Consentimiento Informado Odontología General Dr. Rubén Manuel Maldonado Dominguez Cédula Profesional: 3169966 Av. 16 de Septiembre N° 39, primer piso, El recreo, alcaldía azcapotzalco. C.P. 02000 Teléfono: 68349174 Mi Dentista me ha realizado examen clínico completo, me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua, carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de las restauraciones que actualmente tengo y me ha propuesto el Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento. Me ha expuesto las ventajas y desventajas de realizar este tratamiento mediante obturaciones con amalgama, resina, incrustaciones, carillas, coronas y puentes; así como las extracciones que se requieren y manifiesto que he quedado satisfecho con las explicaciones. Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y ha determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que autorizo para que efectúe los procedimentos necesarios, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o después de su realización. Estoy consciente que la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) puede generar insensibilidad (parestesia) que en la mayoría de los casos es pasajera; pero pudiera persistir por días o incluso ser permanente. Entiendo que éste es un evento fortuito y de ninguna manera negligencia o impericia del Odontólogo, por lo que su responsabilidad se limitará a indicar el mejor tratamiento para su atención. Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en mi tratamiento; sin embargo, como en toda atención médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o insatisfacciones las comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de cordialidad. Me ha explicado las técnicas de higiene bucal consistentes en el cepillado diario, uso de enjuague, pasta e hilo dental, así como para evitar hábitos dañinos a mi salud bucal y general, acciones que aplicaré conforme a sus indicaciones. También me ha indicado los cuidados que debo tener para contribuir al éxito del tratamiento, entre los que destacan acudir a revisión cada 6 meses y comunicarme a la brevedad posible si tuviera molestias. Me comprometo a asistir a las citas que acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir los tratamientos. Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar mi consentimiento en forma libre cuando lo desee. He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad. ATENTAMENTE Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________ Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
