1 Tema | Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. Implicación en la práctica anestésica. Módulo | Últimos avances en anestesiología Juan V. Llau Pitarch / Raquel Ferrandis Comes INTRODUCCIÓN La administración de fármacos que alteran la hemostasia, ya sean antiagregantes plaquetarios (AAP) o anticoagulantes (AC), es cada día más frecuente en el periodo perioperatorio. Esta situación supone un reto importante porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trombótico implícito a la suspensión del fármaco y el riesgo hemorrágico inherente a su acción terapéutica. Igualmente, el manejo de los antiagregantes y los anticoagulantes para la realización de una anestesia regional sigue siendo motivo de controversia. Aunque existen muchas clasificaciones de los AAP y los AC, la que se muestra en la tabla 1 es bastante didáctica, pues aúna las características esenciales de cada grupo para establecer sus diferencias. Contenido Introducción Conceptos farmacocinéticos básicos Valoración de los riesgos trombótico y hemorrágico Manejo perioperatorio de los antiagregantes plaquetarios Manejo perioperatorio de los anticoagulantes tipo antivitamina k Manejo perioperatorio de los anticoagulants orales directos Anestesia neuraxial en pacientes tomadores de fármacos antiagregantes o anticoagulantes Bibliografía Tabla 1. Clasificación de los fármacos antitrombóticos. CONCEPTOS FARMACOLÓGICOS BÁSICOS Antiagregantes plaquetarios (1-4) Los AAP tienen en común su capacidad de inhibir el proceso de agregación plaquetar, si bien realizan este efecto por diversos mecanismos y poseen capacidades diferentes para que la inhibición sea reversible o bien irreversible. La mayoría de estos fármacos ejercen un efecto reversible, recuperándose la función plaquetar una vez eliminado el fármaco de la circulación. Para asegurar que no exista ningún efecto antiplaquetario residual, será necesario suspender su administración al menos 5 vidas medias del fármaco. Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 2 Implicación en la práctica anestésica. Los antiagregantes de uso más frecuente, aspirina y clopidogrel, son los que, por tener un efecto irreversible, nos plantean un mayor dilema en la evaluación preoperatoria. La aspirina (ácido acetil salicílico) produce la acetilación irreversible de la enzima ciclo-oxigenasa (COX) de las plaquetas (isoforma COX1) reduciendo la formación de tromboxano A2 (TXA2), que es un potente agonista plaquetar e induce la secreción de los gránulos de la plaqueta y su agregación. Dosis bajas de aspirina (100 mg/día) son suficientes para inhibir la síntesis de TXA2 casi en su totalidad. El clopidogrel produce un bloqueo irreversible del receptor P2Y12 de la superficie plaquetar e impide de forma selectiva la activación y agregación plaquetar inducidas por el adenosindifosfato (ADP). El trifusal, por su parte, actúa al igual que la aspirina inhibiendo la COX1 plaquetar pero con mínimos efectos sobre la COX1 vascular, e inhibe la AMPc-fosfodiesterasa. Es un fármaco no aprobado en Estados Unidos y por ello ausente en las guías americanas. Sin embargo, ha demostrado una eficacia similar a la aspirina en prevención cardiovascular tras infarto de miocardio y también en la prevención del ictus, por lo que el tratamiento con trifusal a dosis 300mg/ día es una recomendación incluida en las guías de la Sociedad Española de Neurología. Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular 3, 5-8 La mayoría de la HNF y de las HBPM son de origen porcino. Las HBPM son colecciones de moléculas de heparina que tienen unos pesos moleculares medios considerablemente inferiores a los de la HNF, a partir de la cual son obtenidas mediante despolimerización química o enzimática. Existen diversos preparados comerciales de HBPM que difieren en el peso molecular medio en sus propiedades farmacocinéticas y en sus perfiles anticoagulantes, por lo que, aunque se trata de fármacos similares, pertenecientes al mismo grupo farmacológico, evidentemente, hay un consenso general en considerar que no se trata de productos clínicamente intercambiables. El mecanismo de acción anticoagulante de la HNF y de las HBPM se ejerce fundamentalmente a través de su unión a la AT (figura 1, modificada por los autores a partir de un esquema de Weitz de 1997). Tanto la HNF como las HBPM son capaces de unirse a la AT por la existencia en ambas del pentasacárido específico, provocando un cambio conformacional que determina el aumento de la capacidad de inhibición del F-Xa por parte de esta a través de un único locus de unión. La inhibición del factor IIa necesita otro locus donde ensamblarse de forma simultánea a la cadena de sacáridos de la heparina, de manera que las HBPM que tienen mayor proporción de cadenas menores de 18 sacáridos presentan una capacidad mayor de inactivación del factor Xa que del IIa. Figura 1. Mecanismo de acción de la heparina no fraccionada y de las heparinas de bajo peso molecular. Anticoagulantes orales tipo antivitamina k 9, 10 Los fármacos antagonistas de la vitamina k (AVK) de uso habitual en nuestro medio son los dicumarínicos: acenocumarol (sintrom®) y warfarina (aldocumar®). Ejercen su acción mediante el antagonismo de la vitamina K, inhibiendo la síntesis hepática de los factores de la coagulación IIa (trombina), VII, IX y X, y también de las proteínas C y S, implicadas en la hemostasia fuera de la cascada de la coagulación. Tras su administración oral, se absorben bien, pero por su mecanismo de acción tienen un comienzo de acción lento, ya que se requiere la eliminación de los factores de coagulación ya sintetizados. Se fijan intensamente a las proteínas plasmáticas y se eliminan por metabolización hepática. Sus efectos anticoagulantes tienen una gran variabilidad interindividual y están expuestos a muchas interacciones con fármacos y alimentos, a errores o incumplimiento del tratamiento (que es muy frecuente en los pacientes con ingesta crónica). Ello hace que sea necesaria su monitorización regular y el ajuste de dosis frecuente. La monitorización, afortunadamente, es sencilla, rápida y está muy estandarizada con el International Normalized Ratio (INR), que es claramente preferible a otros test que también valoran la vía extrínseca, como son el tiempo de protrombina o el Índice de Quick por ser más variables en sus resultados. Habitualmente, el INR debe situarse en torno a 2.0 y 3.0 en la mayoría de indicaciones (tromboembolismo venoso, fibrilación auricular), Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 3 Implicación en la práctica anestésica. aunque en determinadas indicaciones de alto riesgo trombótico debe ser algo superior (prótesis vascular cardiaca mecánica en posición mitral). Anticoagulantes orales de acción directa 9, 11-14 Los ACOD que se han introducido recientemente en clínica actúan como fármacos anti-Xa (apixaban, rivaroxaban y edoxaban) o anti II-a (dabigatrán) (tablas 2 y 3). Entre las características que en el momento actual pueden agrupar los ACOD, merece la pena destacar: • Se administran por vía oral. • No precisan de la antitrombina para ejercer su acción (son anticoagulantes de acción directa). • Si bien se puede obtener la reversión parcial de los test de coagulación con la administración de concentrados de complejo protrombínico con alguno de los fármacos (concretamente rivaroxaban), en el momento actual no existe ningún antídoto específico para la reversión inmediata de su efecto anticoagulante. • Las pruebas de coagulación disponibles habitualmente (INR, Tiempo Parcial de Tromboplastina activado -TPTa-) no se correlacionan con un nivel de riesgo hemorrágico ni es posible establecer recomendaciones para la administración de productos hemostáticos en función de los mismos. Por otra parte, los ACOD poseen algunas características que los diferencian entre sí y que podemos resumir en • Poseen diferentes mecanismos de acción. • Poseen distintas características farmacocinéticas: son diferentes su biodisponibilidad, el tiempo para alcanzar la máxima concentración plasmática, la vida media, la unión a proteínas, las interacciones y las vías de metabolización y excreción. VALORACIÓN DE RIESGOS TROMBÓTICO Y HEMORRÁGICO El manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante se basa en una correcta valoración de los riesgos trombótico y hemorrágico. Hasta la fecha, no se ha validado un método de estratificación específico para el periodo perioperatorio, por lo que ha sido necesario adaptar las escalas generales propuestas y utilizadas en otros contextos. El riesgo trombótico (tabla 4) clasifica a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo. Esto supone, por ejemplo y para el caso de los pacientes anticoagulados, un riesgo anual inferior al 5%, entre el 5 y el 10% o superior al 10%, respectivamente, de sufrir un evento tromboembólico (10, 15, 16). Este riesgo sería el asumido en un paciente al que se suspende el anticoagulante anti-vitamina K (AVK) y no recibe terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). No obstante, esta escala es orientativa porque no considera circunstancias personales que aumenten el riesgo trombótico y que deben valorarse individualmente, tanto en el caso de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes como en el de los que reciben antiagregantes (como el riesgo trombótico asociado a la cirugía). Respecto al riesgo hemorrágico, cabe diferenciar el riesgo de sangrado inherente a la propia cirugía, del eventual incremento del sangrado esperado a causa del efecto de un fármaco anticoagulante o antiagregante. Siguiendo esta premisa, se puede establecer una relación de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos en los que la asociación con el tratamiento anticoagulante puede determinar un incremento del sangrado (tabla 4). Más allá de un simple listado de procedimientos, existen dos propuestas interesantes que se aproximan a la idea de estratificación de riesgo hemorrágico en los pacientes en tratamiento antitrombótico. Apixaban (Eliquis®). Mecanismo de acción. Anti-Xa. Pico de acción (Tmax) 3-4 h. Metabolización hepática /excreción fecal-biliar. 75%. Excreción renal de fármaco activo. 25%. Vida media plasmática. 8-15 h. Tabla 2. Aspectos esenciales de la farmacocinética de los ACOD. Rivaroxaban (Xarelto®). Anti-Xa. 2-4 h. 66%. 33%. 7-11 h. Dabigatran (Pradaxa®). Anti-IIa. 1/2 - 2 h. 20%. 80%. 14-17 h. Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 4 Implicación en la práctica anestésica. Apixaban (Eliquis®). Rivaroxaban (Xarelto®). Dabigatran (Pradaxa®). 2.5 mg /12 horas (12-24 postop). 10 mg/24 h (6-10 h postop). 220 mg/24 h (1-4 h postop). Prevención del ictus en la fibrilación auricular. 5 mg/12 h. 20 mg/24 h. 110-150 mg/12 h. Tratamiento del SCA. 5 mg/12 h. 2.5 – 5 mg/12 h. 50-150 mg / 12 h. 10 mg/12 h. 5 mg/12 h. 2.5 – 5 mg/12h. 15 mg/12 h (3 s). 20 mg/24 h. 20 mg/24 h. 150 mg/12 h. Tromboprofilaxis en COT. Tratamiento de la ETEV. 1ª semana. 6 meses. 6-12 meses. Tabla 3. Dosificación de los ACOD en las diferentes indicaciones establecidas en cada uno de ellos. COT: Cirugía ortopédica y traumatológica; SCA: Síndrome coronario agudo; ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa. En uno de los casos17, la estratificación del riesgo hemorrágico perioperatorio se basa en cuatro predictores que son los antecedentes de sangrado del paciente: ser portador de válvula mitral mecánica, tener una neoplasia activa y recuento bajo de plaquetas, denominándose genéricamente “BleedMAP”. La otra propuesta se denomina puntuación “HASBLED”, e incluye como predictores de sangrado: la hipertensión, la función renal y/o hepática alterada, los antecedentes de ictus o de sangrado previo, el tener un ratio internacional normalizado (INR) lábil, la edad mayor de 65 años y la historia de consumo de drogas o alcohol; un resultado igual o superior a 3 en pacientes crónicamente anticoagulados por fibrilación auricular o por otra razón, se catalogó como un predictor independiente de sangrado en el estudio prospectivo-observacional-multicéntrico original18. MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS El manejo perioperatorio de los antiagregantes plaquetarios ha supuesto, desde hace bastantes años, una cuestión de controversia importante, entre otras razones por la gran variedad de AAP que existe: con diferentes mecanismos de acción, farmacocinética, vida media, etc. (tabla 5). En general, podemos establecer las siguientes recomendaciones, extraídas y compiladas a partir de algunos de los artículos de referencia1, 15, 19, 22-45: 1 Mantener el tratamiento AAP siempre que el riesgo hemorrágico de la cirugía lo permita. En caso de precisar suspensión porque así lo aconseja el tipo de cirugía que se vaya a realizar, el tiempo de interrupción será el mínimo necesario (aspirina entre 2 y 5 días y clopidogrel entre 5 y 7 días, en función del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente). 2 En los pacientes en los que se pueda mantener el tratamiento antiagregante, entre 5 y 7 días antes de la cirugía se sugiere: • En pacientes tomadores de aspirina, salvo contraindicación, reducir la dosis a la menor eficaz: 100 mg/día. • En pacientes tomadores de clopidogrel como antiagregante único, sustituirlo por aspirina (100 mg/día) desde 5-7 días antes de la cirugía. 3. Consideraciones especiales en pacientes a los que se ha implantado un stent coronario farmacoactivo. • Debido al riesgo trombótico que supone, en general se recomienda el retraso de cualquier intervención quirúrgica programada no urgente hasta pasados al menos 3 meses después de la colocación de un stent metálico o 12 meses si se trata de un stent farmacoactivo. • En el caso de cirugía no demorable, el mantenimiento de la antiagregación plaquetaria es una cuestión imprescindible para minimizar el riesgo trombótico del stent. Si esto no fuera posible por el tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente (neurocirugía, determinado tipo de cirugía urológica, cirugía de la cámara posterior del ojo), es necesario saber que la retirada de la tienopiridina y el mantenimiento exclusivamente de asprina no supone eliminar el riego trombótico del stent coronario. La decisión, en todo caso, merece una interconsulta multidisciplinar. • La reinstauración del tratamiento antiagregante debe hacerse de modo temprano en el periodo postoperatorio, preferentemente en las primeras 24 horas tras la cirugía, siempre que el riesgo de sangrado asociado lo permita. Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 5 Implicación en la práctica anestésica. BAJO. RIESGO TROMBÓTICO (Tratamiento con antiagregantes). MODERADO. ALTO. Entre 6 y 24 semanas tras IAM, cirugía coronaria, Más de 6 meses tras Menos de 6 semanas tras coronariografia IAM, cirugía coronaria, IAM, cirugía coronaria, percutánea, stent coronariografia coronariografía percutánea, metálico o accidente percutánea, stent stent metálico o accidente cerebrovascular (6metálico o accidente cerebrovascular (menos de 12 meses en caso de cerebrovascular (más 6 meses si complicaciones). complicaciones o DM de 12 meses en caso de Menos de 12 meses tras o baja FE). Más de complicaciones). stent farmacoactivo. 12 meses tras stent farmacoactivo. Portadores de válvula cardiaca mecánica. Bioprótesis cardiaca sin FA ni otros factores de riesgo para ACV. Bioprótesis cardiaca con: FA, ACV previo, HTA, DM, ICC, >75 años. Cualquier prótesis mitral. Antiguas válvulas aórticas. ACV < 6 meses. ibrilación auricular. RIESGO TROMBÓTICO (Tratamiento con anticoagulantes orales). RIESGO HEMORRÁGICO. Puntuación. CHA2DS2-VASc 0-2. sin otro factor de riesgo ni ACV previo. Puntuación. CHA2DS2-VASc 3-5. Puntuación CHA2DS2-VASc >5. ACV < 3 meses. Enfermedad valvular reumática. Tromboembolismo venoso. Episodio único de ETEV > 12 meses. sin otro factor de riesgo. ETEV hace 3-12 meses. TVP recurrente. Enfemedad neoplásica activa. Trombofilia tipo: Factor V Leiden heterozigoto, mutación heterozigota del factor II. ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia tipo: déficit de proteína C, S o antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos o alteraciones múltiples. Procedimientos quirúrgicos que no suelen precisar transfusión y en que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado de la cirugía: cirugía menor, biopsia, extracción dentaria, cirugía del segmento anterior del ojo, etc. Procedimientos quirúrgicos con riesgo elevado de transfusión: cirugía cardiaca, cirugía mayor ortopédica / visceral / urológica / ORL / reconstructora. Procedimientos quirúrgicos con riesgo de sangrado en un espacio cerrado y/o que puede poner en riesgo el resultado de la cirugía: neurocirugía, cirugía espinal, cirugía del polo posterior del ojo. Tabla 4. Modelo de estratificación del riesgo trombótico en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos (adaptado y modificado a partir de las propuestas de las referencias 10, 15, 16). ORL: Otorrinolaringología; IAM: Infarto agudo de miocardio; DM: diabetes mellitus; FE: fracción de eyección; FA: fibrilación auricular; ACV: accidente cerebrovascular; HTA: Hipertensión arterial; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; CHA2DS2-VASc: Congestive heart failure/left venricular dysfunction, Hypertension, Age>75 (doubled), Diabetes Mellitus, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65-74, Sex cathegory (female); ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 6 Implicación en la práctica anestésica. MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K Podemos plantear las siguientes recomendaciones (extraídas y adaptadas a partir de las propuestas de las referencias)10, 15, 16, 19, 22-24. 1 2 3 En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento endoscópico sin polipectomía, la mejor alternativa es el mantenimiento de la administración de los AVK. En los pacientes en los que sea necesario interrumpir el tratamiento anticoagulante con AVK antes de la cirugía y en los que no se considera necesaria la denominada terapia puente, se recomienda dejar de tomar el AVK 3 o 5 días antes de la misma (acenocumarol o warfarina respectivamente), reiniciando su administración en las primeras 24 horas tras la cirugía, una vez alcanzada la competencia hemostática. Respecto a la terapia puente: • En pacientes con alto riesgo de desarrollo de tromboembolismo se recomienda la administración de terapia puente con una HBPM. • Si el riesgo de tromboembolismo es moderado, la decisión final se basará en la valoración individual de los factores personales y quirúrgicos en cada caso. • La dosis de HBPM que se administrará a los pacientes que reciban terapia puente dependerá del riesgo individual de trombosis y de sangrado, habiendo tres propuestas fundamentales: dosis terapéuticas, dosis intermedias o dosis profilácticas. • En los pacientes que reciban una dosis terapéutica de HBPM en la terapia puente, se recomienda administrar la última dosis 24 horas antes de la intervención. • La reintroducción de la anticoagulación en los pacientes en los que se haya realizado terapia puente se realizará a partir del día siguiente a la cirugía, con HBPM a dosis intermedias o profilácticas. Se sugiere incrementar las dosis de HBPM a partir de las 48 horas tras la cirugía, manteniéndolas hasta alcanzar un INR de, al menos, 2.0 tras la reintroducción del AVK. MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA A partir de lo publicado hasta el momento, y a pesar de las discrepancias entre las diferentes publicaciones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones de manejo de los ACOD (apixaban, edoxaban y rivaroxaban como fármacos con acción anti-Xa, y dabigatrán con acción anti-trombina) (tabla 6)10-12, 19, 22-32. 1 2 A los pacientes en tratamiento crónico con alguno de los ACOD, particularmente con dabigatrán, que vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica, se les deberá valorar la función renal con base a su aclaramiento de creatinina. Para el manejo habitual, se recomienda la estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico, así como la valoración de la función renal. • En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento endoscópico sin polipectomía, se sugiere mantener el tratamiento anticoagulante con el ACOD hasta 24 horas antes de la cirugía, y reiniciarlo lo antes posible. • En pacientes con bajo-moderado riesgo trombótico (CHA2DS2-VASc inferior a 5) se sugiere la supresión del ACOD en función de la vida media del fármaco, la función renal y el riesgo hemorrágico: rivaroxaban y apixaban 1-3 días, dabigatran 2-4 días. No existen por el momento recomendaciones relacionadas con edoxaban, pero los comités de expertos sugieren que sea tratado como los otros dos xabanes (rivaroxaban y apixaban). • En pacientes con alto riesgo trombótico, se sugiere valorar la realización de terapia puente con una HBPM, suprimiendo el ACOD 5 días antes de la cirugía y administrando la HBPM durante 3-4 días antes de la misma, en función del aclaramiento de creatinina. • La reintroducción del ACOD se hará en los días siguientes a la cirugía, manteniendo la anticoagulación con HBPM hasta ese momento. Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 7 Implicación en la práctica anestésica. MECANISMO DE ACCIÓN. ASPIRINA. NR-Inhibición de la síntesis de TxA2 AINE. R-Inhibición de la síntesis de TxA2 CLOPIDOGREL. NR-Bloqueo del receptor P2Y12. FÁRMACO. PRASUGREL. NR-Bloqueo del receptor P2Y12. TICAGRELOR. NR-Bloqueo del receptor P2Y12. ABCIXIMAB. R-Bloqueo del receptor GPIIb/ IIIa. TIROFIBAN. R-Bloqueo del receptor GPIIb/ IIIa. EPITIFABIDE. R-Bloqueo del receptor GPIIb/ IIIa. EFECTO DURACIÓN RETIRADA PREOPERATORIA. COMPLETO. DEL EFECTO. 30’. 7 días. 3 días (solo si necesario). 1-4 h (según Según el el fármaco). fármaco. 1-3 días (según el fármaco). 2-4 h 7-10 días. (tto. crónico). 1-2 h. 10 días. 5 días (3-7 d). 7 días. 2-3 h. 7 días. < 10’. 24-48 h. 3 días (2-5 d). 12-24 h. 10’-30’. 8-12 h. 4-6 h. <10’. 8-12 h. 6-8 h. Tabla 5. Características esenciales de los antigregantes plaquetarios más habituales. NR=No reversible; R=reversible. ANESTESIA NEURAXIAL EN PACIENTES TOMADORES DE FÁRMACOS ANTIAGREGANTES O ANTICOAGULANTES La administración de fármacos que alteran la hemostasia puede interferir con la realización de las técnicas regionales, de forma que es necesario conocer cuáles son los intervalos de seguridad en relación con esta cuestión. De forma resumida las recomendaciones más importantes serían 3, 33-36. • Recomendación 1: AAP. • Las técnicas regionales centrales o periféricas se pueden realizar con seguridad en los pacientes que toman aspirina 100 mg/día (algunos autores proponen hasta 300 mg/día) como fármaco único que altera la coagulación. • Si los pacientes, además, consumen habitualmente AINEs y se considera necesaria la realización de un bloqueo neuraxial, se sugiere que la asociación AAS-AINE sea sustituida entre 3 y 5 días antes de la cirugía por AAS-paracetamol. • No se recomienda la realización de técnicas anestésicas neuraxiales en pacientes en tratamiento con clopidogrel, aconsejándose una ventana de seguridad de al menos 5 días. Sin embargo, algunos foros entienden que con un intervalo libre de clopidogrel de 3 días y un número de plaquetas en rango de normalidad (al menos 250.000/microL), la punción subaracnoidea única con aguja fina podría realizarse en aquellos pacientes en los que la relación beneficio/riesgo así lo sugiera. El paradigma de esta situación es la fractura de cadera, aunque esta sugerencia se encuentra fuera de recomendación en cualquier guía actual. • Para los tomadores de prasugrel el tiempo de seguridad sugerido es de 7 días, para los que se encuentran en tratamiento con ticagrelor de 5 días y para los tomadores de cilostazol 2 días, antes de la realización de una técnica anestésica neuraxial. Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 8 Implicación en la práctica anestésica. Tiempo mínimo sugerido desde la última dosis administrada (días). FÁRMACO. ClCr (ml/min). APIXABÁN RIVAROXABÁN. DABIGATRÁN. >50 30-50 >50 30-50 (*) 1 d 2d 2d 3d Moderado-severo riesgo hemorrágico. 2 d 3d 3d 4d Bajo riesgo hemorrágico . Alto riesgo trombótico. Valorar realización de terapia puente con una HBPM. Tabla 6. Propuesta de manejo perioperatorio de los ACOD. (*) En pacientes con función renal normal programados para un procedimiento de “muy bajo riesgo hemorrágico” (ver texto), se sugiere no interrumpir la administración del ACOD. En los casos de apixabán o dabigatrán (dos dosis diarias), la última administración se realizará 24 horas antes del procedimiento, evitando la dosis inmediatamente anterior. (NOTA: La realización de la terapia puente puede asociar un mayor riesgo de sangrado pero si se elige esta modalidad de manejo perioperatorio, se sugiere realizarla de forma similar a como se ha propuesto para la warfarina, es decir suspensión del ACOD 5 días antes de la cirugía e inicio dosis terapéuticas de HBPM el día -4 (-3 si alteración de la función renal), siendo en todos los casos la última administración 24 horas antes de la cirugía (mitad dosis). • Recomendación 2: AVK. La realización de una técnica regional neuraxial no está plenamente recomendada en los pacientes anticoagulados de forma crónica con warfarina o acenocumarol, fundamentalmente por la dificultad de manejo de la misma en el postoperatorio. Sin embargo, se puede realizar sin problemas en aquellos pacientes en los que el AVK se ha retirado con tiempo suficiente y el INR se encuentra en rango de normalidad (en general, INR<1.4). Cabe mencionar en este punto la sugerencia que establece la guía escandinava sobre la necesidad de un INR más o menos cercano a la normalidad en estos pacientes34. Este artículo hace una propuesta para aplicar la distinción sobre si el bloqueo neuraxial se va a realizar para obtener un beneficio exclusivamente de confort, si el beneficio esperado es una disminución de la morbilidad, o si la realización de la técnica neuraxial implicaría, según el criterio del anestesiólogo, una mejora de la mortalidad esperada en el paciente en concreto. Dado que esta propuesta es particularmente interesante a criterio de los autores, reproducimos el supuesto original con algunas modificaciones en la tabla 7. • Recomendación 3: HBPM. La realización de una técnica anestésica neuraxial debe seguir las siguientes recomendaciones de seguridad (figura 2): • Si la HBPM se administra en régimen de profilaxis previamente a la intervención quirúrgica, la punción y/o inserción del catéter deberá realizarse, al menos, 12 horas después de la misma. • Después de una punción neuraxial o de la retirada del catéter epidural, deberá haber un intervalo de al menos 6 horas hasta la administración de la siguiente dosis de HBPM. • Si la HBPM se emplea a dosis terapéuticas, el intervalo de seguridad desde la última dosis hasta la realización de una técnica regional neuraxial es de al menos 24 horas. Se puede reiniciar la administración de la siguiente dosis de HBPM en el postoperatorio a partir de las 6 h de la realización de la técnica neuraxial (entonces, la primera dosis será profiláctica) o de las 24 h si se considera necesaria la administración de dosis terapéuticas. • Recomendación 4: ACOD. Se puede considerar que la realización de un bloqueo neuraxial es equivalente a una intervención de alto riesgo hemorrágico y por lo tanto los tiempos de seguridad podrían asimilarse a los recomendados en dicho tipo de cirugías. Si se considera imprescindible la realización de una técnica neuraxial, se pueden seguir las siguientes sugerencias básicas25, 37, 38. • Deberá haber pasado un intervalo mínimo de 3 vidas medias en cada caso para plantear la realización del bloqueo (algunos autores recomiendan que se realice la punción neuraxial exclusivamente en el caso de haber hecho una terapia puente con HBPM y por lo tanto haber dejado un intervalo de al menos 5 días sin ACOD, equivalentes a unas 6 vidas medias)39. Nuevos fármacos antiagregantes y anticoagulantes. | 9 Implicación en la práctica anestésica. Beneficio esperado. Confort. INR. < 1,4. Beneficio esperado. Confort. INR. < 1,2. Anestesia subaracnoidea de punción única. Disminución Disminución de la morbilidad. de la mortalidad. < 1,8. < 2,2. Anestesia epidural. Disminución de la Disminución de la morbilidad. mortalidad. < 1,6. < 1,8. Tabla 7. Sugerencia respecto al resultado del INR deseado para realizar una técnica neuraxial en función del beneficio esperado de la técnica frente a la anestesia general (modificado a partir de la referencia 34). Figura 2. Esquematización de la ventana de seguridad para la realización de técnica neuraxiales en relación con la administración de HBPM a dosis de tromboprofilaxis. En la posición menos conservadora las sugerencias pueden resumirse en: 2-3 días en el caso de tomadores crónicos de ribaroxaban o apixaban y 3-4 días en el caso de pacientes en tratamiento con dabigatrán, en función del aclaramiento de creatinina. • Se ha sugerido que los test de hemostasia deban encontrarse en el rango de la normalidad (inferior a una ratio de 1.2), siendo esencial el tiempo de tromboplastina parcial activado para dabigatrán y el tiempo de protrombina para rivaroxaban. • En todos los casos, se deberá valorar estrictamente la necesidad y la relación beneficio/ riesgo de la realización del bloqueo. • Recomendación 5: Bloqueos periféricos. La realización de los bloqueos periféricos sobre territorio profundo no compresible (fundamentalmente los bloqueos de plexo lumbar posterior, ciático con abordaje parasacro, infraclavicular, retroorbitario) deberán seguir las mismas recomendaciones que la realización de los bloqueos neuraxiales. Si el bloqueo es sobre territorio superficial o compresible, no existe la necesidad de ventana de seguridad en relación con los fármacos que alteran la hemostasia. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV. Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación). Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-250. Castillo J, Bisbe E, Santiveri X. Compendio de fármacos que alteran la hemostasia. En: Llau JV, Basora M, Gómez A, Moral V, eds. Tratado de Medicina Transfusional Perioperatoria. Elsevier, Barcelona, 2010. Pp: 97-112. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:413-420. Eikelboom JW, Hirsh J, Spencer FA, Baglin TP, Weitz JI. Antiplatelet drugs. CHEST 2012; 141(2) (Suppl):e89S–e119S. 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