Sedación Paliativa (SP) Gloria Fanny Vega Médica Unidad de Cuidados Paliativos – Hosp. Tornú Programa Argentino de Medicina Paliativa -Fundación FEMEBA gloriafanny@gmail.com Reflexiones sobre la práctica • ¿Comprendemos qué es la SP? • ¿Cuál es el impacto para el Pac-Flia-Equipo de salud? • ¿Qué experiencia tenemos sobre la SP en nuestra práctica médica? • ¿Cuando es posible o hay dudas: compartimos la indicación? • ¿Trasmitimos adecuadamente al paciente – familia- colegas, el fundamento de implementarla? Cómo nombrarla? - Sedación Paliativa Sedación en agonía Sedación en final de vida Terapia de sedación paliativa Sedación terminal Framework for Continuous Palliative Sedation Therapy in Canada • Revisando conceptos de TSP Uso controlado de fármacos, que inducen algún nivel de disminución de la conciencia, con el fin de aliviar el sufrimiento intolerable, consecuente a un síntoma refractario y que dicha intervención sea éticamente aceptada por el paciente, la familia y los profesionales de la salud. Cherny 2009. EAPC 2010 OMC & SECPAL, 2011 Aspectos y objetivos terapéuticos de SP • Contexto de enfermedad progresiva irreversible y escasa sobrevida (semanas) • Proceso evolutivo de reversibilidad a refractariedad sintomática • Indicación de SP para alivio de síntomas o sufrimiento intolerable Tolerabilidad limitada del síntoma Sedation in Pallitive care: facts and concepts. The Etics of pallitive care european perspectives..2002 Palliative sedation therapy in end of life care and survival: a systematic review. 2012 Efectos farmacológicos de la TSP Contexto de pacientes en UCP en cuidados de fin de vida : - Variabilidad en complejidad y multiplicidad sintomática : • Poli + pluri tratamientos • Superposición de efectos adversos • Declive físico- multisistémico + fragilidad global Efectos farmacológicos de la TSP Inducción de sueño Proceso de inducción de sueño gradual y proporcionado al objetivo de alivio sintomático Reducción del nivel conciencia Reducción variable del nivel de conciencia desde superficial a profunda y consecuente al alivio sintomático Aspectos éticos en la intencionalidad de TSP: • Intencionalidad buscada: aliviar el Síntoma Refractario (SR). • Intencionalidad no buscada: inducir deliberadamente el sueño o reducir el estado de conciencia. (principio de doble efecto) . Palliative Sedation. Caritas Healt Group Palliative Care Clinical Practice Guideline Committee.2006 Importante clarificar y reforzar siempre en SP: • No tiene intencionalidad de intervenir sobre la condición pronóstica y el tiempo de sobrevida que tuviera la persona. • Constituye una alternativa de tratamiento en el Contexto de sufrimiento intolerable y durante el final de vida. Contexto de decisión de TSP: - Contemplado ámbitos de acuerdos, cultura, deseos y directivas anticipadas del paciente. - Competencia del paciente en toma de decisión. - Condición de sufrimiento físico refractario y/o psico existencial, con adecuado análisis del caso. Palliative Sedation. to relieve psycho-existencial suffering of terminally ill cancer patinents.Morita, 2004 Contexto de Sufrmiento multicausal Distres psico exitencial Parcial control de síntoma o Dolor Total Trastorno cognitivo no específico Intervenciones multidimensionales y farmacológicas de eficacia variable + superposición sintomática: somnolencia- astenia primariasecundaria (Sin intención sedativa) Deliberación y preocupación del equipo por eventual sedación en no control de sufrimiento multicausal Algunos datos….. • • • • Reportes de prevalencia variable : 6 - 52% (UCP-hospices) Tiempo de duración promedio : 2-5 días Tiempo de sobrevida similar : pacientes c/ y s/ sedación Expresión espontánea de recibir SP (67%)en sufrimiento intolerable • Involucramiento alto de la familia en el proceso de información y decisión con el equipo asistencial • Alto impacto en ES y enfermería Revis. Journal of pain and SM. 2008 Indicaciones de SP Estrategias en la implementación de SP - Análisis individualizado del caso Proceso de deliberación multiprofesional Consenso interdisciplinario de objetivos terapéuticos Experiencia del equipo asistencial en la indicación Ethics rounds To sedate or no sedate? JPSM 2007 Síntoma Refractario (SR) • Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado o aliviado a pesar de implementar medidas o tratamientos convencionales, disponibles y en un tiempo prudencial tolerable, sin comprometer el nivel de conciencia. /www.eapcnet.org/forum/ EAPC 2000 Amer.Journal of Hospice and Pall. Med.. Rousseau .Portenoy. Cherny 1994-2003 . Indicaciones de SP en Refractariedad terapéutica • • • • • • Delirium Refractario (R) Disnea R Hemorragia masiva R Status epilepticus R Síntomas Asociados: Delirium R+DisneaR Otros Síntomas asociados: vómitos p/ Oclusión Intestinal Maligna R Síntomas refractarios prevalentes : Delirium - Disnea Otros síntomas: • Sufrimiento existencial (Distress) • Dolor (?) Journal of Palliative Medicine .2014 Rev. Cochrane 2015 Frecuencia reportada en UCP – Tornú n= 319 (2011-2014) . Con SP 131 pacientes Prevalencia promedio anual 25% Delirium; 66% % patients • • Disnea; 27% SE; asoc a Disnea y OIM 2% Hemorragia; 1% OIM; 1% SR; 2% Estudio descriptivo- comparativo sobre la sedación paliativa en una unidad de cuidados paliativos. UCP- Bs As. 2015 Recomendaciones - Analizar contextos : Situación clínica de difícil manejo Vs. Síntoma refractario - La sedación paliativa profunda continua estaría justificada en el tratamiento de síntomas físicos refractarios durante las últimas 2 semanas de vida. ( Nivel de Rec C) www.eapcnet.org/forum/ EAPC. Framework for Continuous Palliative Sedation Therapy in Canada 2015 . Modalidad de SP • Según profundidad del estado de conciencia Superficial Profunda • Según continuidad de tratamiento Intermitente Permanente o Continua • Según la indicación Progresiva Definitiva Emergencia o respiro ej. Asfixia - Hemorragia aguda R SECPAL Modalidad - Reportes comparativos Morita 1999 Morita 2002 Mercadante 2009 Maltoni 2009 UCP Tornú 2015 Intermitente 67% 64% 28.3% 56 % 53 %(*) Continua 41% 46% 66,7% 44% 47 % (*) (*) SP Inicial Evolución: 43 % mantuvo SP continua superficial hasta el fallecimiento. Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008 Palliative sedation therapy in end of life care and survival: a systematic review. JCO. 2012 Tiempo para clarificar etiologías y tratamientos posibles o reversibilidad (ej. delirium) Indicación de Sedación intermitente/respiro o Sed . superficial Es mantener la Proporcionalidad terapéutica Evaluar la tolerabilidad del paciente Competencia y cognición decisiones Deliberación interdisciplinaria Expresión de legados-despedidasdecisiones Paciente-Flia Fármacos recomendados en SP Benzodiacepinas Dosificación titulación individualizada según alivio sintomático Prescripción según intensidad del síntoma Puede ser: - Intermitente - Continua superficial a profunda Otros ámbitos :TSP en domicilio …. Muy bajo porcentaje de pacientes, sobre un rango variable …. Alta percepción de sufrimiento en familiares …. Delirium R es prevalente y midazolam de elección …..Contexto de programas estatales domiciliarios de CP Fármacos recomendados Midazolam: • Administración: Vía subcutánea(SC) – endovenosa (EV) • Dosis Inicial: 2.5-15 mg .Titulación de dosis c/ 15 -20 min. • Dosis de mantenimiento: 2mg; Dosis máxima 12 mg/hora. Calculada en función de mg que alivien síntoma en la primera hora. Otras Benzodiacepinas: • Lorazepam : dosis 1-4 mg. EV. –IM (cadena de frio) D Máx. 20mg/dia Ref. Bibliog.: Oxford Texbook of Palliative Medicine.Doyle y Cols. 2007 Fármacos asociados a SP Neurolépticos • Levomepromazina: EV-SC Dosis Inicial 6,25-12,5- 25 mg. Dosis Máx. 300 mg/día . • Clorpromazina: EV Dosis Inicial 12.5 – 25 mg. Dosis Máx 300mg/día Barbitúricos • Fenobarbital: EV. SC. Dosis Inicial 50 - 100 mg diluído. Dosis Máx. 1200mg Anestésicos inhalatorios: Propofol administrada por anestesista. Ref. Bibliog.: Oxford Texbook of Palliative Medicine.Doyle y Cols. 2007 Palliative sedation in end of life care and survival: a systematic review. 2012. JCO Monitoreo de la profundidad de SP Otros aspectos para considerar en SP • Tiempo de sedación y sobrevida comparativa • Proceso informativo y decisión con paciente-flias • Rol de opiodes intra sedación • Sedación por otras causas TSP ….no debería entenderse como…. “acelerar la muerte” TSP ….no debería entenderse como…. “acelerar la muerte” • Tiempo de sedación y sobrevida estimada Schur &col. Chiu Ventafrida 2001 n=251 1990 n=120 Media en días. SP 5 2.1 2 4 3,5 Sobrevida de grupos c/ SP vs s/SP 28- SD 25- SD 10 SD 12 - SD 13,9-SD 2016 n=2414 Maltoni 2011 n= 518 UCP Tornú 2015 n= 319 SD: Sin diferencias Palliative Perfomance Scale (PPS) : >60% < 60. Morita 2001 < 30. UCP Tornú 2015 Perfomance Palliative Index (PPI) 94% < 3 sem . Morita 2005 86 % < 3 sem . UCP Tornú 2015 Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008 Palliative sedation therapy in end of life care and survival: a systematic review. JCO. 2012 • Proceso informativo y decisión : paciente – familias Paciente + Familias Acuerdos Morita 2005 67% 29% 95% Rietjens 2004 59% 93% 87% UCP Tornú 2015 34% 63 % 100% Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008 Controlled sedation for refractory symptoms in dying patients. Mercadante,S. & Cols • Efecto de otros fármacos intra sedación Fármacos Indicaciones Chiu 2001 Opioides 12,9% Haloperidol 50% Delirium 57% Disnea 23% Morita 2005 Opioides 95% Halperidol 74% Disnea 40% Delirium 33% UCP Tornú 2015 (*) Opioides 90% Haloperidol 48% Delirium 66% Disnea 27% (*) DEMO Pre SP 52- Pos SP 56 • Hidratación Morita 2015 63% UCP Tornú 2015 93% Schur &col. 2016 47% Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008 • Sedación por otras causas - Síntomas principal : Delirium- disnea- vómitos- convulsiones - Otros síntomas asociados / co morbilidad (> 54%): vómitos- náuseas- secreciones bronquiales - dolor – sufrimiento psico- existencial- fatiga- claudicación familiar- otros Ethical Validity of Palliative Sedation Therapy: A Multicenter, Prospective, Observational Study Conducted on Specialized Palliative Care Units in Japan. Morita 2005 Sobre sufrimiento psico-existencial: - Sin otros síntomas refractarios NO es indicación de sedación profunda continua. En ultimas semanas de vida, considera la indicación de sedación intermitente (2-3 sem) Un alto grado de sufrimiento multicausal: requiere un minucioso análisis interdisciplinario y ser refractario a tratamientos multidimensionales de equipos especializados Sedation for care of patientes with advanced cancer. Natural clin.prac. Oncology. Cherny.2009 Terminal sedation for exitential distress. Am. Journal of hospice an Palli.Med. 2000. • Riesgos de SP: Uso inadecuado • Tratamiento farmacológico inapropiado: - insuficiente dosis efectiva; - excesivo: dosis elevadas e innecesarias. - interacciones farmacológicas potenciadoras • Condicionantes del equipo asistencial: - déficit de análisis de cada situación - posponer o adelantar la indicación - inexperiencia • Contexto laboral desfavorable: burn out, falta de capacitación, dificultad de comunicación institucional o de trabajo en equipo Sedation for the Care of patients with Advenced Cancer. Cherny,N.ASCO 2009 TSP en pacientes no oncológicos …los médicos hablan menos de eutanasia que en pacientes con cáncer …la modalidad de SP es mayormente continua …Midazolam mayormente usado …La indicación prevalente fue disnea (IC-IR-ND) …los equipos de CP son menos consultados en pacientes sin cáncer …24% no tuvo criterio de eutanasia Siempre conviene diferenciar conceptos • Suicidio asistido Provisión intencional que realiza el médico al paciente, de fármacos a dosis letal y que él mismo se auto administra por pedido voluntario de ésa persona competente. • Eutanasia Terminación intencional de la vida de una persona por parte de un médico a través de la administración de drogas por pedido voluntario de esa persona competente. Euthanasia and Physician-assisted suicide : a vieuw from an EAPC Ethis Task Force Reflexiones III. Manzzini J. Siempre conviene diferenciar conceptos • Sedación paliativa Provisión intencional que realiza el médico al paciente, de fármacos a dosis letal y que él mismo se auto administra por pedido voluntario de ésa persona competente. • Eutanasia Terminación intencional de la vida de una persona por parte de un médico a través de la administración de drogas por pedido voluntario de esa persona competente. - No deberían ser una opción, asumiendo las alternativas de tratamientos sintomáticos que ofrecen los C paliativos. - Los profesionales pueden optar por objeción de conciencia International Association for Hospice and Palliative Care Position Statement:Euthanasia and Physician-Assisted Suicide . JPM 2017 Sedación paliativa Intencionalidad Proceso Resultado Eutanasia Aliviar el sufrimiento refractario Provocar la muerte para liberar (eliminar) el sufrimiento Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente Prescripción de fármacos a dosis letales que garantizan una muerte rápida Alivio del sufrimiento Muerte Soc. Española de C. Paliativos Siempre conviene aclarar otros conceptos Para los equipos tratantes, pacientes y entornos afectivos • No debe ser una Eutanasia encubierta o un SA encubierto por el principio del doble efecto • Distanasia: • No tiene como objetivo explícito o implícito el acortamiento de la vida o del proceso que la enfermedad tenga como evolución • No implica el uso excesivo (abuso) de una herramienta terapéutica efectiva en el contexto ético legal de los cuidados paliativos Euthanasia and Physician-assisted suicide : a vieuw from an EAPC Ethis Task Force Reflexiones III. Manzzini J. Conclusiones Debe ser un tratamiento con indicación proporcional al logro del alivio sintomático Continúa siendo una decisión ético- clínica compleja Implica un proceso deliberativo permanente, exhaustivo e individualizado Exige capacitación y entrenamiento especializado La intención de tratar queda en la transparencia y claridad de conciencia del acto terapéutico . Muy amables en participar Gloria Fanny Vega Médica Unidad de Cuidados Paliativos – Hosp. Tornú Programa Argentino de Medicina Paliativa -Fundación FEMEBA gloriafanny@gmail.com
