Protocolo para el manejo perioperatorio de la medicación crónica Cristina Roure Nuez, David López Sisamón, Margarita Prats Riera Grupo de trabajo sobre el manejo perioperatorio de la medicación habitual de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica: Coordinadores: Cristina Roure (SCIAS-Hospital de Barcelona) David López (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau) Tomàs Casasín (Hospital de Viladecans) Eva María Martínez (Centro Médico Teknon) Montserrat Masip (Consorci Sanitari del Parc Taulí) Patrícia Domínguez (Hospital Clínic I Provincial) Júlia González (Hospital de Blanes) Dolors Ruiz, Susanna Terré (Hospital de de Calella) Núria Miserachs (Hospital de l’Esperit Sant) Begoña Bara, Margarita Prats (Hospital General de Catalunya) Margarita Garau (Hospital de la Vall d’Hebron) Las recomendaciones sobre manejo perioperatorio de la medicación crónica raramente se basan en ensayos clínicos controlados, sino en consideraciones teóricas, en la opinión de expertos, en casos anecdóticos y en experiencia derivada de la interrupción en situaciones distintas de la cirugía6,8,16,18,20. El objetivo de protocolo es sintetizar la información disponible sobre el manejo perioperatorio de la medicación crónica. Se trata de recomendaciones genéricas que deben ser aplicadas a cada paciente haciendo una valoración individualizada del beneficio/riesgo de mantener la medicación o suspenderla en cada caso. Se han clasificado los fármacos en tres grandes grupos según su manejo perioperatorio más habitual: • Grupo 1: Fármacos que deben ser suspendidos con antelación a la cirugía porque su mantenimiento comporta un riesgo mayor para el paciente que su supresión. • Grupo 2: Fármacos que no deben ser suspendidos porque afectan a mecanismos homeostáticos cardiovasculares, endocrinos u otros, cuya alteración puede suponer un riesgo en el paciente y cuya retirada se asocia a la reaparición de una patología subyacente o bien con un síndrome de retirada. • Grupo 3: Fármacos cuya interrupción transitoria durante un período no prolongado, no supone en principio un riesgo importante para el paciente. Se incluirían aquí todos los fármacos en los que no se ha demostrado un riesgo asociado con su mantenimiento perioperatorio, pero tampoco con su interrupción transitoria. Por tanto, ante la ausencia de datos, deberían ser mantenidos hasta el día de la cirugía y reiniciarse en cuanto sea posible en el postoperatorio. Es el grupo más amplio aunque aquí se incluyen sólo algunos ejemplos. Puesto que la valoración no depende exclusivamente del fármaco en cuestión sino también de la severidad de la patología por la que se indicó y del grado de control que se alcanzó con el tratamiento, así como de la presencia de otras patologías acompañantes, la inclusión en uno u otro grupo no debe ser considerada como un criterio estricto y es posible que en algún caso particular, la actitud más adecuada no coincida con la recomendación general expresada en el enunciado del grupo correspondiente. GRUPO 1: Fármacos que deben ser suspendidos con antelación. Antiagregantes: salicilatos, clopidogrel, ticlopidina y dipiridamol5-7,9,10,17,28,29,55-56. Incrementan el riesgo de pérdidas hemáticas porque alteran la función plaquetaria. En cirugía con riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas (neurocirugía, cirugía vascular, prostática, adenoidectomía o cirugía de retina) debe suspenderse con Cirugía con riesgo he- antelación: aspirina 5-7 días5,7,10,17,29, clopidogrel o ticoplidina 7-9 morrágico:suspender días29, dipiridamol 2-3 días5,29. En pacientes con angina inestable o 5-9 días antes. En ca- en cirugía cardiaca los beneficios de mantenerla pueden superar los so de no suspensión, riesgos10,6,7,17. Parece seguro mantenerlos en cirugía cutánea menor no queda contraindi- o cataratas17. cada la intervención. Por si solos no contraindican la anestesia espinal, pero incrementan Cirugía menor con el riesgo de hematoma si se asocian con heparina o se utilizan dos riesgo hemorrágico antiagregantes simultáneamente6,28,29. Es recomendable suspender bajo: se puede man- con antelación clopidogrel y ticlopidina, si se va a realizar anestesia tener. locoregional28. Se deberán reiniciar en cuanto disminuya el riesgo hemorrágico en el postoperatorio9. Anticoagulantes orales: acenocumarol, warfarina5,6,17,18,25-29 Los datos de la bibliografía no son concluyentes respeto a la Individualizar según: superioridad de las diferentes estrategias de manejo descritas18,25. En caso de cirugía urgente, puede contrarrestarse el efecto Riesgo tromboembó- anticoagulante administrando vitamina K, plasma o, si fuera lico del paciente necesario, complejo protrombínico o factor VII activado. En caso de (indicación de la cirugía electiva, existen varias pautas de actuación5,6,17,25-27,56: anticoagulación) y de • Cirugía con escaso riesgo hemorrágico: No suspender el la intervención. anticoagulante si el riesgo hemorrágico es bajo (cirugía menor cutánea, dental, cataratas, marcapasos, coronariografía, Riesgo hemorrágico artrocentesis). de la cirugía y • Riesgo tromboembólico del paciente bajo: Suspender el trascendencia de la anticoagulante 4 días antes de la intervención sin administración hemorrágica potenpreoperatoria de heparina. Hacer profilaxis tromboembólica cial postoperatoria con heparina y medidas físicas. Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): inhibidores de COX-1 y COX-25,9,10,28,29 Además de incrementar el riesgo de pérdidas hemáticas, pueden Vida media corta: producir daño renal9,10. No contraindican la anestesia / analgesia suspender 24h antes espinal aunque aumentan el riesgo si se asocian a heparina o a de la cirugía antiagregantes28,29. Inhibidores de la COX-2: tienen un efecto muy débil sobre las Vida media larga: plaquetas, sin embargo sus efectos renales hacen que sea suspender 48-72h an- aconsejable suspenderlos también con antelación5. tes (naproxeno, oxicacams) Se reiniciarán en cuanto se considere que la función renal es estable en el postoperatorio9. Bloqueantes α-1 adrenérgicos alfuzosina, doxazosina, tamsulosina53,54 Su uso se ha relacionado con la aparición del síndrome de iris Suspenderlos 7-14 días flácido intraoperatorio que puede complicar la cirugía de cataratas antes de la cirugía de mediante facoemulsificación y comprometer la mejora visual que se consigue tras esta. cataratas. En el resto de cirugías Su reintroducción tras la cirugía, no parece asociarse con pueden mantenerse complicaciones. En cirugías no oftálmicas, a pesar de que pueden hasta el dia de la inter.- reducir la respuesta a las catecolaminas, pueden mantenerse hasta vención. el día de la intervención y reiniciarse con la ingesta oral12 4,5,7,9,3 Contraceptivos orales Pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo 2-5 veces respecto a las mujeres que no los toman5,9,34. Si se suspenden Alto riesgo tromboem- preoperatoriamente (en caso de cirugía con alto riesgo de bólico: sus-penderlos 4 tromboembolismo), debe hacerse 4-6 semanas antes de la semanas antes. intervención5,34. Bajo riesgo tromboembólico : mantenerlos y hacer profilaxis tromboembólica Diuréticos6,7,9,12,17 No administrarlos el día de la cirugía (a no ser que existan signos de sobrecarga hídrica o insuficiencia cardiaca) Recomendar empleo de sistemas anticonceptivos no hormonales perioperatoriamente. Si no se suspenden, hacer profilaxis tromboembólica. En el postoperatorio, esperar a 15 días después de la deambulación completa y reiniciar en la siguiente menstruación. Producen depleción de volumen intravascular, agravando la hipotensión y taquicardia inducida por la anestesia. También pueden incrementar el riesgo de hipokaliemia y por tanto de arritmias peroperatorias12. Riesgo de hiperkaliemia con diuréticos ahorradores de potasio sumados al daño tisular e insuficiencia renal transitoria producidos por la cirugía7,17. Es conveniente realizar un control analítico de electrolitos. Reiniciar en el postoperatorio cuando el paciente reinicie ingesta oral, o recurrir a alternativas por vía endovenosa si es necesario por sobrecarga hídrica o hipertensión. Hipoglucemiantes orales sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de la α-glucosidasa y tiazolidindionas5,9,35,36,49 La metformina puede producir acidosis láctica si se produce insuficiencia renal transitoria durante la cirugía. Algunos autores recomiendan suspenderla con 24- 48h de antelación y no reiniciarla Suspender el día de la hasta pasados 2-3 días en que se tiene la seguridad de que no cirugía y reiniciar cuanexiste insuficiencia renal postoperatoria12. do reinicie ingesta oral Las sulfonilureas de vida media larga (glibenclamida) pueden ser media más corta (glipizida o gliclazida) Metformina: suspender sustituidas por otras de vida 35 24-48 h antes de la ci- con 3 días de antelación o por una pauta móvil de insulina. (rosiglitazona, pioglitazona): no existen rugía y no reiniciar has- Tiazolidindionas duración de acción hace pensar ta descartar insuficien- recomendaciones. Su extremada 49 que no es necesario suspenderlas . cia renal postoperatoria Reiniciar cuando reinicie ingesta oral completa. Los pacientes diabéticos tratados exclusivamente con hipoglucemiantes orales y dieta, pueden requerir administración perioperatoria de insulina. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (iECA) y Antagonistas de la angiotensina II (ARA-II)6,12,17,30-32 Existe controversia17, pero la mayoría de autores recomiendan suspenderlos en el preoperatorio. Si se mantienen, pueden dar lugar a respuestas anómalas a la anestesia con hipotensión grave Vida media corta: Suspender 12-24h ant- y disminución de la tolerancia a la hipovolemia, especialmente es de la cirugía (capto- durante la inducción anestésica, que en algunos pacientes es resistente a los vasoconstrictores habituales e incluso pueden pril,quinapril) llegar a requerir soporte inotrópico. Esta reacción supone un riesgo Vida media larga: importante de isquemia miocárdica en pacientes con riesgo Suspender 24-48h an- cardiovascular6,12,30-32. tes (resto de iECAs y ARA-II) Es importante reiniciarlos cuanto antes en el postoperatorio y recurrir a alternativas a la vía oral en caso de prolongación de la imposibilidad de ingesta oral33. Insulinas de acción prolongada10,35,36 La hiperglucemia interfiere en la cicatrización y aumenta el riesgo de infección. No obstante, la hipoglucemia puede inducir un daño cerebral irreversible y pasar desapercibida en el paciente sedado o anestesiado10,35. Objetivo: glicemias pe- Preoperatorio. Para minimizar el riesgo de hipoglucemia, las son rioperatorias 150-200 insulinas de acción prolongada (lenta, detemir, glargina) 10,35,49 interrumpidas el día antes y sustituidas por insulina rápida . mg/dL Intraoperatorio. Si es necesaria (cirugía mayor, larga y/o El manejo depende de: necesidades diarias elevadas de insulina), debe administrarse en • grado de estrés y infusión intravenosa, ya que la hipoperfusión tisular interfiere con la 35 duración de la ciru- absorción subcutánea . Se administra también glucosa 5-10% para evitar hipoglucemia y potasio para evitar hipokaliemia. Se gía • necesidades diarias ajusta la velocidad (dosis) según glicemia horaria. Dos sistemas previas de insulina distintos: • grado de control 1. Infusión separada de glucosa/insulina /potasio. Es más flexible, permite ajustes de cada uno de los 3 componentes por preoperatorio de la separado. glucemia. • duración del período 2. Infusión de una mezcla de glucosa/insulina/potasio en concentraciones fijas. Es menos flexible pero más segura de imposibilidad de (menor riesgo en caso de flujo libre o error en la velocidad de ingesta oral administración). Reinicio de pauta subcutánea en el postoperatorio: Administrar la dosis habitual de insulina subcutánea y la dieta. Antes de retirar la infusión de glucosa comprobar que el paciente tolera los alimentos por vía oral y absorbe la insulina subcutánea35. Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y antiestrógenos5,9 Pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo. En el tratamiento de la osteoporosis se recomienda suspender el raloxifeno 7 días antes5, pero debe valorarse el beneficio / riesgo Suspenderlos 7 días antes de mantener el tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de mama5,9. Esperar a reiniciarlos 15 días después de la recuperación completa de la movilidad en el postoperatorio9,5. Terapia antirreumática ciclofosfamida, azatioprina52 La ciclofosfamida debe suspenderse para evitar disfunciones renales o complicaciones a nivel de la vejiga. El mantenimiento del tratamiento con azatioprina se ha relacionado con dificultad de cicatrización de heridas. Terapia hormonal sustitutiva (THS)5,7,9,34 Como en el caso de los contraceptivos y dado el bajo riesgo de la suspensión temporal (recurrencia de síntomas menopáusicos), se Suspenderlos 4 sema- recomienda suspenderlos 4-6 semanas antes de la cirugía9,5,34 nas antes.Hacer profilaxis tromboembólica Esperar a reiniciarlos 15 días después de la deambulación completa9,34, aunque el riesgo puede permanecer elevado hasta 90 días tras la cirugía5. GRUPO 2: Fármacos que no deben ser interrumpidos Agonistas α-adrenérgicos: clonidina y α-metildopa5,6,9,12,13,17,33,43,50 Deben mantenerse para evitar un síndrome de retirada con crisis Administrar el día de la hipertensiva de rebote que en el caso de la clonidina puede ocurrir al omitir una sola dosis, y ser muy grave. Reiniciar cuanto antes y si cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta la imposibilidad de ingesta oral se prolonga recurrir a otros antihipertensivos intravenosos: esmolol, propranolol, hidralazina, por vía oral diltiazem. 6,9,12,43,50,51 Antagonistas del calcio Deben ser mantenidos ya que su suspensión puede comportar la aparición de vasoespasmo coronario, hipertensión y taquicardias supraventriculares51 con especial precaución en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEV<40%) y, en caso de 6,9,12 . Se ha Intentar mantener pero- bradicardia o hipotensión significativas deben retirarse observado un 3,5% de recurrencia de angina tras la suspensión en peratoriamente 6 pacientes no quirúrgicos . Puede recurrirse a terapia intravenosa si es necesario33 ya que se dispone de verapamil y diltiazem IV. No deben emplearse por vía sublingual para el control de las crisis hipertensivas postoperatorias dado el riesgo de isquemia renal, cerebral o coronaria; es preferible el empleo de captopril sublingual o furosemida IV y el control de la tensión. 6,7,9,12,17,50,51 Antiarrítmicos Presentan interacciones con los fármacos anestésicos, pero son predecibles y manejables. En general, deben mantenerse si se utilizan para tratar arritmias graves6,17. Si la imposibilidad de Administrar el día de la ingesta oral se prolonga más de 24-48h, y/o la arritmia que se está cirugía y reiniciar en tratando es grave, recurrir a otro fármaco de la misma clase por vía cuanto reinicie ingesta intravenosa como lidocaína, procainamida o esmolol. En el caso por vía oral. de la amiodarona, su vida media larga (100 días) hace prácticamente imposible su supresión preoperatoria incluso en caso de que ésta sea deseable. 6,7,9,44 Anticonvulsivantes Deben mantenerse perioperatoriamente para evitar la reaparición de crisis epilépticas y en algún caso síndromes de retirada6. El Deben administrarse el paso preoperatorio a una forma “retard” pueden ser útil44. día de la cirugía y reiniciarse cuanto antes. Reiniciar cuanto antes en el postoperatorio9. Si se prevé imposibilidad prolongada de ingesta oral, deberá sustituirse por una alternativa disponible vía intravenosa, por sonda nasogástrica o incluso rectal7. Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (iMAO)5-8,10 Se reservan para depresión refractaria a otros fármacos más seguros, por lo que el riesgo psiquiátrico de suspenderlos con suficiente antelación (15 días) se considera excesivo y se recomienda mantenerlos, utilizando una técnica anestésica “IMAO segura” evitando las dos interacciones potencialmente fatales de Riesgo psiquiátrico estos fármacos: crisis hipertensivas mortales con simpaticomimétielevado, mantener o cos indirectos (efedrina) por liberación masiva de noradrenalina; y bien sustituir 15 días antes por moclobemida síndrome serotoninérgico con algunos opiáceos: petidina, hasta la víspera de la dextrometorfano, pentazocina o tramadol. También puede darse intervención depresión respiratoria, hipotensión y coma con algunos opiáceos. Si es necesario retirarlos, pueden sustituirse por moclobemida, IMAO A selectivo y reversible de vida media corta (2h), que presenta un menor riesgo de interacciones y puede ser suspendido la víspera de la intervención para mayor seguridad. Antidepresivos selectivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)5,7,8,10,13,15,45 La suspensión durante 2-4 días (incluso 1 día) puede dar lugar a un síndrome de retirada. Los de vida larga (sertralina y fluoxetina) Mantenerlos hasta el tienen menor incidencia (1,5%) de síndrome de interrupción que los mismo día de la cirugía de vida media más corta (paroxetina y fluvoxamina) (17%). y reiniciar en cuanto Intraoperatorio: combinados con petidina, dextrometorfano o reinicie ingesta por vía tramadol producir un síndrome serotoninérgico5,7,8,45 por lo que oral. deben evitarse en pacientes tratados con SSRI. Reiniciar cuanto antes en el postoperatorio7,9. Antidepresivos tricíclicos5,6,10 A pesar de sus posibles interacciones con anestésicos (arritmias Mantenerlos hasta el graves con halotano, enflurano o pancuronio, y respuesta mismo día de la cirugía exagerada a los simpaticomiméticos)5,6, se recomienda y reiniciar en cuanto mantenerlos, pues pueden producir un síndrome de retirada reinicie ingesta por vía (nauseas, dolor intestinal) que pueden confundirse con otras oral. complicaciones en el postoperatorio. Por otra parte su vida media larga requeriría suspenderlos con mucha antelación (15 días). 5-7,9,10,12,17 Antiparkinsonianos Si se suspenden pueden reaparecer síntomas de parkinsonismo. La rigidez puede ocasionar problemas ventilatorios complicando el postoperatorio9,7,10. En caso de suspensión prolongada pueden dar lugar a un síndrome de retirada, e incluso síndrome neuroléptico por interacción Intentar mantener pero- maligno, por lo que a pesar del riesgo de arritmias 5,6 con anestésicos, es preferible mantenerlos . Entacapona y peratoriamente sin intolcapona pueden dar lugar a un síndrome de retirada si se terrupción interrumpen bruscamente5. La selegilina y la Rasagilina son dos Selegilina y rasagilina: iMAO B que se combinan con la levodopa, por lo que puede no administrar la presentar los problemas propios de los antidepresivos IMAO10. No mañana de la cirugía. deben administrarse el día de la intervención y hay que evitar la administración de otros serotoninérgicos5. Puede considerarse la administración perioperatoria del agonista dopaminérgico rotigotina por vía transdérmica y por vía intravenosa pueden utilizarse anticolinérgicos como el biperideno que ayudan a combatir la rigidez. En el postoperatorio reiniciar cuanto antes. Antipsicóticos5,7 Deben administrarse el Deben ser mantenidos porque son relativamente seguros. El día de la cirugía y síndrome neuroléptico maligno es muy raro a las dosis estándar. reiniciar cuanto antes Su suspensión puede dar lugar a agitación y disquinesia de rebote. en el postoperatorio Además, son utilizados con frecuencia como antieméticos y tranquilizantes perioperatoriamente. β-bloqueantes5,6,9,12,13,16,17,38-43,50,51. Mantienen un perfil hemodinámico perioperatorio estable, reduciendo el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica e infarto. Su interrupción brusca puede conducir a un síndrome agudo de retirada con hipertensión, arritmias malignas o isquemia miocárdica grave. Su administración perioperatoria en cirugía no cardiaca a pacientes Intentar mantener pero- con riesgo cardiovascular, que no toman betabloqueantes, ha peratoriamente sin demostrado una reducción de la morbilidad y de la mortalidad interrupción, recurrien- cardiovascular a los 6 meses y al año38 por lo que debería do si es necesario a considerarse su instauración en aquellos pacientes con riesgo formulaciones intrave- coronario50 e incluso existen programas para estimular su uso nosas. perioperatorio41,42. Debido a que el síndrome de retirada suele aparecer a las 12-72 h de la suspensión, deberá recurrirse a los preparados IV (metoprolol, esmolol, propranolol) cuando se prevea que el paciente no podrá reiniciar el tratamiento vía oral. Benzodiazepinas y análogos6,9. Deben administrarse el Crónicamente, pueden causar dependencia. Si se suspenden día de la cirugía y pueden producir un síndrome de retirada, especialmente a altas reiniciar cuanto antes dosis. en el postoperatorio Corticoides5-7,10,16,35,17,50 Dar dosis habitual el La supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal, supone una día de la cirugía. anulación de los mecanismos naturales de respuesta al estrés de la cirugía y la anestesia y puede conducir a shock circulatorio. Para Sospechar supresión evitarlo, se administra hidrocortisona en dosis equivalentes a las que supondrían la respuesta fisiológica del organismo al estrés de adrenal si: la cirugía. La dosis depende del grado de estrés de la cirugía y su ·dosis >5 mg predniso- duración, así como de la dosis previa del paciente. na/dia durante un Cirugía menor: Administrar la dosis habitual la mañana de la período prolongado. cirugía. Cirugía con estrés moderado-severo: Si hay supresión adrenal, ·dosis ≥10 mg predni- suele mantenerse la administración intravenosa de 100-200mg/24h sona/día (con sólo una de hidrocortisona en infusión continua (o bien 50mg/8h en bolus), semana de tratamien- durante 24-72 h en el postoperatorio No utilizar dosis superiores a las necesarias (interfieren en la cicatrización, inmunidad y control to). Suplir con 25-50 mg de de la glucemia). hidrocortisona en la En el postoperatorio, algunos autores recomiendan reducir la dosis un 50% cada día y suspender al 4º día . Al suspenderlos debe inducción anestésica. reiniciarse el tratamiento oral a las dosis habituales . 5,6,7,9,12,17,33,50 Nitratos Deben mantenerse perioperatoriamente. Las formulaciones transdérmicas y las orales “retard” de una sola administración diaria resultan más convenientes para la cirugía, por lo que algunos Administrar el día de la autores las recomiendan como alternativa5. Sin embargo, durante cirugía y reiniciar en la cirugía la absorción transdérmica puede verse comprometida5,9. cuanto reinicie ingesta Según la severidad de la angina puede ser necesario recurrir a por vía oral. nitroglicerina intravenosa intraoperatoriamente5. La formulación transdérmica sí es una buena alternativa durante el postoperatorio si no es posible a ingesta oral5,33. Terapia inhalada5,7,9 Los corticoides inhalados a altas dosis, pueden requerir suplementos intraoperatorios por supresión adrenal parcial. Si no es posible que el paciente haga sus inhalaciones habituales y se No debe suspenderse produce broncoespasmo, recurrir a broncodilatadores nebulizados/ perioperatoriamente intravenosos. En pacientes asmáticos sometidos a cirugía torácica/abdominal, en la que la función pulmonar se ve reducida, utilizar preferentemente nebulizaciones sobre aerosoles. GRUPO 3: Fármacos que pueden ser interrumpidos transitoriamente Antirretrovirales5,9,48,50 Mantener si es posible. Si es necesario omitir alguna dosis en politerapia, suspender todos los fármacos a la vez para evitar la monoterapia. Bisfosfonatos5 La omisión de dosis puede conducir a niveles subterapéuticos favoreciendo las resistencias al virus, especialmente cuando se asocian fármacos con vida media muy distinta48. En caso de necesidad de omisión de alguna dosis por imposibilidad de ingesta oral, se recomienda suspender todos fármacos a la vez5, teniendo en cuenta su farmacocinética para evitar la monoterapia, que favorecería la aparición de resistencias5,9. Debido al riesgo esofagitis, se recomiendan tomar con un vaso de Mantener mientras sea agua y permanecer de pié durante 30 minutos tras la posible su correcta administración, por lo que resulta difícil en algunos casos administración oral administrarlo el día de la cirugía. Digoxina5,9,12,17,50 Reiniciar postoperatoriamente en cuanto sea posible una correcta administración oral5. Puede considerarse el paso preoperatorio a una formulación de administración semanal ó mensual. Especialmente si se utiliza como antiarrítmico o en caso de ICC con función sistólica reducida, debe mantenerse. Sin embargo, dada larga semivida (36-48h con una función renal normal) permite dejar de tomarse durante 1-2 días. El estrés fisiológico, el desplazamiento de su unión a proteínas por otros fármacos, la acidosis metabólica, la hipoxia, la hipopotasemia, la insuficiencia renal y el aumento de catecolaminas circulantes debido al estrés quirúrgico pueden aumentar sus efectos proarrítmicos. Es conveniente determinar digoxinemia pre y postoperatoria para evitar toxicidad12,17,50. Reiniciar cuando se reinicie ingesta oral9,5. Si el paciente va a estar más de 1-2 días sin ingesta oral, debería recurrirse a la formulación intravenosa recordando que la biodisponibilidad de las formulaciones orales es del 80 %. Hipolipemiantes Dada la posibilidad teórica de miopatía y rabdomiolisis de los derivados del ácido nicotínico, fibratos y estatinas sumada al daño muscular causado por la cirugía, algunos autores e incluso algunos fabricantes recomiendan suspenderlos preoperatoriamente en caso de cirugía mayor9. Cirugía vascular: el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronóstico de los pacientes intervenidos de una cirugía vascular ya que las estatinas normalizan la función endotelial y estabilizan la placa ateromatosa, por lo que incluso en un paciente no tratado y con riesgo coronario la instauración de un tratamiento con estatinas debe ser considerado ante una intervención quirúrgica50. Hormonas tiroideas levotiroxina Pueden mantenerse peroperatoriamente, pero dada su vida media larga (7 días), la interrupción durante pocos días no supone un Dar dosis habitual el problema. En caso de que este periodo sea prolongado puede día de la cirugía. recurrirse a la vía intravenosa5 teniendo en cuenta que la dosis IV debe ser un 50-75% de la IV. Inhibidores de leucotrienos: montelukast, zafirlukast5 . Se dispone de escasa información sobre su uso preoperatorio, pero dado que no se conocen interacciones con anestésicos, se recomienda mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía y reiniciar en cuanto reinicie ingesta por vía oral5. Litio5,7,9,16 No hay acuerdo sobre Existe controversia pues puede presentar múltiples interacciones y conducir a arritmias, delirio y coma5,7. También prolonga el efecto si debe mantenerse o retirarse de los relajantes musculares no despolarizantes16. En caso de mantenerlo, es conveniente determinar litemia preoperatoria y postoperatoria5,9 teniendo en cuenta que los AINEs la aumentan50. También debería realizarse un control hidro-electrolítico estricto50. En caso de suspenderlo, puede hacerse 24h antes7. 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ANEXO I: Principios activos y especialidades farmacéuticas más comunes Agonistas ∝-adrenérgicos: Clonidina (Catapresan®) Metildopa (Aldomet®) Antagonistas del calcio Dihidropirininas Amlodipino (Astudal®, Norvas®) Barnidipino (Libradin®) Lacidipino (Lacimen®,Lacipil®,Motens®) Lecarnidipino (Lecardip®, Zanidip®) Nicardipino (Nerdipina®, Vasonase®) Nifedipino (Adalat®) Nimodipino (Admon®, Brainal®, Nimotop®, Remontal®) Benzotiazepinas Diltiazem (Dinisor®, Lacerol®, Masdil®, Tilker®) Fenilalquilaminas Verapamilo (Manidon®) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) Candesartan (Atacand®, Parapres®) Eprosartan (Tevetens®, Regulatens®) Irbesartan (Aprovel®, Karvea®) Losartan (Cozaar®) Olmesartan (Olmetec®, Openwas®) Telmisartan (Micardis®, Pritor®) Valsartan (Diovan®, Kalpress®, Vals®) Antiagregantes: Salicilatos Aspirina (Adiro®, AAS®, Tromalyt®, Bioplak®) Trifusal (Disgren®) Tienopiridinas Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) Ticlopidina (Tiklid®) Dipiridamol (Persantin®) Antiarrítmicos: Antiarrítmicos clase I Flecainida (Apocard®) Procainamida (Biocoryl®) Propafenona (Rytmonorm®) Antiarrímicos clase III Amiodarona (Trangorex®) Antiarrítmicos clase IV Diltiazem (Dinisor®, Lacerol®, Masdil®, Tilker®) Verapamilo (Manidon®) Anticoagulantes orales: Acenocumarol (Sintron®) Warfarina (Aldocumar®) Anticonvulsivantes Carbamazepina (Tegretol®) Fenitoína ó Difenilhidantoína (Epanutin®, Neosidantoína®) Fenobarbital (Gardenal®, Luminal®, Luminaletas®) Gabapentina (Neurontin®) Lamotrigina (Crisomet®, Labileno®, Lamictal®) Levetiracetam (Keppra®) Oxcarbazepina (Trileptal®) Pregabalina (Lyrica®) Topiramato (Topamax®) Valpróico (Depakine®) Vigabatrina (Sabrilex®) Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (iMAO) iMAO selectivos y reversibles Moclobemida (Manerix®) iMAO no selectivos e irreversibles Fenelzina (Nardil®), Tranilcipronina (Parnate®) Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Citalopram (Seropram®, Prisdal®) Escitalopram (Cipralex®, Esertia®) Fluoxetina (Adofen®, Prozac®, Reneuron®) Fluvoxamina (Dumirox®) Paroxetina (Frosinor®, Motivan®, Seroxat®) Sertralina (Aremis®, Besitran®) Reboxetina (Irenor®, Norebox®) Venlafaxina (Dobupal®, Vandral®) Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina (Tryptizol®) Clomipramina (Anafranil®) Imipramina (Tofranil®), Nortriptilina (Paxtibi®), Heterocíclicos Maprotilina (Ludiomil®) Mianserina (Lantanon®) Mirtazapina (Rexer®, Vastat®) Trazodona (Deprax®) Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Arilpropiónicos Dexibuprofeno (Atriscal®, Seractil®) Dexketoprofeno (Enantyum®) Ibuprofeno (Algiasdin®, Espidifen®, Gelofeno®, Ketoprofeno (Fastum®, Orudis®) Ketorolac (Droal®, Tonum®, Toradol®) Naproxeno (Aleve®, Antalgin®, Naprosyn®) Neobrufen®, Arilacéticos Aceclofenac (Airtal®, Falcol®, Gerbin®) Diclofenac (Dolo Nervobion®, Dolo Voltaren®, Dolotren®, Voltaren®) Oxicams Lornoxicam (Acabel®) Meloxicam (Movalis®) Piroxicam (Feldene®, Sasulen®) Indolacéticos Indometacina (Artrinovo®, Inacid®) COX-2 selectivos: Celecoxib (Celebrex®), Etoricoxib (Arcoxia®) Saetil®) Antiparkinsonianos Anticolinérgicos Biperideno (Akineton®) Trihexifenidilo (Artane®) L-dopa + inhibidor de la dopadescarboxilasa Levodopa/Benserazida (Madopar®) Levodopa/Carbidopa (Sinemet®) Agonistas dopaminérgicos Apomorfina (Apo-go pen®) Pergolida (Pharken®) Pramipexol (Mirapexin®), Rasagilina (Azilect®) Ropinirol (Requip®) Selegilina (Plurimen®) Entacapona (Comtan®) Combinaciones Levodopa/Carbidopa/Entacapona (Stalevo®) Antipsicóticos Fenotiazinas Clorpromazina (Largactil®) Levomepromazina (Sinogan®) Perfenazina (Decentan®) Trifluoperazina (Eskazine®) Análogos de fenotiazinas Clotiapina (Etumina®) Clozapina (Leponex®) Olanzapina (Zyprexa®) Quetiapina (Seroquel®) Ziprasidona (Zeldox®) Tioxantenos Tiotixeno (Cisordinol®, Clopixol®) Butirofenonas Haloperidol Derivados butirofenónicos Aripiprazol (Abilify®) Risperidona (Risperdal®) Benzamidas Amisulprida (Solian®) Sulpirida (Dogmatil®) Antirretrovirales Análogos de nucleósidos Abacavir (Ziagen®) Abacavir/Lamivudina (Kivexa®) Didanosina (Videx®) Emtricitabina (Emtriba®) Emtricitabina/Tenofovir (Truvada®) Estavudina (Zerit®) Lamivudina (Epivir®) Lamivudina/Zidovudina (Combivir®) Lamivudina/Zidovudina/Abacavir (Trizivir®) Tenofovir (Viread®) Zidovudina (Retrovir®) Inhibidores de protesas Amprenavir (Agenerase®) Atazanavir (Reyataz®) Fosamprenavir (Telzir®) Indinavir (Crixivan®) Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) Ritonavir (Norvir®) Saquinavir (Fortovase®, Invirase®) No análogos de nucleósidos Efavirenz (Sustiva®) Nevirapina (Viramune®) Inhibidores de la fusión Enfuvirtida (Fuzeon®) Benzodiazepinas y análogos Benzodiazepinas de acción intermedia-larga Bromazepam (Lexatin®) Clobazam (Noiafren®) Clorazepato dipotásico (Tranxilium®) Diazepam (Valium®) Flunitrazepam (Rohipnol®) Flurazepam (Dormodor®) Halazepam (Sedotime®), Benzodiazepinas de acción corta-intermedia Alprazolam (Trankimazín®) Lorazepam (Orfidal Wyeth®) Lormetazepam (Loramet®, Noctamid®) Midazolam (Dormicum®) Triazolam (Halcion®) Análogos Clometiazol (Distraneurine®) Zaleplon (Sonata®) Zolpiden (Stilnox®, Dalparan®) Zoplicona (Datolan®, Limovan®) β-bloqueantes Cardioselectivos Atenolol (Blokium®, Tenormin®) Bisoprolol (Emconcor®) Metoprolol (Beloken®) Nebivolol (Lobivon®, Silostar®) No cardioselectivos Carvedilol (Coropres®) Labetalol (Trandate®) Nadolol (Solgol®) Oxprenolol (Trasicor®) Propranolol (Sumial®) Sotalol (Sotapor®) Bifosfonatos Alendronato (Fosamax®) Risedronato (Actonel®) Bloqueantes α-adrenérgicos Alfusozina (Benestan®, Unibenestan®) Doxazosina (Carduran®) Prazosina (Minipres®) Terazosina (Magnurol®, Zayasel®) Tamsulosina (Omnic®, Urolosin®) Contraceptivos orales Etinilestradiol/Levonogestrel (Triagynon®, Triciclor®, Tri-Minulet®, Trigynovin®, Loette®, Microgynon®, Ovoplex®,Neogynona® ) Etinilestradiol/Desogestrel (Gracial®, Microdiol®, Suavuret®, Minesse®) Etinilestradiol/Gestodeno (Gynovin®, Harmonet®, Meliane®, Minulet®, Melodene®) Etinilestradiol/Ciproterona (Diane 35®) Etinilestradiol/Drospirenona (Yasmin®) Corticoides Acción corta Hidrocortisona (Hidroaltesona®) Acción intermedia Deflazacort (Zamene®, Dezacor®) Metilprednisolona (Urbason®) Prednisona (Dacortin®) Acción prolongada Dexametasona (Fortecortin®) Diuréticos De bajo techo Clortalidona (Higrotona®) Hidroclorotiazida (Esidrex®, Hidrosaluretil®) Indapamida (Tertensif®) Xipamida (Diurex®) De alto techo Furosemida (Seguril®) Torasemida (Dilutol®, Isodiur®, Sutril®) Ahorradores de potasio Eplerenona (Elecor®, Inspra®) Espironolactona (Aldactone®) Combinaciones Amiloride/Hidroclorotiazida (Ameride®) Espironolactona/Clortalidona (Aldoleo®) Triamtereno/Furosemida (Salidur®) Hipoglucemiantes Sulfonilureas Glibenclamida (Daonil®, Euglucon®), Glicazida (Diamicron®, Unidiamicron®) Glimepirida (Amaryl®), Glipizida (Minodiab®) Biguanidas Metformina (Dianben®) Tiazolidindionas Pioglitazona (Actos®), Rosiglitazona (Avandia®) Combinaciones Rosiglitazona/Metformina (Avandamet®) Inhibidores de la ∝-glucosidasa Acarbosa (Glucobay®), Miglitol (Diastabol®) Hipolipemiantes Estatinas (Inhibidores de la HMG-CoA reductasa) Atorvastatina (Cardyl®, Prevencor®, Zarator®) Fluvastatina (Lescol®) Lovastatina (Liposcler®, Mevacor®, Nergadan®) Pravastatina (Bristacol®, Lipemol®, Liplat®) Simvastatina (Colemin®, Pantok®, Zocor®) Fibratos Bezafibrato (Eulitop®) Fenofibrato (Liparison®, Secalip®) Gemfibrozilo (Lopid®, Trialmin®) Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (iECAs) Captopril (Capoten®, Cesplon®, Dilabar®) Enalapril (Acetensil®, Baripril®, Crinoren®, Dabonal®, Hipoartel®, Renitec®). Fosinopril (Fositens®, TensoStop®) Lisinopril (Doneka®, Zestril®) Perindopril (Coversyl®) Quinapril (Acuprel®) Ramipril (Acovil®, Carasel®) Trandolapril (Gopten®, Odrik®) Inhibidores de leucotrienos Montelukast (Singulair®) Zafirlukast (Accolate®, Aeronix®, Olmoran®) Insulinas de acción prolongada Insulina detemir (Levemir®) Insulina glargina (Lantus®) Insulina-zinc (Monotard®, Ultratard®) Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y antiestrógenos Raloxifeno (Evista®, Optruma®) Antiestrógenos Tamoxifeno (Nolvadex®), Toremifeno (Fareston®) Nitratos Dinitrato de Isosorbida (Iso Lacer®) Mononitrato de Isosorbida (Coronur®, Uniket®) Nitroglicerina (Vernies®, Cafinitrina®, Solinitrina®) Nitroglicerina transdérmica (Diafusor®, Minitran®, NitroDur®, Nitroderm®). Terapia hormonal sustitutiva (THS) Estrógenos y afines Estradiol (Absorlent Matrix®, Cliogan®, Estraderm Matrix®, Evopad®, Oestraclin®, Progynova®) Estriol (Ovestinon®) Estrógenos equinos conjugados (Premarin®, Equin®) Tibolona (Boltin®) Progestágenos Progesterona (Progeffik®, Utrogestan®) Estrógenos + progestágenos Estradiol/Norestisterona (Activelle®, Duofemme®, Merigest®) Estradiol/Drospirenona (Angelik®) Estradiol/Levonogestrel (Auroclim®, Nuvelle®) Estradiol/Dienogest (Climodien®, Mevaren ®) Terapia inhalada β-2-agonistas de acción corta Salbutamol (Ventolín®, Buto Air®) Terbutalina (Terbasmin turbuhaler®) β-2-agonistas de acción larga Formoterol (Neblik®, Oxis turbuhaler®) Salmeterol (Beglan®, Inaspir®, Serevent®) Anticolinérgicos Ipratropio (Atrovent®) Tiotropio (Spiriva®) Corticoides inhalados Beclometasona (Beglan®, Beclo Asma®, Becotide®) Budesónida (Pulmicort®) Fluticasona (Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®)
