
Ante un paciente diabético con HTA se impone realizar una historia clínica bien
detallada, con interrogatorio y examen físico, así como algunos exámenes
complementarios (hemograma, parcial de de orina [sedimento], ionograma,
microalbuminuria, creatinina, ácido úrico, electrocardiograma, ecocardiograma, y
ultrasonido renal y suprarenal) para lograr una evaluación del paciente, lo cual tiene
3 objetivos
- Constatar el estilo de vida, e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o
desórdenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del
tratamiento.
- Revelar causas identificables de elevación de la tensión arterial.
- Aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana.
¿Hasta qué niveles se debe disminuir la tensión arterial?
La meta de tratamiento para los pacientes con HTA y DM para la mayoría de los
autores es de 130/80; no obstante, la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recuerda que los riesgos son menores si la tensión arterial sistólica está por debajo
120 mmHg y la diastólica menor de 80 mmHg. De cualquier forma, el objetivo a
alcanzar en cada paciente deberá ser individualizado, teniendo en cuenta no solo la
cifra de tensión arterial, sino su edad, su estado cardiovascular, así como la calidad
de vida del diabético.
Tratamiento no farmacológico
Todos los pacientes deben ser debidamente estimulados y convencidos de la
importancia de esta forma terapéutica por cuanto es la principal medida a emprender
en todo caso y en muchos de ellos, la terapia más apropiada. Es importante el
conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder. Se aplican
las mismas medidas recomendadas en el acápite anterior sobre Intervención sobre
Estilos de Vida.
34
Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo
de vida. Se debe comenzar con estas medidas para todos los pacientes clasificados
como Grado I y mantenerlo, como única medida terapéutica, por espacio de tres
meses, si no existen en el paciente algunas de las condiciones consideradas como
riesgo cardiovascular.
Los estilos de vida
Los estilos de vida reflejan el comportamiento del individuo en su contexto social, su
especificidad psicológica y la realización de su actividad vital, tienen carácter activo y
están regulados por la personalidad, abarcan los hábitos y la realización personal en
todas las esferas de la vida del hombre, el área laboral, la cultura sanitaria, actividad
cultural y sociopolítica, así como las relaciones sexuales, se componen de la suma
de las decisiones individuales y ambientales que afectan a la salud y sobre las cuales
se puede ejercer cierto grado de control.
La actividad física regular que contribuye a:

Control del peso

Prevención de la actividad coronaria.

Normalización de los lípidos y beneficio del mecanismo de los
carbohidratos.

Protección de la estructura ósea.

Estabilidad emocional y mejoramiento de la autoestima.
Las prácticas nutricionales adecuadas dirigidas a:
-
Reducir el consumo de grasa, sobre todo las saturadas.
-
Aumentar el consumo de leche, verduras, frutas y alimentos con alto
contenido de fibras.
-
Disminuir el consumo de azúcares, dulces y harinas refinadas.
Los comportamientos de seguridad:
35
- Se deben poner cuidado en la automedicación, el uso de armas de fuego,
blancas y de sustancias tóxicas, que pueden provocar accidentes o
simplemente daños a la salud.
Reducción del consumo de sustancias tóxicas:
- Alcohol.
- Tabaco.
- Otras
Cuando los estilos de vida son desfavorables para la salud crean riesgos originados
por el propio individuo, si esos riesgos contribuyen a enfermedades o muertes se
puede afirmar que el estilo de vida de la víctima favoreció o provocó su propia
enfermedad o defunción.
Estos comportamientos cuando implican un riesgo se consideran como la
probabilidad de un resultado adverso o un factor que acrecienta esa probabilidad.
Los riesgos o factores de riesgo generalmente no se presentan de forma aislada,
sino que tienen su origen y su desarrollo en una compleja cadena de
acontecimientos que abarcan períodos prolongados.
Se había mencionado que en el mundo se están produciendo cambios demográficos
como consecuencia del control de las enfermedades infecciosas y la disminución de
la fecundidad y se está transitando de sociedades jóvenes a sociedades con
poblaciones envejecidas, al unísono, el propio proceso de globalización mundial ha
traído aparejado una globalización de los riesgos (productos y hábitos de vida, entre
ellos los relacionados con la nutrición y los adictivos son importados o imitados de
otros países). Esta situación se presenta más aceleradamente en las naciones con
menor desarrollo económico, las que enfrentan problemas de pobreza, desnutrición,
malas condiciones sanitarias y enfermedades infecciosas transmisibles y además, un
creciente incremento de enfermedades no transmisibles como consecuencia de
estos cambios, estando sometidos a una doble carga de enfermedades.(21)
Tratamiento farmacológico
36
No todo el arsenal terapéutico que en el momento actual es efectivo para el
tratamiento de la HTA es aplicable a los pacientes diabéticos. La elección del
medicamento debe basarse no solo en la reducción de la tensión arterial, sino
también en el mejor control glucémico, el perfil lipídico, la insulinorresistencia y la
protección renal.
1. Dentro de las posibilidades farmacológicas, los inhibidores de la enzima
convertidora (IECA), a dosis progresivamente crecientes hasta conseguir el efecto
deseado, son los recomendados para iniciar la terapéutica. Estos medicamentos,
además de tener un efecto hipotensor adecuado, reducen la microalbuminuria con
un efecto nefroprotector evidente y mejoran la insulinorresistencia.
2. Otro grupo de medicamentos a usar como primera línea son los antagonistas de
los receptores de angiotensina ll (ARA II), los cuales no afectan la homeostasis de la
glucosa ni de los lípidos, y son bien tolerados, aunque hay menos experiencia en su
utilización que los IECA.2 Si no se consiguieran los objetivos propuestos con uno de
los medicamentos anteriores, se puede asociar otro hipotensor.
3. Calcioantagonistas: dentro de los no dihidropirimidínico se puede usar el
verapamil o el diltiazén. Este grupo de medicamentos también mejora la excreción
urinaria de albúmina y no empeora la resistencia a la insulina. Dentro del grupo de
los dihidropirimidínicos, se puede utilizar el amlodipino de 5 a 10 mg cada 12 h.31 El
estudio de Hipertensión Optimal Treatment (HOT) demostró que el uso combinado
de IECA, con antagonista de los canales de calcio, es una elección racional en
pacientes que presentan HTA y DM 2.
4. Los diuréticos tiacídicos son fármacos efectivos, y se ha demostrado que reducen
la morbimortalidad cardiovascular. Sus desventajas radican en que provocan
dislipemia
y
alteran
el
metabolismo
hidrocarbonatado
con
aparición
del
hiperinsulinismo. No obstante estos efectos, pueden ser minimizados utilizando dosis
pequeñas de clortalidona e hidroclorotiazida (de 12,5 a 25 mg al día), y de esta
forma son recomendados por algunos autores.
5. Los betabloqueadores han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular de
forma similar a los fármacos anteriormente mencionados, pero provocan efectos
37
adversos, como son: ganancia de peso, efectos deletéreos en el metabolismo de los
lípidos y en el control de la glucemia, y se señala que puede aumentar la incidencia
de diabetes de nuevo inicio cuando se comparan con otros grupos de
hipotensores,33,36 y enmascara los síntomas de hipoglucemia. Están contraindicados
en la insuficiencia arterial periférica tan frecuente en el diabético. Aunque estos
efectos son moderados cuando se utilizan estos fármacos, no siempre son
recomendados como fármacos de primera línea de tratamiento en los pacientes con
HTA y DM 2, ni tampoco en los que presentan síndrome metabólico o síndrome de
insulinorresistencia.32
Debemos mencionar algunos trabajos que han estudiado el desarrollo de DM 2 de
nueva aparición durante el tratamiento antihipertensivo (tabla). La mayoría de ellos
han comparado un IECA o un ARA II frente a un placebo o al tratamiento
convencional. Se ha podido evidenciar la reducción de nuevos casos de diabetes
con el primer tratamiento.
Se puede concluir señalando que la prevalencia de la HTA es considerablemente
mayor en los pacientes con diabetes que en los no diabéticos. Los principales
factores de riesgo para su desarrollo en el paciente diabético son: la obesidad, el
mayor tiempo de evolución de la DM, los factores genéticos, la edad mayor de 50
años, el sexo masculino, los niveles elevados de glucemia, colesterol y triglicéridos,
así como la hiperinsulinemia con resistencia a la insulina.
La
hiperinsulinemia
y la
disfunción
endotelial,
por
tanto,
son
elementos
fundamentales en la patogenia de la HTA en el paciente con DM 2. La HTA en el
paciente diabético se puede presentar clínicamente como sistólica aislada, diastólica
o sistodiastólica, y mantiene generalmente un patrón de no reducción nocturna
(patrón non dipper).
Los IECA, los ARA II y los calcioantagonistas son drogas de primera línea para ser
usadas en el paciente diabéticos con HTA y los diuréticos tiacídicos pueden ser
usados también, pero a dosis bajas. El control de la HTA reduce la morbimortalidad
por enfermedades cardio y cerebrovasculares. (14)
38
CAPITULO 2 METODOLOGÍA
Se realizó una
investigación descriptiva
prospectiva de corte transversal
para
describir el comportamiento de la Hipertensión Arterial en el CMF # 13 de Venegas
durante el período comprendido entre el 20 de Enero del 2013 al 14 de Julio del
2014.
La población de estudio estuvo conformada por 147 pacientes con diagnóstico de
Hipertensión Arterial del CMF # 13 del área de salud Venegas del municipio de
Yaguajay, coincidiendo con la muestra a estudiar
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes dispensarizados con diagnostico de Hipertensión Arterial y
facultades mentales que consintieron participar en el estudio previo consentimiento
informado
Criterios de exclusión:
-Pacientes hipertensos no dispenzarizados en dicho CMF.
-Pacientes con Demencia Senil.
-Pacientes que no quisieron participar en el estudio.
Definiciones conceptuales y operacionales de las variables:
Variable
Sexo
clasificación
Indicador
Descripción conceptual
Cualitativa
-Masculino.
Evaluar comportamiento de la
nominal.
-Femenino.
hipertensión arterial según
sexo del encuestado.
Cuantitativa
Edad
continua.
15-24 25-34
Evaluar el comportamiento de
35-44 45-54
la hipertensión arterial según
55-64- 65-74
años cumplidos.
75mas
39
- Antecedentes
familiares de
Factor de
Cualitativa
riesgo.
nominal.
HTA
- Sedentarismo
Las condición o característica
identificables en un individuo o
- Obesidad
grupo y el modo y estilo de
-Alcoholismo
vida que se asocia con una
-Stress
- Tabaquismo
probabilidad elevada de
desarrollar la enfermedad.
Hipercolesterolemia
Estadio de la
Cualitativa
Según las cifras de tensión
Hipertensión
Politómica
arterial
Arterial
Normal
<120/80
Prehipertensión
120-139/80-89
Estadío I
140-159/90-99
Estadío II
>160/100
Tratamiento de
Cualitativa
Farmacológico
la Hipertensión
nominal
No farmacológico
Arterial
Tratamiento médico no
farmacológico: reducción del
peso, supresión del alcohol,
restricción del sodio, aumento
de la ingestión de potasio,
supresión del cigarro, técnica
de relajación mental, ejercicio
físico, modificación de la grasa
en la dieta, y modificaciones
en el estilo de vida
Tratamiento farmacológico: un
diurético, beta bloqueador,
alfa bloqueador, inhibidor de
A.C.E, anticálcico,
vasodilatador, bloqueadores
de los receptores de la
40
Angiotensina II
Complicaciones
Cualitativa
-Cardiopatía
nominal.
Isquémica.
-Insuficiencia
Cardíaca.
Los órganos cuya estructura y
-Insuficiencia Renal
función se ven alterados a
-Infarto Agudo de
consecuencia de la
Miocardio..
hipertensión arterial no tratada
-Retinopatía
o no controlada se denominan
hipertensiva.
órganos blancos.
-Infarto cerebro
vascular.
Métodos de investigación
Del nivel teórico
Análisis y síntesis: Permitió analizar los diferentes elementos que integran el
problema, partiendo de las características de cada uno. Sus causas y poder
proyectar alternativas de solución.
Inducción y deducción: Posibilitó, partiendo de los casos específicos de cada sujeto
sacar conclusiones generales para proyectar la solución y como estas actividades
generales podían influir en las características individuales.
Histórico lógico: Contribuyó a conocer que el problema tiene sus inicios desde las
primeras formas de lucha de nuestro pueblo y este ha venido desarrollándose de
diferentes formas en las diferentes etapas del proceso revolucionario.
41
Hipotético Deductivo: Permitió partir del planteamiento de una pregunta científica que
se sustenta en una teoría la cual ofrece y posibilita el estudio de de importantes
referentes teóricos sobre la problemática abordada.
Del nivel empírico
La encuesta: Permitió diagnosticar como los sujetos de estudio se manifiestan
mediante la elaboración y obtención de datos.
La entrevista: Facilitó conocer las opiniones de los pacientes acerca del problema
planteado.
La
observación: Se utilizó para ir corroborando el nivel de efectividad de las
diferentes actividades aplicadas
Del nivel estadístico
Matemático: Al realizar análisis de las variables y medir de manera cuantitativa
utilizando el cálculo porcentual sus indicadores.
Procedimiento para la obtención de la información: Se aplicó la encuesta empleada
por el departamento de atención al adulto mayor en el área de salud de Venegas.
Procedimiento de la investigación
Se revisaron de forma exhaustiva y minuciosa las historias clínicas familiares e
individuales y se les aplicó una encuesta (anexo 2) previamente validada a los 147
pacientes hipertensos para la recolección de los datos. No se tuvieron presente
criterios de exclusión, en caso de pacientes imposibilitados para la realización de la
encuesta se le aplicó al familiar.
Se tomaron en consideración criterios éticos para el desarrollo de la investigación
tales como, el consentimiento informado de cada una de los participantes, las
adecuadas condiciones del local y el carácter confidencial.
42
La información obtenida por medio de la encuesta se almacenó en una base de
datos confeccionada en el programa Microsoft
Excel .El procesamiento de la
información incluyó medidas de resumen para variable como edad, sexo y factores
de riesgos .Para el análisis de los mismos se aplicó el método porcentual estadístico,
representando cada uno de ellos en las tablas correspondientes..
La redacción del informe final y los cuadros se confeccionaron mediante el editor de
textos Microsoft Word.
El consentimiento de los pacientes fue necesario para la realización de las encuestas
y en caso de los pacientes con discapacidad mental se les pidió el consentimiento de
los familiares a cargo del paciente. Para la realización del mismo se hizo una revisión
bibliográfica actualizada del tema.
43
CAPITULO 3. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El procesamiento de la información incluyó medidas de resumen para variable como
edad, sexo y factores de riesgos, para el análisis de los mismos se aplicó el método
porcentual estadístico, representando cada uno de ellos en las tablas
correspondientes.
Tabla No 1.Comportamiento de la Hipertensión arterial. Distribución según edad y
género. CMF # 13. Policlínico” Mario Muños Monroy .Año 2013-2014.
Masculino
Femenino
Total
Edad
Número
%
Número
%
Número
%
15-24
1
0.68
-
-
1
0.68
25-34
2
1.36
1
0.68
3
2.04
35-44
6
4.08
2
1.36
8
5.44
45-54
21
14.28
10
6.80
41
27.89
55-64
20
13.60
23
15.64
43
29.25
65-74
28
19.04
21
14.28
49
33.33
75-mas
9
6.12
3
2.04
12
8.16
Fuente: Encuesta de trabajo, historia clínica individual
En la tabla # 1 se mostró el total de pacientes hipertensos correspondientes al
Consultorio Médico de Familia #13. Al analizar la prevalecía de la Hipertensión
Arterial , según la distribución por grupos de edades se observó que de un total de
44
147 hipertensos en el grupo de 15-24 años hay 1 hipertensos 0.68%, en los de 2534 años hay 3 hipertensos para un 2.04% de 35-44 hay 8 para un 5.44% de 45-54
hay 41 para un 27.89% y de 55-64 hay 43 para un 29.25% en el grupo de 65-74 hay
49 para un 33.33% y en el grupo de 75 y mas hay 12 para un 8.16 % siendo estos
últimos superiores a los demás grupos de edades se apreció que la Hipertensión
Arterial aumenta con la edad demostrándose que a medida que va aumentando
esta, la frecuencia de aparición es mayor sobre todo a partir de la 5 ta.. . Década de
la vida. Resultados que son similares a estudios realizados.
En la tabla se muestra la distribución según el sexo siendo el masculino el que
predominó en la mayoría de los grupos de edades excepto en el grupo de
55-64
años que predomino el femenino
Conocer algunas características de la población estudiada también constituyó
objetivo del trabajo, no solo para buscar su posible relación con la Hipertensión
Arterial, sino porque algunas características sociales estudiadas, por si mismo,
revelan datos de mucho interés en la práctica médica, por lo que su conocimiento por
el médico en la atención primaria de salud se hace necesario para lograr un manejo
adecuado de la población atendida.(15)
Martín Rosas, Gustavo Pastelín,en su estudio en México encontraron que La
prevalecía de HTAS guarda estrecha relación con la edad, medio ambiente-estilo de
vida, encontrando en su estudio mayor cantidad de hombres afectados que mujeres
coincidiendo con este estudio (10)
Estudios revisados como el de Leo Cárdenas en el 2004 señalan que esta entidad
provoca, en dependencia de sus años de evolución
y magnitud, alteraciones
estructurales y funcionales del corazón que afectan al miocardio auricular y ventricular,
y a las arterias coronarias epicárdicas e intramurales (23).
45
Tabla No2 Comportamiento de la Hipertensión Arterial. Factores de riesgo. CMF # 13
Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014
Factores de riesgo
Número
%
Hábito de Fumar
36
24.4
Stress
87
59.18
Vida sedentaria
102
69.38
Alcoholismo
2
1.36
Antecedentes de HTA
18
12.24
Hiperlipoproteinemia Primaria
21
14.28
Obesidad
13
8.84
Fuente: Encuesta de trabajo.
La tabla # 2 al realizar el análisis de los factores de riesgo relacionados con la
Hipertensión Arterial se observó que de los 147 hipertensos tenían Hábito de Fumar
36 para un 24.4%, Estrés 87 para un 59.18%, Vida Sedentaria 102 para un 69.38%,
Alcoholismo 2 para un 1.36% los pacientes hipertensos con antecedentes de
Hipertensión Arterial fueron 18 para un 12.24%, la Hiperlipoproteinemia Primaria se
comportó con 21 pacientes para un 14..28% y la Obesidad 13 para un 8.84 %,
destacándose el Hábito de Fumar la Vida Sedentaria y el Estrés no coincidiendo con
la bibliografía revisada donde existe mayor predominio de Hipertensos y Obesos.
Actualmente se acepta que la obesidad es un factor de riesgo que predispone para la
aparición de gran número de trastornos en quienes la padecen Hipertensión Arterial,
Diabetes Mellitas, Enfermedad Isquémica y que contribuye notablemente a elevar la
mortalidad, por lo que se requiere ejecutar acciones para prevenirlas (16)
46
El autor piensa que estos factores de riesgo predominen en la población estudiada
porque según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere que este
fenómeno puede intervenir para explicar entre el 10 y el15% de las variaciones de
hipertensión en la población general. (16)
Predominando en la población a estudiar el origen campesino donde se cultiva el
tabaco de fácil adquisición entre los pobladores donde lo consumen de forma
habitual
El autor plantea que el 59.18 % padece de Estrés coincidiendo con la literatura
revisada cannon y Selye en su teoría tomaron como punto de partida en las
demostraciones de Cannon ( los estímulos externos activan al sistema nervioso
central y la secreción de adrenalina por la médula suprarrenal, con el consiguiente
efecto sobre el aparato cardiovascular ), Selye plantea que los mecanismos de
defensa del organismo que dependen fundamentalmente de la corteza suprarrenal,
responden a las tensiones (estímulos externos) con una hiperactividad de la glándula
que puede llegar a la cronicidad y provocar la Hipertensión Arterial. (16)
Otros autores como Miasnikov plantean la teoría neurovisceral y señala que la sobre
tensión neuropsíquica provoca agotamiento de los centros corticales de regulación
vascular, lo cual intensifica las influencias presuras sobre la región hipofisiaria di
encefálica, incrementándose a su vez la actividad del sistema nervioso vegetativo
especialmente del simpático y finalmente, el aumento de la actividad de este, sobre
los vasos sanguíneos.
Como puede apreciarse ambas teorías parten de una misma causa los estímulos
externos (estrés, sobre tensión), lo cual desencadena una hiperactividad simpática
que por diferentes vías provoca la hipertensión arterial. (16)
La vida sedentaria influye sobre la aparición de la hipertensión arterial ya que existe
un consenso de que el peso corporal y la tensión arterial se encuentran proporcional
y estrechamente relacionados , un aumento del peso corporal hace que exista
resistencia a la insulina , además actúa como un factor de riesgo independiente de
hipertrofia ventricular izquierda por un ejercicio aeróbico controlado , con intensidad
47
moderada contribuye al descenso de la hipertensión arterial y a la reducción del peso
corporal y a la regulación deseada de un grupo de variables homeostáticas(10)
Esto coincide con la literatura revidada por ejemplo un estudio realizado en el
Policlínico Principal de Urgencias “Emilia de Córdova” del municipio San Nicolás
sobre LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL CUERPO DE GUARDIA DEL
POLICLÍNICO PRINCIPAL DE URGENCIA se encontró que Con relación a la
presencia de Factores de Riesgo en los pacientes hipertensos predomino la
presencia de estrés y el hábito de fumar coincidiendo con este estudio. (4)
Tabla No3 Comportamiento de la hipertensión arterial. Complicaciones de los
pacientes hipertensos CMF # 13 Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014
Complicaciones
Número
%
-Cardiopatía isquemia.
11
7.48
-Insuficiencia Cardiaca
24
16.32
-Insuficiencia renal
3
2.04
-Infarto Agudo de Miocardio
4
2.72
-Retinopatía hipertensiva
5
3.40
-Infarto cerebrovascular
5
3.40
104
70.74
Sin complicaciones
Fuente: Encuesta de trabajo.
En la tabla # 3se refleja el
comportamiento de la hipertensión arterial. Y las
complicaciones de los pacientes hipertensos del CMF # 13, apreciándose que la
insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquemia son las complicaciones que más
se manifiestan en los pacientes estudiados con un 16.32 % para la insuficiencias
48
cardiaca y un 6,12 % para la cardiopatía isquemia, además, en la misma se
aprecia que
el 35.4% de los hipertensos del CMF # 13 están sufriendo de
complicaciones por esta enfermedad.
Se plantea que la hipertensión arterial es la más común de las condiciones que
afectan la salud de los individuos adultos en las poblaciones en todas partes del
mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de
riesgo
importante
para
otras enfermedades,
fundamentalmente
para
la
Cardiopatía Isquemia, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular,
Insuficiencia Renal y puede también producir afectaciones de la vasculatura
periférica y de la retina.(21)
Esto se explica teniendo en cuenta que la población a estudiar es completamente
rural con malos hábitos alimentarios donde el 90% consume grasa animal,
dificultades con la adquisición de frutas y vegetales lo que hace deficiente la
cultura alimentaría
El autor explica estas complicaciones teniendo en cuenta que las alteraciones
vasculares se producen por la sobrecarga vascular, de importancia trascendente
en los cambios estructurales de las arterias del hipertenso ,teniendo en cuenta
que las arterias están revestidas por tres capas de tejido con propiedades físicas
diferentes por lo que la hipertensión produce efectos sobre cada una de ellas
haciendo que las arteria se dilate, que pongan tortuosa con fragmentación y
fractura
de la elastina y incremento del depósito de colágeno , calcio y
endurecimiento subsecuente del vaso, se plantea que la hirpetrófia ventricular
izquierda es la consecuencia directa de cambios adaptativo del miocardio a una
poscarga y presión interventricular incrementada trayendo como consecuencia
Insuficiencia Cardiaca e Infarto de Miocardio (18)
Coincidiendo con estudios realizados Gustavo Blanco encontró que las
complicaciones
que más repercuten en los pacientes hipertensos son la
insuficiencia cardiaca, la anguina de pecho e infarto de miocardio (18)
49
No coincidiendo con un estudio realizado García Trujillo, Scull Scul G, donde se
encontró que prevalecían las complicaciones cerebro vascular. (4)
Tabla No4 Comportamiento de la hipertensión arterial, según estadios de los
pacientes hipertensos CMF # 13 Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014
Tabla No4 Comportamiento de la hipertensión arterial, según estadios de los
pacientes hipertensos CMF # 13 Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014
Estadios de la HTA
Número
%
Normal
3
2.04
Prehipertensión
2
1.36
Estadío I
118
80.27
Estadío II
24
16.32
Fuente: Encuesta de trabajo.
En la tabla # 4 .se explica el comportamiento de la hipertensión arterial. Según
estadios de los pacientes hipertensos CMF # 13 donde los datos evidencian que la
mayoría de los pacientes estudiados el 80.27 %
presentan un estadio I de la
hipertensión con cifras 140-159/90-99, esto explica la presencia de complicaciones
ya abordadas en la tabla anterior y descompensación atentando contra la calidad de
vida de estos pacientes dado por los malas hábitos alimentarios , la falta de ejercicios
físicos a favor de una vida sedentaria y la presencia del estrés en el 59% de los
hipertensos .
En la literatura revisada se plantea que el estadio II de la hipertensión arterial
muestra cifras por encima de. 100 milímetros de mercurio y puede llegar hasta 120
convirtiéndose en una emergencia hipertensiva donde La mayoría de los pacientes
no tienen síntomas y eso no quiere decir que no sea peligrosa. Un hecho muy
importante es que se puede tener la presión arterial alta y no saberlo por eso se le
50
llama "la muerte silenciosa (4)
Con relación a los
estadios los
resultados coinciden con algunas bibliografías
revisadas donde el mayor número de casos corresponde a las descompensaciones
donde no hay afectación de los órganos diana, pero donde se debe tener precaución
pues fácilmente puede pasar de un estado de urgencia a emergencia y
comprometerse la vida del paciente y lo que es más frecuente las secuelas que
afectan la calidad de vida. Esto se confirma si analizamos que tenemos un 16,3% de
estadio II de urgencia y emergencias médicas, lo que quiere decir que es elevado
pues se plantea que solo el 1 % de las crisis deben ser emergencias (4)
García Trujillo, Scull Sculen su estudio La Hipertensión Arterial en el cuerpo de
guardia del Policlínico Principal de Urgencia encontró que predominaba el estadío II
apreciándose la urgencia hipertensiva, no coincidiendo con ese estudio (4)
Un estudio realizado en la Habana por Cordies Jackson, y otros en 1995
corresponde con una mayor incidencia en el grupo II pero con un 68%, esto puede
estar dado por la extensión de la muestra (22)
Tabla No 5. Comportamiento de la hipertensión arterial. Relación con el tipo de
tratamiento médico. CMF # 13. Policlínico” Mario Muños Monroy “.Año 2013-2014.
Tratamiento
Si
Farmac.
No Farmac.
No
%
87
59.18
Total
No
36
Ambos
%
24.48
No
24
%
16.32
147=100%
Fuente: Encuesta de trabajo.
.
51
En la tabla # 5 Comportamiento de la hipertensión arterial. Relación con el tipo de
tratamiento médico. CMF # 13.se expresa que usan tratamiento farmacológico el
59.18 % de los hipertensos estudiados, usan el no farmacológico el 24.48% y la
minoría de los pacientes encuestados usan ambos tratamientos sólo un 16.32 %
Se opina que estos datos coinciden con lo explicado anteriormente a expensas de
falta de educación y promoción en la APS sobre el uso adecuado y como pilar
fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial del tratamiento no
farmacológico.
Quizás los orígenes de numerosos problemas que enfrenta la atención médica
familiar se encuentran en el uso por parte de los pacientes de la atención médica de
manera irregular, y en función del temor a la enfermedad. En muchos casos es
incorrecta la educación en cuanto al seguimiento de la enfermedad que padecen, y
este error costará esfuerzos vanos a los médicos, y lo que es peor, ansiedad y
desconcierto en los pacientes quienes deberán sufrir las consecuencias. (20)
Todos los pacientes deben ser debidamente estimulados y convencidos de la
importancia de esta forma terapéutica por cuanto es la principal medida a emprender
en todo caso y en la mayoría, la terapia
más apropiada. Es importante el
conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder. Se aplican
medidas de Intervención sobre Estilos de Vida. (21)
Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo
de vida. Se debe comenzar con estas medidas para todos los pacientes clasificados
como Grado I y mantenerlo por espacio de dos meses si no existen en el paciente
algunas de las condiciones considerada como riesgo cardiovascular. (1)
Este estudio coincide con el realizado en la clínica “EMILIA DE CÓRDOVA RUBIO”.
SAN NICOLÁS por. Yusimí García Trujillo, Dra Gilda Scull Scull donde encontró la
falta de aplicación del tratamiento no farmacológico en los pacientes hipertensos que
asistían a consulta (4)
52
CONCLUSIONES.
Se concluye que en el CMF # 13 la hipertensión avanza con la edad apreciándose
con mayor frecuencia en la tercera década de la vida, con predominio del sexo
masculino , siendo la vida sedentaria el estrés y el hábito de fumar los factores de
riesgo que más inciden sobre la enfermedad , la casi totalidad de los pacientes se
clasifican en un estadio I lo que explica la presencia de complicaciones
cardiovasculares
como la Insuficiencia Cardiaca
atentando contra la calidad de vida de los
y la Cardiopatía Isquémica
pacientes el control y manejo del
tratamiento no farmacológico resulto ser deficiente en la mayoría de los pacientes
hipertensos
53
RECOMENDACIONES
Incrementar las acciones de promoción y prevención relacionadas con la
Hipertensión Arterial a través de educación para la salud en grupos
poblacionales seleccionados como centros de trabajo y otras instituciones
Insistir en la modificación de los estilos de vida mediante una adecuada
intervención sobre los mismos para lograr una mejor prevención y control de
la hipertensión arterial
Divulgar los resultados en el Grupo Básico de Trabajo.
Recomiendo extender el estudio al resto de CMF de la área de salud,
54
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63
_____________________________________________________________Anexo
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo: ___________________________________________________
No. CI: ________________________
Estoy de acuerdo en participar
de forma voluntaria en el estudio sobre el
comportamiento de los diferentes factores de riesgo relacionados con la hipertensión
arterial en pacientes del consultorio 13. Área de salud Venegas con el objetivo de
contribuir al mejoramiento de la salud y la calidad de vida de los seres humanos sin
remuneración alguna para ello.
_________________________
Nombre y firma del investigador
_________________________
Firma del paciente
_________________________
Nombre y firma del testigo
Aprobado por:
Directo de la Institución: Lic. Pedro Garcia Díez
Fecha: _________________________
Firma y Cuño: _________________________
Fecha: ___________
Hora: ____________
Anexo # 2
Aval del cliente: Compromisos de los usuarios o introductores de los
resultados del proyecto.
Yo
José Roberto Lema Balla Residente primer año de Medicina General Integral
presento el proyecto de Investigación con el Título:Comportamiento de la hipertensión
arterial en el consultorio 13 en el área de salud Venegas 2013.A la Comisión de ética de
la Investigación y al consejo Científico del Policlínico Docente Venegas solicitando la
autorización para su ejecución y comprometiéndome a cumplir con todos los principios
éticos y metodológicos para llevar a cabo la realización del proyecto dando a conocer los
resultados del mismo para su aplicación dentro del área de salud.
Firma de la Autor: ____________________________
Anexo #3
CARTA DE NOMBRAMIENTO DEL DIRECTOR
POLICLÍNICO DOCENTE VENEGAS
Por este medio se autoriza a la doctor José Roberto Lema Balla que se desempeña
como Residente primer año de Medicina General Integral de la entidad a realizar el
proyecto institucional que tiene como título: Comportamiento de la hipertensión arterial
en el consultorio 13 en el área de salud Venegas 2013 con una duración de 2 años el
mismo responde a uno de los temas que se encuentra en la estrategia de ciencia e
innovación tecnológica y además se encuentra en el banco de problema de este
Policlínico.
APROBADO POR:
Director de la Institución: Lic. Pedro Garcia Díez
Fecha: _______________
Firma y cuño: ____________________
Anexo 4.
ENCUESTA DE TRABAJO
Para la realización de esta encuesta necesitamos de su colaboración, que ofrezca
respuestas certeras y con sinceridad para lograr la obtención de datos precisos que
contribuyan al éxito de esta investigación. Gracias
Datos Generales:
CMF______
1. Sexo: M______ F________
Edad
15-24_______
25-34______
35-44 ______
45-54 ______
55-64______65-74______
75mas_____
2. Factores de riesgo asociado:
Hábito de fumar
Stress
_______
______
Vida sedentaria
______
Alcoholismo
______
Antecedentes familiar de HTA ______
3 ha sufrido alguna enfermedad a causa de la hipertensión arterial
Cardiopatia isquemica _____
-Insuficiencia Cardíaca_____
-Insuficiencia renal________
-Infarto Agudo de Miocardio_____
-Retinopatía hipertensiva______
4 Ha mantenido cifras de hipertensión arterial
-120/80_____
120-139/80-89_____
140-159/90-99_______
+160/100_______
5. Tiene tratamiento
Si ____
No ____
6. Tipo de tratamiento
Dieta______
Ejercicio____
Moderar el consumo de alcohol____
Reducción de la sal de la dieta____
Evitar el Estrés________
Toma un medicamento _____
Más de dos medicamentos ______
Ambos_______
No sabe____