Subido por David Suárez Santa Cruz

30.09.21 Formulario autorizacion

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Amor Infinito a la Familia
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINISTRACIÓN
DEL MEDIO DE CONTRASTE YODADO INTRAVENOSO
LEA COMPLETAMENTE ESTE DOCUMENTO ANTES DE FIRMARLO
Anteriormente le administraron CONTRASTE YODADO por vía intravenosa
Si
No
¿Si fuera si en cuantas oportunidades? ¿Presentó reacciones adversas?
Si
No
¿Si presentó, mencione cuáles?
¿Qué enfermedades tuvo o tiene?
AUTORIZACIÓN
Estoy satisfecho con la información que se me ha proporcionado (beneficios, riesgos, alternativas) y entiendo que éste
documento puede ser revocado por mi o mi representante en cualquier momento, antes de la realización del procedimiento.
Yo
con Carnet de Identidad Nro.
, como paciente
o como representante voluntariamente declaro que he sido debidamente informado/a en virtud de los derechos que marca
la Ley 3131 “LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL MÉDICO” básica y reguladora de la autonomía del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En consecuencia, AUTORIZO la administración del
contraste endo venoso para que se me realice
Para que conste, firmo el presente documento después de haber leído cuidadosamente y haber hecho preguntas oportunas,
las mismas me fueron respondidas de tal manera que entendí.
Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.
Horas
, del
Firma del Paciente
de
de 20
Firma del Testigo
RECHAZO VOLUNTARIO A LA ADMINISTRACIÓN
DEL MEDIO DE CONTRASTE YODADO
Yo
con Carnet de Identidad Nro.
, paciente o
representante legal, declaro que he sido debidamente informado sobre el procedimiento, beneficios, riesgos, y alternativas y
aún estando satisfecho con la información que se me ha proporcionado, no doy la autorización para que me sea realizada
dicho procedimiento. Esta decisión la tomo pese a haber sido suficientemente informado de los importantes riesgos que
asumo al no ser sometido a esta exploración, de esta manera deslindo de toda responsabilidad al personal de salud de
servicio de DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL DMI.
Firma del Paciente
Firma del Testigo
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