PREMIO A LAS SOLUCIONES INNOVADORAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA FORMULARIO DE SOLICITUD 1. Modalidad y Categoría del proyecto Marcar la Modalidad que corresponda: Modalidad Individual (1 participante) Modalidad grupal o colectiva (2 o más participantes) Marcar la Categoría que corresponda: Evolución Humana Envejecimiento Ecomovilidad 2. Título del Proyecto 3. Procedencia del proyecto Marcar la opción que corresponda: Tesis Doctoral Proyecto Fin de Carrera Otra procedencia (*) (*) En el caso de que sea Otra Procedencia indicar cual: 4. Datos personales En el caso de modalidad grupal, es necesario aportar esta información por cada uno de los miembros del equipo Nombre y apellidos: DNI: Localidad: Teléfono: Correo electrónico: Página Código Postal: 1 Dirección: Titulación académica: Titulación que se está cursando (en caso de ser estudiante): Personal Docente e Investigador (contrato o beca) Estudiante de título oficial Egresado Centro al que está adscrito: Universidad a la que pertenece: NOTA: En caso de modalidad grupal insertar el cuadro de datos personales tantas veces como sea necesario 5. Currículum Vitae Adjuntar Currículum Vitae actualizado (en el caso de modalidad grupal o colectiva de cada uno de los miembros del equipo). Extensión máxima recomendada 2 páginas. No obstante se admitirán formatos estándar (ej. CVN) con extensiones diferentes. TODA LA DOCUMENTACIÓN DEBE PRESENTARSE CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LAS BASES CUARTA Y QUINTA DE LAS BASES REGULADORAS Fecha y lugar de presentación: Firmado: Nombre y Apellidos y nº DNI: Los datos facilitados servirán para ofrecerle nuestra mejor atención en el desarrollo de la actividad con fines de gestión, estadísticos y de control. El Campus de Excelencia Internacional Triangular - E3 integrado por las Universidades de Burgos, León y Valladolid introducirán sus datos en un fichero del que es responsable esta entidad y se compromete, de acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos, a su deber de guardarlos, y a adoptar las medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Se permite a los interesados ejercer en todo momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición través de la siguiente dirección de correo electrónico: coordinadora.ceitriangular@unileon.es Dirigido a: 2 Vicerrector de Investigación de la Universidad de Burgos Vicerrector de Investigación de la Universidad de León Vicerrector de Investigación de la Universidad de Valladolid Página Categoría Evolución Humana: Categoría Envejecimiento: Categoría Ecomovilidad: