Subido por Victor Ingol Lozano

declaDDDDracioJurada ALEX

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Declaración Jurada:
Nombres y Apellidos ALEXANDER
ALEXEI INGOL LOZANO
Documento de identidad (DNI) / (Pasaporte) 46450345
Número de teléfono 969151406
Correo electónico ALEX15_39@HOTMAIL.COM
Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios compatibles con
COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o con lo sintomas en los últimos 14 días.
Fecha 2021-10-06
Número de Vuelo 2I4223
Línea Aerea STAR
PERU
SIGNO/SINTOMA
Pérdido del sentido del olfato y del gusto
Fiebre o sensación de alta térmica
Dolor de garganta o musculares
Está tomando alguna medicación
Tos, estornudos o dificultad para respirar
Expectoración o flema amarrilla o verdosa
SI
NO
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FIRMA _____________________
La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.
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