Subido por Jhonatan Guarin

Seguridad clinica y tratamiento del dolor

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Tema | Aportaciones de la anestesiología a las expectativas
actuales de los pacientes: seguridad clínica y tratamiento
del dolor
Módulo | Últimos avances en anestesiología
Carmen Gomar Sancho
INTRODUCCIÓN
Los anestesiólogos tenemos una visión de nuestra especialidad científica,
organizativa, profesional y de resolución de los riesgos y situaciones difíciles. Sin
embargo, desde afuera, la visión de la misión y contenido de la especialidad es
con frecuencia poco entendida por los pacientes e incluso por otros colegas a
quienes no hemos hecho entender la complejidad de nuestro campo de trabajo.
Así ha sido durante largos años y persiste a pesar de los esfuerzos realizados en la
mayoría de los países1. La escasa presencia de la anestesiología en los programas
de licenciatura de medicina ha sido una de las razones de la ignorancia por parte
de nuestros colegas, pero lo que siempre nos ha preocupado más a los anestesiólogos es la visión que los pacientes han tenido de nuestro trabajo, una visitón técnica y muchas veces no identificada como actividad médica sino de enfermería. Se
han hecho muchos esfuerzos por revertir esta situación pero con éxito moderado.
Hay que reconocer que nuestro trabajo en el ámbito de la anestesia quirúrgica, a
pesar de su complejidad, no nos ha hecho visibles, porque nuestra actuación es
facilitadora de otro proceso, que es la cirugía, aunque durante ella mantengamos
la vida y salud de los pacientes en condiciones extremas. En España, además,
existe otro factor que diluye nuestra visibilidad; la coincidencia entre áreas de
anestesiología y de la especialidad de Medicina Intensiva, que dificulta identificar
a los numerosos anestesiólogos que trabajan en este campo.
La visibilidad dentro del sistema sanitario y los pacientes la estamos obteniendo los anestesiólogos por nuestro trabajo fuera de los quirófanos: organización de la Cirugía Mayor Ambulatoria, el tratamiento del dolor agudo intrahospitalario y crónico, la sedación-anestesia para procedimientos no invasivos y de
screening y últimamente en los programas de pre-habilitación quirúrgica. Lo que
caracteriza a estos campos de acción del anestesiólogo es que se actúa sobre las
perspectivas de los pacientes respecto a la globalidad de sus procesos médicos.
Es decir, en aquellos campos de nuestra especialidad que nosotros consideramos
de profunda complejidad y riesgo, no hemos podido hacernos visibles y valorados
adecuadamente por los pacientes, pero aquellos que sí se adaptan a lo que los
individuos de nuestra sociedad exigen de la medicina nos podrían hacer visibles
si nosotros somos capaces de gestionar su valor.
Aunque la Anestesiología es poco visible en la práctica médica, en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos y en muchos de los médicos, hace posible
su realización y determina la seguridad y previsibilidad. Su fallo o complicaciones inutilizan el resto de los elementos. A partir del núcleo de la Anestesiología
y los avances y capacidades de los anestesiólogos se han desarrollado áreas de
la salud, del bienestar y de la seguridad de los pacientes, que han permitido una
mejor medicina, más supervivencia y más salud, y se ajustan como ninguna otra
especialidad a las condiciones que los pacientes, en la actualidad, exigen a la
medicina: seguridad y confort.
Contenido
Introducción
La seguridad del
paciente: liderazgo
del anestesiología en
la estrategia de salud
mundial
El tratamiento del dolor
posquirúrgico como
exigencia de los pacientes
y factor de mejora de
la calidad y eficiencia
asistencial
Bibliografía
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 2
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
La seguridad la entendemos como la falta de
daño por la intervención médica y sanitaria en general, y también como la previsibilidad y consecución de
los resultados del tratamiento. Como confort, entendemos la ausencia de dolor o molestias en los procesos y procedimientos médicos. En este capítulo se
intentará describir, de una manera objetiva y medible,
las aportaciones e influencia de la Anestesiología y
del trabajo de los anestesiólogos para alcanzar estas
dos exigencias por parte de los pacientes, de la sociedad, del sistema de salud y del resto de las especialidades. En resumen, la Anestesiología contribuye al
bienestar y calidad de vida de la sociedad y a la previsibilidad y calidad del sistema sanitario.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
LIDERAZGO DEL ANESTESIOLOGÍA EN
LA ESTRATEGIA DE SALUD MUNDIAL
Antes de describir las contribuciones de los
anestesiólogos a la seguridad de los pacientes, es
conveniente hacer algunas consideraciones generales sobre este tema. Desde los años noventa se
reconoce ampliamente que, a pesar de las grandes
logros alcanzados por la medicina moderna, los hospitales no son lugares en absoluto seguros, más
bien al contrario, siempre está presente el daño al
paciente. A finales de 1999, el Institute of Medicine publicó el informe “To err is human”, “Errar es
humano”, que se puede considerar el “big bang” en
el desarrollo de la cultura de seguridad del paciente2. Este informe estimaba que en los hospitales de
Norteamérica cada año se producían unas 98.000
muertes por errores médicos a los que había que
sumar los errores no mortales pero que causaban
daños. Estas cifras han sido confirmadas por otros
informes oficiales en otros sistemas de salud y
estudios en diferentes países europeos3.
Todos los datos disponibles señalan una incidencia de efectos adversos en pacientes ingresados​​
en hospitales del 9,2% y, aunque más de la mitad de
estos pacientes no termina sufriendo ninguna consecuencia, el 40% sí tienen morbilidad consecuente
y en el 7,5% son causa de muerte4. Casi la mitad de
los efectos adversos con resultado de muerte se producen por operaciones quirúrgicas y otro 15% están
relacionados con la medicación. Si tenemos en cuenta que el periodo intraoperatorio y postoperatorio
inmediato es cuando el paciente recibe más fármacos, vemos que los pacientes quirúrgicos ocupan el
primer lugar en la escala de riesgo de efectos adversos graves causados por los cuidados médicos. Este
problema preocupa a los profesionales sanitarios
pero también, y mucho, la sociedad. Una encuesta realizada en 2005 a 25.000 ciudadanos de la Unión Europea
mostró que el 80% clasificaba los errores médicos como
un problema importante en sus países, el 23% manifestaba que ellos o personas cercanas habían sido víctimas
de un error médico y casi la mitad pensaba que cuando
se ingresa en un hospital hay muchas posibilidades de
sufrir un error médico5.
El Dr. Liam Donaldson, director de la Alianza
para la Seguridad del Paciente de la Organización
Mundial de la Salud afirma que “cuando un ciudadano es ingresado en un hospital de cualquier país
del mundo, tiene un 10% de probabilidades de sufrir
algún error debido a la asistencia sanitaria, y en
uno de cada 300 casos puede conducir a la muerte. Teniendo en cuenta que el riesgo de morir en un
accidente aéreo es muchísimo menor, una probabilidad entre 10 millones, se evidencia que la atención
sanitaria, en general, en todo el mundo aún tiene un
largo camino por recorrer”. Los datos disponibles en
España, a partir de los estudios ENEAS y APEAS en
centros públicos y privados, demuestran que cada
año en España hay 4.800 muertes al año por errores
médicos y si dividiéramos esta cifra por comunidades autónomas, en una de 7 millones de habitantes,
supone alrededor de 650 muertes al año6,7.
La Anestesiología es la especialidad médica
que tradicionalmente ha liderado los avances en la
seguridad del paciente. Así lo reconoció el informe
citado “Errar es humano”2. Las reducciones en la
mortalidad relacionada con la anestesia que se han
producido en las últimas décadas, han convertido a
esta especialidad en la que es más cerca de alcanzar el objetivo de calidad que se conoce como “Seis
sigma”, utilizado en la industria americana. Este
parámetro lo introdujo en la década de los noventa el
fabricante de teléfonos móviles Motorola, que estableció como objetivo de calidad en su proceso de
fabricación una cifra de defectos que fuera inferior
a seis desviaciones estándar o, expresado de otra
manera, una cifra interior a 3,4 defectos por millón
de oportunidades. Los datos recientes demuestran
que, en los pacientes sin enfermedades asociadas
significativas, las muertes por causa anestésica
directa se sitúan entre 2 y 4 muertes por millón de
anestesias8,9. Sin embargo, este optimismo debe
ser contenido porque los pacientes y las cirugías
que se anestesian tienen cada vez más complejidad
y riesgo, además, el plazo para considerar una causa
anestésica o quirúrgica de muerte se desplaza al
postoperatorio y son más difícil de registrar10.
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 3
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
Hitos en la estrategia de seguridad
del paciente iniciados y liderados los
anestesiólogos
La historia del movimiento de la seguridad del
paciente en la Anestesiología comienza en 1950 con
la publicación en Norteamérica del estudio de Beecher y Todd que fue seguido por otros similares en la
misma época11. La mortalidad global de la anestesia
era de una muerte por cada 1.561 anestesias, causadas de forma primaria por la anestesia o en las que
la anestesia era un factor contribuyente importante.
Esta frecuencia hizo que, en ese país, las muertes
por anestesia fueran declaradas endemia, y problema de salud pública general. La situación para los
anestesiólogos americanos empeoró en los años 70
y 80. El precio de las pólizas de seguros de responsabilidad profesional alcanzó unos niveles tan altos
que se hacía difícil que un profesional o un centro las
pudiera asumir. Esta crisis galvanizó los anestesiólogos de todos los niveles con un sentido de urgencia porque había que ayudar a identificar maneras
de mejorar la seguridad12. Para mejorar la seguridad
en la anestesia, se iniciaron dos líneas, que han sido
los pilares de la estrategia de seguridad que actualmente afecta a toda la medicina. Una línea fue la
realización de estudios sobre los riesgos y la seguridad y la otra línea, consecuencia de la anterior, la
búsqueda de soluciones concretas para hacer frente
a los problemas detectados en los estudios.
El liderazgo de la Anestesiología en la seguridad del
paciente no ha sido solo porque fue la primera especialidad en afrontarla sino también por la novedosa y
revolucionaria forma y metodología con que lo hizo. Los
anestesiólogos fueron los primeros en reconocer que el
error humano y la organización del trabajo son las principales causas de efectos adversos y que la mayoría
son previsibles. En 1978, la revista Anesthesiology, la
de más prestigio de la especialidad, publicó el artículo
de un líder de la Anestesiología de la época, el profesor Jeffrey Cooper del Massachusetts General Hospital
de Boston, que se titulaba “Preventable Anesthesia
Mishaps: A study of human factores”(Accidentes evitables en anestesia: estudio de los factores humanos)13.
Este artículo se considera el detonante del movimiento de seguridad del paciente en anestesia y al mismo
tiempo en toda la medicina. El profesor Cooper obtuvo información de un gran número de anestesiólogos
americanos sobre incidentes adversos ocurridos e
intercambió información con líderes europeos, clasificó las causas de estos accidentes e impulsó una línea
prospectiva de recogida de datos para poder diseñar
medidas que mejorarían los resultados. Desde el primer momento, reconocidas autoridades científicas y
clínicas de la Anestesiología se implicaron y, así, se fortaleció el movimiento colectivo de la profesión hacia la
seguridad. El éxito de la seguridad en anestesia es porque contó con los principales líderes de opinión americanos y europeos y por un apoyo de las compañías de
seguros americanas que tenían los mismos intereses
que los anestesiólogos en disminuir las demandas.
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 4
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
Metodología introducida por la
Anestesiología para la investigación en
seguridad del paciente
Aunque como ya hemos dicho que desde los
años cincuenta disponemos de estudios epidemiológicos del tipo tradicional sobre accidentes en la
anestesia, la Anestesiología introdujo en medicina
herramientas y metodología de investigación epidemiológica diferentes de las tradicionales. Dada
la imposibilidad de conocer la incidencia real de
accidentes que se producían porque dependía (y
depende) de la comunicación individual, la búsqueda se dirigió a descubrir las características de
aquellos accidentes conocidos y de las situaciones
de riesgo que podían producirlos y de acuerdo con
estos análisis sugerir medidas de mejora.
La otra herramienta utilizada fue el análisis por
expertos de las reclamaciones legales ya cerradas
por mala praxis en Norteamérica, Reino Unido y
Australia14. Pero además del análisis de los accidentes ocurridos, Cooper trasladó al Anestesiología las
técnicas de investigación de incidentes críticos que se
utilizan en la aviación, es decir, el análisis de aquellos
episodios detectados que, aunque que en esa ocasión
no hayan producido daño en el paciente, son susceptibles de producirse en caso de que se repitieran.
Fue la primera aproximación de la anestesiología
a métodos de la aviación que posteriormente fueron
seguidos por el uso de checklist y por la simulación.
Esta metodología del análisis sistemático de
los incidentes críticos y accidentes ha enmarcado
las estrategias de seguridad del paciente seguidas
actualmente en toda la medicina. El Health System
del Reino Unido la utilizó para disminuir la mortalidad materna intrahospitalaria. En algunas comunidades autónomas se está trabajando en el proceso de
implantación de un sistema voluntario y no punitivo
de comunicación de errores e incidentes críticos en
una única plataforma para los hospitales públicos.
Este sistema es frecuente encontrarlo en muchos países europeos, especialmente los países nórdicos.
En España, desde hace años, las dos especialidades hospitalarias pioneras en disponer de uno de
estos sistemas a nivel nacional han sido Anestesiología y Reanimación y Farmacia Hospitalaria.
Para todos es evidente que la comunicación de
accidentes, errores e incidentes críticos de forma
anónima y fácil de analizar, ha recibido un gran
impulso gracias a las tecnologías de la información
y comunicación. El Sistema Español de Notificación
en Seguridad y Anestesia y Reanimación SENSAR
permite analizar esta información por comunidad
autónoma y por institución y dentro de cada uno de
los servicios de Anestesiología que se hayan adherido de forma voluntaria 15,17. El SENSAR desarrolla
proyectos de investigación y formación en el área de
la seguridad del paciente y, en la actualidad, es el
sistema de comunicación y análisis de incidentes
más desarrollado de España en el área quirúrgica.
La comunicación de incidentes y complicaciones individuales es la esencia de estos sistemas y
es necesario facilitar y fomentar la comunicación
voluntaria de los errores por parte de los profesionales y de las instituciones y para ello es necesario
desarrollar una cultura de seguridad que redirija la
percepción de los errores hacia la obtención de un
beneficio para mejorar la seguridad general y no
hacia un castigo individual. En la literatura actual,
se toma como modelo habitualmente la especialidad de Anestesiología como el patrón a seguir18.
La seguridad desde el punto de vista del
sistema y la organización, otra aportación
de la Anestesiología
Los anestesiólogos también han sido líderes en
considerar la seguridad desde el punto de vista del
sistema y no solo desde el de los individuos. En 1987,
se aplicó la teoría del comportamiento y desarrollo
organizativo de Charles Perrow a la Anestesiología.
Este sociólogo en 1970 defendió que es normal que
haya accidentes en los trabajos complejos, dado
que la interacción de procesos sociales y culturales
con la tecnología puede provocar fallos impredecibles19. Por ello, es mucho más efectivo focalizar las
acciones de mejora en la estructura y organización
que únicamente sobre los individuos. Este concepto
fue reforzado poco después por la teoría de James
Reason sobre “accidentes por error latente del sistema”20. Su teoría del modelo del queso suizo, en
el que compara los sistemas humanos con varios
cortes de queso suizo puestos en hilera, en los que
la coincidencia de uno de los agujeros de todos los
cortes causa del accidente, se aplica en ingeniería,
aviación y medicina. Esta manera de afrontar los
errores y accidentes en medicina ha tenido el efecto
saludable de redirigir parte de la carga punitiva personal hacia la mejora de la organización del trabajo,
que debemos fortalecer entre todos los individuos
que formamos parte de ella. En 1985, basándose en
esta teoría y con su experiencia, los anestesiólogos
crearon en Norte América la primera organización
fundada para la seguridad de los pacientes, la Anesthesia Patient Safety Foundation.
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seguridad clínica y tratamiento del dolor.
Todas las agencias y fundaciones desarrolladas posteriormente en diferentes países para
la seguridad del paciente se fundamentan en
el modelo de aquella primera organización que
emergió de la Anestesiología.
Estrategias de mejora
A medida que los mencionados estudios de
análisis de incidentes críticos y accidentes fueron
definiendo los diferentes problemas que afectan a
la seguridad de los pacientes en anestesia, se iban
desarrollando estrategias de mejora centradas en
dar soluciones tecnológicas, definir estándares y
guías de actuación basados ​​en evidencias científicas y en considerar los factores humanos integrados
en el sistema. Entre las soluciones tecnológicas originadas en la Anestesiología con gran impacto en la
seguridad de los pacientes en el medio sanitario se
cuentan la monitorización electrónica y clínica de
los pacientes en tiempo real. En los años ochenta la
electrocardiografía continua, la oximetría del pulso
y la capnografía se convirtieron en el estándar de
control de los pacientes en el quirófano y al poco,
junto con los ventiladores originados en la máquina de anestesia, desarrollaron las unidades de cuidados críticos y urgencias. Se considera que estas
tecnologías, originadas en la anestesia, han contribuido sustancialmente a la disminución de la mortalidad
en el quirófano y en muchas otras áreas aunque no se
pueda demostrar científicamente, dado que ya nadie
plantearía estudios donde se incluyeran pacientes sin
estos controles, como tampoco se pretende demostrar
científicamente la utilidad de medidas de seguridad
utilizadas en la aviación o en la industria de riesgo.
Otra estrategia tecnológica ha sido el diseño del
equipamiento con dispositivos de seguridad que
prevengan los errores o que hagan una doble comprobación ante el error. Algunos ejemplos son los
sistemas de conexión incompatibles de los diferentes gases medicinales o de los dispositivos para la
medicación parenteral, el diseño de las máquinas
de anestesia y los ventiladores o la plétora de dispositivos para salvar las dificultades de mantener
permeable la vía aérea, los códigos de colores del
etiquetado de los fármacos, etcétera 21,22. La Anestesiología también fue la primera especialidad
en dictar protocolos estándares internacionales
y guías de actuación para diferentes situaciones
clínicas23 los check-lists24 de comprobación y en
aplicar la ingeniería de los factores humanos en
procesos y entornos determinados y más concretamente dentro del sistema donde se trabaja18,25.
La simulación para la mejora de la
seguridad de los pacientes: un hito de los
anestesiólogos
La mejora del comportamiento humano dentro del sistema ha sido una de las más poderosas
estrategias desarrolladas para la prevención de los
errores médicos. El informe Errar es Humano señaló
un dato importantísimo, que el 80% de los errores
médicos se pueden evitar y son consecuencia de
fallos en la comunicación e interacción de los equipos y de estos con el sistema2. La toma de conciencia de este hecho ha impulsado la simulación clínica
para la formación y entrenamiento de individuos y
equipos multidisciplinares y se considera una estrategia clave para la seguridad de los pacientes.
El nivel más complejo de este tipo de enseñanza
y que tiene una potencia formativa insustituible en
este momento es la simulación clínica de realidad
virtual también denominada de alta fidelidad. Fue
introducida en la medicina por dos anestesiólogos:
David Gaba y Joachim Gravenstein, profesores de
Anestesiología de las Universidades de California y
Stanton, respectivamente. David Gaba era además
piloto de aviación. Su objetivo inicial fue exponer los
anestesiólogos a circunstancias que eran poco frecuentes pero potencialmente mortales y entrenarlos para manejar las situaciones críticas inesperadas. Estos pioneros trasladaron al Anestesiología
la metodología del manejo de crisis utilizado en
la aviación. La simulación de realidad virtual compleja, introducida por la anestesiología ya es utilizada por muchas especialidades médicas, como
la neonatología, urgencias y cuidados críticos que
comparten estas circunstancias26,27.
La anestesiología y los anestesiólogos siguen
actualmente siendo la especialidad que más utiliza
la simulación y que la aplica a más campos28.
Los hitos de la anestesiología se siguen
produciendo
Desde la anestesiología se siguen liderando
avances en seguridad del paciente que se adoptan
de forma rápida en ciencias de la salud. Ha liderado
la introducción de checklist técnicos para mejorar la
seguridad de la tecnología24. La anestesiología ha
seguido desarrollando el método de manejo de crisis,
introducido y difundido por David Gaba tan temprano como en los años 1990 29. La estrategia actual de
seguridad de los pacientes, la cual consiste no solo en
evitar el efecto adverso sino en que, cuando ocurra,
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 6
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
se actúe rápido y se “rescate” a los pacientes de un
curso nefasto proviene de la iniciativa de Gaba26,30.
Las herramientas actuales son las ayudas cognitivas
“cognitive aids”, que se están difundiendo rápidamente en los servicios de anestesia para la actuación segura en las emergencias31,32.
Las sociedades científicas de anestesia del
mundo han elaborado checklist y guías cognitivas
destinadas a al seguridad de los pacientes. La SENSAR ha editado una versión de ayudas cognitivas,
actualmente difundiéndose ampliamente para que
este disponible fácilmente en todas las áreas de trabajo del anestesiólogo o del médico de urgencias y
que no se encuentra en otras especialidades33.
Situación actual de la Anestesiología en
los programas de seguridad mundial en la
medicina
En octubre de 2004, la OMS creó una iniciativa
especial denominada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (World Alliance for Patient Safety)
con el deseo de establecer las políticas necesarias
globales para mejorar la seguridad de los pacientes
en todo el mundo. La primera acción de la Alianza
fue promover una campaña mundial para disminuir las infecciones nosocomiales. Se desarrollaron
estrategias centradas en especial en la higiene de
manos para disminuir en un 30% las infecciones
nosocomiales, un problema de terribles consecuencias y que cada año afecta a millones de personas
en todo el mundo. En esta línea, ha sido otro anestesiólogo, el Dr. Peter Pronovost del Johns Hopkins
Hospital, quien ha desarrollado un método científicamente probado para reducir las infecciones
mortales relacionadas con los catéteres venosos
centrales en las unidades de cuidados críticos. Su
protocolo y check-list, simple y efectivo, eliminó
prácticamente estas infecciones en el estado de
Michigan, salvando 1.550 vidas y ahorrando 100
millones de dólares en un año34,35.
Este beneficio persiste y su protocolo se está
aplicando en la actualidad en las unidades de cuidados intensivos de Europa. La revista The New Yorker
afirmó que el anestesiólogo intensivista Dr. Pronovost había salvado más vidas en la última década
que cualquier científico investigador de laboratorio
y que si un nuevo fármaco hubiera mostrado una eficacia semejante habría lanzado en Estados Unidos
una campaña colosal de marketing para hacer que
todos los médicos lo utilizaran36.
El segundo tema que ha encarado la OMS, ha
sido la seguridad en los pacientes que se someten
a una intervención quirúrgica. Dado que los errores
en cirugía afectan a millones de personas, en 2008,
bajo el lema: “La cirugía segura salva vidas” (Safe
surgery saves lives), se implementó un programa
mundial para disminuir los errores en cirugía y se
difundieron las guías para poder alcanzar este objetivo (WHO guidelines for safe surgery). Las principales estrategias difundidas por la OMS están centradas en reducir los errores en el quirófano y cabe
destacar la implementación de un listado de seguridad quirúrgica (Surgical Safety Checklist) que ya ha
demostrado de forma evidente sus beneficios37. Los
anestesiólogos son elementos clave para implementar y cumplir este programa de seguridad quirúrgica
en los quirófanos del mundo.
Otra actividad de la Alianza han sido los proyectos de investigación dirigidos a reducir los errores
en medicina. De los siete proyectos de investigación
que actualmente impulsa la Generalidad de Cataluña en el marco de la Alianza para la Seguridad de los
Pacientes, tres son del campo de la Anestesiología y
el tratamiento del dolor.
Otra acción de la Anestesiología a nivel mundial
ha sido la “Declaración de Helsinki sobre la seguridad
del paciente en Anestesiología”, que cubre todas las
medidas que afectan a la seguridad de los pacientes, desde la industria y las organizaciones sanitarias
hasta cada departamento de Anestesiología38,39.
Esta declaración se ha firmado por todas las sociedades científicas de Anestesiología del mundo y por
más de 25.000 anestesiólogos a título individual y
es el compromiso global más extenso de la medicina
actual en pro de la seguridad.
En la Anestesiología se sigue trabajando para
descubrir las áreas y causas de efectos adversos. Un
ejemplo es la reciente investigación sobre la transferencia de pacientes entre profesionales como causa
de efectos adversos detectada en la comunicación
de incidentes y efectos adversos40,41.
Cómo seguir avanzando en la seguridad de
los pacientes
Los anestesiólogos nos sentimos justificadamente orgullosos de haber sido los primeros en
considerar la seguridad del paciente dentro de los
objetivos de la profesión y satisfechos de los avances que hemos obtenidos. Seguimos liderando en
este campo con fuerza. Sin embargo, el vaso de la
seguridad en Anestesia, y en la medicina en general,
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 7
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
se puede considerar medio lleno, en todo caso
más lleno que nunca y más en estos campos,
pero también medio vacío con muchas cosas que
todavía hay que mejorar y para ello hay que estar
vigilante por varios motivos.
• El informe “Errar es humano” ya tiene más de 30
años y calculaba 98.000 muertes al año por errores evitables2. Las estimaciones actuales calculan que en EEUU, entre 2008 y 2011, se produjeron 210.000-400.000 muertes al año por daños
evitables producidos en los hospitales42.
• La complacencia en los resultados obtenidos en
la disminución de la morbi-mortalidad lograda
por la anestesia tiene el riesgo de relajar la vigilancia y amenaza con perder a seguridad alcanzada durante décadas43.
• Aunque la comunicación de incidentes ha aumentado y las herramientas tecnológicas la facilitan, todavía es deficiente44.
• El concepto de seguridad de la organización y
responsabilidad de esta puede hacer perder
el análisis y autorreflexión individual imprescindible para evitar errores.
• El error se acepta como inevitable en la naturaleza humana y en nuestro sistema, los esfuerzos
deben ir dirigidos a evitar las consecuencias del
error más que los errores, y, si tienen consecuencias, en salvar al paciente de las mismas 16,17.
• Los errores y accidentes se siguen produciendo en
Anestesiología y en toda la medicina a pesar de los
avances tecnológicos y los equipos sofisticados
y por tanto, la tecnología no debe hacer bajar la
guardia, porque ser el “monitor de los monitores”
sin criterio clínico puede llevar a errores mayores.
• La escala de frecuencias de los errores en anestesia persiste a pesar de los años y de las medidas tomadas. Un ejemplo son los errores de
medicación que persiste como la causa más
frecuente de errores en anestesia, en los que siguen interviniendo los mismos factores, y en el
que se han hecho esfuerzos de educación, alertas y etiquetados45,46.
• La población envejece y la cirugía avanza y, a
pesar de ello, la mortalidad anestésica global
en países desarrollados ha seguido mejorando,
pero no así en los de menor desarrollo. La inclusión de pacientes de más edad y más enfermos
en la cirugía, en los cuidados críticos y en las
operaciones más agresivas no da las mismas cifras de mortalidad que las conocidas en los pacientes con una morbilidad menor47,48.
• La participación de los pacientes en el conocimiento de los errores e incidentes es
todavía muy limitada porque el aumento
de la comunicación de incidentes no se ha
acompañado de una cultura de discusión de
los mismos con los pacientes y sus familias.
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 8
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
Esto no favorece la conciencia social del problema ni a los pacientes como fuente de información de la situación real. Los anestesiólogos
somos especialmente proclives a no participar
con los cirujanos en la discusión y aclaración
con los pacientes y familia de los incidentes o
efectos adversos49 y esto no contribuye a una
visión positiva de la especialidad.
• La enseñanza sobre la seguridad y el entrenamiento
con simulación solo benefician todavía a un número
limitado de profesionales. Por lo tanto, necesitamos
seguir trabajando, educando e investigando50.
tiene el tratamiento del dolor en hacer posible una
gestión de la actividad quirúrgica más eficiente y
aceptada por los pacientes, ya que facilita la recuperación post quirúrgica y disminuye las complicaciones. Centraremos los comentarios en esta función
moderna del tratamiento del dolor en la gestión de la
cirugía y sus complicaciones.
En este momento, la mejora de la calidad asistencial se debe hacer a la vez que se reducen los costes, pero debemos ser conscientes de que aunque
ambos conceptos vayan ligados, la mejor manera de
reducir costes es poniendo primero el foco en la calidad, otro concepto del campo de la ingeniería que
hay que aplicar a la medicina.
A la justificación inicialmente humanitaria del
tratamiento del dolor postoperatorio siguió una
finalidad fisiopatológica: evitar complicaciones
post operatorias asociadas al dolor no controlado,
especialmente cardiovasculares y respiratorias. Pero,
actualmente, el control del dolor en nuestra sociedad
es una exigencia de los pacientes, la tolerancia de los
cuales a experimentar el dolor es muy limitada. La
sublimación del dolor como mérito moral y religioso
ha desaparecido de la mentalidad occidental.
La forma en la anestesia ha desarrollado la seguridad sigue poniéndose como ejemplo de organización de los sistemas para mejorar la seguridad. La
resilencia o aptitud para funcionar en condiciones
variables, previstas o no, reside en la capacidad
de los operadores del sistema para articular la gestión de los riesgos del sistema, con la gestión de
sus propios recursos25, pero la propia definición de
resiliencia conlleva que los temas de seguridad del
paciente deben ser permanentemente analizados
y adaptados a los cambios en la medicina y en las
instrucciones y por los anestesiólogos, si queremos
mantener el liderazgo en seguridad del paciente que
hasta ahora ha sido indiscutible51.
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
POSQUIRÚRGICO COMO EXIGENCIA
DE LOS PACIENTES Y FACTOR DE
MEJORA DE LA CALIDAD Y EFICIENCIA
ASISTENCIAL
Junto con la seguridad, el otro aspecto de la
anestesiología que supone una gran contribución a
las expectativas de los pacientes y a la calidad de la
asistencia médica que reciben, es el tratamiento del
dolor. Es evidente que el beneficio humanitario del
alivio del dolor se justifica en sí mismo. También es
conocido por todos que el objetivo de la anestesia
desde un principio ha sido evitar el dolor de la cirugía que ha permitido los avances actuales en los tratamientos quirúrgicos y endoscópicos. Sin embargo,
es menos conocida la importancia que actualmente
Importancia actual del tratamiento del
dolor agudo postoperatorio
El tratamiento del dolor agudo y específicamente
postoperatorio es, desde hace algún tiempo, objetivo
fundamental en la calidad asistencial hospitalaria y en
la percibida por el paciente. Pero en la visión actual,
el control del dolor es un factor determinante del éxito
o el fracaso de las dos estrategias del proceso quirúrgico con mayor impacto social y económico: la Recuperación Rápida postquirúrgica del paciente ingresado
y la Cirugía Mayor ambulatoria, ambas encaminadas
a mejorar los resultados y a reducir la necesidad de
camas hospitalarias y las listas de espera quirúrgicas,
en suma a hacer la cirugía más eficiente y segura.
La recuperación rápida, Fast-track, se aplica en
procedimientos de cirugía mayor y se basa en intensificar los cuidados postoperatorios en pacientes
de cirugía mayor ingresados, simplificándolos y
acortándolos, lo que en la práctica significa que el
paciente recupere la ingesta oral y deambule a la
vez que se retiran drenajes, sondas, etc. tan pronto como sea posible después de la operación, por lo
general al cabo de unas horas52.
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se aplica
a operaciones que tradicionalmente necesitaban
ingreso hospitalario y muestra un crecimiento constante, suponiendo más del 55% de la cirugía en
España y casi el 70% en otros países53,54.
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 9
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
Se dispone de evidencias contundentes de la eficacia, seguridad y eficiencia de estas dos estrategias
organizativas y de cuidados postoperatorios, CMA y Fast
Track, que son posibles gracias a avances en las técnicas anestésicas y quirúrgicas y a la mejora en las comunicaciones y educación sanitaria de la población, pero
el control del dolor postoperatorio es el factor imprescindible sin el cual fracasarían. Si el dolor postoperatorio no está controlado, el paciente no podrá iniciar la
rehabilitación postoperatoria después de una cirugía
mayor o se negará a ser dado de alta domiciliaria después de una cirugía mayor ambulatoria. De hecho, el
dolor es la causa principal que impide esta alta en cirugía ambulatoria y ocasiona la mayoría de las consultas
del paciente después del alta55,56.
Así, el tratamiento del dolor postoperatorio es
una herramienta de gestión de los procesos quirúrgicos y forma parte de las expectativas del paciente,
de los cirujanos y de la organización sanitaria. Pero,
además, se añade un objetivo que concierne a la
calidad de vida del paciente mucho después de la
cirugía: la persistencia del dolor meses o años después de la operación, es decir el crónico postquirúrgico (DCP)57.
Relevancia clínica y social del dolor
crónico posquirúrgico
El DCP ha sido definido como aquel dolor que
persiste más allá de los dos-tres meses después de la
cirugía sin otra causa que lo justifique y que afecta del
0,5% al 1,5% de los pacientes postoperados o traumáticos, quienes sufren de un nivel de dolor que afecta su
calidad de vida después de un año y esta frecuencia
supone un problema clínico importante; de hecho, el
25% de los pacientes que se visitan en la actualidad
en las clínicas del dolor crónico lo hacen por presentar
DCP y otro 15% por dolor crónico post-traumático. El
50% de las consultas en Atención Primaria en España
están relacionadas con el dolor crónico. El DCP es más
frecuente en determinados tipos de cirugía58.
Las incidencias alcanzan el 83% después de la
amputación de miembros, el 67%, tras toracotomía;
el 57%, después de mastectomía; el 26%, tras esternotomía, y un 56%, después de cirugía vesical. En
cirugías tan prevalentes como la ortopédica mayor
o la herniorrafia inguinal, la incidencia publicada
oscila entre el 5 y el 30% y el DCP se considera el
problema a largo plazo más frecuente y más serio de
la reparación de la hernia inguinal. Estas frecuencias publicadas engloban niveles de dolor variables,
pero si nos centramos en el DCP de moderado a
severo que afecta la calidad de vida de los pacientes
y precisa tratamiento, la incidencia promedio se considera del 10%. El dolor crónico es un grave problema de salud, social, laboral y económico, y cualquier
causa que lo incremente debe ser abordado como
un macro problema social59.
Consideremos ahora cuánta población sufre
DCP. En los Estados Unidos de América, con 40 millones de operaciones al año, se considera que cada
año aparecen medio millón de nuevos casos de DCP
moderado-severo. En Europa, las estadísticas de
algunos países nórdicos lo sitúan entre el 18% y el
22%60 . En España no se dispone de estadísticas
sobre el tema, pero en el año 2003, el estudio ANESCAT, un estudio epidemiológico sobre la anestesia
en Cataluña61,62, reveló que el 8,5% de la población
catalana se sometía a cirugía con anestesia cada
año, lo que equivalía según el censo del momento
a medio millón de anestesias quirúrgicas al año.
Una incidencia del DCP en el 10% de esta población
hacía calcular que, en esa población, alrededor de
5.000 pacientes / año sufrirán DCP.
El dolor crónico posquirúrgico, ¿es un
problema médico nuevo?
La cirugía ya tiene más de cuatro siglos y en
cambio una de sus complicaciones, el DCP, recibe
atención desde hace menos de 20 años. ¿Es que
entonces el DCP es un problema nuevo? Las revisiones de la literatura demuestran poco interés por el
DCP hasta el año 2011 y, curiosamente, el interés
se suscitó por una intervención sencilla pero muy
prevalente: la herniorrafia, que abrió el campo de la
investigación clínica sobre esta complicación.
Se ha expresado que el DCP es un elefante que
ha estado siempre en la habitación, del que todo el
mundo se da cuenta pero que solo recientemente
ha sido reconocido explícitamente63. Una demostración rotunda de esta reflexión es la evolución
de la percepción de la comunidad médica del DCP
después de la amputación de extremidades. Terminada la Segunda Guerra Mundial, los estudios más
citados sobre el DCP post-amputación daban una
incidencia inferior al 5% y la atribuían a alteraciones
psicosociales concurrentes. En la actualidad, la incidencia del DPC después de la amputación se sitúa
entre el 50 y el 80% de manera constante en todas
las revisiones. Un resultado similar ha ocurrido con
el DCP tras las mastectomías y otras cirugías. Parte
de esta incidencia tan dispar comunicada a lo largo
del tiempo se debe a la frecuencia y al método de
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: |10
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
seguimiento de los pacientes pero también, y es
un fenómeno muy interesante, a que las expectativas de los pacientes y de la sociedad ante la cirugía
han cambiado. A pesar del incremento constante del
número de operaciones, la mortalidad quirúrgica
y anestésica continúa bajando también de manera constante, y por tanto complicaciones de menor
importancia vital, como el DCP, adquieren pata el
paciente una importancia que antes focalizaba en
las complicaciones graves.
Por otra parte, los pacientes actuales son diferentes de los de hace diez años. Consideran la cirugía muy segura y eficaz, y su expectativa ha pasado de simplemente sobrevivir y curarse a exigir no
sufrir, sentirse confortables, salir del hospital lo
antes posible y poder hacer una vida activa. El dolor
limita esta actividad y se les hace más perceptible.
Sin embargo, sin duda, el factor más importante
para percibir que el DCP ha aumentado ha sido la
atención que los profesionales sanitarios y el sistema de salud han concentrado en el tratamiento
del dolor. Tanto las UDC como las del UDAP son
ahora una estructura obligada en los centros sanitarios y han proporcionado información y educación en el resto de las unidades del hospital y los
médicos de primaria. El dolor ha dejado de ser un
síntoma de menor consideración que acompaña a
la enfermedad y ha pasado a que su control sea
uno de los objetivos del tratamiento.
Así pues, el DCP ha existido siempre, aunque en
este momento haya más postoperados, pero ahora
se detecta más y se tolera menos. La gran cantidad de pacientes quirúrgicos que hay hace que sea
imposible considerar un seguimiento del DCP para
todos o la aplicación de un tratamiento preventivo: la relación coste-beneficio no sería asumible y
conllevaría otras complicaciones propias del tratamiento. Podemos comparar el DCP con la otra complicación inherente a la cirugía: las infecciones. La
profilaxis antibiótica en cirugía solo debe hacerse
en las operaciones y pacientes en los que existe un
riesgo demostrado de infecciones, hacerlo en más
circunstancias no representaría ningún beneficio y
aumentaría las resistencias.
Por ello, el interés de todos los que trabajamos
en este campo es detectar los pacientes de riesgo para concentrar las medidas preventivas y para
investigar los factores de riesgo y los mecanismos
del DCP; los anestesiólogos han tenido y tienen una
intervención destacada en este campo.
Contribuciones desde la Anestesiología al
problema sanitario del dolor
Actualmente, el tratamiento del dolor agudo y
crónico es uno de los focos de atención de la comunidad médica como demuestra el número de publicaciones. Por ejemplo, buscando en Pubmed en el
año 2010 más de 32.000 en su referencia el dolor y
ya habían 30 guías publicadas64.
La contribución de la Anestesiología al dolor,
además de en el abordaje clínico y en la investigación, ha sido organizativa. Las estructuras iniciadas
por la anestesiología para el dolor agudo y crónico
han tenido una implantación universal en los países
desarrollados, España es un ejemplo. Las UDAP y
las UDC nacieron de la sensibilidad por el dolor y las
competencias clínicas técnicas y en farmacología de
los anestesiólogos, pero pronto fueron contempladas como estructuras donde la multidisciplinareidad es la base de la calidad y la eficiencia.
Todas las estructuras científicas y organizativas
que abordan el dolor han nacido de la Anestesiología. La Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP, International Association for the Study
of Pain) tiene como objetivo principal elevar el
nivel de formación en el campo del dolor. Se fundó
en1973 bajo el liderazgo y visión del Profesor John
Bonica, anestesiólogo experto en anestesia regional y pionero en el tratamiento del dolor crónico65.
Desde su inicio se dio cabida, en igualdad de condiciones, a profesionales de múltiples disciplinas
e investigadores. La revista oficial de la IASP, Pain,
es una de las más leídas y citadas con un Factor de
Impacto casi de 6. La Sociedad Española del Dolor
(SED), iniciada por anestesiólogos y multidisciplinar, constituye un capítulo de la IASP66.
En el momento actual, la conexión de las UDC
hospitalarias con la Atención Primaria aborda el
primer escalón de la detección y tratamiento el
dolor en la organización sanitaria. Las instituciones sanitarias han sido absolutamente conscientes de los beneficios de las UDAP y las UDC y las
han potenciado. Estas unidades han hecho una
labor extensa de difusión y formación a todo el
personal sanitario sobre tratamiento del dolor.
El crecimiento de la atención al dolor no ha sido
acompañada suficientemente de formación de
los médicos y se detecta actualmente cierto riesgo perder la calidad alcanzada por un planteamiento superficial del tratamiento del dolor en
algunos centros de atención primaria.
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 11
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
Pero las lagunas de formación sobre el dolor ya
se deberían corregir a nivel de los estudiantes de
medicina y de enfermería que con frecuencia solo
reciben una visión simplista y superficial, limitada
generalmente a una lista de tratamientos farmacológicos para enfermedades concretas. En las universidades, el mayor o menor contenido de formación en
dolor es proporcionada por los profesores de anestesiología. Este es un escalón fundamental, previo al
de formar a los médicos de Atención Primaria, que
se facilitaría mucho si hubiera el antecedente en los
estudiantes67. En 1985, la IASP diseñó un currículo
de dolor para las facultades de Medicina, ya que la
formación del dolor debe ser parte integral de cualquier rama de la clínica y que ha sido la base para
adaptaciones posteriores68,69.
Como demostración de forma en que el tratamiento del dolor va más allá de la asistencia clínica
para enfocar la calidad de vida de los pacientes en la
sociedad, es la estrategia actual de los expertos de
la SED que defienden que a las personas con dolor
crónico se les debe dar “empoderamiento” de su
proceso, evitando el paternalismo y proporcionándoles las habilidades necesarias para dejar de ser
un paciente, siendo, en su lugar, una parte activa
del proceso67. Una de las nuevas vías de tratamiento no farmacológico a la hora de gestionar el dolor
es la aplicación del “mindfulness” en pacientes con
dolor crónico para ayudarles a aceptar el dolor y por
tanto reducir la evitación, y a tener más control sobre
sus procesos de fijación de la atención tan ligados
a la percepción del dolor. En el abordaje del dolor
actual, al igual que en el resto de la medicina, ya no
se entiende la eficiencia sin el empoderamiento del
paciente en los procesos.
El dolor es un problema sanitario global y se debe
atender en todos los países. La situación el tratamiento del dolor en los países de bajo desarrollo es terrible por la falta de recursos sanitarios. El abordaje allí
debe ser distinto pero es necesario afrontarlo. La IASP
ha desarrollado una valiosa guía para poder tratar las
situaciones con dolor cuando los recursos en personal y fármacos son muy limitados70.
El dolor agudo postoperatorio ha proporcionado una herramienta única de investigación sobre
el dolor en general, es el único dolor cuyo inicio
es perfectamente previsible y donde se puede
estudiar a los pacientes siendo su propio control
basal. Las aportaciones sobre los mecanismos de
dolor crónico y la farmacología, desde el campo del
dolor agudo postoperatorio han sido cruciales para
el conocimiento actual, todavía limitado, de los
mecanismos del dolor y su tratamiento.
Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: |12
seguridad clínica y tratamiento del dolor.
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