Lambert. Introducción y reseña historica

INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA
MICHAEL J. LAMBERT
Traducción: Lic. Cristina Tenreyro
Revisión técnica: Lic. Leonora Lievendag
La psicoterapia ha recorrido un largo
camino desde sus humildes orígenes como
un “movimiento nuevo” a comienzos del
siglo XX y continúa siendo un campo
caracterizado por cambios de énfasis en
determinados temas, nuevos desarrollos y
considerable controversia. Recibe una
notable atención por parte de los medios
masivos de comunicación, los que le
confieren un importante espacio tanto en la
televisión como en novelas, películas,
Internet (Barkham, Stiles, Connell, Twigg,
Leach & Angus, 2008) y sus métodos
ocupan un lugar destacado en la industria de
la “autoayuda”. Es considerada como una
forma indispensable de tratamiento para
muchos problemas de salud mental y crisis
personales y representa un área en la que
están involucrados un número creciente de
profesionales y paraprofesionales.
Su evolución ha sido adecuadamente
resumida en The History of Psychotherapy:
Continuity and Change,
Norcross,
Vandenbos y Freedheim (2011).
embargo, una búsqueda realizada por ISI
Web of Knowledge (un buscador de
Internet) revela que se han publicado
alrededor de 60.000 artículos académicos
sólo en los últimos 30 años. Si cada uno de
estos artículos llevara una hora de lectura, la
lectura completa de esta bibliografía llevaría
aproximadamente 13 años (trabajando a un
ritmo de un artículo por hora, sin parar
durante 12 horas por día) y esto no incluye
todos los capítulos de libros, informes ni
artículos en publicaciones no académicas.
El campo de la investigación en
psicoterapia es también una empresa vital y
en evolución, que complementa la práctica
clínica que los psicoterapeutas practican a
partir de teorías; y se está transformando
rápidamente en la base de las guías de
tratamiento y de las “mejores prácticas
clínicas” en uso en el mundo actualmente.
Las distintas formas que fue
tomando la investigación durante estos años
reflejaron una evolución similar a la de la
psicoterapia misma -buscando comprender
cada vez con mayor precisión los factores
que llevan a la mejoría del paciente. Esta
evolución ha sido adecuadamente resumida
en las anteriores ediciones de este manual.
(Bergin & Garfield, 1971, 1994; Garfield
&Bergin, 1978, 1986; Lambert, 2004).
Antes de analizar las tendencias y
los temas actuales de la investigación en
En contraste con esta difusión
popular, la investigación sobre los procesos
y efectos de la psicoterapia es mucho menos
conocida y en cierta medida, representa un
aspecto menor en la tarea que llamamos
psicoterapia, con su énfasis en la teoría y su
aplicación en la práctica profesional. Sin
1
psicoterapia, se presenta una reseña histórica
con el propósito de situar la investigación
actual en el contexto de las prácticas de
investigación anteriores y de los cambios
registrados en la sociedad en general. Este
panorama general incluye comentarios
acerca de las tendencias en la práctica
clínica, el entrenamiento básico para los
profesionales, los sistemas de pago y algunas
cuestiones de interés general. Finalmente, se
incluye una reseña de los contenidos del
libro.
de una actitud positiva hacia sí mismo y la
necesidad de que el terapeuta ofrezca un
ambiente rico en respeto y calidez así como
una conexión empática. Se consideraba que
un cambio positivo de personalidad era
inevitable en ese tipo de ambiente. El uso de
las interpretaciones, tan comunes en el
tratamiento freudiano, era visto no sólo
como
inútil,
sino
también
como
potencialmente dañino.
Otros desarrollos más radicales
incluyeron el crecimiento de enfoques
basados en el aprendizaje, que aparecieron
tempranamente, desde 1920 en adelante.
(Jones, 1924; O. Mowrer & Mowrer, 1938).
Los procedimientos basados en el
aprendizaje enfatizaron la conducta del
paciente, las contingencias situacionales y un
rol activo/directivo del terapeuta. Estos
enfoques no tuvieron un fuerte impacto
sobre la psicoterapia hasta la publicación en
1958 de “Psychotherapy by Reciprocal
Inhibition” (Psicoterapia por Inhibición
Recíproca), de Wolpe. Desde entonces los
psicólogos han tenido gran influencia en el
desarrollo de enfoques orientados a cambios
conductuales basados en el aprendizaje.
Tanto la posición de Rogers, como la
de los métodos basados en el aprendizaje,
ponían un gran énfasis en la importancia de
evaluar formalmente los efectos de la terapia
que habían sido obtenidos por otras
orientaciones.
El equipo de investigación de
Rogers aplicó técnicas seguras de registro de
sesiones reales, lo que permitió que los
investigadores examinaran cuidadosamente
cada encuentro, momento a momento,
mediante lo cual se redujo el misterio de la
sesión terapéutica y se identificaron
correlatos de cambio tanto positivo como
negativo. Los métodos basados en el
aprendizaje pusieron más énfasis en
monitorear las respuestas al tratamiento y su
conexión con las intervenciones guiadas por
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Desde fines del siglo XIX hasta
aproximadamente 1960, Freud y sus colegas
más destacados fueron la influencia
dominante en psicoterapia. Aún después de
su muerte en 1939, los seguidores de Freud
continuaron defendiendo al psicoanálisis y
creando variaciones y modificaciones
significativas de su esquema original. Adler,
Jung, Horney y Sullivan entre otros,
propusieron modificaciones importantes,
pero
mantuvieron
los
conceptos
tradicionales del pensamiento freudiano,
tales como: la importancia de las
experiencias tempranas de vida, el conflicto
reprimido, la motivación inconsciente, las
defensas y otros similares.
La investigación sobre estos
métodos se publicó ya en 1924 (Bergin,
1971). Luego del surgimiento de los
movimientos de influencia freudiana
comenzaron a aparecer otros enfoques
psicoterapéuticos. La terapia centrada en el
cliente, desarrollada por Carl Rogers (1942),
implicó un alejamiento significativo del
punto de vista freudiano en el que el
terapeuta era considerado el experto a
expensas del paciente. Rogers enfatizó el
potencial de autoayuda del paciente a través
2
el terapeuta. Ambos métodos eran
relativamente breves (duraban semanas o
meses) en comparación con las técnicas del
psicoanálisis o similares (que duraban años),
un factor que aumentaba la viabilidad de
encuestas de investigación.
El surgimiento de la terapia
cognitiva fue un desarrollo natural de las
limitaciones de los métodos basados en el
aprendizaje con su énfasis sobre la conducta
a expensas del pensamiento, pero también
representó la insatisfacción con los
tratamientos psicoanalíticos. La terapia
cognitiva era particularmente apoyada por
Ellis (1962) y Beck (1970) y lideró los
tratamientos basados en la teoría para
mediados de 1970, con la publicación por
parte de Beck (1976) de “Cognitive Therapy
and the Emotional Disorders” (Terapia
Cognitiva y los Trastornos Emocionales).
Estos trabajos y otros relacionados, tales
como la aparición de la teoría del
aprendizaje
social
(Bandura,
1969)
mostraban ricos contrastes entre las teorías
cognitivas y los métodos de tratamiento, y
esto condujo a un fuerte énfasis en la
investigación.
Las décadas de 1950 y 1960 fueron
un período estimulante e innovador para el
campo de la psicoterapia y de la salud
mental en general. El movimiento de salud
mental en la comunidad, junto con fuerzas
adicionales surgidas en el seno de la
psicología misma, condujeron a la
declinación de la popularidad de los
tratamientos a largo plazo, y objetaron
muchos de los supuestos psicodinámicos
acerca de las intervenciones para lograr
cambios en el comportamiento. Estas
objeciones provenían, en gran medida, de
fuerzas sociales que presionaban para lograr
que los tratamientos fueran accesibles a
todos los segmentos de la población. La
necesidad de reducir la duración del
tratamiento continúa hoy en día y se ha
acelerado en las dos últimas décadas debido
a presiones económicas y a los costos de
hacer la terapia más accesible a todos.
Dentro de la psicología, las cuestiones
teóricas han sido una potente fuerza de
empuje hacia cambios en el tratamiento
(DeLeon, Kenkel, Garcia-Shelton, &
VandenBos, 2011) pero los resultados de la
investigación también han sido importantes
y, en la actualidad, se han transformado en
una fuerza dominante (por ejemplo,
Evidence-Based Psychotherapy: Where
Practice and Research Meet, Goodheart,
Kazdin, & Steinberg,2006). En la historia de
la psicoterapia, más allá de las necesidades
de la práctica, las batallas teóricas acerca de
las causas y de las curas de la psicopatología
ocuparon un lugar muy destacado.
La controversia teórica que se
estaba gestando entre los modelos de
tratamiento, con sus supuestos y prácticas
implícitos, se cristalizó en el controvertido
artículo publicado por el psicólogo británico1
Hans Eysenck. Eysenck publicó una
temprana
reseña
de
24
artículos,
concluyendo que no había evidencia en las
investigaciones realizadas que apoyara la
efectividad de la psicoterapia si se la
comparaba con grupos que no recibían
psicoterapia, y que el psicoanálisis era
menos efectivo que la ausencia de
tratamiento
(Eysenck,
1952).
Esta
afirmación tan provocativa fue fuertemente
criticada por numerosos psicólogos (e.g.,
Bergin, 1971; Lambert, 1976). Sin embargo,
el artículo de Eysenck fue importante para
hacer surgir un considerable interés en las
investigaciones científicas en psicoterapia.
Desde entonces ha habido un aumento
espectacular tanto en la cantidad como en la
1
Hans Eysenck nació en Alemania, pero emigró a
Gran Bretaña en 1933 tras la ascensión del nazismo al
poder. Vivió allí el resto de su vida, falleciendo en
1996 (N.delT.)
3
calidad
de
las
investigaciones
psicoterapéuticas, cuyas nuevas conclusiones
son el foco de este manual y de sus
anteriores ediciones.
Desde la revisión de Eysenck
(1952), la mayoría de las revisiones que
evalúan la eficacia de la psicoterapia han
sido mucho más positivas. Ya en 1970 había
tantos estudios sobre el resultado de los
tratamientos que se requería la “paciencia de
Job y la mente de un auditor bancario” para
integrar toda la información. (Meltzoff &
Korneich, 1970). Esta tarea fue emprendida
por varios investigadores (Bergin, 1971;
Bergin & Lambert,1978; Meltzoff &
Korneich, 1970). Con el surgimiento de las
técnicas estadísticas de meta-análisis, las
revisiones de esta creciente bibliografía
fueron sometidas a análisis cuantitativos, lo
que permitió resumir una gran cantidad de
información proveniente de estos estudios.
El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue
el “reanálisis” más extenso de la literatura
publicada acerca de los efectos de los
tratamientos psicoterapéuticos. A través del
análisis de más de 475 estudios confirmó los
hallazgos
de anteriores revisiones: los
efectos de la psicoterapia son superiores a la
ausencia de tratamiento y al placebo, y las
diferentes terapias parecen tener efectos
equivalentes para una variedad de trastornos,
(ver el Capítulo 6 de este volumen para una
mayor explicación del tema). Desde el
trabajo de Smith y cols. (1980), el número de
estudios en psicoterapia ha aumentado
notoriamente y, consecuentemente, las
revisiones meta-analíticas son tan numerosas
que sólo el ponerse al tanto de estas
revisiones se vuelve una tarea agobiante. Sin
pretender ser exhaustivos, los capítulos de
este libro proporcionan una integración de
los efectos de la psicoterapia, con énfasis
sobre
los
hallazgos
recientes
en
investigación. Se basan principalmente en
los hallazgos de los estudios cuantitativos.
Los estudios meta-analíticos de los efectos
de la psicoterapia han evolucionado, y de ser
muy escasos en la década de 1980 han
pasado a ser muy comunes en la actualidad,
lo que proporciona estimaciones más
precisas tanto de los efectos de los
tratamientos psicológicos como de los
factores coadyuvantes.
Varios otros desarrollos han tenido
lugar en este campo y merecen ser
destacados. Se han expandido el número y
los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas
han aumentado en número y en diversidad,
como
también
los
programas
de
entrenamiento. Los sistemas de reembolso
del tratamiento han cambiado notablemente,
y surgen como una fuerza poderosa tanto en
la práctica profesional como en la
investigación y se pone un gran énfasis en
proveer el tratamiento correcto para cada
trastorno. Todos estos temas merecen un
mayor análisis y se destacan a continuación,
además de ser tratados por los autores de los
diferentes capítulos.
TEMAS
Un tema central de la práctica y la
investigación contemporáneas es el hecho de
que los profesionales que se dedican a la
clínica no toman en cuenta o no integran los
hallazgos de la investigación a su actividad
cotidiana, y el desafío consiguiente, para los
investigadores, de transformar sus hallazgos
en recomendaciones con utilidad clínica para
la práctica profesional.
4
por Ogles, Capítulo 5 de este libro). El
resultado ha mostrado clara evidencia de la
eficacia de algunos tratamientos que se
pueden
trasladar
del
contexto
de
investigación al ambiente de la clínica
(Burns & Hoagwood, 2005).
Los cambios en los sistemas de
reembolso, bajo la forma de sistemas
gerenciados de salud, también han causado
impacto tanto en la práctica profesional
como en
la investigación. Estas
organizaciones han enfatizado el desarrollo
de guías de tratamiento que tienen por
objetivo hacer que el tratamiento sea más
uniforme entre los profesionales y en los
diferentes
ámbitos
clínicos,
y,
supuestamente, más efectivo.
A
pesar
de
que
apuntan
principalmente a la reducción de costos (más
que a la calidad del tratamiento), estas
organizaciones han remarcado la necesidad
de desarrollar una práctica profesional
basada en la evidencia. Aunque su interés
principal sea de orden financiero, la
exigencia de una práctica profesional eficaz
y eficiente, basada en los resultados de la
investigación empírica, promete beneficiar a
los pacientes a largo plazo, si la evidencia se
va trasladando a la práctica y a las políticas
de salud.
Integración de la investigación y la
práctica profesional
La importancia de la investigación
para guiar la práctica clínica ha sido limitada
históricamente. Las teorías que guían
intervenciones
se
desarrollaron
y
diseminaron por lo general independientemente de los estudios de investigación. A
pesar de las abundantes declaraciones sobre
la importancia de la investigación para la
práctica,
muchos
profesionales
no
encuentran utilidad clínica en los reportes de
investigaciones sobre tratamientos. Los
artículos que informan sobre ensayos
clínicos no suelen ser considerados entre las
fuentes importantes de información sobre
tratamiento. (Cohen,Sargent, & Sechrest,
1986; Morrow-Bradley & Elliott, 1986). Sin
embargo
varias
fuerzas
dinámicas
confluyeron en un renovado interés por los
resultados de la investigación y su
integración con la rutina profesional. Estas
fuerzas son tanto teóricas como económicas.
El surgimiento de los tratamientos cognitivoconductuales y la creciente especificidad del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) de la Asociación
Americana de Psiquiatría (2000) han llevado
a aumentar el interés por el desarrollo de
tratamientos específicos para trastornos
específicos. En años recientes creció el
interés por determinar qué forma de terapia
es más efectiva dentro de las clasificaciones
diagnósticas. Por ello, la investigación y la
clínica pasaron de considerar a los síntomas
como manifestaciones superficiales, a
considerar la remoción de los síntomas como
una meta central del tratamiento. Esta
tendencia puede verse tanto en los proyectos
de investigación que incluyen sólo pacientes
con un trastorno específico, como en el
creciente uso de variables dependientes para
analizar las nuevas propuestas para
trastornos específicos (como lo observado
De las Psicoterapias validadas
empíricamente al surgimiento de la
Práctica Clínica Basada en la Evidencia
Basándose en el supuesto de que la
sociedad
necesita
tratamientos
con
resultados conocidos, y que los especialistas
en el cuidado de la salud conductual
concuerdan en la necesidad de dar una base
fuerte de apoyo empírico a su actividad, se
han hecho numerosos esfuerzos para
consolidar la evidencia como guía para la
5
práctica profesional. Los esfuerzos más
notorios en esta área fueron los desarrollados
por la División 12 de la American
Psychological Association (la División de
Psicología Clínica), que creó los criterios
para lo que constituye el apoyo empírico de
los tratamientos. La tarea encomendada a la
Fuerza de Tareas original para la Promoción
y Difusión de los Procedimientos
Psicológicos (1995) fue la de evaluar los
métodos para informar a los psicólogos
clínicos, a los potenciales proveedores de
fondos financieros y al público acerca de las
psicoterapias efectivas. Esta Fuerza de
Tareas (actualmente denominada Standing
Committee on Science and Practice) generó
y difundió los criterios para los niveles de
apoyo empírico, identificó los estudios que
mostraban resultados relevantes acerca de
los tratamientos y evaluó la evidencia de
acuerdo a criterios definidos. Este trabajo
derivó en la confección de una lista
altamente polémica de tratamientos que
cumplían con los criterios para diferentes
niveles de apoyo empírico, listas de recursos
para manuales de entrenamiento y de
tratamiento (Woody & Sanderson,1998) y
dio origen a la frase, validada
empíricamente,
para
describir
estos
tratamientos (Chambless,1996; Chambless et
al.,1996; Chambless & Hollon,1998).
Las controversias, generadas ya a
partir del informe inicial, provenían de
profesionales que consideraban al informe
rígido, sino dogmático, y con un contenido
de temas sesgado a favor de un pequeño
número de terapias que eran promovidas por
los miembros de la Fuerza de Tareas (por
ejemplo, se establecieron criterios que
podrían dar ventajas a los tratamientos
conductuales o cognitivo-conductuales, de
corta duración, apoyados por muchos
miembros de la Fuerza de Tareas). Por otra
parte, también hubo fuertes críticas de
investigadores en psicoterapia (Garfield,
1996; Nathan, 1998; Strupp, 1997). Por
ejemplo Gavin Andrews (2000), que produjo
algunas de las primeras guías de tratamiento,
enunció su punto de vista sobre los
tratamientos con apoyo empírico en un
comentario:
“No se trata de negar que
identificar los tratamientos con apoyo
empírico llevados a cabo por una profesión
no tenga ventajas políticas importantes para
la profesión. Tanto los financiadores, como
los prestadores y consumidores, gustan
creer que eficacia es sinónimo de
efectividad, y las listas de tratamientos con
apoyo empírico alimentan esta ilusión”.
(p.267)
Beutler (2000), entre otros, hizo una
reseña de los primeros esfuerzos para
establecer los criterios científicos tanto en
los Estados Unidos como en el extranjero.
Beutler observó, sin embargo, que los
estándares científicos para la práctica
profesional se habían basado en impresiones
subjetivas de los miembros del comité, más
que sobre la evidencia misma. (e.g., Nathan,
Gorman & Salkind’s 2002 Treating Mental
Disorders: A What Works for Whom? A
Critical Review of Psychotherapy Research).
Muchos juzgaron que la respuesta inicial de
la Fuerza de Tareas a esas críticas reflejaba
una postura defensiva- insistían en retener
términos tales como terapias “validadas”
empíricamente (luego se cambió por el de
terapias “con apoyo empírico, Chambless,
1996) y parecían carecer de la humildad de
reconocer las limitaciones de su propio
trabajo, mientras que al mismo tiempo eran
especialmente duros con los profesionales
cuya práctica era considerada como no
basada en el conocimiento empírico. Esta
“metodolatría” no parecía una forma
auspiciosa de zanjar diferencias entre la
práctica profesional y la investigación,
favoreciendo una mayor distancia más que
mayor consenso.
6
modesta “con apoyo empírico”, no han
avanzado lo suficiente.
Más recientemente, ha habido
nuevos intentos de llenar la brecha entre la
práctica y la investigación. Quizás el más
importante fue llevado a cabo por Alan
Kazdin mientras era presidente de la
Asociación Americana de Psicología
(Kazdin, 2008). Kadzin ayudó a aclarar las
diferentes posturas que, con respecto a la
evidencia empírica, sostienen quienes se
dedican a la investigación y a la práctica
clínica, observando que la psicología como
disciplina ha aumentado su énfasis sobre lo
que comúnmente se llama práctica basada
en la evidencia. (APA Presidential Task
Force on Evidence-Based Practice, 2006).
Los términos claves que se utilizan para
debatir acerca de los tratamientos y del uso
de la evidencia, reflejan las diferencias y
prioridades de los diferentes actores
involucrados. Por ejemplo, tratamiento con
apoyo empírico o basado en la evidencia
(EBT, por sus siglas en inglés, o TAE en
español) se refiere a intervenciones o
técnicas específicas que produjeron cambios
terapéuticos en ensayos controlados (por
ejemplo, terapia basada en la exposición
para trastornos fóbicos). La práctica basada
en la evidencia (EBP, por sus siglas en
inglés) es un término más amplio y se refiere
a la práctica clínica que se nutre de la
evidencia acerca de intervenciones, acerca
de la pericia clínica, y acerca de las
necesidades, valores y preferencias de los
pacientes y de su integración, con el fin de
tomar decisiones sobre la asistencia
psicológica individual (por ejemplo,
American Psychological Association [APA],
2005). En 2010 la Asociación Americana de
Psiquiatría inició un proceso para desarrollar
la práctica basada en la evidencia y la
evaluación con guías de tratamiento
desarrolladas por diversas organizaciones
(Kurtzman & Bufka, 2011). En este esfuerzo
Desde los primeros esfuerzos, la
tarea de identificar los tratamientos efectivos
se ha vuelto más sofisticada, pero el trabajo,
emprendido por comités, de privilegiar
ciertas psicoterapias es una tarea difícil que
nunca se completará porque los tratamientos
se modifican continuamente y se inventan
otros nuevos. Los tratamientos evolucionan,
al igual que las estrategias de investigación,
y la búsqueda de conclusiones finales
llevada a cabo por los comités debe
reconocer siempre la naturaleza tentativa de
los resultados que surgen de la investigación
y de la práctica profesional. Los
consiguientes esfuerzos de los comités de la
Asociación Americana de Psiquiatría (APA)
parecen tener en cuenta esta realidad y ser
más cautos en sus afirmaciones que el
comité original. (Weisz, Hawley, Pilkonis,
Woody, & Follette, 2000). Sin embargo, el
comité continuó hacia la meta de desarrollar
una “lista única de tratamientos con apoyo
empírico y establecer “estándares de práctica
profesional” (Weisz et al.,2000, p. 249).
Pero este Comité sobre Ciencia y Práctica
también orientó su trabajo en base a una
agenda con tres fines (Weisz y co., 2000):
(1) aumentar la confiabilidad de los
procedimientos de revisión a través de la
estandarización y normas de evidencia; (2)
mejorar la calidad de la investigación y (3)
aumentar su trascendencia y difusión entre
los profesionales y al público en general.
Dado el número de trastornos, de
paradigmas de investigación de tratamientos
y de formas de medir los efectos de los
tratamientos, un servicio valioso sería
informar tanto a los profesionales como al
público sobre los avances que la
investigación en curso va ofreciendo. Las
listas de “tratamientos con apoyo empírico”
son estáticas y parecen ofrecer sólo una falsa
garantía de efectividad. Algunos podrían
aducir que aún los esfuerzos para suavizar el
término “validado”, por la expresión más
7
se distingue entre el término más restrictivo
guía de tratamiento (treatment guideline) y
el de guia para la práctica (practice
guideline).
Kazdin (2008) también observa
que: “En la evolución de los intentos para
colocar a la práctica psicológica sobre una
mayor base de apoyo empírico, el análisis de
los tratamientos preferidos y de los servicios
que se proporcionan se ha trasladado a la
esfera pública, como parte del escenario más
amplio de la atención de la salud. Hay un
esfuerzo
para
proveer
fuentes
de
información y facilitar el acceso a las
intervenciones basadas en la evidencia. Por
ejemplo, en los sitios de Internet un solo
enlace puede incluir más de 30 sitios
federales,
estatales,
profesionales
y
universitarios
que
enumeran
estas
intervenciones
(http://ucoll.fdu.edu/apa/
lnksinter.html).
Por
ejemplo,
la
Administración de Salud Mental y Abuso de
Sustancias (http://www.nrepp.samhsa.gov)
creó un sitio basado en la Web que está en
constante expansión, ya que periódicamente
evalúa y agrega nuevas opciones de
tratamiento.
Se pueden elogiar los esfuerzos
para proveer recursos tanto a los efectores de
salud como a los profesionales con el
propósito de mejorar los servicios; pero
también es evidente que hay quienes desean
imponer que se implementen exclusivamente
los tratamientos basados en la evidencia.
Algunas prestadoras privadas junto con
algunos estados se propusieron indicar
cuáles tratamientos serán permitidos y
recibirán reembolso. De acuerdo a la
Campaña para la Reforma de la Salud
Mental- un grupo de organizaciones de salud
mental que incluye entre otras a las
asociaciones americanas de Psiquiatría y
Psicología- el único impedimento que queda
para popularizar el uso de los tratamientos
basados en la evidencia es “la resistencia al
cambio de algunas estructuras, arraigadas en
las organizaciones, que se sienten
amenazadas, las obsoletas normas de
reembolso, la falta de un entrenamiento
efectivo de los prestadores y, lo más
importante,
la
falta
de
recursos”
(http://www.mhreform.org).
Surgen cuestionamientos serios
acerca de quienes, (los profesionales, las
agencias prestadoras de salud, las agencias
estatales o los administradores) deberían ser
los responsables de tomar decisiones cuando
la evidencia se aplica a un paciente en
particular.
Los
investigadores,
los
profesionales y los que definen las políticas
de atención de la salud continúan debatiendo
los méritos de la evidencia a favor de varias
intervenciones, qué es lo que cuenta como
evidencia y cómo se debe usar e integrar la
evidencia (por ejemplo, Burns & Hoagwood,
2005 ; Goodheart et al., 2006; Hunsley,
2007;Tanenbaum, 2005; Wampold, 2001;
Westen,Novotny, & Thompson-Brenne,
2004). La mayoría, seguramente, estaría de
acuerdo en que la decisión final debe ser
tomada por el profesional a cargo de la
práctica clínica.
Desde el punto de vista de muchos
profesionales
e
investigadores,
otro
problema de las guías de tratamiento basadas
en la evidencia es que la confianza en el
paradigma de investigación predominante
(ensayos clínicos aleatorios) ha tenido el
efecto organizacional de dificultar que
algunas terapias e intervenciones específicas
sean consideradas como “basadas en la
evidencia” debido a que no han seguido
estos procedimientos. Esto tiene un efecto de
auto-perpetuación, ya que los fondos para
investigación se otorgan en su mayoría a los
grupos de investigación que ya hayan
completado con éxito proyectos financiados.
Algunos tratamientos se consolidan y se
perpetúan, mientras que otros languidecen y
tienden a desaparecer. Las decisiones de
8
financiamiento
y
la
evidencia
de
investigación trabajan conjuntamente para
abreviar la lista de los tratamientos que
deben ser considerados como con apoyo
empírico. Aunque algunos pueden aducir
que se justifica ignorar a los tratamientos
que no tienen una base con fuerte evidencia
empírica, pierden de vista la complejidad
real, tanto sociológica como epistemológica,
de la labor científica; ese punto de vista
condena a organismos reguladores
y
consultivos
a
marginar
algunas
intervenciones psicosociales y a permanecer
focalizados, restrictivamente,
en las
intervenciones
farmacológicas
y
en
determinadas terapias, así como en
determinados problemas y grupos de
pacientes. Esta es una gran pérdida de
posibilidades para maximizar el aprendizaje
y la captación del aprendizaje para beneficio
de toda la población con necesidades de
salud mental.
Aunque muchos profesionales y el
público en general pueden consolarse con la
idea de que están ofreciendo o recibiendo
una psicoterapia apoyada empíricamente que
funciona mejor, lo cierto es que el éxito
parece depender en gran medida del
terapeuta y del paciente, no del uso de
tratamientos “probados” con base empírica
(ver Capítulos 6,7 y 8 de este volumen). La
prueba de que un tratamiento es efectivo
debería provenir de evaluar la respuesta al
tratamiento más que del simple hecho de
haber
proporcionado
el
tratamiento
“correcto” (Lambert, 2010). Proveer el
tratamiento correcto para el trastorno
correcto no alcanza para considerar que
hemos cumplido con nuestro deber hacia el
paciente que padece el dolor que provocan
los problemas psicológicos.
EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA
PRÁCTICA INTEGRATIVA /
ECLÉCTICA
Una clara tendencia en las
intervenciones psicoterapéuticas, desde
mediados de la década de 1960, ha sido la
proliferación no sólo de tipos de terapeutas
sino de tipos y cantidades de psicoterapias,
usadas solas o en combinación en la práctica
diaria. Garfield (1982) identificó 60 formas
de psicoterapia en uso en la década de 1960.
En 1975 la Fuerza de Tareas de
Investigación del Instituto Nacional de Salud
Mental
estimó que había 125 formas
diferentes. Henrick (1980) registró más de
200 enfoques separados, mientras que
Kazdin (1986) observó 400 formas de
psicoterapia. No existe investigación sobre la
efectividad de todas y cada una de las formas
de terapia que han surgido. Ya en la década
de 1980 Parloff (1982) señaló que “un
enfoque sistemático para manejar una matriz
de 250 terapias psicosociales y 150 clases de
trastornos requeriría aproximadamente 47
millones de comparaciones” (p.723).
Claramente, la invención de diferentes
terapias tuvo lugar independientemente de la
evidencia de investigación, y los resultados
de la investigación no disminuyeron el
desarrollo y el apoyo a diferentes modelos
de tratamiento. Observemos que Parloff hizo
su comentario hace más de 30 años y que lo
que él dijo se sostiene aún más actualmente.
Es imposible llevar a cabo el testeo
comparativo de cada terapia existente o
nueva, aún si se dispusiera de los fondos
necesarios.
Este dilema se vuelve aún más
problemático porque la proliferación de
psicoterapias ha estado acompañada por la
tendencia continua de los terapeutas de no
apegarse a un único modelo de tratamiento,
como abordaje basado sólo en una teoría. El
eclecticismo, que representa el uso de
9
procedimientos de diferentes sistemas
teóricos y el integracionismo, que representa
la unión teórica de dos o más posturas en un
enfoque consistente, han reemplazado al
predominio de teorías principales en la
práctica terapéutica. Las encuestas a los
profesionales repetidamente indican que
entre la mitad y los dos tercios de los
prestadores prefieren usar una variedad de
técnicas que han surgido de las principales
líneas teóricas (por ejemplo, Jensen, Bergin,
& Greaves, 1990: Norcross, Karg &
Proshaska, 1997). Los terapeutas que se
identifican con una orientación ecléctica se
sienten libres de seleccionar técnicas de
cualquier orientación si consideran que
responden al mejor interés de un paciente en
particular. Aunque tomarse la libertad de
aplicar intervenciones eclécticas en la
práctica clínica tiene por objetivo
maximizar la capacidad de respuesta del
terapeuta a las necesidades individuales de
los pacientes, tales prácticas no sistemáticas
alientan la necesidad de guías de
tratamiento.
Lamentablemente, parece haber
poco consenso entre los terapeutas eclécticos
acerca de las técnicas terapéuticas que son
más útiles, por lo tanto hay pocas
posibilidades de que dos terapeutas
eclécticos usen las mismas técnicas con el
mismo paciente. Garfield y Kurtz (1977) que
estudiaron a 154 psicólogos eclécticos
encontraron que estaban en uso unas 32
combinaciones de líneas teóricas. Jensen y
cols. (1990) hallaron resultados similares y
también una tendencia hacia diferencias en
las combinaciones preferidas entre las
disciplinas profesionales, con la orientación
psicodinámica como la más usada en
psiquiatría, las teorías sistémicas en el
trabajo social y en la terapia de pareja y de
familia, y los enfoques cognitivos y
conductuales en psicología. Las preferencias
por ciertos tipos de intervenciones basadas
en la teoría parecen estar basadas, en gran
medida, en la tradición más que en
consideraciones empíricas.
Sin embargo, el eclecticismo refleja
que hay muchas orientaciones teóricas
diversas con fortalezas diferentes. Estas
fortalezas son ampliamente reconocidas y
ocasionalmente refrendadas por la evidencia
que surge del estudio de abordajes que se
basan en una teoría única. Este movimiento
hacia el uso combinado y la integración de
estos abordajes es posible que continúe y
parece inevitable dada la diversidad de
problemas manifestados por las personas que
requieren ayuda. Consideremos, por
ejemplo, la clara tendencia de la terapia
cognitivo-conductual (CBT por sus siglas en
inglés, o TCC por sus siglas en castellano)
de incorporar enfoques psicodinámicos,
centrados en el paciente o en la experiencia,
junto con prácticas de conciencia plena que
provienen
de
tradiciones
religiosas
orientales. Es fácilmente observable que aún
los enfoques de “orientación única”, tales
como la CBT, son más eclécticos que lo que
su nombre sugiere, con variaciones
sustanciales a lo largo del mundo y a través
del tiempo.
Aún dentro de la práctica ecléctica
de la CBT hay fuertes desacuerdos entre los
teóricos acerca de la necesidad e importancia
de procedimientos específicos; no parece
exagerado sugerir que dos pacientes que
comenzaran un tratamiento cognitivoconductual ofrecido por proveedores
diferentes, podrían recibir tratamientos muy
dispares. A veces las razones por las que
nuevas variaciones desplazan a las
anteriores, tienen más que ver con la
necesidad humana de cambio y novedad, que
con la evidencia empírica misma.
Los
abordajes
eclécticos
e
integrativos podrían también explicarse por
la gran diversidad de individuos que son
tratados, aún dentro de categorías
10
diagnósticas específicas. Kazdin (2008)
observa que dados los criterios para
diagnosticar un trastorno de conducta, hay
más de 32.000 combinaciones de síntomas
que los individuos pueden tener y aún así
cumplir con los criterios para ese
diagnóstico. Lo mismo puede decirse de
trastornos como la agorafobia. Williams
(1985) observó que: “la configuración de
miedos en la agorafobia es tan altamente
idiosincrática que es sustancialmente cierto
que no hay dos agorafóbicos que tengan
exactamente el mismo patrón de fobias y que
dos personas que virtualmente no tienen en
común ninguna discapacidad fóbica puedan
ser ambas consideradas agorafóbicas” (p112).
El movimiento integrativo, paralelo
a la práctica ecléctica, tiene la ambiciosa
meta de de ser más sistemático que el
eclecticismo. Los primeros esfuerzos para
integrar procedimientos psicodinámicos y
conductuales realizados por Wachtel (1977)
y el primer trabajo de Goldfried (1991) son
buenos ejemplos de ensamble de la
diversidad teórica. La actividad y el
crecimiento integracionista pueden notarse
en la formación y en el éxito de la Sociedad
para la Exploración de la Integración
Psicológica (SEPI).
Además de estos movimientos, la
investigación de procesos, orientada a
examinar la conducta de los terapeutas
dentro de la sesión, a través de las diferentes
orientaciones, indica que la diferenciación
entre los abordajes es menos pronunciada en
la práctica que en el nivel abstracto de la
teoría. (Ablon & Jones, 1999; Norcross &
Goldfried, 1992). Por lo tanto, las teorías de
cambio son bastante independientes de las
actividades reales que los terapeutas llevan a
cabo y estas actividades muestran un alto
grado de solapamiento entre los tratamientos
teóricamente diversos. La superposición de
las conductas es también parte de lo que
comúnmente se llama factores comunes en
psicoterapia, los que son más extensamente
analizados en el Capítulo 6 de este libro.
Estos factores comunes pueden usarse para
explicar una cantidad significativa de
cambios en el paciente. Incluyen: el dar
esperanza, la oportunidad de desbloqueo
emocional, la exploración e integración de
los problemas propios, el brindar apoyo,
consejo y estímulo para probar nuevas
conductas y formas de pensar.
El énfasis sobre los factores
comunes como un aspecto central de los
cambios realizados en psicoterapia, un
fenómeno distinto al eclecticismo, tiene el
potencial de reducir los conflictos entre las
visiones
teóricas
específicas.
La
polarización, basada sobre la afirmación de
efectividad singular y única de algunas
orientaciones teóricas, ha producido
conflictos dentro de este campo que han
tenido consecuencias positivas (por ejemplo,
la
estimulación
de
estudios
de
investigación), pero también ha causado
considerables reacciones defensivas y el
retraso del progreso (por ejemplo,a través de
la exageración de afirmaciones de éxito y los
intentos de crear listas exclusivas de
tratamientos efectivos). Los movimientos
eclécticos e integracionistas reflejan intentos
similares, por parte de los terapeutas, de
mostrarse flexibles en su enfoque para
trabajar con los pacientes.
Este manual ha sido ecléctico desde
su concepción en 1967 y su primera
publicación por Bergin y Garfield en 1971.
Los hallazgos empíricos de todos los
enfoques son considerados potencialmente
importantes. Estar abierto a los hallazgos de
la investigación desde cualquier enfoque,
tanto positivos como negativos, es la misión
central de este manual. Este objetivo es
consistente con las metas ideales del
eclecticismo- fomentar lo que funciona para
los pacientes. La actitud de apertura a los
11
métodos de investigación en psicoterapia
también es valorada, y está representada por
la inclusión de capítulos que presentan no
sólo
paradigmas
de
investigación
tradicionales, sino
también métodos
alternativos, que buscan alcanzar una
práctica basada en la evidencia a partir de
redes de investigación enraizadas en la
práctica, así como a una variedad de
métodos cualitativos que actualmente se han
incluido en este manual (ver los capítulos 3 y
4 de este volumen).
independiente de la psicoterapia, realizada
por psicólogos, se transformó en una
realidad. (Garfield, 1983).
Los
trabajadores
sociales,
consejeros escolares, enfermeros, consejeros
religiosos, consejeros matrimoniales y de
familia, consejeros con licencia profesional,
consejeros sobre abuso de sustancias, tanto
como un gran número de paraprofesionales
participan de una gran variedad de prácticas
psicoterapéuticas.
Los
profesionales
responsables de entrenar a través de las
distintas disciplinas, lo mismo que los
comités regulatorios, no se ponen de acuerdo
acerca del tipo y extensión del entrenamiento
necesario para poder proporcionar un
tratamiento seguro y efectivo a los pacientes.
Se podría pensar que si podemos ponernos
de acuerdo sobre las prácticas más efectivas,
entonces podría haber acuerdo acerca del
entrenamiento y preparación académica de
los prestadores, pero esto no es así.
En los Estados Unidos, tanto como
el 60% de la atención psicoterapéutica que
se proporciona actualmente, es llevada a
cabo por trabajadores sociales cuyo curso de
entrenamiento en psicoterapia, al menos
desde el punto de vista de la psicología, es
inadecuado. Una práctica común en Europa
y el Reino Unido es otorgar licencias
profesionales dentro de programas de
entrenamiento en psicoterapia que están
basados en una sola teoría (más que los
basados en el entrenamiento profesional) y
típicamente se requieren estudios de
maestría para ingresar a esos programas (en
estos modelos de entrenamiento el foco del
mismo y de las credenciales que otorgan está
puesto enteramente en la práctica
psicoterapéutica).
Dada la divergencia entre diferentes
puntos de vista acerca del entrenamiento
ideal o simplemente adecuado, y de los
títulos académicos necesarios (tanto en los
Estados Unidos como en el extranjero), reina
LOS PROFESIONALES QUE
PRACTICAN LA PSICOTERAPIA
Los profesionales que practican la
psicoterapia son cada vez más numerosos y
diversos. Este fenómeno puede verse en
otras profesiones también. En medicina, por
ejemplo, muchos servicios, tales como
escribir una receta o administrar anestesia,
eran anteriormente realizados sólo por
médicos, pero ahora son ofrecidos por
enfermeras, asistentes médicos, y personal
relacionado. Desde la época de Freud, los
profesionales de la psicoterapia eran
principalmente médicos, y antes de la
Segunda Guerra Mundial, la psicología
clínica era una profesión relativamente
pequeña y poco desarrollada con un gran
énfasis en la administración de tests
psicológicos. Después de la guerra la escasez
de psiquiatras, junto con la insatisfecha
demanda de atención para los veteranos que
habían desarrollado trastornos psicológicos,
llevó a que se organizaran, con fondos del
gobierno, cursos de entrenamiento en
psicología clínica y counseling en los que la
psicoterapia ocupó un lugar importante. A
pesar de los conflictos subsecuentes con la
medicina
organizada,
la
práctica
12
una suprema confusión, lo que hace que los
organismos regulatorios y el público estén
inseguros acerca de las diferencias y ventajas
que podrían surgir de la elección de un
prestador accesible.
Actualmente algunos consideran la
posibilidad de que se elija un determinado
prestador basándose en el conocimiento de
los resultados que obtuvo en sus tratamientos
(Okiishi y co., 2006). Sin embargo, sería tan
raro en psicoterapia como en medicina, que
se puedan prever los resultados que podrían
obtenerse de ser atendido por un prestador
en particular.
Los
tipos
de
profesiones
involucradas
en
los
servicios
psicoterapéuticos han aumentado para
responder a las demandas de servicio,
especialmente cuando esas demandas de
servicio provenían de las necesidades de
poblaciones desatendidas como las clases
pobres, los individuos que abusan de
sustancias, aquellos en el sistema de justicia
criminal y los enfermos mentales graves y
crónicos. Las profesiones establecidas
resistieron tanto como facilitaron tales
desarrollos. Debido a los miedos acerca de
las consecuencias negativas para el paciente
que sería tratado por personas mínimamente
entrenadas y el miedo a la competencia por
parte de los prestadores menos entrenados, la
resistencia a las nuevas clases de prestadores
fue, y frecuentemente es, la reacción más
común dentro de la profesión.
Sin embargo, las fuerzas en juego
en la sociedad y dentro mismo de los
individuos parecen extender las fronteras de
quienes pueden ser considerados prestadores
confiables. Además de las necesidades de las
clases menos atendidas y del hecho de que
muchos tratamientos, una vez desarrollados,
pueden ser prestados rutinariamente a través
del uso de manuales de tratamiento, las
fuerzas económicas juegan una parte
importante en la búsqueda de personas
menos entrenadas para que proporcionen
psicoterapia (Bright, Baker, & Niemeyer,
1999; Weisz, Weisz, Ham, Granger, &
Morton,1995).
Esta situación es particularmente
evidente en procesos recientes en el Reino
Unido donde el acceso a servicios de salud
mental especializados se ha caracterizado
por largas listas de espera mientras que la
prestación de servicios inmediatos está en
manos de médicos
generales que
frecuentemente sólo recetan medicación
(Carey, 2010; Carey & Spratt, 2009).
A pesar del hecho de que muchos
profesionales de la salud mental estaban
disponibles y podían prestar el tratamiento
prescripto, en 2008 se comenzó una
iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los
Tratamientos Psicológicos (IAPT, por sus
siglas en inglés), que aborda la ansiedad y la
depresión a través del uso de terapia
cognitivo-conductual (CBT) exclusivamente.
“Los trabajadores cognitivo-conductuales”,
quienes no necesitan ser profesionales de la
salud mental,
ofrecen tratamientos
cognitivo-conductuales de “baja” y “alta”
intensidad, luego de un año de
entrenamiento. Tienen una activa y pesada
carga de 45 pacientes semanales, viendo
entre 175 y 250 casos por año. Usan
protocolos de CBT de cuatro sesiones, guías
de tratamiento del Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clínica (NICE), y un
enfoque escalonado de la atención (steppedcare approach) que se basa en la
autogestión, por parte del individuo, de sus
propios problemas; de esta manera se creó
una profesión completamente nueva (ver
http://www.iapt.nhs.uk, 2011).
Algunos de las más prometedoras
(¿y preocupantes?) conclusiones de la
investigación en psicoterapia surgieron de la
investigación
de
los
efectos
del
entrenamiento en los resultados obtenidos
por el paciente. Dentro de este contexto, la
13
investigación no ha mostrado una fuerte
correspondencia entre el nivel o tipo de
entrenamiento profesional y el resultado de
la psicoterapia. Durlak (1979), entre otros,
revisó la investigación realizada en esta área
y concluyó que los pacientes tratados por
paraprofesionales tenían resultados que eran
esencialmente equivalentes a aquellos
ofrecidos
por
profesionales.
Esta
investigación fue criticada por numerosas
razones (Hattie, Sharpley, & Rogers, 1984;
Nietzel & Fisher, 1981; Stein & Lambert,
1984, 1995) y sus detractores rápidamente
señalaron que la mayor parte de esta
investigación fue llevada a cabo por aquellos
que tenían interés en demostrar el valor de
los paraprofesionales. También se observó
que los paraprofesionales eran entrenados y
supervisados por profesionales y que por lo
tanto no ofrecían servicios independientes.
Sin embargo, se pueden encontrar pocos
estudios que muestren la superioridad
esperada
en un profesional altamente
entrenado.
El estudio de Strupp y Hadley
(1979), que compara psicoterapeutas
experimentados con profesores que tenían
reputación como consejeros en el campus
universitario, no produjo diferencias
significativas entre los dos grupos. Una
réplica de este trabajo usando terapia grupal
tuvo los mismos resultados (Burlingame &
Barlow, 1996). Un programa experimental
para dar entrenamiento en terapia a
graduados universitarios, de mediana edad,
que se encargan de su hogar, también
produjo resultados muy positivos para los no
profesionales (Rioch, 1971). Aunque la
investigación que compara individuos más o
menos entrenados ha casi desaparecido de la
bibliografía actual, el tema continúa siendo
vital tanto para los programas de
entrenamiento como para los prestación de
servicios.
Esta investigación hace surgir
preguntas acerca del valor del entrenamiento
clínico y de la singularidad de las
intervenciones psicoterapéuticas enseñadas
en la formación de posgrado. Sin embargo,
la investigación en esta área da apoyo al
valor de la psicoterapia, sin tener en cuenta
el nivel o clase de entrenamiento típico de
cada profesional y de los paraprofesionales a
quienes ellos entrenan y emplean para
extender su influencia. Si se toman
seriamente, tales hallazgos apoyan el uso
popularizado de servicios psicoterapéuticos
y asegurarán que los mismos sean
ampliamente accesibles. Sobre la base de la
evidencia
de
investigación,
ningún
monopolio de prestación superior puede ser
reclamado por profesión alguna y el uso
responsable de paraprofesionales debería
estimularse, no sólo por razones económicas,
sino porque se ha encontrado que son
efectivos en una gran variedad de roles
claramente
delimitados,
cuando
son
supervisados apropiadamente. Un hallazgo
repetido en los trabajos de investigación
orientados a lograr una prestación
satisfactoria sugiere que la calidad de
prestación es igual en todas las
especialidades de la salud mental, con el 46
% de más de 1500 pacientes que contestaron
que la psicoterapias había “mejorado
mucho” su vida y 45 % que dijeron que se
encontraban “algo mejor” (Consumer
Reports, 2010). El experimento a gran escala
actualmente en curso en el Reino Unido
(IAPT), será una fuente importante de
información durante la próxima década.
Quizás una de la razones para la
falta de diferencia entre los resultados
psicoterapéuticos obtenidos por las distintas
profesiones sea que el entrenamiento en
psicoterapia es altamente diverso aun dentro
de cada profesión. Los psiquiatras son
entrenados primero en medicina y en
segundo lugar en soluciones farmacológicas,
14
siendo la psicoterapia la tercera, lejos, en
orden de importancia. Los psicólogos han
sido
usualmente
entrenados
en
departamentos académicos de psicología,
pero también son frecuentemente entrenados
por
instituciones
profesionales
independientes.
Ambos tipos de programa difieren
dentro y entre sí en la cantidad e intensidad
de experiencia didáctica y supervisada. No
se puede distinguir el entrenamiento recibido
por un psicólogo (ni su calidad), sólo por
conocer el título que ha obtenido. Dado que
los diferentes programas pueden enfatizar
orientaciones
teóricas
diferentes
y
experiencias
prácticas
diferentes,
la
diversidad en el entrenamiento puede ser
muy grande.
Además, el conocimiento de los
certificados profesionales no da información
acerca de la participación de ese profesional
en instituciones postdoctorales ampliamente
accesibles, en los programas de educación
continua, talleres, encuentros profesionales,
etc. Las cualidades personales de aquellos
que ofrecen tratamiento pueden también ser
de gran importancia, pero raramente son
estudiadas. Sin embargo, la investigación en
psicoterapia ha resaltado la amplia
efectividad
de
las
intervenciones
psicológicas, a través de una gran variedad
de profesionales que ofrecen sus servicios, y
está efectividad es remarcada en muchos de
los capítulos a continuación, especialmente
los Capítulos 7 y 19.
superficial. Los primeros prestadores de
terapia psicoanalítica prescribían años de
tratamiento, lo que era muy costoso. Voth y
Orth (1973), por ejemplo, informaron de una
duración promedio de 835 sesiones en su
estudio sobre psicoanálisis. Una tendencia
clara en la práctica ha sido el movimiento
hacia tratamientos relativamente breves, si
bien en algunas partes del mundo persiste
una preferencia por tratamientos más largos,
no representan modelos de práctica corriente
en los Estados Unidos y en muchos otros
países. En una conversación reciente con un
grupo de psicoanalistas de Alemania, donde
el sistema de salud continúa apoyando las
terapias de largo plazo, el debate giró hacia
una controversia reciente entre los
prestadores con orientación psicoanalítica,
en la que algunos apoyaban la
implementación de tres sesiones por semana
en vez de las tradicionales cuatro sesiones
semanales.
Esta terapia menos intensa era
considerada por los psicoanalistas más
tradicionalistas como perjudicial para los
intereses del paciente. Este autor era un
completo extraño en ese debate, debido a
que en los Estados Unidos la terapia breve se
ha vuelto aceptable para la mayoría de los
profesionales y es, sin duda, la experiencia
común para la mayoría de los pacientes. En
efecto, la mayor parte de la investigación se
realiza sobre terapias ofrecidas una vez a la
semana, por no más de 14 a 20 semanas, y
en los distintos ámbitos de práctica el
tratamiento se acerca a un promedio de cinco
sesiones. (Hansen, Lambert, & Forman,
2002). Las ediciones anteriores de este
manual incluían un capítulo dedicado a la
terapia breve. Los programas organizados de
terapia breve tendían a usar intervenciones
que duraban de seis a diez sesiones y
generalmente reportaban resultados positivos
(Koss & Shiang, 1994). En la edición de
2004 y en la actual no se incluyó tal capítulo
Investigación sobre los servicios
gerenciados y la relación dosis-efecto
En la primera mitad del siglo XX la
psicoterapia efectiva era considerada como
un proceso a largo plazo, mientras que la
terapia más breve era tomada como
15
porque fue considerado redundante debido a
los resultados de los estudios incluidos en
muchos de los otros capítulos, los que
raramente reseñan tratamientos a largo
plazo. Casi todas las terapias estudiadas
(particularmente en los Estados Unidos) son
breves y duran menos de 20 sesiones. Para
comprender los tratamientos a largo plazo,
se deben tomar en cuenta los estudios más
antiguos, reseñados en ediciones anteriores
de este manual, examinar la investigación
realizada en países europeos donde los
pacientes continúan recibiendo tratamientos
que duran por años (los que frecuentemente
no están disponibles en inglés) o consultar el
capítulo 12 de este volumen.
Uno de los cambios más profundos
de los últimos años que afecta la duración de
los tratamientos fue el advenimiento de las
empresas gerenciadoras de salud. La
mayoría de los planes de salud ponen límite
al número de sesiones que reembolsarán
durante un tratamiento (alrededor de ocho
sesiones), y frecuentemente realizan
procedimientos para asegurarse de que su
cobertura no se extienda más allá de lo que
consideran la duración necesaria para ese
tratamiento. Esta práctica se lleva a cabo sin
tener en consideración el hecho de que la
mayoría de los estudios de psicoterapia con
apoyo empírico se basan en tratamientos que
se extienden por catorce semanas en
promedio. Como muchas personas no
pueden pagar tratamientos privados que
sobrepasan el límite de cobertura de su
seguro médico, las gerenciadoras de salud
determinan la duración del tratamiento
recibido por un gran número de
norteamericanos y esta misma tendencia
puede observarse en otros países.
Los pacientes, en su mayoría,
prefieren recibir atención lo antes posible y
la eficiencia también es propiciada por los
servicios que proveen fondos, tales como las
compañías de seguro y el gobierno. Las
empresas gerenciadoras de salud surgieron,
en parte, como respuesta al creciente costo
de la atención de la salud en general. El
limitar las sesiones es una forma obvia y
relativamente simple de reducir costos. La
cantidad de tratamiento accesible para
aquellos que lo necesitan está determinada
por el costo de los servicios. Obviamente, si
se puede lograr lo mismo con 10 sesiones de
tratamiento que con 30, entonces, reducir la
cantidad de terapia tiene sentido en términos
económicos. La terapia breve es una opción
que responde a la necesidad de eficiencia, un
tema que preocupa a muchos. Hasta este
momento, los investigadores en psicoterapia
no han prestado mucha atención a estudios
de la relación costo-efectividad, que
analizarían simultáneamente costos y
resultados, aunque han comenzado a estudiar
la relación entre “dosis” de tratamiento y
respuesta, con su obvia correlación con los
costos.
Las primeras investigaciones dentro
de este último tema se centraron en
demostrar que la terapia breve era tan
efectiva como las terapias más largas (por
ejemplo, Luborsky, Singer, & Luborsky,
1975). Los estudios contemporáneos han
estado más interesados en comprender la
relación dosis-respuesta (¿cuántas sesiones
se necesitan para obtener un resultado
significativo en el tratamiento?). Esta
investigación tiene implicancias importantes
tanto para la toma de decisiones en política
social y los seguros médicos como para el
sufrimiento de los pacientes.
Howard, Kopta, Krause, Merton y
Orlinsky (1986) fueron los primeros en
proporcionar datos de manera que se pudiera
calcular la relación entre dosis y respuesta.
En un mega-análisis con datos de 2.431
pacientes, extraídos de estudios previamente
realizados en sus estados de premodificación
y postmodificación, usaron técnicas de
modelos estadísticos para calcular el número
16
de sesiones necesarias para lograr un
estándar bien definido de mejoría. Su
análisis sugirió que los cambios positivos
realizados
rápidamente
durante
un
tratamiento eran seguidos por cambios
menos notorios en las sesiones posteriores.
También sugirieron que 75 % de los
pacientes habían mejorado después de
tratamientos con 26 sesiones (cerca de seis
meses de psicoterapia una vez a la semana)
Investigaciones posteriores que
siguieron este mismo paradigma, pero que
usaron datos de pacientes que calificaban su
funcionamiento semanalmente (obviando la
necesidad de procedimientos estadísticos
para calcular el cambio por semana),
encontraron las mismas relaciones generales:
un cambio rápido a comienzos de la terapia
seguido por pequeños avances en cada
sesión;
pero más terapia aumenta la
posibilidad de mejoría y recuperación de los
pacientes individualmente (por ejemplo,
Anderson & Lambert, 2001; Kadera,
Lambert, & Andrews, 1996). De acuerdo a
esta investigación y a los estudios reseñados
en el capítulo 6 de este volumen, el 50% de
los pacientes que entran en tratamiento en
centros asistenciales mostraron un cambio
clínicamente significativo después de 13 a 18
sesiones de tratamiento, un 25 % adicional
logrará los mismos estándares después de
aproximadamente 50 sesiones de tratamiento
una vez a la semana (un cálculo de “dosis”
suficiente que supera el proporcionado por
Howard y cols., 1986).
Más
recientemente,
los
investigadores que estudian la atención en
ámbitos más naturales han sugerido que los
pacientes tienden a dejar el tratamiento
cuando han mejorado claramente o se han
recuperado. Barkham y colaboradores
(2006), por ejemplo, sugieren que el impacto
de las sesiones no disminuye a medida que la
“dosis” aumenta, un hallazgo apoyado por
Percevic, Lambert, y Kordy (2006).
Estos estudios sugieren que el
movimiento hacia tratamientos más libres
está justificado empíricamente para algunos
pacientes; pero que cerca del 50 % de los
pacientes no será bien atendido debido a que
las terapias son limitadas, intencionalmente,
a menos de dieciocho sesiones. También
sugieren que cuanto más perturbado esté el
paciente al comienzo del tratamiento, más
debería durar la terapia para lograr que el
paciente retorne a su funcionamiento normal.
Limitar la duración del tratamiento a ocho
sesiones sólo sirve para aquellos pacientes
que están menos perturbados, pero no puede
ser considerada una práctica justa e
igualitaria para la mayoría de los pacientes.
Algún reconocimiento de esta realidad y de
sus consecuencias sociales debe llegar a la
mente de los funcionarios públicos y del
gobierno de los EEUU, para ser tomada en
cuenta como guía para las empresas
gerenciadoras de salud, y para futuras
decisiones en política social, tanto como
para suposiciones teóricas acerca de la
psicoterapia efectiva.
EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO
DE RESULTADOS BASADO EN LA
EVIDENCIA
Varias tendencias en el campo de la
investigación y de la práctica en psicoterapia
parecen ser muy prometedoras para los
pacientes, más allá del ofrecimiento de
tratamientos basados en la evidencia. Estas
nuevas estrategias en la práctica y la
investigación posiblemente harán que la
investigación sea más útil para los
profesionales y que probablemente tenga
más impacto sobre los pacientes que el
ofrecerles
“tratamientos
con
apoyo
empírico”. Dos paradigmas de investigación
17
distintos, pero que se superponen, tienen este
potencial: la investigación focalizada en el
paciente y la basada en la práctica.
La investigación focalizada en el
paciente: los esfuerzos iniciales para aplicar
este paradigma alternativo de investigación
en psicoterapia fueron descritos en una
sección especial del Journal of Consulting
and Clinical Psychology (Lambert, 2001).
Esta estrategia de investigación que ha
recibido varios nombres: investigación
centrada en el paciente, gestión de calidad
(quality management) y gestión de
resultados (outcome management), usa
métodos actuarios para modelar la respuesta
esperable al tratamiento por parte del
paciente, en relación a la respuesta real al
tratamiento y devuelve esta información a
los terapeutas, supervisores y al paciente. De
esta manera los resultados de la
investigación son integrados a la atención de
rutina, que incluye el monitoreo, sesión por
sesión, de los signos vitales de salud mental.
Mientras que la mayor parte de la
investigación ha dependido de pruebas
estadísticas basadas en las diferencias entre
un grupo en tratamiento y un grupo control,
donde las diferencias son evaluadas a través
de inferencias estadísticas basadas en
resultados grupales, la investigación
focalizada en el paciente usa criterios de
cambio clínicamente significativos, tales
como los elaborados por el difunto Neil
Jacobson y su equipo (Jacobson, Follette &
Ravenstorf, 1984; Jacobson & Truax,1991)
como para que el paciente individual pueda
informar al clínico cuando haya mejorado de
manera fiable o se haya recuperado. Las
estrategias de investigación basadas en
resultados tienen como objetivo ayudar a los
clínicos a monitorear formalmente la
respuesta del paciente al tratamiento y a
hacer los ajustes al tratamiento en tiempo
real. En contraste con otras estrategias de
investigación, la implementación de
resultados hace que el empirismo sea viable
como parte de la práctica de rutina,
basándose en caso por caso, más que una
abstracción lejana que los profesionales
encuentran difícil de incorporar a su
práctica. Actualmente se ha acumulado
suficiente evidencia de investigación como
para mostrar que tales métodos mejorarán
significativamente los resultados de los
pacientes (Lambert & Shimokawa, 2011;
Shimokawa, Lambert, & Smart, 2010) pero
estos métodos son relativamente nuevos y
necesitan ser replicados. Además, hay
considerable resistencia entre los clínicos a
hacer evaluaciones de resultados en forma
regular, como una práctica de rutina
(Jensen-Doss & Hawley, 2010).
La investigación basada en la
práctica: Barkham & Margison han creado
una definición para este nuevo término: “la
evidencia basada en la práctica es el uso a
conciencia, explícito y responsable, de la
evidencia corriente que se obtiene en los
distintos ámbitos de práctica, para tomar
decisiones acerca de la atención de cada
paciente individual” (Barkham & Margison,
2007, p. 446). Estos autores sugieren que la
evidencia basada en la práctica integra tanto
la pericia médica como los parámetros de
calidad de servicio, con la mejor evidencia
disponible sacada de la investigación
rigurosa que se realiza en ambientes clínicos
de rutina. La investigación basada en la
práctica analiza cómo y cuales tratamientos
o servicios se ofrecen a los individuos dentro
de los sistemas de atención psicológica y
evalúa cómo mejorar el tratamiento o la
entrega de servicios a nivel clínico. El
propósito no es tanto aislar o generalizar el
efecto de una intervención en todos los
ambientes, sino examinar las variaciones en
la atención psicoterapéutica y las formas de
implementar los tratamientos basados en la
investigación. Mucho del trabajo en esta área
ha sido resumido por Barkham, Hardy, y
18
Mellor Clark (2010). El objetivo del libro
editado por ellos es mostrar cómo la
evidencia basada en la práctica, que
comienza centrándose en el paciente
individual, a través del monitoreo de su
respuesta al tratamiento, luego extiende el
uso de esta recolección sistemática de datos
a los profesionales, grupos de prestadores y
sistemas de salud. Finalmente, grandes
cantidades de datos se vuelven accesibles y
pueden ser usados de manera muy variadas,
desde fijar puntos de referencia que pueden
ser comparados entre y dentro de los
servicios a lo largo del tiempo, como
también identificar las prácticas que
funcionan y aquellas que no lo hacen (Stiles,
Barkham, Connell, & Mellor-Clark, 2008).
Buenos ejemplos de estos puntos de
referencia pueden encontrarse en una edición
especial de Counselling & Psychotherapy
Research (2006), que incluyen: tasas de
plazos para concluir mediciones, frecuencia
de terminación unilateral del tratamiento,
tasas de recuperación y mejoría y tiempos de
espera (Trusler, Doherty, Grant, Mullin, &
McBride,
2006).
También
puede
transformarse en punto de referencia la
comparación de la eficiencia de un método
en un ambiente clínico en particular, contra
los resultados obtenidos en estudios de
eficacia (por ejemplo, Barkham et al., 2008;
Merrill, Tolbert, & Wade, 2003; Minami,
Wampold, Serlin, Kircher, & Brown, 2007).
Weisz and cols. (2005) indican que
las respuestas más válidas a preguntas acerca
del resultado del tratamiento y de los
procesos
de
cambio
vienen
más
posiblemente de la investigación en
ambientes de servicios en “el mundo real”
que de los estudios controlados en un
laboratorio.
Basándose en las aplicaciones
iniciales de estos métodos de investigación,
queda claro que la investigación de la
evidencia basada en la práctica puede
integrarse en la práctica de rutina y de esta
manera
achicar
la
distancia
entre
investigación y práctica, al mismo tiempo
que se mejoran los resultados del tratamiento
(ver capítulo 4 de este volumen para un
análisis más completo).
LA ÉTICA EN INVESTIGACIÓN
El interés y la preocupación por la ética en
las actividades de investigación relacionadas
con la psicoterapia tienen una larga historia.
Por ejemplo, en la década de 1950 Rogers y
Dymond (1954) expresaron su preocupación
acerca del uso de un grupo control sin
tratamiento en su estudio de psicoterapia
centrada en el paciente, porque estaba claro
que la psicoterapia había mostrado ser
efectiva. El clima actual para realizar
estudios de psicoterapia, y psicología en
general abunda en consideraciones éticas y
legales que tienen por objetivo proteger a los
participantes en los estudios.
La protección de los derechos y
bienestar de los “sujetos” ha sido un
desarrollo positivo, a pesar de la inhibición,
a veces obvia, de la creatividad y del
enlentecimiento del progreso en este campo.
Estas protecciones han tenido un impacto
obvio sobre el diseño y la conducción de los
estudios y ha llevado a la reducción en el uso
del grupo control, con placebo o sin
tratamiento, tanto como al aumento en el uso
de grupos con un “tratamiento estándar” o
“tratamiento usual”, para subsanar los
problemas asociados con la quita de
tratamiento a los individuos que lo necesitan
y reemplazarlo por intervenciones genuinas.
Otros estándares para realizar estudios de
investigación han permanecido más estables.
La objetividad y honestidad en el registro de
datos, la tabulación, el análisis e informes
19
acerca de los resultados son soportes de toda
empresa científica. Es importante mantener
tales principios si la investigación quiere
existir y crecer. Hasta ahora la investigación
en psicoterapia ha evitado la notoriedad por
el tipo de fraude expuesto en otros campos
(alteración de datos y aún la creación de
datos falsos).
En un caso reciente que sí alcanzó
notoriedad en el campo de la psicoterapia, se
registraron acusaciones de registros falsos de
la información, planteando discrepancias
entre el número de sujetos voluntarios que
aparecían en los informes sobre avances en
el tratamiento, que William Fals-Stewart
presentó al Instituto Nacional para el Abuso
de Drogas, relacionados con subsidios para
los cuales él era el investigador principal, y
sus acciones consecuentes con el objetivo de
cubrir este fraude. Este engaño intencional,
tanto como el manejo incorrecto de datos y
sus variaciones, deben ser considerados
como
simplemente
intolerables.
Sin
embargo, dentro de este campo, se han
observado instancias de interpretación
sesgada (por ejemplo, Bergin & Garfield,
1994) y estas actividades pueden provocar
daño para los pacientes y el estatus de la
información científica, tanto como para la
reputación
y carreras de aquellos
involucrados.
Algunos problemas relacionados
son más sutiles y complejos, pero, de todas
formas, importantes en este campo. Por
ejemplo la presentación e interpretación de
datos por parte de los investigadores deja
considerable lugar para que verdades
parciales sean presentadas como el cuadro de
situación completo. En efecto, los
procedimientos de revisión de las
publicaciones especializadas estimulan un
resumen rutinario de procedimientos que no
asegura que los informes de investigación
presenten el caso de la manera más rigurosa
posible y hacen poca mención de la
necesidad de exponer las limitaciones de los
estudios o de las conclusiones. En el
competitivo mundo editorial de las
publicaciones profesionales más respetadas,
donde editores y revisores buscan errores en
el diseño y desarrollo de los estudios y
rechazan el 85 % de los trabajos presentados,
es posible que los investigadores enfaticen
las fortalezas de sus procedimientos y
métodos de investigación en vez de proveer
una lista completa de problemas. Aún la
investigación más rigurosamente ejecutada
es conducida de manera imperfecta, pero
poco se gana explayándose sobre los
problemas cuando se debe someter el
manuscrito a revisión.
Por ejemplo, un requerimiento
común en la investigación de ensayos
clínicos es probar los efectos del tratamiento
sobre un único trastorno. En el contexto de
escribir acerca de los criterios de selección y
exclusión de pacientes para el estudio, los
investigadores tienden a enfatizar la
inclusión de muestras homogéneas en cuanto
a diagnóstico. Cuando son criticados por la
falta de relevancia de tal investigación para
la
práctica
(con
pacientes
tan
cuidadosamente
seleccionados),
estos
mismos
investigadores
posiblemente
presenten una imagen bastante diferente de
estos pacientes para enfrentar esta crítica.
Aducen que los pacientes son, después de
todo, exactamente como los pacientes que se
ven en la práctica diaria. Los ávidos lectores
de informes científicos usualmente aceptan
que las políticas de publicación influencian
la presentación de métodos y que estas
presentaciones no son completamente
exactas. Afortunadamente el análisis de
resultados por parte de los autores (y la
costumbre de la revisión hecha por colegas)
frecuentemente señalan las limitaciones de la
investigación y reducen el número de
implicaciones que, de otra manera, podrían
tener para la práctica.
20
Además,
los
estudios
de
replicación, tanto como la exposición de la
investigación al escrutinio del público,
eventualmente corrigen mucho de los errores
importantes que aparecen en este campo.
Pero esta acción correctiva frecuentemente
lleva años. La Asociación Psicológica
Americana ha hecho un gran esfuerzo para
establecer estándares de información (APA
Publications and Communications Board,
2008). Pero aparte de estos recursos, es
recomendable que los lectores de estudios de
investigación sean cautos en sólo sacar
conclusiones tentativas a partir de cualquier
estudio en particular.
En el área de interpretación de los
resultados de la investigación, las revisiones
meta-analíticas representan una oportunidad
para aumentar la objetividad. Aunque tales
procedimientos
tampoco
están
completamente
libres
de
elecciones
tendenciosas (comparar, por ejemplo,
Anderson & Lambert, 1995; Crits-Christoph,
1992; Svartberg & Stiles, 1991; o los
resultados presentados por
Prioleau,
Murdock, & Brody, 1983; Smith et al.,
1980). Aunque los procedimientos metaanalíticos no están libres de elecciones
tendenciosas, las normas de decisión se
hacen explícitas y se publican, de esta
manera puede darse un paso en dirección a
reducir sesgos en la revisión de la literatura
publicada sobre resultados en psicoterapia.
(ver Capítulo 2, de este volumen).
Los investigadores en psicoterapia
tienen considerable conciencia de que los
valores son centrales en el proceso
terapéutico, tanto como en la investigación
que se lleva a cabo. El énfasis sobre valores
y su impacto sobre la investigación se ven
frecuentemente
empañados
por
la
importancia que se les atribuye a las
tecnologías efectivas y a su evaluación en
los paradigmas de investigación estándar.
Aun así, los investigadores son conscientes
de que sus elecciones acerca de qué y cómo
estudiar los cambios producidos por la
psicoterapia “guían” los fenómenos que
buscan investigar. La psicoterapia y la
investigación en psicoterapia están, en
efecto, guiadas por muchas elecciones
morales. El cambio en los seres humanos es
tan complejo que es difícil estudiar el
significado completo de los cambios que
tienen lugar en un tratamiento. Los cambios
sintomáticos frecuentemente tienen un
componente de significación que rara vez es
estudiado por la investigación tradicional.
Los errores y simplificaciones excesivas que
inevitablemente surgen en la investigación
en psicoterapia frecuentemente provienen de
la complejidad de una tarea de investigación
que es inabarcable, más que del descuido, la
ignorancia o la ingenuidad. Pocos estudios
apuntan a examinar el rango completo de las
consecuencias de comenzar un tratamiento
en un momento propicio de la vida de un
paciente que está inmerso en un contexto
familiar y social. Las reseñas de
investigación en este libro intentan reducir la
gran cantidad de métodos y resultados de la
psicoterapia en un todo cohesivo que tenga
influencia en la práctica, pero al hacer esto
los valores de quienes realizaron las
revisiones afectan las conclusiones que se
sacan.
Por necesidad, los capítulos de este
texto, como los estudios de investigación
sobre los que están basados, a veces
enfatizan
franjas
estrechas
de
funcionamiento personal e incluyen estudios
de investigación que varían ampliamente en
sofisticación y rigor. Aunque hay
limitaciones en las reseñas de investigación
que aparecen a continuación, pueden servir
de base para averiguaciones más amplias
acerca de los efectos de la psicoterapia, lo
que permitirá a futuros estudios avanzar
hacia preguntas de mayor precisión e
importancia. Aún con estas limitaciones, las
21
reseñas de investigación incluidas en este
volumen tienen implicaciones importantes
en la práctica en psicoterapia y por lo tanto
en el entretejido de la vida social, en el
mayor sentido de la palabra.
entre investigación en psicoterapia y la
práctica de psicoterapia. Tiene el importante
objetivo de lograr una mayor cooperación
entre científicos y profesionales con
consecuencias positivas para el paciente. El
Capítulo 5 (Ogles) se centra en un aspecto
esencial del estudio científico de la
psicoterapia: los métodos para medir los
resultados de la psicoterapia. Al revisar las
estrategias y los métodos de medición
contemporáneos, este capítulo aclara cómo
las variables de mayor interés son definidas
operacionalmente y manejadas dentro de la
evaluación empírica. Es un capítulos
particularmente importante para que éstos
estén planeando una investigación sobre
cambio de conducta y quieren comprender
su significado.
La segunda sección de este manual
se aleja de los temas metodológicos para
examinar los resultados en un contexto más
amplio. El Capítulo 6 (Lambert) ofrece una
reseña de los efectos generales de la terapia
(eficacia y eficiencia) y se ocupa de las
cuestiones centrales de la práctica, fuera de
los tratamientos específicos. El Capítulo 7
(Bohart y Wade) se centra en la contribución
de los pacientes a los resultados en
psicoterapia. El Capítulo 8 (Baldwin y Imel)
resume el impacto del terapeuta sobre el
resultado de la psicoterapia. El capítulo final
(Crits-Christoph, Gibbons, and Mukherjee)
en esta sección evalúa el rol de procesos y
resultados
(actividades
e
impactos)
estudiados simultáneamente dentro de una
misma investigación. Estos cinco capítulos
juntos, aunque se superponen en cierto
grado, ofrecen una idea clara de los
hallazgos más básicos y generales de la
investigación en psicoterapia.
La tercera sección de este manual
reseña los hallazgos de la investigación que
han surgido dentro de las cuatro principales
escuelas de psicoterapia (y sus variantes).
Incluye capítulos sobre terapia conductual
RESEÑA DEL LIBRO
Este manual
está dividido en cuatro
secciones. Como en las anteriores cinco
ediciones, cada capítulo puede ser leído por
sí mismo y representa una contribución
independiente a la bibliografía sobre
psicoterapia. Los primeros cinco capítulos se
centran en temas metodológicos más
amplios. Luego del presente capítulo
introductorio, Comer y Kendall resumen
principios
importantes
y
métodos
contemporáneos aplicados en los diseños de
investigación experimental tradicionales. El
capítulo ayuda al lector a comprender la
terminología, procedimientos, métodos
estadísticos, y qué tipo de diseños son
convenientes para responder a las preguntas
de una investigación en particular. La
información en el Capítulo 2 es esencial para
comprender y evaluar los matices de los
hallazgos de investigación existentes. El
Capítulo 3 (McLeod) pone énfasis en los
métodos cualitativos y su uso para esclarecer
la experiencia subjetiva de los participantes
en la investigación, así como para formular
las preguntas de investigación, ubicándose
en un marcado contraste con los métodos
focalizados en el Capítulo 2. El cuarto
capítulo (Castonguay, Barkham, Lutz, and
McAleavey) expone al lector a estrategias,
relativamente nuevas, que tienen por
objetivo mejorar la prestación de servicios y
la obtención de resultados, con un énfasis
sobre la investigación en la atención de
rutina. El énfasis está en acortar la brecha
22
(Emmelkamp),
cognitiva,
cognitivoconductual (Hollon y Beck), psicoterapia
psicodinámica (Barber, Murran, McCarthy,
and Keefe) e intervenciones experiencialeshumanisticas (Elliot, Greenberg, Watson,
Timulak, andFreire).
La cuarta y última sección del
manual –“Investigación sobre las las
aplicaciones en grupos y ámbitos
especiales”- es la sección más larga con 6
capítulos.
Incluye
capítulos
sobre
psicoterapias con niños y adolescentes
(Weisz, Ng, Rutt, Lau, y Masland), terapias
de pareja y de familia (Sexton, Datchi,
Evans, LaFollette, y Wright), psicoterapias
grupales (Burlingame, Strauss, y Joyce) y
medicina conductual y psicología de la salud
(Smith y Williams). El Capítulo 18 (Forand,
DeRubeis, y Amsterdam) revisa la
investigación sobre el tratamiento de
problemas psicológicos sólo con medicación
y en conjunto con psicoterapia. Las prácticas
psicoterapéuticas
en
estos
capítulos
representan, en cierto grado, áreas
especiales, que siendo distintas una de la
otra, sin embargo, se superponen tanto en los
problemas presentados por el paciente, como
en las intervenciones usadas. El capítulo
final (Hill y Knox) analiza lo que sabemos
sobre
la
investigación
acerca
del
entrenamiento, la supervisión y sus efectos.
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