289-2356-1-RV - Revista Cubana de Cardiología y Cirugía

TÍTULO: MITOS Y REALIDADES DEL PACIENTE CON AFECCIÓN
CARDIOVASCULAR PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA
(Presentación de un caso)
HOSPITAL CQD Dr.” Miguel Enríquez”
Autores: * MSc Dra. Reina Regla Orbera Bouza
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto
Especialista de I grado en Anestesiología
Profesora Auxiliar- Cuba.
* MSc. Dr. William Alfonso Riso
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto
Especialista de I grado en Anestesiología
Profesor Asistente- Cuba.
* MScDra. María Elisa Chávez Mora
Especialista de I grado en MGI
Residente 4to año de Anestesiología- Chile.
SÍNTESIS
Se realizó una revisión exhaustiva del manejo de los pacientes con afección
cardiovascular para cirugía no cardiaca con el objetivo de identificar la influencia del
deterioro cardiovascular crónico de estos enfermos en el pronóstico trans y
postoperatorio además de establecer un protocolo adecuado para su manejo cuando son
sometidos a cirugía no cardiaca, en el HCQD Dr. Miguel Enríquez en octubre del 2011.
Estos enfermos han sido un reto y un mito para el Anestesiólogo; sobre todo cuando su
cardiólogo invalidó su acto operatorio. El caso que nos ocupó constituyó un exponente
que cuando el manejo es correcto el resultado satisface, necesitó de marcapaso post
operatorio, evolucionó satisfactoriamente y se resolvió su enfermedad quirúrgica, a
pesar de no ser una práctica habitual para los anestesistas colocar marcapaso en el
quirófano.
INTRODUCCIÓN
La cirugía y la anestesia someten al paciente a situaciones de estrés durante el período
perioperatorio, que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a
esas demandas, desaconsejando la cirugía si se considera que el riesgo es inasumible.
Cada vez aumenta más la proporción de casos de cirugía mayor en pacientes de más de
65 años, con el consiguiente incremento de la comorbilidad cardiovascular,
especialmente por el riesgo de infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia
cardiaca perioperatoria. (1)
La cardiopatía isquémica(CI), entidad llamada por muchos “el azote moderno”, es hoy
la primera causa de muerte en los países desarrollados, debido al alto estándar de vida y
al desarrollo de esta enfermedad, que son: el aumento de de la expectativa de vida y el
control o minimización de las enfermedades transmisibles. (2) El Anuario Estadístico de
Salud Cubana del 2010 informó que las principales causas de muerte de todas las
edades fueron las afecciones cardiovasculares en número de 23 796 y que la Cardiopatía
isquémica fue la causa que aportó un mayor número de defunciones con un total de 16
435.
(3)
En nuestro hospital anualmente ingresan aproximadamente entre 800 y 1000
enfermos por padecimientos cardiovasculares.
En los Estados Unidos, de los 25 millones de paciente que estarán bajo cirugía no
cardiaca, cerca del 50 mil presentan infarto del miocardio perioperatorio, (0.2%).Los
pacientes que presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia
perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca (4). Todavía es controvertido
el manejo preoperatorio del paciente cardiópata a quien se le va a realizar cirugía no
cardiaca: ¿farmacoterapia?, ¿revascularización miocárdica? Principales objetivos del
manejo preoperatorio en estos pacientes son: La clasificación de su riesgo cardiaco
perioperatorio y la disminución de este riesgo por medio de los tratamientos
correspondientes. Pueden ser: (a) Modificación de la farmacoterapia o del tipo de
intervención quirúrgica, (b) Una monitorización transoperatoria exhaustiva, (c) Una
técnica anestésica correcta y posiblemente; la revascularización miocárdica.
La correcta valoración preoperatoria debe incluir : anamnesis, exploración física y sus
condiciones, el solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio solicitadas,
información al paciente y familiares de los pasos clínicos, quirúrgicos y anestésicos a
realizar, la selección de una buena premedicación anestésica y el obtener el
consentimiento del paciente. (5)
Existen diferentes clasificaciones que nos permiten identificar riesgo cardiaco
prequirúrgico: La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Clasificación
funcional-New York Heart Association Clase. Clasificación funcional- CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY Clase I: Las actividades de rutina no causan angina
de pecho. Clase II: Poca limitación con actividades de rutina. Clase III: Marcada
limitación de las actividades de rutina. Clase IV: Incapacidad para desarrollar cualquier
actividad sin presentar molestia. Clasificación funcional de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense (CCS) del angor pectoris es similar a la New York Heart Association.(6)
Golman y colaboradores(7,8) desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo
cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no
cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las
complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte.
Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos
sumados (tabla1): clase I, 0-5 puntos; clase II, 6-12 puntos; clase III, 13-25 puntos; y
clase IV, >25 puntos. El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del
1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV; suma de factores de riesgo
tabla 1.
Detsky y colaboradores
(9)
modificaron el original índice multifactorial de Goldman
añadiendo más variables (las diferentes clases de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense, como son la angina inestable, e historia previa de edema pulmonar).
También en esta clasificación a mayor puntaje mayor riesgo cardiovascular
perioperatorio; sin embargo, no es tan exacta en predecir la morbilidad cardiaca en
pacientes con bajo riesgo (Goldman clase I y II) (10,11). Lette et al (12-13) encontraron que,
ni la clasificación de Goldman ni la de Detsky, son útiles como riesgo cardiovascular
predictivo en pacientes con bajo riesgo.
Tabla 1
Calificación de Goldman
Calificación de Destky
VARIABLES
ptos
VARIABLES
ptos
Edad >70 años
5 Edad >70 años
Cardioinfarto <6 meses
10 Cardioinfarto <6 meses
ECG: ritmo no sinusal o extrasístoles
7 Cardioinfarto <6 meses
ventriculares
Extrasístoles ventriculares (>5 p.m.) 7 Angina inestable <3 meses
Ingurgitación venosa yugular o ritmo
11 Edema pulmonar en <1 semana
galopante
Estenosis aórtica
3 Edema pulmonar en el pasado
Cirugía de urgencia
4 Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares
Cirugía de tórax, abdominal o aórtica 3 Ritmo no sinusal y extrasístoles ventriculares
Mal estado orgánico general
3 CCS clase III
CCS clase IV
Estenosis aórtica severa
Cirugía de urgencia
Mal estado orgánico general
Puntos totales posibles
53 Puntos totales posibles
5
10
5
10
10
5
5
5
10
20
20
10
5
120
La enfermedad cardiovascular es la patología médica asociada que con mayor
frecuencia presentan los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésicoquirúrgico. De ellas las más frecuentes son: La hipertensión arterial (HTA), presenta
una mayor prevalencia (25%). La cardiopatía isquémica (5-10%), presenta la mayor
morbimortalidad. as valvulopatías.
*Arritmias y alteraciones de la conducción. *
Miocardiopatías.
cardiovascular
La
enfermedad
es
la
principal
causa
de
morbimortalidad perioperatoria en cirugía no cardiaca. Siendo responsable del 25-50 %
de la mortalidad perioperatoria. Se entiende por Morbilidad Cardiaca Perioperatoria
(MCP) la aparición durante el periodo intraoperatorio y/o en el periodo postoperatorio
intrahospitalario de alguna de las siguientes patologías: *Infarto Agudo de Miocardio
(IAM), *Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), *Angor Inestable, *Arritmias
severas, *Muerte por cualquier causa cardiovascular.
La incidencia de MCP se sitúa por debajo del 5% en el total de intervenciones
quirúrgicas, pero puede elevarse hasta el 15% en pacientes mayores de 65 años; dado
que la población envejece rápidamente y la necesidad de una intervención quirúrgica
aumenta con la edad; el manejo de estos pacientes debe ir orientado a reducir al máximo
el riesgo de morbimortalidad. La fase previa requiere de una buena comunicación entre
todo el equipo médico responsable del paciente (cardiólogo y/o internista, cirujano y
anestesiólogo). Con el objetivo de optimizar la valoración y la preparación preoperatoria
de los paciente con riesgo cardiovascular, el American College of Cardiology (ACC) y
la American Heart Association (AHA), constituyeron un grupo de trabajo que elaboró
una guías de actuación, publicadas inicialmente en 1996, y fueron revisadas y
publicadas de nuevo en el año 2002. Estas guías de actuación están encaminados a:
Identificar Estrategias de estudio y tratamiento más adecuadas para optimizar el cuidado
del paciente susceptible de riesgo cardiovascular, no únicamente en el entorno de la
intervención quirúrgica (corto plazo), sino también a largo plazo. Evitar la realización
de procesos innecesarios. Para muchos pacientes con factores de riesgo cardiovascular,
la primera evaluación de su estado de salud se realiza durante el estudio preanestésico
para una intervención quirúrgica no cardiaca.
(14-15-16)
La motivación fundamental de
esta presentación es establecer un protocolo de trabajo en nuestro servicio que responda
a las expectativas actuales del manejo del paciente cardiopata para cirugía no cardiaca,
eliminando el mito de evitar al máximo una intervención por tener una cardiopatía
importante,
esto somete a los enfermos a vivir con dos problemas de salud; su
enfermedad quirúrgica y la crónica, la realidad debe ser desarrollo de habilidades y
conocimientos para asistir a este tipo de pacientes.
OBJETIVOS
1- Identificar la influencia del deterioro cardiovascular crónico de estos
enfermos en
el pronóstico trans y postoperatorio.
2- Establecer
protocolo
en el Servicio de Anestesia del Hospital “Dr. Miguel
Enríquez”, para el manejo del paciente cardiopata para cirugía no cardíaca.
OBSERVACIÓN CLÍNICA Y DISCUSIÓN
Paciente masculino de 71 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y
enfermedad multivasos a predominio de coronaria derecha con buena contractilidad
global, angina de esfuerzo, tratado con Captopril 1 tableta c/8h, Clortalidona 1 tb. al día
y Nitrosurbide 2 tbs 3 veces al día, además de Nitroglicerina 0,05mg sublingual en las
crisis anginosas. Peso 63 Kg. Y una talla de 1,60cm. Valoración de su cardiólogo de
6 meses atrás con indicación de ser intervenido para mejorar calidad de vida por tener
alto riesgo cardiovascular, dicho paciente se negó al procedimiento. Seis meses
posteriores apareció un sangramiento profuso rectal que necesitó de ingreso para
estudio y tratamiento; por su cardiopatía de base fue admitido en las salas de terapia. El
paciente presentó historia de sangramientos anteriores, pero lo ocultó a sus familiares.
Complementarios: Hemograma diferencial Hb. 12,5g/l, Hto. 38, L: 4,5x 109 /L, P: 1,8x
109 /L, L: 1,5x 109 /L, M: 0,2x 109 /L
E:
0,04x
INR: 1.2,
109 /L,
B:
0,01x
109 /L,
Eritrosedimentación.
Glicemia: 4,2 mmol/l, Creatinina 96 mmol/l,
12
mm/h
Uratos 106 mmo/l
Colesterol 4,81 mmol/l, Triglicéridos 1.03 mmol/l, VLDL 0,40 mmol/l, TGP 20 mmol/l,
Fosfatasa, Alcalina 180mmol/l, Proteínas Totales 76 g/l, PCR 1 mg/l. FE 17,8 umol/l,
Transferrina 260 mg/d. Ultrasonido Abdominal negativo. Rx de tórax: Signos de
enfisema pulmonar, Hipertrofia ventricular Izquierda (HVI). ECG: Bloqueo A-V de
primer grado, HVI, bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo auriculo-ventricular de I grado
Rectosigmoidoscopía: Pólipo de Colón de 3 cm. de base ancha a 15 cm. del recto de
aproximadamente. Se tomó biopsia, informó pólipo velloso. Fue discutido, se concluye
que debe ser intervenido quirúrgicamente, es llevado a la consulta de riesgo
preoperatoria de Anestesia por su cirujano. El paciente se interrogó, se examinó, se
valoraron todos sus complementarios además de tratamiento actual, consideramos que
es un Clase III con riesgo quirúrgico alto y pedimos una rehevalución por cardiología
teniendo en cuenta que fue visto por su médico cardiólogo 6 meses atrás, que incluyó
ECO reciente. ECO: Se describe hipertrofia del VI. Buena contractilidad global, con
una fracción de eyección de 65 %. No masas, no derrames, no signos de hipertensión
pulmonar, no disfunción valvular.
Estrategia anestésica: preparar todo lo necesario para afrontar cualquier complicación,
no espacio a las improvisaciones, expresarle al paciente todos los riesgos a que va ser
expuesto; permitir la participación de sus familiares transmitir tranquilidad y de una vez
obtener su consentimiento. Informar al Jefe de la Terapia Intensiva el día de la
intervención para que
asuma su postoperatorio al ser dado de alta de la sala de
recuperación, disponer de agentes cronotropos positivos y negativos para contrarrestar
bradicardia o taquiarritmias, Nitroglicerina, Isuprel, acceso venoso central
con
dispositivo con válvula hemostática para colocación de marcapaso de ser necesario, 2
venas periféricas con trocar 18. Seleccionamos una TIVA como método anestésico, le
indicamos al paciente ingerir en la mañana de su intervención la tableta de Captopril 25
mg, premedicación Midazolam 2mg, Ranitidina 50 mg i.v y Ondansentrón 4 mg i.v,
Diclofenaco 75 mg, inducción y mantenimiento con Midazolam (0,07mg x kg entre 3,57,5 mg) previo test de sensibilización de benzodiazepinas, Fentanyl 0.05 mg x kg,
ketamina dosis analgésica 0,1 mcg x kg x mto, relajante muscular Atracurium (0,3-0,6
mg x kg), Fi02 0,45 %, el Ventilador Servo 900D, profilaxis con Cefazolina 1 gr y
Fraxiparina( jeringa precargada) previo a la cirugía . Monitorización constante no
invasiva: de ECG, Saturación de oxigeno, Capnografía y Capnometría, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y temperatura de vital importancia en estos pacientes. Posterior a la
inducción anestésica e intubación no mostró aparentemente cambios hemodinámicos
notorios, transcurrieron 30 minutos de su intervención en que exhibió un tratado de
arritmias que afortunadamente respondieron a tratamiento, manteniendo a posteriori un
ritmo bradicardico con inestabilidad hemodinámica sin signos electrocardiográficos de
isquemia aguda, necesitó infusión con Isuprel, fijando ritmo entre 72 y 80 látidos por
minuto y recuperación de la dinamia sanguínea en corto tiempo, se mantuvo con este
tratamiento durante su intervención, se resecó tumoración con anastomosis terminoterminal (Dixon). Tiempo quirúrgico 2h 20 mtos, anestésico 2 h 50 mtos. Recuperamos
al paciente sin necesidad de revertir relajante y se extubó en el quirófano con buena
mecánica ventilatoria y tendencia al sueño pero con respuesta a los estímulos y
obedeciendo ordenes con buena ¨estabilidad¨ frecuencia de 80 x minuto con marcapaso
farmacológico y tensión arterial 110/70, se trasladó a sala de recuperación controlando
la temperatura y soporte de oxigeno por mascara, continuamos prevención de dolor post
operatorio, la retirada o disminución de la infusión era causa de bradicardia entre 32 y
40 látidos por minuto e inestabilidad
por lo que le colocamos marcapaso por
dispositivo colocado en Yugular Derecha y posteriormente fue traslado a UCI al
transcurso de 2 h; estable hemodinamicamente, permaneció por 7 días en que se le
colocó Marcapaso definitivo previa coordinación con Instituto Cardiovascular, alta
médica a los 15 días de su intervención y seguimiento por consulta . Este paciente al
presentar una enfermedad multivasos a predomino de coronaria derecha, debemos
comprender que puede comportarse como un síndrome del nódulo sinusal enfermo por
compromiso en la irrigación, que da lugar a la aparición en el ECG de bradicardias
sinusales intensas, paros y bloqueos sino auriculares.
(2)
La colocación de marcapaso
postoperatoria no es una práctica habitual para el anestesiólogo pero en este caso fue
vital para su evolución y su traslado.
CONCLUSIONES
*Se identificó que la enfermedad cardiovascular puede influir en el desarrollo de
complicaciones perioperatorias, en este caso la arritmia
llevó al paciente a
inestabilidad hemodinámica.
*Se estableció en nuestro servicio un protocolo anestésico que incluyera las variantes de
tratamiento para arritmias y procederes invasivos, además de conducción anestésica
indicada para los diferentes índices de riesgo multifactorial de estos pacientes.
* En último caso señalar que nuestro paciente presentó manifestaciones
inestabilidad cardiaca
de
que al estar preparados para ellos no desencadenaron
complicaciones fatales, se operó y colocamos marcapaso a pesar de no ser una práctica
habitual en el quirófano, quedó de manifiesto que la evaluación preoperatoria es vital
para el desarrollo anestésico; no un impedimento para la cirugía.
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