GOBIERNO REGIONAL AMAZONAS HOSPITAL REGIONAL “VIRGEN DE FATIMA” CHACHAPOYAS SERVICIO DE MICROBIOLOGIA INFORME DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS A.- DATOS DEL PACIENTE Nombre : _________________________________ Servicio : _________________________________ HCI : _________________________________ Recepción: _________________________________ Medico solicitante: ______________ Edad : ___________________ Género : ___________________ Emisión : _________ SIS : SI NO B.- TIPO DE MUESTRA: Germen Aislado : _____________________________ Recuento. De Colonias: _____________________________ C.- ANTIBIOGRAMA ANTIBIÓTICOS Ácido Nalidixico Amikacina Amoxicilina / Ácido Clavulánico Ampicilina / Sulbactam Ampicilina Aztreonam Cafalotina Cefepime Cefotaxima Cefoxitin Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacina Clindamicina Cloranfenicol Colistín Trimetropim / Sulfametoxazol Fluconazol S I S: SENSIBLE R ANTIBIÓTICOS Eritromicina Gentamicina Estreptomicina de Alta carga Gentamicina de Alta carga Levofloxacino Linezolid Imipenem Meropenem Nitrofutantoína Norfloxacina Oxacilina Penicilina Piperacilina Rifampicina Teicoplanina Tetraciclina Vancomicina Piperacilina / Tazobactam Voriconazol I: INTERMEDIO S I R R: RESISTENTE D.- OBSERVACIONES: ------------------------------------PROCESADOR ……………………………………….. V® B® JEFATURA