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Terapia de Sedación Paliativa

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Sedación Paliativa
(SP)
Gloria Fanny Vega
Médica
Unidad de Cuidados Paliativos – Hosp. Tornú
Programa Argentino de Medicina Paliativa -Fundación FEMEBA
gloriafanny@gmail.com
Reflexiones sobre la práctica
• ¿Comprendemos qué es la SP?
• ¿Cuál es el impacto para el Pac-Flia-Equipo de salud?
• ¿Qué experiencia tenemos sobre la SP en nuestra práctica
médica?
• ¿Cuando es posible o hay dudas: compartimos la indicación?
• ¿Trasmitimos adecuadamente al paciente – familia- colegas, el
fundamento de implementarla?
Cómo nombrarla?
-
Sedación Paliativa
Sedación en agonía
Sedación en final de vida
Terapia de sedación paliativa
Sedación terminal
Framework for Continuous Palliative Sedation Therapy in
Canada
• Revisando conceptos de TSP
Uso controlado de fármacos, que inducen algún nivel
de disminución de la conciencia, con el fin de aliviar el
sufrimiento intolerable, consecuente a un síntoma
refractario y que dicha intervención sea éticamente
aceptada por el paciente, la familia y los profesionales
de la salud.
Cherny 2009.
EAPC 2010
OMC & SECPAL, 2011
Aspectos y objetivos terapéuticos de SP
• Contexto de enfermedad progresiva irreversible y escasa
sobrevida (semanas)
• Proceso evolutivo de reversibilidad a refractariedad
sintomática
• Indicación de SP para alivio de síntomas o sufrimiento
intolerable Tolerabilidad limitada del síntoma
Sedation in Pallitive care: facts and concepts.
The Etics of pallitive care european perspectives..2002
Palliative sedation therapy in end of life care and survival: a systematic review. 2012
Efectos farmacológicos de la TSP
Contexto de pacientes en UCP en cuidados de fin de vida :
- Variabilidad en complejidad y multiplicidad sintomática :
• Poli + pluri tratamientos
• Superposición de efectos adversos
• Declive físico- multisistémico + fragilidad global
Efectos farmacológicos de la TSP
Inducción de sueño
Proceso de inducción
de sueño
gradual y proporcionado
al objetivo de alivio sintomático
Reducción del nivel
conciencia
Reducción variable del nivel
de conciencia desde
superficial a profunda
y consecuente al alivio
sintomático
Aspectos éticos en la intencionalidad de TSP:
• Intencionalidad buscada: aliviar el Síntoma Refractario
(SR).
• Intencionalidad no buscada: inducir deliberadamente el
sueño o reducir el estado de conciencia. (principio de
doble efecto)
.
Palliative Sedation. Caritas Healt Group
Palliative Care Clinical Practice Guideline Committee.2006
Importante clarificar y reforzar siempre en
SP:
• No tiene intencionalidad de intervenir sobre la condición
pronóstica y el tiempo de sobrevida que tuviera la
persona.
• Constituye una alternativa de tratamiento en el Contexto
de sufrimiento intolerable y durante el final de vida.
Contexto de decisión de TSP:
- Contemplado ámbitos de acuerdos, cultura, deseos y
directivas anticipadas del paciente.
- Competencia del paciente en toma de decisión.
- Condición de sufrimiento físico refractario y/o psico
existencial, con adecuado análisis del caso.
Palliative Sedation. to relieve psycho-existencial suffering of terminally ill cancer patinents.Morita, 2004
Contexto de Sufrmiento multicausal
Distres psico exitencial
Parcial control de síntoma o Dolor Total
Trastorno cognitivo no específico
Intervenciones multidimensionales y farmacológicas de
eficacia variable
+
superposición sintomática: somnolencia- astenia primariasecundaria (Sin intención sedativa)
Deliberación y preocupación del equipo por eventual
sedación en no control de sufrimiento multicausal
Algunos datos…..
•
•
•
•
Reportes de prevalencia variable : 6 - 52% (UCP-hospices)
Tiempo de duración promedio : 2-5 días
Tiempo de sobrevida similar : pacientes c/ y s/ sedación
Expresión espontánea de recibir SP (67%)en sufrimiento
intolerable
• Involucramiento alto de la familia en el proceso de
información y decisión con el equipo asistencial
• Alto impacto en ES y enfermería
Revis. Journal of pain and SM. 2008
Indicaciones de SP
Estrategias en la implementación de SP
-
Análisis individualizado del caso
Proceso de deliberación multiprofesional
Consenso interdisciplinario de objetivos terapéuticos
Experiencia del equipo asistencial en la indicación
Ethics rounds To sedate or no sedate? JPSM 2007
Síntoma Refractario (SR)
• Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado
o aliviado a pesar de implementar medidas o
tratamientos convencionales, disponibles y en un
tiempo prudencial tolerable, sin comprometer el nivel
de conciencia.
/www.eapcnet.org/forum/ EAPC 2000
Amer.Journal of Hospice and Pall. Med..
Rousseau .Portenoy. Cherny 1994-2003 .
Indicaciones de SP en
Refractariedad terapéutica
•
•
•
•
•
•
Delirium Refractario (R)
Disnea R
Hemorragia masiva R
Status epilepticus R
Síntomas Asociados: Delirium R+DisneaR
Otros Síntomas asociados: vómitos p/ Oclusión Intestinal Maligna R
Síntomas refractarios prevalentes : Delirium - Disnea
Otros síntomas:
• Sufrimiento existencial (Distress)
• Dolor (?)
Journal of Palliative Medicine .2014
Rev. Cochrane 2015
Frecuencia reportada en UCP – Tornú
n= 319 (2011-2014) . Con SP 131 pacientes
Prevalencia promedio anual 25%
Delirium; 66%
% patients
•
•
Disnea; 27%
SE; asoc a Disnea y
OIM
2%
Hemorragia; 1%
OIM; 1%
SR; 2%
Estudio descriptivo- comparativo sobre la sedación paliativa en una unidad de cuidados paliativos.
UCP- Bs As. 2015
Recomendaciones
-
Analizar contextos :
Situación clínica de difícil manejo Vs. Síntoma refractario
- La sedación paliativa profunda continua estaría justificada en el
tratamiento de síntomas físicos refractarios durante las últimas 2
semanas de vida. ( Nivel de Rec C)
www.eapcnet.org/forum/ EAPC.
Framework for Continuous Palliative Sedation Therapy in Canada 2015
.
Modalidad de SP
•
Según profundidad del estado de conciencia
Superficial
Profunda
•
Según continuidad de tratamiento
Intermitente
Permanente o Continua
•
Según la indicación
Progresiva
Definitiva
Emergencia o respiro ej. Asfixia - Hemorragia aguda R
SECPAL
Modalidad - Reportes comparativos
Morita
1999
Morita
2002
Mercadante
2009
Maltoni
2009
UCP
Tornú
2015
Intermitente
67%
64%
28.3%
56 %
53 %(*)
Continua
41%
46%
66,7%
44%
47 % (*)
(*) SP Inicial
Evolución: 43 % mantuvo SP continua superficial hasta el fallecimiento.
Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008
Palliative sedation therapy in end of life care and survival: a systematic review. JCO. 2012
Tiempo para clarificar
etiologías y tratamientos
posibles o reversibilidad
(ej. delirium)
Indicación de Sedación
intermitente/respiro
o Sed . superficial
Es mantener la
Proporcionalidad terapéutica
Evaluar la tolerabilidad
del paciente
Competencia y cognición
decisiones
Deliberación interdisciplinaria
Expresión de legados-despedidasdecisiones Paciente-Flia
Fármacos recomendados en SP
 Benzodiacepinas
 Dosificación  titulación individualizada según
alivio sintomático
 Prescripción  según intensidad del síntoma
Puede ser:
- Intermitente
- Continua  superficial a profunda
Otros ámbitos :TSP en domicilio
…. Muy bajo porcentaje de pacientes, sobre un rango variable
…. Alta percepción de sufrimiento en familiares
…. Delirium R es prevalente y midazolam de elección
…..Contexto de programas estatales domiciliarios de CP
Fármacos recomendados
Midazolam:
• Administración: Vía subcutánea(SC) – endovenosa (EV)
• Dosis Inicial: 2.5-15 mg .Titulación de dosis c/ 15 -20 min.
• Dosis de mantenimiento: 2mg; Dosis máxima 12 mg/hora.
Calculada en función de mg que alivien síntoma en la primera hora.
Otras Benzodiacepinas:
• Lorazepam : dosis 1-4 mg. EV. –IM (cadena de frio) D Máx. 20mg/dia
Ref. Bibliog.: Oxford Texbook of Palliative Medicine.Doyle y Cols. 2007
Fármacos asociados a SP
Neurolépticos
• Levomepromazina: EV-SC
Dosis Inicial 6,25-12,5- 25 mg. Dosis Máx. 300 mg/día .
• Clorpromazina: EV
Dosis Inicial 12.5 – 25 mg. Dosis Máx 300mg/día
Barbitúricos
• Fenobarbital: EV. SC.
Dosis Inicial 50 - 100 mg diluído. Dosis Máx. 1200mg
Anestésicos inhalatorios: Propofol administrada por anestesista.
Ref. Bibliog.: Oxford Texbook of Palliative Medicine.Doyle y Cols. 2007
Palliative sedation in end of life care and survival: a systematic review. 2012. JCO
Monitoreo de la profundidad de SP
Otros aspectos para considerar en SP
• Tiempo de sedación y sobrevida comparativa
• Proceso informativo y decisión con paciente-flias
• Rol de opiodes intra sedación
• Sedación por otras causas
TSP
….no debería entenderse como….
“acelerar la muerte”
TSP
….no debería entenderse como….
“acelerar la muerte”
• Tiempo de sedación y sobrevida estimada
Schur
&col.
Chiu
Ventafrida
2001
n=251
1990
n=120
Media en días. SP
5
2.1
2
4
3,5
Sobrevida de grupos c/ SP vs
s/SP
28- SD
25- SD
10 SD
12 - SD
13,9-SD
2016
n=2414
Maltoni
2011
n= 518
UCP
Tornú
2015
n= 319
SD: Sin diferencias
Palliative Perfomance Scale (PPS) : >60%
< 60. Morita 2001
< 30. UCP Tornú 2015
Perfomance Palliative Index (PPI)
94% < 3 sem . Morita 2005
86 % < 3 sem . UCP Tornú 2015
Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008
Palliative sedation therapy in end of life care and survival: a systematic review. JCO. 2012
• Proceso informativo y decisión : paciente – familias
Paciente
+ Familias
Acuerdos
Morita 2005
67%
29%
95%
Rietjens 2004
59%
93%
87%
UCP Tornú
2015
34%
63 %
100%
Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008
Controlled sedation for refractory symptoms in dying patients. Mercadante,S. & Cols
• Efecto de otros fármacos intra sedación
Fármacos
Indicaciones
Chiu 2001
Opioides 12,9%
Haloperidol 50%
Delirium 57%
Disnea 23%
Morita 2005
Opioides 95%
Halperidol 74%
Disnea 40%
Delirium 33%
UCP Tornú 2015 (*)
Opioides 90%
Haloperidol 48%
Delirium 66%
Disnea 27%
(*) DEMO Pre SP 52- Pos SP 56
• Hidratación
Morita 2015
63%
UCP Tornú 2015
93%
Schur &col. 2016
47%
Palliative Sedation: A review of the research literature. JPSM 2008
• Sedación por otras causas
- Síntomas principal :
Delirium- disnea- vómitos- convulsiones
- Otros síntomas asociados / co morbilidad (> 54%):
vómitos- náuseas- secreciones bronquiales - dolor –
sufrimiento psico- existencial- fatiga- claudicación familiar- otros
Ethical Validity of Palliative Sedation Therapy: A Multicenter, Prospective, Observational
Study Conducted on Specialized Palliative Care Units in Japan. Morita 2005
Sobre sufrimiento psico-existencial:
-
Sin otros síntomas refractarios NO es indicación de sedación
profunda continua.
En ultimas semanas de vida, considera la indicación de sedación
intermitente (2-3 sem)
Un alto grado de sufrimiento multicausal:
requiere un minucioso análisis interdisciplinario y ser refractario a
tratamientos multidimensionales de equipos especializados
Sedation for care of patientes with advanced cancer. Natural clin.prac. Oncology. Cherny.2009
Terminal sedation for exitential distress. Am. Journal of hospice an Palli.Med. 2000.
• Riesgos de SP: Uso inadecuado
• Tratamiento farmacológico inapropiado:
- insuficiente dosis efectiva;
- excesivo: dosis elevadas e innecesarias.
- interacciones farmacológicas potenciadoras
• Condicionantes del equipo asistencial:
- déficit de análisis de cada situación
- posponer o adelantar la indicación
- inexperiencia
• Contexto laboral desfavorable:
burn out, falta de capacitación, dificultad de comunicación
institucional o de trabajo en equipo
Sedation for the Care of patients with Advenced Cancer.
Cherny,N.ASCO 2009
TSP en pacientes no oncológicos
…los médicos hablan menos de eutanasia que en pacientes con cáncer
…la modalidad de SP es mayormente continua
…Midazolam mayormente usado
…La indicación prevalente fue disnea (IC-IR-ND)
…los equipos de CP son menos consultados en pacientes sin cáncer
…24% no tuvo criterio de eutanasia
Siempre conviene diferenciar conceptos
• Suicidio asistido
Provisión intencional que realiza el médico al paciente, de
fármacos a dosis letal y que él mismo se auto administra por
pedido voluntario de ésa persona competente.
• Eutanasia
Terminación intencional de la vida de una persona por parte
de un médico a través de la administración de drogas por
pedido voluntario de esa persona competente.
Euthanasia and Physician-assisted suicide :
a vieuw from an EAPC Ethis Task Force
Reflexiones III. Manzzini J.
Siempre conviene diferenciar conceptos
• Sedación paliativa Provisión intencional que realiza el médico al
paciente, de fármacos a dosis letal y que él mismo se auto administra
por pedido voluntario de ésa persona competente.
• Eutanasia
Terminación intencional de la vida de una persona por parte de un
médico a través de la administración de drogas por pedido voluntario
de esa persona competente.
- No deberían ser una opción, asumiendo las alternativas de tratamientos
sintomáticos que ofrecen los C paliativos.
- Los profesionales pueden optar por objeción de conciencia
International Association for Hospice and Palliative Care Position Statement:Euthanasia
and Physician-Assisted Suicide . JPM 2017
Sedación paliativa
Intencionalidad
Proceso
Resultado
Eutanasia
Aliviar el
sufrimiento
refractario
Provocar la muerte
para liberar (eliminar)
el sufrimiento
Prescripción de
fármacos ajustados
a la respuesta del
paciente
Prescripción de
fármacos a dosis
letales que garantizan
una muerte rápida
Alivio del sufrimiento
Muerte
Soc. Española de C. Paliativos
Siempre conviene aclarar otros conceptos
Para los equipos tratantes, pacientes y entornos afectivos
• No debe ser una Eutanasia encubierta o un SA encubierto por el
principio del doble efecto
• Distanasia:
• No tiene como objetivo explícito o implícito el acortamiento de la vida o
del proceso que la enfermedad tenga como evolución
• No implica el uso excesivo (abuso) de una herramienta terapéutica
efectiva en el contexto ético legal de los cuidados paliativos
Euthanasia and Physician-assisted suicide :
a vieuw from an EAPC Ethis Task Force
Reflexiones III. Manzzini J.
Conclusiones
Debe ser un tratamiento con indicación proporcional al logro del alivio
sintomático
Continúa siendo una decisión ético- clínica compleja
Implica un proceso deliberativo permanente, exhaustivo e individualizado
Exige capacitación y entrenamiento especializado
La intención de tratar queda en la transparencia y claridad de conciencia
del acto terapéutico .
Muy amables en participar
Gloria Fanny Vega
Médica
Unidad de Cuidados Paliativos – Hosp. Tornú
Programa Argentino de Medicina Paliativa -Fundación FEMEBA
gloriafanny@gmail.com
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