GAD-IMA-PR-03 PROCEDIMIENTO REALIZACIÓN EXÁMEN IMAGENOLOGÍA PACIENTE HOSPITALIZADO

PROCEDIMIENTO DE
REALIZACIÓN DE EXÁMENES
DE IMAGENOLOGÍA A
PACIENTES HOSPITALIZADOS
GESTIÓN DE SERVICIOS DE
APOYO DIAGNOSTICO
GAD-IMA-PR-03
VERSIÓN 1
ABRIL DE 2019
PROCEDIMIENTO DE REALIZACIÓN DE
EXÁMENES DE IMAGENOLOGÍA A
PACIENTES HOSPITALIZADOS
CODIGO: GAD-IMA-PR-03
Elaboró: Gonzalo Jiménez
Ibáñez
Profesional Universitario de
Apoyo
Fecha Elaboración: Abril de
2019
Revisó: Jhon Eder Dueñas Puentes
Medico General
Fecha de Revisión: Abril de 2019
Página: 2 de 9
Versión: 1
Aprobó: Sigifredo Fonseca
González
Subgerente de Servicios de
Apoyo Diagnóstico
Fecha Aprobación: Abril
de 2019
1. OBJETIVO
Brindar una atención humanizada, oportuna y eficaz en cada uno de los estudios imagenológicos solicitados por los
servicios de hospitalización y urgencias de la E.S.E. Hospital Universitario de Santander, que permitan apoyar de
manera eficiente la interpretación diagnóstica del paciente.
2. ALCANCE
Este procedimiento inicia con la realización de la orden para el examen imagenológico y finaliza con la entrega de los
resultados de los exámenes tomados.
3. APLICABLE A
Este documento aplica al proceso de Imagenología de la E.S.E. Hospital Universitario de Santander.
4. RESPONSABLE
Subgerente de Servicios de Apoyo Diagnóstico
5. DEFINICIONES
• ANGIOTOMOGRAFÍA: Aplicación de la tomografía axial computarizada (TAC) para producir imágenes planas y
volumétricas de estructuras vasculares dinámicas o estáticas, directas o con sustracción digital.
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Es la identificación de la enfermedad, afección o lesión que sufre un paciente, depende
de su localización y su naturaleza, se llega a la identificación por los diversos síntomas y signos presentes en el
enfermo.
• ECOGRAFIA: Técnica de diagnóstico empleada para el estudio de tejidos y órganos blandos. Consiste en la
emisión de ondas sonoras de alta frecuencia, las cuales al chocar contra los tejidos producen ecos. Dichos ecos,
son transformados electrónicamente en imágenes que reproducen el área u órgano en estudio.
• ESTUDIO RADIOLÓGICO Ó IMAGENOLÓGICO: Análisis objetivo de la anatomía normal o anormal de una región
o sistema del cuerpo utilizando formas de energía, ionizantes o nó ionizantes, para producir imágenes interpretables
en el contexto de un sistema de semiología diagnóstica. Incluye Radiografía, tomografía, densitometría, ecografía,
gamagrafía, tomografía por emisión de positrones, gamatomografía por emisión de fotón único, resonancia
magnética, y diversas variantes de estos métodos.
• ESTUDIOS ESPECIALES: Estudios radiológicos que requieren la utilización de medios de contraste
• HISTORIA CLÍNICA: Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención.
• IMAGENOLOGÍA: Es una de las aplicaciones más importantes del procesamiento y visualización de imágenes en
realidad virtual, que con la gran cantidad de software y hardware es capaz de tomar estas imágenes para
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y será la única válida para su utilización.
Evite mantener copias digitales o impresas de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
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convertirlas en representaciones Tridimensionales bastante cercanas a la realidad que ya pueden ser trabajadas
como Imágenes digitalizadas en la Red y Permiten establecer presunciones diagnósticas y tratamientos.
• INTERCONSULTA: Procedimiento por el cual un médico, a petición de otro médico, revisa la historia de un
paciente, lo explora y hace recomendaciones sobre el tratamiento.
• PACIENTE HOSPITALIZADO: Es aquella persona adulta y/o pediátrica que requiere hospitalización por su
condición médica
• RADIOLOGÍA: Especialidad médica que se ocupa del análisis de imágenes del interior del cuerpo humano,
generadas mediante el uso de diferentes agentes físicos (radiación, campos magnéticos, etc.) las cuales son
empleadas posteriormente con fines diagnósticos y en algunos casos especiales con fines terapéuticos.
• RADIOLOGÍA O PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTA: Proceso mínimamente invasivo aplicado con fines de
diagnóstico y/o terapéutico con instrumental dedicado, percutánea vascular ó nó vascular, con ó sin obtención de
muestras biológicas.
• RAYOS X: Fenómeno ondulatorio de naturaleza dual en la banda del espectro electromagnético con capacidad de
penetración de los tejidos corporales que adecuadamente manipulados y aprovechando las características de
absorción de los tejidos, proporcional a su peso molecular efectivo, genera sombras que pueden ser registradas
para visualización en medios físicos o virtuales, bi ó tridimensionales, estáticas o dinámicas. Los rayos X pueden
ser utilizados en muy diversas modalidades de imagen diagnóstica y procedimientos, a saber:
• RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RM): Es un examen diagnostico no invasivo que emplea un campo
magnético muy potente, pulsadas de radiofrecuencia y una computadora para crear imágenes de las estructuras
internas del cuerpo.
• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC, CT, CTSCAN): Con este método se generan imágenes en cortes
anatómicos virtuales, con base en proyecciones axiales de los órganos y regiones corporales, pudiendo
implementarse reconstrucciones en otros múltiples planos de visualización y en una amplia escala de grises lo
mismo que pos procesos de imagen geométricos bi o tridimensionales y de recursos visuales.
6. CONDICIONES GENERALES
• Los médicos radiólogos supervisan la realización de estudios tomográficos, estudios especiales, realizan los
estudios ecográficos, asisten a juntas médicas y responden a inquietudes generadas por el personal médico. Todo
estudio imagenológico debe ser leído por el Médico Radiólogo antes de ser entregado finalmente al paciente y/o
familiar. Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, la orden médica es diligenciada en el Sistema de Dinámica
Gerencial Hospitalaria DGH, enviada al área de Imagenología en físico por el camillero o mensajero de piso. Allí
se confirma la fecha y hora de la realización del examen, información que deberá ser comunicada por parte del
camillero al personal del piso correspondiente a fin de coordinar y realizar el traslado. Se exceptúan aquellos
pacientes a quienes se les solicitan estudios de Rayos X que no requieran ningún tipo de preparación; en estos
casos, se traslada al paciente sin necesidad de cita previa.
• Para aquellos procedimientos que requieran la administración de medio de contraste, el personal del Servicio de
Imagenología determinará la cantidad y el tipo de medio de contraste de acuerdo al instructivo de insumos y
dosificación requeridos en imagenología. De igual manera, se gestionará la solicitud del mismo de acuerdo con el
procedimiento de solicitud de medios de contraste.
• Los resultados de los exámenes diagnósticos, deben quedar grabados en medio magnéticos en el Sistema de
Dinámica Gerencial Hospitalaria DGH y deben tener un tiempo de entrega de resultados no mayor a 72 horas
para pacientes ambulatorios y no mayor a 24 horas para pacientes hospitalizados, ya que estos últimos tendrán
prioridad.
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• Con el fin de realizar un análisis del tiempo empleado para la realización de estudios diagnósticos para el área de
imagenología, se procedió a practicar una clasificación de los mismos en subgrupos, de acuerdo al tipo de estudio
y a la complejidad de los mismos. Una vez realizada esta clasificación, se procedió a solicitar al grupo de médicos
especialistas en radiología un estimado del tiempo promedio empleado por ellos para la realización de dichos
estudios
6.1. TIEMPOS DE REALIZACIÓN DE ESTUDIOS IMÁGENES DIAGNOSTICAS
TIPO DE ESTUDIO
Radiografía convencional
Radiografías especiales
Ecografías
Ecografías doppler
Tomografía axial computarizada (tac)
convencional
Tomografía axial computarizada (tac)
especiales
Resonancia
Angiografía
TIEMPO ESTIMADO ESE HUS
(minutos)
10
30
20
35
TIEMPO ESTÁNDAR SERAM
(minutos)
10 - 14
21 - 26
19 - 23
30 - 42
7
--------
20
17 – 23
35
60
30 - 40
---------
6.2. PRESERVACIÓN DEL PRODUCTO
Las condiciones ambientales y de infraestructura del servicio se rigen por las normas exigidas por la secretaria de
salud en cuanto a plomado de paredes, temperatura, humedad y manejo de residuos tóxicos, para el funcionamiento
y mantenimiento adecuado de todos los equipos de radiología, la conservación de medicamentos e insumos.
6.3. CONTROL DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO
Los equipos son sometidos a mantenimiento preventivo según contratos dando cumplimiento al convenio pactado.
Cuando se presenta alguna falla en su funcionamiento, se informa al coordinador del servicio y se llama al contratista
correspondiente de cada equipo. Los soportes de las revisiones de mantenimiento son archivados en la carpeta
correspondiente a cada equipo por servicio de mantenimiento (Hoja de vida de equipos). Y utiliza los equipos que
cuentan con las condiciones técnicas de calidad y soporte técnico – científico, gestionado por el proceso de gestión de
tecnología.
6.4. CONTROL DE LA EXPOSICIÓN DE LA RADIACIÓN IONIZANTE DEL PERSONAL
Las exposiciones de la radiación ionizante del personal se rigen por las normas exigidas por el control de
mantenimiento preventivo y correctivo ante el sistema de seguridad y salud en el trabajo del Hus, acobijado por la Ley
9 de 1979 Legislación de radiaciones ionizantes. Donde el ESE HUS realiza la verificación periódica de dosimetría y
rencuentro de plaquetas por salud ocupacional y se lleva un registro de los resultados de los exámenes dentro del
tiempo establecido para dicha realización.
6.5. OTROS RESPONSABLES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO
Médicos Radiólogos, Médicos generales, Tecnólogos en Radiología, Enfermeras Jefes, Auxiliares de enfermería y
Personal administrativo.
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7. DESARROLLO
ACTIVIDAD
1. REALIZAR
ORDEN
IMAGENOLÓGICO
DOCUMENTO APLICABLE
DEL
RESPONSABLE
EXAMEN
El médico tratante emite la orden médica solicitando el
examen y deja registro en la hoja de evolución en el
sistema de dinámica gerencial hospitalaria DGH
La orden del estudio solicitado debe contener la siguiente
información:
• Datos de identificación de la persona completos y
confiables
• Edad
• Peso (Niños que requieran estudios con medio de
Historia Clínica (Hoja de
contraste)
evolución)
• Servicio y N° de cama
• Registro de solicitud del examen con la codificación Orden Médica
correspondiente, según normatividad institucional
• Diagnósticos de base, el diagnostico especifico y
justificación por que solicitan el estudio
• Datos clínicos y/o resumen de historia clínica.
• Reporte de creatinina reciente y /o TFG (tasa de
filtración glomerular) si lo requiere.
• Profesional responsable de la solicitud
Médico tratante
Nota: Estos requisitos permiten realizar la preparación
adecuada para realizar el examen, tomar las medidas
preventivas requeridas y los cuidados con la persona, de
acuerdo a sus condiciones hemodinámicas y patológicas.
2. PROGRAMAR TOMA DE EXAMEN
En el servicio de Imagenología de la E.S.E. HUS, se
programa la toma de exámenes que requieren
preparación previa para pacientes hospitalizados, a través
de la siguiente opción:
• El mensajero asistencial y/o camillero del servicio,
traslada la respectiva orden y la entrega al Auxiliar
Administrativo, Enfermera y/o Tecnólogo del servicio de
Imagenología, quienes revisan que la orden del estudio Orden Médica
solicitado, contengan los datos relevantes y requisitos
requeridos para dar indicaciones de preparación y
programar la toma del examen, según disponibilidad de
turno.
Mensajero Asistencial
Camillero
Personal del servicio
de imagenología
Para aquello exámenes que no requieren preparación
previa, se realiza la programación, teniendo en cuenta la
condición y estado del paciente, así como la disponibilidad
de turno.
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3. REGISTRAR EN EL SISTEMA
Se debe registrar al paciente en el sistema de dinámica
gerencial hospitalaria DGH, cambiando el estado de la
solicitud a “notificado” y teniendo en cuenta la solicitud de
datos como:
• Nombres y apellidos
• Historia Clínica
Orden médica
• Examen Diagnóstico
• Edad
• Servicio.
Auxiliar Administrativo
Una vez ingresada la información al sistema se le asigna
un número de consecutivo interno, el cual será el
consecutivo del Resultado del Examen.
4. TRASLADAR AL PACIENTE AL SERVICIO DE
IMAGENOLOGÍA
La persona es trasladada al servicio de imagenología por
el equipo de salud a la hora asignada, teniendo en cuenta
las condiciones hemodinámicas de la persona, las Historia Clínica
recomendaciones que indica el protocolo de traslado
intrainstitucional de la persona en estado crítico y no Protocolo de cuidado de
enfermería en el traslado
crítico y la preparación previa en caso que aplique.
intra institucional de la
Al ingreso del paciente al servicio se realiza el persona en estado crítico y
reconocimiento del mismo verificando que traiga puesta la no crítico
manilla de identificación con los datos completos ENF-PT-21
(Nombre, Historia clínica, Edad, Fecha). Así mismo, se
confirmarán estos datos con el rotulo de identificación que
viene en la camilla o en la silla de ruedas del paciente
comparando que esta información coincida con la historia
clínica del mismo
5. VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL PACIENTE
Antes de realizar el examen, el personal del servicio de
imagenología, debe verificar que el paciente cumpla con
la preparación previa y se encuentre en condiciones
hemodinámicas para la realización del examen.
En caso de que no cumpla con las condiciones requeridas
se debe reprogramar el examen.
Camillero
Auxiliar de Enfermería
Medico
Enfermero
Médico General
Instructivo de preparación
previa para pacientes en
imagenología
GAD-IMA-IN-01
Enfermera
Auxiliar de
enfermería
Tecnólogo en
Imagenología
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6. DILIGENCIAR
INFORMADO.
EL
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CONSENTIMIENTO
Formato consentimiento
informado
Se explica al paciente el examen al cual va a ser sometido, GMC-FO-91
así como los riesgos a los cuales se expone al realizarse
Formato disentimiento
dicho examen.
informado
Una vez explicada esta información, se solicita el GMC-FO-92
diligenciamiento, del consentimiento informado del
Formato consentimiento
paciente.
informado para realización
En caso de que el paciente decida no realizarse el de imágenes diagnosticas
examen, se debe diligenciar el formato de disentimiento ADX-FO-65
informado.
Médico
Enfermera
7. REALIZAR EL EXAMEN
Se debe registrar al paciente en el sistema de dinámica
gerencial hospitalaria DGH, cambiando el estado de la
orden a “tomado”
Listado maestro de
Se dan las indicaciones respectivas al usuario y se explica documento de
en que consiste el examen, posteriormente se realiza el Imagenología, en los cuales
examen según los procedimientos establecidos.
se describe la toma de
Una vez finalizada la toma del examen el equipo de salud exámenes.
asignado traslada al paciente al servicio en el cual se
encuentra hospitalizado, de acuerdo al protocolo de
traslado intrainstitucional de la persona en estado crítico y
no crítico.
Médico radiólogo
Médico especialista
Médico general
Enfermera
Tecnólogo RX
Auxiliar de enfermería
Camillero
8. REALIZAR LECTURA E INTERPRETACIÓN DEL
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO Y TRANSCRIPCIÓN
DE RESULTADOS.
Si el estudio fue realizado por el médico radiólogo, éste
procede a realizar la lectura e interpretación de la imagen.
Para otros estudios realizados por el tecnólogo
(tomografías, rayos x resonancia magnética), el Medico
Radiólogo en su turno procederá a realizar la lectura
Imagen diagnostica
respectiva para generar el informe.
Las lecturas de los exámenes quedan registradas en
medio magnético (mediante grabación de voz, teniendo
en cuenta los datos completos de identificación de la
persona y estudio realizado), para su posterior entrega al
grupo de transcriptores, los cuales son los encargados de
digitar el resultado e ingresarlo al sistema con todos los
datos de identificación, según normas institucionales y
con el número del serial.
Médico radiólogo
Tecnólogo en
radiología
Transcriptores
Enfermera
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9. ENTREGAR LOS RESULTADOS
Los tiempos establecidos para el reporte de los resultados
de estudios realizados a las personas hospitalizadas en el
servicio de Imagenología son los siguientes: los estudios
de rayos x convencionales, tomografías, ecografías y
ultrasonido Doppler serán entregados en el momento de
concluir el estudio. Una vez transcriptos los resultados y
teniendo en cuenta la verificación de todos los datos de
identificación, serán registrados en el sistema de dinámica
gerencial hospitalaria DGH, desde donde pueden ser
consultados en los siguientes tiempos:
• Ecografías: 4 horas
• Rayos x convencional: 6 a 12 horas
Resultados de exámenes
• Estudios especializados de rayos X: 24 horas
• Tomografías: 6 a 18 horas
• Mamografías: 48 horas
Auxiliar administrativo
imagenología
Nota: Las placas de rayos X serán entregadas en medio
físico y las placas de tomografía en medio físico y en
medio magnético (CD) inmediatamente después de
realizado el procedimiento.
Así mismo, se tendrá en cuenta situaciones especiales de
las personas como: Si el radiólogo considera la urgencia
de reporte preliminar por los hallazgos y condiciones de
urgencias que se evidencien en la persona durante el
estudio, el reporte será de inmediato.
8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
• COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y
Hospitalario. Versiòn 3.1 (Noviembre 2018).
• Resolución 1403 de 2007 Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta el Manual de Condiciones
Esenciales y Procedimientos
• COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2003. (28, mayo, 2014). Por la cual
se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
Habilitación de Servicios de Salud. Bogotá. 2014
• Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
9. SOCIALIZACIÓN
Una vez aprobado este documento, es responsabilidad del líder del macroproceso y el responsable del procesos
garantizar su socialización en los grupos primarios que le aplique, y/o mediante la utilización de cualquiera de las
herramientas desarrolladas por la institución para tal fin, dejando la evidencia respectiva, las cuales deben ser enviado
como soporte al correo institucional procesoscalidad@hus.gov.co.
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10. CONTROL DE MODIFICACIONES
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NA
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