CASO CLINICO OSTEOMIELITIS

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL “DR. DOMINGO GUZMAN LANDER”
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
BARCELONA-ANZOATEGUI
CASO CLINICO
DRA JOHANA RONDON
RESIDENTE DE 3ER AÑO
IDENTIFICACION
NOMBRE: E. R
EDAD: 12 AÑOS
SEXO: MASCULINO
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR Y AUMENTO DE VOLUMEN DE TOBILLO DERECHO
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 12 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual el día
07/05/21 cuando posterior a caída de altura de aprox 2 mts presenta traumatismo en tobillo
derecho cursando con dolor, limitación funcional y aumento de volumen en área bimaleolar
derecha. Para el día 10/05/21 presenta cambios de coloración a predominio maleolar externo
con mayor aumento de volumen, área de flictenas de tamaño variables, decapitadas, que
progresan a áreas de epidermólisis motivo por el cual se evalúa y se ingresa
ANTECEDENTES PERSONALES
o
Niega alergia a medicamento y alimentos.
o
Niega diabetes mellitus, niega hipertensión arterial sistémica, niega asma
bronquial.
EXAMEN FISICO
o
Se evalúa e ingresa paciente en aparentes regulares condiciones generales, febril al tacto, tolerando vía
oral y O2 ambiente; Piel: morena, turgor y elasticidad conservado; Cardiopulmonar: sin alteraciones;
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades
superiores: simétricas, movimientos articulares activos y pasivos conservados, sensibilidad y pulsos
presentes. Extremidad inferior izquierda: movimientos articulares activos y pasivos conservados,
sensibilidad y pulsos presentes, rangos articulares conservados.
EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA:
o
Se evidencia aumento de volumen en área de bimaleolar de tobillo derecho con áreas de equimosis que
se extienden desde retropié, flictenas de diámetro variable, y decapitadas, pequeñas áreas de
epidermolisis
o
Sin salida de exudado
o
No fétido
o
Movimientos articulares limitados por el dolor
o
Pulsos pedios sin alteraciones
DIAGNOSTICO DE INGRESO
INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS EN AREA BIMALEOLAR TOBILLO DERECHO
POSTRAUMATICA
PLAN DE INGRESO
CURAS CON PEROXIDO DE HIDROGENO + APOSITOS IMPREGNADOS CON
BACITRACINA Y VITAMINA E
ANTIBIOTICOTERAPIA
RADIOGRAFIAS AP Y LATERAL DE TOBILLO DERECHO
LABORATORIOS DE INGRESO
12.05.2021
o
Hemoglobina: 8,8 gr/dl
o
Leucocitos: 12.500 mm3
o
Segmentados: 84%
o
VSG: 98 mm3
o
PCR: 16 mg/dl
14.05.2021
o
Paciente en malas condiciones generales,taquipneico, taquicardico, febril,
disneico
o
Torax: hipoexpansible, tiraje intercostal, crepitantes bibasales
o
Distencion abdominal
o
Radiografia AP de torax  neumonía basal bilateral
o
UTI: sin especialista de guardia
o
Medicina interna: meropenem 500 mg vev cada 8 horas/ vancomicina 500 mg
vev cada 12 horas, hemocultivo, cultivo de exudado, IC UTI, control de Rx de
torax, hematología completa, PCR, VSG, oxigenoterapia 3 L por minuto
o
SEPSIS P/P IPPB COMPLICADO CON NEUMONIA BILATERAL, POSIBLE
ESTAFILOCOCCEMIA
15.05.2021 (UCI)
o
Cateterización de vía central femoral izquierda
o
Ajustar dosis de meropenem/ vancomicina
o
Cura quirúrgica
o
Prueba covid-19
o
Transfundir concentrado globular para compensar Hb
o
Laboratorios control
o
Valoración por Infectología
o
SIN CRITERIOS PARA INGRESAR A UCI
15.05.2021
o
AREA FLUCTUANTES BIMALEOLAR EN TOBILLO DERECHO
o
LABORATORIOS:
HB: 8,8 gr/dl
Hcto: 26,4%
leucocitos: 19100
Neutrofilos: 94%
o
SE FIJA UNIDADDE CONCENTRADO GLOBULAR
16.05.2021
o
UROANALISIS NO PATOLOGICO
o
SOLICITUD DE TURNO QUIRURGICO: SE DIFIERE POR FALLAS EN LA MAQUINA DE
ANESTESIA
o
FIEBRE: 39°C
17.05.2021
o
DRENAJE DE ABSCESO MAS LIMPIEZA QUIRURGICA DE ABSCESO
POSTRAUMATICO DE TOBILLO DERECHO
o
HALLAZGOS
500 CC DE EXUDADO PURULENTO FRANCO
SE TOMA MUESTRA PARA CULTIVO + ANTIBIOGRAMA
o
CURAS POR INMERSION E IRRIGACION
20.05.2021
o
SE REALIZA CONTROL RADIOLOGICO EVIDENCIANDOSE:
•
Imagenes radiopacas en ambas bases pulmonares a predominio derecho
•
Borramiento leve del angulo costofrenico derecho
•
Infiltrado pulmonar hasta tercio medio de hemitórax bilateral
22.05.2021
o
LABORATORIOS:
•
Hb: 8,85
•
Hcto: 28,40
•
Leucocitos: 11,200
•
Neutrofilos: 80%
o
CULTIVO (+): ENTEROBACTER
AGGLOMERANS
•
AMIKACINA
•
CEFOPERAZONA SULBACTAN
•
COLIMICINA/ TIGACICLINA
o
CURAS INTERDIARIAS CON MIEL Y
SABILA
o
LIMPIEZA QUIRURGICA +
NECRECTOMIA
o
FIEBRE: 39°C
25.05.2021
o
I/C NUTRICION
o
CONTROL RADIOLOGICO
26.05.2021
o
LIMPIEZA QUIRURGICA + NECRECTOMIA
o
CURAS CADA 48 HORAS CON APOSITOS DE MIEL + SABILA
31.05.2021
o
REEVALORACION POR NEUMON0LOGIA:
•
MEJORIA CLINICA Y RADIOLOGICA
•
MANTIENE CEFOPERAZONA SULBACTAN, ANEXA TIGACICLINA O COLISTINA +
AMIKACINA (POR 15 DIAS)
•
CONTROL DE LABORATORIOS Y RADIOLOGICO EN 5 DIAS
03.06.2021
o
SE NOTIFICA AL SERVICIO DE NEUMONOLOGIA NO CONTAR CON LOS
ANTIBIOTICOS INDICADOS
o
I/C INFECTOLOGIA
10.06.2021
o
CONSIGNAN COLISTINA
o
RX DE TORAX
o
RX AP Y LATERAL DE TOBILLO DERECHO:
•
Cambios de densidad osea que da lugar a moteado o apolillado en epifisis distal
de tibia y perone, astragalo y calcaneo
•
Disminucion o adelgazamiento de las corticales
•
Imágenes de secuestro en proceso anterior y posterior del calcaneo
o
OSTEOMIELITIS DE TERCIO DISTAL DE TIBIA Y PERONE, ASTRAGALO Y
CALCANEO DERECHO
11.06.2021
o
RNM DE TOBILLO Y PIE DERECHO
o
PREPARAR PARA RESOLUCION QUIRURGICA:
•
CURA QUIRURGICA DE OSTEOMIELITIS MAS TOMA DE MUESTRA PARA
BIOPSIA Y CULTIVO, MAS COLOCACION DE PERLAS DE
POLIMETILMETACRILATO MAS GENTAMICINA
12.06.2021
o
VALORACION POR INFECTOLOGIA:
•
I/C POR CIRUGIA PLASTICA
•
COMPENSAR Hb/Hcto
•
PRUEBAS DE FUNCION HEPATORENAL
•
AJUSTE DE ATB:

COLISTINA: 50 mg en 100 cc de sol 0,9% pasar en 60-90 min ( 6am/ 2pm/ 9 pm)

CLINDAMICINA: 600 mg en 100 cc de sol 0,9 % pasar en 60 min (8am/ 4pm/ 11
pm) por 10 dias

CEFTAZIDIMA O 1TB SEGÚN CULTIVO NUEVO
13.06.2021
o
FIEBRE 39,5°C
o
HEMOCULTIVO
o
CULTIVO DE EXUDADO DE LESIONES
o
I/C PSIQUITRIA
o
LAB: Hb 8,3, Hcto: 26, leucocitos: 13600, neutrófilos: 90%
15.06.2021
o
SE TOMA HEMOCULTIVO. 3 EPISODIOS FEBRILES
16.06.2021
o
FIEBRE: 40°C (NOCHE)
DIAGNOSTICO ACTUAL
1.
2.
3.
4.
POT DE LIMPIEZA QUIRURGICA POR IPPB: ABSCESO POSTRAUMATICO DE TOBILLO DERECHO COMPLICADO
CON OSTEOMIELITIS AGUDA DE TIBIA Y PERONE DISTAL, ASTRAGALO Y CALCANEO
POT DE LIMPIEZA QX POR IPPB: ABSCESO POSTAUMATICO DE TOBILLO DERECHO COMPLICADO CON
ARTRITIS SEPTICA
ANEMIA MODERADA
IRB: NEUMONIA BASAL BILATERAL EN RESOLUCION
PLAN ACTUAL
1.
CURA QUIRURGICA DE OSTEOMIELITIS MAS TOMA DE MUESTRA PARA BIOPSIA Y CULTIVO, MAS
COLOCACION DE PERLAS DE POLIMETILMETACRILATO MAS GENTAMICINA
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
o
ANTIBIOTICOTERAPIA
o
ANALGESICO
o
DRENAJE DE ABSCESO SUBPERIOSTICO
o
PCR (C/ 2-3 DIAS)
o
DRENAJE QUIRURGICO + BIOPSIA + CULTIVO
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA SUBAGUDA
o
BIOPSIA + LEGRADO
o
CULTIVO DE EXUDADO
o
ANTIBIOTICOTERAPIA
OSTEOMIELITIS CRONICA
o
SECUESTROMIA + LEGRADO
o
INJERTOS OSEOS
o
CADENAS DE POLIMETILMETACRILATO MAS ANTIBIOTICO
o
TRANSPLANTE DE TEJIDOS BLANDOS
o
TECNICA DE ILIZAROV
o
OXIGENO HIPERBARICO
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
AGUDA
SUBAGUDA
FERULA SUROPEDICA
PIE: NEUTRA
TOBILLO: 90°
FERULA
INGUINOPEDICA
RODILLA: FLEXION 20°
CRONICA
CRONICA
FERULA
SUROPEDICA/
INGUINOPEDICA
FERULA SUROPEDICA
PIE: NEUTRA
TOBILLO: 90°
FERULA
INGUINOPEDICA
RODILLA: FLEXION 20°
●
un período de 4
a 6 meses, se
les permite
volver a la
actividad
deportiva
progresiva